Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Dr. Arzu Mirici
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
K
OAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) özellikle
sigara içimine bağlı olarak gelişen kronik bir akciğer
hasalığıdır. Başta sigara olmak üzere solunum yolu ile
alınana Zaralı gaz ve partiküllerin oluşturduğu bir enflamasyon ve buna bağlı olarak gelişen ekspiratuar hava akım obstrüksiyonu hastalığın temel özelliğidir. En belirgin semptom
nefes darlığıdır. Bu hava yolu obstrüksiyonu dolayısıyla dispne
hali ilerleyici karakterdedir ve ancak kısmen geri dönüşlüdür.
Yani astımdaki gibi tedavi ile tamamen geri dönmez.
Hastalığın iyi anlaşılabilmesi için, KOAH terimini oluşturan, sözcüklerin her birine özen gösterilmelidir. Kroniktir;
Anlık çözümler yerine sabır ve özenle izlenmesi gereken
bir süreci tanımlar. Uzun vadeli planlar ve çözüm önerileri
gerektirir. Obstrüktiftir; Hastalığın temel özelliğidir ve dolayısıyla bronkodilatasyon, tedainin temel amacıdır. Akciğer
Hastalığıdır; Ancak yıllar geçtikçe tüm organ ve dokularda
bozukluklar ve hatta hastalıklar gelişecektir. KOAH sistemik
bir sendrom olarak algılanmalıdır.
KOAH oldukça yaygın bir hastalıktır. Ancak 20. yüzyılın
son çeyreğine kadar yeterince ilgi görmemiştir. Tüberküloz’un akciğerin diğer hastalıklarını perdeleyen yoğunluğu
önemlidir. KOAH’ın yaşlı ve yoksul hastalığı oluşu da popüler araştırma konusu olmamasına neden olmuştur.
DSÖ’ nün 1998 verilerine göre; dünyada 600 milyon KOAH’lı hasta olduğu ve bunlardan her yıl yaklaşık 2. 5 milyon
hastanın yaşamını kaybedeceği bildirilmektedir. Öte yandan
KOAH’lı hasta sayısının artacağına dair veriler vardır. 1990
da KOAH ölümleri sıklık bakımından altıncı sıradayken;
2020 yılında üçüncü sıraya yükselmesi beklenmektedir. Bu
durum hızla önlem alınması gerektiğini göstermektedir.
Gelişmiş ülkelerde %3-17 arasında değişirken, gelişmekte
olan ülkelerde %27’ye kadar yükselmektedir. Ülkemizde de 2.
5-3 milyon KOAH hastası olduğu sanılmaktadır. KOAH azalan solunum fonksiyonları nedeniyle yaşam kalitesini bozan
bir solunumsal hastalıktır.
En önemli risk faktörü sigara içimidir. Sigara ile hastalığın oluşması ve ilerlemesi arasında kesin ilişki vardır.
Aynı şekilde ilerlemesini durduracak tek yol da sigaranın
bırakılmasıdır. Bunun dışında çevresel ve mesleksel olarak
maruz kalınan hava kirliliği etkenleri KOAH’ a yol açabilir
yada gelişimini kolaylaştırabilir. Bu risk faktörlerine maruz
kaldığı halde; KOAH gelişmeyenlerde konak savunmasının
kuvvetli olduğu söylenebilir. Akciğerleri zararlı gaz ve partiküllere karşı koruyan sistemlerin tümü henüz tam net değildir. Bunlardan en iyi bilineni α-1 antitripsin’dir. Bu proteinin
eksikliğinde KOAH gelişimi kolaylaşır. Bunlar dışında düşük
sosyoekonomik düzey, çocukluk çağında geçirilen enfeksiyonlar, düşük doğum tartsı gibi hallerde KOAH gelişimine
katkıda bulunabilirler.
KOAH’ın belirtileri öksürük, balgam çıkarma ve egzersiz
dispne’sidir. Bu semptomlar yıllar içinde yavaş yavaş ve hatta
teker teker ortaya çıkar. Kişiden kişiye değişmekle birlikte;
örneğin günde 20 adet sigara içen bir kişide ortalama 8-10
yıl sonunda sabah öksürüğü ve balgam çıkarma belirtileri
başlar, ve daha sonra gün boyu öksürür ve balgam çıkarır.
Semptomların yavaş yavaş ortaya çıkması, normal olarak algılanmasına yol açar. 2 yıl üst üste yılda en az 3 ay prodüktif
(balgam ile birlikte) öksürük Kronik Bronşit olarak tanımlanır. Sigara içenlerin sadece bir bölümü Kronik Bronşit olur. Bu
olguların da bir bölümünde hava akımı obstrüksiyonu gelişir
ve nefes darlığından yakınır. Yani KOAH gelişir. Ancak yavaş
geliştiği için ve solunum fonksiyonlarında %50’ lik bir kayıp
olduğunda semptom verdiği için KOAH yeterince erken teşhis edilememektedir.
KOAH yalnızca akciğer hastalığı değil, sistemik hipoksemik bir sendromdur. Hastalık ilerledikçe hemen her organ
ve doku hipoksemi’den etkilenecektir. Bu nedenle KOAH’
ta kardiyak, renal, serebral, nörömüsküler, gastro-intestinal
bozukluklar ve hastalıklar beklenir. Bilinen en yaygın komplikasyonu pulmoner hipertansiyon ve onun klinik ifadesi olarak Kor Pulmonale dir. Hastanın yaşamını kısaltan ve yaşam
kalitesini bozan bir komplikasyondur.
Aralıklı yada her gün öksüren, devamlı balgam çıkaran
ve sigara içen kişilerde KOAH düşünülmelidir. Anacak tanı
spirometri ile FEV1 ve FVC değerlerini belirleyerek konulmalıdır. Solunum Fonksiyon Testi (Spirometri) yapmak için
hastanın solunum sıkıntısı / nefes darlığı tarif etmesi beklenmemelidir. Ekspiratuar hava akımı %50’nin altına düşmeden
semptom vermeyeceği için; Kronik öksürük ve balgam yakınması olan her hastada spirometri ile ölçüm yapılmalıdır.
Tedaviye geçmeden önce hastalığın doğal seyri hakkında
biraz bilgi vermek isterim. Hastalığın başlangıcından itibaren
solunum fonksiyonları azalmaya başlar. Sağlıklı bireylerde de
yaşla azalan solunum fonksiyonları, KOAH’ ta daha hızla
azalır. Başlangıçta sadece kronik öksürük ve balgam çıkarma
yakınması vardır. Solunum fonksiyonları %50-60’ların altına
inince nefes darlığı da hissedilmeye başlanır.
KOAH ataklarla yani semptom artışı dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Ataklar solunum fonksiyonları azaldıkça
sıklaşır. Atak dönemindeki yakınmalar tedavi ile düzelse bile
tam olarak ortadan kalkmaz. Bu nedenle KOAH tedavisi;
hastalığın ve atakların tedavisi olarak iki farklı açıdan ele
alınmalıdır.
KOAH tedavisinde amaçlar; hastalığın ilerlemesini durdurmak, semptomları ortadan kaldırmak, yaşam kalitesini artırmak, atakları azaltmak, komplikasyonları önlemek ve mortaliteyi azaltmaktır. Bu hedeflere ulaşmak için; risk faktörlerini
azaltmak ve semptomlara yönelik tedavi uygulamak gerekir.
Hasta eğitimi ve önerilen tedavinin izlenmesi çok önemlidir.
Tedavi amacıyla başta bronkodilatörler olmak üzere ilaçlar ve oksijen kullanılır. Pulmoner rehabilitasyon ve cerhi
tedavi gerekli olan hastalarda uygulanabilir.
Tedavide en temel ilaç grubu bronkodilatörler dir. Antikolinerjikler, β2-agonistler ve metilksantinler bu amaçla
kullanılan ilaçlardır. Hastalığın şiddetine, verilen ilacın
etkinliğine ve yan etkilerine göre ilaç seçimi yapılmalıdır.
Hastalığın şiddeti arttıkça birden fazla bronkodilatör ilaç
bir arada kullanılmalıdır. Önerilen tedavi; belirli aralıklarla
etkinliği, yan etki olasılığı ve kullanım kolaylığı açısından
izlenmelidir. İnhalasyon yolu ile kullanılan ilaçlar, sistemik
dolaşıma çok az ulaştıkları ve çok az yan etki gösterdikleri
için tercih edilmelidirler.
Bronkodilatörler dışında antienflamatuar amacıyla kotikosteroidler kullanılmaktadır. Özellikle semptomların arttığı
atak dönemlerinde sistemik steroid kullanımı gerekebilir.
Atak dışı, yani stabil KOAH’ lı hastalarda steroid kullanımı
bazı kurallara bağlıdır. Örneğin; ağır KOAH’lı olgular, sık
sık atak geçiren olgular, astımdan ayırıcı tanısı yapılamayan
olgular ve steroid tedavisinden yarar gördüğü belgelenmiş olgularda steroid kullanılabilir. Ancak bu durumlarda inhaler
steroidler tercih edilmelidir.
Antibiyotikler atak dönemlerinde kullanılabilirler. Çünkü
atakların en önemli nedeni enfeksiyonlardır. Ancak devamlı
kullanımı önerilmez. Aynı şekilde mukolitik ilaçlarda sadece yapışkan balgamı olan hastalarda faydalıdır. Her hastada
rutin kullanımı yarar sağlamaz. Antitussif ilaçlarında stabil
KOAH ta düzenli kullanımı, balgam çıkarmayı engelleyeceğinden kontrendikedir. Etkin bir hava yolu temizliği için
etkin bir öksürük gereklidir.
KOAH kronik bir akciğer hastalığıdır. Hastadan hastaya
değişen bir sürede ölüme neden olur. Hansının yaşam kali-
tesini bozan bir solunumsal sakatlık, işgörmezlik hali olması daha önemlidir. Tedavi sonucunda; özellikle risk faktörü
kontrol edilebilmiş ise yaşam kalitesi artırılır ve yaşam süresi
uzar. KOAH hem hekim, hemde hasta için sabır ve özenle
izlenmesi gereken uzun bir süreçtir. Bugünkü bilgilerimize
göre hastalığı tamamen düzeltmek yani bozuklukları onarmak mümkün değildir. Aynı şekilde hastalığın ilerlemesini
durduracak tek yol risk faktörlerinden uzaklaştırmaktır.
Hastalığın çok büyük bir bölümünün önlenebilir bir nedene bağlı olması bir şanstır. Bu nedenle sigaranın bırakılması, daha iyisi hiç başlanmaması önümüzdeki 20-30 yıl sonra
sonuçlarını görebileceğimiz ama en etkili girişimdir. Sigara
gibi risk faktörleri olan çevresel ve mesleki risk faktörlerinin
kontrolü de önemlidir. Tüm bunlara rağmen hastalığın gelişmesine engel olunamamış ise erken tanı girişimleri yaralı olacaktır. Solunum fonksiyonlarındaki bozulma, semptomlardan
önce gelişeceği için spirometri ile ölçülebilen FEV1 değeri,
rutin hasta muayenesini bir parçası olmalıdır. Tansiyon ölçümü gibi nefes ölçümü de her düzeydeki sağlık kuruluşunda
yapılabilmelidir. Özellikle sigara içen ve 40 yaşın üzerindeki
her bireyin, rutin muayenesinde FEV1 düzeyi ölçülmelidir.
KOAH geç semptom veren, semptomlar ortaya çıktığında
solunum fonksiyonlarının yaklaşık yarısı kaybedilmiş olan
kronik bir akciğer hastalığıdır. Nedenlerini başında sigara
içmek gelir. Bu nedenle sigara içme salgınının bir an önce
kontrol edilmesi gereklidir. Halen KOAH gelişmiş kişilerin
saptanması için spirometri rutin muayenenin bir parçası
olmalıdır. Tedavide mümkün olduğunca solunum yolu ile
kullanılan (inhaler) ilaçlar tercih edilmelidir.