PANİK BOZUKLUĞU HASTALARI ve BİRİNCİ DERECE
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Klinik Şefi: Uz. Dr. Mecit Çalışkan PANİK BOZUKLUĞU HASTALARI ve BİRİNCİ DERECE AKRABALARINDA AFEKTİF MİZACIN ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Gamze ERGİL İSTANBUL 2006 Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve asistanı olmaktan onur ve mutluluk duyduğum klinik şefim Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN’ a , Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan tüm klinik şeflerine , Eğitimimde ve tezimin oluşturulmasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran , her konuda desteğini esirgemeyen tez danışmanım Uzm. Dr. Figen ATALAY’ a, Tezimin hazırlanmasında katkılarından dolayı Uzm. Dr. Hakan ATALAY’ a Eğitimim süresince mesleki bilgi ve tecrübesinden yararlanma fırsatı bulduğum şef yardımcısı Uzm. Dr. Mehmet ÜÇIŞIK ve servisimizin tüm uzmanlarına, Eğitimim süresince edindiğim bilgilerin olgunlaşmasında ve tezimin hazırlanması sırasında her zaman desteğini gördüğüm Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ’ye Asistanlığım süresince göstermiş olduğu destek ve sabrından dolayı sevgili dostum Dr. Murat ALTIN’a Birlikte çalışmaktan her zaman onur ve mutluluk duyduğum kliniğimizdeki değerli asistan doktor arkadaşlarımı ve kliniğimizin psikolog, hemşire ve personeline, Bana vakit ayırarak çalışmama katılan bütün hastalarıma, Beni her zaman destekleyip yanımda olan aileme TEŞEKKÜR EDİYORUM İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………………………………..1 GENEL BİLGİLER……………………………………………………………………...3 1) PANİK BOZUKLUK Tarihçe……………………………………………………………………3 DSM Sınıflandırmalarında Panik Bozukluğu…………………………5 Epidemiyoloji…………………………………………………………….5 Etyoloji……………………………………………………………………7 Panik Bozukluğun Elektrofizyolojisi…………………………………...12 Klinik Özellikler………………………………………………………….15 Tanı Ölçütleri……………………………………………………………17 Komorbidite……………………………………………………………..21 2) AFEKTİF MİZAÇ ve BİPOLAR SPEKTRUM KAVRAMI……………….26 3) PANİK BOZUKLUĞUN AFEKTİF BOZUKLUKLAR ve MİZAÇ İLE İLİŞKİSİ…………………………………………………….32 YÖNTEM VE GEREÇLER…………………………………………………………..35 BULGULAR………………………………………………………………………….. 39 TARTIŞMA…………………………………………………………………………….57 SONUÇ ve ÖNERİLER…………………………………………………………… 62 ÖZET………………………………………………………………………………….. 64 KAYNAKLAR………………………………………………………………………… 66 ÖLÇEKLER GİRİŞ ve AMAÇ Mizaç; kalıtımla geçen ve yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özelliklerdir (Sayın ve Aslan 2005). Bu kavram; yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışları anlatmaktadır (Goodwin ve Jamison 1990). Mizaç özelliklerinin çocukta, bebeklikten başlayarak ergenlik dönemi boyunca tanımlanabileceği öne sürülmüştür. Rothbart, mizacı; kişinin biyolojik olarak doğuştan getirdiği, zamanla kalıtım, olgunlaşma ve deneyim gibi etkenlerden etkilenerek şekillenebilen bir yapı olarak tanımlamıştır (Rothbart ve ark. 2000). Eski çağlardan beri doğuştan gelen bazı mizaç özelliklerinin belirli psikiyatrik bozukluklara yol açtığı düşünülmektedir. Ruhsal bozukluklar, özellikle duygudurum bozuklukları ile kişilik, karakter ve mizaç arasındaki ilişki de uzun yıllardır ilgi çekmiştir. Kraepelin, dört temel duygulanım görünümünden söz etmiş ve afektif mizaç ile afektif patoloji arasında bir süreklilik önermiştir. Akiskal ve arkadaşları da Kraepelin’in kavramını yeniden hayata geçirerek mizacı (temperament), duygudurum bozukluklarının temeli olarak sunmuş ve duygulanım yelpazesini eşikaltı duygulanım izlerinden ağır duygulanım bozukluğuna kadar çizmiştir (Akdeniz ve ark 2004). Akiskal 5 temel afektif mizacı tanımlamıştır: depresif, hipertimik, siklotimik, irritabl (sinirli) ve anksiyöz (endişeli) mizaç (Akiskal ve Mallya 1987). Duygulanım mizaç tiplerinin duygudurum bozukluğunun varlığını ve doğasını etkilediği ya da hastalığın tipinin mizacı etkilediği söylenebilir. Mizaç ile psikopatolojinin (özellikle duygulanım mizaçlar ile duygudurum alt grupları arasındaki ilişki) ilişkisi olduğu genel modelini yani psikiyatride uzun yıllardır kabul edilen depresyona ve maniye ait özgül mizaç özellikleri olduğunu iddia eden varsayım yapılan birçok çalışmayla da desteklenmiştir. Mani birincil olarak hipertimik mizaç, depresyon da depresif mizaç ile bağlantılı bulunmuştur (Akdeniz ve ark.2004). Dekatlar boyunca afektif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları birbirinden farklı, ilişkisiz bozukluk grupları olarak kabul edilmiş olsa da (Nemeroff 2002), 1 anksiyete bozuklukları ile afektif bozuklukların komorbiditesi klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiş bir olgudur. Özellikle panik bozukluk, sosyal fobi ve obsesif kompulsif bozukluk ile duygudurum bozukluklarının sık görülen komorbiditesi yine klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla rapor edilmiştir. (Perugi ve ark. 1999). Yetişkinlerde panik ataklar ve panik bozukluk ile major depresif bozukluk arasındaki bağlantı iyi dokumente edilmiş bir durumdur (Birmaher ve ark. 2002). Panik bozuklukla ilişkili olarak major depresyon görülme oranlarının yüksek olduğu açıkça ortaya konmuştur ve özellikle birden fazla anksiyete bozukluğu mevcutsa, bu kural olarak kabul edilmelidir (Simon ve Fischmann 2005) . Anksiyete bozukluklarının, özellikle de panik bozukluğun, bipolar bozukluk ile komorbiditesi de son zamanlarda aktif araştırma alanlarından biri olmuştur. 140 agorafobili panik bozukluğu hastasıyla yapılan bir klinik çalışmada, hastalarda %13,5 oranında manik veya hipomanik epizod öyküsü saptanmıştır. (Savino ve ark. 1993) . ECA çalışmasına göre panik bozukluğun bipolar bozuklukla komorbiditesi (%20,8), unipolar depresyonla olan komorbiditesinden (%10) çok daha yüksek oranlardadır. (Chen ve Dilsaver, 1995). Panik bozukluğu olan erişkinlerin % 13-23’ünde komorbid bipolar bozukluk da mevcuttur. Panik atak veya panik bozuklukla komorbid bipolar bozukluk durumlarında semptomatolojinin daha ağır olduğu ve tedavinin daha zor olduğu literatürde belirtilmiştir. (Birmaher ve ark. 2002) Afektif mizaç ile duygudurum bozuklukları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların yanısıra anksiyete bozuklukları ile afektif bozukluklar arasındaki ilişkiyi araştıran da çok sayıda çalışma mevcuttur. Ancak mizaç ile anksiyete bozuklukları arasındaki bağlantıyı araştıran çalışmalar çok sınırlı sayıdadır. Bu çalışmanın da amacı; anksiyete bozuklukları, özellikle de panik bozukluk ile duygudurum bozukluklarının komorbiditesinin sık olduğu gözönüne alındığında, özellikle bu hastalarda ve bu hastaların birinci derece akrabalarında psikopatoloji ile bağlantılı mizaç özelliklerinin araştırılmasıdır. 2 GENEL BİLGİLER Klinik açıdan anksiyete, yaygın anksiyete ve panik nöbetleri olarak ikiye ayrılabilir. Yaygın anksiyete, genel bir ruhsal gerginlik ve rahatsızlık hissiyle birlikte yavaş ve sinsi olarak başlarken, panik nöbetleri ani ve patlamalar tarzında bir başlangıç göstermektedir. Panik nöbetleri, başta panik bozukluğu olmak üzere bir çok psikiyatrik hastalıkta ortaya çıkabilmektedir. (Tükel,1997) Bu bölümde panik bozukluğu ile ilgili genel bilgiler verilmeye çalışılmıştır. PANİK BOZUKLUK Tarihçe: Panik kelimesi Yunan Mitolojisinde yalnız yaşayan, üzgün olduğu zaman bir mağaraya kapanan, rahatsız edildiğinde çığlık atarak korkutan bir tanrının ismi olan “Pan” dan gelmektedir (Ceylan ve Yazan 2000). Pan, vücudunun üst kısmı insan, alt kısmı keçi biçiminde olan sürüler tanrısıdır ve gerek korkunç görünümü gerekse ürkütücü çığlığı ile sürülerin, orman ve su perilerinin korku içinde kaçışmalarına yol açar (Güleç ve Köroğlu 1997). Bu bozukluğun belirtileri bir yüzyıldan daha fazla bir zamandan beri biliniyor olmalarına karşın, ancak son yirmi yıl içinde ayrı bir ruhsal hastalık olarak tanımlanmıştır. Bu bozukluk 1871’de, Da Costa tarafından askerlerde sık rastlanılan ve yoğun bir göğüs ağrısı, şiddetli çarpıntı, yapısal bozukluğun olmadığı bazı kardiyak belirtilerle giden işlevsel bir sendrom olarak “irritabl kalp” adıyla tanımlanmıştır (Tükel 2000). Da Costa’nın çalışmasını yayımladığı tarih olan 1871’de, Westpal, açık alanlarda şiddetli korku yaşayan ve bu nedenle evlerine gitmek üzere tanımadıkları kimselerden yardım isteyen üç erkek hastasını bildirdiği “Die Agoraphobie” isimli çalışmasında agorafobi sendromunu tanımlamıştır (Tükel 2002). 3 1880 yılında Georg Miller Beard, efor sendromuna benzer semptomlarıyla giden klinik tablolar için nevrasteni terimini kullanmaya başlamış ve bu terim o yıllarda oldukça kabul görmüştür (Ceylan ve Yazan 2000). 1893’de Heckner, nevrasteni hastalarının çoğunda halka açık yerlerde ortaya çıkan anksiyete ataklarını bildirmiş ve bu atakların spontan özelliğini not etmiş, ayrıca bazı olgularda bir-iki belirtili sınırlı-panik atakların varlığına dikkat çekmiştir. Freud, “anksiyete nevrozu” adı altında nevrasteniden farklı bir sendrom tanımlamış ve anksiyeteye birinci derecede bir belirti olarak bu sendrom içinde yer vermiştir (Tükel 2002). 1895 yılındaki bir makalesinde irritabilite, baş dönmesi, paresteziler, kalp spazmları, terleme ve solunum güçlüğü gibi belirtilerle tanımladığı bu sendrom ile anksiyete nevrozu terimini psikiyatri literatürüne katmıştır (Güleç ve Köroğlu 1997). Anksiyete nevrozunun kronik bir biçim alabileceğine ya da ani şiddetli anksiyete atakları olarak kendini gösterebileceğine dikkati çekmiştir. Yani, günümüzün yaygın anksiyete bozukluğu ile panik bozukluğunu tek bir hastalığın gösterimleri olarak kavramlaştırmıştır (Tükel 2000) . I. Dünya Savaşı sırasında Da Costa Sendromunun “kalbin bozulmuş aksiyonu” adı altında tekrar ortaya çıktığı görülmektedir. Böylece, bir kez daha anksiyetenin kardiyak görünümleri ilgi odağı haline gelmiş, 1918’de Lewis, bu durum için “efor sendromu” adını önermiştir. Oppenheim ise, kardiyak belirtiler ve bitkinlik durumunun sıkça birarada olduğu bu tabloda, daha iyi tanımladığı gerekçesiyle “nörosirkülatuar asteni” terimini kullanmayı seçmiştir. (Tükel 2002) 1920 yılında Culpin efor sendromunun anksiyete ve fobilerle ilgisini farketmiş, tedavisinin altta yatan psikiyatrik probleme yönelik olması gerektiğini belitmiştir. (Ceylan ve Yazan 2000) Panik bozukluğunu anksiyete nevrozundan ayırarak, ilk kez farklı bir tanı olarak tanımlayan kişi ise Klein olmuştur. Klein, daha sonradan “farmakolojik diseksiyon” adını verdiği bir yaklaşımla, imipramine yanıt veren panik ataklarını, yanıt vermede başarısız kalan yaygın ankiyeteden ayırmış ve bu ayrımdan yola çıkarak panik bozukluğunu farklı bir anksiyete bozukluğu kategorisi olarak tanımlamıştır. Daha sonra geliştirdiği yeni anksiyete bozukluğu kavramında ise, beklenti 4 anksiyetesinin panik ataklarının ardılı olduğunu, panik atakları ve beklenti anksiyetesini takiben agorafobinin geliştiğini ortaya koymuş; panik atakları ve agorafobiyi tek bir tanı kategorisi içinde ele almıştır. (Tükel 2002) DSM Sınıflandırmalarında Panik Bozukluğu Panik anksiyeteye ilişkin ayrıntılı tanımlar yüzyıl kadar önce yayınlanmış olmasına karşın panik bozukluğu 1980 yılında DSM-III yayınlanıncaya kadar sınıflandırma sistemlerinde ayrı bir bozukluk kategorisi olarak yer almamıştır. DSMII’de yer alan anksiyete nevrozu, DSM-III’de panik bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğu olmak üzere iki kategoride ele alınmıştır. DSM-III’te (1980), panik bozukluğu tanısı için üç haftada en az üç panik atağının varlığı gerekirken; DSM-IIIR’de (1987) bu koşul, dört haftada en az dört panik atağı ya da bir veya birkaç panik atağını izleyen en az bir ay süren beklenti anksiyetesinin gerekliliği şeklinde değiştirilmiş; böylece “beklenti anksiyetesi” DSM-III-R’de bir tanı ölçütü olarak yerini almıştır. DSM-IV’de, bir tek nöbet geçirilse bile olası bir atak beklentisi ölçütü yeterli bulunmuştur (Güleç ve Köroğlu 1997’den yararlanılmıştır). Epidemiyoloji: Panik bozukluk, genel popülasyonda sık görülen bir psikiyatrik bozukluktur. (Ceylan ve Yazan 2000) Önceleri panik-anksiyete bozuklukları yelpazesinde yaygın anksiyete bozukluğunun kronik bir anksiyete bozukluğu olduğu, panik bozukluğun ise bunun bir tipi olduğu düşünülüyordu. Daha sonraları sodyum laktat infüzyonuyla panik ataklarının ortaya çıkartılabilmesi, panik bozukluğu olan hastalarda ailesel bir yatkınlığın görülmesi, yine bu hastalarda agorafobinin gelişebiliyor olması, trisiklik antidepresanlarla tedaviye yanıt alınabiliyor olması gibi bulgular, panik bozukluğunun başlı başına ayrı bir hastalık olduğunu düşündürmüştür. (Kocabaşoğlu,2002) Panik bozukluğu kapsamının agorafobiyi de içine alacak şekilde genişletilmesi ve önceden fobik bir bozukluk olarak değerlendirilen birçok durumun yeni ölçütlere 5 göre panik bozukluğu tanısı alması epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarını da etkilemiştir (Tükel,1997). Panik bozukluğunun (agorafobi ile birlikte veya agorafobi olmaksızın) yaşam boyu prevalansı %1,5-3,5 arasında, bir yıllık prevalans hızı %1-2 arasındadır. Panik ataklarının yaşam boyu prevalansı ise % 4 civarındadır (Kocabaşoğlu,2002). 8000 kişinin alındığı ve DSM-III-R tanı ölçütlerinin gözönüne alındığı National Comorbidity Survey çalışmasında yaşam boyu panik bozukluk prevalansı %3,5 olarak bildirilmiştir (Kessler ve ark. 1994). Panik bozukluğu için DSM-III tanı ölçütlerinin gözönüne alındığı ve 40000 kişinin dahil edildiği bir çalışmada yaşam boyu panik bozukluk prevalansı %0,4-2,9 olarak belirlenmiştir (Weismann ve ark. 1997). Panik bozukluğu ölçütlerini karşılamayan panik atakları, sınırlı belirtileri olan panik atakları ve panik atağı öyküsü olmaksızın agorafobi de ele alındığında ise bu oranlar daha yükselmekte ve yaşamboyu prevalans yaklaşık %3-5 olmaktadır. Genel toplumda yaşayanların %10’u yaşamlarında en az bir panik atağı deneyimlemektedir (Tükel 2000). Panik bozukluğu birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği kurumlara başvuran hastalar arasında da sık görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan ve ICD 10’a göre tanı konulan uluslararası bir çalışmada, panik bozukluğunun birinci basamak sağlık kurumlarında görülen hastalar arasındaki yaşam boyu prevalansı %3,4 bulunmuştur. Panik bozukluğu hastaları, diğer uzmanlık alanlarına ait kliniklere de sıkça başvurabilmektedir. Vestibuler bozukluk nedeniyle başvuran hastaların %15’inin, kardiyoloji polikliniğine başvuran hastaların %16’sının, hiperventilasyon belirtileri nedeniyle hastaneye başvuranların %35’inin panik bozukluğu hastası olduğu bildirilmiştir (Tükel 2002) Bozukluk genellikle ergenlik ile 30 yaş arasında başlamaktadır. Ortalama başlangıç yaşı 25’tir ve tedavi için başvuranların çoğu 25-45 yaşlarındadır. Yaşlandıkça panik bozukluğu sıklığı azalmakta ve 65 yaş üzerinde ise nadiren görülmektedir. Başlangıç yaşının, özellikle kadınlarda, erken başlangıçlı (15-34 yaş) ve geç başlangıçlı (45-54 yaş) olarak bimodal yaş dağılımı gösterdiği saptanmıştır (Tükel 2000). 6 Agorafobinin eşlik edip etmemesine göre de panik bozukluğunun başlangıç yaşının değişiklik gösterdiği; agorafobi ile birlikte panik bozukluğunun daha sık olarak yirmili yaşların başında, agorafobisiz panik bozukluğunun ise daha fazla sıklıkla yirmili yaşların sonlarında başladığı bildirilmiştir (Faravelli ve Paionni 1999). Panik atakları, agorafobi ve panik bozukluğu kadınlarda, erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (Baykız ve ark. 2005). Özellikle agorafobisi olan panik bozukluğu hastalarında, kadın erkek oranı kadınların lehine artmaktadır. Evli olmayanlarda (dul, bekar, ayrı yaşayanlar) panik bozukluğu riski evlilere göre iki kat artmaktadır. Panik bozukluğu şehirde yaşayanlarda, kırsal kesimde yaşayanlara göre 1,5-2 kat daha fazla görülmektedir. (Tükel 2002). Etyoloji: Biyolojik etkenler Anksiyete durumları nörofizyolojik ve biyokimyasal çalışmaların giderek odak noktası haline gelmektedir. Anksiyetenin varolan biyolojik sistemlerin aşırı uyarılmasından mı, yoksa başlı başına patolojik mekanizmalar ile mi olduğu bilinmemektedir. (Turan ve Eşel 2002) Genetik Aile çalışmaları panik bozukluğun belli ailelerde yoğunlaştığını göstermekte, bu da genetik etyolojiyi düşündürmektedir (Arısoy 2004). Aile ve ikiz çalışmalarından, panik nöbetleriyle giden şiddetli anksiyete bozukluklarında, hafif olanlara göre daha büyük bir oranda bir genetik yüklenme olduğu yönünde bulgular elde edilmiştir (Tükel 1997) Panik bozukluğunun birinci derece akrabalar arasında, normal popülasyona göre 4-7 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (Tükel 1997). Monozigot ikizlerde konkordans oranı %31 olup dizigot ikizlerde konkordans saptanamamıştır. 7 Araştırmalar, panik bozukluğunda genetik sorumluluğun %30 olduğunu, geri kalan riskten de spesifik çevresel faktörlerin sorumlu olduğunu göstermiştir (Arısoy 2004). Genetik linkage çalışmalarında da özellikle kromozom 16’nın panik bozukluk geninden sorumlu olduğu ifade edilmiştir (Ceylan ve Yazan 2000) Panik bozukluğu için biyolojik bir marker olarak kabul edilen karbondioksit aşırı duyarlılığının, panik hastalarının birinci derece yakınlarında, sağlıklı kontrollerden daha yüksek oranda saptanması, bu duyarlılığın da kalıtılabilir nitelikte olduğunu göstermektedir (Tükel 2000). Sodyum laktat provokasyonu Panik bozukluğu olan hastalarda bazı kimyasal maddelerin panik atağını uyardıkları saptanmıştır. Bu maddeler içinde en çok çalışılmış olan sodyum laktat ve karbondioksitin özel bir önemi vardır. 1951 yılında Cohen ve White, panik bozukluk hastalarında fiziksel egzersiz sırasında kanda biriken laktatın kontrollere göre daha yüksek düzeylere ulaştığını ve hastaların karbondioksite aşırı duyarlı olduklarını göstermişlerdir (Topçuoğlu ve ark. 2005) . Egzersizden sonra laktatın artmasını da, bu kişilerde hücresel metabolizmanın yetersiz olması nedeniyle egzersizin gerektirdiği hızlı metabolik aktiviteye organizmanın uyum gösterememesi ve sonuçta parçalanması gereken laktatın yeterince parçalanamadan kalmasına bağlamışlardır. Pitts ve McClure (1967), sodyum laktat infüzyonuyla ilişkili ilk kontrollü çalışmayı yapmışlardır. Laktat verilmesinden sonra 14 hastanın 13’ünde panik atağın belirtileri gözlenirken, kontrol grubundaki 10 kişinin sadece 2’sinde bu belirtiler gözlenmiştir. Tüm hastalar deneysel ortamda yaşadıkları anksiyetenin, gerçek hayatta yaşadıkları atağa çok benzediğini belirtmişlerdir (Graeff ve ark. 2005). Laktat infüzyonu sonucu panik bozukluğu olan hastaların %50-70’inde, kontrol deneklerinin ise %10’undan daha azında panik atağı oluşurken sosyal fobik ve obsesif-kompulsif bozukluk tanılı hastalarda ise panik atak gelişmemektedir. 8 Buradan yola çıkılarak laktat infüzyonu sonucunda panik atak oluşmasının panik bozukluk tanısı için biyolojik bir belirteç olabildiği söylenebilir (Güleç ve Köroğlu 1997). Merkezi sinir sistemine geçen sodyum laktatın karbondioksite metabolize olduğu ve merkezi kemoreseptörleri sinir uyararak sisteminde panik oluşan atağına yol hiperkapninin açtığı öne aşırı duyarlı sürülmüştür. Hiperventilasyon, hipokapni oluşturarak beyin kan damarlarını daraltmakta ve kan akımında azalmaya yol açmakta böylece nöron içerisinde oluşan anaerobik glikolizle laktat düzeyi artmaktadır. Bu şekilde, hastaların kanda yükselen karbondioksit düzeylerini düşürmek için başvurdukları hiperventilasyon biyokimyasal düzeyde kısır döngü oluşumuna neden olmaktadır (Topçuoğlu ve ark. 2005). CO2 ve Hiperventilasyon Yüksek konsantrasyonlarda karbondioksit inhalasyonunun anksiyeteyi arttırdığı ve panik bozukluğu hastalarında panik atakları indüklediği gösterilmiştir. (Valenca 2002). %35 karbondioksit solumakla, doğal olarak oluşan panik atağa benzer bir atak gelişmektedir. OKB’de ve major depresyonda ise karbondioksit provokasyonu ile panik atağı oluşturulamamıştır (Topçuoğlu ve ark.2005). Perna ve arkadaşları panik bozukluğu olan hastaların birinci dereceden akrabalarına da %35 CO2 provokasyon testi uygulamışlar ve hastalık öyküsü olmayan 23 kişilik grupta 22 kişinin provokasyon testinden sonra panik atak geçirdiklerini saptamışlardır. Provokasyon testinin, hastaların akrabalarındaki kalıtımsal panik yatkınlığını ortaya koyduğu sonucuna varılmıştır (Perna ve ark.1995). Eldeki verilere göre laktat infüzyonu ya da CO2 inhalasyonu periferik ve santral parsiyel CO2 basıncını artırmakta (hiperkarbi) ve bu da solunumu uyararak hiperventilasyona neden olmaktadır. Beyinde CO2 düzeyi artışı doğrudan ventral meduller kemoreseptörleri uyardığı gibi locus seruleus için de güçlü bir uyarıcı olmaktadır. Arteryel parsiyel CO2 (paCO2) artışları, yaklaşmakta olan asfiksinin 9 habercisi olarak paCO2’ye duyarlı beyin sapı nöronlarını aktive ederek belirgin bir noradrenerjik uyarılmaya ya da “arousal” a yol açmaktadır. Böylece panik atağı başlamaktadır. Hiperventilasyon ise paCO2 basıncını azaltmaya yarayan bir düzenektir. Hiperventilasyon kompensatuar amaçla ortaya çıktıysa da, serebral vazokonstruksiyona ve respiratuar alkaloza neden olarak baş dönmesi, sersemlik hissi ve derealizasyon gibi ek panik atağı belirtilerini oluşturmaktadır (Tükel 2000). CO2 aşırı duyarlılığı normallerde ve diğer anksiyete bozuklukları başta olmak üzere hiçbir psikiyatrik bozuklukta saptanmadığından, bunun panik bozukluğuna özgül olduğu anlaşılmıştır. Panik bozukluk için CO2 duyarlılığı bir biyolojik marker olarak kabul edilmektedir (Tükel 2000). Merkezi Noradrenerjik Sistem Araştırmalar, noradrenerjik nöronların köken aldığı beyin sapındaki locus seruleus’un korku ve alarm tepkilerinden sorumlu olduğunu göstermektedir. Bu konudaki çalışmalar, panik nöbetleriyle locus ceruleus’daki noradrenelin içeren nöronların aşırı uyarılması ya da inhibitör mekanizmaların yetersiz olması arasındaki ilişkinin araştırılması üzerinde odaklanmıştır. Önde gelen inhibitör mekanizmalardan olan presinaptik alfa-2 otoreseptörlerinin panik nöbetleri olan hastalarda yetersiz işlev gördüğü ileri sürülmektedir (Tükel 1997) Alfa-2 adrenerjik otoreseptörlerin antagonisti olan yohimbin noradrenerjik sistem üzerinden etki eden bir provokasyon ajanıdır. Lokus ceruleus’un ateşlenmesini ve santral noradrenerjik işlevi artırır (Topçuoğlu ve ark.2005). Yohimbinin panik bozukluğu hastalarında kontrol deneklerine göre daha fazla panik atağı oluşmasına neden olduğu bildirilmiştir (Charney ve ark. 1992). Yohimbin ile panik atağı geçirenlerde kontrollere göre noradrenalinin ana metaboliti 3-metoksi-4-hidroksi fenilglikol’ün (MHPG) plazma düzeylerinin daha fazla arttığı saptanmıştır. Yohimbinle oluşan panik ataklarının sayısı ile plazma MHPG düzeyleri pozitif ilişki gösterir. Bu bulgular panik bozukluğu olan hastaların en azından bir kısmında merkezi sinir sisteminde noradrenalinin devrinde artış olduğuna işaret etmektedir (Topçuoğlu ve ark.2005). 10 Alfa-2 adrenerjik otoreseptörleri uyaran klonidin panik bozukluk hastalarında anksiyeteyi, MHPG düzeyini ve noradrenalinin devrini azaltır. Klonidin plazma MHPG düzeylerini panik bozukluğu hastalarında kontrollere göre daha fazla düşürür. Bu bulgular panik bozukluğunda presinaptik alfa-2 reseptörlerinin duyarlılık artışı olduğu sonucuna götürmüştür (Kent ve ark. 2000). Merkezi Serotonerjik Sistem Korku ve savunma yanıtlarının düzenlenişinde serotoninin rolü olduğu bilinmektedir. Panik nöbetlerinin tedavisinde, serotonerjik geri alım inhibisyonu yapan antidepresan ilaçların etkili bulunması, merkezi serotonerjik sistemin işlevindeki bozukluğun, nöbetlerin ortaya çıkışıyla ilişkili olabileceğini gündeme getirmiştir. (Tükel 1997). 5HT-1 ve 5HT-2 reseptörlerinde agonist etkili olan m-klorofenilpiperazin (mCPP) ve 5-HT salınımını artıran fenfluramin, panik bozukluğu hastalarında anksiyete artışı ve panik atakları ortaya çıkarırlar (Topçuoğlu ve ark. 2005). Bu konu üzerine olan araştırmalarda, serotonin sentezindeki bozukluk nedeniyle sinaptik aralıktaki serotonin miktarında azalma ve buna bağlı olarak da postsinaptik reseptör duyarlılığında artış olduğu ileri sürülmüştür. Araştırmacılar, panik bozukluğunun psikopatolojisinde, aşırı duyarlı serotonin reseptörlerinin muhtemel rolüne dikkati çekmektedir (Tükel 1997). GABA’erjik sistem Hastaların yaşadığı beklenti anksiyetesinden limbik sistemin özellikle cingulat ve parahipokampal korteksin sorumlu olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu beyin bölgesi kökenli beklenti anksiyetesinin oluşumunda GABA-benzodiazepin reseptör kompleksinin de rolü olabileceği öne sürülmektedir. Benzodiazepinler, GABA’erjik işlevi artırmak suretiyle anksiyeteyi azaltırlar. GABA agonistlerinin sistemik uygulaması sonucu muhtemelen Raphe 11 nucleuslarındaki nöronların aktivitelerinin inhibe olması ile serotonin sentezi ve serotonerjik işlev azalır. Sonuç olarak, benzodiazepinler merkezi sinir sisteminde serotonerjik işlevi dolaylı olarak azaltmak suretiyle anksiyolitik etkilerini göstermektedir (Güleç ve Köroğlu 1997). Panik bozukluğun elektrofizyolojisi Reiman ve ark. (1984, 1986) pozitron emisyon tomografisi kullanarak yaptıkları çalışmalarda panik atağa yatkın hastalarda bir limbik lob yapısı olan parahipokampal giruslarda kan akımında asimetri olduğunu göstermişlerdir. Bu anormalliklerin parahipokampal bölgeyi inerve eden terminal nöronal alanların muhtemel aktivitesini yansıttığı ve bunlardan hipokampus ve locus ceruleus’un anksiyetenin nörobiyolojisinde rol oynadığı bildirilmiştir (Turan ve Eşel 2002). 1984’de yapılan çalışmada, sağ taraf posterior parahipokampal bölgesinde, sola göre daha fazla kan akışı olduğu gösterilmiştir (Ceylan ve Yazan 2000). Gorman ve ark.’nın (2000) ileri sürdükleri panik bozukluk nöroanatomik hipotezine göre de, panik ataklar serotonerjik ve noradrenerjik transmisyonda rol alan beyin sapı yapılarından; beklenti anksiyetesi ise limbik bölge yapılarının kindling olayından kaynaklanmaktadır. Panik bozuklukta EEG, beyin sapı uyarılma potansiyeli (BSUP), ve olaya bağlı geç uyarılma potansiyeli (OBGUP) çalışmaları yapılmıştır. Şimdiye kadar yapılan elektrofizyolojik çalışmalar da, panik bozukluğun oluşumunda beyin sapı ve limbik bölge yapılarının katkılarının bulunduğunu desteklemektedir (Turan ve Eşel 2002) Panik bozukluğu olan hastalarda EEG anormallikleri bulunabilmektedir. Stein ve Uhde (1989), panik hastalarında % 14 oranında epileptik olmayan EEG anormallikleri saptamışlardır. Temporal lobla ilgili bu EEG bozuklukları anatomik olarak parahipokampal asimetriyi gösteren PET çalışmaları ile uyumludur. Levy ve ark. (1996) panik bozukluğu olan hastalarda yaptıkları beyin sapı işitsel uyarılma potansiyeli çalışmasında N3-5 aralığında uzama ve N3 latansında 12 kısalma tespit etmişlerdir. N3-5 aralığındaki uzama locus ceruleusun bulunduğu ponstan orta beyine uyarılma potansiyeli geçişinin bozulduğunu göstermektedir. N3 latansındaki kısalma ise locus ceruleusun bulunduğu yer olan ponstaki elektriksel aktiviteyi yansıtır. Yapılan bir çalışmada yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalar ve normal bireylere kıyasla panik bozukluğu olan hastaların P3 latansında istatistiksel açıdan önemli uzama tespit edilmiştir. Bu sonuç, P3’ün kaynağının limbik yapılar olduğunu ileri süren çalışmalar dikkate alındığında hipokampus ve amigdala gibi limbik yapıların panik bozukluğun gelişiminde rol oynadığı şeklindeki hipotezi desteklemektedir. Ayrıca, panik hastalarında P3 latansındaki uzama bilgi işlem sürecindeki bozulmayı gösterebilir (Turan ve Eşel 2002). Psikolojik Etkenler Psikanalitik görüş: Panik bozukluğunun psikodinamik modeli, bu hastalarda alışkın olunmayan durumlar karşısında “aşırı koruyucu ve kontrol edici ebeveyn davranışlarıyla beslenen” ve “çözülmemiş bağımlılık-bağımsızlık çatışmalarına” yol açan, doğuştan gelen bir korku yanıtının gözlendiği varsayımına dayanmaktadır (Tükel 2000). Psikanalitik kuramlar panik nöbetlerin anksiyete uyarıcı dürtülere karşı başarısız bir savunmadan kaynaklandığını ileri sürer. Agorafobi açıklanmasında çocuklukta ebeveyn kaybı ve ayrılma anksiyetesi öyküsü önemli bulunmaktadır. Toplum içinde yalnız kalmak terkedilme ile ilgili çocukluk anksiyetesini tekrar canlandırır. Kullanılan savunma düzenekleri bastırma, yer değiştirme, kaçınma ve sembolizasyondur. Çocukluk çağında yaşanan örseleyici bir ayrılma çocuğun gelişmekte olan sinir sistemini etkileyebilir ve erişkinlikte anksiyeteye eğilimli hale getirebilir. Belirli çevresel stresörlerle hazırlayıcı nörofizyolojik zeminin etkileşimi sonucunda panik nöbet oluşabilir (Kaplan ve Sadock, Klinik psikiyatri, 9. baskı) 13 Paniğin başlangıcı sıklıkla çevresel ve psikolojik etkenlerle bağlantılıdır. Retrospektif çalışmalarda, panik bozukluğu olan hastaların %80’inde tanıdan önceki bir yıl içinde yaşam stresörleri rapor edilmiştir ve hastaların büyük kısmı bu olayların panik bozukluğun başlaması ile ilişkili olduğuna inanmaktadır (Simon ve Fischmann 2005). Sağlıklı kontrollere göre, panik bozukluğu geliştiren hastalarda şiddetli yaşam olayları daha sıktır. Faravelli, panik başlangıcından önceki iki aylık bir süreçte hastaların büyük bir oranında ölüm, ciddi bir hastalık gibi major bir yaşam olayı bulmuştur. Ayrıca, semptom şiddeti; interpersonel çatışmalar, sağlıkla ilişkili problemler ya da işyerinde sorunlar gibi negatif yaşam olayları ile koreledir. Kronik stresörlerin varlığı da panik bozukluğu kötüleştirir, yakın zamanda gerçekleşen bir kayıp ya da ayrılık da panik bozuklukta depresyon komorbiditesi oluşması riskini artırır (Simon ve Fischmann 2005). Bilişsel-Davranışçı yaklaşım: Bilişsel kurama göre panik bozukluğu fiziksel ya da mental kökenli içsel duyumların yanlış olarak, katastrofik biçimde yorumlanmasına bağlıdır. Katastrofik yanlış yorumlama, çarpıntıları olması muhtemel bir kalp krizinin, soluk alma güçlüğünü soluksuz kalıp ölmenin bir habercisi olarak görmek gibi, bedensel duyumların gerçekte olduğundan daha tehlikeli olarak algılanması şeklinde ifade edilmektedir. Bir panik atağı yaşayan kişi atak sırasında oluşan belirtileri bedensel ya da ruhsal açıdan tehlikeli, zararlı ve hatta ölümcül olabileceği inancına kapılır. Hastalar anksiyete belirtilerinden korkmaya başlarlar. Bir anlamda panik hastaları “korkudan korkmakta” ve dikkatlerini bu belirtilere yoğunlaştırmaktadır. Sürekli olarak bedenlerinde olası bir panik atağını düşündürecek belirtiler ararlar. Bu katastrofik inançlar yeniden anksiyeteye ve dolayısıyla daha fazla bedensel belirti ve duyuma neden olurlar. Bu durum bir kısır döngüye dönüşür. Sonuçta, koşullanmış uyaranlara (örn. palpitasyon), koşullanmış yanıtlar (panik atağı) ortaya çıkar (Tükel 2000). 14 Klinik Özellikler Panik bozukluğu, tıbbi ortamlarda en sık karşılaşılan anksiyete bozukluğudur. Bu bozukluğun en temel özelliği tekrarlayan, ne zaman başlayacağı önceden kestirilemeyen panik nöbetlerinin görülmesidir. Panik nöbetleri tipik olarak, yoğun bir korku, endişe ve kötü birşeyler olacağı beklentisi ile ani olarak başlar ve kısa sürede en yüksek düzeyine ulaşır. Panik nöbeti sırasında soluk alma güçlüğü, boğulma hissi, baş dönmesi, baygınlık hissi, çarpıntı, titreme, bulantı, karında rahatsızlık hissi, uyuşma-karıncalanma hissi, sıcak basması, ürperme, göğüs ağrısı gibi bedensel belirtiler ortaya çıkar. Bedensel belirtilerin yanısıra tabloya sıklıkla ölüm korkusu, delirme ya da kontrolü kaybetme korkusu gibi bilişsel belirtiler eklenir. Ayrıca, çarpıntı, göğüs ağrısı gibi yakınmaları nedeniyle hastalar sıklıkla kalp krizi geçirdiklerini, ölebileceklerini düşünürler (Tükel 1997) Panik atakları çok çeşitli psikiyatrik bozukluklarda (özgül fobi, travma sonrası stres bozukluğu, sosyal fobi, depresyon) ve tıbbi durumlarda (madde entoksikasyonu) ortaya çıkabilir. Bu yüzden, panik ataklarının görülmesi panik bozukluk tanısı koymaya yetmez. (Kocabaşoğlu 2002) Panik nöbetleri genellikle on-onbeş dakika içinde yatışmakla birlikte, birkaç saate kadar da uzayabilmektedir. Panik nöbetinin yatışmasının ardından, sıklıkla yeni bir nöbet geçirme korkusu ( beklenti anksiyetesi ) gelişmektedir. (Tükel 1997) Panik atakları olan hastalar çoğu zaman iç hastalıkları kliniklerine baş vurduklarından panik bozukluğunun semptomlarına ya oldukça ciddi bir tıbbi durumun ön tanısı konulur ya da bunlar "histerik bir semptom" olarak görülür. (Kocabaşoğlu 2002) Son yıllarda yapılan çalışmalarda bozukluğun çeşitlilik gösteren bir klinik görünümü olduğu vurgulanmakta, hastalığın klinik görünümünde başlangıç yaşı, cinsiyetler arası belirtileri, gidişi ve şiddeti gibi değişkenlerde farklılıklar olduğu bildirilmektedir. 15 Bozukluğun en temel öğesi olan panik ataklarının tanımlanmasında bile çeşitlilik vardır. DSM-IV’te panik bozukluğu tanısı için beklenmeyen bir panik atağının olması koşulu gereklidir. Panik atağı tipleri “beklenmeyen, durumsal ve durumsal yatkınlık gösteren panik atağı” olarak tanımlanmıştır. Hastalığın kronikleşmesiyle birlikte beklenmedik panik ataklarının yerini durumsal panik atakları alabilmektedir. DSM-IV’te tanımlananın yanısıra klinik olmayan panik (non-clinical panic), korkusuz panik (non-fearful panic), uykuda görülen panik atağı gibi tanımlamalar da mevcuttur. Uykuda görülen panik atakları ile korkusuz panik ataklarının panik bozukluğunun değişik bir türü olup olmadığı tartışılmaktadır. Klinik düzeyde olmayan panik ataklarının prevalansının da oldukça yüksek olduğu bildirilmiştir (Onur ve ark. 2004) Başlangıç yaşına göre panik hastalarında farklı gidiş şekli ve klinik belirtiler saptanabilmektedir. Bozukluğun başlangıç yaşının 15-25 ve 45-54 yaşları arasında iki kez tepe yapma eğilimi gösterdiği, ancak ergenlik ve çocukluk döneminde de olabileceği bildirilmiştir (Onur ve ark. 2004). Başlangıç yaşı erken olan panik bozukluğu olguları, geç başlangıçlı olanlara göre panik atağı sırasında daha fazla oranda depersonalizasyon belirtisi göstermektedir. Yine fobik bozukluklar ve madde kullanım bozuklukları erken başlangıçlı olgularda daha sık görülmektedir (Segui ve ark. 1999). Başlangıç yaşı ileri olan olgularda ise hastalığın şiddeti ve aile yüklülüğü daha düşük olup, başta distimik bozukluk olmak üzere duygudurum bozuklukları daha fazla görülme eğilimindedir (Segui ve ark. 2000). Panik bozukluğu belirtileri cinsiyetler arasında da farklılık sergileyebilmektedir. Bir çalışmada kadınlarda solunum sistemine ait belirtilerin daha çok saptandığı bildirilmiştir. Bozukluğun cinsiyete özgü yeti yitimleri yarattığı, özellikle kadınlarda evliliğin daha fazla etkilendiği belirtilmiştir (Onur ve ark. 2004). Hastalığın klinik görünümünü değerlendiren bazı çalışmalarda panik bozukluğu ölçütlerinin henüz tam karşılanmadığı, ama bazı belirtilerin bulunduğu bir öncü dönemden söz edilmektedir. Bu dönemde “değişik fobiler, depersonalizasyon, uyku bozuklukları, hipokondriyazis” gibi ruhsal belirtilerin yanısıra, “nefes alma sorunları, atipik göğüs ağrıları, migren, görme bulanıklığı” gibi bazı bedensel belirtiler de görülebilmektedir. Panik bozukluğu olgularının yarısından çoğunda yaygın anksiyete tablosunun önde gelen belirti olarak, tanı öncesinde 8-10 yıldır mevcut olduğu, buna 16 karşılık sporadik panik ataklarının iki yıl gibi görece kısa bir süredir bulunduğu bildirilmiştir. Agorafobili panik bozukluğu hastalarında panik atağı öncesinde öncü olarak nitelendirilebilecek belirtilerin görülme oranı % 28 olarak bildirilmiştir. (Onur ve ark. 2004). DSM-IV PANİK ATAĞI İÇİN TANI ÖLÇÜTLERİ Aşağıdaki semptomlardan dördünün ya da daha fazlasının birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin olması: 1 ) çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması 2 ) terleme 3 ) titreme ya da sarsılma 4 ) nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları 5 ) soluğun kesilmesi 6 ) göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi 7 ) bulantı ya da karın ağrısı 8 ) baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma 9) derealizasyon (gerçekdışılık duyguları) ya da depersonalizasyon ( benliğinden ayrılmış olma ) 10 ) kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu 11 ) ölüm korkusu 12 ) paresteziler ( uyuşma ya da karıncalanma duyumları ) 13 ) üşüme, ürperme ya da ateş basmaları Bütün diğer tanı ölçütlerini karşılayan ancak somatik ya da kognitif 4 semptomdan daha azı bulunan ataklar semptomları sınırlı olan ataklar olarak adlandırılır. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) 17 Atağın başlangıcı ve tetikleyen etkenlerin varlığı ya da yokluğuna dayanarak 3 farklı panik atağından söz edilebilir: 1) Beklenmedik panik ataklar : Panik atağının başlangıcına durumsal bir tetikleyici eşlik etmez (birden, kendiliğinden ortaya çıkar), 2) Duruma bağlı panik ataklar : Panik atağı hemen her zaman duruma bağlı bir tetikleyici ile karşılaşır karşılaşmaz ya da böyle bir tetikleyici beklentisiyle ortaya çıkar. (örneğin bir yılan veya köpek görme gibi) 3) Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları : Daha çok durumsal tetikleyiciyle karşılaşma sonucu ortaya çıkarsa da her zaman duruma bağlı tetikleyici buna eşlik etmez ve panik ataklarının karşılaşmadan hemen sonra ortaya çıkması gerekmez (örneğin, ataklar daha çok araba sürerken ortaya çıkmaktadır ancak kişinin araba sürdüğü ve bir panik atağının olmadığı zamanlar da vardır, panik atağının yarım saat araba kullandıktan sonra ortaya çıktığı zamanlar da vardır) Beklenmedik panik atakları için tedavi arayışında olan kişiler genellikle korkularını çok yoğun olarak tanımlayacaklardır; öleceklermiş gibi, kontrollerini kaybetmiş gibi, kalp krizi ya da inme geçiriyorlarmış gibi ya da çıldırıyorlarmış gibi olduklarını düşündüklerini söyleyeceklerdir. Bu kişiler genellikle, atak her nerede ortaya çıkıyorsa oradan kaçıp kurtulmak için büyük bir istek duyduklarını söylerler. Panik bozukluğu (agorafobi ile birlikte ya da agorafobi olmadan) tanısı konabilmesi için beklenmedik panik ataklarının ortaya çıkması gerekir. Duruma bağlı panik atakları çoğunlukla sosyal ve özgül fobilere özgüdür. Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları özellikle panik bozukluğunda sık görülür ancak bazen özgül fobi ya da sosyal fobide de ortaya çıkar. Panik bozukluğu, tanım olarak, en azından bazı panik ataklarının beklenmedik olmasını gerektiriyorsa da panik bozukluğu olan bazı kişiler sıklıkla, özellikle bu bozukluğun gidişi sırasında daha sonraları, duruma bağlı ataklarının olduğunu bildirirler. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) 18 DSM-IV Panik Bozukluğu için Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerden hem (1), hem de (2) vardır : 1)Yineleyen beklenmedik panik atakları 2)Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) izler; a) başka atakların da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı b) atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. Kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ile ilgili olarak üzüntü duyma c) ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme B. Agorafobinin olması ya da olmaması C. Panik atakları bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. Hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Panik atakları Sosyal Fobi (örn. Korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine ortaya çıkan), Özgül Fobi (örn. Özgül bir fobik durumla karşılaşma), Obsesif Kompulsif Bozukluk (örn. Bulaşma üzerine obsesyonu olan birinin kir ve psilikle karşılaşması), Posttravmatik Stres Bozukluğu (örn.ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu (örn.evden ya da yakın akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. NOT: Tanı agorafobi yoksa “agorafobisiz panik bozukluğu”, varsa “agorafobili panik bozukluğu” adını alacaktır. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) Hastaların bir kısmı, panik nöbeti geçirmesi halinde kaçmasının ya da yardım almasının zor olabileceği durumlardan uzak durmaya başlar. Kişinin, yeni bir nöbet geçirme korkusuyla, tek başına ev dışında olmaktan, kalabalıkta bulunmaktan, 19 otobüsle, trenle, arabayla yolculuk etmekten kaçındığı bu durum “agorafobi” olarak adlandırılır (Tükel 1997). Agorafobi için Tanı Ölçütleri A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği (ya da sıkıntı doğurabileceği) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasında özel birtakım belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çıkma sayılabilir. Not: Kaçınma, bir ya da sadece birkaç özgül durumla sınırlı ise özgül fobi tanısını, toplumsal durumlarla sınırlı ise sosyal fobi tanısını düşününüz. B. Bu durumlardan kaçınılır (örn. geziler kısıtlanır) ya da panik atağı ya da panik benzeri semptomlar olacak anksiyetesiyle ya da yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır ya da eşlik eden birinin varlığına gereksinilir. C. Bu anksiyete ya da fobik kaçınma, sosyal fobi (utanacak olma korkusuyla giden toplumsal durumlarla sınırlı kaçınma), özgül fobi (asansör gibi tek bir durumla sınırlı kaçınma), obsesif kompulsif bozukluk (bulaşma ile ilgili obsesyonu olan birinin kir ve pislikten kaçınması), posttravmatik stres bozukluğu (ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlardan kaçınma) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (evden ya da akrabalardan ayrılmaktan kaçınma) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. NOT: Agorafobi kodlanabilir bir bozukluk değildir. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) 20 Komorbidite Agorafobi ve Panik Bozukluğu : Panik bozukluğu ve agorafobinin DSM-III’te biraraya getirilmesi tartışmalara yol açmıştır. Bu tablolar hastaların çoğunda birlikte bulunmaktadır. Amerikan bakış açısına göre agorafobi, tekrarlayan, beklenmedik panik ataklara sekonderdir. Tek ayrı bir bozukluk değildir, ama panik bozukluğunun daha ciddi bir varyantıdır. Avrupalı bakış açısına göre panik atakları birçok hastalığın değişken bir özelliğidir, agorafobinin gerekli bir özelliği değildir. Agorafobi birçok korkulardan oluşan bir sendromdur, panik atakları ve ondan korkuyu kapsaması gerekmez. (Kocabaşoğlu 2002) Agorafobi en fazla hastalığın ilk yılı içerisinde gelişmektedir. Panik bozukluğunda agorafobi prevalansı, ECA (Epidemiological Catchment Area) çalışmasında %33,3, NSC (National Comorbidity Survey) çalışmasında %38 (Kessler 1994) olarak bildirilmiştir. Panik olmadan saf agorafobi oldukça nadir olarak görülmektedir. Bir aile çalışmasında agorafobik hastaların birinci dereceden yakın akrabalarında hem panik bozukluk hem de agorafobi için risk artışı saptanırken, panik bozukluların birinci derece yakınlarında sadece panik bozukluk için risk artışı saptanmıştır. (Kocabaşoğlu 2002) Panik bozuklukta remisyon olasılığı daha yüksektir. Panik atakları tıbbi uygulamaya agorafobiden daha çabuk cevap verirler ve panik atakları agorafobiden daha düşük doz ilaç tedavisine cevap verirler. (Mavissakalian ve Perel 1995, Keller ve ark 1994) Depresyonla birlikteliği : Panik bozukluğu, depresyonla oldukça sık birlikte olan bir anksiyete bozukluğudur. Çeşitli araştırmalarda panik bozukluğu olgularında major depresyon görülme oranının %32-53 arasında olduğu bildirilmiştir. Panik bozukluğunun aynı zamanda veya birbirini takiben olmak üzere distimi ve tekrarlayan kısa süreli depresyonla birlikte bulunduğu da bildirilmiştir. (Kocabaşoğlu 2002) 21 DSM-IV kriterlerinde geçmemesine rağmen, bu iki bozukluk arasındaki zaman ilişkisi önemlidir. Eğer panik atakları major depresyonun bir epizoduna sınırlı ise, o zaman birincil bozukluk major depresyondur; eğer panik atakları devamlı olup sadece birisinde depresyon epizoduyla birlikte oluyorsa, o zaman panik bozukluk birincil bozukluktur. Bu ayrım tedavi ve prognoz açısından gereklidir. (Kocabaşoğlu 2002) Retrospektif çalışmalarda, panik bozukluğu olan hastaların %80’inde tanıdan önceki bir yıl içinde yaşam stresörleri rapor edilmiştir ve hastaların büyük kısmı bu olayların panik bozukluğun başlaması ile ilişkisi olduğuna inanmaktadır. Faravelli, panik başlangıcından önceki iki aylık bir süreçte hastaların büyük bir oranında ölüm, ciddi bir hastalık gibi major bir yaşam olayı bulmuştur (Faravelli 1985). Ayrıca, semptom şiddeti; interpersonel çatışmalar, sağlıkla ilişkili problemler ya da iş yerindeki sorunlar gibi negatif yaşam olayları ile koreledir. Kronik stresörlerin varlığı da panik bozukluğu kötüleştirir, yakın zamanda gerçekleşen bir kayıp ya da ayrılık da panik bozuklukta depresyon komorbiditesi oluşması riskini artırır. (Lteif ve Mavissakalian 1995, 1996) Komorbid depresyon oranı ECA çalışmasında agorafobili panik bozukluğunda %32,8, agorafobisiz panik bozukluğunda %4,7; NSC çalışmasında ise, agorafobili panik bozukluğunda %54,5, agorafobisiz panik bozukluğunda %16’dır. (Weismann 1997) Panik Bozukluğu ve Yaygın Anksiyete Bozukluğu : Barlow ve ark.(1986) eş zamanlı olarak yaygın anksiyete bozukluğu konma oranının panik bozukluğunda %71 olduğunu söylerler. Bazı yazarlar panik bozukluğu ve major depresyon gibi iyi tanımlanmış bozukluklarla komorbiditesine bakarak, yaygın anksiyete bozukluğunun aslında başka ruhsal bozuklukların öncü, tamamlanmamış ya da tortu şekilleri olabileceğini iddia ederler. Sanderson ve Barlow, ek olarak, panik bozukluğu tanısı koyulmasa bile, yaygın anksiyete bozukluğu hastalarının %73’ünün en az bir panik atağı yaşadıklarını saptamışlardır (Sanderson ve Barlow 1990). 22 Geçmişte panik atakları olan ve bu atakları kendiliğinden ortadan kalkan bazı hastalarda yaygın anksiyete bozukluğu belirtileri sürebilir, yıllarca YAB’den yakınan hastalarda daha sonra panik bozukluk gelişebilir. Panik bozukluğu hastalarında ataklar arasındaki anksiyete, yaygın anksiyeteden farklı olarak, beklenti anksiyetesidir. Sonuç olarak, yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluğu zaman içinde birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkabilir. (Kocabaşoğlu, 2002) Panik Bozukluğu ve Sosyal Fobi : Bazı sosyal fobi hastaları sadece tipik sosyal fobik durumlarda anksiyete yaşamakla kalmazlar, “beklenmeyen” panik atakları da yaşarlar. 1986’da Breier ve grubu PB/Agorafobi hastalarında, eşlik eden psikiyatrik bozuklukları sıklık sırasına göre YAB (%80), MD (%70), OKB (%17), basit fobi (%8) ve SF (%5) olarak belirlemişlerdir. Crino ve Andrews (1996) ise PB/Agorafobi hastalarına yaşam boyu olarak en yüksek oranda SF (%58) eşlik ettiğini, bunu MD (%49), OKB (%22), YAB (%33) ve distiminin (%14) izlediğini bildirmişlerdir. (Kocabaşoğlu 2002) İntihar Riski : ECA çalışmasında intihar girişiminde bulunan hasta oranlarının komplikasyonsuz panik bozukluğu ve komplikasyonsuz depresyon vakalarında sırasıyla %7 ve %7,9 olarak bulunması, kontrollerde ise yalnızca %1 dolayında olması, her iki psikiyatrik hastalığa da intihar davranışı riskinde artışın eşlik ettiğini göstermektedir. Ancak ECA çalışmasının sonuçları eleştirilen bazı noktaları nedeniyle yakınlarda tekrar analiz edilmiş ve sonuçlar panik bozukluğunun, alkol bağımlılığıyla veya suistimaliyle birlikte olmadığı sürece, intihar riskini artırmadığını göstermiştir. Kişilik Bozuklukları : Genelde panik bozukluğunda gözlenen kişilik bozuklukları çekingen, bağımlı, obsesif kompulsif kişilik bozukluklarıdır. Ayrıca borderline ve paranoid kişilik bozuklukları da gözlenebilir. Panik bozukluğu ile komorbid kişilik bozukluğu varsa, tedaviden sonra tekrar tekrar kötüleşmeler görülebilir. (Kocabaşoğlu 2002) 23 Panik Bozukluğu ve Medikal Komorbidite : Medikal hastalık ile panik bozukluk semptomlarının üstüste binmesinin örneklerinden biri astım ve KOAH’da görülen nefes darlığıdır. KOAH’ı olan hastaların 1/3’inden fazlasında bir anksiyete bozukluğu vardır, bunların 1/4’i de panik bozukluk kriterlerini karşılar. (Smoller ve Otto 1998, Porzelius ve ark. 1992) Birçok çalışma panik bozukluk ile astım birlikteliğini de rapor etmektedir. 51 astımlı hastayla yapılan bir çalışmada, %20 panik bozukluk prevalansı, %26 beklenmeyen panik atak prevalansı saptanmıştır ve bu oranlar genel popülasyon oranlarından daha yüksektir (Perna ve ark. 1997). Ayrıca, panik bozukluklu hastalarda solunum sistemi hastalığının yaşam boyu prevalansı %47 gibi yüksek oranlarda rapor edilmektedir. Tiroid hastalıkları ve panik bozukluğu birlikteliğini araştıran daha önceki çalışmalarda panik bozuklukta %6,5 gibi yüksek oranlarda tiroid disfonksiyonu saptanmıştır. Mevcut bilgiler, tüm panik bozukluklu hastaların tiroid açısından sorgulanması gerektiğini ve daha önce yapılmamışsa yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluklu hastalarda serum tiroid düzeylerine bakılması gerektiğini göstermektedir. (Simon ve Fischmann 2005) Panik bozuklukla medikal komorbiditenin olduğu diğer bir alan kardiyak semptomlardır. Bir çalışmada acil servise atipik göğüs ağrısı ile başvuran hastaların %43’ünde panik atak veya panik bozukluk saptanmıştır. Kanada’da yapılan bir çalışmaya göre; ne yazık ki, acil servise göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran panik bozukluk hastalarının %98’i tanı almamaktadır (Lynch ve Galbraith 2003). Bir çalışmada da, koroner bakım ünitesindeki hastaların 1/3’inin panik bozukluğu olduğu saptanmıştır. Bir meta analize göre panik bozukluklu hastalarda da koroner arter hastalığı için yüksek risk faktörleri mevcuttur ve eğer endike ise klinik değerlendirmenin ve görüntülemenin yapılması gerekir. (Katerndahl 2004) Longitudinal çalışmalar göstermiştir ki; özellikle fobik anksiyetesi olan erkeklerin koroner arter hastalıkları açısından 3 kat, ani ölüm açısından 4-6 kat artmış riski bulunmaktadır. Özellikle azalmış kalp hızı değişkenliği aritmiler ve ani kardiyak ölüm için risk faktörüdür. Bu konuda yapılan çalışmalarda panik bozukluklu 24 hastalarda kalp hızı ve ritm değişkenliklerinde anormallikler saptanmıştır. Panik bozukluğun SSRI’lar ile tedavisinin de bu değerlerde belirgin düzelmeler sağladığı gösterilmiştir. (Simon ve Fishmann 2005) Panik Bozukluğu ve Alkol Bağımlılığı : Alkol bağımlılığı olan hastalarda panik bozukluğunun sıklığı artmıştır. Panik bozukluğu olan hastalarda ve birinci dereceden akrabalarında alkol bağımlılığı oranı yüksektir. Örneğin, panik bozukluklu hastalarda alkol kötüye kullanımı %14-16, alkol bağımlılarında panik bozukluk oranı %2-17 olarak saptanmıştır. Agorafobili panik bozuklukta ise alkol bağımlılığı oranı %1-21’dir. (Kocabaşoğlu 2002) 25 AFEKTİF MİZAÇ ve BİPOLAR SPEKTRUM KAVRAMI Mizacın karşılığı olan “temperament”, halk arasında kullanılan biçimi ile huy, “karışım” anlamına gelen “temperare” sözcüğünden türetilmiştir (Kesebir ve ark. 2005). Mizaç, karakter ve kişilik birbirinden farklı kavramlardır. Mizaç; kalıtımla geçen ve yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özelliklerdir (Sayın ve Aslan 2005). Bu kavram; yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışları anlatmaktadır (Goodwin ve Jamison 1990). Karakter ise, çevrenin ve yetiştirilmenin etkisi altında gelişmiş, öğrenilmiş tutumlardır, dolayısıyla zamanla değiştirilebilecek özellikleri içerir. Kişilik ise, genetik olarak gelen mizaçla, sonradan elde edilmiş karakterin birleşiminden oluşur (Sayın ve Aslan 2005). Mizaç özelliklerinin çocukta, bebeklikten başlayarak ergenlik dönemi boyunca tanımlanabileceği öne sürülmüştür. Yenidoğanın uyku düzeni, uyanıklık durumundaki aktivite düzeyi, ağlamaları ve başkalarıyla birlikte olmaktan hoşlanıp hoşlanmaması, kolay veya güç yatıştırılması onu diğer yenidoğanlardan ayıran önemli mizaç farklılıklarıdır. Birinci ayın sonundaki aktivite düzeyinin, genetik temeli olan ve tüm yaşam boyunca kalıcı olan bir mizaç özelliği olduğu anlaşılmaktadır (Güleç ve Köroğlu 1997). Rothbart, mizacı; kişinin biyolojik olarak doğuştan getirdiği, zamanla kalıtım, olgunlaşma ve deneyim gibi etkenlerden etkilenerek şekillenebilen bir yapı olarak tanımlamıştır (Rothbart ve ark. 2000). Eski çağlardan beri doğuştan gelen bazı mizaç özelliklerinin belirli psikiyatrik bozukluklara yol açtığı düşünülmektedir. Eski Yunan’da Hipokrat’ın dört sıvı (kara safra, kan, sarı safra, lenf) kuramıyla kişilik ve mizaç tipleri açıklanmaya çalışılmıştır (Sayın ve Aslan 2005). Ruhsal bozukluklar, özellikle duygudurum bozuklukları ile kişilik, karakter ve mizaç arasındaki ilişki de uzun yıllardır ilgi çekmiştir. Mizaç konusunun psikiyatriye ilk girişi, özellikle bipolar bozuklukla ilişkili olarak, Kraepelin zamanındadır. Kraepelin’e göre bipolar bozukluk yalnızca mani ve major depresyondan oluşan Bipolar I bozukluğunu değil aynı zamanda farklı duygudurum kalıplarını, özellikle de mizaç 26 özelliklerini kapsıyordu. Kraepelin depresyonu olan birçok hastanın sonunda depresyonun tam tersi, maniyi yaşadıklarını, diğer depresif hastaların hipomaniden öteye gitmediklerini, bazı hastaların siklik bir gidişat sergilediklerini, bazı hastalarda mani ve depresyonun aynı epizodda görülebileceğini, kimi hastalarda ise manik depresif mizaç özelliklerinin olduğunu söylemiştir (Memik ve Önder 2003). Kraepelin’in bipolar hastalık kavramı yalnızca bütünleyici olmakla kalmamıştır, hastalığın görünümlerinin mizaç özelliklerinden başlayarak depresif, karma, manik ve psikotik durumlara varan bir yelpazede yer aldığını öne sürerek, Akiskal’in bugün Bipolar Bozukluk Spektrumu dediği kavramı da formüle etmiştir. (Akiskal H.S, 1996) Akiskal ve Mallya (1987), iki uçlu bozukluk tanısı alan hastaların “fenotip” olarak tek uçlu yakınlarının “genotip” olarak iki uçlu olduğunu öne sürmüştür. Böylece genel popülasyonun %4-5’inin ağırlıklı olarak depresif fenomenoloji ve ılımlı iki uçlu özellikler gösteren geniş bir iki uçlu spektruma dahil olduğunu ileri sürmüştür. Çalışmalar bipolar bozukluk için tahmin edilen, geleneksel %1-1.6’lık oranın çok düşük olduğunu, toplumda bipolar bozukluk oranının en az %5 olduğunu, bu bozukluğun çoğu kişide kendini, maniye varmayan kısa çıkış dönemlerini de içeren depresyon biçiminde gösterdiğini ortaya çıkarmıştır. (Maj ve ark. 2002) Kraepelin’in öğrencisi olmuş birisi bu hastaların hepsinin değilse de kimilerinin mizaç düzeyinde örtük bipolar olduklarını, bu durumun da kendisini labil duygudurum ya da ılımlı siklotimik eğilimlerle belli ettiğini öne sürerdi. Öteki hastalarsa, açıkça hipomanik bir dönem eşiğine hiç ulaşmamış olsalar da canlı, hareketli, enerjik ve fazlasıyla özgüvenli bireyler olarak manik ya da hipertimik özellikler gösteriyor olabilirlerdi. (Maj ve ark. 2002) Kraepelin, dört temel duygulanım görünümünden söz etmiş ve afektif mizaç ile afektif patoloji arasında bir süreklilik önermiştir; tipik depresyon ile ilişkili “depresif tip”, unipolar mani ile ilişkili “manik ya da hipertimik tip”, atipik depresyon ile ilişkili “irritabl tip” ve hem mani hem depresyon ile ilişkili “siklotimik tip”. Kraepelin duygulanım görünümlerinin ya yaşam boyunca duygudurum bozukluğu olmaksızın kişiliğin bir özelliği olduğunu ya da dönemsel (epizodik) hastalıklar için başlangıç noktası olduğunu ileri sürmüştür (Akdeniz ve ark. 2004). Çoğu manik depresif hastada bu duygulanım mizaçlarının bulunduğunu, hastaların akut nöbet yatıştıktan sonra da bu 27 mizaçlara geri döndüğünü, hasta olmayan aile bireylerinde de bu mizaçlara rastlanabileceğini gözlemlemiştir (Sayın ve Aslan 2005). Akiskal ve arkadaşları Kraepelin’in kavramını yeniden hayata geçirerek mizacı (temperament), duygudurum bozukluklarının temeli olarak sunmuş ve duygulanım yelpazesini eşikaltı duygulanım izlerinden ağır duygulanım bozukluğuna kadar çizmiştir (Akdeniz ve ark 2004). Akiskal’e göre, bipolar spektrum mizaç özelliklerinden psikoza kadar uzanan bir spektrumdur. (Akiskal H.S / Uluslararası Duygudurum Sempozyumu-İstanbul- 2006) Akiskal ve Pinto tarafından önerilen bipolar spektrum şu olguları içermektedir; Mani, hipomani (süresi dikkate alınmaksızın) dönemleriyle seyreden yineleyen depresyon, ilaç sağaltımıyla tetiklenen hipomani, siklotimik ve hipertimik mizaçlarla ilişkili depresyonlar ve iki uçlu aile öyküleri olan yineleyen depresyonlar ya da lityuma duyarlı döngüsel depresyonlar. (Maj ve ark 2002) 2006 yılında İstanbul’da yapılan Uluslararası Duyygudurum Sempozyumu’unda Akiskal, bipolar spektrumu aşağıdaki gibi özetlemiştir; BP ½..................................Şizobipolar BP I....................................Mani BP I ½................................Uzamış hipomani (protracted hypomania) BP II...................................Spontan hipomani BP II ½...............................Siklotimik depresyonlar BP III..................................Antidepresanla indüklenen hipomani BP III ½..............................Çoklu madde kötüye kullanımı ile birlikte olan duygudurum dalgalanmaları BP IV...................................Hipertimik depresyonlar Afektif mizaç bir duygudurum hastalık dönemi ölçütlerini karşılamamaktadır ama tanısal geçerliliği vardır, yapısal ve genetik olarak aktarılabilir olmakla birlikte tedavi gerektirmemektedir (Kesebir ve ark 2005). Akiskal 5 temel afektif mizacı tanımlamıştır: depresif, hipertimik, siklotimik, irritabl (sinirli) ve anksiyöz (endişeli) 28 mizaç (Akiskal ve Mallya 1987). Bu özellikleriyle afektif mizaç bipolar bozukluk için, genlerden hastalıklara uzanan nedensellik zincirinde bir aracı, eşlikçi, endofenotip olarak kabul edilebilir. Öte yandan afektif mizaç özellikleri bipolar bozukluğun etiyolojisi, fenomenolojisi ve tedavisi ile ilişkili bulunmaktadır. (Kesebir ve ark. 2005). Sonuç olarak, duygulanım mizaç tiplerinin duygudurum bozukluğunun varlığını ve doğasını etkilediği ya da hastalığın tipinin mizacı etkilediği söylenebilir. Mizaç ile psikopatolojinin (özellikle duygulanım mizaçlar ile duygudurum alt grupları arasındaki ilişki) ilişkisi olduğu genel modelini yani psikiyatride uzun yıllardır kabul edilen depresyona ve maniye ait özgül mizaç özellikleri olduğunu iddia eden varsayım 2004’de Akdeniz ve ark. tarafından yapılan çalışmayla da desteklenmiştir. Mani birincil olarak hipertimik mizaç, depresyon da depresif mizaç ile bağlantılı bulunmuştur (Akdeniz ve ark.2004). Aşağıda; hipertimik, irritabl, distimik ve siklotimik mizaç özellikleri özetlenmeye çalışılmıştır; (Memik ve Önder 2003) Hipertimik mizaç: Erken başlangıç (21 yaşından önce), Savunma mekanizması olarak inkarı sık kullanır, Fazla karışık ve işgüzar, Fazla kendinden emin, kendine güvenen ve grandiyöz, Konuşkan ve şakacı, Neşeli, keyifli, fazlasıyla iyimser, coşkulu Enerji düzeyi artmış, aktivitesi fazla, Ketlenmemiş, uyaran arayan, libidosu yüksek, Kısa uyku, haftasonu da dahil 6 saatten daha az uyuma, Aralıklı subsendromal hipomanik özellikler ve araya giren seyrek ötimiler 29 Distimik mizaç: Erken başlangıç (21 yaşından önce), Kaygılı, üzgün, Kendini eleştiren, suçlayan, aşağılayan, Şüpheci, aşırı eleştirel, Hüzünlü, üzüntülü, kötümser, şakadan anlamayan, eğlenemeyen Dikkatli, disiplinli, Anhedoni, sabah daha fazla olan psikomotor yavaşlama, Uyuşukluk, libido azalması Günde 9 saatten fazla uyuma, Nonafektif duruma sekonder olmayan aralıklı düşük düzeyde depresyon Siklotimik mizaç: Erken başlangıç (21 yaşından önce), Aralıklı, kısa, siklik, artmış-azalmış duygudurumu. Birbirini izleyen kötümserlik ve iyimserlik, genelde ötimik, İşte, eğitimde, gelecekle ilgili planlarda sık sık kaymalar, Birbirini izleyen kendine güven azlığı ve aşırı güven ( kararsız benlik değeri) Konuşkanlık ve azalmış konuşma, Beklenmeyen ağlamaklı halden aşırı şakacılığa geçiş, Üretkenlik kalitesi ve miktarında düzensizlik, alışılmamış çalışma saatleri, mental konfüzyon ve apatik düşünceden zeki ve keskin düşünceye geçişler olur, Yaşam enerjisi ve cinsellikte; gelişigüzel epizotlar, tekrarlayan duygusal başarısızlıklar, ketlenmemiş durum ve arayış içinde olma, hiperseksüaliteden içe kapanmaya kadar farklı özellikler gösterir, Bir fazdan ötekine ani kaymalarla giden iki evreli mizaç 30 İrritabl mizaç: Erken başlangıç (21 yaşından önce), Gerginlik, aralıklı huysuzluklar, öfke ve seyrek ötimik durum, Disforik huzursuzluk, impulsif davranış, sırnaşıklık, kolay kırılganlık, kolayca sözel ve fiziksel çekişmeler yaşar, pek hoşlanılmayan bireylerdir, Aşırı eleştirel ve yakınmacı, Mizahtan yoksun espriler, Huzursuz enerji, sonuç getirmeyen aşırı meşguliyet, Hiperseksüel, enerjik, uyku problemi yok. 31 PANİK BOZUKLUĞUNUN AFEKTİF BOZUKLUKLARLA İLİŞKİSİ Wittchen ve Essau’ya (1989) göre, değişik mental bozukluklar arasındaki komorbidite hem klinik (%75), hem de epidemiyolojik popülasyonlarda sık görülen bir durumdur; bir psikiyatrik tanının varlığı başka bir psikiyatrik bozukluğun da bulunma riskini artırıyor gibi görünmektedir (Savino ve ark. 1993). Dekatlar boyunca afektif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları birbirinden farklı, ilişkisiz bozukluk grupları olarak kabul edilmiştir. Ancak, preklinik ve klinik laboratuar çalışmaları, dikkatli klinik gözlemler ve standardize metodlar ile elde edilen bilgiler artık bunu desteklememektedir (Nemeroff 2002). Panik bozukluğu da dahil olmak üzere anksiyete bozukluğu olan hastalar komorbid duygudurum bozuklukları açısından risklidir (Simon ve Fischmann 2005) . Anksiyete bozuklukları ile afektif bozuklukların komorbiditesi klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiş bir olgudur. Özellikle panik bozukluk, sosyal fobi ve obsesif kompulsif bozukluk ile duygudurum bozukluklarının sık görülen komorbiditesi yine klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla rapor edilmiştir. Ancak bu çalışmaların çoğu unipolar depresyon ile anksiyete bozukluklarının birlikteliğinin araştırılması ile sınırlandırılmıştır. Günümüzde bu dar bakış açısı değişmektedir ve elde edilen bilgiler anksiyete ve duygudurum bozuklukları komorbiditesinin bipolar spektrum bozukluklarını da kapsayacak şekilde genişlediğini kuvvetle desteklemektedir. (Perugi ve ark. 1999) Yetişkinlerde panik ataklar ve panik bozukluk ile major depresif bozukluk arasındaki bağlantı iyi dokumente edilmiş bir durumdur (Birmaher ve ark. 2002). Panik bozuklukla ilişkili olarak major depresyon görülme oranlarının yüksek olduğu açıkça ortaya konmuştur ve özellikle birden fazla anksiyete bozukluğu mevcutsa, bu kural olarak kabul edilmelidir (Simon ve Fischmann 2005) . Stein ve Uhde, sadece panik bozukluğu olan hastalarda depresyon riskini %47, hem panik hem sosyal fobi mevcutsa %94 olarak belirlemişlerdir (Stein ve Uhde 1988). 14-24 yaşları arasındaki 3021 hastanın dört yıllık izlemi şeklinde yapılan prospektif bir çalışmada panik atakların, persistan kaçınmanın ve şiddetli bozukluğun kişilerin yeni bir major depresif 32 epizod geçirme riskini 2 katına çıkardığı gösterilmiştir. İki veya daha fazla anksiyete bozukluğunun birlikte bulunması ise major depresif bozukluk geliştirme riskini 3 katına çıkarmaktadır (Wittchen ve ark. 2000). Anksiyete bozukluklarının, özellikle de panik bozukluğun, bipolar bozukluk ile komorbiditesi de son zamanlarda aktif araştırma alanlarından biri olmuştur. Epidemiologic Catchment Area hastalarda panik bozukluk çalışmasının verilerine göre, bipolar bozukluklu prevalansı kontrol grubundaki %0.8’lik oranla karşılaştırıldığında, %20.8 gibi bir oranla 26 kat daha fazladır ve major depresyonla panik komorbiditesinden (%10) de belirgin olarak yüksektir. (Simon ve Fischmann 2005). Anksiyete bozuklukları ile bipolar bozukluğun yüksek komorbidite oranları klinik örneklerde de tanımlanmıştır. Örneğin, bipolar bozukluğu veya major depresif bozukluğu olan 230 hastayla yapılan bir çalışmada, yaşam boyu panik bozukluk oranı bipolar bozukluklu hastalarda (%37.8), unipolar major depresyonlu hastalardakinden (%14.4) yüksek bulunmuştur (Simon ve ark. 2003) . Ayrıca, panik bozukluğu olan yetişkinlerin %13-23’lük bir oranında da komorbid bipolar bozukluk olduğu belirtilmektedir. 140 agorafobili panik bozukluğu hastasıyla yapılan bir klinik çalışmada, hastalarda %13,5 oranında manik veya hipomanik epizod öyküsü saptanmıştır (Savino ve ark. 1993) . Panik ataklarıyla veya panik bozukluğuyla komorbid bipolar bozukluğu bulunan hastaların hastalıklarının daha şiddetli seyrettiği ve tedaviye daha dirençli olduğu ifade edilmektedir (Feske ve ark. 2000) . Panik bozuklukla afektif bozukluklar arasındaki ilişki gençlerde de gösterilmiştir (Birmaher 2002). Lise öğrencileri ile yapılan prospektif bir çalışmada, panik atak tanısı alan olguların 1/4’inde aynı zamanda major depresif bozukluk da saptanmıştır. Panik bozukluğu olan adölesanların, panik bozukluk dışında herhangi bir anksiyete bozukluğu olan adölesanlarla karşılaştırıldığında daha yüksek depresyon skorları gösterdikleri saptanmıştır (Hayward ve ark. 2000). Lewinsohn ve arkadaşlarının lise öğrencileri ile yaptıkları bir çalışmada, anksiyöz öğrencilerin 7 kat daha fazla komorbid bipolar bozukluk gösterdikleri saptanmıştır (Lewinsohn ve ark. 1993), Johnson ve arkadaşları da yaptıkları bir 33 longitudinal çalışmada anksiyete bozukluğu olan adölesanların erken erişkinliklerinde bipolar bozukluk geliştirme riskinin arttığını belirtmişlerdir (Johnson ve ark. 2000). Bu konuda yapılmış prospektif çalışmalar olmasa da panik bozukluğu olan gençlerin bipolar bozukluk geliştirme açısından risk altında olduğu hipotezi mantıklı görünmektedir ve bu hastalar antidepresanlarla tedavi edilirken bipolar bozukluk için aile öyküsünün alındığından emin olunmalı, manik bir atak için hasta yakından izlenmelidir (Birmaher 2002). 34 YÖNTEM VE GEREÇ ÖRNEKLEM Bu çalışmaya; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Polikliniği’ne Ocak 2006 – Mayıs 2006 tarihleri arasında başvuran hastalar arasında rastgele yöntemle seçilmiş ve yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I) ile DSM-IV’e göre Panik Bozukluğu tanısı almış 54 hasta ve bu hastaların birinci dereceden akrabası olan 78 kişi ile kontrol grubunu oluşturan 55 sağlıklı kişi ve bu kişilerin birinci dereceden akrabası 71 kişi olmak üzere toplam 258 kişi dahil edilmiştir. Görüşmeler, olgular bilgilendirilerek ve rızaları alınarak yapılmıştır. SCID-I uygulanarak panik bozukluğu tanısı aldığı belirlenen hastalara, klinik durumlarının ve hastalık şiddetlerinin belirlenebilmesi amacıyla Panik-Agorafobi Ölçeği, Beck Depresyon Envanteri ve Beck Anksiyete Envanteri uygulanmıştır. Hem çalışma grubu ve akrabalarına hem de kontrol grubu ve akrabalarına mizaç özelliklerinin değerlendirilmesi amacıyla TEMPS-A Mizaç Ölçeği uygulanmıştır. Hasta Grubunun Çalışmaya Dahil Olma Kriterleri : 1) 18 - 60 yaş arasında olmak 2) DSM-IV’e göre Panik Bozukluğu tanısı almış olmak 3) Okur-yazar olmak 4) En az bir birinci dereceden akrabasının ulaşılabilir olması 5) Psikotik özelliklerin bulunmaması 6) Mental retardasyon ve/veya nörolojik bir bozukluğun olmaması 7) Alkol/madde bağımlılığının bulunmaması 8) Fizyolojik etkileriyle panik bozukluğu oluşturacak genel tıbbi bir durumun bulunmaması 9) Bir araştırmaya katıldığına dair bilgilendirilmiş olması ve sözlü onayın alınması. 35 Kontrol Grubunun Çalışmaya Dahil Olma Kriterleri : 1) 18 - 60 yaş arasında olmak 2) DSM-IV’e göre bilinen bir major psikiyatrik bozukluğun bulunmaması 3) Okur-yazar olmak 4) Alkol/madde bağımlılığının bulunmaması 5) Bir araştırmaya katıldığına dair bilgilendirilmiş olması ve sözlü onayın alınması. GEREÇLER 1) Sosyodemografik Veri Formu : Olguların yaşı, cinsiyeti, eğitim düzeyi, mesleği, medeni durumu, çocuk sayısı, sosyoekonomik düzeyi, hastalığın başlangıç zamanı, tanı konmadan önceki 3 ay içinde herhangi bir psikososyal stresörün olup olmadığı, görmekte olduğu tedavi, ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, sigara kullanımı, alkol-madde kullanımı, intihar girişimi öyküsü, hastaneye yatış öyküsü bu form ile değerlendirilmiştir. 2) SCID-I (Klinik Versiyon) : Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından, 1994 yılında DSM-IV Eksen-I bozuklukları için yapılandırılmış bir klinik görüşme ve major DSM-IV Eksen-I tanılarının konması için geliştirilmiş, yarı yapılandırılmış klinik görüşme ölçeğidir. Hem psikiyatri hem de genel tıp hastalarına uygulanabilir. Dil ve tanı kapsamı ile çoğunlukla erişkinler için kullanımı uygundur. Altı modülden oluşmaktadır. Türkiye için uyarlama ve güvenilirlik çalışmaları; Dr. Aytül Özkürkçügil, Dr. Ömer Aydemir, Dr. Mustafa Yıldız ve Dr. Ertuğrul Köroğlu tarafından yapılmıştır. (Özkürkçügil A, 1999) 3) TEMPS-A Mizaç Ölçeği : Baskın duygulanım mizacını değerlendirmek için Akiskal ve arkadaşları tarafından 1997’de düzenlenen Memphis, Pisa, Paris ve San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi’nin (MPPS-MD) Türkçe’ye uyarlanmış şekli depresif, hipertimik, irritabl (sinirli), siklotimik ve anksiyöz (endişeli) mizaçları belirlemek için 100 maddeden oluşur. Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Vahip ve ark. tarafından yapılmıştır. Kişi tüm yaşamını 36 düşünerek maddelere evet ya da hayır diye yanıt verir. Ankette baskın depresif (19 madde), siklotimik (19 madde), hipertimik (20 madde), irritabl (18 madde) ve anksiyöz (24 madde) mizacı değerlendirmek için kesim noktaları sırasıyla 13, 18, 20, 13 ve 18 puandır. Türkçe çevirinintest-tekrar test güvenilirliği 0.73 ile 0.93 ve Cronbach-alpha koeffisienti 0.75 ile 0.84 arasındadır. (Vahip ve ark. 2005) 4) Panik-Agorafobi Ölçeği : Panik bozukluğu tanısı almış olan hastada panik ataklarını, fobik kaçınmayı, beklenti anksiyetesini, sosyal ilişkilerdeki kısıtlanmayı, bedensel hastalık inancını göz önüne alarak alt bölümler halinde şiddet derecelendirir. DSM-III-R, DSM-IV ve ICD-10 gibi standart kabul edilen tanı araçlarıyla panik bozukluğu tanısı (agorafobili veya agorafobi olmadan) almış olan hastalara uygulanır. Ölçek özellikle ilaç veya psikolojik tedavilerin etkinliğinin araştırıldığı klinik çalışmaların haftalık değerlendirilmesi için geliştirilmiştir. Ayrıca diğer psikiyatrik hasta gruplarında panik bozukluğu ve agorafobi, belirti örüntüsünü araştırmak amacıyla kullanılabilir. Beşli Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. 1995’de Bandelow ve ark. tarafından geliştirilen ölçeğin Türkçe’ye uyarlanması Ümit Tural, Hüray Fidaner, Tunç Alkın, Barwin Bandelow tarafından yapılmıştır. (Tural Ü, Fidaner H, Alkın T, Bandelow B: Türk Psikiyatri Dergisi, 2000, 11(1) ) 5) Beck Depresyon Envanteri : Denekte depresyon yönünden riski belirlemek ve depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek için uygulanan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam 21 kendini değerlendirme cümlesi içermektedir. Dörtlü Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Beck tarafından geliştirilen ölçeğin Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirliği Nesrin Hisli tarafından yapılmıştır. Ölçeğin Türkçe için geçerlik ve güvenirlik makalesinde kesme puanının 17 olarak kabul edildiği belirtilmiştir. (Hisli N : Beck Depresyon Envanteri’nin Üniversite Öğrencileri için Geçerliği, Güvenirliği. Psikoloji Dergisi 1989; 7-3-13) 6) Beck Anksiyete Envanteri : Beck tarafından 1988 yılında, bireylerin yaşadığı anksiyete belirtilerinin şiddetinin belirlenmesi için geliştirilmiş bir ölçektir. Öznel anksiyete ve bedensel belirtiler olmak üzere, iki faktörden oluşan bir 37 kendi bildirim değerlendirme ölçeğidir. Grup olarak, ergen ve yetişkinlere uygulanabilir. Zaman sınırlaması yoktur. 21 maddeden oluşan, 0-3 arası puanlanan likert tipi bir ölçektir. Puan aralığı 0-63’tür. Ölçekten alınan toplam puanların yüksekliği bireyin yaşadığı anksiyetenin şiddetini gösterir. Türkiye uyarlama ve geçerlilik-güvenilirlik çalışmaları Dr. Mustafa Ulusoy, Prof. Dr. Nesrin Şahin, ve Doç Dr. Hüsnü Erkmen tarafından yapılmıştır. (Ulusoy M,1998) 7) Panik bozukluğu hastalarında, hastalığın başlangıcından önceki 3 ay içerisinde herhangi bir psikososyal veya çevresel stresör olup olmadığının belirlenmesi amacıyla DSM-IV-TR’nin dördüncü ekseninde belirtilen kategoriler dikkate alınmıştır; birincil destek grubuyla olan sorunlar, toplumsal çevreyle ilişkili sorunlar, eğitimle ilgili sorunlar, mesleki sorunlar, barınma sorunları, ekonomik sorunlar, yasal sorunlar , sağlık problemleri gibi. Ölçeklerin öncelikle geçerlilik katsayıları (α- Cronbach) hesaplanmış, tümünün 0,70 in üzerinde olduğu gözlenmiş ve çalışmaya başlanmıştır (Tablo 1). Tablo 1. TEMPS-A BDS BANK PAF α- Cronbach 0,82 0,89 0,81 0,85 İstatistiksel Yöntem: Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi , nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 38 BULGULAR Bu çalışmaya; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Polikliniği’ne Ocak 2006 – Mayıs 2006 tarihleri arasında başvuran hastalar arasında rastgele yöntemle seçilmiş ve yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I) ile DSM-IV’e göre Panik Bozukluğu tanısı almış 54 hasta ve bu hastaların birinci dereceden akrabası olan 78 kişi ile kontrol grubunu oluşturan 55 sağlıklı kişi ve bu kişilerin birinci dereceden akrabası 71 kişi olmak üzere toplam 258 kişi dahil edilmiştir. Her iki grubun sosyodemografik verilerinin karşılaştırılmasıyla aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir; Tablo 1. Olgu ve kontrol grubunun yaş ortalaması Çalışma Grubu Kontrol Grubu t:0,04 Yaş 36,96±11,72 37,05±10,96 p=0,966 Çalışma ve kontrol gruplarının yaş ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (t:0,04 p=0,966). Panik bozukluk grubunda yaş ortalaması 36.9, kontrol grubunda 37.05 olarak bulunmuştur. 39 Grafik 1. Grupların yaş ortalamaları Grupların Yaş Ortalamaları 40 38 36 34 32 30 Çalışma Grubu Kontrol Grubu Tablo 2. Olgu ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımı Çalışma Grubu Cinsiyet Kontrol Grubu Erkek 21 38,9% 25 45,5% χ²:0,482 Kadın 33 61,1% 30 54,5% p=0,488 Çalışma ve kontrol gruplarının cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (χ²:0,482 p=0,4,88). Panik Bozukluk hastalarının %61.1’ini kadın hastalar, %38.9’unu erkek hastalar oluşturmuştur. Bu oran, epidemiyolojik çalışmalarda ulaşılan 2/1 kadın-erkek oranı ile paralellik arzeder (Yonkers ve ark. 1998). Kontrol grubunun ise %54.5’unu kadın olgular, %45.5’unu erkek olgular oluşturmaktadır. 40 Grafik 2. Grupların cinsiyet dağılımları Erkek Grupların Cinsiyet Dağılımları Kadın 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Çalışma Grubu Kontrol Grubu Tablo 3. Medeni durum ve çocuk sayısı Çalışma Grubu Kontrol Grubu Bekar 14 25,9% 16 29,1% Medeni Evli 40 74,1% 37 67,3% χ²:2,24 Durum Dul 0,0% 2 3,6% p=0,326 t:0,95 Çocuk Sayısı 2,1±0,94 1,91±0,77 p=0,347 Çalışma ve kontrol gruplarının çocuk sayısı ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (t:0,95 p=0,347). Çalışma ve kontrol gruplarının medeni durum dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (χ²:2,24 p=0,326). 41 Grafik 3. Medeni durum Çalışma Grubu Medeni Durum Kontrol Grubu 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bekar Evli Dul Tablo 4. Eğitim durumu Çalışma Grubu Eğitim Kontrol Grubu İlkokul 21 38,9% 16 29,1% Ortaokul 6 11,1% 3 5,5% Lise 16 29,6% 18 32,7% χ²:3,47 Üniversite 11 20,4% 18 32,7% p=0,324 Çalışma ve kontrol gruplarının eğitim dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (χ²:3,47 p=0,324). Gruplarda ilkokul ve lise mezunlarının ağırlıklı olduğu görülmektedir. Bu da, polikliniğimize yapılan başvuruların öğrenim profiliyle uygunluk gösterdiği gibi, aslında Türk toplumunun profiline de uygundur. 42 Grafik 4. Grupların eğitim dağılımı Çalışma Grubu Grupların Eğitim Dağılımları Kontrol Grubu 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Tablo 5. Mesleki durum Çalışma Grubu Kontrol Grubu Meslek Ev Hanımı 20 37,04% 19 34,55% İşçi 4 7,41% 2 3,64% Memur 14 25,93% 26 47,27% Serbest 12 22,22% 6 10,91% χ²:6,95 Öğrenci 4 7,41% 2 3,64% p=0,138 Çalışma ve kontrol gruplarının meslek dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (χ²:6,95, p=0,138). Çalışma grubunda ev hanımlarının oranı %37.04 iken, kontrol grubunda %34.55’dir. Çalışma grubunda memur oranı %25.93 iken, kontrol grubunda %47.27’dir. Meslek dağılımında ev hanımlarının ve memurların daha ön planda olduğu dikkati çekmektedir. Bu durumun Türk toplumunun sosyokültürel özellikleriyle uyumlu olduğu düşünülebilir. 43 Grafik 5. Meslek dağılımı Çalışma Grubu Meslek Dağılımı 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Ev Hanımı İşçi Memur Kontrol Grubu Serbest Öğrenci Tablo 6. Sosyoekonomik düzey Çalışma Grubu Kontrol Grubu Sosyo- Düşük 5 9,26% 8 14,5% Ekonomik Orta 24 44,44% 25 45,5% χ²:0,895 Düzey Yüksek 25 46,30% 22 40,0% p=0,639 Olguların ekonomik durumlarına bakıldığında ; her iki grubun birbirine benzediği ve istatistik anlamlılığın olmadığı sonucu ortaya çıkmıştır (χ²:0,895 p=0,639). Olgulardan aylık gelirlerini asgari ücret ve onun katları şeklinde bildirmeleri istendiğinde, her iki grupta da orta ve yüksek sosyoekonomik düzey daha anlamlı olarak ön plana çıkmıştır. 44 Grafik 6. Sosyo ekonomik düzey Çalışma Grubu Sosyo Ekonomik Düzey Kontrol Grubu 50% 40% 30% 20% 10% 0% Düşük Orta Yüksek 45 Panik bozukluk grubu ve akrabalarında, aynı zamanda kontrol grubu ile akrabalarında mizaç özelliklerinin değerlendirilebilmesi amacıyla TEMPS-A Mizaç Ölçeği kullanıldı. Kişilerde, kesme puanlarına göre herhangi bir baskın mizaç olup olmadığı araştırıldı. Aynı zamanda duygulanım mizaç alt puanlarının ortalamaları da gruplar arasında karşılaştırıldı. Tablo 7. Kesme noktalarına göre TEMPS-A Mizaç puanlarının karşılaştırılması Çalışma Grubu Kontrol Grubu Depresif <13 48 88,9% 54 98,2% χ²:3,91 Mizaç >13 6 11,1% 1 1,8% p=0,048 Siklotimik <18 51 94,4% 54 98,2% χ²:1,07 Mizaç >18 3 5,6% 1 1,8% p=0,29 İrritabl <13 51 94,4% 54 98,2% χ²:1,07 Mizaç >13 3 5,6% 1 1,8% p=0,299 Anksiyöz <18 46 85,2% 54 98,2% χ²:6,07 Mizaç >18 8 14,8% 1 1,8% p=0,014 Mizaç puanları için kesme noktaları dikkate alındığında çalışma grubunda da, kontrol grubunda da baskın hipertimik mizaca rastlanmamıştır. Panik bozukluk grubunda 6 hastada baskın mizaç depresif iken, kontrol grubunda sadece 1 kişide baskın depresif mizaç görülmüştür. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. (p=0,048) Panik bozukluk grubunda 3 hastada baskın siklotimik mizaç, kontrol grubunda 1 kişide baskın siklotimik mizaç saptanmıştır. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Panik bozukluk grubunda 3 hastada baskın irritabl mizaç , kontrol grubunda 1 kişide baskın irritabl mizaç saptanmıştır. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Panik bozukluk grubunda 8 hastada baskın anksiyöz mizaç bulunurken, kontrol grubunda 1 kişide baskın mizaç anksiyözdür. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. (p=0,014) 46 Kesme noktası dikkate alındığında, baskın mizaç olarak hipertimik mizaca panik bozukluk grubunda da, kontrol grubunda da rastlanmamıştır. Tablo 8. TEMPS-A Mizaç puanlarının ortalamalarının karşılaştırılması TEMPS-A Çalışma Grubu Kontrol Grubu t P 7,91±3,59 5,76±3,47 3,17 0,002 10±4,76 6,91±4,14 3,62 0,0001 Mizaç 9,24±4,58 10,64±4,38 -1,63 0,107 İrritabl Mizaç 5,02±3,81 3,95±3,57 1,52 0,132 Anksiyöz Mizaç 10,85±5,87 6,35±5,32 4,20 0,0001 Depresif Mizaç Siklotimik Mizaç Hipertimik Çalışma grubunun Depresif Mizaç (t:3,17 p=0,002), Siklotimik Mizaç (t:3,62 p=0,0001) ve Anksiyöz Mizaç (t:4,20 p=0,0001) puan ortalamaları kontrol grubu puan ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur . (Grafik 7) Çalışma ve kontrol gruplarının Hipertimik Mizaç (t:-1,63 p=0,107) ve İrritabl Mizaç (t:1,52 p=0,132) puan ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir . 47 Grafik 7. TEMPS-A Mizaç Ölçeği puan ortalamalarının panik bozukluk ve kontrol grubu arasında karşılaştırılması 12 10 8 2 6,35 10,85 3,95 5,02 10,64 9,24 6,91 10 5,76 4 7,91 6 0 Depresif Mizaç Siklotimik Mizaç Hipertimik Mizaç Çalışma Grubu İrritabl Mizaç Anksiyöz Mizaç Kontrol Grubu 48 Tablo 9. Kesme noktalarına göre mizaç puanlarının çalışma grubu yakınları ve kontrol grubu yakınlarında karşılaştırılması Çalışma Grubu Kontrol Grubu Yakınları Yakınları Depresif <13 75 96,2% 67 94,4% χ²:0,26 Mizaç >13 3 3,8% 4 5,6% p=0,607 Siklotimik <18 75 96,2% 71 100,0% χ²:2,78 Mizaç >18 3 3,8% 0,0% p=0,095 Hipertimik <20 77 98,7% 70 98,6% χ²:0,004 Mizaç >20 1 1,3% 1 1,4% p=0,947 İrritabl <13 75 96,2% 69 97,2% χ²:0,12 Mizaç >13 3 3,8% 2 2,8% p=0,728 Anksiyöz <18 74 94,9% 68 95,8% χ²:0,06 Mizaç >18 4 5,1% 3 4,2% p=0,795 Çalışma grubunun yakınlarında da, kontrol grubunun yakınlarında da herhangi bir baskın mizaç saptanmamıştır. Tablo 10. Çalışma grubu ve kontrol grubu yakınlarının TEMPS-A Mizaç puanları açısından karşılaştırılması Çalışma Grubu Kontrol Grubu Yakınları Yakınları t p Depresif Mizaç 6,22±3,17 6,04±3,49 0,32 0,748 Siklotimik Mizaç 7,85±4,47 7,08±4,2 1,07 0,287 Hipertimik Mizaç 11,89±4,15 10,44±4,52 0,27 0,743 İrritabl Mizaç 3,91±3,81 4,21±3,7 -0,49 0,626 Anksiyöz Mizaç 6,36±5,06 6,86±5,11 -0,60 0,549 49 Çalışma grubu yakınları ile kontrol grubu yakınlarının mizaç puanlarının ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Panik bozukluk hastalarının akrabalarında diğer mizaç puanlarına oranla hipertimi puanlarının daha yüksek olduğu gözlenmektedir. (Grafik 8) Grafik 8. Çalışma grubu ve kontrol grubu yakınlarının TEMPS-A Mizaç puanları açısından karşılaştırılması Çalışma Grubu Yakınları Depresif Mizaç Siklotimik Mizaç Hipertimik Mizaç 6,86 6,36 Kontrol Grubu Yakınları 4,21 3,91 10,44 11,89 7,08 7,85 6,04 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6,22 TEMPS-A MİZAÇ ÖLÇEĞİ İrritabl Mizaç Anksiyöz Mizaç 50 Tablo 11. Çalışma grubunun Beck Depresyon, Beck Anksiyete ve Panik-Agorafobi Ölçek Puanlarının Ortalama Değerleri Çalışma Grubu BDS 13,06±8,89 BANK 24,4±14,45 PAF 16,2±8,78 Başlangıç Zamanı 2,05±1,93 BDS: Beck Depresyon Skalası ..........kesme noktası=17 BANK: Beck Anksiyete Skalası...........kesme noktası=0-63 arasında değerlendirilir, skor arttıkça anksiyetenin şiddeti artar PAF : Panik Agorafobi Ölçeği..............kesme noktası=21 Hastaların hastalıklarının başlangıç zamanının ortalama 2,05 yıl olduğu saptanmıştır. Hastaların büyük çoğunluğu SSRI kullanmaktadır. 8 hastanın sitalopram, 7 hastanın essitalopram, 18 hastanın paroksetin, 14 hastanın seralin, 4 hastanın fluoksetin, 1 hastanın venlafaksin, 1 hastanın mirtazapin, 1 hastanın da tianeptin kullandığı saptanmıştır. 51 Tablo 12. Mizaç puanlarının depresyon şiddeti ile ilişkisi BDS Depresif Mizaç Siklotimik Mizaç Hipertimik Mizaç İrritabl Mizaç Anksiyöz Mizaç r 0,532 p 0,0001 r 0,43 p 0,002 r -0,172 p 0,226 r 0,488 p 0,0001 r 0,535 p 0,0001 Beck Depresyon skalası puanları ile Depresif mizaç puanları (r:0,532 p=0,0001), Siklotimik mizaç puanları (r:0,43 p=0,002), İrritabl mizaç puanları (r:0,488 p=0,0001) ve Anksiyöz mizaç puanları (r:0,535 p=0,0001) arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde bir korelasyon bulunmuştur . Beck Depresyon skalası puanları ile Hipertimik mizaç puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır (r:-0,172 p=0,226). 52 Tablo 13. Mizaç puanlarının anksiyete şiddeti ile ilişkisi BANK Depresif Mizaç Siklotimik Mizaç Hipertimik Mizaç İrritabl Mizaç Anksiyöz Mizaç r 0,304 p 0,028 r 0,292 p 0,04 r -0,014 p 0,921 r 0,302 p 0,03 r 0,409 p 0,003 Beck anksiyete skalası puanları ile Depresif mizaç puanları (r:0,304 p=0,028) , Siklotimik mizaç puanları (r:0,292 p=0,04), İrritabl mizaç puanları (r:0,302 p=0,03) ve Anksiyöz mizaç puanları (r:0,409 p=0,003) arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde bir korelasyon bulunmuştur. Beck anksiyete skalası puanları ile Hipertimik mizaç puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır (r:-0,014 p=0,921). 53 Tablo 14. Mizaç puanlarının agorafobi şiddeti ile ilişkisi PAF Depresif Mizaç Siklotimik Mizaç Hipertimik Mizaç İrritabl Mizaç Anksiyöz Mizaç r 0,004 p 0,977 r -0,124 p 0,39 r 0,013 p 0,928 r 0,182 p 0,206 r 0,184 p 0,202 PAF skalası puanları ile hiçbir mizaç puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır . Panik bozukluğu hastalarında, hastalığın başlangıcından önceki 3 ay içerisinde herhangi bir psikososyal veya çevresel stresör olup olmadığının belirlenmesi amacıyla DSM-IV-TR’nin dördüncü ekseninde belirtilen kategoriler dikkate alınmıştır; birincil destek grubuyla olan sorunlar, toplumsal çevreyle ilişkili sorunlar, eğitimle ilgili sorunlar, mesleki sorunlar, barınma sorunları, ekonomik sorunlar, yasal sorunlar , sağlık problemleri gibi. 54 Tablo 14. Mizaç puanları ile hastalık öncesi stresör varlığı arasındaki ilişki Stresör (-) Stresör (+) t p Depresif Mizaç 8,73±2,59 7,34±4,09 1,40 0,167 Siklotimik Mizaç 10,36±4,05 9,75±5,24 0,46 0,646 - Hipertimik Mizaç 8,32±4,56 9,88±4,56 1,23 0,223 İrritabl Mizaç 5,18±3,32 4,91±4,17 0,26 0,797 Anksiyöz Mizaç 12,45±5,13 9,75±6,16 1,69 0,096 Hastaların 32’sinde hastalık öncesinde iş problemleri, ailevi problemler, fiziksel hastalıklar gibi bir stres kaynağı saptanmıştır. Çalışma grubunun stresör (+) ve stresör (-) gruplarının mizaç puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Stresör (-) TEMS-A Stresör (+) 14 12 10 8 6 4 2 0 Depresif Mizaç Siklotimik Mizaç Hipertimik Mizaç İrritabl Mizaç Anksiyöz Mizaç 55 Tablo 15. Depresyon, anksiyete ve agorafobi şiddeti ile hastalık öncesi stresör varlığının ilişkisi Stresör (-) Stresör (+) t p 12,2±6,47 BDS 13,61±10,22 0,55 0,585 - 23,86±11,28 BANK 24,77±16,43 0,22 0,825 - 15,17±6,46 PAF 16,78±9,9 0,62 0,538 Çalışma grubunun stresör (+) ve stresör (-) gruplarının BDS puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (t:-0,55 p=0,585). Çalışma grubunun stresör (+) ve stresör (-) gruplarının BANK puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (t:-0,22 p=0,825). Çalışma grubunun stresör (+) ve stresör (-) gruplarının PAF puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (t:-0,62 p=0,538). Stresör (-) Stresör (+) 25 20 15 10 5 0 BDS BANK PAF 56 TARTIŞMA Anksiyete bozuklukları ile afektif bozukluklar arasındaki nozolojik ve klinik ilişki psikiyatri literatüründeki önemli tartışma konularından biri olmuştur. Bu iki bozukluk grubu arasında komorbidite yaygındır; yakın zamandaki çalışmalar iki major afektif bozukluk olan bipolar bozukluk ile unipolar major depresif bozukluğun spesifik anksiyete bozuklukları ile ilişkileri doğrultusunda ayrımlaştırılabileceğini söylemektedir. (Simon ve ark. 2003) Klinik araştırmalar son yıllarda anksiyete bozuklukları ile bipolar spektrum komorbiditesi üzerine yoğunlaşmıştır. Bu çalışmada da, panik bozukluğun bipolar spektrum, özellikle de bipolar bozukluğun daha yumuşak görünümleri olan afektif mizaçlarla olan birlikteliği araştırılmıştır. Panik bozukluk grubu ile kontrol grubunun yaş ve cinsiyet açısından türdeş olması aralarında karşılaştırma yapılmasına olanak sağlamıştır. Medeni durum dağılımları ve çocuk sayısı ortalaması açısından iki grup arasında anlamlı istatistiksel bir farklılık bulunmamaktadır. Her iki grupta da evli olanların oranının yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu bilgi panik bozukluğunun bekar ve yalnız yaşayanlarda iki misli daha fazla görüldüğü (Eaton 1994) bilgisi ile ters düşüyor gibi gözükse de, bu sonucun örneklem grubunun sayıca yetersizliği, toplumumuzun sosyokültürel özellikleri, aile kurumunun bu kültürel yapı içindeki anlamı ve örneklemin büyük bölümünü oluşturan bayan olguların sosyal statülerinden kaynaklanan yanıltıcı bir durum olabileceği de düşünülmelidir. Mesleki durum yönünden yapılan karşılaştırmada, çalışma ve kontrol gruplarının meslek dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (χ²:6,95 p=0,138). Çalışma grubunda ev hanımlarının oranı %37.04 iken, kontrol grubunda %34.55’dir. Çalışma grubunda memur oranı %25.93 iken, kontrol grubunda %47.27’dir. Meslek dağılımında ev hanımlarının ve memurların daha ön planda olduğu dikkati çekmektedir. Bu durumun Türk toplumunun sosyokültürel özellikleriyle uyumlu olduğu düşünülebilir. 57 Anksiyete ile ilişkili bazı özellikler, nörotisizm ve anksiyete duyarlılığı gibi, bu iki bozukluk grubunun komorbiditesinin temelini oluşturuyor olabilir. (Simon ve ark 2003). Bunun yanısıra, hastalarda bulunan bazı mizaç özellikleri de, afektif bozukluklarla anksiyete bozukluklarının yakın ilişkisini anlamamıza yardımcı olabilir. Günümüzde bipolar bozukluk yelpazesinin bir ucunda afektif mizacın yer aldığı düşünülmektedir (Kelsoe 2003). Afektif mizaç bir duygudurum hastalık dönemi ölçütlerini karşılamasa da tanısal geçerliliği vardır ve afektif mizaç özellikleri bipolar bozukluğun etyolojisi, fenomenolojisi ve tedavisi ile ilişkili bulunmaktadır (Kesebir 2005). Çalışmamızda, panik bozukluk grubu ile kontrol grubunun TEMPS-A Mizaç Ölçeği puanları kesme noktalarına göre karşılaştırıldığında, panik bozukluk grubunda depresif mizaç ve anksiyöz mizaç baskın mizaçlar olarak saptanmıştır. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında iki grup arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlıdır. Bu sonuçlar, literatürdeki, anksiyete bozuklukları ile afektif bozuklukların, özellikle de unipolar depresyonun komorbiditesini destekleyen başka çalışmaların sonuçlarıyla benzerlik göstermektedir (Savino ve ark. 1993, Gorman 1996, Marshall 1996, Katerndahl ve Realini 1997, Lecrubier 1998, Perugi ve ark 1999, Kaufman ve Charney 2000, Perugi ve ark. 2001, Birmaher ve ark. 2002, Rihmer ve ark. 2002, Dindo ve Coryell 2004). Barlow’a göre, panik bozukluk hastalarında ek olarak bir afektif bozukluk veya başka bir anksiyete bozukluğu nerdeyse her zaman mevcuttur (Barlow ve ark. 1986). Klinik çalışmalarda panik bozukluk hastalarında yaşam boyu major depresyon prevalansının %50-60’lara ulaşabileceği ifade edilmektedir (Perugi ve ark. 1999). Aile ve ikiz çalışmaları anksiyete bozuklukları ve depresif bozuklukların bir dereceye kadar üsüste binmiş bir kalıtımları olduğunu göstermekte ise de; bu, bir bozukluğun diğeri için predispozan mı olduğu yoksa her iki bozukluğun ortak bir etyolojileri mi olduğu sorusunu cevaplamamaktadır (Perugi ve ark. 1999) Manning ve arkadaşlarının 1997’de yaptığı çalışmada karışık anksiyöz ve/veya deprese hastaların %25.9’unun tekrar görüşüldüğünde spektruma dahil olduğu bulunmuştur (Manning ve ark. 1997). bipolar Akiskal’e göre, anksiyöz–nörotik depresyonların %18’i hayatlarının bir döneminde hipomanik bir 58 epizod geçirerek Bipolar II’ye dönüşürler. Özellikle Bipolar II’ye özgü afektif regülasyon bozukluğu, duygulanımın yükselmesi ve depresyonun ötesine uzanır, panik, irritabilite gibi olumsuz afektif uyarılma durumlarını ve duygudurum dalgalanmalarını da kapsar (Young ve ark. 1993, Perugi ve ark. 1999, Akiskal ve ark. 1995). Bu nedenle, panik bozukluk hastalarında depresif mizacın baskın olması komorbid bir major depresif bozukluğa işaret edebileceği gibi, hastadan daha ayrıntılı bir anamnez alınmasıyla açıkça ayırt edilebilen hipomanik dönemler ve döngüsel depresyonlardan oluşan temel çekirdek bir örüntüyü de bize işaret edebilir. Negatif afektivite kavramı, negatif stimuluslara karşı mizaç olarak duyarlı olmayı ifade eder. Korku, üzüntü, kendinden hoşnut olmama, hostilite ve kaygı gibi afektleri içeren yüksek bir duygusal hassasiyet ile karakterizedir (Hayward ve ark. 2000). Brown (1998), Zinbarg ve Barlow’un (1996) çalışmalarına göre; negatif afektivite afektif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları için önemli bir nonspesifik risk faktörüdür. Bu kavramın anlattığı özellikler çalışmamızda kullandığımız TEMPS-A ölçeğinin depresif ve anksiyöz mizaç alt başlıkları ile uyuşmaktadır. Literatür bilgileri ile uyumlu olarak panik bozukluk hastalarında depresif ve anksiyöz mizaç özelliklerinin yüksek oranlarda görülmesi şaşırtıcı değildir. Literatüre göre panik atakların şizofreni ve bipolar bozukluk ile birlikte görülmesi yaygındır (Goodwin ve Hamilton 2002). Panik bozuklukta yaşam boyu bipolar bozukluk görülme oranı ise çeşitli çalışmalarda %1-2 oranlarında verilmektedir (Simpson ve ark. 1992, Strakowski ve ark. 1992, Savino ve ark. 1993, MacKinnon ve ark. 1994, Chen ve Dilsaver 1995, MacKinnon ve ark. 1997). Rao ve arkadaşları da, deprese adölesanlarla sağlıklı kontrolleri karşılaştırdığı longitudinal bir çalışmada komorbid anksiyete bozukluğu olan hastaların %50’sinin bipolar bozukluk geliştirdiğini bulmuştur. (Rao ve ark. 1995) Çalışmamızda, panik bozukluk grubu ile kontrol grubunun afektif mizaç puanlarının ortalamaları karşılaştırıldığında da, depresif mizaç, anksiyöz mizaç ve siklotimik mizaç puanları panik bozukluk grubunda kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. Bu noktada, siklotimik mizaç puanlarının yüksek bulunmuş olması dikkate değer bir bulgudur. Bilindiği gibi, siklotimide kimi zaman 59 subdepresif kimi zaman da ılımlı hipomanik özellikte düşük dereceli afektif görünümler yaşamboyu birbiriyle yer değiştirir (Maj 2002). Günümüzdeki kullanımında siklotimik bozukluk terimi, iki uçluluğun alt eşiği olan bir kişilik özelliği ya da mizaçla sınırlıdır (Akiskal 2001). Yapılan çalışmalar, siklotimi ve bipolar II bozukluğun bir süreklilik gösterdiğini düşündürmektedir. (Akiskal ve ark. 2003, Perugi ve Akiskal 2002, Hantouche ve ark. 2003, Perugi ve ark 2003, Benazzi ve Akiskal 2005, Kochman ve ark. 2005, Chiaroni ve ark. 2005) Bu çalışmada, panik bozukluk grubunda siklotimik mizacın daha yüksek oranda bulunmuş olması, Savino ve arkadaşlarının 1993’de yaptıkları çalışmanın sonuçları ile uyumludur. Savino’nun çalışmasında, 140 panik bozukluk hastasının %2.1’inde Bipolar I, %5’inde Bipolar II, %6.4’ünde siklotimi kriterleri karşılanmıştır (Savino ve ark. 1993). Bipolar II spektrumunun, bipolaritenin en yaygın fenotipi olduğu düşünülmektedir. Bipolar II bozukluğun görünümlerinden biri siklotimik ve hipertimik mizaç özellikleri üzerine süperempoze olmuş major depresif epizodlardır . Daha hipotetik olarak söylenirse, bipolar II spektrumundaki hastaların hayatları boyunca komorbid olarak görülen anksiyete bozuklukları, afektif bozukluklar ve impulsif bozukluklara ait kompleks paterninin altında yatan etken siklotimik ve anksiyöz mizaçları olabilir. (Perugi ve Akiskal 2002) . Bu çalışmada siklotiminin panik bozukluk grubunda yüksek oranda görülmesi anksiyete bozukluklarının bipolar bozuklukla özellikle de Bipolar II ile komorbiditesini destekleyen bir bulgudur. Bu çalışmada, panik bozukluğu hastalarının birinci derece akrabaları ile kontrol grubunun birinci derece akrabaları mizaç özellikleri için karşılaştırıldığında, her iki grupta da baskın bir mizaç özelliği saptanamamıştır. Örneklem sayısının yeterli olmaması bunun sebeplerinden biri olabilir. Literatürde bipolar bozukluğu olan hastaların sağlıklı yakınlarıyla yapılan çalışmalarda hastaların yakınlarında siklotimik instabilite ve anksiyeteye eğilim kontrol grubuna göre daha fazla bulunmuştur. (Mendlowicz ve ark. 2005, Chiaroni ve ark. 2005). Ancak, literatürde anksiyete bozukluğu olan hastaların akrabalarında mizaç özelliklerinin araştırıldığı başka bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu da çalışmamızın özgünlüğünü ve bu konuda yapılacak yeni çalışmalar için bir başlangıç niteliği taşıdığını göstermektedir. 60 Çalışmamızda mizaç puanlarının ortalamaları her iki grupta karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamamış olsa da, panik bozukluk hastalarının akrabalarında diğer mizaç puanlarına oranla hipertimi puanlarının daha yüksek olduğu gözlenmiştir . Bu sonucun da, panik bozukluğun bipolar spektrum ile ilişkisini destekler nitelikte olduğu düşünülebilir. Hipertimik mizaç, bipolar hasta grubunda sağlıklı populasyona veya unipolar bozukluklara göre daha yüksek oranlarda görülmektedir (Kesebir ve ark. 2005, Chiaroni ve ark. 2004, Perugi ve ark. 2001). Bipolar hasta grubunda daha yüksek hipertimik mizaç puanlarını destekleyen üç farklı çalışmada ise; Bagby ve arkadaşları (1996) beş faktör NEO-PI dışa dönüklük alt ölçeğinde, Young ve ark. (1995) ve Janowsky ve ark. (1999) Cloninger’ın yenilik arama alt ölçeğinde bipolar hastaların depresif hastalara göre daha yüksek puan aldıklarını göstermişlerdir. Çalışmamızda, hastaların depresyon ve anksiyete şiddetleri Beck Depresyon Envanteri ve Beck Anksiyete Ölçeği ile değerlendirilmiştir. Depresyon ve anksiyete şiddeti ile mizaç puanları arasında korelasyon olup olmadığına bakıldığında, depresif mizaç, anksiyöz mizaç, siklotimik mizaç ve irritabl mizaç puanlarının depresyon ve anksiyete şiddeti ile korele olduğu saptanmıştır. Panik agorafobi şiddeti ile mizaç puanları arasında bir ilişki saptanmamıştır. Bilindiği gibi, yapılan retrospektif çalışmalarda, panik bozukluğu olan hastaların %80’inde tanıdan önceki bir yıl içinde yaşam stresörleri rapor edilmektedir, Faravelli, panik başlangıcından önceki iki aylık bir süreçte hastaların büyük bir oranında ölüm, ciddi bir hastalık gibi major bir yaşam olayı bulmuştur (Faravelli 1985). Bizim çalışmamızda da hastaların %59’da hastalığın başlangıcından önceki 3 ay içerisinde bir stresör saptanmıştır. Ancak, hastaların mizaç puanları ile hastalığın başlangıcından önce herhangi bir stresör bulunup bulunmaması arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bu bulgu da, mizacın oluşmasında çevresel etkenlerden ziyade, kalıtımın daha ağır bastığı bilgisiyle uyumludur. 61 SONUÇ ve ÖNERİLER Son yıllarda yapılan araştırmalar, bipolar spektrumun prevalansının düşünüldüğünden daha yüksek olduğunu desteklemektedir. Unipolar depresyon, atipik depresyon, anksiyete bozukluğu veya kişilik bozukluğu gibi tanılar alan pekçok hastanın longitudinal izlemlerinde, afektif bulgularının ön plana çıktığı görülebilmektedir. Panik bozukluğu ile komorbid bipolar bozukluğu olan hastaların daha şiddetli semptomları olduğu ve tedavilerinin daha güç olduğu literatürde bildirilmiştir (Birmaher ve ark. 2002). Eğer panik bozukluk, bipolar bozukluk özellikle de siklotimi ile ilişkisi doğrultusunda Bipolar II bozuklukla sık komorbidite gösteren bir hastalık olarak kabul edilirse, panik bozukluk hastaları antidepresanlar ile tedavi edilirken hastanın ve ailesinin öyküsünde bipolar bozukluk düşündürebilecek duygudurum dalgalanmaları, hipomanik veya manik dönemler çok iyi sorgulanmalıdır. Ilımlı iki uçluluk (bipolar spektrum) yeni bir kavram olmasa da, klinik uygulamalarda sıklıkla gözden kaçan bir durumdur. Simpson ve ark. göre, bipolar II bozukluk , iki uçlu bozukluğun en yaygın fenotipi olabilir. (Simpson ve ark.1993). Çoğu bipolar II hastasının altta yatan siklotimik bir regülasyon bozukluğu olduğu için klinik sunumlar çok çeşitli, tutarsız ve kesitsel çalışmada kafa karıştırıcı olmaktadır. Yani atipik depresyon, yaşam boyu anksiyete, bulimia, madde kötüye kullanımı ve B kümesi kişilik bozukluklarını içeren sunumları olabilmektedir (Perugi ve Akiskal 1998). Yapılan genetik çalışmalarda, bipolar bozukluk ile panik bozukluğun birlikteliğinin bipolar bozukluğun familyal bir subtipine işaret edebileceğine ilişkin veriler elde edilmiştir (MacKinnon ve ark. 1998, MacKinnon ve ark. 2002) . Bizim çalışmamız da, anksiyete bozukluklarının afektif bozukluklarla birlikteliğini destekleyen bir çalışma olmuştur. Çalışmadaki örneklem sayısının çok 62 yüksek olmaması, kesitsel bir çalışma olması ve değerlendirmenin hastaların kendilerinin doldurdukları bir skalayla yapılıyor olması çalışmamızın kısıtlılıkları arasında sayılması gereken noktalar olmakla birlikte, panik bozukluk hastalarında depresif ve anksiyöz mizaçların yanısıra siklotimik mizaç özelliklerinin de ön planda olması bu hastaların bipolar spektrum açısından özenli bir şekilde değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. kolaylaştıracak standardize yöntemlerin geliştirilebilmesi, Tanının konmasını etyolojik faktörlerin aydınlatılması ve anksiyete bozuklukları ile komorbid bipolar bozukluk durumunda optimal tedavinin düzenlenebilmesini sağlayacak daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır. 63 ÖZET Mizaç; kalıtımla geçen ve yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özelliklerdir. Afektif mizaç özellikleri bipolar bozukluğun etiyolojisi, fenomenolojisi ve tedavisi ile ilişkili bulunmaktadır. Anksiyete bozukluklarının, özellikle de panik bozukluğun, bipolar bozukluk ile komorbiditesi de son zamanlarda aktif araştırma alanlarından biri olmuştur. Bu çalışmanın da amacı, panik bozukluğun bipolar spektrum, özellikle de bipolar bozukluğun daha ılımlı görünümleri olan afektif mizaçlarla olan birlikteliği araştırılmasıdır. Çalışmaya; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Polikliniği’ne Ocak 2006 – Mayıs 2006 tarihleri arasında başvuran hastalar arasında rastgele yöntemle seçilmiş ve yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I) ile DSM-IV’e göre Panik Bozukluğu tanısı almış 54 hasta ve bu hastaların birinci dereceden akrabası olan 78 kişi ile kontrol grubunu oluşturan sağlıklı kişi ve bu kişilerin birinci dereceden akrabası 71 kişi olmak üzere toplam 258 kişi dahil edilmiştir. SCID-I uygulanarak panik bozukluğu tanısı aldığı belirlenen hastalara, klinik durumlarının ve hastalık şiddetlerinin belirlenebilmesi amacıyla Panik-Agorafobi Ölçeği, Beck Depresyon Envanteri ve Beck Anksiyete Envanteri uygulanmıştır. Hem çalışma grubu ve akrabalarına hem de kontrol grubu ve akrabalarına mizaç özelliklerinin değerlendirilmesi amacıyla TEMPS-A Mizaç Ölçeği uygulanmıştır. Çalışmanın sonucunda, panik bozukluk grubunda depresif mizaç ve anksiyöz mizaç baskın mizaçlar olarak saptanmıştır. Panik bozukluk grubu ile kontrol grubunun afektif mizaç puanlarının ortalamaları karşılaştırıldığında da, depresif mizaç, anksiyöz mizaç ve siklotimik mizaç puanları panik bozukluk grubunda kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. Çalışmada, panik bozukluğu hastalarının birinci derece akrabaları ile kontrol grubunun birinci derece akrabaları mizaç özellikleri için karşılaştırıldığında, her iki grupta da baskın bir mizaç özelliği saptanamamış olmakla birlikte panik bozukluk 64 hastalarının akrabalarında diğer mizaç puanlarına oranla hipertimi puanlarının daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu sonuçların literatürle uyumlu olarak anksiyete bozuklukları ile bipolar bozuklukların birlikteliğini destekler nitelikte olduğu görülmüştür. 65 KAYNAKLAR Akdeniz F, Kesebir S, Vahip S, Gönül A.S (2004). Duygudurum Bozuklukları ile Mizaç Arasında İlişki Var mı?, Türk Psikiyatri Dergisi ; 15(3): 183-190 Akiskal H.S, Mallya G (1987). Criteria for the “soft” bipolar spectrum: treatment implications, Psychopharmacol Bull; 23:68-73 Akiskal H.S, Maser J.D, Zener P.J, Endicott J, Coryell W, Kener M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F.K (1995). Switching from “unipolar” to bipolar II: an 11year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients, Arch Gen Psychiatry; 52: 114-123 Akiskal H.S (1996). The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV, J Clin Psychopharmacology; 16 (Suppl 1): 4s-14s Akiskal H.S (2001). Dysthymia and cyclothymia in psychiatric practice a century after Kraepelin, J Affect Disord; 62: 17-31 Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF (2003). Bipolar II with and without cyclothymic temperament: “dark” and “sunny” expressions of soft bipolarity, J Affect Disord.; 73(1-2): 49-57 Akiskal H.S (2006). Uluslararası Duygudurum sempozyumu-İstanbul Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-IV), 4. Baskı, Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington, D.C. Arısoy Ö (2004). Psikiyatrik Genetik, Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi; 17(2): 109-125 Bagby RM, Young LT, Schuller DR, et al. (1996). Bipolar disorder, unipolar depression and five-factor model of personality. J Affect Disord; 41: 25-32 Barlow DH, Blanchard EB, Vermilyea JA, Vermilyea BB, Di-Nordo PA (1986). Generalized anxiety and generalized anxiety disorder, description and reconceptualization, Am J Psychiatry; 143: 40-44 66 Baykız A.F, Doğan İ, Çınar C, Gülsün M (2005). Organik Etyolojiye Bağlı Panik Bozukluğu : Olgu Sunumu, Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi ; 18(3) : 157-163 Benazzi F, Akiskal HS (2005). Adownscaled practical measure of mood lability as a screening tool for bipolar II. J Affect Disord; 84(2-3): 225-32 Birmaher B, Kennah A, Brent D, Ehmann M, Bridge J, Axelson D (2002). Is bipolar disorder specifically associated with panic disorder in youths? , Journal of Clinical Psychiatry ; 63(5): 414-9 Brown TA, Chorpita PF, Barlow DH (1998). Structural relationships among dimensions of the DSM-IV anxiety and mood disorders and dimensions of negative affect, positive affect, and autonomic arousal. J Abnorm Psychol; 107: 179-192 Ceylan M.E, Yazan B (2000). Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri, Anksiyete Bozuklukları, Birinci Baskı, 3. cilt, 77-112 Charney D.S, Woods S.W, Krystal J.H (1992). Noradrenergic neuronal dysregulation in panic disorder: the effects of intravenous yohimbine and clonidine in panic disorder. Acta Psychiatrica Scan; 86:273-282 Chen Y.W, Dilsaver S.C (1995). Comorbidity of panic disorder in bipolar illness : evidence from the Epidemiologic Catchment Area Survey, American Journal of Psychiatry ; 152 (2): 280-2 Chiaroni P, Hantouche EG, Gouvernet J, Azorin JM, Akiskal HS (2004). Hyperthymic and depressive temperaments study in controls, as a function of their familial loading for mood disorders. Encephale; 30(6): 509-15 Chiaroni P, Hantouche EG, Gouvernet J, Azorin JM, Akiskal HS (2005). The cyclothymic temperament in healthy controls and familially at risk individuals for mood disorder: endophenotype for genetic studies? J Affect Disord; 85(1-2): 135-45 Dindo L, Coryell W (2004). Comorbid major depression and panic disorder: significance of temporal sequencing to familial transmission, J Affect Disord; 82(1): 119-23 67 Eaton MW, Kessler RC, Wittchen H-U, Magee WJ (1994). Panic and panic disorders in the United States, Am J Psychiatry; 151: 413-420 Faravelli C (1985). Lifetime events perceding the onset of panic disorder, J Affect Disord; 9: 103-105 Faravelli C, Paionni A (1999). Panic disorder: Clinical course, etiology and prognosis. Panic Disorder : Clinical Diagnosis, Management and Mechanisms, DJ Nett, JC Ballenger, JP Lepine (Ed), London, Martin Dunitz Feske U, Frank E, Mallinger A, et al. (2000). Anxiety as a correlate of response to the acute treatment of bipolar I disorder, Am J Psychiatry; 157: 956-962 Goodwin F.K, Jamison K.R (1990). Manic-depressive illness. Oxford University Press, New York Goodwin R.D, Hamilton S.P (2002). The early-onset fearful panic attack as a predictor of severe psychopathology, Psychiatry Research; 109: 71-79 Gorman JM (1996). Comorbid depression and anxiety spectrum disorders, Depress Anxiety; 4: 160-168 Gorman J.M, Kent J.M, Sullivan G.M, Caplan J.D (2000). Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry; 157: 493-505 Graeff F.G, Garcia-Leal C, Del-Ben C.M, Guimaraes F.S (2005). Does the panic attack activate the hypothalamic-pituitary-adrenal axis? , An Acad Bras Cienc. Sep; 77(3): 477-91 Güleç C, Köroğlu E (1997). Temel Psikiyatri Kitabı, 1.Cilt, Ankara Hantouche EG, Angst J, Akiskal HS (2003). Factor structure of hypomania: interrelationships with cyclothymia and the soft bipolar spectrum. J Affect Disord; 73(1-2): 39-47 Hayward C, Killen JD, Kraemer HC, et al. (2000) Predictors of panic attacks in adolescents, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39: 207-214 68 Hisli N (1989). Beck Depresyon Envanteri’nin Üniversite Öğrencileri için Geçerliği, Güvenirliği, Psikoloji Dergisi; 7: 3-13 Janowsky DS, Morter S, Hong L, et al. (1999). Myers Briggs Type Indicator and Tridimensional Personality Questionnaire differences between bipolar patients and unipolar depressed patients. Bipolar Disord; 2: 98-108 Johnson JG, Cohen P, Brook JS, et al. (2000) Associations between bipolar disorder and other psychiatric disorders during adolescence and early adulthood: a community-based longitudinal investigation, Am J Psychiatry; 157: 1679-1681 Kaplan & Sadock, Klinik Psikiyatri ( Özel Psikiyatri 9. Baskı) 2005 Katerndahl DA, Realini JP (1997). Comorbid psychiatric disorders in subjects with panic attacks, J Nerv Ment Dis; 185(11): 669-74 Katerndahl D (2004). Panic plaques; panic disorder & coronary artery disease in patients with chest pain, J Am Board Fom Pract; 17: 114-126 Kaufman J, Charney D (2000). Comorbidity of mood and anxiety disorders, Depress Anxiety; 12 Suppl 1: 69-76 Keller MB, Yonkers KA, Warshaw MG, Pratt LA, et al. (1994). Remissions and relapse in subjects with panic disorder and panic with agoraphobia : a prospective short-term naturalistic follow-up, J Nerv Ment Dis; 182: 290-296 Kelsoe JR (2003). Arguments for the genetic basis of the bipolar spectrum, J Affect Disord; 73:183-197 Kent J.M, Sullivan G.M, Rauch S.L (2000). The neurobiology of fear: relevance to panic disorder and posttraumatic stress disorder. Psychiatr Ann; 30: 733-742 Kesebir S, Vahip S, Akdeniz F, Yüncü Z (2005). Bipolar Bozuklukta Mizaç ile Klinik Özelliklerin İlişkisi, Türk Psikiyatri Dergisi ; 16(3) : 164-169 Kessler R.C, McGonable K.A, Zhao S, et al.(1994). Lifetime and 12 month prevalance of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey, Arch Gen Psychiatry ; 51 : 8-19 69 Kocabaşoğlu N (2002). Panik Bozukluğu, Agorafobi ve Diğer Komorbid Durumlar ; Yeni Symposium, 40 (2): 68-75 Kochman FJ, Hantouche EG, Ferrari P, Lancrenon S, Bayart D, Akiskal HS (2005). Cyclothymic temperament as a prospective predictor of bipolarity and suicidality in children and adolescents with major depressive disorder. J Affect Disord; 85(1-2): 181-9 Lecrubier Y (1998). The impact of comorbidity on the treatment of panic disorder, J Clin Psychiatry; 59 Suppl 8: 11-4; discussion 15-6 Levy D, Kimhi R, Barak Y, Demmer M, Harel M, Elizur A (1996). Brainstem auditory evoked potentials of panic disorder patients. Neuropsychobiology; 33: 164-167 Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE, et al. (1993) Adolescent psychopathology,prevalance and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students, J Abnorm Psychol; 102: 133-144 Lteif G, Mavissakalian M (1995). Life events and panic disorder/agoraphobia, Compr Psychiatry; 36: 118-122 Lteif G, Mavissakalian M (1996). Life events and panic disorder/agoraphobia; a comparison at two time periods. Compr Psychiatry; 37: 241-244 Lynch P, Galbraith KM (2003). Panic in the emergency room, Can J Psychiatry; 48: 361-366 MacKinnon DF, McMahon FJ, Simpson SG, DePaulo JR (1994). Comorbid panic disorder in a bipolar family study, Biol Psychiatry; 35: 728-729 MacKinnon DF, McMahon FJ, Simpson SG, McInnis MG, DePaulo JR (1997). Panic disorder with familial bipolar disorder, Biol Psychiatry; 42: 90-95 MacKinnon DF, Xu J, McMahon FJ, Simpson SG, Stine OC, McInnis MG, et al. (1998). Bipolar disorder and panic disorder in families: an analysis of chromosome 18 data. American Journal of Psychiatry; 155(6): 829-31 70 MacKinnon DF, Zandi PP, Cooper J, Potash JB, Simpson SG, Gershon E, et al. (2002). Comorbid bipolar disorder and panic disorder in families with a high prevalance of bipolar disorder. American Journal of Psychiatry; 159(1): 30-5 Maj M, Akiskal H.S, Lopez-Ibor J.J, Sartorius N (2002). WPA Serisi, Psikiyatride Kanıta Dayalı Yaklaşım ve Deneyim, İki Uçlu Bozukluk, Cilt 5 Manning J.S, Haykal R.F, Connor P.D, Akiskal H.S (1997). On the Nature of Depressive and Anxious States in a Family Practice Setting: The High Prevalance of Bipolar II and Related Disorders in a Cohort Followed Longitudinally, Comprehensive Psychiatry; Vol.38, No.2: 102-108 Marshall JR (1996). Comorbidity and its effects on panic disorder, Menninger Clin.; 60(2 Suppl A) : A39-53 Bull Mavissakalian MR, Perel JM (1995). Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia : dose ranging and plasma level-response relationships, Am J Psychiatry ; 152: 673-682 Memik N.Ç, Önder M.E (2003). Bipolar Spektrum Bozuklukları, Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi; 11(Ek 3): 5-14 Mendlowicz MV, Jean-Louis G, Kelsoe JR, Akiskal HS (2005). A comparison of recovered bipolar patients, healthy relatives of bipolar probands, and normal controls using the short TEMPS-A. J Affect Disord; 85(1-2): 147-51 Nemeroff CB (2002). Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders: The Rule, Not the Exception? Am J Psychiatry, 159:1 Onur E, Alkın T, Monkul S, Fidaner H (2004). Panik-Agorafobi Spektrumu Kavramı, Türk Psikiyatri Dergisi; 15(3). 215-223 Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen Danacı A, Köroğlu E (1999). DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Türkçeye Uyarlanması ve Güvenilirlik Çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi; 12: 233-236 Perna G, Cacchi S, Bertani A, Arancio C, Bellodi L (1995). 35% CO2 sensitivity in healthy first degree relatives of patients with panic disorder. Am J Psychiatry; 152:623-625 71 Perna G, Bertani A, Politi E, et al. (1997). Asthma and panic attacks, Biol Psychiatry; 42: 625-630 Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L, Cecconi D, et al. (1998). The high prevalance of soft bipolar (II) features in atypical depression. Comp. Psychiatry; 39: 73 Perugi G, Akiskal H.S, Ramacciotti S, Nassini S, Toni C, Milanfranchi A, Musetti L (1999). Depressive comorbidity of panic, social phobic and obsessivecompulsive disorders re-examined: is there a bipolar II connection?, J Psychiatr Res.; 33: 53-61 Perugi G, Toni C, Akiskal H.S (1999). Anxious-Bipolar Comorbidity, Diagnostic and Treatment Challenges. Psychiatric Clinics of North America, Vol.22, Number 3 Perugi G, Akiskal H.S, Toni C, Simonini E, Gemignan A (2001). The temporal relationship between anxiety disorders and (hypo)mania: a retrospective examination of 63 panic, social phobic and obsessive-compulsive patients with comorbid bipolar disorder, J Affect Disord; 67: 199-206 Perugi G, Maremmani I, Toni C, Madaro D, Mata B, Akiskal HS (2001). The contrasting influence of depressive and hyperthymic temperaments on psychometrically derived manic subtypes. Psychiatry Res; 101(3): 249-58 Perugi G, Akiskal HS (2002). The soft bipolar spectrum redefined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am; 25(4): 713-37 Perugi G, Toni C, Travierso MC, Akiskal HS (2003). The role of cyclothymia in atypical depression: toward a data-based reconceptualization of the borderlinebipolar II connection. J Affect Disord; 73(1-2): 87-98 Porzelius J, Vest M, Nochomovitz M (1992). Respiratory function, cognitions and panic in chronic obstructive pulmonary patients, Behav Res Ther; 30: 75-77 Rao U, Ryan ND, Birmaher B, et al.(1995). Unipolar depression in adolescents: clinical outcome in adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 34: 566-578 Rihmer Z, Szadoczky E, Furedi J, Kiss K, Papp Z (2002). Anxiety disorders comorbidity in bipolar I, bipolar II and unipolar major depression: results from a population-based study in Hungary, Am J Psychiatry; 159(1): 30-5 72 Rothbart M.K, Ahadi S.A, Evans D.E (2000). Temperament and personality: origins and outcomes, J. Pers Soc Psychol, 78:122-135 Sanderson WC, Barlow DH (1990). A description of patients diagnosed with DSM-III-R generalized anxiety disorder, J Nerv Ment Dis; 178: 588-591 Savino M, Perugi G, Simonini E, Sariani A, Cassano G.B, Akiskal H.S (1993). Affective comorbidity in panic disorder ; Is there a bipolar connection? J Affect Disord 28: 155-163 Sayın A, Aslan S (2005). Duygudurum Bozuklukları ile Huy, Karakter ve Kişilik İlişkisi, Türk Psikiyatri Dergisi; 16 (4) Segui J, Marquez M, Canot J, et al. (1999). Differential clinical features of earlyonset panic disorder, J Affect Disord; 54: 109-117 Segui J, Marquez M, Canet J et al. (2000). Differential clinical features of lateonset panic disorder, J Affect Disord; 57: 115-119 Simon NM, Smoller JW, Fava M, et al. (2003) Comparing anxiety disorders and anxiety-related traits in bipolar disorder and unipolar depression, J Psychiatry Res; 37: 187-192 Simon N.M, Fischmann D (2005). The Implications of Medical and Psychiatric Comorbidity with Panic Disorder, J Clin Psychiatry; 66 (Suppl 4) Simpson SG, Al-Mufti R, Anderson AE, DePaulo JR (1992). Bipolar II affective disorder in eating disorder inpatients. J Nerv Ment Dis 180: 719-722 Smoller JW, Otto MW (1998). Panic, dyspnea and asthma, Curr Opin Pulm Med; 4. 40-45 Stein MB, Uhde TW (1988). Panic disorder and major depression: a tale of two syndromes, Psychiatr Clin North Am; 11: 441-461 Stein M.B, Uhde T.W (1989). Infrequent occurence of EEG abnormalities in panic disorder, Am J Psychiatry; 146: 517-520 73 Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GU, Goodwin DC (1992). Comorbidity in mania at first hospitalization, Am J Psychiatry; 149: 554-556 Topçuoğlu V, Karabekiroğlu A, Yazgan Ç (2005). Panik Bozukluğu Provokasyon Çalışmaları ve Provokasyon Ajanlarının Farklılıkları, Anadolu Psikiyatri Dergisi; 6: 197-205 Tural Ü, Fidaner H, Aklın T, Bandelow B (2000). Panik ve Agorafobi ölçeğinin geçerlik ve güvenilirliği, Türk Psikiyatri Dergisi 11(1) : 29-39 Turan M.T, Eşel E (2002). Panik Psikofarmakoloji Bülteni ; 12: 106-108 Bozukluğun Elektrofizyolojisi, Klinik Tükel R (1997). Panik Bozukluğu ; Psikiyatri Dünyası ; 1: 12-17 Tükel R (2000). Anksiyete Bozuklukları, Çizgi Tıp Yayınevi, Ankara Tükel R (2002). Panik Bozukluğu, Klinik Psikiyatri Dergisi; Ek 3: 5-13 Ulusoy M, Şahin NH, Erkmen H (1998). Turkish version of the Beck Anxiety Inventory: Psychometric properties, J Cognitive Psychother; 12: 163-172 Vahip S, Kesebir S, Alkan M, Yazıcı O, Akiskal K.K, Akiskal H.S (2005). Affective temperaments in clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A, Journal of Affective Disorders ; 85: 113-125 Valenca AM, Nardi AE, Nascimento I, Zin WA, Versioni M (2002). Carbondioxide test as an additional clinical measure of treatment response in panic disorder, Arq Neuropsiquiatr; 60(2-B): 358-61 Weismann M.M, Bland R.C, Canino G.J, Faravelli C, et al.( 1997) . The crossnational epidemiology of panic disorder, Arch Gen Psychiatry ; 54:305 Wittchen H, Kessler R, Pfister H, et al. (2000). Why do people with anxiety disorders become depressed? A prospective-longitudinal community study, Acta Psychiatr Scand Suppl; 102 (Suppl 406): 14-23 74 Yonkers K.A, Zlotnick C, Allsworth J, Warshaw M, Shea T, Keller M.B (1998). Is the Course of Panic Disorder the Same in Women and Men?, Am J Psychiatry; 155: 596 Young L.T, Cooke R.G, Robb J.C, Levitt A.J, Joffe R.T (1993). Anxious and nonanxious bipolar disorder, J Affect Disord; 29: 49-52 Young LT, Bagby RM, Cooke RG, et al. (1995). A comparison of Tridimensional Personality Questionnaire dimensions in bipolar disorder and unipolar depression. Psychiatry Res; 58: 139-143 Zinbarg RE, Barlow DH (1996). Structure of anxiety and the anxiety disorders: a hierarchical model. J Abnorm Psychol; 105: 181-193 75
