Yatarak Tedavi İndikasyonları Anoreksiya Nervoza

Eş Tanı
•
•
Yeme bozukluğu hastalarında psikiyatrik eş tanı görülme sıklığı
yüksektir (Hudson ve ark 2007).
Mizaç bozukluğu, 77 anorektik kadının %53’ ünde, 137 bulimik
kadının %52’sinde saptanmıştır (Milos ve ark 2003). Pearlstein’in
(2002) literatür gözden geçirmesinde yaşam boyu majör
depresyon görülme sıklığı kısıtlayıcı anoreksiya nervozada %1550, tıkınan/ çıkaran anoreksiya nervozada %46-80, bulimiya
nervozada %50- 65; yaşam boyu distimi görülme sıklığı
anoreksiya nervozada %19- 93, bulimiya nervozada %6- 95
oranlarında bildirilmiştir.
Eş Tanı
•
•
Iwasaki ve ark (1999) herhangi bir anksiyete bozukluğu görülme
oranını kısıtlayıcı anoreksiya nervozada %24, tıkınan/çıkaran
anoreksiya nervozada %71 olarak saptamıştır.
Godart ve ark (2002) literatürü gözden geçirerek yaşam boyu
anksiyete bozukluğu görülme oranını kısıtlayıcı anoreksiya
nervozada %33- 72, tıkınan/çıkaran anoreksiya nervozada %55,
bulimiya nervozada %41- 75 olarak bildirmiştir.
Eş Tanı
•
Kaye ve ark (2004) kısıtlayıcı anoreksiya nervozada genelleşmiş
anksiyete bozukluğunu %13, panik bozukluğunu %9;
tıkınan/çıkaran anoreksiya nervozada genelleşmiş anksiyete
bozukluğunu %10, panik bozukluğunu %11; bulimiya nervozada
genelleşmiş anksiyete bozukluğunu %8, panik bozukluğunu
%11 oranında saptamıştır.
Eş Tanı
•
•
Kaye ve ark (2004) kısıtlayıcı anorektiklerin %35’ inde obsesif
kompulsif bozukluk (OKB), tıkınan/çıkaran anorektiklerin
%44’ünde OKB, Milos ve ark (28) 84 anorektik hastanın
%29’unda OKB görüldüğünü bildirmiştir.
Pearlson (2002) literatür taramasında anorektik kadınların %1169’unda OKB yada obsesif kompulsif özellikler olduğunu
bildirmiştir. Godard ve ark (2002) yaşam boyu OKB görülme
sıklığını kısıtlayıcı anoreksiya nervozada %10-62, tıkınan/çıkaran
anoreksiya nervozada %10- 66 oranlarında bildirmiştir.
Eş Tanı
•
•
Kaye ve ark (2004) bulimiklerin %40’ında OKB, Milos ve ark (28)
84 bulimik hastanın %30’unda OKB saptamıştır. Speranza ve ark
(2001) bulimiklerin %10’unda güncel OKB, %13’ünde yaşam
boyu OKB görüldüğünü bildirmiştir.
Bulimik olan kadınlarda Pearlstein (2002) %3-43’ünde OKB ve
obsesif kompulsif özellikler; Godard ve ark (2002) %0- 43’ünde
yaşam boyu OKB saptandığını bildirmiştir.
Eş Tanı
•
•
Bulik ve ark (2004) alkol kötüye kullanımı, bağımlılığı ve her
ikisinin görülme sıklığını kısıtlayıcı anorektiklerle sırasıyla %10,
%10, %17; tıkınan/çıkaran anorektiklerde sırasıyla %15, %28;
%38 olarak bulmuştur.
Jordan ve ark (2003) anorektiklerin % 28’inde alkol kötüye
kullanımı ya da bağımlılığı, %20’sinde esrar kötüye kullanımı
yada bağımlılığı, %33’ünde yaşam boyu psikoaktif madde
kullanım bozukluğu olduğunu bildirmiştir.
Eş Tanı
•
•
•
Milos ve ark (2003) anorektiklerde herhangi bir maddeye bağlı
bozukluk yaşam boyu görülme sıklığını %22 olarak bulmuştur.
Pearlstein ve ark (2002) literatürü gözden geçirerek
anorektiklerde yaşam boyu madde kötüye kullanımı görülme
sıklığını %12- 18 olarak bildirmiştir.
Bulik ve ark (2004) bulimiklerde alkol kötüye kullanımını %25,
alkol bağımlılığını %26, her ikisini de %46 oranlarında
bulmuştur.
Eş Tanı
•
•
•
•
Bulimiklerde Brewenton ve ark (1995) madde kötüye kullanımını
%20;
Milos ve ark (2002) yaşam boyu herhangi bir maddeye bağlı
bozukluk görülme sıklığını %26;
Pearlstein (2002) literatürü gözden geçirerek yaşam boyu
madde kötüye kullanım görülme oranını %30-70 oranlarında
bildirmiştir.
Keçeli (2006) anoreksiya nervozada hiç psikoaktif madde
kullanımına rastlanmadığını, bulimiya nervoza olanların
%22.2’sinde psikoaktif madde kullanımı saptandığını bildirmiştir.
Eş Tanı
•
•
•
Turnbull ve ark (1997) 164 yeme bozukluğu hastasının %11’inde
travma sonrası stres bozukluğu (TSSB); Lilenfeld ve ark (1998)
ise 26 kısıtlayıcı anorektik hastanın %8’inde TSSB
saptamışlardır.
Eş tanı çalışmalarında yöntem farklılığına bağlı olarak oranlar
oldukça değişik bulunmuştur.
Sonuç olarak yeme bozukluklarında 1. Eksen tanıları oldukça
yüksek oranlarda saptanmıştır.
Eş Tanı
•
•
Sansone ve ark (2005) 2. Eksen tanılarına ilişkin literatürü
gözden geçirmiştir.
Kısıtlayıcı anoreksiya nervozada obsesif kompulsif kişilik
bozukluğu %22, kaçıngan kişilik bozukluğu %19, sınır ve bağımlı
kişilik bozukluğu %11; tıkınan/çıkaran anoreksiya nervozada
sınır kişilik bozukluğu %26, kaçıngan kişilik bozukluğu %17,
bağımlı kişilik bozukluğu %14, obsesif kompulsif kişilik
bozukluğu %12.
Eş Tanı
•
•
Sansone ve ark (2005) bulimiya nervozada sınır kişilik
bozukluğunu %28, bağımlı kişilik bozukluğunu %21, histrionik
kişilik bozukluğunu %20, kaçıngan kişilik bozukluğunu %19,
obsesif kompulsif kişilik bozukluğunu %11, A kümesi kişilik
bozukluğunu %12 oranlarında bulmuştur.
Keçeli (2006) kişilik bozukluğunu yeme bozukluğunda %32.4,
kontrol grubunda %6.9 bulmuştur. Aralarındaki fark anlamlıdır.
Histrionik kişilik bozukluğu anoreksiya nervozada yok iken,
bulimiya nervozada %27.8 saptanmıştır ve arada anlamlı fark
vardır.
Tıbbi Komplikasyonlar
Anoreksiya Nervoza
•
•
•
•
•
Anoreksiya nervozada, beslenme eksikliğine bağlı olan belirtiler,
sağlıklı kiloya ulaşıldığında, kemik yoğunluğunun azalması
dışında geri dönüşümlüdür. Anoreksiya nervozada tıbbi
komplikasyonlar şunlardır:(APA:Practice, Guidelines 2006)
Soğuğa duyarlılık artışı, mide barsak belirtileri, örn; kabızlık,
yemekten sonra şişkinlik,
Sersemlik ve senkop,
Amenore (oral kontraseptif almayan kadınlarda), cinsel istek
azalması, infertilite,
Sabah erken uyanmalarla birlikte uyku bozukluğu,
Tıbbi Komplikasyonlar
Anoreksiya Nervoza
•
•
•
Aşırı zayıflık, büyüme gecikmesi, göğüslerin gelişememesi
(puberte öncesi başlangıçta), kuru cilt, sırt, ön kol ve yüzde
lanugo, hiperkarotenemisi olan hastalarda el ve ayak tabanında
turuncu renk, parotis büyümesi (özellikle tıkınan/çıkaran
grupta),
Sık kusanlarda ön dişlerin iç yüzeylerinin aşınması (perimiloliz),
Soğuk el ve ayaklar; hipotansiyon, kardiak aritmiler (özellikle
aşırı zayıf ve elektrolit anormallikleri olan hastalarda), ödem
(vücut ağırlığını değerlendirmeyi zorlaştırır),
Tıbbi Komplikasyonlar
Anoreksiya Nervoza
•
•
Proksimal kaslarda zayıflık (çömeldikten sonra kalkma zorluğu),
lüteinizan hormon, folikül stimulan hormon ve östradiol
düzeylerinin düşüklüğü, T3, T4 düşüklüğü, normal TSH
yoğunluğu, plazma kortizolünün hafif yükselmesi, büyüme
hormonu yoğunluğunun yükselmesi, ciddi hipoglisemi (nadir),
leptin düşüklüğü,
EKG anormallikleri (özellikle elektrolit bozukluğu olanlarda), QT
intervalinin uzaması (önemli), ileti bozuklukları,
Tıbbi Komplikasyon
Anoreksiya Nervoza
•
•
Mide boşalmasının gecikmesi, barsak hareketlerinin azalması
(kronik laksatif kullanımına bağlı), akut mide genişlemesi
(tıkınma atakları yada aşırı beslenmeye bağlı),
Orta düzeyde normositik normokrom anemi, hafif lökopeni,
görece lenfositoz, trombositopeni, hiperkolesterolemi, serum
karoten yüksekliği, hipofosfatemi (beslenme düzenlenmesi
döneminde aşırı olabilir),
Tıbbi Komplikasyonlar
Anoreksiya Nervoza
•
•
•
Dehidrasyon, elektolit bozukluğu (çeşitli derecelerde), metabolik
alkaloz ve hipokalemi (kusma sonucu), metabolik asidoz,
hiponatremi ve hipokalemi (laksatif kötü kullanımı sonucu),
Osteopeni ve osteoporoz (kırık riski artar),
Beyin ventriküllerinin büyümesi ve boşlukların genişlemesi
(psödoatrofi).
Tıbbi Komplikasyonlar
Bulimiya Nervoza
•
•
Sıklıkla çıkarmaya ikincil olup, beslenme eksikliği ve tıkınma
ataklarına bağlı da olabilir. Kusma ve Bulimiya nervozadaki
laksatif yada diüretik kötü kullanımı, elektrolit ve asit baz
dengesinde bozukluklar (hipokalemi dahil), aritmi, kaslarda
güçsüzlük, tetani ve metabolik alkaloza yol açabilir (Lasator ve
Mehler 2001).
Kusmayı kolaylaştırmak için ipeka kullanımı, iskelet kası
myopatisi ya da ölümcül kardiyomiyopatiye yol açabilir.
Tıbbi Komplikasyonlar
Bulimiya Nervoza
•
Hastalarda mitral kapak prolapsusu görülme oranları yüksektir.
•
Çıkarmaya bağlı mide bağırsak sorunları da sıktır.
•
Fizik görüntüde ödem, şişme, yüzde ödem ve pelioz olabilir.
•
Kendini kusmaya zorlamak özefajit, göğüs ağrısı, dispepsi,
gastroözefajeal reflü, yemek borusu yırtılması, hiatus hernisi ve
Barrett yemek borusu gelişmesine, bağırsak boşaltıcı kötü
kullanımı, irritabl kolon sendromu yada atonik kolon gelişimine
neden olabilir.
Tıbbi Komplikasyonlar
Bulimiya Nervoza
•
•
Laksatifler kesildiğinde ortaya çıkan kabızlık, 3 hafta ilerisinde
kendiliğinden ve egzersiz, sıvı ve liften zengin gıda alımı ile
düzelir.
Midenin asitli içeriğinin kronik regurjitasyonuna bağlı olarak
ikincil ortaya çıkan ağızla ilgili komplikasyonlar, diş minelerinde
aşınmalar, salya bezlerinin hipertrofisine (siyaladenoz) bağlı
parotis bezinde şişme, serum amilaz düzeylerinde yükselme
olabilir.
Tıbbi Komplikasyonlar
Bulimiya Nervoza
•
•
•
Aktif bulimik belirtileri olanlarda spontan düşük, sezeryen ile
doğum, düşük doğum ağırlığı ve postpartum depresyon görülme
riski yükselmiştir (Franko ve ark 2001).
Bulimiya nervozadaki fizik anormallikler kusma ve laksatif,
diüretik kötüye kullanımına bağlı elektrolit bozukluğu olmadıkça
genellikle hafiftir (Wolfe ve ark 2001).
Sık kusan hastalarda diş sorunları riski yüksektir.
Tedavi
Anoreksiya Nervoza
•
Ciddi tıbbi komplikasyonu olan anorektik hastalarda randomize
açık çalışmalar multidisipliner tedavi yaklaşımının en etkili
olduğunu göstermektedir. Anorektik hastalar özelleşmiş yeme
bozuklukları servislerindeki deneyimli ekip tarafından tedavi
edilmelidir (APA:Practice, Guidelines 2006).
Tedavi
Anoreksiya Nervoza
•
Bu tedavi yaklaşımları başlangıçta kilonun dengelenmesi,
beslenme rehabilitasyonu, rehidrasyon, serum elektrolitlerinin
dengelenmesi şeklinde tıbbi durumun düzenlenmesi,
psikoeğitim, bilişsel davranışçı yöntemler içeren bireysel terapi,
grup tedavisi, aile tedavisi yada danışmanlığı, beslenme
danışmanlığı ve farmakolojik tedavileri içerir.
Yatarak Tedavi İndikasyonları
Anoreksiya Nervoza
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kilo kaybının son 3 ayda %30 dan fazla olması ya da yaş,cinsiyet ve
boya göre ortalamanın %30 undan düşük beden ağırlığı
Kaybedilen kilonun hızlı olması (haftada ortalama 2 kg’lık yada daha
fazla kayıp birkaç hafta sürmüşse)
Yaşamı tehdit eden fizik komplikasyonlar
İntihar riskinin olduğu depresyon
Ayaktan tedaviye yanıt vermeyen diyet-tıkınma-çıkarma-aşırı egzersiz
Ayaktan ağırlık kontratının sürdürülememesi
Sosyal koşulların ayaktan takibe uygun olmaması
Aile yada eşten ayrılma gereksinimi
Diğer nedenler (ayırıcı tanının karmaşıklığı, eş tanı bozukluklarının
tedavisi)
Yatarak Tedaviye İlişkin Sorunlar
Anoreksiya Nervoza
•
•
•
•
•
Yatışı istemeyen,yaşamı tehlikede olan kaşektik hasta yasal
yollarla yatırılabilir. Ancak bu zorlama gelecekte terapötik ilişki
açısından olumsuzdur.
Tedavi ekibi hastanın davranışlarına, onun aile üyelerininkilere
benzer tepkiler verebilir. Hastaların kandırma davranışlarını
cezalandırmaları ekipte bölünmeye yol açabilir.
Tedavi ekibi ailelere de yargılamadan yaklaşmalıdır.
Serviste birkaç anorektik hasta varsa birbirleriyle yarışmaya
girebilirler, örneğin; en az yeme, en zayıf olma gibi.
Multi-impulsif davranışları olan hastalar (alkolizm, çalma,
kendine zarar verme) tedavide güçlük çıkarır.
Tedavi
Anoreksiya Nervoza
•
•
•
•
Yatan hastalarda kusma yakından takip edilmelidir. Tedavi ekibi
yemekten sonra kusma dürtüsü kaybolana kadar hastanın
yanında kalarak çıkarmasını önlemelidir.
Anorektik hastaların çoğunluğu hastanede yatarak tedavi olmayı
reddeder yada erken terk eder.
Hastanede yatarak tedavide drop-out oranı %20- 51
arasındadır.
Tıkınan/çıkaran anorektiklerde drop-out oranı en yüksektir.
Tedavi
Anoreksiya Nervoza
•
•
•
Depresyon düzeyi yüksek olanlar, başvuru sırasında yeme
bozukluğu psikopatolojisi daha ciddi olanlar ve olgunlaşma
korkuları fazla olanlarda drop-out riski daha fazladır (Halmi
2007, Jager 2007).
Yaşamı tehdit eden acil durumlarda, hastada ciddi tıbbi
kötüleşme riski varsa yada tedaviye tam uyumsuzluk
gösteriyorsa istemsiz yatış gerekli olabilir.
Takip çalışmalarında istemsiz yatış ve beslenmenin sıklıkla etkili
olduğu, sonra hastaların bu tür tedaviye olumsuz bakmadıkları
görülmüştür (Halmi 2007).
Tedavi
Anoreksiya Nervoza
•
•
•
Düşük ağırlıkta olan anorektik hastaların seçici serotonin
gerialım inhibitörlerinin (SSGI) antidepresan, antiobsesyonel ve
anksiyolitik etkilerine hemen hemen hiç yanıt vermedikleri
görülmüştür.
Bu yanıt vermeme açlık durumunda triptofandan fakir diyete
bağlı olarak beynin hiposerotonerjik durumu ile açıklanabilir.
Ancak anksiyete, depresyon yada OKB belirtileri olan anorektik
hastalar SSGİ tedavisinden yararlanabilir.
Tedavi
Anoreksiya Nervoza
•
Atipik antipsikotikler kilo almayı kolaylaştırması, antiobsesyonel
ve anksiyolitik özellikleri nedeniyle denenmektedir. Olanzapin
(2.5- 10 mg/gün) anorektik belirtilerde azalmaya neden
olmuştur. Risperidonun da yararlı olduğuna ilişkin olgu
bildirimleri vardır. Kemik mineral yoğunluğunu düzenlemek
üzere küçük bir hasta grubunda oral kontraseptif ile cilt altı
recombinate human (rh) IGF’ nin yararlı olduğu bildirilmiştir.
Risedranat (5 mg/gün) da kemik yoğunluğunu attırmaktadır.
Tedavi
Bulimiya Nervoza
•
•
•
Bulimiya nervozada trisiklik antidepresanlar, SSGİ, serotonin
noradrenalin gerialım inhibitörleri (SNGİ) gibi antidepresanlar
plaseboya göre daha etkilidir. Ayrıca narkotik antagonistler, 5HT 3 reseptör agonistleri, bir antikonvülsan olan topiramatın
yararlı olduğu bildirilmektedir.
Farmakoterapi ve bilişsel davranışçı tedavi (BDT) en etkili tedavi
yaklaşımıdır.
Antidepresanlar arasında etkinlik açısından farklılık olmamakla
birlikte FDA onayını sadece fluoksetin 60 mg/gün dozlarında
almıştır.
Tedavi
Bulimiya Nervoza
•
•
Ondansetron afferent vagal etkinliği azaltarak vagus yoluyla
düzenlenen kusmanın önlenmesinde yararlıdır. Tıkınma yada
kusma ihtiyacı hissedildiğinde 4 mg önerilir ve sonrasında 30
dak kendilerini kontrol etmeleri istenir. Günde 24 mg’ a kadar
alınabilir.
Topiramatın açık ve çift kör plasebo kontrollü çalışmalarda 25400 (ort 100) mg/gün dozlarında tıkınma ve çıkarmada etkili
olduğu saptanmıştır.
Tedavi
Bulimiya Nervoza
•
•
Bulimik kadınlarda serum androjen düzeylerinin artması
nedeniyle bir androjen antagonisti olan flutamid plasebo
kontrollü çift kör araştırılmış ve ortalama 500 mg/gün dozlarında
tıkınmaları azaltmış, ancak çıkarmaya etkisi anlamlı
bulunmamıştır. Reboksetin 8 mg/gün dozunda tıkınma ve
çıkarmayı, varsa depresyonu hafifletmiştir.
Ayrıca D-fenfluramin, lityum, fenitoin, metilfenidat, milnasipran,
naltrekson denenmiştir (Jager 2007, Halmi 2007).
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
Bulimiya nervozada bilişsel davranışçı tedavi oldukça başarılıdır.
Tedavi düzenli 14 görüşme şeklinde, haftada bir olarak başlanır,
varsayımlar ve inanışlarla çalışmalar başladığında bu süre açılır
(değişiklik daha yavaş olduğu ve ev ödevlerini denemek için
zamana gereksinim olduğu için). Tedavinin sonuna doğru
görüşmeler arasında 3 hatta 4 hafta süreler olabilir. Tedavi
Beck’ın depresyon ve anksiyete için geliştirdiği ilkelere dayanır.
Ayrıca varsayımlar ve temel inanışlar üzerinde de çalışılır.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
•
Tedavi soruna odaklıdır, geçmiş yerine güncel ve gelecekle
çalışılır. Tedavide birincil olarak devam ettirici faktörler üzerine
odaklanılır, aynı zamanda sorunun gelişmesini, nasıl ortaya
çıktığını anlamak da önemlidir. Tedavi aktif süreçtir, işbirliği ve
karşılıklı güven, saygı gerektirir.
Sokratik sorgulama, rehberli keşif (guided discovery), davranış
deneyleri, sözlü ve yazılı stratejiler kullanarak düşüncelere
meydan okuma, düzenli ev ödevleri ve görüşmelerin teybe kaydı
(her görüşmeyi, hasta sonrasında dinler ve yorumlar ve
geribildirim verir) şeklinde yöntemler uygulanır.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
•
Hasta görüşmelere ajanda ile gelir ve tedavi ilerledikçe, konu
başlığı getirme sorumluluğunu alır. Terapist bulimiya nervoza
hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdır, başka bilişsel
terapistlerden de süpervizyon almalıdır (Cooper 2003).
Tedaviye başlamadan önce hastanın nasıl başvurduğu, güncel
yeme sorunu, diğer sorunları, özgeçmişi, önceki tedaviler, ailesi,
tedaviye bakış açısı, yeme sorununun öyküsü, baş etme yolları,
destek ve gücü, ağırlığı belirlenir.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
•
Tedavinin yapısı ve içeriği açıklanır. 5 aşamalıdır.
1. Aşama: Amaç motivasyonu arttırma, bilişsel modeli
açıklamak, anlaşıldığını hissettirmek ve umut vermektir.
Bilgilendirme varsa birlikte olunan kişiye de yapılır. Hasta ile
ayrıntılı sorun listesi hazırlanır. Her sorunu için hasta hedefler
oluşturur. Her bir hedef için alıştırma planlanır.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
Terapisi için bir dosya edinmesi ve tüm kayıtlarını orada
saklaması ve görüşmelere getirmesi istenir. Değişikliğin
avantajları, kısa ve uzun süreler için değerlendirilir. Tıkınma ve
kusma olmadığında, olacaklar üzerinde düşünülür. Sokratik
sorgulama kullanılarak, değişikliklerin avantaj ve dezavantajları
tartışıldıktan sonra, sıkıntı ile baş etme için diğer yolları
öğrenmesi yararlıdır. Tıkınma için kısır döngü formulasyonu
yakındaki bir örnek üzerinden, ayrıntılı sorular sorularak yapılır.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
•
Kısır döngü içindeki otomatik düşüncelerin değiştirilmesi için
çalışma başlatılır. Olumsuz emosyonlar ve sorun davranışın
devam etmesini sağlayan düşüncelerin başlıca rolü, ayrıntılı
tartışılır.
Tıkınma kısır döngüsünde 4 farklı tip düşünce vardır: Yeme
hakkında olumlu düşünceler, yeme hakkında olumsuz
düşünceler, izin veren düşünceler, kontrol edilemezlik
düşünceleri.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
•
2. Aşama: Kontrol kaybı mitine meydan okumak ve kısır
döngüdeki diğer otomatik düşünceleri tanımlamak amaçlanır.
Kontrol duygusu oluşturmak ve geliştirmek için bir dizi davranış
deneyi yapılır. Sonra olumlu düşüncelerine meydan okuması
istenir. Bu düşünceler tıkınmanın ‘kendisini daha iyi hissettirdiği’,
‘kötü hisler yada sıkıntıyı alıp götürdüğü’ şeklindedir. İzin veren
düşüncelere (yemeye şimdi başladım, artık devam edebilirim)
sorular sorulacak meydan okunur.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
3. Aşama: Tıkınmayı, ağırlık ve biçimle zihinsel uğraşıyı devam
ettiren davranışları belirlemek ve değiştirmek amaçlanır. Bu
davranışların yeme sorunlarına nasıl yol açtığını göstermek için
alıştırmalar yaptırılır. Bu alıştırmalarda önceki ve yeni
davranışlarını karşılaştırır. Hastanın davranışlarından
vazgeçmesine ilişkin korkuları tanımlanır, bu korkular sıklıkla kilo
almaya ilgilidir.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
•
4. Aşama: Altta yatan varsayımlar ve çekirdek inanışları
belirlemek, formüle etmek ve meydan okumak amaçlanır.
Kayıtlarından, aşağı doğru ok tekniği kullanılarak, varsayımlar ve
inanışları belirlenir.
Örn: Varsayımlar şu inanışları içerir: Yemek yersem, başarısız
oldum demektir. Şişmanlarsam, kimse benden hoşlanmayacak.
Sevilmiyorsam, ben bir hiçim.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
•
Erken yaşlardaki deneyimler, olumsuz kendilik inanışlarına yol
açar (sevilmiyorum, değersizim, başarısızım, yeterli değilim).
Bunlar da varsayımlara neden olur.
Alternatif inanışlar belirlenir. Tıkınma, diyet yapma ve olumsuz
kendilik inanışları arasındaki bağlantı incelenir. Şemalar ve
şemalardan kaynaklanan süreçler (olumsuz kendilik inanışlarının
devam etmesine yol açan) tartışılır. Örn: “Değersizim,
yetersizim” gibi inanışların zayıflamasında etkisi olan bilişsel
süreklilik sağlanır.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
Şemalardan kaynaklanan süreçlerin tartışılması çekirdek
inanışlara (kaçınma, telafi etme, devam etme) meydan okumayı
sağlar. Bunlar nedeniyle değişmesinden korktuğu durumlar
devam etmektedir.
Tedavi: Bulimiya Nervozada Bilişsel
Davranışçı Tedavi
•
5. Aşama: Nüks önlemeyi içerir. Tedavide ne öğrendiğinin bir
özetini yapması yararlıdır. Sorunun erken uyarıcı sinyallerinin
farkına varıp, çabucak harekete geçmek yararlı olur. İnanış
değişikliğine devam etmesinin önemi vurgulanır. Önündeki yüz
yüze gelebileceği muhtemel zorlukları düşünmesi ve nasıl başa
çıkacağını, tıkınma oluşmadan düşünmesi istenir. Notlarını tekrar
okuması ve önceden yardımcı olan stratejileri kullanabilmesi
önemlidir. Tıkınma ve kusmalar kaybolsa bile tüm sorunların
tamamen düzelmediğinin unutmaması gerekir.