GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ ASKERİ TIP FAKÜLTESİ

OTONOM SİNİR SİSTEMİ
Otonom sinir sistemi 3 ana gruba ayrılır:
 Parasempatik sinir sistemi
 Sempatik sinir sistemi
 Nonkolinerjik-nonadrenerjik sinir sistemi
Bu sistem ile innerve edilen hücrelerin ve
sistemlerin ortak özelliği irade dışı
çalışmalarıdır.
OTONOM SİNİR SİSTEMİ
Sempatik ve
parasempatik
sinir sistemleri
genel olarak tüm
yapılarda birlikte
bulunur ve
birbirlerini
dengelerler.
OTONOM SİNİR SİSTEMİ
Bazı yapılar tek tip otonomik innervasyona
sahiptir:
 Damar yatakları
→ Sempatik
 Ekrin ter bezleri
→ Sempatik
 Apokrin ter bezleri → Sempatik
 Gözde sirküler kaslar → Parasempatik
radial kaslar
→ Sempatik
 Uterus
→ Sempatik
OTONOM SİNİR SİSTEMİ
Bu iki sistemin en
önemli farklarından
birisi sempatik
sistemin sinirsel
komponentinin yanı
sıra bir de hormonal
komponentinin
(sempatoadrenal
sistem) olmasıdır.
Sempatik sistem;
Organizmanın alarm
durumuna geçmesi,
direnme ve korunma
reaksiyonu vermesi
gibi durumlarda
devreye girmektedir.
SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ
ANATOMİSİ
Presinaptik nöronlar
medulla spinalis’de T1 L2 (3) segmentleri
arasında bulunurlar.
Birinci sıra nöronlar kısa,
ikinci sıra nöronlar
uzundur.
NÖROTRANSMİTTERLER
Sempatik sistemin genel olarak mediyatörü
noradrenalin (NA)’dir
Adrenal medulladan farklı olarak % 80
adrenalin ve % 20 NA salınır.
Ayrıca tüm parasempatik ve sempatik
gangliyonlar,
adrenal
medulla
ve
nöromusküler kavşaktan Asetilkolin salınır
ve buralarda postgangliyonik olarak
nikotinik reseptörler bulunur.
ADRENERJİK SİSTEM
Kimyasal olarak monoamin
yapısına sahip bileşikler olan
Epinefrin (adrenalin), Norepinefrin
(noradrenalin) ve Dopamin
topluca katekolaminler olarak
adlandırılırlar.
KATEKOLAMİNLERİN SENTEZİ
TİROZİN → DOPA → DOPAMİN
→ NOREPİNEFRİN → EPİNEFRİN
KATEKOLAMİNLERİN
DEPOLANMASI VE SALINIMI
 Sentezlenen NA veziküler
amin pompası kullanılarak
vezikül içinde depolanır.
 NA sinir ucunda 3
havuzda bulunur.
1. Yedek Havuz
2. Mobil Havuz
3. Stoplazmik Mobil Havuz
KATEKOLAMİNLERİN YIKIMI /
METABOLİZMASI


Katekolaminleri parçalayan 2 enzim
bulunmaktadır:
MAO (Mono Amin Oksidaz): Mitokondriyal
bir enzimdir. Stoplazmada vezikül dışında
NA’i parçalayan enzimdir.
COMT (Katekol-O-Metil Transferaz):
Katekolaminleri nöron dışında parçalayan
enzimdir.
ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE
ETKİLERİ
Katekolaminler
hücre
yüzeyindeki zar
reseptörlerine
bağlanarak
etkilerini
gösterirler.
ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE
ETKİLERİ
1
Doku
Etki
Vasküler düz kaslar
Kalp
Gözde radyal kas
Pilomotor düz kas
Sfinkterler
Konstrüksiyon
Kontraktiliteyi 
Kontraksiyon(midriyazis)
Kontraksiyon
Konstrüksiyon
ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE
ETKİLERİ
2
Doku
Etki
Bazı vasküler düz kaslar
Trombositler
Yağ hücreleri
Pankreas
Kontraksiyon
Agregasyon
Lipolizin inhibisyonu
Insülin salınımının
inhibisyonu
ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE
ETKİLERİ
Doku
Etki

Böbrek
Renin salınımı
1
Kalp
Yağ hücreleri
(+) inotrop ve kronotrop
Lipoliz
2
Vasküler ve diğer düz kaslar
Karaciğer
Pankreas
İskelet kası
Relaksasyon
Glukojenoliz
Glukagon salınımı
K’un hücre içine alımını 
ADRENERJİK RESEPTÖRLER VE
ETKİLERİ
3
4
Doku
Etki
Yağ hücreleri
Miyokard ve SA
(Sinoatriyal) nodül
Lipoliz
(+) inotrop ve
kronotrop
2 ve 2’ler otoreseptördür.
2’nin uyarılması inhibisyona, 2’nin uyarılması
ise NA salınımında aktivasyona yol açar.
KATEKOLAMİNLER
Bu ilaçlar direkt ve indirekt etkililer olmak
üzere ikiye ayrılırlar:

Direkt etkililer: Katekolaminler

İndirekt etkililer: Sempatomimetik
aminler
KATEKOLAMİNLERİN
ETKİSİNE DUYARLILIĞIN
ARTTIĞI DURUMLAR





Trisiklik antidepressanlar ve kokain gibi amin
pompası inhibitörleri
Mono Amin Oksidaz İnhibitörleri
Reserpin ve adrenerjik nöron blokerleri
(akut fazda)
Glukokortikoidler (nöron dışı inhibitör)
Halotan
KATEKOLAMİNLER
Doğal Katekolaminler
Epinefrin
Norepinefrin
Dopamin
Sentetik Katekolaminler
İzoproterenol
Dobutamin
Sentetik
Nonkatekolaminler
Efedrin
Mefentermin
Metaraminol
Fenilefrin
Metoksamin
ADRENALİN
Kardiak arrest
sırasında düşük
cevaplı ventriküler
taşikardi, ventriküler
fibrilasyon ve
asistolide, şiddetli
anaflaktik reaksiyon
ve anaflaktik şokta
kullanılır.
ADRENALİN
KOŞUL
Sıvı solüsyon
DOZ

 agonist etki
Vazopressör etki
Anaflaksi
Anaflaktik şok
→
→
→
→
→
→

CPR sırasında
→




1/1000 (1.0mg/ml)
1/10000 (0.1mg/ml)
0.005-0.02 g/kg/dk
0.01-0.1 g/kg/dk
0.2-0.5 mg, SC veya İM.
500ml çözücü içine 1 mg
adrenalin eklenip 1ml/dk
hızında verilir.
1 mg iv bolus dozunda
verilir. 3 dakikada bir
tekrarlanır.
NORADRENALİN


Septik şokta istenen
vazokonstriksiyonun
dopaminle
sağlanamadığı
durumlarda ikinci ilaç
olarak kullanılır.
Feokromositomada
tümor çıkarıldıktan
sonra ilk tercih
edilecek ilaçtır.
NORADRENALİN



Uygulama için 4 g.ml-1’ lik
konsantrasyonlar hazırlanmalıdır (1mg/250
ml).
İstenen hemodinamik etkiyi sağlanmak
için 1 g.dk-1 hızında infüzyona başlanır 12
g.dk-1 ya kadar çıkılabilir.
Septik şokta 0.7-210 g.dk-1 gibi geniş bir
doz aralığında kullanılabileceğine dair
veriler mevcuttur.
DOPAMİN



Kardiyojenik ve sirkülatuar şok
sendromlarının tedavisinde kullanılır.
Oligürik böbrek yetmezliğinde veya bu riski
taşıyan hastalarda koruyucu amaçla
kullanılır.
Pulmoner arter basıncını artırdığı için sağ
kalp yetmezliği, ARDS (Akut respiratuar
distres sendromu) ve pulmoner
hipertansiyonda kullanımı önerilmez.
İSOPROTERENOL
İV ve aerosol şeklinde
bronkodilatasyon sağlamak
 Komplet kalp bloğunda kalp hızını
artırmak
 Pulmoner hipertansiyonda pulmoner
vasküler resistansı azaltmak
 1-4 µg bolus
 1-5 µg/dk infüzyon

DOBUTAMİN
 Sistolik
kalp yetmezliğine bağlı
düşük kardiak outputta
 Hipermetabolik septik şoklarda
artan doku oksijen ihtiyacını
karşılamak amacıyla
 2-20 µg/kg/dk infüzyon
EFEDRİN
  ve  reseptörleri uyaran indirekt etkili
sentetik nonkatekolamindir. Endojen
norepinefrin salınımını artırır.
 Kardiovasküler etkileri epinefrine benzer
ancak etki süresi 10 kat daha uzundur.
Kalp hızı ve kan basınçları artar.
 5 – 25 mg bolus
EFEDRİN
 Özellikle inhalasyon ve rejyonal anestezide
hipotansiyonun kontrolünde
 Uterin kan akımı rejyonel anesteziden
sonra kullanıldığında değişmez.
 Kronik astımlılarda bronkodilatasyon
sağlamak amacıyla kullanılır.
 Laparaskopik cerrahilerden sonra bulantıkusmayı önlediği bildirilmektedir.
FENİLEFRİN
 1 reseptörlerini direkt olarak uyaran
sentetik nonkatekolamindir.
 Rejyonel anestezi sonrası hipotansiyon
 İnhalasyon anestezi sonrası periferik
vazodilatasyonun
 20- 50 mg/dk dozunda kardiopulmoner
by-passtan sonra kan basıncını yükseltmek
için veya karotid endarterektomide kan
basıncını normalin üstünde tutmak için
kullanılır.
 Refleks vagal etkisi olduğundan kalp hızını
düşürmek amacı ile kullanılabilir.
KLİNİKTE KULLANILAN
ADRENERJİKLERİN KVS ETKİLERİ
KAH

FE
ADR 
EFED 

NA
DOP /

İSO
DOBU 
OAB







KO



/



PVR

/





BD
0


0
0

0
RKA





/

SELEKTİF β2 AGONİSTLER
ve uterus kaslarını 1
stimülasyona neden olmadan
gevşetirler.
 Metaproterenol, terbutalin, albuterol
ve bitolterol kardiak stimülasyona
sebep olmayan selektif 2
agonistleridir ve uzun etkilidirler.
 İnhalasyon yoluyla kullanılabilirler.
COMT tarafından yıkılmazlar.
 Bronşiol
TEOFİLİN
 Diğer 2 agonistlerine benzer
bronkodilatasyon sağladığından,
diğer 2 agonistlere ve steroidlere
yanıt alınamadığında kullanılmalıdır.
Bronkodilatasyona ek olarak
 Pozitif kardiak inotropik,
 Vazodilatatör,
 Diüretik,
 Santral sinir sistemini uyarıcı etkileri
vardır.
TEOFİLİN
 Terapötik
plazma konsantrasyonu
10-20 mg ml-1’dir.
 Toksik konsantrasyonlarda
inhalasyon anestezikleri ile birlikte
kullanılıyorsa kardiak disritmi
olasılığı artmaktadır.
 Bu etki özellikle halotanla birlikte
kullanıldığında belirgindir.
ADRENERJİK ANTAGONİSTLER
-ADRENERJİK RESEPTÖR
BLOKERLERİ


En önemli etkileri sempatik tonüsü
ortadan kaldırarak vazodilatasyon
yapmalarıdır.
Hem arteriyolleri hem de venülleri
gevşetir, şiddetli ortostatik
hipotansiyon oluştururlar.
-ADRENERJİK RESEPTÖR
BLOKERLERİ
Kullanılış Yerleri:




Feokromasitoma
Acil hipertansif kriz ve kronik hipertansiyon
tedavisi
Periferik damar hastalıkları (Reynaud
fenomeni, akrosiyanoz)
Prostat hipertrofisi (1-blokörler)
-ADRENERJİK RESEPTÖR
BLOKERLERİ
α1 SELEKTİF
α2 SELEKTİF
NONSELEKTİF
Prazosin
Terazosin
Doksazosin
Trimazosin
Alfuzosin
İndoramin
Urapidil
Yohimbin
Rovolsin
Korinantin
Piperoksan
Fenoksibenzamin
Fentolamin
Ergot
Tolazolin
Azapetin
Timoksamin
-RESEPTÖR BLOKERLERI




Noradrenalinin ve adrenalinin kompetitif
antagonistidirler.
Başta kalp olmak üzere, çeşitli organ ve
yapılarda sempatik tonüsü azaltırlar.
Bu ilaçların antihipertansif etkileri kalp
hızını düşürüp kardiyak debiyi
azaltmalarına bağlıdır.
Ayrıca renin düzeyini düşürmeleri de
önemlidir.
-BLOKERLERİN KVS ÜZERİNE
GENEL ETKİLERİ
(-) inotrop ve kronotrop etki oluşturur.
 İletim sistemini yavaşlatır ve AV
iletimin süresini uzatırlar (EKG’de P-R
uzaması).
 Otomatisiteyi inhibe eder.
 Böbrekten renin salgılanımını inhibe
eder.

 BLOKERLERİN KULLANIM
YERLERi
1. Hipertansiyon
2. Angina tedavisi
3. Supraventriküler taşiaritmi tedavisi
4. Idiopatik subaortik stenoz ve fallot tetralojisi
5. Akut MI tedavisi ve infarktüs sonrası proflaksi
6. Kronik açık-açılı glokom
7. Migren
8. Hipertroidi
9. Portal hipertansiyon
10. Esansiyel tremor
 BLOKERLER



Non-selektif olanlar: Propranolol / Oksprenolol /
Pindolol / Sotalol / Nadolol / Timolol / Tertatolol
/ Carteolol / Penbutolol / Labetolol ( bloke edici
etkiside vardır).
1-selektif olanlar: Bisoprolol / Atenolol /
Asebutolol / Metoprolol / Esmolol / Betaksolol /
Celiprolol.
2-selektif olanlar: Butoksamin / -metil
propranolol
 BLOKÖRLER



En uzun etkilisi nadolol, en kısa etkilisi
esmolol’dur.
Bu ilaçların bir kısmı intrinsik
sempatomimetik (parsiyel agonist) etkinlik
gösterir.
Bu etki en fazla pindolol’dedir (diğerleri
asebutolol, carteolol, celiprolol, labetalol,
penbutolol)
ESMOLOL




Kardiyoselektif bir β1 antagonistidir.
Kalp atım hızı ve sistemik arter basıncında hızlı
ve kısa etkili düşüşler sağlamak amacıyla 0.5
mg.kg-1’lık tek intravenöz bolus veya 50-200
μg.kg-1dk-1
hızında
intravenöz
infüzyonla
kullanılır.
Plazma esterazları tarafından hızla hidrolize
edilmesi önemli bir özelliğidir.
Bu özellik tedavi sırasında ilaç etkisinin hızlı
kontrolüne olanak sağlar.
LABETOLOL




Selektif α1 ve nonselektif β antagonist etkiler
oluşturur.
Tek doz şeklinde uygulanan bu ilaç genel
anestezi sırasında ağrılı uyaranlara bağlı ani
gelişen hipertansiyon ve taşikardinin kontrol
edilmesinde kullanılır.
Konjestif
kalp
yetmezliğinde
kulanılmaz.
Bronkospazma neden olabilir.
Doz: 0,05-0,15 mg.kg-1
PROPRANOLOL



Non-selektif -blokördür.
Ayrıca Na kanallarını bloke ederek
membran
stabilizatör
etkisi
(lokal
anestezik etki) bulunmaktadır.
Anestezi sırasında kalp hızını yavaşlatmak
amacı ile intravenöz olarak 0.1-0.5 mg’lık
tek doz halinde kullanılır.
ADRENERJİK NÖRON
BLOKERLERİ




Bu ilaçların etki gösterebilmesi için
noradrenalin ile aynı mekanizma ile sinir
ucuna alınmaları gerekir.
Rezerpin
Guanetidin
Guanedrel
Bretilyum
SANTRAL ETKILI
SEMPATOLITIKLER
(SANTRAL 2-AGONISTLER)



Bu ilaçların etkisi; beyin sapında ve vazomotor
merkezdeki presinaptik 2-adrenerjik reseptörlerini
aktive ederek, vazomotor merkezi inhibe etmelerine
bağlıdır.
Klonidin: Renin salgılanımını inhibe eder. Böbrek kan
akımını azaltmaz. Bu nedenle böbrek yetmezliği olan
hipertansiflerde kullanışlıdır. Morfin benzeri ağrı kesici
etkisi bulunmaktadır. Morfin bağımlısı kişilerde ilacın
kesilmesi ile oluşan yoksunluk sendromunun tedavisinde
kullanılır.
Guanfasin / Guanabenz