KOAH ALEVLENMELERİ

KOAH ALEVLENMELERİ
Alevlenme Tanımı
KOAH hastasında günlük olağan değişimlerin ötesinde, tedavide değişiklik gerektirecek derecede nefes darlığı, öksürük ve balgam miktarı ya da pürülansında artış alevlenme olarak tanımlanmaktadır.
KOAH Alevlenmesinin Önemi
•
•
•
•
Pnömotoraks
Bakteriyel etkenler
%40‐50
Aritmiler
Akciğer CA
Sedatif ajanların, narkotiklerin ve beta‐blokerlerin
uygunsuz kullanımı
Viral etkenler
%30‐40 Atipik
bakteriyel etkenler %5‐10
Plörezi
Anemi
Hipertiroidi
+++
+++
Şiddetli (Yoğun bakımda tedavi)
Oksijen saturasyonu
Arteriyel kan gazı
Akciğer grafisi
Kan testleri *
Serum ilaç konsantrasyonları**
Balgam gram boyama ve kültür
EKG
Evet
Hayır
Hayır
Hayır
Mümkünse
Hayır***
Hayır
Evet
Evet
Evet
Evet
Mümkünse
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
Mümkünse
Evet
Evet
+++
+++
Hafif
Orta
Ağır
Hemodinami
Stabil
Stabil
Stabil/unstabil
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, takipne, paradoksal solunum, siyanoz
Yok
++
+++
Pulmoner
tromboemboli
Bilinç düzeyinde bozulma
Yok
Yok
Var
Anthonisen kriterleri; Sağ ve/veya sol kalp yetersizliği
Sağ kalp yetersizliği
Yok
++
+++
++
+++
• Ciddi alevlenmeler(Grup 1)3 semptom (antibiyotik önerilir)
• Orta derece(Grup 2) 2 semptom (pürülans varsa antibiyotik önerilir)
• Hafif bir alevlenmede (Grup 3)1 semptom+ buna eşlik eden, yakın zamanda ÜSYE veya ateş veya “hırıltılı solunum, öksürük, solunum hızı veya nabız hızında artma” özelliklerden en az biri bulunmalı. (Antibiyotik genellikle önerilmez)
**CRP yüksekliği + semptomlardan en az biri antibiyotik
Metabolik asidoz
(Laktik asidoz, Diyabetik ketoasidoz, Böbrek yetmezliği)
Kot kırıkları/göğüs travması
Hava kirliliği %10 Alevlenmelerden en sık sorumlu olan bakteriler; S. pneumoniae
H. İnfluenzae, ve M. catarrhalis’tir.
• Ciddi hava yolu obstrüksiyonu (FEV1<%50), hipoksemisi, malnütrisyonu
• Sık hastaneye yatış ve/veya antibiyotik kullanım öyküsü • Komorbiditesi olan olgularda
+
Şiddetli
(Düzey 3)
Orta (Hastanede tedavi)
+
Diğer
Pnömoni
Ek hastalık
Orta
(Düzey 2)
Hafif (evde tedavi)
Sık alevlenme
Alevlenme Etiyolojisi
Trakeobronşiyal
enfeksiyonlar
%50‐70 Hafif
(Düzey 1)
Klinik öykü
Tanısal İşlemler
KOAH şiddeti
Akkciğer fonksiyonlarında hızlı fonksiyonel kayıp Yaşam kalitesinde bozulma
Hospitalizasyon riski
Morbidite ve mortalite artışıyla birliktedir.
Enfeksiyöz
KOAH Alevlenmelerinin Gruplandırılması
KOAH Alevlenme şiddetine göre önerilen tanısal işlemler
Enterik Gram
(‐)bakteriler ve Pseudomonas
aeruginosa artan sıklıkta izole edilmektedir.
Hazırlayanlar: Stj. Dr. Sema SONER‐ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Sait KARAKURT
Kaynaklar:  GOLD Report 2015, Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases  GARD‐KOAH ALEVLENMELERİNDE TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMI,
 B.R. Celli, P.J: Barnes, Eur Respir J2007;29;1224‐1238, Derleme, KOAH Alevlenmeleri
 American Thoracic Society‐European Respiratory Society (ATS‐ERS), Standards of Diagnosis
and Management Patients with COPD
İlk tedaviden sonra Hayır
semptomların sürmesi
*:kan hücre sayımı, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonk. testleri
**:hasta teofilin, warfarin, carbamazepin, digoksin kullanıyorsa düşünülmeli
***:son zamanlarda antibiyotik kullanım öyküsü varsa düşünülmeli
+:muhtemelen yok, ++:olması olası, +++:büyük olasılıkla var, #:kalp yetersizliği, KAH, DM, karaciğer ve böbrek yetmezliği
Ayaktan Tedavi
Kullanmakta olduğu bronkodilatör ilaçların, inhaler kısa etkili beta 2 agonistlerin (SABA) +/‐ inhaler kısa etkili antikolinerjik (SAMA) dozu ve sıklığı arttırılır. Hastanın önceden almadığı uzun etkili bronkodilatör
varsa, tedaviye eklenebilir.
Hastanede Tedavi
Nedene yönelik tedavi
Oksijen tedavisi (amaç: SaO2 > %88‐92 )
Bronkodilatörler(kısa etkili beta 2 agonist + antikolinerjik)
Kortikosteroidler (iyileşmeyi hızlandırır, relapsları azaltır)
Nebul olarak 3x0,5 mg /gün budesonid ya da eşdeğeri
Solunumsal asidoz varsa 4* 40 mg metil prednizolon(IV)
5) Noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV)
 Solunum işinde artışın solunum yetersizliği eğilim yaratması(Aksesuar solunum kaslarını kullanma, parodoksal
solunum ya da interkostal alanların çekilme, ciddi dispne)
 Solunum yetmezliği (Hiperkapnik ya da hipoksemik)
6) NIMV kontrendike ise İnvazif mekanik ventilasyon
Balgam miktarı
Balgam pürülansı
Enfektif KOAH Alevlenmelerinde Antibiyotik Önerileri
Grup Alevlenme ve Olası İlk seçenek oral Diğer hastanın etkenler
antibiyotikler
özellikleri
A
Hafif alevlenme (SY ve ciddi obstrüksiyon yok, son 1 yılda <3 alevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yok
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
C.Pneumoniae
Virüsler •ß‐laktam +
ß‐laktamaz inhibitörü (ampisillin‐sulbactam, amoksisilin‐klavulonik asit)
•2. Kuşak Sefalosporinler (cefuroxin...)
•Makrolidler (Klaritromisin)
B
Orta‐ağır şiddette, komplike alevlenme(tedavi başarısızlığı için risk faktörü var‐
p.aeruginosa için risk faktörü yok
Grup A bakteriler +
ß‐laktamaz
üreten bakteriler
Enterik Gr(‐) bakteriler
•ß‐laktam +ß‐laktamaz
inhibitörü
•2. Ve 3. kuşak sefalosporinler
(Cefcapene, Cefdaloxime, C
efdinir,Cefodizime, Cefotaxi
me, Ceftriaxone, Ceftazidime )
C
Ağır şiddette ve Grup A, B P.aeruginosa riski bakteriler +
var P.aeruginosa
ESBL(+) EGNB
1)
2)
3)
4)
GOLD 2015 ; Hastanın başlangıç FEV1 değeri %50’nin altında ise, alevlenmelerde 5 gün, günde 40 mg sistemik prednison tedavisi, tercihen oral, önermektedir.
Nefes darlığı Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar
(levofloksasin, gemifloksasin, moksifloksasin)
P.aeruginosa’ya etkili P.aeruginosa’ya
florokinolon (siprofloksasin) etkili florokinolon
(siprofloksasin)
Parenteral
tedavi seçenekleri
ß‐laktam+ß‐
laktamaz
inhibitörü ya da
2.Ve 3. kuşak sefalosporinler
ya da
florokinolonlar
P.aeruginosa’ya
etkili ß‐laktam
(Imipenem)