Pediatrik Hipertansiyon

 Hipertansiyon: En az üç ölçümde, yaşa, cinse ve
boy’a göre belirlenmiş sistolik ve/veya diyastolik kan
basıncıdeğerlerinin 95.persentil veya üzerinde
olmasıdır.
 Prehipertansiyon: Kan basıncı seviyelerinin yaşa,
cinse ve boy’a göre 90-<95. persentiller arasında
olmasına prehipertansiyon veya yüksek normal kan
basıncı adı verilir. 90. persentilin altında ancak
120/80mmHg’nin üzerindeki değerler de
Prehipertansiyon olarak değerlendirilir.
 Çocukluk çağında sistemik hipertansiyon (HT)
prevalansı (% 1-2) erişkin dönemine göre (% 25-35)
düşüktür.
 Ancak son yıllarda obez çocuk sayısındaki artışa
paralel olarak HT prevalansı da artmaktadır.
 Kan basıncının uygun şekilde ölçülmesi ve
yorumlanması, hipertansiyona doğru yaklaşımın
başlangıcını oluşturmaktadır.
 Uygun manşon ile kübital fossanın 1-2 cm üstünden
ölçüm yapılır.Manşonon eni kol-dirsek uzunluğunun
2/3’ü kadar olmalıdır.
 Dar manşon tansiyonu yanlışlıkla yüksek, geniş
manşon tansiyonu yanlışlıkla düşük ölçebilir.
Normal kan basıncı standartları
 Kan basıncı standart cıvalı manometre, stetoskop ve
uygun manşon ile ölçülür.
 Kan basıncı ölçümü beş dakikalık dinlenme sonrası,
kol kalp seviyesinde ve çocuklarda oturur, bebeklerde
yatar pozisyonda ölçülmelidir.
 Dinamp monitörleri ile ölçülen kan basıncı değerleri
oskültasyon yöntemine göre sistolik basınçta 10
mmHg, diyastolik basınçta ortalama 5mmhg daha
yüksek ölçmektedir.
TÜRK ÇOCUKLARINDA (0-24 AY ERKEK) YAŞA
GÖRE SİSTOLİK KAN BASINCI EĞRİLERİ
110
KB
%95
%90
105
100
%75
95
90
%50
85
80
75
70
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
AY
TÜRK ÇOCUKLARINDA (0-24 AY ) YAŞA GÖRE
DİASTOLİK KAN BASINCI EĞRİLERİ
70
KB
65
60
%95
%90
55
%75
50
%50
45
40
35
30
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
AY
%90
TÜRK ÇOCUKLARINDA (2 -18 YAŞ ERKEK) YAŞA
GÖRE SİSTOLİK KAN BASINCI EĞRİLERİ
135
KB
130
%95
%90
%75
125
120
115
110
%50
105
100
95
90
85
80
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
YAŞ
%90
TÜRK ÇOCUKLARINDA (2 -18 YAŞ) YAŞA GÖRE
DİASTOLİK KAN BASINCI EĞRİLERİ
95
KB
90
%95
%90
%75
85
80
75
%50
70
65
60
55
50
45
40
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
YAŞ
Çocukta saptanan hipertansiyonun tipi,
 Oluşturduğu semptomlar yanı sıra
 Eşlik eden tıbbi sorun,
 Hedef organ hasarı veya
 Risk faktörleri bulunması hipertansiyona yaklaşım,
tedavi başlanması ve yönlendirilmesinde belirleyici
olmaktadır .
 Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Ayaktan Kan
Basıncı Monitorizasyonu
Bazı çocuklarda hastanede ve/veya sağlık çalışanı
tarafından ölçüm yapılması geçici bir stres yanıtına ve
böylece KB'de yükselmeye neden olabilir.
 Bu durum beyaz önlük (“white coat”) hipertansiyonu
olarak bilinir. Bu olay birçok hastanın yanlışlıkla HT
tanısı almasına, gereksiz tetkikler yapılmasına ve/veya
ilaçlar verilmesine neden olur .
 Ayaktan kan basıncı monitorizasyonu ile beyaz önlük
hipertansiyonu saptanabilir. Bu yöntem ile hastanın kendi
ortamında 24 saat boyunca (gündüz 20-30 dakikada, gece
30-60 dakikada bir) KB ölçülebilir.
 Böylece KB'deki değişimler, hastanın gün içerisinde ne
kadar hipertansif kaldığı, uykuda kaydedilen değerlerin
ayaktaki değerlere göre yeterince azalıp azalmadığı
(normalde bu azalma % 10-15' tir) belirlenebilir.
Maskelenmiş Hipertansiyon
 Gün içinde yüksek olan tansiyonun muayenehane veya
hastane ortamında normal olarak saptandığı
durumudur.
 Tanı ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu ile
konulur.
 Özellikle sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte olduğu
zaman tedavi edilmeldir.
 HT için aile anemnezi (+), Santral obezitesi olan
hastalarda Maskelenmiş HT’dan şüphelenemek
gerekir.
 Ambulatuvar kan basınıc monitörizasyonu yardımıyla
hipertansif hastalarda elde edilen değerler,
1. Tedavinin etkinliği,
2. İlaç direnci ve
3. Hedef organ hasarının varlığının
değerlendirilmesinde rastgele ölçümlere göre daha
uyumlu bulunmuştur.
SİSTEMİK HİPERTANSİYONUN NEDENLERİ
 Hipertansiyonun nedenleri yaşla değişir.
 Süt çocukları ve küçük çocuklarda
 Doğuştan böbrek hastalıkları ve
 Kalp damar sistemi ile ilgili sebepler HT'nin başta gelen
nedenidir.
 Daha büyük çocuklarda ise
 Reflü nefropatisi ve
 Kronik glomerülonefritler gibi böbrek parankim
hastalıkları ön plandadır.
 Ergenlik çağında ise en sık neden Esansiyel HT'dir.
 Hipertansiyonun şiddetli ise ve
 Çocuğun yaşı küçük ise altta yatan nedenin saptanması
olasılığı artmaktadır.
Esansiyel Hipertansiyon
 Esansiyel HT büyük çocuklar ve genç erişkinlerde KB
yüksekliğinin en önemli nedenidir.
1. Vücudun sodyum içeriği ve KB arasındaki dengeyi
sağlayan böbrek mekanizmalarındaki bozukluklar,
2. Glomerüler süzmedeki subklinik azalmalar,
3. Sempatik hiperaktivite,
4. Renin anjiotensin sistemindeki primer işlev
bozukluğu,
5. İnsülin direnci ve
6. Mental stres gibi faktörler HT’a neden olabilir.
 Esansiyel HT sıklıkla ailede HT veya kardiyovaskuler
hastalık öyküsü ile ilişkilidir.
 Bu çocuklarda belirgin HT oluşmadan önce geceleri
normalde görülen KB düşmeleri kaybolur.
 Bu çocuklar erişkin dönemde de normalin üstünde
KB'ye sahip olurlar.
 Esansiyel HT olan hastaların yaklaşık yarısı tuza
duyarlılık gösterir ve obezdir.
 Obezitenin yüksek sodyum alımı ve insülin direnci
yoluyla KB artışına yol açtığı düşünülmektedir.
 Hipertansiyonun,
 Obezite,
 Hiperlipidemi ve
 Tip 2 diyabet birlikteliği uzun dönemde kardiyovasküler
hastalık görülme sıklığında ana etkendir.
Renal parenkimal nedenler
 Ergenlik öncesi dönemdeki HT’un en sık nedenidir.
 Doğumsal böbrek anomalileri
 Tekrarlayan İYE,
 Glomerülonefritler,
 Üreteropelvik darlık,
 Kalıtsal böbrek hastalıkları,
 Böbrek travması
Vasküler ve Renovasküler Nedenler
 Yenidoğan döneminde uygulanan göbek kateterleri Renal




arter stenozu ve HT’a neden olabilir.
Aort Koarktasyonu süt çocuğundaki HT’un 1/3’ünden
sorumludur.
Renal arterin fibromüsküler displazisi renovasküler
nedenlerin en sık şeklidir.
Williams sendromu ve Takayasu arteriti nadiren HT
nedeni olabilir.
Nöroblastom veya Malign Tm’ler de renal artere bası
yaparak HT yapabilir.
İlaca Bağlı Nedenler
 Kortikosteroidler
 Siklosporin
 NSAİİ’lar
 Eritropoetin
 Sempatomimetik burun
 Vitamin D




ve göz damlaları
Beta agonist
bronkodilatatörler
Teofilin
OKS’ler
Antidepresanlar
entoksikasyonu
 Ayrıca Nikotin,
 Kokain,
 Amfetamin de HT
yapabilir.
Endokrin Nedenler
 HT’a yolaçan Endokrin nedenler;
1. Feokomasitoma,
2. Cushing sendromu,
3. Primer hiperaldosteronizm,
4. Doğumsal adrenal hiperplazi,
5. Hipo ve hipertroidide HT görülebilir.
KLİNİK
 Çocuklarda HT genellikle bir yakınmaya neden olmaz
ve rutin KB ölçümünde tanı konulur.
 Bu nedenle üç yaşından büyük çocuklarda her fizik
muayenede KB'nin ölçülmesi gereklidir.
 Üç yaşın altındaki çocuklarda ise
 Prematürite,
 Düşük doğum ağırlığı veya yoğun bakım gerektiren
neonatal komplikasyon öyküsü,
 Doğumsal kalp hastalığı,
 Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları,
 Hematüri,
 proteinüri,
 Ürolojik bozukluklar,
 Organ veya kemik iliği nakli,
 KB'yi yükselttiği bilinen ilaç kullanımı,
 HT ile ilişkili sistemik hastalıklar,
 Kafa içi basıncında yükselme ve
 Aile hikâyesinde doğumsal böbrek hastalığı var-lığında KB
ölçülmelidir.
 Ciddi HT'si olan çocuklarda başağrısı, baş dönmesi,
görme bozukluğu, burun kanaması, bulantı ve kusma
ya da kişilik değişiklikleri olabilir.
 Hipertansif Acil Durum olarak tanımlanan tabloda ise
konvülzyon, inme, fokal defisitler, konjestif kalp
yetersizliği ve akut böbrek yetmezliği gibi yaşamı tehdit
eden bulgular vardır.
Öykü
 Yenidoğan dönemi için umblikal arter kateterizasyonu veya












bronkopulmoner displazi öyküsü öğrenilmelidir. Ayrıca
hastada aort koarktasyonu (AK) ya da opere edilmiş AK,
Çarpıntı,
Baş ağrısı,
Aşırı terleme,
Obstrüktif Üropati,
Makroskobik Hematüri,
İdrar yolu enfeksiyonu,
Ödem, radyasyon,
Travma veya
Böbrek bölgesinde cerrahi,
Güçsüzlük ve kas krampları,
İlaç kullanımı ve
Sigara gibi alışkanlıkların olup olmadığı sorulmalıdır.
 Aile öyküsünde de
 Esansiyel HT,
 Diyabet,
 Obezite,
 Aterosklerotik kalp hastalığı,
 İnme,
 Ailesel veya herediter böbrek hastalığı (polikistik
böbrek, sistinüri, ailesel nefrit) olup olmadığı
öğrenilmelidir.
Muayene
 Kan basıncı ölçümü dâhil tam bir fizik muayene
yapılmalıdır. HT saptanırsa KB diğer koldan ve bir
bacaktan daha ölçülmelidir. Normalde bacaktaki KB
kollardan 10-20 mmHg daha yüksektir.
 Hipertansif çocukların muayenesi KB yüksekliği dışında
sıklıkla normaldir.
Fizik muayene bulgularının değerlendirilmesi
 Fizik muayene bulgusu










Olası nedenler
Solukluk veya ödem
* Renal hastalıklar
*Kollajen doku hast.
Batında kitle
* Hidronefroz
* Polikistik böbrek
* Wilms tümörü
* Nöroblastoma
Batında üfürüm
* Renal arter stenozu
Alt-üst eks.kan basıncı farkı * Aort koarktasyonu
Trunkal obesite, aydede yüzü * Cushing sendromu
Peri yüzü, gelişme geriliği
* Williams sendromu
 Rutin Laboratuvar İncelemeleri
Başlangıç laboratuvar testler renal parankimal hastalık,
renovaskuler hastalık ve Aort Koarktasyonuna yönelik
olmalıdır.
Bu amaçla
 İdrar incelemesi,
 İdrar kültürü,
 Tam kan sayımı,
 Serum elektrolitleri,
 Kan üre azotu,
 Kreatinin ve
 Ürik asit seviyeleri ile
 Elektrokardiyografi,
 Akciğer grafisi,
 Böbrek ultrasonografisi ve
 Ekokardiyografi yapılmalıdır.
 Esansiyel HT düşünülen obez adolesanlarda açlık kan
şekeri, insülin ve lipid paneline de bakılmalıdır.
 Hafif HT'li adolesanın ailesinde Esansiyel HT öyküsü
de varsa, tanı muhtemelen Esansiyel HT olacağı için,
ileri testler gerekmeyebilir.
 İleri Laboratuvar İncelemeleri
Sekonder HT'nin nadir sebeplerini ayırt edebilmek için
daha ileri testler gerekebilir. Yapılacak ileri testlerle
hedef organ hasarının belirlenmesi de önemlidir.
 Ekokardiyografi, kardiyak nedenlerin taranmasında
ve hedef organ hasarının seviyesinin belirlenmesinde
kullanılır.
 Sol ventriküler hipertrofi, en belirgin hedef organ
hasarıdır ve hem izlem, hem de tedaviyi gerektiren bir
göstergedir.
 Çocuklarda erişkinlere göre daha az retinal değişiklikler
gözlenmesine rağmen hipertansif çocuklarda göz dibi
incelemesi HT'nin uzun süreli etkilerini ortaya koymada
yardımcıdır.
 KB 95. persentilin üzerinde olan bütün hastalarda ve KB
90. persentilin üzerinde olan diyabet ve böbrek
hastalarında ekokardiyografi ve retinal muayene
yapılmalıdır.
 Mikroalbüminüri, Esansiyel HT'li hastalarda erken
kardiyak ve böbrek hasarının belirlenmesinde oldukça
duyarlıdır.
TEDAVİ
Çocuklarda HT tedavisindeki amaç KB'yi 95.
persentilin altına indirmek ve Kronik HT'nin uzun
dönem etkilerinden hastayı korumaktır.
 İlaç Dışı Tedaviler
Başlangıç tedavisi ilaç dışı yaklaşımlar şeklinde
olmalıdır. Sıklıkla yaşam boyu izlem ve tedavi
gerekeceğinden hasta ve ailesi bilgilendirilerek
Yaşam tarzının değiştirilmesi önerilmeli ve
tedaviye uyum açısından uyarılmalıdır.
Yağdan fakir, sebze ve meyveden zengin besinler
genel olarak tuz alımını azaltır ve tartı kaybına
ek yararlar sağlarlar.
 Vücut kitle indeksinde % 10'luk azalma ile KB'de
10 mmHg'lık düşüş olabileceği gösterilmiştir.
 Her hastada tuz kısıtlamasının faydaları açıkça
gösterilememesine rağmen prehipertansif veya
hipertansif kişilere en azından yemeklere tuz
eklememeleri önerilmelidir.
 Hipertansif çocuğun hayat tarzının değiştirilmesi ve
aktivitenin arttırılması hem KB hem de çocuğun
sağlığı üzerine yararlı etkiler sağlar.
 Çocuklar arasında bilgisayar ve video oyunları gibi
sedanter oyun şekilleri günde azaltılmaıdır.
 Haftada 3-4 defa hızlı yürüme, bisiklete binme ve
yüzme gibi egzersizlerin yapılması önerilmelidir.
 Ağırlık kaldırma gibi egzersizler KB'de ani
yükselmelere yol açtığından HT kontrol edilmeden
yapılmamalıdır.
 Ciddi hipertansif hastalarda KB kontrol altına
alınıncaya ve hedef organ hasarının olmadığı
gösterilinceye kadar yarışmalı sporlar da
önerilmemektedir.
 Sigara ve ilaç bağımlılığı kesinlikle önlenmelidir.
İlaç Tedavisi
Çocuklarda antihipertansif ilaç başlama endikasyonları
 Semptomatik HT,
 Sekonder HT,
 Ailede HT'nin erken komplikasyon hikayesinin olması,
 Hipertansif organ hasarı,
 Koroner arter hastalığı için risk faktörlerinin varlığı,
 Diyabet (tip 1 ve 2) ve
 İlaç dışı önlemlere rağmen kronik HT olmasıdır.
 İlaç tedavisinde amaç hastanın KB'sini 95. persentil
değerlerinin altına indirmektir.
Ancak
 Kronik böbrek hastalığı,
 Diyabet ve
 Hipertansif hedef organ hasarı varlığında KB'yi 90.
persentilin altına indirmek amaçlanır .
 Çocuklarda antihipertansif tedavi için kabul gören
ilaç sınıfları;
 Vazodilatörler,
 Beta blokerler ve
 Diüretiklerdir.
 İlaç tedavisine daima tek ilaçla (diüretik veya Beta
Bloker) ve en az dozda başlanmalı, etki sağlanıncaya
kadar ilaç en üst doza çıkılmalı, yeterli etki
sağlanamadığında veya ilacın yan etkileri görüldüğü
takdirde başka sınıftan ikinci bir ilaç eklenmelidir.
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
(ADEİ) ve anjiotensin II reseptör antagonisti
(ARA)
 Diyabet,
 Mikroalbuminüri ve
 Poteinürik böbrek hastalıklarının varlığında tercih
edilmektedir.
Beta Blokörler,
 Hipertiroidizmle ilişkili hiperdinamik tip HT'si olan
adolesanlarda ise Beta Bloker tercih edilir.
 Diyabet ve astım hastalarında riskli olabilir.
 Propranolol (Dideral) böbreğin jukstaglomeruler
kısmında renin-anjiotensin sistemini baskılar, santral
vazomotor merkezde sistemik vaskuler direnci azaltır ve
miyokardda kasılabilirliği engeller.
 Atenololün (Nortan) Uzun etkili blokaj yaparak günlük
tek doz kullanımı avantajıdır.
Diüretikler
 Diüretikler, böbrek yetmezliği olan hastalar dışında
antihipertansif ilaç tedavisinin temelidir. Etkileri
hücre dışı ve plazma hacminde azalmaya bağlıdır.
Çocuklarda diüretik tedavisinin tek önemli yan
etkisi hipopotasemidir.
 Diüretikler yüksek doza rağmen klinik düzelme
sağlayamazsa Beta Blokör bir ilaç tedaviye eklenmeli
veya diüretiğin yerine geçmelidir.
 Diüretik ve Beta Blokör ilaç klinik düzelme
sağlamadıysa bir vazodilatör ajan tedaviye
eklenmelidir.
 Direkt etkili arterioler vazodilatörler, ACEİ, ARA ve
kalsiyum kanal blokörleri (KKB) HT tedavisinde
kullanılan vazodilatör ilaçlardır.
 Kalsiyum Kanal Blokerleri renal vazodilatasyonla
natriürezise yol açtığından ek olarak ilave bir diüretik
ilaç kullanılmasına veya diyette tuz kısıtlaması gerek
duyulmayabilir.
 Kombine tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan
KB varlığında sekonder HT açısından hasta tekrar
değerlendirilmelidir.
 Sekonder HT'nin tedavisi altta yatan hastalığın ortaya
konulması ile mümkündür.
Sistemik HT'nin tedavi edilebilir sebepleri Tabloda verilmiştir.
Cerrahi Tedavi
 Renovaskuler hastalık,
 Feokromositoma,
 Nöroblastom ve
 Jukstaglomeruler hücre tümörü cerrahi olarak
başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.
HİPERTANSİF KRİZ VE TEDAVİSİ




Hipertansif kriz, (sistolik KB > 180 mmHg veya
diastolik KB > 110 mmHg) ,
1. Hipertansif ensefalopatiye bağlı nörolojik belirtiler
(şiddetli baş ağrısı, kusma, irritabilite, apati, konvülziyon,
papil ödemi, retinal kanama),
2. Konjestif kalp yetersizliği,
3. Akciğer ödemi veya
4. Böbrek kanlanmasında bozulma olmasıdır.
Hipertansif krizde KB'yi düşürmek için antihipertansif
ilaçlar hızlı ve parenteral olarak verilir.
 Sodyum Nitroprussid, l-8 ug/kg/dakika intravenöz
infüzyon şeklinde seçenekleridir.
 Diazoksid, 1-5 mg/kg intravenöz bolus (en fazla 150
mg/doz) veya
 HT daha az ciddi ise hidralazin 0.20-4 mg/kg dozunda
intravenöz veya kas içine uygulanabilir ve doz 4-6 saat
aralıklarla tekrar edilebilir.
 Furosemid (1 mg/kg) gibi hızlı etkili bir diüretik acil
diürez amacıyla intravenöz olarak kullanılabilir. Bu
arada sıvı dengesi dikkatli olarak kontrol edilmelidir.
 Nifedipin, 0.25-0.5 mg/kg (en fazla 10 mg) dozunda,
4-6 saatte bir ağızdan veya dilaltı olarak kullanılabilir.
 Minoksidil de 0.1-0.2 mg/kg dozunda ağızdan
verilebilir.
 Feokromositoma tedavisi için intravenöz yolla 0.05-0.1
mg/kg (en fazla 5 mg) dozunda fentolamin kullanılır.
 Konvülzyonlar diazepamın 0.2 mg/kg dozunda yavaş
intravenöz infüzyonuyla tedavi edilebilir. Hipertansif
kriz kontrol altına alındığında parenteral ilaçların
yerine ağızdan alınan ilaçlara geçilmelidir.