Document

MONİTORİZASYON
Prof. Dr. Dilek MEMİŞ
Arş. Gör. Dr. D. Betül GÜRKAYNAK
• Anestezi ve cerrahi sırasında, değişik
derecelerde de olsa, fizyolojik fonksiyonların
hemen hepsi hem anesteziden hem de
cerrahiden etkilenmektedir.
• Doğal olarak bu etkilerin izlenmesi, ölçülmesi
ve kaydedilmesi gereği ortaya çıkmaktadır.
• Aynı gereklilik, çok sayıda organ fonksiyonu
bozulmuş veya bozulabilecek yoğun bakım
hastaları için de geçerlidir.
İdeal bir monitorun özellikleri
• Non invaziv olmalı
• Hastada fizyolojik ve psikolojik değişiklik
yapmamalı.
• Güvenilir olmalı, görüntü ve veriler kolay görülüp,
yorumlanabilmelidir.
• Kullanım ve kalibrasyonu kolay ve fazla teknik bilgi
gerektirmemeli; taşınılabilir, diğer aygıtlarla
birlikte kullanılabilir olmalı; maliyet ve bakımı
ucuz olmalıdır.
• Hasta ile ilgili veya hasta üzerinde yapılabilecek
işlemleri güçleştirmemelidir.
• Ancak günümüzde bu koşulların tamamını
taşıyan bir izleme yöntemi yoktur. Ve hiçbir
monitor verisi, hastanın klinik durumu dikkate
alınmadan tek başına değerlendirilmemelidir.
• Aslında en önemli monitor, hastanın subjektif
ve objektif bilgilerini sürekli takip eden uyanık
bir doktordur….
ELEKTROKARDİYOGRAFİ
• Kalbin elektriksel aktivitesini
kaydederek, kalp hızı, ritmi ve
myokardın oksijenizasyonu ile
ilgili bilgileri bir monitorda
izlemek mümkündür.
• Anestezi sırasında, genellikle
izlem için yüksek voltajın olduğu
DII derivasyonu seçilmektedir.
•Ancak bu derivasyon, ritm
bozukluklarının izlenmesine çok
elverişli iken, iskemik değişiklikleri
iyi göstermeyebilir.
ARTERİYEL KAN BASINCI
• Arteriyel kan basıncı direkt veya indirekt yolla
ölçülebilir.
• Kanın sol ventrikülün ritmik kontraksiyonu ile vasküler
sisteme atılması, pulsatil arteriyel basınç ile sonuçlanır.
• Sistolik kontraksiyon sırasında oluşan tepe basıncı
sistolik arteriyel kan basıncını (SBP) oluşturur.
• Diyastolik gevşeme sırasında oluşan basınç diyastolik
arteriyel kan basıncıdır(DBP).
• Nabız basıncı sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki
farktır. Bir nabız siklusu sırasındaki basınçların zamanağırlıklı ortalaması ortalama arteriyel basınçtır.(MAP)
• MAP= SBP+ 2DBP/3
• Arteriyel kan basıncı
değerleri ölçüm yapılan
yerden büyük oranda
etkilenir.
• Bir nabız arteriyel ağaç
boyunca perifere
yayıldıkça, dalga
yansıması sistolik ve
nabız basınçlarının
büyümesine yol açarak
basınç dalga formunun
şeklini değiştirir.
• İNDİREKT YÖNTEMLER:
• Kolay ve non invazivdir.
• Bir ekstremiteye uygulanan manşonun, arteryel
kan akımını durduracak şekilde şişirilmesinden
sonra, yavaş olarak indirilmesi, sırasında, arteryel
akımın başladığı noktayı , yani sistolik basıncı
saptanır.
• Bu nokta nabzın palpe edilmesi(palpatuar
yöntem), dinlenmesi (oskultatuar yöntem,
Korotkoff sesleri) veya ossilasyonların izlenmesi
(ossilotonometrik yöntem) ile belirlenebilir.
• DİREKT YÖNTEMLER:
• Kan basıncının atım atım izlenmesi olanak verir.
• Direkt kan basıncı izlenmesi için bir arterin kanüle
edilmesi ve bu kanülün içi sıvı dolu kateter ile,
monitorün transducerine bağlanması gerekir.
Transducerin konumu önemlidir. Aort kökü ve
atrium hizasında olmalıdır. Bu, sırt üstü yatan
hastada genellikle ön ve orta aksiller hat
arasındadır.
• Pozisyon değişiklikleri ölçümleri etkilemektedir.
• Santral venöz basınç monitorizasyonu:
• Hem sağ kalbe dönen kan miktarı, hem de
kalbin bu miktarı karşılamadaki gücünü
gösterir. En sağlıklı olarak, büyük venlerle sağ
atriyumun birleştiği yere yerleştirilen bir
kateterle ölçülebilir.
• SVB’ın normal değeri 3-10 cm H2O olup seyri
önemlidir.
• Pulmoner arter ve pulmoner kapiller wedge
basınçları:
• Pulmoner arter basıncı sol kalp fonksiyonu hakkında
bilgi verir.
• Pek çok cerrahi hasta grubunda pulmoner arter kateter
monitorizasyonunun etkinliği tam olarak
kanıtlanmamışsa da ASA, pulmoner arter kateter
kullanımının uygunluğunun hasta, operasyon ve
uygulama ile ilişkili risklerin kombinasyonuna
dayandığına karar vermiştir.
• Ucunda balon bulunan bir kateterin, sağ atriyuma
girdikten sonra, ucundaki balonu şişirilerek, akım
yönünde, sağ ventriküle, oradan da pulmoner
artere gönderilmesi esasına dayanır. Balonun
artık pulmoner arter dalları içinde
ilerleyemeyeceği (wedge) noktada gösterdiği
basınç pulmoner arter wedge basıncı, bu noktada
balonun indirilmesi ile okunan basınç da
pulmoner arter basıncını gösterir.
• Ortalama pulmoner arter basıncının normal
değeri 10-17 mmHgdır. Pulmoner kapiller wedge
basıncı sol kalbin basıncına çok yakın (0-5mmHg)
olup, akciğerin normal olduğu hastada, sol kalp
fonksiyonu hakkında fikir verir.
SOLUNUM FONKSİYONLARININ İZLENMESİ
• Nabız oksimetrisi:
• Oksimetre, oksijenlenmiş ve
indirgenmiş hemoglobinin kızıl
ve kızılötesi ışıkları farklı
absorbe etmesi gözlemine
dayanır. Kızıl ve kızıl ötesi
dalga boylarının absorbsiyon
oranı arteryel pulsasyonların
oksijen satürasyonunu vermek
üzere bir mikroişlemci ile
analiz edilir.
Nabız oksimetrisi;
• Desatüre olmaya eğilimli stabil olmayan
hastaların izleminde
• Bronkoskopi gibi hipoksemi oluşturacak bir
girişim uygulanacaksa
• Arteriyel oksijenasyon değişikliğine yol açacak bir
girişimin izlenmesinde uygundur.
•Sp02 nin %92-94 ise güvenilir
oksijenasyonu gösterir
%70’in altında güvenilirliği
azalır.
%70-92 arasında ±%4
değişim aralığı vardır.
Oksihemoglobin
dissosiasyon eğrisi
Nabız oksimetre-probun yeri
Nabız oksimetresinin doğruluğunu etkileyen faktörler
1-Sinyallerin iyi
alınamaması
-hipotansiyon
-nabızın zayıflığı ya da
yokluğu
-hareket artefaktı
Webb RK,et al. Anaesthesia 1991;46:207-12.
Nabız oksimetresinin doğruluğunu etkileyen faktörler
2-Yanlış yüksek ölçüm
– Karboksihemoglobin
– Methemoglobin
3-Yanlış düşük ölçüm
– Hiperlipidemi
– Koyu deri
– Tırnak cilası
– Vazokonstriksiyon
– Hipotermi
– Probun iyi
yerleştirilememesi
Webb RK,et al. Anaesthesia 1991;46:207-12.
Nabız oksimetri-komplikasyonlar
• Nadirdir
1-Nekroz (prob basısı)
2-Derinin pigmentasyonu
ya da yanık
(ultraviyoleye bağlı)
Ventilasyonun monitörizasyonu
• Kapnograf
Soluk sonu CO2
Soluk sonu CO2 monitorizasyonu
• Akciğerlere giren ve çıkan hava
hareketini gösterir
• Alveolar CO2 yansıttığı kabul
edilir
• Ventilasyonun yeterliliğini işaret
eder
Soluk Sonu CO2 ölçümünde amaç nedir?
Ventilasyon hakkında kritik bilgi sağlayan güvenlik ve takip
monitörüdür.
Soluk sonu CO2 ölçümü 3 önemli bilgi verir.
1-Ekspiryum platosunun tepe noktasını ölçer.
2-Dalga formlarından tanıya yönlendirir
3-(A-a)pC02 farkından alveolar ölü mesafe hesaplanabilir
Normal Arteriyel ve Soluk Sonu C02 Değerleri
Arteriyel C02 (PaC02)
Arteriyel kan gazı örneği
35-45 mmHg
Soluk Sonu (ETC02 )
Kapnografi ölçümünden
30-43 mmHg
(A-a)PC02 5 - 2 mmHg
Infrared absorbsiyon
CO2 tarafından infrared ışığın absobsiyonu prensibine dayanır.
Side port
Mainstream
Gaz küçük bir hat aracılığı ile örneklenir;
analiz ayrı bir odacıkta yapılır
Entübe olmayan hastalarda kullanılabilir
Birden çok gaz analizi
Ölçümde gecikme (1-60 saniye)
Ölçüm adaptörü solunum sisteminin
içindedir
Hasta entübe olmalıdır
Sadece CO2 ölçer
Cevap süresi 40 msn kadar kısa
Kapnografi
ve
Kapnometre
Kapnografi
Kapnometre
Soluk sonu CO2 ölçümü ve
CO2 dalga şeklini gösterir
Soluk sonu CO2 ölçümü ve
rakamsal değerini gösterir
(dalga şekli yok)
Kapnografın klinik kullanımı
Kardiyovasküler
Metabolik
Enerji tüketiminin
değerlendirilmesi
Kalp debisi değişiklikleri
Kardiyopulmoner resusitasyon
etkinliğinin ölçülmesi
Solunum
Endotrakeal tüpün yerinin doğrulanması
Pulmoner olayların tanınması;tıkanıklık ,sekresyon, emboli vb
Normokarbinin sürdürülmesi veya kontrollü hiperventilasyon
Bronkospazm tedavisinin etkinliği, optimal PEEP tespiti
Başarılı ekstübasyon tahmini gibi
McArthur CD. Respir Care 2003;48:534-9.
Normal Kapnogram
Faz 0.İnspirasyon fazı.
Faz I.Ekspirasyonun başlangıcında,
anatomik ölü boşluktaki C02den fakir gaz
Faz II. Ölü boşluk ve alveolar gaz
karışımı, hızlı bir PC02 artışı
Faz III. Sadece alveol gazını içeren plato
fazı
Faz IV. Plato fazının sonunda artış olursa
görülür. Alveolar platonun sonundaki
soluk sonu karbondioksit
Kapnogram Analizi
1-CO2 varlığının tespit edilmesi
Ekspiryumda C02 ölçülmemesi
Özefageal entübasyon
Ekstübasyon
Devre tıkanması
Apne
Havayolu tıkanması
Kardiak arest
Analizör arızası
McArthur CD. Respir Care 2003;48:534-9.
Kapnogram Analizi
2-Fazların Değerlendirilmesi
Ekspiryum başlangıcı (Faz I)
İnspirasyon (Faz 0)
Yetersiz inspirasyon valvi
Yavaş mekanik inspirasyon
Yavaş gaz örnekleme
Parsiyel C02 tekrar soluma
Tekrar soluma
C02absorbe eden sistemin tükenmesi
Anormal ekspiryum artışı (Faz II)
Gaz akışının kısmi tıkanması
Yavaş gaz örnekleme
Solunum hızına yavaş cevap
Kapnogram Analizi
2-Fazların Değerlendirilmesi
Ekspiryum platosu (Faz III)
Parsiyel gaz tıkanıklığı
Solunum devresinde kaçak
Endobronşial entübasyon
Lateral dekübit pozisyonu
Dışarıdan AC basısı vb
Kapnogram Analizi
Artmış soluk sonu C02 nedenleri
Alveolar ventilasyon
Alveolar hipoventilasyon
Endobronşial entübasyon
Parsiyel tıkanma
Teknik sebepler
Yetersiz taze gaz girişi
Ventilatör veya valvlerde bozukluk
Artmış C02üretimi
Hipertermi
Sepsis
Feokromositoma
Metabolik alkaloz
Bikarbonat uygulanması
Kapnogram Analizi
Düşük soluk sonu C02 nedenleri
Alveolar hiperventilasyon
Azalmış C02 üretimi
Hipotermi
Metabolik asidoz
Kas gevşetici
Artmış (A-a)pC02
Düşük kalp debisi
Hipovolemi, hipotansiyon
Pulmoner emboli
Kardiopulmoner resusitasyon
Anormal Kapnogram Örnekleri
Endotrakeal Tüpün Özafagusa Yerleştirilmesi
Havayolunda veya Solunum Devresinde Tıkanma
Endotrakeal Tüp Etrafından Kaçak
Olası sebepler:
 Söndürülmüş endotrakeal tüp veya
trakeostomi kaf kaçağı
 Hasta için çok küçük artifisiyel
havayolu
Hipoventilasyon
Olası sebepler:
 Solunum hızında azalma
 Tidal volümde azalma
 Metabolik hızda artış
 Vücut sıcaklığında hızlı artış
(hipertermi)
Hiperventilasyon
Olası sebepler:
 Solunum hızında artış
 Tidal volümde artış
 Metabolik hızda azalma
 Vücut sıcaklığında azalma
Ekspiryum platosundaki değişiklikler
Dışarıdan akciğer basısı
Endobronşial entübasyon
Lateral dekübit pozisyonu
Bronkospazmda
KOAH’lı Hastada
NÖROLOJİK SİSTEM MONİTÖRLERİ
• Elektroansefalografi (EEG):
• Beyin yüzeyine yakın bölgelerde oluşan
korteks hücrelerinin oluşturduğu spontan
nöroelektrik olayların toplamını ifade eder.
• Anestezi derinliği,hipoksi, hiperkapni,
hipotansiyon, hipotermi ve serebral dolaşımın
yeterliliği konusunda objektif bilgiler verebilir.
• EEG elektrodlarının pozisyonu uluslarası 10-20
sistemine göre belirlenir.
• Bispektral indeks (BISindex):
• Anesteziklerin etkilerini
değerlendirmek üzere
geliştirilmiştir.
• BISindex yöntemi EEG
dalgalarının analizi ile hipnoz
sağlamak üzere kullanılan
ilaçların hipnotik etkilerini
değerlendiren objektif bir
yöntemdir.
BISindex değerlendirmesi
• 90-100→uyanık sözel uyarıya uygun yanıt →normal
uyanık
• 70-80 → yüksek sesli sözel ve sınırlı dokunma uyarısına
yanıt→ senkronize yüksek frekanslı aktv
• 60-70 → yüksek sesli sözel ve güçlü dokunma uyarısına
giderek azalan yanıt→ beta artımı
• 40-60 →derin sedasyon, sözel uyarıya yanıt yok,
hatırlama riski düşük→normalize düşük frekanslı akt.
• <40 →derin hipnotik durum, uyarıya yanıt verebilir
→suprese aktivite oarnında artma
• <20 →solunum rezervi sınırlı →supresyonda artma
• 0 →uyarıya yanıt yok →izoelektrik
• İntrakranial basınç:
• Direkt(intraventriküler, subaraknoid) veya indirekt
(subdural,ekstradural) yolla ölçülebilir.
• İntraventriküler yöntem daha duyarlı ve güvenilir
basınç ölçümü yanında, BOS drenajına,asit-baz
dengesi ve intrakranial kompliansın
değerlendirilmesine olanak sağlar.
• Ortalama arter basıncı-intrakranial basınç=
serebral perfüzyon basıncı (normal 60-80mmHg)
• VÜCUT ISISININ İZLENMESİ:
• Ameliyathane, ayılma odası ve yoğun bakımdaki
hastalarda, kolaylıkla istenmeyen ısı değişiklikleri
gelişebileceği ve bunun morbidite ve mortaliteyi
etkileyebileceği gözönüne alındığında, vücut
ısısının sağlıklı bir yöntemle izlenmesinin gereği
ortaya çıkmaktadır..
• Merkez ısı vital organları perfüze eden kanın ısısı
olup;rektal nasofaringeal, özofagial ve timpanik
membran ısılarıyla gösterilir.
• Çevre ısı merkez ısıdan daha düşüktür; çevre ısıyı
cilt veya aksilladan ölçülen ısı gösterir.
• Merkez ısı daha güvenilir ve duyarlıdır.
TEŞEKKÜRLER……
Kaynaklar:
• Zeynep Kayhan, Klinik Anestezi
• Lange, Klinik Anesteziyoloji
• TARD eğitimi geliştirme kursu, Organizmada
karbondioksit: kapnografi ve diğer
monitorizasyon yöntemleri