yenidoğanlarda kardiyovasküler cerrahi ile ilgili sorunlar

Uğursay Kızıltepe
Kardiyovasküler Cerrahi Kliniği
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Ankara
♥
♥
♥
♥
♥
♥
Yenidoğan dönemindeki
girişimsel tedavi gereken
konjenital kardiyak
hastalara cerrahi bakış
açısı
Yenidoğandaki
kardiovasküler fizyolojik
değişiklikler
Cerrahi öncesi medikal
yaklaşım
Cerrahın beklentileri
Cerrahi tedaviler
Sonrasındaki takip
♥
♥
♥
♥
♥
♥
♥
Yenidoğanlarda görülen en sık
konjenital anomali, 6-13/1000
Kritik KKH: Yaşamın ilk yılında
girişim gerektiren KKH , %25
Preterm>2-3XTerm
En sık asiyanotik lezyon
VSD>ASD
En sık siyanotik lezyon TOF
Bebek ölümlerinin önde gelen
nedenlerinden biri
Kritik KKH: Tanı ve tedavide
gecikme-Mortalite-PDA!!!!!
♥
♥
Duktus kapanması: Ductus bağımlı
lezyonların kritik sürece girmeleri
Pulmoner Vasküler Rezistans düşüşü ile
aşırı pulmoner kan akımı ile KKY gelişimi
♥
Doğum sonrası başlangıçta normal bulgularDuktus – Kritik süreç- taburculuk sırasında tanısı
konmamış hastalarda duktus kapanması ile









♥
Aort Koarktasyonu (CoA),
Kesintili aortik arkus (IAA),
Kritik Aort Stenozu (AS),
Hipoplastik Sol Kalp Sendromu (HLHS),
Büyük arterlerin Basit Transpozisyonu (L-TGA),
Fallot Tetralojisi (TOF),
Triküspit Atrezisi,
Trunkus Arteriozus,
Total Anormal Pulmoner Venöz Dönüş (TAPVR)
Duktus Kapanması: Metabolik asidoz, epileptik
nöbetler, kardiyojenik şok, kardiyak arrest, son
organ hasarı
♥
Sol taraflı obstrüktif lezyonlarda:
Sistemik sirkülasyon kaybedilir

♥
Sağ taraflı obstrüktif lezyonlarda
pulmoner dolaşımın kaybı sistemik
sirkülasyonun da kaybına yol açar

♥
CoA, İAA, HLHS, AS
TAPVR, TA, MA, PA, Ebstein Anomalisi
Paralel Dolaşımlar: Hipoksi,
metabolik asidoz, şok, L-TGA
Ductal kapanma:
Yüksek O2 tedavisi
Asidoz
♥
♥
♥
♥
Pulmoner dolaşımın PDA bağımlı
olduğu Kritik PS/PA vb durumlarda
progressif siyanoz
PDA nın kapanmasıyla sistemik
sirkülasyonun bozulduğu CoA,
HLHS gibi durumlarda bozulmuş
doku perfüzyonuna bağlı siyanoz
L-TGA gibi Paralel sirkülasyonlarda
PDA kapanmasıyla “mixing” in
kaybıyla
Differential Siyanoz: CoA, İAA
♥
♥
♥
♥
♥
TAPVR
TRUNCUS Arteriozus
±TA
±TOF
ALCAPA
•Sınıflandırma:
•Ductal – Preductal
•İnfantil-Adult
•Kritik vakalarda YD
döneminde girişim
•Genişletilmiş uc-uca anastomoz
•Reverse Subclavian patch tekniği
•Patch plasty
•Greft interpozisyonu
•Bypass
•Kritik Konjenital kalp hastalıklarının %1 i
•Neonatal mortalite %80
•DiGeorge sendromu
•Tanı konulduğunda gecikilmeden cerrahi
•Tek (Ark onarımı+VSD kapatılması) ya da
• 2 evreli (ucuca anastomoz daha sonra VSD
kapatılması) cerrahi onarım
•%4-9
•0.162/1000 canlı doğum
Hibrid tedaviler:
•Mortalite %100
Ductal Stent
•Tek ventrikül fizyolojisi
PA dallarının bantlanması
•YD döneminde cerrahi
•3 evreli cerrahi tedavi:
•
Norwood (YD evre)
•
Glenn
•
Fontan operasyonları
•Pulmoner arter anatomisi: Konfluan-nonkonfluan
•VSD – intakt IVS
•Yenidoğan evresinde Modifiye B_T Şant
•Düşük ağırlıklı bebeklerde santral şant
•İleri evrede Total Korreksiyon (VSD
•kapatılması+RVOT rekonstr±Unifokalizasyon
Tek ventrikül fizyolojisi
±Pulmoner Atrezi
±Restriktif VSD
Desatüre hastalarda Yenidoğan döneminde sistemik PA şant
Ekstrem formlarında RVOT obstruksiyonu
Yenidoğan döneminde O2 saturasyon
değerine göre Şant gerekebilir
Tüm KKH nın %1 i
PDA açıklığı ve Septostomi faydası az
PG lerin pek faydası yok
Pulmoner venöz obstrüksiyon görülebilir
Obstrüktif formlarında acil korrektif cerrahi gerekir
Tek ventrikülo-arterial kapak
Subarterial VSD
±İAA
Yenidoğan PH sı gerileyince KKY gelişir
Pulmoner kan akımı artışına rağmen siyanoz görülür
Korrektif Cerrahi yaşamın ilk haftalarında yapılmalı
Hızlı pulmoner vasküler hastalık gelişir
•Yenidoğan dönemi siyanozunun en sık
nedenlerinden biri
•VSD yokluğunda, tedavi edilmeyen
hastalarda duktusun kapanması ile
mortalite gelişir
•İAA varsa reverse differential siyanoz
•Tanı konunca Balon Septostomi ve
gecikilmeden cerrahi
•YD dönemine ait PH ve LV hipertrofisi
Gerilemeden (4-6 hafta) switch operasyonu
•Tedaviye yanıtsız miyokardiyal
depresyon
•Kardiyomiyopati ile karıştırılabilir
•İlk yıl mortalitesi %90
•İntrauterin ve erken YD döneminde
yüksek pulmoner basınç nedeni ile
koroner akım sağlanır
•İskemik MY
•Hemen Cerrahi
♥
♥
Doğum ağırlığı
<1500 g , %30
sıklıkta
İnsidans:
 -%20
– 60
 Gestasyonel yaş ve
doğum ağırlığı ile
ters orantılı
♥
<1500 gr: %50 ye
varan sıklıkta
♥
♥
Bozulmuş perfüzyon ve kalp yetmezliği
Hemodinamik etkiler:
 Retrograd
diastolik flow: Diastolik steal
 Koroner iskemi
♥
♥
♥
Duktal medial kas dokusunun yetersizliği
O2 bağımlı konstriksiyon duyarlılığında
azlık
Prostaglandin bağımlı vazodilatasyon
duyarlılığında yükseklik
♥
♥
♥
♥
♥
♥
♥
Soldan sağa şant – kardiyak debide düşüş
NEK: Nekrotizan Enterokolit
ROP: Retinopati
İKK: İntrakranial kanama
BPD: Bronkopulmoner Displazi
Sepsis
ABY: Akut Böbrek Yetmezliği
♥
♥
♥
Erken dönemde
kapatılarak sol-sağ
şantın zararlı etkilerinin
önlenmesi önemli
Kapatılması için Medikal
vs. Cerrahi
Medikal tedavi:


İndometazin
İbuprofen:Benzer
etkinlikte, ABY, NEK VE İKK
sıklığı daha düşük
♥
♥
♥
♥
♥
♥
Pulmoner overflow un hemen
sonlandırılması
Akciğer konjesyonunun hızla geriletilmesi
Sistemik hipoperfüzyonda hızla düzelme
Mekanik ventilasyon ihtiyacında azalma
BPD gelişiminde azalma
Daha yüksek taburculuk ve survival
J Pediatr 2007;150:229 –34.
BMC Pediatr 2006;11:6–15.
♥
♥
♥
♥
♥
♥
Minitorakotomi, 3-4
İCA
Akciğerin ekartasyonu
Mediastinal plevranın
açılması
Sol rekürrent laringeal
sinir ve frenik sinirin
korunması
Düşük doz
elektrokoter ve künt
diseksiyon
Medyum klip ligasyon,
dren konulmadıvalsalva ile kapatıldı,
PREMATÜRE PDA: Cerrahi teknik
•Prolonged ductal patency ve
geç ligasyon:
• Bronkopulmoner
displazi, İntrakranial
kanama ve akut böbrek
yetmezliği
•Ölüm riski kapatılmış
hastalara kıyasla 8 kat
artıyor.
•<1000 gr medikal tedavinin
başarısı düşük.
Düşük gestasyonel yaş ve doğum ağırlığının
söz konusu olduğu prematurelerde,
minitorakotomi ve cerrahi klips ile PDA
ligasyonu güvenli ve etkin bir cerrahi
teknik olup, hemodinamik olarak önemli
PDA larda medikal tedaviye cevap
alınamadığında gecikilmeden, genel
durumu kritik olan infantlarda tercihan
yatak başında uygulanmalıdır.
♥
Palyatif Girişimler:
Şant operasyonları
 PA bantlanması
 Sistemik-PA
♥
Korrektif girişimler:
 PDA
ligasyon/divizyonu
 Açık kalp Cerrahisi
♥
Modifiye Blalock-Taussig (B-T) Şantı
♥
Santral Şantlar
♥
♥
♥
♥
İnvaziv monitörizasyon
Sık kan gazı takibi
NIRS
Ekip Çalışması
♥
♥
♥
♥
♥
Hastanın gecikilmeden ve
mümkünse kardiyak arrest
ve resüssitasyon
geçirmeden cerrahiye
alınması
PDA bağımlı lezyonlarda
PG altında operasyon
Pulmoner enfeksiyon ve
volüm yükünden
kaçınılması
Umbilical arter ve ven
kanülasyonu
Perioperatif hasta takibine
katılım
♥
♥
♥
Yenidoğan dönemindeki konjenital
kardiyak malformasyonların cerrahi
tedavisi tıbbın en zor branşlarından
biridir
Yenidoğan döneminde konjenital
kalp hastalıklarının başarılı tedavisi
erken tanı ve komplikasyonlar
gelişmeden yapılacak girişimlerle
mümkündür
Bu konudaki başarı
Yenidoğan/pediatri, Pediatrik
kardiyoloji ve pediatrik
kardiyovasküler cerrahi
disiplinlerinin ortak çalışması ile
mümkündür