TİROİD CERRAHİSİ

TİROİD CERRAHİSİ
Dr. Ömer USLUKAYA
CERRAHİ
KİME
NE ZAMAN
NASIL
?
CERRAHİ Malignite
veya
şüphesi
KİME?
GUATR
Bası
Kozmetik sorun
Retrosternal yerleşim
Medikal tedaviye
dirençli hipertroidi
AMAÇ
Ötirodizim
Anti-tiroidik
ilaçlar
RİA
CERRAHİ
 Nodül
 Hipertiroidi
 Malignite
Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular
İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet
Çocukluk ve adolesan çağ
Nodülde hızlı büyüme
Yakın zamanda beliren nodül
Baş ve boyuna radyoterapi öyküsü
!
Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular
Ailede troid kanseri
Ailede troid kanser sendromları öyküsü
(Cowden, familial polipozis, MEN, Werner sendromu)
Sonradan oluşan ses kısıklığı
Boyunda eşlik eden LAP
Sert ve fikse nodül
!
 -İİAB de malignite tespiti
 -İİAB de malignite şüphesi
 -Bası bulguları
 -Hipertroidi
Nodüllerde cerrahi endikasyonları
TİROİD NODÜLLERİNDE CERRAHİ
Selim; Malignite olasılığı %1’den azdır.
İzlem sırasında büyüme olursa İİAB tekrarlanır.
Dört santimetreden büyük Cerrahi endikasyon
Önemi bilinmeyen folliküler lezyon;
(Önemi bilinmeyen atipi, atipik foliküler lezyon,hücresel foliküler lezyon)
Malignite olasılığı %5-10’ dur.
İİAB tekrarlanır ve nodüller radyolojik ve klinik olarak
değerlendirilir.
Foliküler neoplazm; Malignite olasılığı %20-30’dur.
Nodül çapı 3.5 cm’den büyük olduğunda malignite
olasılığı artar
Lobektomi önerilir.
Çoğunda kesin tanı cerrahi sonrası konur.
Malignite kuşkusu; Malignite olasılığı %50-75’dir .
Cerrahi endikasyonudur.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi
Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde
Genel İlkeler-1
 Öykü ve FM ile malign olduğu şüphesi
veren tiroid nodülleri, diğer incelemelerle
malignensi gösterilmese bile cerrahi
 İİAB ile malign olduğu saptanan ve
malignite şüphesi olan tüm nodüllere
cerrahi
 Soliter nodüller, 25 yaş altı ve 60 yaş üstü
hastalarda istatistiksel olarak yüksek
malignite riski nedeniyle cerrahi
Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde
Genel İlkeler-2
 Soliter nodüllerde tiroid sintigrafisinin
değeri olabilir. Soliter soğuk nodüller, USG
solid ve İİAB kanser şüpheli olgular cerrahi
 Cerrahi gerektiren lokal bası veya
rahatsızlık gibi bulgular vermeyen diğer
lezyonlar takip edilebilir.
Hipertroidi-tirotoksikoz nedenleri
 Toksik diffüz guatr (Graves hastalığı)
 Toksik noduler guatr
 Toksik adenom (Plummer Hastalığı)
 Toksik multinoduler guatr
 Troidit
 Subakut granulomatöz
 Subakut lenfositik
 İlaç alımına bağlı
 İyot ve iyot içeren ilaçlara bağlı
 Trotoksikozis faktisya
 Trotoksikozis medikamentoza
 Troid karsinomu
 TSH salgılayan hipofiz tümörü
 Toksik struma overi(ektopik hipertroidizm)
 Trofoblastik tümörler
 Koriokarsinom
 Hidatiform mole
 Testislerin embriyonel hücreli karsinomu
HİPERTİROİDİ CERRAHİ
1-Tiroiditler
2-Tiroid hormonunun
dışardan alınımı
3-Basedow Hastalığı
Koryokarsinomla
Ektopik Hipertiroidi
nedenleri
Graves hastalığı
Toksik nodüler guatr
MEDİKAL
CERRAHİ
Graves Hastalığı (Diffüz Toksik Guatr)
Kanser veya şüpheli nodül
Bası semptomları
Antitroid ilaçlara intolerans
Orta- ağır oftalmopati (özellikle sigara içenlerde)
Gebelik, tedavi sonrası erken dönemde gebelik düşüncesi
RAI istemeyenler
Hızlı ötroidi isteyenler
Gençler
Toksik Nodüler Guatr
Kesin Endikasyonlar
 Nodüllerin herhangi birinde İİAB ile şüpheli ya da
kanser tanısının konmuş olması.
 Anti-tiroid ilaçlara karşı alerji, intolerans ya da
toksikasyon gelişmiş olması.
 Yakın zamanda çocuk sahibi olunma planı.
 Ağrı, nefes almada zorluk, yutkunma zorluğu gibi
yakınmaların olaması
 İyonize radyasyona maruz kalınmak
istenmemesi.
Toksik Nodüler Guatr
Göreceli Endikasyonlar
 Tiroid bezi hacminin 100 ml’ nin üzerinde
olması,
 Substernal yerleşim veya uzanımın olması
 Toksik nodülün boyutunun 3 cm veya üzeri
olması
 Tek bir ( Soliter ) toksik nodülün
bulunması.
CERRAHİ YÖNTEMLER
1.
2.
3.
4.
Subtotal tiroidektomi
Lobektomi veya Hemitiroidektomi
Totale yakın tiroidektomi
Total tiroidektomi
Subtotal tiroidektomi
 Tiroidin Bilateral olarak %50’ sinden
fazlasının çıkarılması
Lobektomi veya Hemitiroidektomi
 Bir taraflı lobun tamamının ve istmusun
çıkarılması.
Totale yakın tiroidektomi
 Bir tarafa total lobektomi, karşı tarafa %10
dan daha az kısım kalacak şekilde
tiroidektomi yapılması.
Total tiroidektomi
 Tüm tiroidin istmus dahil olmak üzere
ekstrakapsüler olarak çıkarılması.
Papiller Tiroid Kanser
 Tek tiroid lobunda lokalize, 1 cm’ den
küçük ve kapsül invazyonu olmayan
kanserlerde tek yanlı lobektomi ve
istmektomi yeterli olabilir.
 Yüksek riskli hastalar yani 4 cm’ den
büyük tümör, ekstra tiroidal yayılım,
rejyonel veya uzak metastaz, yüksek
histolojik grade, 45 yaş üstü ise total veya
totele yakın tiroidektomi tercih edilir.
PAPİLLER TROİD KANSERİ
Papiller troid kanserinde risk faktörleri;
TNM; Tümör boyutu, gangliyon metastazı, uzak metastaz
AMES; Yaş,uzak metastaz, troid dışı yayılım, tümör boyutu
AGES; Yaş, grade, troid dışı yayılım, tümör boyutu
MACIS; Metastaz, yaş, yetersiz cerrahi girişim, invazyon, tümör boyutu
- Tümör rezeksiyonu yeterli
- Lokal veya uzak metaastaz yok
- Çevre doku invazyonu yok
- Troid yatağında RAI tutulumu yok/düşük
- Agresif varyant yok
düşük
-Troid dışı dokulara mikroskopik invazyon var
-Santral lenf gangliyon metastazı var
-Troid yatağında RAI tutulumu var
-Agresif varyant var
Vasküler varyant var
- Makroskopik invazyon var
- Tümör rezeksiyonu yetersiz
- Uzak metastaz süphesi var
- Uzak metastaz var
- Troglobulin yüksek
R
İ
orta
yüksek
S
K
Papiller troid kanseri
Foliküler Tiroid Kanser
 Düşük riskli olan yani minimal kapsül ivazyonu
olan, vasküler invazyon olmayan, 45 yaşından
küçük, 4 cm’ den küçük tümörü olan hastalara
tek taraflı lobektomi ve istmektomi yapılabilir.
 Bazı cerrahlar düşük riskli hastalara total veya
totale yakın tiroidektomiyi tercih eder.
 Patoloji tanısı foliküler karsinom gelen hastalara
totale tamamlayıcı tiroidektomi yapılması
tartışmalıdır.
Hürthle Hücreli Tiroid Kanser
 İİAB Hürthle hücreli neoplazm saptanan
hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
 Tek taraflı solid nodül varsa ve İİAB ile
Hürthle hücreli neoplazm tanısı
konulduysa tek taraflı lobektomi +
istmektomi yapılabilir ve kesin patolojhi
sonucu beklenir.
 Kesin patoloji sonucu HHK gelirse TTT
yapılır.
Hürthle Hücreli Tiroid Kanser
 Hastanın daha önce boyuna radyasyon
öyküsü varsa, Karşı lobtada nodüller ele
geliyorsa, neoplazm saptanan nodül 5 cm’
den büyük ve malignite şüphesi varsa ilk
operasyonda TT yapılmalıdır.
Radikal Boyun diseksiyonu
 Bölge I-V arası LN + Spinal aksesuar sinir +
İnternal Juguler ven + SKM
Modifiye Boyun Diseksiyonu
Sadece bölge I-V LN diseksiyonu
Selektif Boyun Diseksiyonu
Selektif boyun diseksiyonunda çıkarılan bir veya
daha fazla LN grubu korunur. Daha çok I. Bölge LN
ları korunur
Santral Lenf Nodu Diseksiyonu
Santral kompartmandaki LN ları
çıkarılır
Papiller troid kanseri
 Diferansiye tiroid karsinomlarında ameliyatta
palpe edilen LN yoksa LND önerilmez.
 Ameliyatta santral bölgede şüpheli LN ları
saptanırsa santral LND önerilir.
 Ameliyatta jugüler zincirde LN palpe edilirse
MRBD önerilir.
 LN da mikrometastaz olan hastalarda klinik
olarak belirgin LN metastazı saptandıktan sonra
hastanın yaşam süresi etkilenmeden LND
yapılabilir.
MEDÜLLER TROİD KANSERİ
Troidektomi komplikasyonları
 Genel komplikasyonlar (Seroma, flep ödemi,
kanama, hematom, yara enfeksiyonu, keloid,
akciğer problemleri, kardiyak sorunlar vb)
 Özel komplikasyonlar
 Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanması
 Hipoparatroidi
 Hipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası)
 Hava embolisi
 Trakeomalazi
 Brakial sinir yaralanması
 Vokal kord polipleri
Normal vokal kordlar
Solunum yolu açık
Sağ sinir hasarı
Hava yolunda hafif daralma
İki taraflı sinir hasarı
Hava yolunda ileri derecede darlık
BAŞARILAR