Adjuvan Analjezikler

advertisement
Adjuvan Analjezikler
Dr. Nurten İnan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Algoloji Bilim Dalı
Kanser Haftası Etkinlikleri
Palyatif Bakım Nisan 2016
Ağrı Semptomu Görülme Oranı
Kanser Ağrılarının Sınıflaması
Etyolojik sınıflama
•
Tümörün neden olduğu ağrı
•
Kanser tedavilerine bağlı oluşan ağrı
•
Vücut direncinin zayıflaması sonucu oluşan
durumlara bağlı ağrı
•
Non-malign hastalıklarına bağlı oluşan ağrı
Patofizyolojik sınıflama
•
Nosiseptif kanser ağrıları
•
Somatik
•
Visseral
•
Nöropatik kanser ağrıları
•
Sinir basısı/Deaferantasyon
•
Sempatik sistem ilişkili
•
Nosiseptif-nöropatik kanser ağrıları
•
Psikojenik ağrı
Kanser ağrısında genel klinik
görünüm
Visseral
ağrı
Nöropatik
ağrı Ani
Kolik
Spazmlar
Batıcı
Yanıcı
ALEVLENME
AĞRISI
Kemik ağrısında
alevlenme
Kemik
ağrısı
AĞRI TEDAVİSİ
FARMAKOLOJİK % 75 -85
NONFARMAKOLOJİK %15-25
Nonopioid
Noninvaziv
Opioid
Adjuvan
Psikolojik
teknikler
Diğer
İnvaziv
Anestetik
Cerrahi
Teknikler
teknikler
Nöraksial
İnfüzyon
Sinir blokları
Nörostimülasyon
teknikleri
Nöroliz
Kordotomi
Myelotomi
Talamatomi
Kanser Ağrısı ve Opioid Tedavisi
Uzun dönem opioid tedavisi gerektiren şiddetli ağrı
kemoterapi döneminde %30-50 oranında görülürken
Terminal dönemde %75-90 oranındadır
3
Zayıf opioid
Analjezik
Kuvvetli opioid
Analjezik
+
Nonopioid Analjezik
+
2
Nonopioid Analjezik
1
Nonopioid Analjezik
+
Adjuvan
+
Adjuvan
+
Adjuvan
Analjezikleri uygulamada DSÖ’nün “Basamak Prensibi”
Girişimsel tedaviler
ANALJEZİKLER İLE SEMPTOMATİK AĞRI TEDAVİSİNDE
HEDEF
GÜNLÜK YAŞAM KALİTESİNi
ARTTIRACAK ŞEKİLDE
( İSTİRAHATTE, HAREKETTE, UYKUDA...)
AĞRISIZLIĞI SAĞLAMAKTIR
Paracetamol
Acetaminophen
Metamizole
-RecA
.2
Phosholipase
k
-Agonists
Ziconotide
Amandamid
COX-1
Na+
COX-2
Kainate
5-HT
µ-Rec
.
Cholecystokinin
B
Cholecystokinin B
Antagonists
Methadone
Pethidine
Tramadol
Tricyclics
Mirtazapine
Dicyclics
Milnaciprane
SSRI
Adjuvanlar nelerdir?
Hangi Durumlarda
Kullanılmalı?
Adjuvan –Sekonder Analjezikler
►
►
Primer olarak analjezik
değildirler
Analjeziklerin etkilerini
artırmak amacıyla
onlarla birlikte, ya da
bazı ağrı
sendromlarında tek
başlarına analjezik
olarak kullanılan
ilaçlardır
Analjezik ilaçlara
dirençli ağrıların
kontrolünde
► Yan etkilerin azalması
için analjezik ilaçların
dozunu azaltabilmek
için
► Ağrı dışındaki
semptomların
tedavisinde
►
Sekonder (Adjuvan) Analjezikler
• Antidepresanlar
• Antikonvülsanlar
• Nöroleptikler
• Antiaritmikler
• NMDA-antagonistleri
• Kortikosteroidler
• Antispazmodik
• Bifosfonatlar
• Radyofarmasötikler
• Diğer
Sekonder (Adjuvan) Analjezikler
• Çok amaçlı ajanlar
• Antidepresanlar
• Alfa-2 adrenerjik agonistler
• Nöroleptikler
• Kortikosteroidler
• Topikal anestetikler
• İskelet-kas sistemi ağrılarında
kullanılanlar
• Kas gevşeticiler
• Benzodiazepinler
• Kemik ağrısında kullanılanlar
• Kortikosteroidler
• Osteoklast inhibitörleri
• Radiofarmakosötikler
• Nöropatik ağrı sendromlarında
kullanılanlar
• Antidepresanlar
• Antikonvülsanlar
• GABA agonistler
• Oral lokal anestetikler
• Topikal anestetikler
• Sempatolitikler
• NMDA reseptör blokerleri
• Kalsitonin
Kanser ağrısı tedavisinde adjuvan analjezikler
Çok amaçlı analjezikler
Glukokortikoidler
Deksametazon,
prednizon
Kemik ağrısı, nöropatik ağrı, lenfödem
ağrısı, başağrısı, barsak obstrüksiyonu
Trisiklik
antidepresanl
ar
Desipramin,
amitiriptilin
Opioid-refrakter nöropatik ağrı, depresyon
varsa ilk tercih, desipramin daha az yan
etkili
SNRI’lar
Duloksetin,
milnasipran
Yan etki daha az, deneyim az
SSRI’lar
Paroksetin,
sitalopram
Yetersiz kanıt,
Diğer
Bupropion
Etkinliğe ilişkin az kanıt, daha az sedasyon,
yorgunluk varsa tercih sebebi
α-2
adrenerjik
ajanlar
Tizanidin,
klonidin
Yan etki nedeniyle sistemik kullanım nadir,
tizanidin denenebilir, nöraksiyal analjezi için
klonidin
Kannabinoid
THC/kannobidi
ol, nabilon,
THC
THC/kannobidiol ile kanser ağrısında iyi
kanıt
Portenoy RK, Lancet 2011
Kortikosteroidler
• Anti-enflamatuar özelliklerinden dolayı kemik ağrısı için kullanılır
• Prostat kanserli ve metastatik hastalığı bulunan hastalarda düşük
dozlarda prednizon hastaların %40’a varan bölümünde ağrı
kontrolünü sağlar.
• Perinöral ödem, spinal kord kompresyonu ve barsak
obstruksiyonu ile ilişkili ağrı için faydalı.
• NSAID’ler kombine edildiği peptik ülser hastalığı riski 
• Bu ilaçlardan birinin kesilmesi veya gastroprotektif bir ilaçla
kullanım önerilir
Tannock I J Clin Oncol 1989, Vrionis FD Semin Pain Med 2003, Fainsinger RL J Pain
Symptom Manage 1994
KORTİKOSTEROİDLER
• Anti-inflamatuvar
• Tümör
• Meme Ca
• Prostat Ca
• Lenfoma
• Sinir bası ağrısı, spinal kord basısı
(antiödem)
• KİBAS’a bağlı baş ağrısı
(antiödem)
• KC kapsül ağrısı
• Kemik ağrısı
16
Kortikosteroidler
• Deksametazon
•
•
•
•
8-16 mg tek doz veya günlük toplam doz
1 hafta içerisinde etki elde edilmezse bırakılır
İstenen etkiden sonra 3-5 günde bir 2-4 mg doz azaltımına gidilir
Bazı olgularda ilaç kesilmek istenmez
• Optimal dozda devam edilir
• Pediyatrik onkolojide
• 3-5 günlük kürler yapılır
• Yan etkilerden uzaklaşmak
17
Kortikosteroidler-Yan etkiler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfeksiyon
Hazımsızlık
GİS perforasyon
Cushing
Diyabet
Ajitasyon, depresyon
Uykusuzluk
Proksimal miyopati
Sıvı retansiyonu
Hipertansiyon
Osteoporoz
Cilt bozukluğu
18
Antidepresanlar
• Düşük dozlarda analjezik etki
• Myofasyal ağrı, gerilim tipi başağrıları, Postherpetik nevralji,
nöropatik ağrı sendromlarında kullanılır
• Antidepresan etkilerinden daha kısa sürede ağrı kontrolü
sağlarlar
• Deneysel akut ağrı modellerinde analjezik etkileri
kanıtlanmıştır
Trisiklik Antidepresanlar
• Tersiyer aminler
• Amitriptilin
• İmipramin (sedasyon )
• Doksepin
• Sekonder aminler
• Nortriptilin
• Desipramin (kolinerjik etkisi )
• Yan etki sıklığı önemli
Amitriptilin
10-25 mg başlangıç
 Kardiyak yan etkiler
 Ortostatik hipotansiyon,
 Ağız kuruluğu, kabızlık
 Sedatif etkiler
Seratonin Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri (SNRI)
Sedatif etkiler daha az
Kardiyak yan etki daha az
SNRI
Terapötik
indeks
Duloxetin
++
Major yan
etkileri
Dikkat Edilmesi
Gereken Durumlar
Hepatik
disfonksiyon, renal
yetmezlik, alkol
suistimali, tramadol
ile birlikte kullanımı
Bulantı
Venlafaxin
+
Diğer faydaları
Depresyonda
azalma
Tramadol ile birlikte
kullanımı, kardiyak
hastalıklar,
yoksunluk sendromu
Seratonin Sendromu
• Mental değişiklikler
• Dezoriyantasyon,
• Konfüzyon
• Otonomik instabilite
• Ateş, Üşüme
• Bulantı-kusma
• İshal
• Anormal nörolojik bulgular
• Hiperrefleksi, myoklonus
• Kas rijiditesi, tremor, ataksi
• Seratonin düzeyini arttıran
• İkili tedavilerde risk
(Tramadol)
22
Kanser ağrısı tedavisinde adjuvan analjezikler
Kemik ağrısında kullanılanlar
Bifosfonatlar
Pamidronat,
ibandronat,
klodronat
Kalsitonin
Radyofarmasötikler
Yeterli kanıt, NSAID ve steroidler gibi ilk
tercih, iskelet ile ilgili olayları azaltır, çenede
osteonekroz ve renal yetmezlik kullanımını
kısıtlar
Sıklıkla iyi tolere edilir, dağınık bilgi
Stronsiyum 89,
samaryum 153
İyi kanıt, kemik iliği etkileri ve uzmanlık
gerektirdiği için kısıtlı kullanım
Portenoy RK, Lancet 2011
Kanser ağrısı tedavisinde adjuvan analjezikler
Nöropatik ağrıda kullanılanlar
Gabapentinoidler
Gabapentin,
pregabalin
Depresyon olmadıkça opioide dirençli
nöropatik ağrıda ilk seçenek, cerrahi sonrası
ağrıda, SSS’de N-tipi kalsiyum kanallarında
etkili
Diğer
antikonvülsa
nlar
Okskarbazepi
n, lamotrijin,
karbamazepi
n
Gabapentin ve antidepresanların refrakter
olduğu opioid refrakter nöropatik ağrıda, yan
etkileri daha az, deneyim az
Na kanal
blokerleri
Meksiletin,
İV lidokain
İV lidokain ile iyi kanıt
Na kanal
modülatörleri
Lakozamid
Analjezik etki ile ilgili dağınık kanıt yeni
antikonvülzan
GABAa
agonistleri
Klonazepam
Dağınık bilgi, anksiyeteli nöropatik ağrıda
GABAb
agonistleri
Baklofen
Trigeminal nevraljide kanıt
NMDA
inhibitörleri
Ketamin,
memantin
Ketaminle ilgili kanıt, terminal dönemde iv
kullanım, oral formuyla yetersiz deneyim
Portenoy RK, Lancet 2011
NÖROPATİK AĞRI
Yanıcı
Batıcı
Elektrik çarpması
Üşüme
Karıncalanma, iğnelenme
Uyuşma
Hipoestezi, hiperestezi,
allodini
Adjuvan ilaçlar
Kalsiyum
Kanal α2-δ
Ligandları
Terapötik
indeks
Major yan
etkileri
Glutamat,
Norepinefrin
Dikkat
Edilmesi
Gereken
Durumlar
Diğer faydaları
Substance-P
Gabapentin
Pregabalin
Uyku
bozukluğunda
düzelme
++
++
Sedasyon
Baş
dönmesi
periferal
ödem
Renal
yetmezlik
Uyku
bozukluğunda
düzelme
Anksiyetede
düzelme
Hızlı etki
başlangıcı
27
Gabapentin /Pregabalin
Etkili Olduğu Durumlar
•
•
•
•
•
Fantom ağrısı
Gullian Barre sendromu
Nöropatik kanser ağrısı
Akut/kronik spinal kord hasarına bağlı ağrılar
Başlangıç dozu
• 100-300 mg Gabapentin/ 25-75 mg Pregabalin
• İdame
• 1.2 g – 3,6 g gabapentin/ 300-600 mg Pregabalin
28
Antikonvülzanlar
• Nöronal membranı stabilize eder
• Sinaptik inhibisyonu arttırır
• Sinaptik eksitasyonu azaltır
Trigeminal nevralji ve Postherpetik ve diğer nevraljilerde etkili
• Gabapentin/pregabaline cevap vermeyen diğer nöropatik
ağrılarda
Karbamazepin Yan etki
Okskarbazepin Yan etki
Karbamazepin
•
•
•
•
•
En yüksek doz günde 1600 mg
Sedasyon, baş dönmesi, bulantı
Tedavinin başında lökopeni, trombositopeni olabilir
Nadiren aplastik anemiye yol açar
KC enzimlerine dikkat edilmeli
NMDA-ANTAGONİSTLERİ
• Ketamin
• Subanestezik dozda
• Psikomimetik yan etkiler fazla
• Kanser ağrısında, ekstremite iskemi ağrısında,
nöropatik ağrıda, fantom ağrısında
• Opioidlere ilave adjuvan olarak
• Amantadin
• Anti-Parkinson tedavi
• Nöropatik ağrı (kanser cerr. sonrası)
• Memantin
KETAMİN
 Refrakter kanser ağrısı için etkinliği ile
ilgili birçok çalışma
 NMDA reseptör antagonisti, opioid
toleransında,bazı nöropatik ağrı türlerinde
etkili
 Klinik çalışmalar, 0.1 – 0.4 mg/kg/h
düşük İV/SC doz analjezide etkili
 İntranasal ketamin BTP için umut verici
 Klinik açıdan anlamlı randomize kontrollü
çalışmalarØ Psikomimetik yan etkileri
ilgili endişeler
 opioid toleransında refrakter kanser
ağrısı için saklanmalı
Mercadante S, J Pain Symptom Manage 1995, Fine PG J Pain Symptom Manage
1999, Mercadante S J Pain Symptom Manage 2000, Carr DB Pain 2004
Agri. 2005 Jul;17(3):44-7.
Ketamine combined with morphine for the management of cancer pain in a patient with
meperidine tolerance and addiction.
Akin Takmaz S, Inan N, Günal S, Kaymak C, Sakalli M, Dikmen B.
Abstract
Pain treatment of patients with opioid addiction and
tolerance may be challenging due to their unexpectedly
higher pain sensitivities and opioid requirements. It has
been reported that the N-methyl-D-aspartate receptor is
involved in mechanisms of tolerance to opioid
analgesics. Recently enhancement of morphine induced
analgesia by low dose ketamine addition to the
treatment regimen has been reported. We report a
cancer patient with meperidine tolerance and
psychological dependency to the agent who was
afterwards successfully treated with morphine-ketamine
combination.
Breakthrough Ağrıda Intranazal Ketamin
• Ağrı rahatlamasının plaseboya karşı istatiksel anlamlılığı (p < 0.0001)
• Ağrı rahatlaması 10 dk
• Halisünasyon ve psikomimetik yan etki yok
Ketamine
0
0
Placebo
-1
-1
NPIS*
Bazale
göre
değişim
Plasebo
-2
-2
Ketamin
-3
-3
-4
-4
-5
-5
00
10
10
20
20
30
30
Zaman (min)
*Numeric pain intensity scale (0 – 10)
40
40
50
50
60
60
34
Kanser ağrısı tedavisinde adjuvan analjezikler
Topikal analjezikler
Anestezikler
Lidokain patch,
LA krem
Kapsaisin
%8 patch,
%0.25-0.75
krem
Yüksek konsantrasyonlu patch PHN’de endike
NSAID’ler
Diklofenak ve
diğerleri
Fokal kas iskelet ağrılarında kanıtlar
Trisiklikler
Doksepin krem
Kaşıntıda kullanılır, ağrıda denenebilir
Portenoy RK, Lancet 2011
Postherpetik nevralji
Herpes zoster enfeksiyonu komplikasyonu
Fiziksel ve ruhsal düşkünlükler de ortaya çıkar
Döküntülerden sonra devam eden (döküntü her zaman
olmayabilir)
Sürekli ,tekrarlayıcı,yanıcı ,batıcı,uyuşukluk şeklinde
ağrı
Allodini,hiperaljezi,hiperestezi
Tedavi
Girişimsel Tedaviler
Medikal Tedavi:
• Sinir blokları; Supraorbital,
infraorbital, interkostal…..
•
• Dermatomal Tedaviler
• Antiepileptikler
• Epidural steroit uygulamaları
• Kombine tedaviler (tramadol ve
adjuvanlar)
• Dorsal kök gangliona PRF
uygulamaları
Gabapentin, Pregabalin
• Antidepresanlar
• Lidokain, kapsaisin
Lokal anestetik içeren pomatlar….
Kanser ağrısı tedavisinde adjuvan analjezikler
Barsak obstrüksiyonunda kullanılanlar
Antikolinerjik
ilaçlar
Hiyosin,
glikopirinoim
Glukokortikoidler ile birlikte cerrahi
olmayan barsak obstrüksiyonunda ilk
seçenek
Somatostatin
analogu
Oktreotid
Glukokortikoidler ile birlikte cerrahi
olmayan barsak obstrüksiyonunda ilk
seçenek
Portenoy RK, Lancet 2011
ANTİSPAZMOTİKLER
Çizgili kas gevşeticiler
• Baklofen
• Tizanidin
• Dantrolen
• Benzodiyazepinler
• Diazepam
• Klonazepam
 Omurilik basısı
sonucu gelişen
spazmlar
 MS
 Motor nöron
Düz kas gevşeticiler
Antikolinerjikler
Hyosin butilbromid
Hidrobromid
Kalsiyum-kanal blokerleri
(nifedipin)
Beta-adrenerjik agonistler
(salbutamol)
Gliseril-trinitrat
 İntestinal
kolik
 Rektal ağrı
 Özofagus
spazmı 41
Antisekretif İlaçlar Ve Kolik Tarzında Alevlenme
Ağrısı
• Hyoscine butilbromür (skopolamin) ve oktreotid
abdominal spazmların ve barsak obstruksiyonunda etkili
• Skopolamin barsak duvarında muskarinik reseptörleri bloke
eder,gang. nöral transmisyonu engeller, düz kaslarda peristaltizmi
↓
• 60 mg /gün sürekli infüzyonu non-operabl barsak
obstruksiyonunda ağrıda etkili
• Bir somatostatin analogu olan oktreotid GİS motiliteyi ↓ Gastrik,
pankreatik ve intestinal sekresyonları ↓
Ripamonti C J Pain Symptom Manage 2000,Mercadante S Support
Care Cancer 2000
Kanser Ağrısında Girişimsel Tedaviler
• Sempatik ganglion nörolitik bloklar ve
radyofrekans uygulamaları






Sfenopalatin ganglion
Stellat ganglion
Torasik/lomber ganglion
Çölyak pleksus/splanknik sinirler
Süperior hipogastrik pleksus
İmpar ganglion
• İntratekal/epidural opioid uygulamaları;
port pompa sistemleri
Sinir –pleksus blokları
• Farmakolojik tedaviyle
etkin ağrı kontrolü
sağlanamayan
hastalarda önemli bir
alternatif
•
Çölyak pleksus/splanknik sinir blokajıabdominal ağrı için
•
Hipogastrik pleksus/ganglion blokajıpelvik ağrı için
•
İnterkostal blokaj- kırıklar için, PHN
•
Kifoplasti ve vertebroplasti- vertebral
kompresyon kırıkları için
•
Lomber sempatik blokaj, impar
ganglion Blokajı - rektal tenesmus için
•
Miyofasiyal enjeksiyonlar-kas spazmı
için
•
Nöroaksiyal infüzyonlar
•
Supraskapular blokaj- omuz ağrısı için
Spinal opioid tedavisi ve
adjuvanlar
 Analjezik kullanım ilkelerine uygun, basamak
tedavisi prensibinde tedavinin başarısız olması
veya tolere edilemeyen yan etkilerin ortaya
çıkması
 Daha iyi ağrı tedavisi ve yaşam kalitesi
 Hastanın tıbbi, psikolojik, sosyokültürel
durumunun elvermesi
 Yeterli eğitim ve iletişim sağlanabilmesi
 Deneme döneminin uygun şekilde yapılarak +
sonuç alınması
Etkinlik ve Başarı
• Hastanın beklenilen yasam
 Kesin kontrendikasyonlar
süresi
- DIC, kanama diatezi
• Uygulanım yolu ve yöntemi
- bakteriemi
• Spinal kanal özellikleri
- Sepsis
- materyale aşırı duyarlılık
• Hekimin, sağlık kurumunun
alt yapı ve donanımı
- Ciddi alkol ve ilaç
sorunları
• Hastanın sosyokültürel
- hastanın istememesi
durumunun özellikleri
-Bilinen patolojiyle uyumlu
Yaygın kullanılan kombinasyonlar
olmayan aşırı ağrı davranışı
Opioid ile klonidin,
Opioid ve bupivakain
 Göreceli kontrendikasyonlar
Opioid ve lidokain
- lokal enfeksiyon
Opioid, klonidin ve bupivakain
- Epidural-intratekal
metastaz
Solüsyonları hazırlamada uzman eczacı
- Immun supresyon
Kombinasyonların hiç biri resmi bir onay / ilaç
-Majör depresyon
ruhsatına sahip değil
Endişeler hem kombinasyonlar, hem de
infüzyon sistemleriyle uyumluluğu konuları
üzerinde
Hassenbusch ve ark. 2004
Diğer
KLONİDİN
• Alfa-adrenerjik agonist
• Spinal infüzyon (analjezi)
• Sempatik kökenli nöropatik ağrı
• Derin hipotansiyon
48
EPİDURAL /SPİNAL PORT
Port sistemi ve yerleştirilmesi
Bisfosfonatlar
 Osteoklast aktivitesini inhibe ederler
 90 mg’lık İV pamidronat dozlarından sonra incidental ağrıda
dramatik iyileşme
 Zoledronat asit, pamidronattan 2 – 3 kat daha potent 3.kuşak
bisfosfonat
 Osteoblastik osteolitik metastazlar için etkili
 Zoledronat ağrı kontrolünü sağlar, farklı tümör tiplerinde iskelet
olaylarını ↓
 İbandronat, kendine özgü özellikleri olan yeni bir bisfosfonat
 Faz III
İV/oral yoldan iskelet olaylarını önlemek için ve
metastatik kemik ağrısını azaltmak için 2 yıla kadar etkili
olduğunu göstermiştir
Mercadante S J Pain Symptom Manage. 2001,Rosen LS Cancer J.
2001, Hirsh V, Clin Lung Cancer. 2004, Heidenreich A Semin Oncol.
2004
Bifosfonatlar
• Osteoklastik aktiviteyi durdurur
•
•
•
•
• Kemik met.li malignitede önemli
Osteoporoz
Hiperkalsemi
Kemikte Paget hast.
Kemik ağrısı tedavisinde önemli
• Multipl myeloma
• Meme Ca
• Klodronat
• Oral (düşük biyoyararlanım)
• İV
• Pamidronat
• Aylık İV infüzyonlar
• 1 saat süreyle
• Zoledronat
• Aylık İV infüzyonlar
• 15 dak süreyle
52
Bifosfonatlar
• Kullanım süresi
• Muhtelif
• Metastatik kemik hast devam ettiği sürece
• Yan etkiler
• Verilir verilmez görülebilir
• İlk günlerde ateş ve artralji
• Ağrıda ani artış
53
Kalsitonin
• Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesinde
PTH antogonisti
• İv, sc
• Osteoporoz, metastaz ağrısında kullanılır
• Yan etkileri: Bulantı, kusma, baş ağrısı, yüzde
kızarma, terleme, sedasyon
54
KEMİK METASTAZLARI İLE İLGİLİ AĞRI
 Radyoterapi ve radyoizotoplar düşünülmeli
 Hemibody veya fokal kemik radyasyonu şeklindeki palyatif
eksternal radyoterapi metastatik kemik ağrısı için başarılı bir
şekilde kullanılmıştır.
 Tümör eradikasyonu için gerekenden düşük olan ve ağrılı
lezyona sınırlı radyoterapi dozları ağrı kontrolü için etkili olup
hastaların yaklaşık olarak %30’unda tam bir ağrı yanı yanıtı
alınmaktadır.
 Tipik palyatif radyoterapi rejimleri, tek fraksiyonda 400 – 800
cGy’den 10 fraksiyonda 3000 cGy’ye kadar değişmektedir.
 Spinal kord kompresyonu ile ilişkili ani sırt ağrısında erken
radyoterapi, hastanın mobilitesinin korunması ile parapleji
arasındaki fark olabilmektedir
Sze WM, Shelley MD, Held I, Wilt TJ, Mason MD Palliation of metastatic bone pain: single
fraction versus multifraction radiotherapy—a systematic review of randomised trials.
Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003
RADYOİZOTOPLAR
 Multiple metastatik lezyona fokal radyasyon sunabilmek için
İV uygulanan radyoaktif ajanlar
 St-89 ve Samarium-153, kemik ağrısı için radyoizotop
 Avantajları
uygulama kolaylığı, çok sayıda metastatik
hastalık yerinin tedavi edilebilmesi ve bu izotopların
kemoterapi / external RT, diğer tedavilerle kombine edilebilir
 Hemibody RT multiple kemik metastazları için kullanıldı,
visseral toksisite nedeniyle yerini radyoizotoplar aldı
 Radyoizotoplar da miyelotoksisiteye neden olabilir
 Radyoizotop uygulamasından sonra komple ağrı yanıtının
%20 ila %30 oranında olduğu ve pek çok hastanın 6 ay
boyunca iyi bir ağrı kontrolü bildirdiği bildirilmiştir.
 Samarium infüz. prostat Ca kaynaklanan çoklu kemik
metastazlarına bağlı incidental ağrıyı ve opioid tüketimini ↓
Bauman G, Charette M, Reid M, Sathya J. Radiother Oncol ,Ripamonti C, Fagnoni E, Campa
T, Seregni E,Maccauro M, Bombardieri E Support Care Cancer. 2007
Radyoterapi ve radyoizotoplarla tedavide yan
etki
yan etki
!
•
Radyoterapi ve radyoizotoplarla tedavide
olarak
bulantı, kusma, hematolojik depresyon ve visseral toksisite meydana
gelebilir.
•
Radyasyon onkologunu ve palyatif bakım ekibini kapsayan entegre bir
yaklaşım komplikasyonları minimuma indirebilir ve tedavinin
etkinliğini arttırır.
Sonuç
Palyatif Bakım Hastalarında
• Palyatif bakım hastalarında basamak tedavisi uygulanırken
adjuvanlar unutulmamalı
• Doğru ağrı tanısı (Nosiseptif, nöropatik) ile uygun tedavi
• Yan etki yönetimi
• Yakın takip
• Ağrı çeşidine ve yandaş hastalık varlığında da adjuvanlardan
yararlanılmalı
• Ağrı kontrolünde girişimsel yöntemleri unutmamak gerek
Kanser Ağrısı
Alevlenmesi
MULTİMODAL
YAKLAŞIM
Kemik ağrısı
Nöropatik Ağrı
Kolik Ağrı
Antidepresanlar
Bifosfonatlar
Barsak obstrüksiyonu
Kortikosteroidler
Oktreotid
NSAID’ler
Steroidler
Radyasyon
onkolojisi
Abdominal cerrahi ?
Antikonvülsanlar
Ketamin İV/SC
Steroidler
Lidokain
İV/SC/Patch
Ortotik cihazlar
Fraktürlerin
stabilizasyonu
Opioidler
Saat başı ve
Kurtarma
dozları
Girişimsel ağrı
tedavisi
Kollabe vertebra
Vertebroplasti
Ağrı devam / opioid yan etkiler
Spinal analjezi
Ünilateral, lokalize, alt
ekstremite ağrısı
Kordotomi
Teşekkür ederim
nurteninan@yahoo.com
Download