Farmakolojik Tedaviler - Doç.Dr. Zeynel Abidin ÖZTÜRK
advertisement
Doç.Dr. Zeynel Abidin Öztürk Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi İç Hastalıkları ABD Geriatri BD / Türkiye E-mail: zaodr@yahoo.com.tr AĞRI KESİCİLER, ETKİNLİK ,GÜVENLİK VE YAŞLIDA KULLANIM ÖZET Yaşlıların sağlık kurumlarına başvurularının en sık sebeplerinden bir tanesi ağrı şikayetidir. Kronik hastalıklar, maligniteler, inflamatuar olaylar, nörolojik hadiseler ve akut travmalar gibi birçok faktör ağrının ortaya çıkmasına yol açabilir. Etkili bir ağrı yönetimi ile hem bireyin yaşam kalitesi artar hem de komorbid hastalıkların tedavisi daha başarılı gerçekleştirilebilir. Ağrının nöropatik ya da nosiseptif karakterde olmasına göre tedavi ajanları belirlenir. Asetaminofen ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan oluşan nonopioid grup, antidepresan, antikonvulzan ve lokal anesteziklerden oluşan adjuvan analjezikler ve opioidler ağrının farmakolojik tedavisinde yer alan en önemli ajanlardır. Analjezik tedavi en düşük efektif dozda başlanmalı ve minimal yan etkiyle ağrı kontrolü sağlanana kadar yavaşça doz artışı yapılmalıdır. Yaşlı bireylerde ilaç seçimi yaparken uygulama yolları, yan etki potansiyelleri ve diğer ilaçlarla olası etkileşimleri göz önünde bulundurulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Ağrı, analjezik, yaşlı ABSTRACT Pain is one of the most common cause of referring to the health care in elderly. A number of factors such as chronic diseases, malignancies, inflammatory events, neurological events and acute trauma may play a role in the emergence of pain. The individual’ s quality of life increases as well as the concomitant disease treatment may be more successful by an effective pain management. Therapeutic agents are determined based on character of pain whether nociceptive or neuropathic. The non-opioid group consisting of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antidepressants, anticonvulsants and opioids, adjuvant analgesics and local anesthetics are the most important agents involved in the pharmacological treatment of pain. Analgesic therapy should be initiated at the lowest effective doses with minimal side effects and the dose increase should be done slowly until pain relief provided. While making drug choice in elderly individuals, administration, potential side effects and possible interactions with other medications should be considered. Key words: Pain, analgesics, elderly Yaşlı hastaların hastaneye başvurma ve tedavi almak istemelerinin en sık nedenlerinden bir tanesi kronik ağrıdır. Elimizdeki tedavi seçenekleriyle ağrı çoğu zaman tamamen ortadan kalmaz ancak belirli oranlarda şiddetinde azalma görülebilir. Küçük oranlarda iyileşme dahi hastanın kliniğinde ve yaşam kalitesinde belirgin artış sağlamaktadır. Ağrı tedavisi nonfarmakolojik ve farmakolojik olmak üzere iki ayrı kategoride gerçekleştirilebilmektedir. Egzersiz, fizik tedavi, eğitim, hiperstimülasyon analjezi yöntemleri ve psikolojik tedavi gibi nonfarmakolojik tedavilerde başarısızlığa fonksiyonel kapasitede yetersizlik ve yaşam kalitesinde bozulmanın eşlik ettiği durumlarda farmakolojik tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır. 1 Tedaviye başlarken seçilecek ilaçlar, uygulama yolları ve dozu bireyde en az toksisite, yan etki ve ilaç etkileşimine yol açacak şekilde belirlenmelidir. Yaşlılarda daha düşük yan etki profili nedeniyle kanser dışı ağrı tedavisinde non-opioid ilaçlar opioid türevi ilaçlara tercih edilmektedir. Analjezik tedavi en düşük efektif dozda başlanmalı ve minimal yan etkiyle ağrı kontrolü sağlanana kadar yavaşça doz artışı yapılmalıdır. Bunun doğru bir şekilde gerçekleşebilmesi içinse hastanın aralıklarla ağrı yönünden değerlendirilmesi gerekmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki potansiyel yan etkiler düşünülerek suboptimal tedavi verilmesi de yanlış bir yaklaşım olacaktır. Uygun vakalarda lokalize tedavi (eklem içi enjeksiyon, tetik nokta enjeksiyonu) sistemik tedaviye tercih edilebilir. Farmakolojik ajanları seçerken yaşla ilişkili farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikleri, eşlik eden hastalıkları, reçeteli ve reçetesiz kullanılmakta olan ilaçların göz önünde bulundurulması oldukça önemlidir. 2 İlaç uygulaması yapılırken analjeziklerin ne kadar sıklıkta kullanılacağına dikkat edilmelidir. Ara sıra ortaya çıkan ağrılar için gerektiğinde, indüklenebilen ağrılar için profilaktik ve sürekli ağrılar içinse düzenli analjezik kullanımı önerilmektedir. Alevlenmelerle seyreden durumlarda ya da ağrıyı şiddetlendireceği düşünülen aktivitelerin öncesinde de ek doza ihtiyaç duyulabilir. Yaşlı bireyler heterojen bir popülasyon oluşturmakta olup, önceden optimum dozu ve yan etkileri tahmin etmek oldukça güçtür. Non-farmakolojik tedavilerin farmakolojik tedavilere eklenmesiyle daha hızlı ve düşük ilaç dozunda ağrı kontrolü sağlanabilecektir. Ağrı şikayeti ile başvuran bir hastada ilk olarak ağrının nöropatik mi yoksa nosiseptif mi olduğunun belirlenmesi gerekir. Nöropatik ağrıların sebepleri multifaktöryel olmakla birlikte diabetes mellitus, postherpetik nevralji, stroke en önemli nedenlerdir. Nöropatik ağrıda tedavi algoritması tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 1- Nöropatik Ağrı Tedavi Algoritması Birinci Basamak Selektif Norepinefrin Gerialım Inhibitörleri, Trisiklik Antidepresanlar, Kalsiyum Kanal α-2 Delta Ligandları İkinci Basamak Opioidler Üçüncü Basamak Kombinasyon Tedavisi Dördüncü Basamak Botilinum Toksin Enjeksiyonu Nosiseptif ağrılar hasar görmüş dokuların uyarılmasıyla ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla inflamasyon, iskelet-kas sistemi hastalıkları, mekanik/bası problemleri altta yatan en önemli faktörlerdir. Nosiseptif ağrı tedavi algoritması ise table 2 ‘de yer almaktadır. Tablo 2- Nosiseptif Ağrı Tedavi Algoritması Hafif Ağrı Hafif-Orta Ağrı Orta Şiddetli Ağrı Nonopioidler (Asetaminofen/Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar) + Adjuvan Tedavi Opioidler (Kodein/Tramadol) + Nonopioidler + Adjuvan Tedavi Opioidler (Morfin/Fentanil) + Nonopioidler + Adjuvan Tedavi Asetaminofen ve nonsteroid antiinflamatuar (NSAII) ilaçlardan oluşan nonopioid grup, antidepresan, antikonvulzan ve lokal anesteziklerden oluşan adjuvan analjezikler ve opioidler ağrının farmakolojik tedavisinde yer alan en önemli ajanlardır. ASETAMİNOFEN Yaşlılarda hafif persistan ağrının tedavisinde birinci seçenektir. Diğer analjeziklere kıyasla daha yüksek bir güvenilirlik profiline sahiptir. Belirgin antiinflamatuar özelliğinin bulunmaması nedeniyle kronik inflamatuar ağrının tedavisinde NSAII'lara kıyasla daha az etkilidir3. Analjezik ve antipiretik özellik taşıyan asetaminofen santral sinir sistemini etkileyerek ağrıyı azaltmaktadır. En güvenili analjezik medikasyonu olmasına rağmen yüksek dozlarda geri dönüşümsüz hepatik nekroza yol açabilir. Amerikan Geriatri Derneği kılavuzunda persistan ağrı kontrolünde günlük 4 gramın üzerine çıkılmaması önerilmiştir. 2 80 yaş üzeri frajil hastalarda günlük 2 gram, diğer geriatrik populasyonda ise 3 gramı geçmemek akılcı bir yaklaşım olacaktır. Karaciğer hastalığı, kronik alkolizm, malnütrisyon ve dehidratasyonu bulunan kişilerde ilaç dozu %50 azaltılmalı ya da kullanılmamalıdır. Kreatinin klirensi 10-50 ml/dk arasında bulunan kişilerde 6'şar , < 10 ml/dk olan bireylerde ise 8'er saatlik aralıklarla uygulanabilir. NON-STEROİDAL ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR NSAII’lar kronik inflamatuar ağrılarda asetominofenden daha etkili olup, genellikle onun başarısız olduğu durumlarda kullanılmaktadır. Hastalığa ait semptom ve bulguları azaltırken altta yatan primer hastalığı tedavi edici etkisi bulunmamaktadır. Hem periferik hem de santral analjezik özellik gösterir. Inflamasyon, ağrı reseptörleri ve sinir iletiminde etkisi bulunan prostaglandinlerin güçlü bir inhibitörüdür. Vücudumuzda çeşitli organlarda NSAII'lara duyarlı iki temel siklooksijenaz enzim (COX-1 ve COX-2) bulunmaktadır. COX-1 bir çok organda bulunmakta olup gastrik mukozal kan akımı, renal ve hepatik kan akımı, trombosit agregasyonu gibi fonksiyonlarda rol almaktadır. COX-2 ise normal şartlarda düşük konsantrasyonlarda bulunup travma ya da inflamasyona yanıt olarak indüklenebilmektedir. Selektif COX-2 inhibitörleri non-selektif olanlara kıyasla daha güçlü analjezik ve antiinflamatuar aktiviteye sahip olup daha az organ toksisitesine yol açar. % 50'ye varan oranlarda gastrointestinal yan etki daha az görülürken kardiyovasküler olayların ise daha fazla görülme riski bulunmaktadır.4 Ayrıca pahalı ve maliyet-yarar ilişkisinin tartışmalı olması bu grubun kullanımını kısıtlamaktadır. NSAII’lar tek başına hafif ve orta düzeyde ağrı tedavisinde kullanılabileceği gibi opioidler ile kombine edilerek ciddi ağrılarda da tercih edilebilirler. Bağımlılık yapmaması önemli avantajlarından bir tanesidir. Bu sınıf içerisinde anti-inflamatuar etki, potens, analjezik özellik, metabolizma, atılım ve yan etki profili birbirinden farklı çok sayıda ilaç bulunmaktadır. Grup içerisindeki bir ilacın başarısız olması halinde yine NSAI başka bir ilaç denenebilir. Önemli dezavantajlarından bir tanesi tavan etkisi göstermeleridir, ilaç dozu arttırılmasına rağmen analjezik etkinlikte belirli bir seviyenin üzerine çıkılmaz. Artmış nosiseptif ağrı ataklarında kısa süreli (bir-iki hafta) kullanımı önerilmektedir.5 Yaşlılarda uzun süre yüksek doz NSAII kullanılmasından kaçınılması gerekmektedir. Gastrointestinal (GI) kanama, böbrek yetmezliği, trombosit disfonksiyonuna bağlı kanama diyatezi, sıvı retansiyonu, kalp yetmezliğinin ve deliryumun tetiklenmesi en sık karşılaşabileceğimiz yan etkiler arasında yer almaktadır.5 NSAII kullanmakta olan yaşlıların % 20’sinde dispeptik yakınmalar görülmektedir. Amerikan Kardiyoloji ve Amerikan Gastroenteroloji Derneklerinin yayınlamış oldukları kılavuza göre ülser ya da komplikasyon öyküsü, ikili antiplatelet tedavisi ve antikoagülan kullanımı yüksek risk grubu olarak tanımlanmıştır. 6 Ayrıca > 60 yaş, kortikosteroid kullanımı, dispepsi, gastroözefagial reflü varlığı da ek risk faktörleri olarak belirtilmektedir. 3-6 ay boyunca NSAII kullanan bireylerin %1’inde, 1 yıl tedaviye devam edenlerin ise % 2-4’ünde gastrointestinal kanama veya peptik ülser görülmektedir. Risk faktörlerine sahip yaşlı bireylerde mide koruyucu tedavi profilaktik olarak eklenmelidir. Tedaviye prostaglandin analogu misoprostolün eklenmesi üst GI komplikasyon oranlarını azaltmasına rağmen çoğunlukla hastalar tarafından tolere edilememektedir. H2 reseptör antagonistlerinin ise sadece duodenal ülseri önlediği gösterilmiş olup önerilmemektedir. Proton pompa inhibitörlerinin tercih edilmesi en uygun alternatif olarak görülmektedir. Akut ve inflamatuar karakterde iskelet kası ve yumuşak doku ağrılarında topikal NSAII kullanılması güvenli ve etkili bir seçenektir. Topikal uygulama oral ajanlara oranla daha az GI yan etkiye yol açsa da genel NSAII’lara ait riskleri de taşıdığını unutmamak gerekir. 65 yaş üstü hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği bulunan, diüretik veya anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü kullanan bireylerde NSAII kullanımına bağlı renal hasar daha fazla görülmektedir. Ibuprofen ve asetilsalisilik asit arasında da ciddi bir ilaç etkileşimi bulunmaktadır. Ibuprofen asetilsalisilik asitin antiplatelet etkisini bloke ettiği için ya asetilsalisilik asit alınmadan 8 saat önce ya da alındıktan en az 30 dakika sonra kullanılmalıdır. 2014 yılında yayınlanan ve 754 çalışmayı kapsayan bir metaanalizde COX-2 inhibitörü, yüksek doz diklofenak ve hatta ibuprofen kullanımının koroner ve vasküler olay riskini arttırdığını ancak naproksenin bu riskleri arttırmadığını ortaya koymuştur.7 OPIOID ANALJEZİKLER Opioid tedavisi, orta ve ciddi derecede ağrısı bulunan ve bu ağrılar nedeniyle yaşam kalitesi önemli derecede etkilenen hastalarda tercih edilmektedir. Kronik opioid tedavisine başlamadan tedavinin riskleri ve faydaları her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Hikaye ve fizik muayeneyi takiben ilaç kötüye kullanımı, yanlış kullanımı ve bağımlılığı sorgulanmalıdır. Opioidler uygun seçilmiş vakalarda çoğunlukla güvenilir olup, tolerans ve bağımlılık oranları da oldukça düşüktür.8 Opioidler santral ve periferik sinir sisteminde bulunan endojen opioid reseptörlerinde endorfinleri taklit ederek analjezik etkilerini göstermektedirler. Mu, kappa ve delta reseptörleri üzerinden etkinlik gösterirken en güçlü analjezik özelliği ise mu reseptörleri aracılığıyla gerçekleşmektedir. Opioidleri etki mekanizmalarına göre dört farklı kategoride değerlendirmemiz mümkündür; 1- Saf Agonistler Orta ve ağır düzeydeki kanser hastalarının tedavisindeki temel ajanlardır. Analjezik özelliği tavan etkisi göstermez. İdeal analjezik etkinlik sağlanması ya da doz bağımlı yan etkiler görülmesi ilaç doz artışını sınırlandırır. Meperidin ve propoksifen oluşturdukları potansiyel toksik metabolitleri nedeniyle çok fazla tercih edilmemektedir. Metadon ise uzamış-değişken yarılanma ömrü, önceden tahmin edilemeyen potensi ve QT aralığını uzatması gibi yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Kodein, hidrokodon, dihidrokodein, morfin, hidromorfon, fentanil, oksikodon, oksimorfon, metadon ve meperidin bu grup içerisinde yer alan moleküllerdir. 2- Agonist-Antagonistler Bu gruptaki ilaçlar ise opioid reseptörlerden bir tanesine agonistik etki yaparken diğerine karşı antagonistik özellik göstermektedir. Analjezik yönden tavan etkisi bulınmaktadır. Buprenorfin en önemli örnektir. 3- Saf Antagonistler Mu reseptör bölgesinde endojen ve ekzojen opioidlerle yarışırlar. Opioid moleküllerin etkilerinin önlenmesinde ya da geri dönüşümünde kullanılırlar. Özellikle alvimopan ve metilnaltrekson opioid kullanımı sonucu gelişen bağırsak fonksiyon bozukluğunun tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş ve FDA tarafından onaylanmış ajanlardır. Kan beyin bariyerini geçmedikleri gibi antianaljezik etkileri de bulunmamaktadır. Naloksan da bu grupta yer almaktadır. 4-Miks Mekanizma Santral etki gösteren bu analjezikler mu reseptörlerinde agonistik etki ile birlikte monoaminlerin geri alımını inhibe ederler. Tramadol bu grubun en çok bilinen üyesidir. En çok oral ve parenteral yöntemler uygulanmakla birlikte transdermal, transmukozal ya da intraspinal yöntemler de kullanılabilmektedir. Opioid bir maddenin analjezik etkisinin gücü eşdeğer analjezik doz ile ifade edilir. Bu tanım o opioidin 10 mg iv/im morfin sülfat ile kıyaslandığında aynı analjezik etki yapması için gereken dozu ifade etmektedir. Opioid başlangıç rejimi bireyselleştirilmeli ve hedeflenen ağrı kontrolü sağlanana kadar doz titrasyonu yapılmalıdır.9 İlk defa opioid başlanacak hastalarda, kırılgan yaşlılarda, komorbiditesi bulunan kişilerde minimal dozda ve kısa etkili bir preparat başlanıp, yan etki görülmeden efektif doza çıkılması önerilir. Sonraki süreçte ise günlük toplam doz hesaplanıp, daha uzun yarılanma ömrüne sahip bir forma dönüşümü sağlanır. 10 Sabit dozda opioid kullanan hastaların en az 3-6 ayda bir kontrole gelmesi gerekirken, tedavi yeni başlanan, doz titrasyonu yapılmakta olan, kronik hastalıkları eşlik eden ve ilacı kötüye kullanım öyküsü bulunan hastaların daha sık aralıklarda takip edilmesi gerekmektedir. İlaca bağlı anormal klinik bulgular gösteren, istenilen terapötik hedeflere ulaşılamayan ya da ilacı yan etkilerinden dolayı tolere edemeyen kişilerde doz azaltılarak ilaç kesilir. Haftalık %10’luk doz azaltılarak minimum kesilme sendromuna yol açacak şekilde ilaç kesilebileceği gibi, 2-3 günde bir %25-50 oranında doz düşürülerek de hızlı bir şekilde ilaç sonlandırılabilir.11 İlaçtan kesme hızı yüksek doz (200 mg/gün morfine eşdeğer) alanlarda hızlı olabilirken, 60-80 mg/güne düştükten sonra hızın azaltılması gerekir. 11 Hastanın her bir opioide karşı vermiş olduğu yanıt hem analjezik hem de yan etki açısından farklılık göstermektedir. Bir opioide karşı zayıf yanıt ya da intolerans geliştiğinde diğerlerine de benzer bir yanıt verilebileceği ön görüsünde bulunulamaz. Opiod tedavisinin başarısız olduğu durumlarda yapılabilecekler Tablo 3’de yer almaktadır. Tablo 3- Opioid tedavisinin yetersiz kaldığı durumlarda öneriler Yaklaşım Seçenekler Daha efektif bir opioid verilmesi Opioid rotasyonu Terapötik pencerenin açılması Daha agresif yan etki kontrolü Opioid ihtiyacını azaltmak için sistemik ya da Sistemik bir NSAID veya adjuvan bir spinal yardımcı analjezik eklenmesi analjezik ya da intratekal-intraspinal analjezik Nonfarmakolojik yaklaşımlarla ihtiyacını azaltması opioid Nöronal blokaj, nörostimulan pskikolojik ya da rehabilitasyon yaklaşım, Aşağıda belirtilen endikasyonlar dahilinde opioid rotasyonunun yapılması önerilmektedir 12; • • • • • Doz titrasyonunda yan etkilere karşı intolerans gelişmesi Agresif doz artışına rağmen zayıf analjezik yanıt İlaç-ilaç etkileşim sorunları İlaç uygulama yönteminin değiştirilmesine yönelik ihtiyaç ya da istek olması Hastanın klinik durumundaki değişiklikler Opioid rotasyonuna başlarken dikkat edilmesi gereken noktalar şu şekilde özetlenebilir; • Hastaya ait tüm faktörler göz önünde bulundurulmalı (renal yetersizlik, kc yetmezliği, yaş, komorbidite). • • • • • İlk olarak kullanmakta olduğu ilacın eş değer analjezik dozu hesaplanır. Metadon ve fentanil haricinde diğer opioidlere çevrilirken doz %25-50 azaltılır. Metadon tercih edilecekse bu oran %75-90’ a çıkarken, transdermal fentanil kullanıldığında ise oran değiştirilmez. Kontrol edilemeyen ağrıdan dolayı ilaç değişikliği yapılıyorsa daha düşük doz azaltımları yapılabilir. Ani ağrı ataklarında kurtarma dozu olarak günlük hastanın almakta olduğu toplam opioid dozunun %5-15’i uygulanabilir. Opioid kullanımı sonucu gelişebilecek komplikasyolar ve bunların tedavisi tablo 4’te gösterilmiştir. Ayrıca uzun süre / yüksek doz opioid kullanımı sonucu opioide bağlı hiperaljezi, hipotalamopituiter aksta supresyon, sıvı retansiyonu, santral uyku apnesi ve bağışıklık sisteminde baskılanma görülebilir. Opioide bağlı hiperaljezide ilacı kullanılmasıyla paradoksal bir yanıt oluşmakta ve birey ağrılı uyaranlara daha duyarlı bir hale gelmektedir. Opioid rotasyonu ya da non-opioid analjezik kullanılması ile sorun çözülür. Tablo 4- Opioidlere Bağlı Komplikasyon ve Tedavisi Lokasyon Semptom Tedavi Gastrointestinal Dermatolojik Konstipasyon Gaita yumuşatıcı, bağırsak stimule ediciler, diet Bulantı Anti-emetik Kusma Anti-emetik Kuru Ağız Sprey Kaşıntı Başka bir opiod Terleme Antikolinerjik, antihistamik Raş/Ürtiker Antihistamik Santral Sinir Sistemi Somnolans Diğer Doz azaltılması, stimulanlar Baş dönmesi Anti-vertigöz ajanlar Baş ağrısı Analjezik eklenmesi Konfüzyon Doz azaltılması Myoklonus Benzodiazepin, baklofen, gabapentin Solunum Depresyonu Dikkatli titrasyon, yakından gözlem Üriner Retansiyon Kateterizasyon, betanekol, doz azaltılması ADJUVAN ANALJEZİKLER Adjuvan analjezikler primer kullanım endikasyonu ağrı olmayıp bazı spesifik ağrı problemlerinin tedavisinde yardımcı olması amacı ile kullanılan ilaçlardır. Antidepresanlar, antikonvulzanlar ve lokal anestezikler bu grup içerisinde yer almaktadır. Dirençli nöropatik ağrının tedavisinde kanıtlanmış etkinlikleri bulunmaktadır. Ağrı yanıtı parsiyel olup, ağrı skorlarında %30’luk düşmeler başarı olarak kabul edilmektedir. Postherpetik nevralji ya da diyabetik nöropati nedeniyle antidepresan veya antikonvulsan tedavisi başlanan her üç hastadan bir tanesinde plaseboya oranla %50’ye varan oranlarda rahatlama saptanmaktadır. 13 Antidepresan grubu içeresinde yer alan trisiklik antidepresanlar (TCA), selektif serotinin geri alım inhibitörleri (SSRI), selektif noradrenalin gerialım inhibitörleri (SNRIs) kronik nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmakta olup hepsinin yaşlı kişilerde belirgin yan etkisi bulunmaktadır. TCA’lar yüksek antikolinerjik aktiviteye sahip olup sedasyon, kognitif disfonksiyon, ağız kuruluğu, konstipasyon, ortostatik hipotansiyon, düşme ve üriner retansiyon gibi şikayetlere yol açmaktadır. TCA’lar içerisinde yan etki en fazla amitriptilinde daha az oranda da nortriptilin ve desipraminde görülmektedir.14 Doksepin ise plaseboya benzer bir yan etki portföyüne sahip olup bu gruptaki en güvenli ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. TCA’ların analjezik etkinliği antidepresan etkisinden bağımsız olup daha düşük dozlarda ve daha hızlı ortaya çıkmaktadır. SSRI’lar ise TCA’lara oranla daha az kardiyovasküler ve antikolinerjik yan etki göstermesine rağmen analjezik etkinliği plasebodan üstün bulunamamıştır.13,15 SNRI grubunda yer alan venlafaksin ve duloksetin hem periferik diyabetik nöropati hem de postherpetik nevralji tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.16,17 Antikonvülsanlar nöropatik ağrı tedavisinde antisepresanlar gibi tercih edilebilecek diğer bir ilaç grubunu oluşturmaktadır. Karbamazepin trigeminal nevralji tedavisinde oldukça etkin olmasına rağmen (hastaların %75’inde ağrı kontrolü sağlanır) uygunsuz antidiüretik hormon salınımına ya da hiponatremiye yol açabilmesi nedeniyle kullanımı sırasında bu noktalara dikkat edilmesi gerekmektedir. 18 Pregabalin ve gabapentin yeni jenerasyon antikonvülsanlar olup nöropatik ağrı tedavisinde eski moleküller olan fenitoin ve karbamazepine benzer hatta daha üstün bir etki profilini daha az yan etki ile birlikte sunmaktadırlar. 19 Buna rağmen sersemlik, yorgunluk, kilo artışı ve ödem gibi istenmeyen klinik tablolara yol açabilmektedirler. Lidokain ve meksiletin gibi lokal anesteziklerin nöropatik ağrı şikayetlerinde başarılı olabileceği belirtilse de fatal aritmilere zemin hazırladıkları için yaşlı bireylerde kullanılmaları önerilmemektedir. Ayrıca baklofen, siklobenzaprin ve metokarbol gibi kas gevşetici ilaçlar da sedasyon, sersemlik, güçsüzlük ve antikolinerjik etkiler oluşturması nedeniyle yaşlılarda tolere edilememektedirler. 20 Sonuç olarak; • • • • • • Hastalarda maksimum kontrol sağlayacak en efektif ve konforlu medikasyon yöntemi uygulanmalı. Orta ve ileri düzeyde ağrı şikayeti bulunan hastalarda ilaçlar ihtiyaç anında değil günün belirlenmiş saatlerinde sabit dozlar halinde kullanılması daha az doz ile ağrı kontrolünü sağlanacaktır. Basamaklı tedavi uygulanmalı. Gerekli ilaç dozu kişiden kişiye değişiklik göstermektedir, tüm hastalar için rahatlama sağlayacak standart bir doz belirlemek olanaksızdır. Adjuvan tedavi analjezik etkiye katkıda bulunmak ve bulantı, depresyon, sedasyon, uykusuzluk gibi yan etkileri kontrol etmek amacıyla uygulanır. Hastaları yakından takip etmek, semptomlarına ve fonksiyonel durumuna göre ilaçlarını modifiye etmek gerekmektedir. Kaynaklar 1AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50:S205. 2American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57:1331. 3Barkin RL, Barkin SJ, Barkin DS. Pharmacotherapeutic management of pain with a focus directed at the geriatric patient. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:1. 4Jones P, Lamdin R. Oral cyclo-oxygenase 2 inhibitors versus other oral analgesics for acute soft tissue injury: systematic review and meta-analysis. Clin Drug Investig 2010; 30:419. 5Gloth FM 3rd. Pharmacological management of persistent pain in older persons: focus on opioids and nonopioids. J Pain 2011; 12:S14. 6Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, Antman EM, Chan FK, Furberg CD, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents.J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17. 7Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382:769. 8Gupta DK, Avram MJ. Rational opioid dosing in the elderly: dose and dosing interval when initiating opioid therapy. Clin Pharmacol Ther 2012; 91:339. 9Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, et al. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 152:85. 10Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10:113. 11Berna C, Kulich RJ, Rathmell JP. Tapering Long-term Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain: Evidence and Recommendations for Everyday Practice. Mayo Clin Proc 2015; 90:828. 12Fine PG, Portenoy RK, Ad Hoc Expert Panel on Evidence Review and Guidelines for Opioid Rotation. Establishing "best practices" for opioid rotation: conclusions of an expert panel. J Pain Symptom Manage 2009; 38:418. 13Collins S.L., Moore R.A., McQuay H.J., et al: Antidepressants and anticonvulsants for diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2000; 20: pp. 449-458 14Onghena P., and Van Houdenhove B.: Antidepressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies. Pain 1992; 49: pp. 205-219. 15Sindrup S.H., and Jensen T.S.: Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. Neurology 2000; 55: pp. 915-920 16Rowbotham M.C., Goli V., Kunz N.R., et al: Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain 2004; 110: pp. 697-706 17Goldstein D.J., Lu Y., Detke M.J., et al: Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005; 116: pp. 109-118 18Fields H.L.: Treatment of trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996; 334: pp. 1125-1126. 19Reisner L. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Pain 2011; 12:S21. 20Billups SJ, Delate T, Hoover B. Injury in an elderly population before and after initiating a skeletal muscle relaxant. Ann Pharmacother 2011; 45:485. Tablo 5- Yaşlılarda Sık Kullanılan Analjezikler ve Özellikleri İlaç Adı Doz Yorum Nonopiodiler Asetaminofen Maksimum 3 gram/gün Kombinasyon tedavisinde opioid ihtiyacını azaltır. Yaşlı, kırılgan, organ yetersizlikleri bulunan kişilerde 2g/gün geçilmemeli. Varfarinin etki süresini uzatır. Naproksen 2 x 220 mg Diğer nonselektif NSAID’lere oranla daha az Sodyum kardiyovasküler toksisiteye yol açar. Ibuprofen 3 x 200 mg Yarılanma ömrünün kısa olması yaşlı hastalarda avantaj. Aspirinle birlikte kullanılması önerilmez. Yan etkileri doz bağımlıdır. Indometazin 3 x 25 mg Kırılgan yaşlılarda oldukça toksik olduğu için osteoartrit gibi noninflamatuar olaylardan ziyade akut inflamatuar hastalıklarda tercih edilmelidir. Selekoksib 1 x 100 mg Nonselektif NSAID’lere göre daha az gastrointestinal toksisiteye yol açar. Trombosit fonksiyonlarına etkisi yoktur. Opioidler Tramadol 25 mg/gün başlanır ve 3-7 günlük Morfinin 1/10’u kadar etkinlik göstermekte olup aralıklarla doz 25 mg arttırılır. yanıt kişiler arasında farklılık gösterir. Bulantı< 75 yaş 400 mg, > 75 yaş 300 mg sersemlik şikayetlerine yol açabileceği için doz günlük maksimum dozdur. Uzun yavaşça titre edilmelidir. Sedasyon ve kabızlık salınımlı formu 100 mg/gün başlanır 5 güçlü opioidlere oranla daha az görülür. GFR < günlük aralıklarla arttırılarak 300 30 mg/dk ise doz azaltılmalıdır. mg/güne çıkılabilir. Morfin İhtiyaç duyuldukça 4 saatlik aralıklarla Renal yetersizlik durumlarında hidromorfin ve 2.5 mg başlanıp 10 mg’a kadar fentanil daha uygundur. yükseltilebilir. Toplam doz belirlenip uzun salınımlı forma dönüştürülür. Kodein İlacın % 10’u morfine metabolize olur. Hastaların %10-30’u morfine metabolize edemez ve ilaca yanıtsız kabul edilir. Oksikodon İhtiyaç duyuldukça her 4 saatte bir 2.5- Oral morfine kıyasla 1.5 kat daha potent. Renal 5 mg başlanır. Toplam doz belirlenip yetmezlikte doz ayarlaması yapılmalıdır. uzun salınımlı forma dönüştürülür Hidromorfin İhtiyaç duyuldukça her 4 saatte bir 2 Yarılanma ömrü morfinden kısa, yan etki mg başlanır benzerdir. Morfine göre 20 kat daha potenttir. Fentanil Bir gün içerisinde ihtiyaç duyulan Etkisi ilk uygulamadan 18-24 saat sonra başlar. toplam opioid ihtiyacı belirlenip 3-7 Opioid naif hastalarda sakınılmalıdır. Morfine gün içerisinde fentanile dönüştürülür göre yaklaşık 80 kat daha potenttir. ya da 12 mcg/saat olacak şekilde 72 saatlik uygulama başlayıp bir hafta sonra ihtiyaç olursa 25 mcg/saate çıkartılır. Methadon 12-24 saatte 1 mg başlanır, ihtiyaç Yarılanma ömrü kişiler arasında büyük farklılık duyulması halinde bir hafta sonra 1 mg daha doz arttırılır. Serotonin-Norepinefrin Gerialım İnhibitörleri Duloksetin 20-30 mg/gün başlanıp 40-60 mg/güne kadar arttırılabilir. Venlafaksin 37.5 mg/gün başlanıp haftalık 37.5 mg arttırılarak maksimum 225/güne ulaşılır. Milnasipran 12.5 mg/gün Antikonvülsanlar Gabapentin Gece uyumadan 100 mg başlanır. Haftalık 100 mg doz artışı olacak şekilde günlük bölünmüş dozlar halinde 2400 mg’a kadar çıkılabilir. Pregabalin Gece uyumadan 25 mg başlanır. Haftalık 25-50 mg doz artışı olacak şekilde günlük bölünmüş dozlar halinde 300 mg’a kadar çıkılabilir. gösterdiği için titrasyona dikkat edilmeli. QT intervalin uzatır. Nöropatik ağrı, bel ağrısı, fibromyaljide etkilidir. Çeşitli ağrılı nöropatilerde kullanılabilir. Doza bağlı diyastolik kan basıncını yükseltir. Fibromyaljide tercih edilir. Sedasyon, sersemlik, ayak bileği ödemi görülebilir. Klirensi renal fonksiyonlarla yakından ilişkidir, dikkat edilmesi gerekir.
