endodontik ve dental travmalarda antibiyotik ve antibiyotik bazlı
advertisement
ENDODONTİK VE DENTAL TRAVMALARDA ANTİBİYOTİK VE ANTİBİYOTİK BAZLI AJANLARIN LOKAL OLARAK UYGULANMALARI GİRİŞ Pulpal ve periapikal hastalıkların gelişmesi ve sürdürülmesinde mikroorganizmaların rolü hayvan deneyleri ve insan çalışmalarında gösterilmiştir. Enfekte kök kanal sistemlerinden mikroorganizmaların eliminasyonu zaruridir. Bu amaçla birçok farklı medikament, irrigasyon rejimi ve çeşitli sayıda kök kanal preparasyon tekniği denenmiştir. Bakteriden tamamen arınmış bir kök kanal sisteminin sadece mekanik preparasyonla sağlanması mümkün değildir. Kök kanal anatomilerinin kompleks yapılarından dolayı mekanik preparasyon sonrası kanal duvarlarında temizlenmemiş kök kanal yüzeyleri kalmakta ve bu nedenle kök kanallarının tam olarak temizlemnmesi sağlanamamaktadır. Mekanik preparasyona ek olarak kullanılan kimyasal solusyonlar kök kanal sistemlerinin temizlenmesi ve mikroorganizmaların eliminasyonu açısından önemli bir yer tutmaktadır. Kök kanal sistemlerinin kimyasal tedavisinde kullanılan ajanlar irrigantlar, yıkayıcılar (rinses) ve randevular arası medikamentler olarak sınıflandırılabilir. Antibiyotiklerin kanal içi irrigant ve medikament olarak kullanılması yaygın bir uygulamadır. Bu derlemenin amacı antibiyotiklerin endodontik tedaviler ve travma vakalarında kanal içi medikament olarak kullanılmasını incelemektir. Derlemeye 1981-2008 arasında ve İngilizce dilinde yayınlanan çalışmalara yer verilmiştir. Medline üzerinden yapılan araştırmalarda anahtar kelimeler olarak ‘antibiyotik ve endodonti’, ‘antibiyotik ve kök kanal irrigasyonu’, ‘antibiyotik ve kanal içi medikament’ ve ‘antibiyotik ve dental travma’ kullanılmıştır. TARİHÇE Antibiyotikler ilk olarak 1928 yılında bulunmuş ancak rutin olarak kullanılmaya 1940’lı yıllarda,ikinci dünya savaşı döneminde başlanmış ve insan sağlığının düzeltilmesinde hayati bir öneme sahip olmuştur. Endodontik tedavi ve travma olgularında gerek sistemik gerekse lokal olarak kullanımı geçmişten beri süregelmektedir. Antibiyotiklerin lokal olarak bilinen ilk kullanımı 1951 yılında Grossman tarafından penisilin, basitrasin, streptomisin ve kaprilat sodyum karışımı halinde uygulanmıştır. penisilin gram + organizmalar,basitrasin penisiline dirençli türler, streptomisin gram – organizmalar ve kaprilat sodyum ise mantarları hedef almak için karışımda yer almış ve bu karışıma PBSC adı verilmiştir. İleri dönemde kaprilat sodyumun yerini nistatin almış ve karışım PBSN olarak anılmaya başlamıştır. ANTİBİYOTİKLERİN LOKAL UYGULAMALARININ MANTIĞI Antibiyotiklerin sistemik uygulamaları cerrahi ve cerrahi olmayan endodontik tedaviler sonrası tamamlayıcı görev üstlense de bu uygulama alerjik reaksiyonlar, toksisite ve direnç gelişimi gibi bir takım sistemik yan etkileri de beraberinde getirir. Ayrıca sistemik olarak verilen bir antibiyotiğin gastrointestinal sistemden emilerek dolaşıma katılması ve enfekte bölgeye iletilmesi hem zaman almakta hemde etkin doz uygulanan dozdan hayli az olmaktadır. Bununla beraber enfekte bölgede pulpanın olmayışı (nekroz,ekstirpasyon) dolaşımdaki antibiyotiğin istenilen bölgede hiçbir etkinliğinin olmamasına da neden olur. Bu nedenle enfekte bölgede antibiyotiklerin etki göstermeleri için lokal uygulamalar başarılı bir seçenek olarak değerlendirilebilir. TETRASİKLİNLER Tetrasiklinler, tetrasiklin hidroklorür, minosiklin, demeklosiklin ve doksisiklin antibiyotiklerini içeren, birçok bakteriye karşı etkili geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. Tetrasiklinlerin doğal etkileri bakteriyostatiktir. Bu özelliğin en büyük avantajı bakteri hücrelerinin yıkımıyla oluşan endotoksin gibi antijenik ürünlerin ortaya çıkmamasıdır. Ayrıca tetrasiklinlerin doku yıkımına neden kollajenaz sentezini inhibe etmek ve antirezorptif aktiviteyi sağlamak gibi bir özellikleri de mevcuttur. Kollajenaz sentezinin görüldüğü periodontitis gibi hastalıklar bu grup antibiyotiklerle baskılanabilir ve kollajen ve kemik formasyonu yeniden oluşturulabilir. Tetrasiklinler endodontide eğelenmiş kök kanallarındaki smear tabakasının uzaklaştırılması, periapikal cerrahi işlemlerinde retrograd kavitelerin irrigasyonu ve kanal içi medikamenti olarak kullanılır. Barkhordar ve arkadaşları smear tabakasının uzaklaştırılmasında 100 mg/ml’lik doksisiklin hidroklorürün daha düşük konsantrasyonlardaki solusyonlarına göre daha etkili olduğunu ortaya koymuştur. Bir başka araştırmada Haznedaroğlu ve Ersev, smear tabakasının uzaklaştırılmasında tetrasiklini sitrik asit kadar etkili bulmuştur. Pinheiro ve arkadaşlarının periapikal lezyon sonrası doludurulan kök kanal sistemlerinden izole edilen Enterococcus faecalis bakterilerinin duyarlı olduğu antibiyotiklerle ilgili yaptıkları çalışmada benzilpenisilin, amoksisilin, amoksisilin-klavuklonik asit, eritromisin, azitromisin, vankomisin, kloranfenikol, tetrasiklin, doksisiklin, siprofloksazin ve moksifloksazin antibiyotikleri test edilmiş ve bakterilerin en duyarlı olduğu antibiyotiklerin tetrasiklin ve doksisiklin olduğunu ifade etmişlerdir. Mikroorgaizmaların apikal bölgeye köklerin ekstraoral ortamda kaldığı dönem nedeniyle kontamine olması sonucu ulaştığı hipotezinin ortaya atılmasıyla birlikte köklerin replantasyon öncesi doksisiklinle muamele edilmesi protokolü ortaya atılmıştır. Bu uygulamada amaç mikroorganizmaların kök yüzeyinden eliminasyonu sonucu kök yüzeyindeki rezorbsiyonun miktarı ve şiddetinin azaltılmasıdır. Yapılan çalışmalarda topikal doksisiklin uygulamasının kök yüzeyindeki mikroorganizma sayısının azaldığı ve pulpanın revaskülarizasyon şansının arttığı ortaya konmuştur. Ayrıca bu uygulamayla ankiloz, eksternal kök rezorbsiyonu ve eksternal inflamatuar rezorbsiyon görülme sıklığının azaldığı da görülmüştür. Bu sonuçlar Yanpiset ve Trope’un çalışmalarından elde ettikleri sonuçlarla paralellik taşımaktadır. Ritter ve arkadaşları replante edilen köpek dişlerinde topikal antibiyotik uygulamasının pulpa revaskülarizasyonuna etkisini laser Doppler flowmetry (LDF), radyografik ve histolojik olarak incelemiştir. Çekimlerini takiben dişler ilk olarak 5 dakika süreyle kuru ortamda bekletilmiş, ardından kök yüzeylerine minosiklin, doksisilin ve salin uygulanmış ve daha sonra replante edilmiştir. Pozitif kontrol grubundaki dişler çekilmeden takip edilmiştir. Dişlerin radyografları ve LDF ölçümleri postoperatif dönemin 2. ayında alınmış hayvanların sakrifiye edilmelerinin ardından çeneler ışık mikroskobu altında incelenmiştir. Yapılan analizlerde minosiklin uygulanan grupta pulpa revaskülarizasyon oranı % 91, doksisiklin grubunda % 73 ve salin grubunda % 33’tür. Bryson ve arkadaşları çekimlerini takiben 60 dakika kuru ortamda bekletilen köpek dişlerinin minosiklin uygulaması sonrası replantasyonunu incelemişlerdir. Ulaştıkları sonuçlar minosiklin uygulanan dişlerin uygulanmayanlara göre iyileşme oranlarında istatistiksel olarak bir farklılık göstermemektedir. Bunun sebebinin dişlerin ağız dışında kaldığı sürenin çok uzun olması ve bu süre zarfında kuru ortamda kalan dişlerde en tipik görülen iyileşme tipinin eksternal replasman rezorbsiyonu olmasıdır. TETRASİKLİNLERİN ETKİ DEVAMLILIĞI Tetrasiklinler dentine kolaylıkla tutunur ve antibakteriyel etkilerini uzun süre kaybetmezler. Bu özellikleriyle tetrasiklinler dentin yüzeyine yavaş ve uzun süreli etki edecek bir antimikrobiyal ajan rezervuarı görevi görürler. Stabholz ve arkadaşlarının yaptığı bir periodontal klinik çalışmada 50 mg/ml ve 10 mg/ml’lik tetrasiklin ve % 0.12’lik klorheksidinin antibakteriyel etkinlikleri karşılaştırılmıştır. Elde edilen sonuçlarda her iki tetrasiklin grubunun da klorheksidinden daha etkili bir antimikrobiyal ajan olduğunu ve 50 mg/ml’lik rejimin 10 mg/ml’lik doza göre daha üstün olduğunu ortaya koymuştur. Abbott ve arkadaşları topikal olarak dişlere uygulanan tetrasiklinin diş sert dokularında biriktiği ve 12 hafta süreyle difüzyon yoluyla dişe etki etmeye devam ettiğini rapor etmiştir. Khademi ve arkadaşları % 2’lik klorheksidin, 100 mg/ml’lik doksisiklin hidroklorür ve % 2.6’lık NaOCl’nin sığır kök dentini üzerindeki 0, 7, 14, 21 ve 28 gündeki etkilerini in vitro olarak incelemiştir. Elde edilen bulgular 7. Günden sonra en düşük mikroorganizma miktarının doksisiklin en yüksek mikroorganizma miktarınınsa NaOCl grubunda görüldüğü rapor edilmiştir. Mohammadi ve arkadaşları 100, 50 ve 10 mg/ml’lik doksisiklin hidroklorür preparatlarının sığır kök dentinindeki 0, 7, 14, 21 ve 28. günlerdeki etkinliğini araştırmış ve en düşük mikroorganizma sayısı 100 mg/ml’lik preparatlarda en yüksek mikroorganizma sayısı ise 10 mg/ml’lik preparatlarda görülmüştür. BİOPURE ( MTAD ) MTAD (tetrasiklin, asit ve deterjan karışımı) olarak da bilinen Biopure, Torabinejad ve Johnson tarafından geliştirilen bir kanal irrigasyon materyalidir. Bu solusyon % 3’lük doksisiklin, % 4.25’lik sitrik asit ve bir deterjan olan % 0.5’lik Polisorbat 80 içerir. MTAD ile ilgili yapılan çeşitli çalışmalarda bu ürünün smear tabakasını uzaklaştırabildiği ve E. Faecalis üzerinde de etkili olduğu görülmüştür. Shabahang ve arkadaşlarının % 5.25’lik NaOCl ile % 1.3’lük NaOCl ve final irrigasyonu olarak MTAD’i kök kanal irrigasyon materyalleri olarak inceledikleri çalışmada MTAD’nin NaOCl ile kombine kullanımının NaOCl’nin tek başına kullanılmasından daha etkili antibakteriyel özelliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Ancak Tay ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada NaOCl ile irrige edilmiş kanalların ek olarak MTAD ile yıkanması sonucu MTAD’nin etkisinin baskılanmış olduğunu ve bunun sebebinin NaOCl’deki oksijenin MTAD’nin içerdiği antibiyotiğin etkisinin baskılaması olabileceğini ortaya koymuştur. Birbaşka çalışmada Shabahang ve Torabinejad MTAD, NaOCl ve EDTA’nın antibakteriyel özelliklerini karşılaştırmış MTAD’nin özellikle E. Faecialis üzerindeki etkisini oldukça yüksek bulmuştur. Kho ve Baumgartner kombine 1.3’lük NaOCl ve MTAD’nin E. Faecalis’e karşı etkinliğini kombine 5.25’lik NaOCl ve % 15’lik EDTA’yla karşılaştırmıştır. Alınan örneklerin incelenmesinde EDTA grubunun MTAD grubuna oranla daha kuvvetli bir antibakteriyel etkisinin olduğu ortaya konmuştur. Krause ve arkadaşları E. Faecalis’e karşı MTAD’nin ve MTAD’i oluşturan iki komponentin ( doksisiklin ve asit ) ve NaOCl’nin antibakteriyel etkinliğini incelemiş yapılan agar difüzyon modellerinde NaOCl grubunda diğer iki gruba oranla daha küçük bir inhibisyon zonu ortaya çıkmıştır. Ghoddusi ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada MTAD ve EDTA’nın final kanal irrigasyonu medikamenti olarak kullanılması ve daha sonra uygulanan iki farklı kök kanal dolgu patı ile ilişkileri incelenmiş ve her iki irrigasyon materyalinin de patlarla herhangi bir istenmeyen etkisinin bulunmadığını göstermiştir. Davis ve arkadaşlarının inhibisyon zonu testi kullanarak yaptıkları çalışmada Dermasin, MTAD, % 2’lik klorheksidin ve % 5.25’lik NaOCl’nin E. Faecalis’e etkileri incelenmiş, MTAD’nin diğer gruplara göre daha geniş inhibisyon alanlarını sağlayabildiği görülmüştür. Newberry ve arkadaşları E. Faecialis’e karşı MTAD ile yapılan final kök kanal irrigasyonunun antibakteriyel etkisinin başarılı olduğunu ve MTAD’nin minimum inhibitör konsantrasyonu ( MIC ) ve minimum öldürücü konsantrasyonunun ( MLC ) çok düşük derecelerde olduğunu ortaya koymuştur ( MIC = 1:8192, MLC = 1:512 ) Shabahang ve arkadaşları MTAD’ye klorheksidin eklemişler ve MTAD’nin içerdiği doksisiklini klorheksidinle değiştirmişler ve MCAD isimli yeni bir ürün ortaya koymuşlardır. Bu üç ürünün etkinliklerini E. Faecalis’le enfekte olmuş ve çekilmiş insan dişlerinde karşılaştırmışlar MTAD’e klorheksidin eklemenin antibakteriyel etkinlikte herhangi bir azalma ya da artışa neden olmadığın ancak doksisiklinle klorheksidinin yer değiştirmesinin antibakteriyel etkinlikte belirgin azalmaya neden olduğunu vurgulamışlardır. MTAD’ NİN ETKİ DEVAMLILIĞI Tetrasiklinlerin dişler üzerindeki antibakteriyel açıdan uzun süre etkilidir. MTAD’nin içerdiği doksisiklin bu ürüne üstün antibakteriyel özellik kazandırmaktadır. Mohammadi ve Shahriari’nin yaptıkları bir çalışmada NaOCl, klorheksidin ve MTAD’nin etki süreleri karşılaştırılmış ve MTAD’nin etki süresinin diğer gruplara oranla çarpıcı bir şekilde yüksek olduğu bulunmuştur. Mohammadi’nin yaptığı bir başka çalışmada %100, %10 ve %1’lik MTAD preparatları sığır dentini üzerinde antibakteriyel etki ve etki süresi bakımından değerlendirilmiş, %100’lük MTAD’nin hem etki şiddeti hem de etki süresi bakımından daha üstün sonuç verdiği görülmüştür. TETRACLEAN Tetraclean, MTAD benzeri, antibiyotik, asit ve deterjan karşımı bir üründür. Ancak antibiyotik konsantrasyonu ( 50 mg/ml’lik doksisiklin ) ve deterjan tipi ( poliproplen glikol ) bakımından MTAD’den farklılık gösterir. Giardino ve arkadaşları %17’lik EDTA, Cetreksidin, Smear Clear, %.25’lik NaOCl, MTAD ve Tetraclean’in yüzey gerilimlerini karşılaştırmışlar, NaOCl ve EDTA’nın en yüksek, Cetreksidin ve Tetraclean’in ise en düşük yüzey gerilimine sahip ajanlar olduğu sonucuna varmışlardır. Bir başka çalışmada NaOCl, MTAD ve Tetraclean’in E. Faecialis’e karşı antibakteriyel etkinliği incelenmiş, en etkili ajanın NaOCl olduğu, Tetraclean’in ise MTAD’den daha üstün bir antibakteriyel etkiye sahip olduğu ortaya konmuştur. LEDERMİX Ledermix, Schroeder ve Triadan tarafından 1960 yılında geliştirilen bir glukokortikosteroid ve antibiyotik karışımıdır. Üretimindeki temel amaç kortikosteroidlerin ağrı ve inflamasyon kontrolü özelliklerini pulpal ve periapikal hastalıklarda göstermesini sağlamaktır. Karışıma antibiyotik ilave edilmesinin en büyük sebebi kortikoidlerin etkisiyle baskılanan immün sistemin savunma mekanizmasını güçlü tutmaktır. Üreticiler ilk olarak karışıma kloranfenikol ilave ederken daha sonra antibiyotik tercihlerini demoksisiklin hidroklorürden yana yapmıştırlar. Günümüzde Ledermix, % 3.2’lik demoksisiklin hidroklorür, % 1’lik triamkinolon asetonid isimli kortikosteroid ve polietilen glikol içerir. Ledermix’in bu iki terapötik komponenti difüzyon yoluyla dentin tübüllerinden ve sementten periradiküler ve periapikal dokulara ulaşır. Abbott ve arkadaşları dentin tübüllerinin ledermixin difüzyonunda kullandığı en önemli yol olduğunu göstermiştir. Ayrıca araştırmacılar smear tabakasının ve kanal içinde kalsiyum hidroksit gibi bir medikamentin bulunup bulunmamasının ledermixin difüzyonuna önemli bir etkisinin olduğunu ortaya koymuştur. Ledermix içindeki demoksisilin konsantrasyonu birçok spesifik bakteriye etki edecek kadar yüksektir. Ancak difüzyon sonrası periradiküler dokulara ulaşabilen antibiyotik miktarı özellikle inaktif bakteriler için yetersiz kalmaktadır. Çalışmalar demoksisiklinin kanal içerisine ilk uygulandığı gündeki etki miktarını yeterli bulsa da uygulamadan bir hafta sonraki dönemde özellikle orta ve apikal üçlüdeki etkisinin yetersiz olduğunu göstermiştir. 1960 ve 1970’lerde kortikosteroidlerin ve tetrasiklinlerin kullanılmasının dişler üzerinde ve sistemik yan etkileri olabileceği ortaya konsa da Abbott kanal içinde kullanılan Ledermix’in periradiküler dokulara ulaştığı konsantrasyondaki yan etkisinin önemsenmeyecek kadar az olduğunu göstermiştir. Pierce ve arkadaşları yaptıkları in vivo çalışmada Ledermix’in eksternal inflamatuar kök rezorbsiyonunu önlediğini ortaya koymuştur. Ayrıca çalışmada Ledermix’in periodontal membrana herhangi bir hasar vermediği ve travmatik yaralanmalar sonucu ileri derecede kök rezorbsiyonu görülen dişlerde iyileşmeyi sağlayabilecek bir medikament olduğu görülmüştür. Taylor ve arkadaşları yaptıkları in vitro çalışmada fare fibroblastlarındaki Lactobacillus casei ve Streptococcus mutans bakterilerine karşı Ledermix ve Pulpdent preparatlarının etkinliğini incelemişler sonuç olarak Ledermix’in antibakteriyel etkisi bu preparatın Pulpdent’le karıştırılarak yapılan preparata oranla daha yüksek olduğu görülmüştür. Thong ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada gerek Pulpdent gerekse Ledermix’in periodontal ligament inflamasyonu ve inflamatuar kök rezorbsiyonun iyileştirilmesinde önemli dercede etkili olduğu, replasman rezorbsiyonunun tedavisinde Ledermix’in, periodontal ligamentin normale döndürülmesinde ise Pulpdent’in daha etkiki olduğu ortaya konmuştur. Wong ve Sae-Lim geç dönemde replante edilmiş maymun dişlerine yerleştirilen Ledermix’in etkinliğini incelemişlerdir. Dişler çekimlerinin ardından bir saat süreyle kuru ortamda bekletilmiş, daha sonra doldurularak replante edilmiş, kontrol grubu ise çekimin hemen ardından soketine yerleştirilmiştir. Sonuç olarak inflamatuar kök rezorbsiyonu ve replasman rezorbsiyonu bakımından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemiştir. Bryson ve arkadaşları Ledermix ve kalsiyum hidroksit preparatlarını çekimlerinden bir saat sonra replante edilmiş maymun dişlerine uygulamış ve Ledermix’le tedavi edilmiş dişlerin diğer gruptaki dişlere oranla belirgin derecede az sayıda replasman rezorbsiyonu görüldüğünü ortaya koymuştur. Chen ve arkadaşları Ledermix, triamkinolon ve demoksisiklinin çekiminden sonra 60 dakika kuru ortamda bekletilen dişler üzerindeki etkinliğini incelemiştir. Her üç gruptaki dişlerin de kontrol grubu olan gutta perkayla doldurulmuş dişlere oranla daha yüksek oranda iyileşme gösterdiği, bu üç grup içindeki dişlerdeyse en iyi sonuçları Ledermix ve triamkinolonun verdiği demoksisiklin grubundaki dişlerin diğer iki gruptaki dişlere oranda daha azının iyileşme gösterdiği ortaya konmuştur. Trope, çeşitli intrakanal medikamentlerle endodontik ‘flare-up’ lar arasındaki ilişkiyi incelemiş formokrezol, Ledermix ve kalsiyum hidroksiti karşılaştırdığı bu çalışmada medikamentler arasında belirgin bir farklılık bulamamıştır. Bunun tersine Ehrmann ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada Ledermix’le doldurulan kanallarda kalsiyum hidroksitle doldurulmuş kanallara oranla daha az oranda postoperatif ağrı görülmüştür. Kim ve arkadaşları Ledermix’in intrakanal medikament olarak kullanılmasının dişlerde renklenmeye neden olabileceğini ortaya koymuştur. Bu renklenmedeki önemli bir etkenin de güneş ışığı olduğu, renklenmenin hem matür hemde immatür daimi dişlerde görüldüğü ancak immatür daimi dişlerdeki geniş dentin tübülleri nedeniyle renklenmenin daha çabuk ortadan kalktığını öne sürmüştür. LEDERMİX VE KALSİYUM HİDROKSİTİN KOMBİNE KULLANIMI Ledermix ve kalsiyum hidroksitin kombine kullanımı ilk olarak Schroeder tarafından pulpası çıkarılmış ve kök gelişimi tamamlanmamış enfekte dişlerin tedavisi için önerilmiştir. Her iki patın yarı yarıya karıştırılması ile elde edilen karışımın pulpa nekrozunun olduğu kanallarda apeksifikasyon işleminde kullanılabilecek bir alternatif medikament olduğu bildirilmiştir. Ayrıca perforasyonlarda, inflamatuar kök rezorbsiyonlarında inflamatuar periapikal kemik rezorbsiyonlarında ve geniş periapikal radyolüsensilerde de kullanılmasının olumlu sonuçlar vereceği savunulmaktadır. % 50’lik karışımın Ledermix’in kanal içerisindeki ömrünü uzatacağı ve daha uzun süreli asepsi sağlanacağı belirtilmiştir. Bu karışımın pH açısından kalsiyum hidroksitin yalnız olarak kullanıldığı değerlere yakın olduğu ve benzer etkiyi gösterdiği bildirilmiştir. Taylor ve arkadaşları bu karışımın Lactobacillus casei ve Streptococcus mutans bakterileri üzerindeki etkisinin her iki patın yalnız kullanımlarından daha üstün olduğunu bildirmiştir. Buna karşın Seow ve arkadaşları Ledermix’e % 25 oranda eklenen Calyxl patının oluşturduğu inhibisyon zonunun Ledermix’in tek başına oluşturduğundan daha küçük olduğunu göstermiştir. Chu ve arkadaşları iki farklı antibiyotik / kortikosteroid karışımı olan Ledermix ve Septomixine Forte ( Neomisin, polimiksin B sülfat, deksametazon ) preparatlarını Calasept isimli kalsiyum hidroksit içerikli medikamentle karşılaştırmış Septomixine Forte ve Calasept’in etkilerini eşit düzeyde bulurken, Ledermix’in antibakteriyel etkisinin bu iki gruptan da üstün olduğunu ortaya koymuştur. SEPTOMİXİNE FORTE Septomixin forte iki farklı antibiyotik ( neomisin, polimiksin B sülfat ) içerir. Ancak her iki bakteri de enfekte kök kanallarından izole edilen bakterilere karşı koyabilecek antibakteriyel etkinliğe sahip antibiyotikler değildir. Neomisin, gram negatif basillere etkili olmakla birlikte Bacteroides ve ilişkili türlere karşı etki gösterememektedir. Polimiksin B sülfatında gram pozitif bakterilere karşı spesifik bir etkisinin olmadığı bilinmektedir. Tang ve arkadaşları Septomixine Forte uygulanan kanalların bir hafta sonraki incelemelerinde herhangi bir bakteriyel azalmaya rastlamamıştır. Araştırmacılar ayrıca bu preparatta bulunan deksametazonun, Ledermix’in içerdiği triamkinolona oranla daha fazla sistemik yan etki riskinin olduğunu belirtmiştir. KLİNDAMİSİN Klindamisin; Actinomyces, Eubacterium, Fusobacterium, Propionobacterium, mikroaerofilik Streptokoklar, Peptokoklar, Peptostreptokoklar, Veilonellalar, Prevotellalar ve Porphyromonaslar gibi bilinen bir çok endodontik patojene karşı etkili bir antibiyotiktir. Molander ve Dahlen klindamisinin kök kanal enfeksiyonlarında ve apikal periodontitis olgularında etkili bir antibiyotik olduğunu bildirmiştir. 150 mg’lık klindamisin kapsülünü steril salinle karıştırıp kanal içine yerleştirmişler ve 14 gün süreyle izlemişlerdir. Sonuç olarak klindamisinin, kalsiyum hidroksitten daha fazla bir antibakteriyel etkisinin olmadığını bildirmişlerdir. Ancak herhangi bir kontrol grubunun ve antibiyotiğin farklı konsantrasyonlarda denenmesinin çalışmada yer almadığı çalışmalarının eksiklikleri olarak göze çarpmaktadır. Gilad ve arkadaşları etilen vinil asetat taşıyıcısı içerisinde klindamisinin antibakteriyel etkinliğini incelemiş, antibiyotiğin özellikle P. intermedia, F. nucleatum, P. micros ve S. İntermedius türleri üzerinde kuvvetli etkisinin olduğunu belirtmiştir. Lin ve arkadaşları klindamisinin ve tetrasiklinin sığır dentin tübülü modellerindeki antibakteriyel etkinliğini agar difüzyon testi aracılığıyla incelemiş; klindamisinin, tetrasikline oranla daha kuvvetli bir antibakteriyel etkiye sahip olduğunu ortaya koymuştur. ÜÇLÜ ANTİBİYOTİK PATI Kök kanal sistemindeki enfeksiyonların hem aerob hem de anaerob bakteri türlerinin neden olduğu polimikrobial bir patolojik durum olduğu düşünülmektedir. Kök kanal enfeksiyonlarının kompleksliğinden dolayı kök kanal sisteminin tek bir antibiyotikle dezenfekte edilmesi mümkün olmayabilir. Bundan dolayı birden çok antibiyotiğin kombine olarak kullanılması uygun görülmüştür. Bu konudaki en umut verici kombinasyon metronidazol, siprofloksazin ve minosiklindir. Sato ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada bu kombinasyonun uygulandığı dişlerde 24 saatin sonunda, tek vaka hariç hiçbir olguda bakteri üremesine rastlanmamıştır. Hoshino ve arkadaşları bu kombinasyona ek olarak rifampisini de eklemiş ve kök kanal sistemindeki bakterilerin eliminasyonunda büyük başarı yakalamışlardır. Iwaya ve arkadaşlarının rapor ettiği bir vakada immatür bir alt ikinci premolar dişin enfekte olduğu ve bölgede fistül oluştuğu belirtilmiş, standart apeksifikasyon işleminin ardından dişin içine metronidazol ve siprofolksazin yerleştirilmiş yapılan klinik ve radyografik takiplerde 30 ay sonrasında apeksifikasyon işlemi tamamlanmış ve bakteri içermeyen bir kök kanalı elde edilmiştir. Takushige ve arkadaşları periradiküler lezyonları bulunan süt dişleri üzerinde siprofloksazin, metronidazol ve minosiklinden oluşan antibiyotik patının etkinliğini araştırmış, sonuç olarak tüm dişlerdeki ağrı, fistül,apse gibi semptomların giderildiğini ve daimi dişlerde herhangi bir gelişim bozukluğu ya da anomaliye rastlanmadığı ortaya koymuştur. Windley ve arkadaşlarının apikal periodontitisli immatür köpek dişlerinde üçlü antibyotik patının etkinliğini izlemek amacıyla yaptıkları çalışmada diş kanallarından tedavi öncesi, NaOCl irrigasyonu ve antibiyotik patı uygulaması sonrası örnekler alınmış birinci örnek grubunun % 100, ikincisinin % 90 ve antibiyotik grubunun sadece % 30 oranında bakteri içerdiğini rapor etmiştir. METRONİDAZOL Metronidazol, özellikle protozoa ve anaerobik bakterilere karşı etkili olan nitroimidazol içerikli bir antibiyotiktir. Anaerobik koklar, gram-negatif ve gram-pozitif basillere karşı etkin olduğu bilindiğinden periodontal hastalıkların tedavisinde hem sistemik hemde topikal kullanımı yaygındır. Bu antibiyotik, bakterilerin hücre membranlarına tutunup DNA sarmalına etki ederek hızlı hücre ölümünü tetiklerler. Roche ve Yoshimori metronidazolun odontojenik apselerden izole edilen bakteriler üzerinde çok önemli etkisinin olduğu ancak bu etkinin anaerob bakteriler üzerinde yoğun olup aerob bakterilerde etkisinin olmadığını ifade etmiştir. Siqueira ve de Uzeda % 0.12’lik klorheksidin jeli, % 10’luk metronidazol jeli, distile suyla karıştırılmış kalsiyum hidroksit, kamforlu paramonoklorfenol ( CMCP ) ve gliserinli kalsiyum hidroksitin agar difüzyon testi aracılığıyla antibakteriyel aktivitelerini analiz etmişler, en etkili olarak kalsiyum hidroksit & CMCP karışımı ve klorheksidin grupları bulunmuş ancak incelemeler sadece anaerob bakteriler üzerinde yapıldığında % 10’luk metronidazol jelini diğer tüm gruplardan üstün bulmuşlardır. Lima ve arkadaşları E. Faecalis üzerinde klorheksidin ya da antibiyotik bazlı medikamentlerden hangisinin daha etkili olduğunu araştırmış, metronidazol ve klindamisin karışımı olan grubun 1. günün sonunda bakteri sayısının azaltılmasında etkili olduğu ancak hem 1 hemde 3. günün sonunda klorheksidin içerikli medikamentin en etkili ajan olduğunu ortaya konmuştur. Wang ve arkadaşları metronidazol ve klorheksidin karışımı solusyonun kronik apikal periodontitisin tedavisindeki etkinliğini incelemiş ve iyileşmenin % 97.6 oranında olduğunun ortaya koymuştur. Yu ve arkadaşları eritromisin etilsuksinat, metronidazol ve kamforlu paramonoklorfenol karışımının kök kanallarının sterilizasyonunudaki başarısını incelemiş, 180 kronik ya da akut apikal periodontitisli hastada yapılan çalışmada karışımın başarısıyla kontrol grubu olan formokrezol preparatı arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Karışımın biyouyumluluğunun formokrezolden çok daha üstün olduğu göz önüne alındığında periodontal hastalıkların tedavisinde kullanılabilecek uygun bir preparat olabileceği sonucuna varılmıştır. Gao ve arkadaşları metronidazol salınımı yapabilen bir gutta perka üretimi üzerinde çalışmış ve in vitro şartlarda salınımın 10 gün süreyle etkili konsantrasyonda yapılabildiğini ortaya koymuştur. Hoelscher ve arkadaşları amoksisilin, penisilin, klindamisin, metronidazol ve doksisiklin ilave edilmiş Kerr Pulp Canal Sealer EWT materyallerinin E. Faecialis üzerindeki etkisini incelemiş ve metronidazol dışındaki tüm antibiyotiklerin ilavesinin materyalin antibakteriyel özelliğini geliştirdiğini rapor etmiştir. Krithikadatta ve arkadaşları dentin tübüllerinin dezenfeksiyonunda % 2’lik klorheksidin jeli, % 2’lik metronidazol jeli, biyoaktif cam ve kalsiyum hidroksitin etkinliğini incelemiş, sonuç olarak dezenfeksiyon etkinliği oranının klorheksidin jeli grubunda % 100, metronidazol jeli grubunda % 86.5, biyoaktif cam grubunda % 62.8 ve kalsiyum hidroksit grubunda % 58.5 bulunmuştur. SONUÇ 1. Kök kanal sisemine uygulanacak lokal antibiyotikler sistemik antibiyotiklerden daha etkili olabilmektedir. 2. Tetrasiklinler prepare edilmiş kanal duvarlarındaki smear tabakasının uzaklaştırılmasında, kök ucu kapanmış kanalların irrigasyonunda ve periapikal cerrahi prosedürlerinde kanal içi medikament olarak kullanılabilir. 3. Tetrasiklinlerin etki devamlılığı 12 haftaya kadar ulaşabilmektedir. 4. Biopure ( MTAD ) smear tabakasının uzaklaştırılmasında etkili bir ajandır. Ancak E. faecialis’e karşı etkinliği NaOCl ve EDTA preparatlarına karşı hala düşük kalmaktadır. 5. MTAD’nin etki devamlılığı 4 haftaya kadar sürmektedir. Ancak bu materyalin NaOCl ile irrige edilmiş kanallara uygulanması etkisini baskılamaktadır. 6. Tetraclean antibiyotik, asit ve deterjan içeren bir materyal olup yüzey gerilimi çok düşük ve bakteriyel biyofilm tabakası üzerine etkisi yüksektir. 7. Glukokortikosteroid – antibiyotik karışımı olan Ledermix, anti-inflamatuar, anti-bakteriyel ve anti-rezorbtif özellikleri olan ve periapikal inflamasyonlarda baskılayıcı amaçla kullanılan bir üründür. Özellikle avülsiyon sonrası replante edilen dişlerdeki replasman rezorbsiyonunun önlenmesinde önemli bir etkiye sahiptir. 8. Ledermix ve kalsiyum hidroksitten eşit oranlarda kullanılarak yapılan karışım, pulpasız enfekte kök kanallarında, pulpa nekrozlarında, immatür kök kanallarının apeksifikasyonunda, kanal perforasyonlarında, inflamatuar kök rezorbsiyonlarında, inflamatuar periapikal kemik rezorbsiyonlarında ve geniş periapikal radyolusensilerin tedavisinde başarılı olabilecek bir medikamenttir. 9. Klindamisin yalnız olarak ya da etilen vinil asetat bir taşıyıcı içerisinde kök kanal sistemlerindeki bakteri miktarını önemli oranda azaltabilir. 10. Metronidazol, siprofloksazin ve minosiklin içeren üçlü antibiyotik patı kök kanal sisteminin dezenfeksiyonunda önemli bir etkiye sahiptir.
