Tiroid Fonksiyon Testleri

Tiroid Fonksiyon Testleri
ve Guatr
Prof.Dr.M.Sait Gönen
İstanbul Bilim Üniversitesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Bilim Dalı
Tiroid Fonksiyon Testleri
İmmün analiz ile serbest T4 serbest T3
ve TSH yaygın olarak
ölçülebilmektedir. Sadece minör
sirkadyan ritim vardır ve ölçümler
herhangi bir zamanda yapılabilir.
TSH Ölçümü
• TSH düzeyi hipertroidizm, hipotiroidizm ve
ötroidizmi birbirinden ayırmaktadır.
• Güçlükler de olabilmektedir. Bunlar başlıca
hipopitutarizmde, ‘hasta ötiroid’ sendromu ve
distiroid göz hastalığı olup, bunlarda
hipertiroidizmi ima eden yanıltıcı düşük
sonuçlar alınabilir
• TSH hassas ölçüm yöntemleri ile
ölçülemeyecek kadar düşük veya
subnormal olabilir. Hipertiroidi
olmasına karşın hastada TSH düzeyide
yüksek ise nadir izlenen pitüter
hipertiroidizm açısından
değerlendirmek gereklidir.
Tirotoksikozun laboratuar
değerlendirmesi:
• Tiroid fonksiyonlarının en iyi tarama
yöntemi TSH düzeyinin ölçümüdür.
Tirotoksikozda TSH düzeyleri
ölçülmeyecek kadar (<0.05 IU/mL)
baskılanmıştır.
7/21/2017
5
Tirotoksikozlu hastaların % 5’inde
sadece artmış T3 düzeyi izlenir. Bu
nedenle TSH’nın düşük olduğu
tirotoksikozun şüphelenildiği
durumlarda T4 ölçümü ve T4’ün
normal olduğu durumlarda T3
ölçümü önerilir.
7/21/2017
6
Çoğu durumda tek bir tiroid
fonksiyon testi çok sensitif olsada
kesin tanı için en az 2 test gereklidir.
Örneğin serbest T4 veya serbest T3 ile
beraber TSH istenmeli eğer
hipertroidizmden şüpheniliyorsa TSH
ve serbest T4 istenmeli
Serbest T3 Serbest T4 Testleri
Bunlar sadece bağlı olmayan
aktif hormonun ölçümünde
kullanılır. Tam olmasada çoğu
laboratuarlarda rutin klinik
kullanımı vardır.
Hipertiroidi Durumunu Belirlemek İçin
Kullanılan Testler:
– serum sT3 ve sT4 düzeyleri yükselmiş
izlenir. Günümüzde total T4 ve total T3
bakmanın hipertiroidi tayininde anlamı
kalmamıştır. Seyrek olarak sadece FT3
yüksek saptanabilir. Bu duruma izole T3
tirotoksikozu denmektedir.
7/21/2017
9
Yaygın tiroid hastalıklarında tiroid fonksiyon
testlerinin karakteristikleri
TSH(0,3-3,5mu/lt)
ST4(10-25pmol/lt)
ST3(3,5-7,5PMOL/LT)
TİROTOKSİKOZ
Baskılanmış (<0.05 mU/L)
Artmış
Artmış
PRİMER HİPOTİROİDİ
Artmış(> 10 mU/L)
Düşük/düşük-normal
Normal veya düşük
TSH YETMEZLİĞİ
Düşük-normal /subnormal
Düşük/düşük-normal
Normal veya düşük
T3 TOKSİKOZU
Baskılanmış (<0.05 mU/L)
Normal
Artmış
KOMPANSE
ÖTİROİDİ(Subklinik Hipotirodi)
Hafif artmış (5-10 mU/L)
Normal
Normal
Etyoloji Belirlemek İçin Kullanılan Testler:
– TSI (TSIgG) tayini graves tanısını koymak için
kullanılmaktadır.
– TSH antikor tayini teknik olarak TSI ölçümünden daha
kolaydır ve % 75 oranda pozitif sonuç vermektedir.
– Antiperoksidaz (antimikrozomal antikor) gravesin diğer
hipertiroidi nedenlerinden ayırd edilmesinde
kullanılmaktadır. Hasimoto lenfositik tiroiditindede
pozitif olarak izlenir.
7/21/2017
11
Antitiroid Antikorlar
• Tiroide karşı antikorlar sıktır ve destrüktif yada
stimülan, her ikisi de olabilirler, her ikisi de
nadiren aynı hastada birlikte bulunabilir.
• Destrüktif antikorlar mikrozomlara veya
tiroglobuline karşı direk oluşmuş olabilir; tiroid
mikrozamal antikorları, tiroid peroksidaz (TPO)
enzimine karşı oluşmuş antikorlardır..
Tiroid otoantikorlar:
• Otoimmun tiroidit için en spesifik antikor ELİSA ile bakılan
anti-TPO’dur. En sık rastlanan hipertiroidi nedeni olan graves
hastalığında antikor titreleri belirgin olarak yüksek iken,
toksik adenom ve toksik MNG’de genellikle düşük veya
saptanmaz.
7/21/2017
13
. Aktif tiroid hastalığı olmayan
sağlıklı bireylerde de, hafifçe pozitif
tiroid antikorları görülür.Bu nedenle
bu test tarama amacıyla
kullanılmamalıdır. TSI yükselmiş ise
Graves tanısı koymaya yardımcı olur.
TPO antikorları normal
populasyonda %20 oranına kadar
rastlanabilir, özellikle yaşlı
kadınlarda, fakat bunların
yalnızca %10-20’sinde aşikar
hipotiroidizm gelişir
Nükleer tiroid sintigrafi iyod 123 (I-123)
up-take ve tarama:
• Eğer etyoloji fizik muayene ve diğer
laboratuar testlerinden sonra hala tam
belli değilse, tirotoksikoz etyolojisi I-123
up-take ile belirlenebilir. Toksik
multinodüler guatr ve Gravesde değerler
yükselmiştir. Hem I-123 hem de
teknesyum-99m tiroid tarama için
kullanılabilinir.
7/21/2017
16
RAI up-take; hormon üretiminin arttığı
durumlarda artar. Hormonun bezden
kaçtığı durumlarda (örn; lenfositik
tiroidit) azalır.
Nadiren uygulanan bir diğer test ise T4
ve T3 süpresyon testidir. 3 mg T4 bir
defa veya 75 g T3
8 gün
uygulandıktan sonra RAI up-take
süpresyonu var mı diye bakılır.
7/21/2017
17
TRH Testi
Hipotalamo-hipofizer
disfonksiyonun araştırıldığı
durumlar dışında modern TSH
ölçümleri ile artık bu testler
eskide kalmıştır.
Tiroid Fonksiyon testlerinin yorumlanmasındaki
problemler
Zorluk yaşanan başlıca üç alan vardır.
-Ciddi Akut veya Kronik Hastalık
-Gebelik ve Oral Kontraseptifler
-İlaçlar
Ciddi Akut veya Kronik Hastalık
• Tiroid fonksiyonları birçok yolla etkilenir;
a- bağlayıcı proteinlerin konsantrasyonunda
azalma ve bağlayıcı proteinlere affinitenin
azalması,
b- periferik T4’ün T3’e dönüşümünde azalma
olup rT3’ün artması,
c- hipotalamopituiter TSH üretiminde azalma.
Sistemik hastalığı olanlarda
düşük total ve serbest T4
ve T3 olup, normal veya
düşük bazal TSH (hasta
ötroid sendromu) olur.
Gebelik ve Oral Kontraseptifler
• Bu durumlar TBG seviyesinde belirgin artış
yapar ve böylece total T4 yüksek/yükseknormal olup, serbest T4 genellikle normaldir.
• Gebelik esnasında normal fizyolojik olarak
serbest T4 ve TSH’da normal aralıklarda
değişme olmaktadır.
• TSH genellikle ilk trimestırda suprese olur, bu
çok nadir klinik probleme yol açar.
İlaçlar
• Çoğu ilaç proteine bağlanımı engelleyerek
tiroid fonksiyon testlerini etkiler. En sık olanlar
Non steroidal anti-inflamatuar ilaçlar ve
Fenitoin dir.
• Bazal TSH ölçülmelidir.
GUATR (TİROİD BEZİNİN
BÜYÜMESİ)
Guatr kadınlarda
erkeklere göre daha sık
olup fizyolojik veya
patolojik olabilir.
Klinik özellikler
• Guatr fizik muayenede toplumun %9’una
kadar gözlenebilir.
• Daha çok hasta, arkadaşları veya yakınları
tarafından kozmetik bir defekt olarak fark
edilir.
Çoğunlukla ağrısızdır, fakat akut
değişiklerde ağrı veya rahatsızlık hissi
olabilir.
Büyük guatrlar disfaji ve soluma güçlüğü
yapabilir, bu durumlar özafagiyal veya
trakeal kompresyona bağlı gelişir.
Fizik Muayene
• Küçük bir guatr görmek (yutkunurken) palpe
etmekten daha kolay olabilir.
• Fizik muayenede boyutu, şekli, kıvamı ve
hareketliliği kaydedilmelidir. Alt sınırı ayırt
edebilmelidir (böylece retrosternal uzanım
kontrol edilmiş olup) lenf nodları ile ilişkisi
gözlenmeli ve mümkünse trakeal pozisyonu
tanımlanmalıdır.
• Kişinin klinik tiroid durumuna yaklaşımda,
muayene hiçbir zaman atlanmamalıdır.
Herhangi bir tedavi,
özellikle iyot içeren
preperatlar, radyasyon
hikayesi özellikle
sorgulanmalıdır.
Not edilecek önemli noktalar ise;
• Puberte ve gebelik tiroid bezinin boyutunda diffüz bir
artış yapabilir.
• Guatrda ağrı olması tiroidit, kist içine kanama veya
nadiren tiroid tümörlerinde olabilir.
• Yüksek doz karbimazol veya propiltiyourasil guatrı
indükler.
• İyot eksikliği ve dishormonogenezis de guatra neden
olabilir.
Değerlendirme
• Guatrın 2 major yönü vardır, patoloji ve
hastanın tiroid fonksiyon durumudur. Hangi
tür olduğu sıklıkla klinik olarak
değerlendirilmelidir. Guatrlar genellikle;
-diffüz
-nodüler tip olarak ayrılırlar,
nedenleri farklıdır.
Diffüz Guatr
• Basit Guatr
Bu grupta tiroid bezini büyüten neden net
değildir, genellikle bez düzgün ve yumuşaktır.
Tiroid büyüme stimule edici antikorlarla alakalı
olabilir.
Diffüz Guatr
• Otoimmün Tiroid Hastalığı
Hashimato tiroiditi ve tirotoksikoz her ikisinde
de değişik boyutlarda, sert diffüz guatr olur.
Tirotoksikozda (tiroid glandı üzerinde) üfürüm
genellikle bulunur.
Diffüz Guatr
• Tiroiditler
Diffüz şişme ile akut hassasiyet, bazen ciddi
ağrı ile birlikte olması, akut viral tiroiditi
destekler (de Quervain’s). Genellikle sistemik
viral hastalık ile ilişkilidir ve serum T4’ünü
artırarak geçici klinik hipertiroidizme yol
açabilir.
Nodüler Guatrlar
• Multinodüler Guatr
-Özellikle yaşlı hastalarda en sık olan formdur.
-Hastalar genellikle ötroiddir, fakat hipertiroid
veya suprese olmuş TSH, ama normal T4, T3 ile
karekterize borderline tip olabilir.
-Multinodüler guatr trakeal ve/veya
özafagiyal kompresyonun en sık
nedenidir ve laringeal sinir felcine
neden olabilir.
-Retrosternal olarak da büyüyebilir.
Nodüler Guatrlar
• Soliter Nodüler Guatr:
-Tanının güç olduğu bir guatrdır.
-Herhangi bir solid nodülde malinite akılda
tutulmalıdır,
-Çoğunluk olan selim nodüllerden, cerrahi
gerektiren küçük bir oran olan habis nodüllerin
ayrımı yapılmalıdır.
-Ağrı, hızlı büyüme veya ilişkili lenf nodlarının
oluşu tiroid karsinomunu destekler,
Nodüler Guatrlar
• Fibrotik Guatr
Fibrotik guatr (Riedel tiroiditi) nadir bir
durumdur. genellikle ‘tahta’ gibi bir tiroid bezi
olur. Diğer orta hat fibrozisleri ile ilişkili olabilir,
düzensiz ve sert olması nedeniyle
karsinomdan ayırmak sıklıkla güç olur.
• Malinite
Tiroid karsinomlarının yanında, nadiren
metastatik tümör veya tiroid bezi kaynaklı
lenfoma olabilir.
Tetkikler
•
•
•
•
•
Tiroid fonksiyon testleri - TSH, ST3 ve ST4
Ultrason,
Göğüs ve toraks röntgeni,
İnce iğne aspirasyonu (İAA),
Tiroid görüntüleme. Sıcak bir nodül nadiren habis
olabilir, soğuk nodüller ise %10 oranında habisdir.
Tedavi
• Çoğu guatr küçüktür, herhangi bir semptoma
yol açmaz ve gözlemlenebilir.
• Özellikle puberte ve gebelik esnasında nadiren
müdahale gerektiren ötroidizmle birlikte guatr
olabilir, spontan iyileşme olasıdır.
• Tiroid foksiyonları anormal ise hasta ötroid
duruma getirilmelidir.
Cerrahi müdahale gerektiren
endikasyonlar:
Malinite olasılığı.
Bası semptomları,
Kozmetik nedenler;
Malinite olasılığı.
• Hızlı büyüme, ağrı, servikal lenfadenopati,
seste değişiklik boyna radyasyon hikayesi
endişelendiren durumlardır.
• Pozitif veya şüpheli ince iğne aspirasyonu
cerrahiyi gerekli kılar ve negatif İİA
biyopsisinde bile halen şüphe varsa cerrahi
gerekir.
Bası semptomları;
trakea veya daha nadir olarak
özefagusa bası semptomu
varsa retrosternal büyüme
dışlanmalıdır.
Kozmetik nedenler;
Büyük bir guatr fonksiyonel ve
anatomik olarak benin olsa dahi
sıklıkla önemli anksiyete
doğurabilir.
48
Beyşehir Gölü - Konya