travmaya uğrayan dişlerin tedavileri
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş Ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı TRAVMAYA UĞRAYAN DİŞLERİN TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Deniz BELLEKCİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR - 2007 İÇİNDEKİLER Sayfa No 1. Giriş ve Etiyoloji………………………………………………………….……..1 2. Dental Travmaya Uğrayan Hastalarda Alınacak İlk Önlemler……..……….3 3. Anamnez…………………………………………………………………………4 4. Hastanın Muayenesi…………………………………………………………….6 5. Travmaya Uğrayan Dişlerin Sınıflandırılması……………………………….11 5.1. Ellis Sınıflandırması 5.2. WHO’ nun Sınıflandırması 6. Travmaya Uğrayan Dişlerde Uygulanan Tedavi Yöntemleri………………..14 7. Alveolar Kemiğin Kırıkları…………………………………………………….26 8. Travmaya Uğrayan Dişlerde Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri…………….27 9. Dental Travmalar Sonrası Görülen Sekeller………………………………….30 10. Kaynaklar……………………………………………………………………....33 ÖNSÖZ “ Travmaya Uğrayan Dişlerin Tedavileri ” konulu tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Turgay SEÇKİN’ e teşekkürlerimi borç bilirim. Stj. Dt. Deniz BELLEKCİ 1.GİRİŞ VE ETİYOLOJİ Çene ve yüz bölgesinde görülen yaralanmaların başında dişlerin ve çevre dokularının yaralanmaları gelir. Çocukların sıkça maruz kaldığı bu travmalar sonucu fonksiyon ve konuşma bozukluklarının yanında estetik ve gerek çocukta gerekse ailede görülebilen psikolojik sorunlar ortaya çıkar. Bu vakalar dişhekimi olarak acil müdahalede bulunmamız gereken durumlardır. Kuvvetin etkisine göre diş ya izole yaralanır ya da diş ile birlikte yumuşak doku ve çene yaralanmaları görülebilir. Çocuğun fiziksel aktivitesinin artması ile dental yaralanma sıklığı arasında doğrusal bir ilişki vardır. Çocuğun fiziki büyümeyle kazandığı hareketliliğe karşın koordinasyonunun tam olmaması ve denge duyusunun henüz yeterince gelişememiş olması, erken yaştaki çocukların daha fazla travmaya maruz kalmasına neden olmaktadır. (9) Travma sonucu yaralanmalara süt dişlerinde 1- 3 yaşlarında, daimi dişlerde ise daha çok 8- 11 yaşlarında rastlanır. Dental travmaların nedenleri etki derecelerine göre şu sırayı izler. Düşme (yüksekten, yerden yere, oyun sırasında, çarpma, vurma sonucu düşme, vb.), spor kazaları, trafik kazaları, iş kazaları ve diğer faktörler. Travmanın iki oluşum şekli vardır. Bunlar direkt ve indirekt travmadır. Direkt travmada dişin kendisi direkt olarak etkilenirken, indirekt travmada alt çenenin hızla üst çeneye çarpması sonucu yaralanmalar meydana gelir. Diş yaralanmalarının sıkça görüldüğü bazı hastalık grupları mevcuttur. Epileptikler, zihinsel özürlü hastalar, üst ileri itimli ve aşırı overjetli çocuklar bu gruplardandır. Travma sonrası diş kırıklarının oluşum sıklığı üst santral süt ve kalıcı dişler, üst lateral dişler ,alt santral dişler ve alt lateral dişlerdir. Hastaların travmadan etkilenen çenelere göre dağılımı ise ortalama şöyledir; Üst çene % 83,05 Alt çene % 13,55 Alt ve üst çene % 3,38 (13). Travmaya uğramış dişin tedavisinde genelde dişin çekilmeden ağızda tutulmaya çalışılması gerekir. Zamanında yapılan müdahale ve alınan koruyucu önlemler ile pulpa ve periapikal doku hastalıkları önlenir. Dt. Eray Ayhan ‘ın yapmış olduğu araştırmada travma sonucu dişlerde görülen yaralanmalar üst çenede alt çenenin 7 katı oranında rastlanırken, erkekler travmaya kadınlara oranla 2 kat fazla maruz kalmaktadırlar. (13) 2 Resim 1. Fraktür 2.DENTAL TRAVMAYA UĞRAMIŞ HASTALARDA ALINACAK İLK ÖNLEMLER 2.1. Böyle bir hastaya hemen acil müdahalede bulunulur. Hastanın, hayati tehlike gözönüne alınarak nörolojik ve hayati fonksiyonları kontrol edilmelidir. Solunum hızı ve derinliğine, kan basıncı değerlerine, göz, kulak ve burundan kan ve sıvı gelip gelmediğine, boyun ve kas hareketlerinde kısıtlığa ayrıca hastanın doktorla olan kooperasyon bozukluğuna bakılır. Hastanın kırık diş parçasını ya da yabancı bir cismi yutmaktan kaynaklı hayati tehlikesi varsa hemen göğüs, karın ve pelvis bölgesinden radyografi alınıp parçanın durumu değerlendirilmelidir. 2.2. Eğer hastada büyük olamayan yumuşak doku yaralanmaları mevcutsa bu dokular lokal anestezi altında süture edilmelidir. Büyük yumuşak doku 3 yaralanmalarında ise serum fizyolojik ile ölü hücreler ortamdan uzaklaştırılır. 2.3. Travma sonrası ilk müdahalede neler yapıldığı hastadan ya da müdahaleyi yapan doktordan öğrenilmelidir. 2.4. Travma sonrası kliniğimize gelen hasta ve yakınları genelde korkmuş ve endişeli bir durumdadırlar. Dişhekimi olarak ilk görevimiz hastayı ve yakınlarını sakinleştirmek olmalıdır. 2.5. İyi ve etkili bir tedavi gerçekleştirebilmek için hasta ve yakınlarından ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. 3. ANAMNEZ (hastanın öyküsü) Travma nedeniyle kliniğimize gelen hastanın adı, yaşı, cinsiyeti, telefonu hızlıca kaydedildikten sonra kazanın öyküsü ile ilgili sorulara geçilir. Bunlar; Kazanın ne zaman olduğu, Kazanın nasıl meydana geldiği, Olayın nerede olduğu, Herhangi bir tedavi yapılıp yapılmadığı Daha önce travma geçirip geçirmediği, Hastanın genel sağlık durumu ile ilgili sorulardır. 4 Hastanın yaşı tedavinin şekli açısından önemlidir. Örneğin; apeksi henüz kapanmamış ama travmaya uğramış genç daimi dişlerde, pulpanın canlı bir şekilde korunmasına ve dişin apeksinin kapanmasına yönelik bir tedavi uygulanır. Kazanın nerede olduğu tetanoz riski açısından önem arz eder. Eğer kaza tetanoz riski olan bir yerde gerçekleştiyse hastaya en son tetanoz aşısını ne zaman yaptırdığı sorularak gerekli önlemler alınmalıdır. Kazadan sonra geçen zaman reimplantasyon tedavisinin yapılabilmesi ve yapıldığı takdirde tedavinin başarısı açısından önemlidir. Kazadan sonra geçen değişik zaman şartlarında yapılan reimplantasyon tedavisinin başarısı, aşağıda belirtilen araştırma sonuçlarında belli olmaktadır. 30 dakika içinde diş yerine konursa, başarı şansı %90 60 dakikada başarı şansı %50 90 dakikada başarı şansı % 25 120 dakikada ise başarı şansı % 20’den az olmaktadır. (5) Önceki yapılan tedaviler sonrakilerin etkileyebileceğinden hekim tarafından bilinmesi şarttır. 5 gidişatını ve sonucunu Bazı uyaranlara karşı (tatlı, ekşi) travmaya uğramış dişte duyarlılık oluşması, ekspoze (açığa çıkmış) dentin veya pulpanın belirtisi olurken, spontan ağrı dişin pulpa ve destek dokularındaki zararın göstergesidir. 4. DENTAL TRAVMAYA UĞRAYAN HASTANIN MUAYENESİ Muayene yöntemleri şunlardır; 4.1. Vizüel inspeksiyonla (gözle) ekstraoral muayene 4.2. Vizüel inspeksiyonla intraoral muayene 4.3. Mobilite, perküsyon, palpasyonla muayene 4.4. Vitalite testi 4.5. Transilüminasyon 4.6. Radyografik muayene 4.1. Vizüel inspeksiyonla (gözle) ekstraoral muayene Hastaya ilk olarak bu muayene yapılır. Yüzde asimetri, şişlik, kızarıklık, abrazyon, yırtılma, zedelenme, hemoroji ve ekimoz olup olmadığı araştırılır. Daha 6 sonra hastada kulak, burun ve göz muayenesi yapılır. Temporamandibuler eklem muayenesi de bu kapsamda değerlendirilir. 4.2. Vizüel inspeksiyonla intraoral muayene Dudakların içi, dil ve dilaltı, vestibül sulkuslar muayene edilir. Her bir diş fraktür ve travma sonrası oluşabilecek renklenme açısından değerlendirilir. Örneğin dişte meydana gelebilecek erken bir renk değişikliği pembe renkte olup pulpada bir kanamayı ifade edebilirken, geç renk değişikliği gri renkte olup pulpa nekrozunun belirtisi olabilir. (resim 2, 3) Resim 2. Travma sonrası nekroze olmuş diş 7 Resim 3. Travma sonrası pulpada kanama Çene kırıklarından şüphelenildiğinde okluzyon muayenesi yapılması tanı koymaya yardımcı olur. İki ark arasındaki prematür kontaklar diş veya diş gruplarının travma sonrası alveollerinden yükseldiklerinin belirtisi olabilir. 4.3. Mobilite, perküsyon, palpasyonla muayene Travmaya uğrayan dişte mobilitenin varlığı, yönü ve miktarı incelenir. Mobilite kontrolü sırasında birkaç dişin birlikte hareket etmesi alveol kırığını belirtir. Palpasyonla yumuşak dokudaki şişlikler incelenirken, dişe uygulanan perküsyon yöntemiyle periapikal ve periodontal bölgedeki hasarlar anlaşılır. 8 4.4.Vitalite testi Travmaya uğrayan dişlerin vitalitesi en çok elektrik testi, CO2 buzu, chlor d’ethyl ve ısıtılmış gütta perka kullanılarak kontrol edilir. Vitalite testleri tedavinin erken safhalarında yanıltıcı olabilmektedir. Hemen ilk seansta dişten vitalite testi sonucu negatif cevap alıp ona göre tedaviye karar verilmemelidir. Travmaya uğrayan ve başlangıçta negatif yanıt alınan dişlerin büyük çoğunluğunda 2 -3 ay sonra hatta bazen daha uzun süre sonunda vitalite geriye dönebilmektedir. Rock ve arkadaşlarının 1974’ te yapmış oldukları bir araştırmaya göre travma sonrası ilk muayenede negatif yanıt veren dişlerin yaklaşık % 50’ sinin sonradan vitalitelerini devam ettirdikleri ortaya çıkmıştır. 4.5. Transilüminasyon Gözle görülemeyecek derecede küçük olan ve klinik belirti vermeyen kırıkların belirlenmesinde ve dişin nekroze olup olmadığının anlaşılmasında kullanılan bir muayene yöntemidir. 9 4.6. Radyolojik muayene Kırık tespitinde periapikal film, Bite-wing filmi, çarpraz lateral alt çene filmi, status x ve ortopantomograf travma sonrası hastadan alınabilecek filmler arasındadır. Travmaya uğramış bir dişin radyografisinde şunlara dikkat edilir; Kırık lokalizasyonunun tespiti, Kırığın pulpaya olan uzaklığı, Pulpa odasının durumu, Periodontal aralığın durumu, Dişin apeksi, Süt dişi etkilenmişse bu dişin daimi diş germi ile ilişkisi, Daimi dişlerde kökün gelişim durumu, Dişin alveol içine girme ve alveol içinden yükselme derecesi, Komşu ve antagonist dişlerin durumu, İnternal veya eksternal rezorpsiyon varlığı, Ankiloz oluşumu, Bölgedeki patolojik oluşumlar. 10 Muayene sırasında abnormal hareketlilik, krepitasyon, deformasyon ve dislokasyon gibi bulgular kesin kırık belirtileri iken, ağrı, şişlik ve fonkiyon kaybı kesin olmayan kırık belirtileridir. Andreasen’ e göre kırık sonrası nekrozun radyografik bulgusu olan, kırık hattına komşu kemikte radyolusensi oluşumu, genellikle travmadan sonraki ilk 2 ay içinde tespit edilebilir. (3) 5. TRAVMAYA UĞRAYAN DİŞLERİN SINIFLANDIRILMASI 5.1. Ellis Sınıflandırması Sınıf I : Sadece mineyi ilgilendiren kron kırıkları. Sınıf II : Mine ve dentini ilgilendiren kron kırıkları. Sınıf III : Pulpanın ortaya çıktığı komplike kron kırıkları. Sınıf IV : Devitalize olmuş dişler ( kronda kırık var veya yok ). Sınıf V : Dişin alveolünden çıkması ( eksartikülasyon ). Sınıf VI : Kök kırıkları ; 1/3 apikalde 1/3 orta üçlüde 1/3 koronalde 11 Sınıf VII : Travma nedeniyle dişin mezyale, distale, linguale, vestibüle yer değiştirmesi ya da ektrüzyon ve intrüzyona uğraması. Sınıf VIII : Tüm kronun dişeti seviyesinden kopup ayrılması. 5.2. WHO ‘nun Sınıflandırması (Günümüzde geçerli olan) 1) Mine çatlağı. 2) Komplike olmayan kron kırıkları: Bu grupta sadece minede olan kırıklar ya da mine ve dentini içine alan fakat pulpanın açılmadığı kırıklar yer alır. 3) Komplike kron kırıkları: Mine ve dentini içine alan aynı zamanda pulpanın ekspoze olduğu kırıklardır. 4) Komplike olmayan kron - kök fraktürleri: Kırık mine, dentin ve sementi içine alır fakat pulpa ekspoze olmamıştır. 5) Komplike kron – kök fraktürleri: Kırık mine, dentin ve sementi içine alır, aynı zamanda pulpa açılmıştır. 6) Kök fraktürleri: Dentin, sement ve pulpayı içine alan kırıklardır. 7) Kontüzyon (sarsıntı): Dişte yer değiştirme olmaz fakat perküsyona hassasiyet mevcuttur. 12 8) Sublüksasyon: Şiddetli bir travmadan sonra dişin mobil, uzamış ve ağrılı haline denir. 9) İntrüzyon: Dişin alveol soketine doğru gömülüp okluzal çizginin altına inmesidir. 10) Ekstrüzyon: Dişin alveol soketinden çıkması fakat tamamen ayrılmamasıdır. 11) Lateral lüksasyon: Alveol soketin ezilmesi ve kırılması sonucu dişin aksiyal yönde yer değiştirmesidir. 12) Eksartikülasyon (total avülsiyon): Dişin alveol soketinden uzaklaşmasıdır. Resim 4. Dişlerde görülen kron ve kök kırıkları 13 tümden 6. TRAVMAYA UĞRAYAN DİŞLERDE UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ 6.1. Mine çatlağı: Dişte madde kaybı olmaz. Genelde üst keserlere labial yönde gelen darbe ile oluşur. Bu durumda tedavi gerekmez fakat dişe vitalite testi mutlaka yapılmalıdır. Çatlak oluşan dişe koruma amaçlı topikal flor uygulanıp diş bir müddet kontrol altında tutulur. Travma sonucu oluşan kuvvet, kırılmayan dişlerde pulpa ve diğer dokulara iletilmez. Bu nedenle kırılmayan dişlerde, kırılan dişlere göre pulpanın zarar görme riski daha fazladır. Çatlaklar uzun dönemde dentin likitinde sızıntıya ve mine dentin sınırındaki odontoblastların irritasyonuna neden olabilirler. Her şeye rağmen mine çatlaklarının prognozu mükemmeldir. (13) 6.2. Komplike olmayan kron kırıkları: Kırık bölgede keskin yüzeyler möllenerek düzleştirilir ve flor uygulamasından sonra hasta düzenli olarak kontrollere çağrılır. Hastanın düzenli takip muayenelerine çağrılması pulpa ve periodontal ligament sağlığı için gereklidir. Eğer bu kırık türünde önemli miktarda dentin açıkta ise pulpanın sekonder dentin yapımını ilerletmek için önlem alınır. Kalsiyum hidroksit denti yüzeyüne uygulanır. Kırık parça uygun restorasyon ile kompozit, cam iyonomer siman veya kırık mine dentin parçasının yerine adapte edilerek yapıştırılması ile onarılır. (13) 14 6.3. Komplike kron kırıkları: Bunlar pulpanın açığa çıktığı kırıklardır. Burada amaç pulpayı sağlıklı ve vital tutmaktır. Bu kırık tipinde duruma göre yapılabilecek tedaviler şunlardır; kuafaj, pulpanın ekstirpasyonu, pulpatomi ve kök rezeksiyonudur. Pulpanın kuafajı; açılan pulpa deliği küçükse, pulpadan gelen kanama açık renkte ve durdurulabilecek durumda ise travmadan önce bir enflamasyon mevcut değil ise uygulanabilecek bir tedavi şeklidir. Pulpanın üzeri Ca(OH)2 ile örtülüp, koruyucu dentin (tersiyer dentin) oluşumu beklenir. Yapılacak kontrollerde dişin eski sağlığına kavuşmuş olduğu şu kritelerin varlığında anlaşılır; Pulpanın üzerinde koruyucu dentinin oluşması, Vitalite, Periapikal ve periodontal dokuların sağlıklı olması, Dişte herhangi bir semptom olmaması. Travmadan sonra geçen sürenin uzun olduğu (24 saatten fazla), pulpa açılımının geniş olduğu durumlarda ve lüksasyon yaralanmasınında eşlik ettiği azalmış vaskülaritenin olduğu şartlarda pulpa kuafajından ziyade parsiyel pulpatomi tedavisi daha olumlu görülmektedir. (13) 15 Travma sonucu pulpanın açıldığı diş eğer apeksi henüz kapanmamış bir diş ise kesinlikle kanal tedavisi yapılmaz. Bunun nedeni böyle dişlerde apikal tıkaç olmadığı için kanal tedavisinin başarılı olmamasıdır. Yapıldığı takdirde de henüz tamamlanmamış kökün gelişimi durur ve apeks hep o haliyle kalır. Apeksi henüz kapanmamış dişlerde vital amputasyon ve pulpatomi gibi vital tedaviler tercih edilmelidir. 6.4 Komplike kron - kök fraktürleri: Bu kırıklar genellikle kronun fasiyal orta üçlüsünde başlar ve lingual yönde ilerleyerek gingival seviyenin altına kadar uzanır. Bu yaralanmaların çoğu horizontal bir darbenin etkisi ile meydana gelir. Tedavi edilmeden bırakılan kron kök fraktürleri koronal fragmanın hareket etmesi nedeni ile ağrı yaratır. Ayrıca bu vakalarda patolojik bulgular, plak akışının fraktür içine doğru olması sebebiyle pulpada, periodontal ligament ve dişetinde enflamatuar değişiklikler gösterir. Radyografik olarak kırığın insizal kısmı kolaylıkla izlenirken, lingual tarafa ve daha apikale konumlanmış kısmı kırığın pozisyonundan dolayı izlenemeyebilir. Tedavinin esas amaçları; açılmış denin tübüllerini kapatmak, pulpayı korumak ve dişi restore ederek fonksiyon ve estetiğini dişe geri kazandırmaktır. Değişik tedavi yöntemleri mevcuttur. Koronal fragmanın kaldırılması ve supragingival restorasyon tedavisinde; subgingival parçanın kaldırılmasından sonra subgingival iyileşmeye olanak vermek için kron fragmanının restorasyonu yapılır. Koronal fragmanın 16 kaldırılmasına ilaveten yapılan gingivektomi ve/veya osteotomi ile subgingival fraktür yüzeyi estetiğe olanak veren supragingival duruma getirilir. Bazı durumlarda ise kırığın apikal kısmı, cerrahi veya ortodontik yöntemlerle sürdürülebilir. Bu tedavi yönteminde koronal parça kaldırılmıştır. Gerektiğinde endodontik tedavi yapılıp birkaç hafta sonra diş gingival seviyenin üzerinde restore edilebilir. 6.4. Konküzyon: Periodontal dokularda harabiyet (ödem ve hemoroji) mevcuttur fakat periodontal ligament fibrilleri bozulmamış olduğu için dişte herhangi bir yer değiştirme olmaz. Pulpanın nörovasküler desteği travmadan etkilenmemiştir ve diş elektrometrik duyarlılık testine genellikle pozitif cevap verir. Tedavisi okluzal kontakların rahatlatılması ve yaklaşık olarak 2 hafta kadar yumuşak diyet düzenlenmesi esasına dayanır. Dişlerin splintlenmesine gerek yoktur. Pulpa nekrozu riski bulunduğu için travmadan sonraki 1 ve 2. ayda vitalite testleri tekrarlanmalıdır. (13) 6.5. Sublüksasyon: Sublüksasyonda konküzyona oranla darbenin kuvveti daha şiddetlidir, periodontal ligament fibrilleri yırtılabilir. Bu da dişin gevşeyerek sallanmasına neden olur. Bu durumlarda dişin mobilitesine göre tedavi şekillenir; az bir mobilite mevcutsa dişe herhangi bir tedavi yapılmaz veya okluzyon rahatlatılır. Mobilite fazla ise en az 10 günlük splint uygulanır ya da çekime gidilir. Diş eksfoliasyonu yakın bir süt dişi ise çekim tercih edilmelidir. (6) Kök apeksindeki kan damarlarında meydana gelen travmaya bağlı olarak, özellikle dar apikal foramenli 17 dişlerde pulpa nekrozu meydan gelebilir. Fakat bununla birlikte kök rezorpsiyonu çok nadirdir. (13) 6.6 İntrüzyon : İntrüzyonda teşhis travmadan etkilenen ve etkilenmeyen dişlerin insizal yükseklik farklarına bakılarak yapılır. Karışık dişlenme döneminde intrüze olan diş ile sürmekte olan bir dişin klinik olarak birbirine benzemesi nedeni ile teşhis zorlaşabilir. Fakat perküsyonda alınan metalik ses tonu dişin alveol içinde sıkışmış olduğu vakalar için karakteristik bir bulgudur. İntrüzyondan sonraki iyileşme periodontal ligamentte meydana gelen ve ilerleyici kök rezorpsiyonuna, ankiloza neden olabilen aşırı hasar nedeniyle komplikasyonlu olabilmektedir. İntüze dişlerin tedavisinde izlenecek yol tamamen kök gelişim durumuna bağlıdır. (13) Dişin alveolüne gömüldüğü bu travma tipinde 3 farklı tedavi yöntemi uygulanır. Bunlar; A ) Spontan Reerüsiyon: Diş kendi haline bırakılıp tekrar sürmesi beklenir .Bu tedavi yöntemi henüz kök gelişimini tamamlamamış bir süt veya daimi dişte uygulanır ve enfeksiyondan korunmak amacıyla hastaya antibiyotik verilir. Periapikal radyolüsensi veya enflamatuar kök rezorpsiyonun geliştiği intrüzyon olgularında hemen dişin pulpası ekstirpe edilip, kök kanalına kalsiyum hidroksit pansumanı yapılması şarttır. B ) Cerrahi Repozisyon: Anestezi sonrası diş davye ile tutulup eski pozisyonuna getirilir ve komşu dişlerle fiksasyonu sağlanır. C ) Ortodontik Traksiyon: İntrüze olmuş dişe ve komşu dişlere uygulanan 18 ortodontik apareylerle dişe traksiyon uygulanır. Ektrüzyon 2- 3 haftada gerçekleştirilir. Ve diş alveoldeki yerini aldıktan sonra splintlenerek kontrol altına alınır. Bu tedavi yöntemi apeksi kapalı dişlerde tercih edilip fiksasyon sonrası dişe kanal tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Aksi takdirde dişte rezorpsiyon ortaya çıkabilir. (resim 5) Kök gelişimi tamamlanmış dişte intrüzyondan sonra pulpa nekrozu sıklığı hemen hemen % 100 olarak bildirilmiştir. (13) Resim 5. İntrüze diş 6.7. Ekstrüzyon: Ektrüzyonda oblik kuvvetler dişi alveol soketi dışına iterler. Periodonsiyum ve pulpa birlikte etkilenir. Ektrüziv lüksasyon vakasında dişe horizontal gelen travma, krona palatinal, apekse de labial yönde kuvvet uygular. Her iki hareketlenme de alveol soket duvarında kontüzyona veya fraktüre neden olur. Ektrüzyona uğramış diş klinik olarak alveol soketi dışına displase olmuş, aşırı 19 derecede lükse ve bozulmamış çok az sayıdaki palatinal gingival fibrilleri ile tutunmaktadır. İyileşme repozisyon işleminin optimal şekilde yapılıp yapılmadığına bağlıdır. Repozisyon iyi yapılmazsa revaskülarizasyon pulpada ve periodontal ligamentte geciktirilmiş olacak ve kök gelişimi henüz tamamlanmamış bir dişin kök gelişimi duracaktır. Tedavi, iyileşme zarfında dişin aşırı hareketine izin vermeyecek şekilde yapılan atravmatik repozisyon ve fiksasyon esasına dayanır. Repozisyondan sonra diş 2- 3 hafta splintlenir. Pulpa nekrozu riski özellikle kök gelişimi tamamlanmış dişler için göz önünde bulundurulmalıdır. Bu vakalarda kök rezorpsiyonu nadirdir. (13) 6.8. Lateral Lüksasyon: Klinik olarak lateral lüksasyona uğramış dişin kronu genellikle horizontal yönde displase olmuş durumdadır, diş yeni pozisyonuna adeta kilitlenmiştir ve bu nedenle dişten yüksek bir metalik perküsyon tonu alınabilir. Lateral lükse dişlerde, özellikle labial ve palatinal yöndeki yaralanmalarda, alveol kemikte kırıklara rastlanabilmektedir. Repozisyon mümkün olduğu kadar az kuvvet uygulayarak dijital kompresyon ile ya da forseps ile cerrahi olarak yapılabilir. Lateral lüksasyon vakasında 3 hafta sonunda radyogramda iyileşme saptandığında splint kaldırılabilir. Splint uygulamasından sonra kemik iyileşmesi ortalama 8 hafta sürmektedir. Kırık ankiloz gelişimi yönünden kontrol altında tutulmalıdır. (7) (resim 6) Dişte eksternal enflamatuar kök rezorpsiyonunun gelişmesi durumu, kalsiyum hidroksitle yapılan acil endodontik tedavi girişimini gerektirir. Gözlem süresi 12 ay olmalıdır. 20 Resim 6. Ekstüze dişler 6.9. Eksartikülasyon (avülsiyon) : Bu travma şekli daimi dişlerde en çok kök gelişiminin hala tamamlanmamış olduğu ve periodonsiyumun çok elastiki olduğu gençlerde görülür. Dişin tamamen alveolünden uzaklaştığı bu travma şeklinde reimplantasyon tedavisi uygulanır. Bu tedavi şeklinde optimal iyileşmenin gerçekleşmesi için temel şart dişin soketi dışında kalan sürenin mümkün olduğunca kısa olması, bu süre içinde dişin fizyolojik bir ortamda korunması ve kontaminasyon riskinin azaltılarak veya antibiyotiklerle kontrol edilerek elimine edilmesine bağlıdır. Dişin eski yerine yerleştirildiği bu tedavi şeklinde göz önünde tutulması gereken esaslar şunlardır; A ) Dişin saklanması ve temizlenmesi: Total avülse diş kliniğe getirilene kadar mutlaka sıvı bir ortamda saklanmalıdır. Diş; tükürük dolu bir kapta, süt içinde, ağızda vestibül sulkus ya da dilaltında, serum fizyolojik dolu bir kapta, ıslak bir gazlı beze sarılı vaziyette ya da en son olarak çeşme suyu dolu bir kap içinde kliniğe 21 getirilmelidir. Andreasen’ e göre çeşme suyu ankiloz riskini artırdığından en az istenen saklama koşuludur. Yapılan araştırmalara göre 6 saat süt içinde saklandıktan sonra reimplante edilen dişlerin periodontal dokuları vitalitelerini koruyabilmektedir. Kök yüzeyini silme ve temizleme işlemleri de iyileşmeyi etkiler. Yabancı cisimlerin ve bakterilerin iltihabi cevabı artırıcı etkilerinden dolayı, reimplantasyondan önce apikal foramenin etrafındaki kök yüzeyinin iyi temizlenmesi gerekmektedir. Alveol soketi içindeki koagulum uzaklaştırılmalı ve alveol serumla yıkanmalıdır. Koagulum varlığı ankiloz riskinin artırıcı bir etkendir. B ) Alveolün dışında geçen süre, C ) Antibiyoterapi, D ) İmmobilizasyon, E ) Radiküler tedavi, F ) Rezorptif olayların takibi, Skogland ve Tronstand adlı araştırmacılar, pek çok avulse olup reimplante edilmiş ve üzerinden belli bir süre geçmiş dişte, pulpa kavitesindeki dokunun orijinal pulpa dokusu değil, daha ziyade hücre ve kan damarlarının sayısının azaldığı, tübüler bir sert doku halini aldığı ve bu nedenle orijinal pulpa kavitesinin çoğunun oblitere olmuş bu doku ile dolmuş olabileceğini bildirmiştir. Bu tip vakalarda pulpa girişinin tıkalı olması kanalın oryantasyonunda güçlükle karşılaşılmasına hatta bazı vakalarda 22 kök kanal tedavisi uygulamasını olanaksız hale getirmektedir. (9) Reimplantasyon tedavisi daha çok daimi diş travmalarında tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Süt dişlerinin reimplantasyonunun kontrendike olduğu durumlar arasında kooperasyon problemi, işlem sırasında daimi diş germine zarar verilebilmesi olasılığı, olası enfeksiyon şüphesi, ankiloz olasılığı nedeni ile alveoler gelişimin durma riski belirtilmektedir. (8) Alveol soketi fraktürü, avülsiye dişin reimplantasyonunu zorlaştıran en yaygın rastlanılan nedendir. Fraktüre kemiğin genellikle elevatör gibi düz bir alet kullanılarak yapılan repozisyonu ile alveol remodele edilir. Daha sonra reimplantasyon tamamlanır. Dişin repozisyonundan sonra biraz esnek splint uygulanmalı ve bunun süresi 1 haftayı geçmemelidir. Kök formasyonu tamamlanmış dişlerde, splintin kaldırılmasından hemen önce pulpa ekstirpe edilmeli ve kök kanalı içine saf kalsiyum hidroksit pansumanı yapılmalıdır. Kök formasyonu tamalanmamış dişlerde daha önce de belirttiğimiz gibi pulpal revaskülarizasyon mümkündür. Reimplantasyon tedavisi uygulanmış dişlerde yüksek perküsyon tonu ve çok azalmış mobilite, radyogramdan daha erken ankilozun belirtisi olabilir. 6.9. Kök Fraktürleri: Dişlerin sement, dentin ve pulpa dokularının hepsini birden ilgilendiren kırık türüdür. Bu olguların kliniklerimizde görülme sıklığı % 0,5- 7 arasında olup sıklıkla görüldüğü yaş grubu 11- 20 yaş aralığıdır. 23 Bir kök kırığından şüphelendiğimiz travma olgularında kırığı tespit edebilmek için açıortay tekniği ile aldığımız filmin yanında 2 farklı açıda daha radyografi almalıyız. Klinikte 4 farklı kök kırığı tipi görülür. Bunlar; Apikal Median Servikal Oblik kök kırıklarıdır. (resim 2) Kırıklar genelde kökün orta üçlüsünde görülür. Çünkü kökün rotasyon merkezi burasıdır. Apikal kırıklara nadir rastlanır. Kök kırıklarının tedavilerinde kırık kök parçaları birbirine yakınlaştırılarak fiske edilmelidir. 2 ay beklendikten sonra vitalite hala negatifse apikal parçaya dokunmadan koronal parçaya kanal tedavisi yapılabilir. Bu kırıklar, tedavisinin başarısı açısından kron kırıklarına nazaran çok daha zor olan tipte kırıklardır. Eğer apikal parça yer değiştirmişse, koronal parçaya kanal tedavisi yapıldıktan sonra apikal bölüm cerrahi yolla çıkarılmalıdır. Bu tedaviden kaynaklı retansiyonu yetersiz kalmış dişlere, transdental fiksasyon yöntemi uygulanabilir. Bu yöntemde diş kanalından kemiğe kadar metal bir tij yerleştirilir. Bu yöntem her ne kadar dişin retansiyonunu artırsada metalin neden olduğu reaksiyonlar nedeniyle zamanla 24 rezorpsiyon meydana gelerek diş çekilmek zorunda kalabilir. Kök kırığı olgularının çoğunda koroner parçada nekroz oluşurken apikal parça vitalitesini sürdürmektedir. Bu durumlarda Cvek tarafından önerilen tedavi şekli; kırık hattında, kalsifik bir bariyer oluşturana kadar kalsiyum hidroksit tedavisi uygulaması, sonrada koroner parçaya kanal tedavisi yapılmasıdır. Koroner ve apikal parçanın her ikisininde nekroze olduğu durumlarda her iki parçaya da kanal tedavisi yapılır. Ancak bu uygulamanın, kanal tedavisinin yapılması sırasındaki genişletme, irrigasyon ve doldurma gibi işlemler nedeniyle başarı şansı düşüktür. Kırık hattı tedavi sırasında zorluk çıkarır. Kök kırıklarında tedavi sonrası klinik ve radyografik gözlem süresi bir yıla kadar 3’ er aylık, sonrasında ise yıllık periyodlar halinde 2 ile 6 yıl arası devam eder. (10) Andreasen’ e göre tedavi edilmeyen kök kırıklarında, yaralanmadan 1 yıl sonra yaklaşık olarak % 60 oranında kök rezorpsiyonuna rastlanırken, endodontik olarak tedavi edilen dişlerde rezorpsiyon oranı % 22’ lerde kalmış ve bu rezorpsiyon dişin retansiyonunu azaltıcı boyutta olmamıştır. (6) 25 7. ALVEOLAR KEMİĞİN KIRIKLARI Ön bölgeye gelen şiddetli darbenin etkisi, alveolar yapılarda fraktüre ve periodontal ligamentin ve pulpayı destekleyen nörovasküler yapıların hasar görmesine neden olur. Bu bölümde alveolar yapıların fraktürü, alveol yapının bütününü kapsayan bir fraktür yaralanması olarak ele alınmaktadır. Alveolar fraktürler mandibuler kemik yapısının ince olması nedeni ile daha çok bu bölgede görülürler. Fraktür genelde 2 veya daha çok dişi kapsar ve dişin vertikal yönü boyunca periodontal ligamenti takip eder. Fraktürün horizontal parçası da alveolar yapının daha altında horizontal seviyede uzanabilir. Radyografik yöntemlerle kırığın görülmesi zor olabilmektedir. Bu nedenle klinik muayene kırığı açığa çıkarmada daha fazla önem kazanır. Yapılan klinik gözlemde bir dişe yönelik mobilite testinde birkaç dişin hareket etmesi, aynı zamanda komşu yapışık dişeti ve mukozalardaki hematomun varlığı alveolar fraktürün belirtisi olabilir. Bu kırıkların tedavi prensipleri genelde tıpkı kemik fraktürlerinde olduğu gibi repoziyon, ve 3- 4 hafta splintlemeye dayanır. Kök ucu sıklıkla labial kemik tabakanın fasiyal yüzü içinde sıkışmıştır ve kemik segmentinin repozisyonu gereklidir. Alveolar fraktürün iyileşmesinde kritik faktör, pulpa ile travmanın ilişkisidir. Fraktür hattının apikalde kök uçlarından uzakta olduğu vakalarda pulpanın vasküler desteği nispeten güvendedir ve pulpa nekrozu nadiren gelişir. Aksi halde, kök uçlarının fraktür hattı içinde olduğu vakalarda pulpal 26 iyileşme zarar görür. Alveolar yapıların fraktürleri sonrasındaki iyileşme hakkında çok az sayıda çalışma yapılmıştır. Fraktürün erken repozisyonunun, pulpa iyileşmesini etkileyen önemli bir faktör olduğu düşünülmektedir. Periodontal iyileşme genellikle sorunsuzdur. Kök rezorpsiyonu nadirdir. (13) 8. TRAVMAYA UĞRAYAN DİŞLERDE UYGULANAN FİKSASYON YÖNTEMLERİ Fiksasyon yöntemleri, metod ve uygulama kolaylığı yönünden, uygulama ve sökme sırasında dişlere ve periodonsiyuma vereceği zarar yönünden, hastanın beslenmesi, ağız hijyeninin sağlanabilmesi, fonksiyon, fonasyon ve estetik uyumun sağlanabilmesi yönünden, oklüzyonun hangi yöntemle daha iyi düzeltebileceği bakımından tedavinin başarısında önemli değişiklikler gösterir. (13) A ) Akrilik Splint: Bu aperey genelde süt dişi lüksasyonlarında kullanılır. Hastadan ölçü alınması gerekir. Bu ölçü alma safhası yanak, dudak ve mukozada ki yaralanmalar, trismus ve ağrı gibi durumlarda oldukça zor hatta imkansız olabilmektedir. Ayrıca aşırı derece lüksasyon gösteren dişlerde ölçü alma sırasında dişin eksartiküle olma ihtimali de vardır. Alçı model üzerinde hazırlanan aperey 27 dişlerin üzerine geçirilerek tatbik edilir. Resim 7. Akrilik splint B) Tel + Kompozit Şine: Bu apereyin klinikte ağıza direkt olarak uygulanabilme kolaylığı vardır. Yarı rijid bir fiksasyon sağlamaktadırlar. 0,5 mm çapındaki kroşe tellerinin ya da 0,35 mm’ lik kroşe telinden bükülerek elde edilmiş bir telin kompozit ile dişlerin üzerine fikse edilmesinden oluşur. Lükse dişler parmakla repoze edildikten sonra kompozit uygulaması yapılır. Bu yöntem diastemaların veya diş eksikliğine bağlı aralıkların olduğu olgularda kolaylıkla uygulanabilir. Bu splint türünün yarı rijit özellikte olması gingival kenarların kolay temizlenmesine ve dişlerde, periodontal membranın iyileşmesine yardım eden fizyolojik hareketlere izin verir. 28 Resim 8. Tel kompozit şine C) Kompozit Şine: Anestezi altında lükse dişler elle repoze edildikten sonra komşu dişlere kompozitle tutturulur. Kompozit splintler rijid bir fiksasyon sağlamalarına karşın uzun dönem gerektiren splintlemede kırılmaya eğilim göstermektedirler. (13) D) Tel – Akrilik Şine: Lüksasyon gösteren dişlerde uygulanan bu fiksasyon yöntemi daha çok karışık dentisyonlu çenelerde ve çok az diş ihtiva eden çenelerde kullanılabilmektedir. Bunun sebebi akrilin diş olmayan kısımlarda bir parsiyel protez gibi kretleri örtmesi ve rijid bir fiksasyon sağlamasıdır. (13) Bu yöntemde ilk önce şine telleri dişlere ligatür telleriyle bağlanır. Daha sonra tellerin üzeri akrilikle örtülüp fiksasyon gerçekleştirilir. E) Transdental Fiksasyon: Dişin kanalından kemiğe kadar metal bir tij yerleştirilmesi sonucu travmaya uğramış lükse olan dişin fiksasyonu sağlanır. Bu yöntemde kök kanalı dezenfeksiyonu ve genişletilmesi gibi endodontik işlemleri 29 takiben açılan mukoperiostal lambonun altından apikal lezyonu kürete edilip apeksi rezeke edilen lükse dişe, kesilen kök uzunluğu kadar apeksten çıkacak şekilde endodontik titanyum pin, kanal dolgusu diaket yardımıyla sabitlenir. Daha sonra da diş komşu dişlere arch bar ve tel ligatürler ile fiske edilir. (13) F) Ortodontik Traksiyon Uygulanması: Bu yöntem genelde intrüzyona uğramış dişleri okluzyon düzlemine getirmek için kullanılır. G) Yumuşak Dokuların Tedavisi: Travmaya bağlı ortaya çıkan doku yırtılmalarının süture edilmesi de lüksasyon gösteren dişlerin sabitlenmesinde etkili bir yöntemdir. Ayrıca lükse olan dişlerin geçici immobilizasyonunda kullanılan bazı ligatür çeşitleri de vardır. Bunlar; Basit Ligatür, Modifiye Dautrey Ligatürü, Hypocrates Ligatürü ve Ponröy Ligatürüdür. 9. DENTAL TRAVMALARDAN SONRA GÖRÜLEN SEKELLER Aşağıda bahsedeceğimiz durumlar, travma sonrası gerekli tedavi uygulanmamış dişlerde görülür. A ) Pulpa nekrozu sonucu dişte renk değişikliği, B ) Travmaya uğrayan süt dişine bağlı daimi dişte ortaya çıkan pozisyon 30 değişiklikleri, C ) Daimi diş jerminde görülen şekil bozuklukları, D ) Pulpa ve kök kanalında daralma, bazen obliterasyon (pulpanın dolması), E ) Pulpada kireçli dejenerasyon, F ) Periapikal bir lezyona bağlı intra ve ekstraoral fistüller, G ) Radiküler kistler , H ) İnternal ve eksternal rezorpsiyonlar. Travmaya uğrayan dişlerde görülen sekellerin başında kök rezorpsiyonları gelir. Kök rezorpsiyonunun; eksternal, internal, invaziv ve idiyopatik rezorpsiyon gibi farklı türleri vardır. Eksternal kök rezorpsiyonu sıklıkla lateral lüksasyon, intrüzyon ve kök fraktürlerinde görülür. Travma sonrası görülen eksternal kök rezorpsiyonu, yüzey rezorpsiyonu, enflamatuar rezorpsiyon, replasman rezorpsiyonu olmak üzere 3’e ayrılır. Kök rezorpsiyonu; akut travma etkisi nedeni ile önemli miktarda pulpa ve periodontal ligament kaybına neden olan, bir iyileşme süreci sekelidir. İyileşme sürecinin amacı; enfeksiyon kontrolü ya da yeniden damarlanma (neo- vaskülarizasyon) yoluyla yaralanan dokuyu ortamdan uzaklaştırmaktır. Süreç kök rezorsiyonuna olanak yaratan bir potansiyele sahiptir. (5) 31 Crono-Larson ve ark. , travmadan sonra pulpa obliterasyonu, nekroz, kök rezorpsiyonu gibi komplikasyonları araştırdıkları çalışmalarında olguların % 28’ inde vitalite kaybı, % 17 kök rezorpsiyonu, % 3 pulpa obliterasyonu saptandığını, komplikasyonların görülmelerinde travmanın şiddetinin ve dişin kök gelişiminin safhasının önemli olduğunu vurgulamışlardır. (14) 32 10. KAYNAKLAR 1. Çetingül E. ; Çene ve Yüz Travmatolojisi 2. Eronat N. ; Pedodonti Ders Notları 3. Sönmez, H. ;Dental Yaralanmalarda Sınıflandırma, Etiyoloji ve Epidemiyoloji 4. Günhan, A. ;Çocukta Diş ve Çene Travmaları, 1995 5. Gola, R.,Chossegros, C, Waller, ; la region Condylonne ,Rev. Stamatol, Chir. Maxillofac. 70-75 . 1992 6. Andreasen, J. O. ; Andreasen, F. M ;Textbook and Color Atlas of Traumatic Injures to the Teeth 7. Fried I, Erickson, P. Anterior Tooth Travma in the Primary Dentition. 1995 256-261 8. Skogland A, Tronstad L. Pulpal Changes in Replanted and Autotransplanted Immature Teeth in Dog. J Endodon 1981;7:309-16 9. Wilson CFG. Management of Trauma to Primary and Devoloping Teeth 1995. 13 10. Pişkin, Beyser ;Duransoy, Gözde ;Travmatik Dental Yaralanmayı Takiben Oluşan Kök Rezorpsiyonu. E.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 2005; 26: 161-164 33 11. Özalp, Nurhan ; Ökte, Zeynep ; Sarı, Şaziye:Avülse Olmuş Daimi Dişte Replantasyon: Olgu Bildirimi. A.Ü.Diş. Hek. Fak. Derg.31(2) 151-156. 2004 12. Küçükeşmen, Çiğdem ;Sönmez, Hayriye; Kron- Kök Kırığı Bir Olgu Raporu. A.Ü. Diş. Hek. Fak.Derg. 30(3) 255-260, 2003 13. Ayhan, Eray ;Ön Bölge Dental Travmalar ve Tedavilerinde Kullanılan Fiksasyon Yöntemlerinin Klinik Araştırması. Doktora Tezi 1999 14. Crona- Larson, G., Bjarnason, S., Noren, J.G., ”Effects of Luxation Injures on Permanant Teeth.” Endod Dent Tautamol, 7 (1991), 196-206. 34
