İŞYERİ HEKİMLİĞİ

İŞYERİ HEKİMLİĞİ - STAJ RAPORU
A. Stajyer Bilgileri
Adı/Soyadı :
Çalıştığı Kurum/İşyeri Bilgileri:
Uygulama Eğitiminin Başlangıç ve Bitiş Tarihi/ Süresi:
B. İşyerinin Genel Değerlendirmesi
İşyerinin Adı ve Adresi:
İşyerinin iletişim bilgileri (telefon, fax, web, mail):
Çalışan işçi sayısı: [
]Toplam
[
]Kadın işçi
[
]Erkek işçi
Vardiya sayısı ve çalışma saatleri:
İşyerinin hangi tehlike sınıfında olduğu: [ ]az tehlikeli
[ ]tehlikeli
İşyerinde risk değerlendirmesi yapılıp yapılmadığı: [ ] yapılmıştır
[ ]çok tehlikeli
[ ] yapılmamıştır
Risk değerlendirmesi yöntemi:
İşyerinde hangi risk etmenlerinin bulunduğu:
[ ] Fiziksel
[ ] Kimyasal [ ] Biyolojik [ ] Psikososyal
[ ] Ergononomik
Risk etmenlerine karşı alınan önlemler (herbiri için en az iki örnek):
Fiziksel :
Kimyasal:
1
Biyolojik:
Psikososyal:
Ergononomik:
Varsa Diğer:
İşyerinde hassas risk gruplarının bulunup bulunmadığı
Evet ise [ ] Kadın [ ] Özürlü [ ] Genç
[ ] Yaşlı
[ ] Evet
[ ] Göçmen
İşyerinde sendikal örgütlenme olup olmadığı: [ ] Evet
[ ] Hayır
İşyerinde kullanılan KKD’lerin uygun olup olmadığı [ ] Uygun
Uygun değil ise eksiklikler.....................
İşyeri Sağlık ve Güvenlik Birimi olup olmadığı: [ ] Evet
Evet ise İSGB’de çalışan kişi sayısı ve ünvanları:
[ ] Hayır
[ ] Uygun değil
[ ] Hayır
İşyerinde çalışan hekim sayısı:
İşyerinde çalışan diğer sağlık personeli sayısı ve branşları:
İşyerinde bulunan sağlık araçları:
İşyerinin tıbbi atık yönetim politikası:
İşyerinin Ortak Sağlık ve Güvenlik Birimi ile çalışıp çalışmadığı
[ ] Evet
[ ] Hayır
Evet ise OSGB’nin ünvanı..................
Varsa İSG Kurulunun düzenli toplanıp toplanmadığı: [ ] Evet
Hayır ise nedeni:...............................
[ ] Hayır
İşyerinde son bir yılda gerçekleşen iş kazaları sayıları:
[ ] Ölümlü [ ] İşe gelememezlikle sonuçlanan [ ] Hafif atlatılmış
İşyerinde ne tür meslek hastalıkları görülebilir:
2
İşyerinde son üç yılda kayıt altına alınmış meslek hastalıkları vakaları:
İşyerinde işe giriş muayenelerinin yapılıp yapılmadığı [ ] Evet
Hayır ise hangi kuruluşlardan rapor alındığı:
[ ] Hayır
İşyerinde poliklinik muayenesinin yapılıp yapılmadığı [ ] Evet
Yapılıyorsa son bir yıl içinde yapılan muayene sayısı:
[ ] Hayır
İşyerinde aralıklı kontrol muayenelerinin yapılıp yapılmadığı [ ] Evet
[ ] Hayır
İşyerinde yıllık acil müdahale sayısı:
C. Risk Değerlendirmesi Bölümü
İşyerinin bölümlerinden biri seçilerek o bölüm üzerinden, eğitim programında öğretilen
bilgiler doğrultusunda
a - Kullanılan enerji türü (elektrik, doğal gaz, likit petrol gazı (LPG) gibi.)
b - Fiziksel faktörler (gürültü, aydınlatma, termal konfor, vibrasyon vb.)
c - Kimyasal faktörler (gaz, toz, solvent, asitler vb.)
ç - Biyolojik faktörler
d - Ergonomik faktörler,
gibi mevcut olan risklerin değerlendirmesine yönelik bir çalışma yaparak (en fazla 10 sayfayı
geçmeyecek şekilde) staj raporuna eklenecektir.
STAJYERİN
Adı SOYADI
Ünvanı
Tarih ve İmza
İŞYERİNİN ONAYI
Onaylayan
Adı SOYADI
Ünvanı
Tarih ve İmza
EĞİTİM KURUMUNUN ONAYI
Eğitim Kurumun Adı, yetkilinin
Adı SOYADI/Ünvanı
Tarih ve İmza
İŞYERİ HEKİMİNİN ONAYI
Adı SOYADI
Ünvanı
Tarih ve İmza
3