tez kapak

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1. GÖZ KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLU HASTALARDA
LATANOPROST / TİMOLOL MALEAT VE
DORZOLAMİD / TİMOLOL MALEAT SABİT
KOMBİNASYONLARININ ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Didem ÖZTÜRK
UZMANLIK TEZİ
İstanbul 2009
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1. GÖZ KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Doç. Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLU HASTALARDA
LATANOPROST / TİMOLOL MALEAT VE
DORZOLAMİD / TİMOLOL MALEAT SABİT
KOMBİNASYONLARININ ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Didem ÖZTÜRK
UZMANLIK TEZİ
İstanbul 2009
1
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ÖNSÖZ
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği’nde
uzmanlık eğitimim süresince, yetişmem için özveriyle emek harcayan, bilgi, fikir ve
tecrübeleriyle bana yol gösteren, yanında çalışmaktan gurur ve mutluluk duyduğum değerli
hocam, klinik Şefimiz Doç.Dr. Ahmet Fazıl NOHUTCU’ya, tüm uzmanlarımıza, asistan
arkadaşlarıma, kliniğimizhemşire ve personeline en içten dileklerimle teşekkürlerimi sunarım.
Saygılarımla,
Dr. Didem ÖZTÜRK
2
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ÖZET
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Glokom
Biriminde PAAG tanısı konmuş 48 hastanın 96 gözü çalışma kapsamına alındı. Bu hasta
grubuna 6 ay boyunca latanoprost % 0.005 ve timolol maleat % 0.5 sabit kombinasyonu
günde 1 kez akşamları veya dorzolamid HCL %2 ve timolol maleat %0.5 sabit
kombinasyonu günde 2 kez uygulandı.
Hastaların ilaç ile tedavi öncesinde görme keskinliği, ön segment ve göz dibi
muayenesi, Goldmann aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümü, Goldmann üç
aynalı kontakt lensi ile açı muayenesi, ultrasonik pakimetre ile santral kornea kalınlığı ve
Humphrey otomatik perimetresi ile görme alanı ölçümü yapıldı. Hastalar 6 ay boyunca
takip edildi ve 1.hafta, 1.ay, 3.ay ve 6.ayda kontrollere çağrıldı. Her kontrolde görme
keskinliği, göz içi basıncı ölçümü ve rutin oftalmolojik muayene yapıldı. Tedavi öncesi ve
tedaviden 6 ay sonra görme alanı ve santral kornea kalınlığı ölçümü tekrarlandı.
Hastaların 6 aylık takibi boyunca her iki ilacın da GİB ‘yi anlamlı ölçüde
düşürdüğü görüldü.Her iki ilacın GİB düşürücü etkisi karşılaştırıldığında anlamlı bir fark
saptanmadı.
Ortalama 3. ayda sabah 8-akşam 8 her iki saatte bir yapılan göz içi basıncı
ölçümlerine göre günlük göz içi basıncı dalgalanması değerlendirildi. Her iki ilaçta da
başlangıç göz içi basıncı düzeyine göre 3. ay gün içi dalgalanma düzeyinde anlamlı bir
azalma saptandı. Latanoprost / timolol maleat grubundaki gün içi dalgalanmalardaki
yüzde düşüş istatistiksel olarak daha fazla bulunmuştur.
3
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Her iki ilaç grubunda da MD değerlerinde artış, PSD değerlerinde düşüş
bulundu. Sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıydı. Latanoprost / timolol maleat grubunda
MD değerindeki değişim istatistiksel olarak daha fazlaydı.
Santral kornea kalınlığı her iki ilaç grubunda da başlangıca göre 6. ayda
istatistiksel olarak anlamlı bir incelme gösterdi. Her iki ilaç arsında anlamlı bir farklılık
saptanmadı.
Sonuç olarak PAAG hastalarında hem latanorost / timolol maleat , hem de
dorzolamid / timolol maleat sabit kombinasyonları
göziçi basıncını etkin bir şekilde
düşürmeleri, gün içinde göz içi basıncında aşırı dalgalanmalara sebep olmamaları ve
görme alanında olumlu etkileri nedeniyle güvenilir ilaçlardır. Ancak latanoprost / timolol
maleat sabit kombinasyonunun gün içi göz içi basıncı dalgalanmalarına ve görme alanı
üzerine daha etkili olduğu görülmüştür.
4
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI…………………………………………………………….…. 1
ÖNSÖZ……………………………………………………………………….….. 2
ÖZET……………………………………………………………………….......... 3
İÇİNDEKİLER…………………………………………………………….……. ..5
KISALTMALAR………………………………………………………………......6
TABLOLAR………………………………………………………………….….... 7
GENEL BİLGİLER……………………………………………………............... 8
GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………………..... .57
BULGULAR………………………………………………………………........... 59
TARTIŞMA…………………………………………………………………........ .72
SONUÇLAR………………………………………………………………........... 77
KAYNAKLAR…………………………………………………………..………....78
5
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
KISALTMALAR
GİB
: Göz içi basıncı
PAAG
: Primer açık açılı glokom
MD
: Mean deviation (ortalama sapma)
PSD
: Pattern standard deviation (patern standart sapma)
SF
: Short time fluctuation (kısa süreli dalgalanma)
CPSD
: Corrected pattern standard deviation (düzeltilmiş patern standart sapma)
SKK
: Santral kornea kalınlığı
KOAH
: Kronik obstrüktif akciger hastalığı
PAKG
: Primer açı kapanması glokomu
NMDA
: N-Metil-D-Aspartat
NO
: Nitrik Oksit
HA
: Hümör Aköz
6
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
TABLOLAR
Tablo 1: Gruplara Göre Demografik Özelliklerin Değerlendirilmesi
60
Tablo 2: Göziçi Basıncının Değerlendirilmesi
60
Tablo
3:
Başlangıç
GİB’ye
Göre
Diğer
GİB’lerdeki
Yüzde
Düşüşlerin
Değerlendirilmesi
62
Tablo 4: GİB’nin Gün içi Dalgalanma Değerlendirilmesi
63
Tablo 5: Başlangıç GİB Gün içi Dalgalanmalarına Göre Diğer GİB Gün içi
Dalgalanmalarındaki Yüzde Düşüşlerin Değerlendirilmesi
65
Tablo 6: Mean Deviasyon Değerlendirilmesi
66
Tablo 7: Başlangıç- 6. ayda Mean Deviasyondaki Yüzde Değişimin Değerlendirilmesi 67
Tablo 8: Patern Standart Deviasyon Değerlendirilmesi
68
Tablo 9: Başlangıç-6. ayda Patern Standart Deviasyondaki Yüzde Değişimin
Değerlendirilmesi
69
Tablo 10: Santral Kornea Kalınlığı Değerlendirilmesi
70
Tablo 11: Başlangıç 6. ayda Santral Kornea Kalınlıklarındaki Yüzde Değişimin
Değerlendirilmesi
70
7
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
GENEL BİLGİLER
Tanım:
Optik diskte kendine özgü çukurlaşma ve atrofi ile seyreden, görme alanı
değişikliklerine yol açan, tedavi edilmezse körlükle sonuçlanan kronik, progresif, iskemik
optik nöropatili bir grup hastalığa glokom denir (1). Genellikle bilateral olmakla birlikte
simetrik olmayabilir.
Epidemiyoloji:
Yaş ve genetiğin glokomun prevelansı üzerinde büyük etkisi vardır. Günümüze
dek yapılan epidemiyolojik araştırmalar Avrupa, Kuzey Amerika ve diğer bölgelerdeki
beyaz ırk veya Afrika kökenli popülasyonlar üzerinde yoğunlaşmış olmasına rağmen son
zamanlarda Çin’de sarı ırkın verileri de elde edilmeye başlamıştır. 21. yy başlarında tüm
dünyada 70 milyonu aşkın glokomlu saptanmıştır. Bunların %53’ü primer açık açılı
glokom (PAAG) , %36’sı primer açı kapanması glokomu (PAKG) ve geri kalan %11’i
sekonder glokomdur (2). Popülasyon yaşlandıkça bu sayılar daha da yükselecektir.
Shiaose ve arkadaşları 1990 yılında yaptıkları bir çalışmada 7 milyon kişinin glokomdan
dolayı kör olacağını öne sürmüşlerdir (3). Krumpazky ve arkadaşları(4) 40 yaşın
üzerindeki popülasyonda %1.5-2 oranında glokoma rastlamışlardır ve %6-26’ sının
glokoma bağlı nedenlerden dolayı kör olduklarını tespit etmişlerdir.
Glokomatöz Optik Nöropati Etyopatogenezi:
Glokomdaki optik sinir harabiyeti diğer türdeki optik nöropatilerden farklı olup,
retina ganglion hücre aksonları dışında glial doku harabiyeti ile de karakterizedir. GİB
artışı glokomatöz hasarın major risk faktörlerinden birisidir. Fakat yapılan çalışmalarda
glokomatöz optik sinir harabiyeti görülen olguların %20’sinde hiçbir zaman GİB’nin
8
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
normal değerlerin üzerinde olmadığı saptanmıştır. Bu nedenle glokomatöz optik
nöropatiyi tek bir nedenle izah etmek mümkün değildir. Bu konuda çesitli teoriler ortaya
atılmıştır:
Mekanik teori: İlk defa 1858 yılında Müller(5) tarafından ortaya atılan bu teoride yüksek
GİB skleral duvarda gerilim oluşturur. Lamina kribrozanın her bölgesi bu gerilime eşit
direnç göstermez. Lamina kribrozada delikler üst ve alt kutuplarda daha geniştir.
Buradan geniş çaplı sinir lifleri geçer. Bu bölgede kollajen doku desteğinin daha az
olması lamina kribrozanın distorsiyonuna ve arkaya doğru çukurlaşmasına sebep olur.
Bu distorsiyon lateral genikulat nükleusa doğru olan aksoplazmik akımı bozar ve optik
atrofiye neden olur .
İskemik teori: Glokomatöz hasarın her zaman yüksek GİB değerlerinde ortaya
çıkmaması ve GİB’nin düşürülmesine rağmen glokomatöz optik nöropatinin devam
etmesi GİB dışında bazı diğer faktörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. GİB’ye
bağlı olmayan başlıca faktörler; optik sinir başının perfüzyon bozukluğu, vasküler direnç,
sistemik hipotansiyon ve diğer faktörlerdir (6).
Oküler kan akımı, perfüzyon basıncı ile doğru, vasküler rezistans ile ters
orantılıdır. Retinal dokulardaki kan akımı santral sinir sisteminde olduğu gibi sempatik
aktivasyondan bağımsızdır. Bu işlem “otoregülasyon” denilen lokal (nitrik oksit,
prostaglandinler, endotelin ve renin-anjiyotensin sistemi) ve metabolik faktörler ile idare
edilir. Sağlıklı bir gözde 30-35 mmHglık GİB değerlerine kadar otoregülasyon normal bir
şekilde sürer. Bu lokal faktörlerin başlıca üretim yeri kapiller endotel hücreleridir. Endotel
hücreleri çesitli trombosit ürünleri, otakoidler ve hormonlar salarlar. Bunlar içerisinde
endotelin-1, çok kuvvetli bir vazokonstriktör olup fosfolipaz C’yi aktive ederek hücre içi
kalsiyumu arttırır. Bu da perisitlerin kontraksiyonuna neden olarak periferik vasküler
direnci arttırır (7).
9
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Sistemik hipotansiyon oküler kan akımını azaltan önemli bir diğer faktördür.
Ortalama arteriyel basıncın çok düşmesi, nokturnal diyastolik kan basıncındaki ciddi
düşüşler perfüzyon basıncını olumsuz yönde etkileyerek oküler kan akımını bozar ve
glokomatöz optik nöropatiye yol açar (8).
Apoptozis (Programlı hücre ölümü): Hücrenin genetik programlama sonucu
intiharıdır. Hücre içinde oluşan endonükleazların kendi DNA’sını yok etmesi sonucu
hücre ölür ve komşu hücreler tarafından fagosite edilir. Embriyonda retina ganglion
hücreleri aksonlardan iki kat daha fazladır. Fetusda apoptozis sonucu sayı yarıya iner.
Doğumdan sonra sinir büyüme faktöründeki azalma nöronda apoptozis başlamasına
neden olur. Retina ganglion hücrelerinin büyüme faktörü korpus genikülatum lateraleden
gelen nörotrofik faktördür. Bu faktörün lamina kribroza düzeyinde bloke olması ve
düzeyinin düşük olması apoptozisi başlatır. Apoptozis nekrozdan farklı olarak
inflamatuar reaksiyonla beraber olmayan ve genetik olarak programlanmış hücre
ölümüdür. Apoptozisin oluşumunu sağlayan nörotoksik ekzotoksinlerden biri olan
glutamat, glokomlu olguların vitreusunda yüksek düzeyde saptanmıştır (9,10). Glutamat
aktivasyonu sonucu N-Metil-D-Aspartat (NMDA) salınımı artar. NMDA reseptörlerinin
glutamat tarafından aktive edilmesi, hücreler için enerji kaynağı olan mitokondrilerde
nitrik oksit (NO) artışına ve mitokondride serbest radikal süperoksit anyonu ve
peroksinitrit oluşumuna yol açar. Bu aktivasyon apoptozis olarak isimlendirilen
inflamasyonsuz hücre ölümünün başlangıcıdır. Apoptozis normal ortamda planlanmış
hücre ölümü iken glokomda erken aktive edilmiş olur. NMDA reseptörlerinin uyarılması
kalsiyum yükselmesine ve kalsiyuma bağımlı hücre içi enzim sisteminin çalışmasına
neden olur. Hücre içi Ca , NO ve serbest radikallerin düzeyi artarak apoptotik hücre
ölümü başlar. Yine yapılan çalışmalarda glokomlu olguların ganglion hücre düzeyinde
immünglobulin
birikimlerine
rastlanılması
apoptotik
desteklemektedir (11,12).
10
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
retinal
hücre
ölümünü
Göz İçi Basıncı ve Günlük Göz İçi Basıncı Değişimi
Gözün şeklini ve optik özelliklerini koruyabilmesi için yeterli ve devamlı bir iç
basınca sahip olması gerekmektedir. Bunu, silyer cisimden salgılanıp ön segment içini
dolduran hümör aköz olarak adlandırılan sıvı sağlamaktadır. Hümör aköz devamlı olarak
salgılanıp yenilenmekte ve hem salınım hızı, hem de gözden çıkışındaki ayarlamalar
yoluyla göz içi basıncı düzenlenmektedir(13).
Göz içi basıncı her insanda aynı düzeyde değildir. Normal popülasyonda göz içi
basıncı dağılımı bir çan eğrisi oluşturmaktadır ve sınırları 10-21mmHg’lik değerler
çizmektedir. Bu sınırların dışındaki göz içi basıncı değerlerinin normal olma olasılığı
düşüktür. Bir insanın iki gözü arasındaki basınç değerleri normalde birbirine yakındır.Her
iki göz arasındaki 4mmHg ve üstü göz içi basıncı farkı % 4 oranında görülmektedir(14).
Göz içi basıncı gün içerisinde farklı zamanlarda, kalp ve solunum aktivitelerine
göre değişebilmektedir. Günlük göz içi basıncı değişimi ortalama 3-5mmHg arasındadır.
Göz içi basıncı genellikle sabahları daha yüksek ölçülmektedir. Bu dalgalanmanın
mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Plazma kortizol düzeyinin bunda etkili
olabileceği düşünülmektedir. Ancak her insanda değişim aynı olmayabilir. Göz içi
basıncı bazı insanlarda akşama doğru yükselmektedir. Çalışmalar bunun dışında iki
farklı grup daha göstermiştir. Üçüncü grup akşam göz içi basıncı yüksekliği ile giden,
dördüncü grup da düz olarak adlandırılan ve gün içinde büyük değişim göstermeyen
gruptur(15). Günlük göz içi basıncı değişiminin 10mmHg üzerinde olduğu kişilerde
glokom oluşma olasılığı yüksek bulunmuştur(15 ).
Glokom tedavisinde, hedef göz içi basıncının belirlenmesi önemlidir. Brubaker
hedef göz içi basıncını, ganglion hücre kayıp hızının yaşa bağlı kayıp hızından yüksek
olmadığı göz içi basıncı değeri olarak tanımlamıştır. Hedef göz içi basıncı dinamik bir
kavramdır. Hastadan hastaya değiştiği gibi, hastalığın süresi, yaşam kalitesi ve
hastalığın ilerlemesine ait risk faktörleriyle yakından ilişkilidir(16).
11
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Damji ve arkadaşları(17 ) tarafından hedef göz içi basıncını belirlemeye yönelik
bir çalışma yapılmıştır. Buna göre öncelikle glokomlu veya glokom riski taşıyan gözler
şüpheli, erken evre hastalık, orta evre hastalık ve ileri evre hastalık olarak
evrelendirilirler. Daha sonra bu evreye göre hedef göz içi basıncı aşağıdaki gibi
belirlenir:
a) Şüpheli evre---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 20 azaltılması ile
birlikte 25mmHg’nın altında göz içi basıncı
b) Erken evre hastalık---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 20 azaltılması
ile birlikte 21mmHg’nın altında göz içi basıncı
c) Orta evre hastalık---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 30 azaltılması
ile birlikte 18mmHg’nın altında göz içi basıncı
d) Ileri evre hastalık---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 30 azaltılması
ile birlikte 15mmHg’nın altında göz içi basıncı hedeflenir.
Humör Aköz (HA) Üretimi ve GİB Oluşumu
En önemli risk faktörlerinden olan GİB’nin oluşumunu, devamlılığını ve
varyasyonunu incelemek glokom hastalığının patofizyolojisini anlamada önemlidir. HA
sekresyonu, GİB’yi oluşturarak göz küresinin optik bütünlüğüne katkıda bulunmaktadır.
Aköz akışı, yıkadığı kornea, trabeküler ağ, kristalin lens ve ön vitreus gibi damarsız
dokuların beslenmesini sağlamaktadır. Ön kamaradaki HA hacmi yaklaşık olarak her
100 dakikada bir yenilenmektedir (2–3 µl/dk veya dakikada %1'lik aköz yenilenmesi)
(18).
HA siliyer uzantılarda üretilir ve üretilen bu sıvı arka kamaraya gelir, pupilla
açıklığından ön kamaraya geçer, ön kamarayı oluşturup ön kamara açısına gelir. HA’nın
%80'i açıda trabekülüm yolu ile Schlemm kanalına, buradan da aköz venler ile venöz
dolaşıma katılır. %20 oranında ise dışa akım uveo-skleral yol ile olur. Bu yolda sıvı
koroidea, sklera ve korpus siliyaredeki venöz dolaşım ile suprakoroideal aralığa geçer.
12
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Dolayısı ile HA ana dışa akım sistemi ön kamara açısı içerisinde yerleşmiştir ve
trabeküler ağ, Schlemm kanalı, episkleral venöz sisteme açılan toplayıcı damarlardan
oluşmaktadır (18).
HA oluşumu (F), dışa akım (C) ve episkleral venöz basınç (PV) GİB’nin major
intraoküler belirleyicileridir. Goldmann denklemi bu faktörler ile GİB arasındaki ilişkiyi
özetlemektedir (19):
P0 = F/C+PV
Bu eşitlikteki birimler PO için mmHg, F için µl/dk, C için µl/dk/mmHg ve PV için
mmHg'dır.
HA yapımı değişik basamaklardan oluşan kompleks bir olaydır. Üç mekanizma
rol oynamaktadır:
1. Aktif taşıma
2. Ultrafiltrasyon
3. Difüzyon
Temel olarak HA yapımı siliyer uzantılarda yer alan kapillerlerden stromaya
pasif ultrafiltrasyon ile plazma geçişi ve bunu takiben siliyer epitel hücrelerinden arka
kamaraya enerji bağımlı aktif sekresyonla olur. Metabolik olarak aktif olan pigmentsiz
siliyer epitel hücreleri HA yapımında ana unsuru oluşturmaktadır. Na-K+ ATPaz pompa
sistemi ile Na+, pigmentsiz siliyer epitel hücreleri arasındaki açıklıklardan arka kamaraya
aktif olarak taşınır. Negatif yüklü iyonlar da sodyumu takip ederek arka kamaraya
geçerler. Bu iyonlar karbonik anhidraz enzimi ile ortaya çıkan bikarbonat ve sodyumu
takip eden klordur. Bu şekilde pigmentsiz epitel hücreleri arasındaki boşluklarda ozmotik
basınç yükselir ve hücreden arka kamaraya doğru sıvı taşınmasına yol açar. Glukoz,
aminoasit, O2 gibi temel maddeler iris ve siliyer cisimden difüzyon yolu ile HA içine
ulaşırlar. Ortalama HA yapım hızı 2 ile 3 µl/dk arasıdır. HA yapım hızı sabah saatlerinde
artarken gece azalmaktadır (18).
13
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
HA dış akımı %80–90 oranında trabeküler sistemden olurken, %10–20 oranında
uveoskleral ve uveo-vorteks sisteminden olmaktadır. Uveoskleral drenaj GİB düzeyinden
bağımsızdır.
Konvansiyonel drenajda HA, trabeküler ağ, Schlemm kanalı ve kollektör kanallar
yolu ile episkleral venlere ve oradan sistemik dolaşıma geçmektedir. Bu sistem GİB'nin
belli sınırlar içinde tutulmasını sağlamaktadır (18).
Trabeküler ağ ile Schlemm kanalının birleşim bölgesi jukstakanaliküler doku
olarak isimlendirilir ve trabeküler endotel hücreleri, ara bağ dokusu ve Schlemm kanalı iç
duvar endotel hücrelerinden oluşur. Schlemm kanalı iç duvar endotel hücreleri por ve
vakuoller içermektedir ve bu vakuoller transsellüler kanalları oluşturmaktadır. Bu hücre
tabakasını geçen HA, Schlemm kanalı içine ulaşır. HA siliyer adele bölgesinden
suprasiliyer ve suprakoroidal boşluğa ve uveal damarlara ulaşır (18).
Uveovorteks dış akım oldukça sınırlı miktardadır ve iris damarları, siliyer adele
ve ön koroidal damarlardan veziküler taşıma ile enerjiye bağımlı olmadan meydana
gelmektedir (18).
Episkleral
venöz
basıncın
(EVB)
ortalaması
8–10
mmHg'dır.
PAAG
hastalarında EVB normal bulunmuştur, ancak EVB’nin arttığı tiroid oftalmopati, orbital
tümörler, kavernöz sinüs trombozu, süperior vena kava sendromu gibi durumlar
sekonder glokoma neden olabilmektedir (18 ).
Glokomda Tanı Yöntemleri
A)Göz İçi Basıncı Ölçümü:
Glokomun tanı ve yönetiminde GİB’nin tayini çok önemli bir yer tutmaktadır. GİB
ölçümüne tonometri denilir. GİB normal değeri 12–21 mmHg arasındadır. Genellikle
sabahın erken saatlerinde GİB en yüksek değerde ölçülürse de günün değişik
saatlerinde yükselme olabilir (19).
14
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
GIB’yi
manometrik
tekniklerde
direkt
olarak
ölçmek
mümkündür.
Bu
yaklaşımda, korneal kesiden ön kamaraya bir kanül sokulur. Kanülün diğer ucu sıvı dolu
bir tüpe bağlıdır ve sıvının seviyesi GİB'ye işaret eder. Tüp, basınca duyarlı membran
içeren sıvı dolu bir rezervuara da bağlı olabilir.Membranın hareketi optik ya da elektronik
olarak kaydedilir (20 ).
Direkt ölçüm muhtemel en kesin metod ise de klinik uygulama kısıtlılığı
alternatif metodlara ihtiyaç doğurmuştur. Klinik uygulamada GİB ölçümü, göz küresini
çökerten veya düzleştiren kuvvetlerin oluşturduğu gücün saptanması ile değerlendirilir.
Globun içindeki basınç ile deformasyon oluşturan gücün korelasyonundan hesaplanır.
Tonometri korneada oluşturulan deformasyona göre iki tiptir (20):
1- İndentasyon (Çökertme) tonometrisi
2- Aplanasyon (Düzleştirme) tonometrisi
1) İndentasyon (Çökertme) Tonometrisi
İndentasyon tonometrisi prensibinde kornea üzerine belirli bir ağırlık konur ve
globun deformasyonu veya çökmesi ölçülerek GİB tahmini yapılır.
Schiotz Tonometresi: Konkav metal bir ayaklığın ortasındaki delikten kayan metal
piston mevcuttur. Piston, bir skala üzerindeki iğneyi destekler. Hepsi 5.5 gr.dır. Bu,
ağırlık eklenerek 7.5, 10, 15 grama kadar çıkarılabilir (21 ).
İndentasyon tonometreleri, aplanasyon tonometrelerine kıyasla çok daha büyük
miktarlarda HA volümünün yer değiştirmesine neden olur. Bu yüzden oküler rijiditeden
daha fazla etkilenir. Düşük oküler rijiditeye sahip gözler ortalama bir göze oranla daha
fazla indentasyona izin verirler. Bu da yanlış düşük ölçüme sebep olur (21).
Elektronik Schiotz, tonografi için kullanılan sürekli GİB kaydına sahiptir ve
GİB'deki ufak değişiklikleri saptayabilmek için skala büyütülmüştür (22).
15
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Bir diğer indentasyon tonometrisi Pascal tonometrisidir. Pascal tonometrisi
korneal kalınlıktan ve korneanın diğer özelliklerinden etkilenmez (23,24 ).
2) Aplanasyon (Düzleştirme) Tonometrisi
Aplanasyon tonometrelerinde standart bir alanı düzleştirmek için gereken güç
ölçülür. Ölçüm Imbert-Fick prensibine dayanır (Şekil 1). Bu prensibe göre bir kürenin
içindeki basınç (P), küreyi düzleştirmek için gereken dış gücün (F) düzleştirilen alana (A)
oranına eşittir (25).
Aplanasyon yöntemi ile ölçüm yapan tonometrelerin en yaygın kullanılanı
Goldmann Aplanasyon Tonometresidir. Göz içi basıncı ölçümünde uluslararası klinik
standarttır. Burada 3.06mm’lik korneal alanı düzleştirmek için gereken kuvvetin gram
cinsinden bulunup 10 ile çarpılması ilkesine dayanır. Yer değiştiren hacim çok az olduğu
için göz sertliğinin etkisi çok azdır(26).
Aplanasyon tonometresi ile ölçümde hata nedenleri
a) Floreseinin gereğinden az ya da çok olması
b) Kapakları açarken göze baskı yapılması
c) Kornea nedbesi olması
d) Kornea kalınlığının 550 mikrondan daha kalın ya da ince olması
e) Prizmanın korneaya temasının uzaması
f) Yüksek astigmatizmanın olması
16
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
g) Tekrarlayan ölçümler ve aynı bölgenin uzun süre düzleştirilmesi
h) Nefes tutma, sıkı kravat, valsalva manevrası hatalı ölçüme neden olabilir.
Aplanasyon prensibi ile çalışan diğer tonometreler; Perkins el tonometresi,
MacKay-Marg tonometresi, Draeger tonometresi, Maklakov tonometresi, pnömotik
tonometre, nonkontakt tonometredir(27).
.
Santral kornea kalınlığı ve göziçi basıncı :
GİB’nin doğru olarak ölçülmesi glokom tanı ve tedavisinin en önemli
basamaklarından birisidir. Goldmann aplanasyon tonometresi GİB ölçümünde kullanılan
altın standartta bir alettir. Fakat 3.06 mm’ lik santral kornea bölgesini düzleştirme
yöntemi ile yapılan bu ölçümler SKK’dan önemli oranda etkilenmektedir. Pratik olarak
SKK ölçümünde en sık kullanılan yöntem ultrasonik pakimetridir. Korneaya temas
etmesi ve topikal anestezi dezavantajlarıdır. Tekrarlayan ölçümler sırasında gözyaşı film
tabakasının değişikliği, korneal epitelyum tabakasının baskıya uğraması ve hücre
sayısındaki değişiklikler klinik olarak pek anlamlı olmasa da ölçüm değerlerinde yaklaşık
5µm civarında hataya neden olabilir. Ultrasonik pakimetri ile SKK ölçüm tekniğinde
temel prensipler şunlardır: Hasta oturur pozisyondayken lokal anestezik damla
damlatılır. Hasta karşıya baktırılır ve korneal ışık reflesi belirlenir ve ışık reflesinin 1.5
mm temporaline yani kornea santraline ultrason probu (1.5 mm’lik bir alan) temas
ettirilerek 3 kez ölçüm yapılır ve ortalaması alınır. Kornea santrali doğru tespit
edilmelidir. Korneanın santralinden periferine doğru gidildikçe kornea kalınlığı
artmaktadır. Bu nedenle gerçek kornea santralini belirlemek önemlidir. Yanlış
lokalizasyon yanlış ölçüme yol açacaktır. Kornea santrali, vizüel aksın 1.5 mm temporali
olarak kabul edilir. Vizüel aks, korneanın santrali, pupilla ve lensin ortasından geçerek
makulayı birleştiren çizgidir. Pratik olarak, kornea ışık reflesinin 1.5 mm temporalidir.
Korneanın en ince kısmı burasıdır. Normal SKK, optik pakimetriye göre 530±29 µm ve
ultrasonik pakimetriye göre 544 ± 34 µm olarak saptanmıştır. İnce kornea düşük GİB
ölçümüne neden olarak, gelecekte oluşabilecek glokom tanısını geciktirebilir, kalın
kornea ise yüksek GİB ölçümüne neden olarak gereksiz tedaviye neden olabilir. Ehlers
17
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ve ark.(28) normal SKK 552 µm olarak kabul edildiğinde bu değerden 70 µm kadar olan
her sapma için 5 mmHg’ lık bir düzeltme yapılmasını önermektedir .
Oküler hipertansiyon çalışma grubunun sonuçlarında SKK bir risk faktörü
olarak belirlenmiş olup ince korneası olan grubun kalın kornealı gruba göre PAAG
oluşturma yönünde bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (29). SKK’nın aplanasyonda yanlış
ölçümlere yol açabildiği, her 100 mikronluk artışın göz içi basıncında 2 ile 7.5 mmHg
fazla değer ölçülmesine yol açabileceği gösterilmiştir (30). Oküler hipertansiyon çalışma
grubu, toplumda 600 mikrondan fazla SKK’na sahip olanların beyaz ırkta %27, siyah
ırkta %14 olarak belirtmişlerdir (31). NTG olgularında yapılan bir çalışmada ise ortalama
kornea kalınlığının normal gruba göre daha ince olup, olguların %85 ‘inde SKK’nın 540
µm’nin altında olduğu saptanmıştır. Yine bu olgularda SKK’ya göre GİB yeniden
değerlendirilmiş olsa idi %31 olgunun (her 70 µm için GİB’ ye 5 mmHg ilavesi ile) PAAG
tanısı alacağı belirtilmiştir (32).
Kornea ödemi sırasında SKK artmasına karşın, ödemli korneanın daha kolay
düzleşebilmesi nedeni ile GİB normalden daha düşük ölçülür. Yapılan bir çalışmada
epitelyal ve stromal ödem olan olgularda GİB’nin 10 mmHg kadar düşük ölçülebileceği
gösterilmiştir (33). Bu olgularda GİB’nin Tono-Pen veya Pnömotonometre ile ölçülmesi
daha sağlıklı sonuç verecektir.
B) Gonyoskopi:
Ön kamara açısı ya da diğer adıyla iridokorneal açı, periferal kornea ve iris
kökünün bileşke noktasında oluşur. Hümör aközün ön kamarayı terketmesinde rol
oynayan en önemli anatomik yapıdır. Bu yapı içinde önden arkaya doğru sırasıyla
Schwalbe çizgisi, trabeküler ağ, skleral mahmuz, silyer bant ve iris kökü bulunur
(34,35,36).
18
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Ön kamara açısının incelenmesinde iki esas yöntem vardır.
a)- Direkt gonyoskopi: Bu uygulamada Koeppe, Swan-Jacop, Barkan ve Thorpe
lensleri ile ön kamara açısı, herhangi bir ayna yansıtmasına gerek kalmadan direk olarak
izlenir.
b)- İndirekt gonyoskopi: Bu metotta açı incelenmesi, bir lens içine yerleştirilmiş ayna
yardımı ile sağlanır.Bunlar arasında en sık kullanılanları Goldmann ve Zeiss lensleridir.
Açı elemanlarının değerlendirilmesi için çeşitli sınıflandırma yöntemleri
geliştirilmiştir. Günümüzde bunlardan en yaygın kabul göreni Shaffer sistemidir. Shaffer
sisteminde ön kamara açısı; iris ön yüzeyi ile trabekülumun iç yüzeyinden geçen iki
hayali çizginin açıklığından görülen anatomik yapıların durumuna göre 0 ile IV arasında
değerlendirilir (6, 36 ) .
Grade IV (35°-45°): Siliyer band dahil tüm açı elemanları görülür. Afaklar ve yüksek
miyoplarda rastlanır. Kapanma ihtimali yoktur.
Grade III (20°-35°): Skleral mahmuzun görülebildiği açık açı görünümüdür. Kapanma
ihtimali yoktur .
Grade II (20°): Oldukça dar bir açı olup, sadece trabeküler ağ izlenebilir. Kapanma
olasılığı az da olsa vardır.
Grade I (10°): Çok dar bir açı olup, sadece Schwalbe çizgisi ve trabekülumun çok küçük
bir kısmı izlenebilir. Açı kapanma riski çok yüksektir.
Yarık ( slit ) şeklinde açı: Gözle görülür bir iridokorneal temas bulunmasa da açı
elemanlarının bir tanesi dahi izlenemez. Bu açı kapanma yönünden en büyük riski
taşımaktadır.
Grade 0 (0°): İridokorneal temasın olduğu kapalı açı tipidir. Hiçbir açı elemanı
görülemez. Korneal kamanın tepe noktasının seçilemeyişiyle teşhis edilir. Bu durumda
Zeiss gonyolensi ile indentasyon gonyoskopisi yapılarak açı kapanmasının apozisyonel
ya da sineşiyal olup olmadığı değerlendirilir.
19
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
C) Optik Sinir Başı ve Retina Sinir Lifleri İnceleme Yöntemleri:
Optik sinir başının ve retina sinir liflerinin incelenmesi için çok çeşitli yöntemler
mevcuttur. Klinik olarak en değerli yöntem direkt ve indirekt oftalmoskopidir. Heildelberg
retinal tomografi (HRT) optik diskin 3 boyutlu görüntüsünü oluşturup çeşitli değişkenleri
normal popülasyondan oluşturulan veri tabanı ile karşılaştırarak optik diskteki değişimleri
analiz etmektedir. Retina sinir lifleri incelemesinde tarayıcı laser polarimetri ve optik
koherent tomografi (OCT) en sık kullanılan yöntemlerdir(37).
Erken glokomda optik disk değişiklikleri ile görme alanı kaybı arasındaki
ilişkinin incelenmesi ile disk hasarının görme alanı kaybından daha önce ortaya çıktığı
ve görme alanı kaybı ortaya çıktıktan sonra optik disk kenar kalınlığındaki azalmanın
hızlandığı saptanmıştır(38).
Glokom tanısını koymak ve tedaviye başlamak için optik sinir başının
görünümünün değerlendirilmesi önemlidir. Normal popülasyonun % 96’sında iki göz
arasındaki vertikal çukur/disk oranı farkı; 0.2 ya da daha azdır. Yine normal
popülasyonun % 5’inden azında çukur/disk oranı 0.65’den büyüktür. Iki göz arasındaki
çukur/disk oranı farklılığının görme alanı kaybıyla ilişkisi vardır(39).
Glokomatöz optik disk değişiklikleri olarak;
a) Optik disk çukurluğunda büyüme ve derinleşme
b) Vertikal çukur/disk oranında büyüme
c) Lamina kribroza porlarının belirginleşmesi, porların çizgisel hal alması
d) Nöroretinal kenar incelmesi
e) Nöroretinal kenarda soluklaşma
f) Damarlarda nazale kayma
g) Süngü bulgusu
h) Sirkumferansiyel damarların açığa çıkması
i) Damarlarda daralma
j) Disk hemorajileri
20
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
k) Peripapiller atrofi tanımlanabilir.
Retina sinir lifleri tabakasında ise
a) Çizgisel defektler
b) Kama tarzı defektler
c) Diffüz defektler tanımlanmıştır.
D) Görme Alanı:
Görme alanı göz açık ve bir noktaya fiske iken görülebilen tüm alan olarak
tanımlanır. Normal görme alanı fiksasyon noktasından üst ve nazalde 60, altta 70,
temporalde 90-100 derecelik bir alanı tanımlamaktadır (40) . Görme alanındaki kör nokta
optik sinirin bulunduğu yere tekabül eder ve fiksasyonun 15 derece temporalindedir.
Günümüzde Humphrey ve Octopus otomatik perimetreleri en çok kullanılanlardır
(40 ).
Görme alanının yorumlanabilmesi için bazı terminolojik ifadelerin bilinmesi
gerekmektedir.
Fiksasyon: Görme alanındaki fovea santraline uyan kısmıdır.
Santral alan: Fiksasyon noktasını çevreleyen 30ºlik alandır.
Periferik alan: Santral alanın dış kısmından görme alanının sınırlarına kadar
uzanan alandır.
Retinal hassasiyet ve eşik: Eşik objeye ait bir özelliktir. Eşik objesi belli bir
noktada gösterildiğinde %50 görülecek kadar parlaktır. Eşik üstü obje ise eşik
değerinden daha parlaktır ve teorik olarak daima görülmesi gerekir. Hassasiyet ise
retinanın bir özelliğidir ve çeşitli noktalardaki eşik değerleri belirlenmek suretiyle ölçülür.
Eşik ile hassasiyet arasında ters bir bağlantı vardır. Belli bir noktadaki eşik değeri çok
yüksekse, o noktanın hassasiyeti çok düşük demektir (41). Görme alanının farklı
21
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
bölgelerindeki duyarlılık değişik olup fiksasyon bölgesinde 29-37 dB arasındadır.
Duyarlılık üst görme alanında alta nazaran daha düşüktür (42 ).
Depresyon: Bir noktada yaşa uygun olan değerin 5 dB den daha fazla kayıp
göstermesidir.
Minimum defekt: Beklenenden 10 dB veya üstü depresyon gösteren bir nokta,
8-9 dB depresyon gösteren iki nokta veya 5-6 dB depresyon gösteren üç veya daha
fazla nokta mevcudiyetidir.
Skotom: Görme alanındaki lokalize bir defekt veya depresyonu temsil eder.
Rölatif skotom, uyaranın büyüklüğü veya şiddeti artırıldığında kaybolan görme alanı
defektidir. Absolü skotom, maksimum uyarana rağmen kaybolmayan görme alanı
defektidir.
Görme alanı
ölçümlerindeki değişikliklere fluktüasyon denir. Short-term
fluktüasyon ölçüm esnasında görme alanı cevap değişikliği iken; long- term fluktüasyon
aynı gözde farklı zamanlarda yapılan görme alanları arasındaki farklılıklardır(43 ).
Görme alanı üç boyutlu bir yapıya sahiptir. Görme alanının bu üç boyutlu yapısına
görme tepesi denir. Burada yer alan X ve Y eksenleri fiksasyondan uzaklığı, Z ekseni
retina duyarlılığını gösterir. Görme keskinliği bu tepenin en üstünde en fazladır ve
perifere gidildikçe azalır. Görme alanı ölçümleri bu tepenin yükseklik ve şeklini
belirlemek için yapılır(44).
Görme alanının ölçümünde perimetreler kullanılmaktadır. Perimetreler statik ve
kinetik olmak üzere ikiye ayrılır. Kinetik perimetrede hedef parlaklığı sabittir. Uyaran
görülünceye kadar periferden santrale doğru yaklaştırılır. Statik perimetrede ise hedef
lokalizasyonu sabittir. Hedef görülünceye kadar parlaklığı arttırılır. Hareketli hedefler
görme sistemi tarafından farklı algılandığı için kinetik perimetrelerin keskinliği daha
azdır.
Otomatik
perimetrelerin
çoğu
eşik
ölçümü
için
statik
perimetreyi
kullanmaktadır(44). Otomatik perimetre ile önemli üç amaca ulaşılmıştır. Bunlar, test
şartlarının standardizasyonu, hasta güvenilirliğinin tayini ve test sonuçlarının bilgisayarlı
analizidir (45).
22
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Görme Alanında Yanıtı Etkileyen Faktörler
a) Zemin aydınlığı: Retina adaptasyonu açısından zemin aydınlığı önemlidir.
Karanlığa adapte retina aydınlığa adapte retinadan daha duyarlıdır(46).
b) Hedef büyüklüğü: Büyük hedefler küçüklerden daha kolay görülmektedir.
Retina duyarlılığı büyük hedefler için daha fazladır(46).
c) Hedef şiddeti: Hedef parlaklığı arttırıldıkça hedef daha kolay görülür(46 ).
d) Hedef hızı: Hareketli noktalar duranlardan daha kolay fark edilir(46).
e) Hedefin gösterilme süresi: Hedef uzun süre gösterildiğinde retinal
duyarlılık artar; kısa süre gösterildiğinde ise azalır. Bu olaya temporal sumasyon denir.
Olguların çoğunda temporal sumasyon 0.2 sn’de tamamlanır. Hedefin daha uzun süre
gösterilmesinde retinal duyarlılıkta artış olmaz(46).
f) Retinal odaklanma: Düzeltilmemiş kırma kusurları retinal duyarlılığı
baskılayabilir. Kırma kusurları düzeltilerek yapılan ölçümlerde retina üzerine tam
odaklanma olacağından hedefler daha kolay görülecektir(46).
g) Fiksasyon: Görme alanının sağlıklı olabilmesi için hastanın sürekli
fiksasyonu önemlidir(47).
h) Pupilla genişliği: Pupillanın küçük olması retinal duyarlılıkta azalmaya
neden olur. Test sırasında pupilla çapının 2.5 mm’den büyük olması gerekir(46).
i) Lens kenarı artefaktı: Kırılma kusurlarını düzeltmek için kullanılan lenslerin
kenarlarına ait defektler görme alanında görülebilir. Sıklıkla temporal kadranda ortaya
çıkarlar. Hasta yüksek hipermetropsa ve görme alanın da halka tarzında bir defekt
görülüyorsa akla gelmelidir(48).
j) Kapak artefaktı: Görme alanını üst yarısında görülen absolü defektlerdir.
Yaşlı ve pitozisi olan hastalarda dikkat edilmelidir(49).
k) Oküler patoloji: Kornea lekesi, lens ve vitreus bulanıklıkları görme alanında
yaygın duyarlılık azalmasına neden olur(49).
l) Öğrenme etkisi: Hastaların ilk görme alanı testinden sonra görme alanında
belirgin bir düzelme olmaktadır. Bu testi öğrenmenin etkisidir(47).
m) Yorgunluk: Test süresi uzadığında hastanın dikkati dağılmakta, bu da retina
duyarlılığında azalmaya neden olmaktadır(46).
23
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
n) Yaş: Retina duyarlılığı yaşla birlikte azalmaktadır. Yirmi yaşından sonra her
dekad için santral görme alanındaki duyarlılık azalması yaklaşık 0.5dB, periferik
duyarlılık azalması ise 0.75-1.0dB arasındadır (50).
Glokomda Görme Alanı Kayıpları
Glokom seyrinde optik sinir lifleri kayba uğradıkça bu liflerin kaynaklandığı
retina gangliyon hücreleri de ölmektedir. Retinanın belli bir bölgesindeki yeterli sayıdaki
gangliyon hücresi kaybı o sahada görsel fonksiyonları bozmakta, bu da perimetrik
ölçümlerde görme alanı defektleri olarak ortaya çıkmaktadır. Glokoma bağlı görme alanı
defektleri iki grupta incelenir.
1. Diffüz görme alanı defektleri: Glokomlu gözlerde görülen görme alanı defektlerinin
önemli bir grubunu oluşturur. Görme alanındaki diffüz defektler sensitivite azalması ya
da görme alanının konsantrik daralması şeklinde ortaya çıkabilir. Bu görme alanı
defektleri glokom dışında başka patolojilerde de görülebilir.
2. Lokalize görme alanı defektleri: Glokom için daha spesifik olan bu görme alanı
defektleri optik sinir anatomisine uygun olarak ortaya çıkar.
a) Parasantral defektler: Lokalize retinal hassasiyetin azalmasına bağlı olarak arkuat
alanda ortaya çıkan görme alanı defektleridir. Relatif yada absolü defektler olabilir. Bu
defektlerin daha derinleşmeleri ve genişlemeleri sonucunda arkuat ya da bjerrum
skotomları oluşur.
b) Arkuat skotomlar: Arkuat alan kör noktadan median rafeye aşağıdan ve yukarıdan
ark şeklinde uzanır. Glokomdaki en erken görme alanı defektleri en çok arkuat alan
içinde ve özellikle de bu alanın üst yarısında olmaktadır. Bazen erken bir arkuat skotom
kör nokta ile birleşerek eğimli bir şekil çizer. Bu tip defektlere Seidel skotomu
denilmektedir.
24
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Arkuat skotomların ayırıcı tanısına şu patolojiler girmektedir.
1. Optik diske ait patolojiler:
Optik disk druseni
Kronik papilödem
Papillit
Retina arter plakları
2. Koryoretinal hastalıklar:
Jukstapapiller koroidit ve koroyoretinit
Peripapiller atrofi
Retina arter oklüzyonları
Retina pigment epitel ve fotoreseptör dejenerasyonları
3. Ön optik sinir lezyonları:
Karotis ve oftalmik arter oklüzyonları
Serebral arterit
Retrobulber nörit
Elektrik şoku
Ekzoftalmi
4. Görme yollarına ait patolojiler:
Hipofiz tümörleri
Progressif external oftalmopleji
Optikokiazmal araknoidit
Psödotümör serebri
Optik foramen ve dorsum sella menenjiyomları
c) Nazal basamak : Horizontal rafenin üst ve alt kısımlarında, birbirinden farklı şiddette
görme alanı defektleri ortaya çıkmasıyla oluşur. Glokomun erken evrelerinde üst alan, alt
alandan daha fazla tutulduğu için nazal basamak horizontal orta hattın üzerinde daha
büyük bir defekt oluşturur. Nazal basamak merkezi veya periferik tipte tarif edilmiştir.
d) Temporal sektör defektleri: Nazal nöroretinal kenardaki hasar temporal görme alanı
defektlerine neden olur. Optik sinirin nazal kenarından çıkan sinir lifleri radyasyon
25
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
göstermeden ilerledikleri için bu tip defektler kama şeklinde olurlar. Temporal sektör
defektleri genellikle glokomatöz görme alanı kaybının seyrinde sonradan ortaya çıkarlar
(51).
Glokomda görme alanını ölçmek için genellikle Humphrey perimetresinin 30-2
santral tam eşik testi veya Octopus perimetresinin G1 programı kullanılmaktadır(43).
Humphrey Otomatik Perimetresi
Bilgisayarlı statik bir perimetredir. Zemin aydınlığı 15dB’dir. Uyaran şiddeti 051dB arasında değişebilir. Uyaranlar hastaya 0.2sn gösterilir(52).
Fiksasyon kontrolü amacıyla Heijl-Krakau kör nokta moniterize tekniği kullanılır.
Burada kör noktaya belli aralıklarla uyaran gönderilir. Bu uyaranlara pozitif yanıt kötü
fiksasyonu gösterir. Kör nokta 5°-7° arasında olduğu için bu teknikle küçük fiksasyon
kayıpları saptanabilir(52).
Humphrey perimetresinde tarama ve eşik testleri olmak üzere iki çeşit test
uygulanmaktadır(52).
- Tarama testleri: Kısa sürede hasta hakkında genel fikir verirler. Kabaca görme
alanında kayıp olup olmadığını belirlerler. Üç zon yöntemi en sık kullanılan yöntemdir.
Burada bilgisayar dört noktadan ölçüm alır ve her hasta için ayrı teorik bir görme tepesi
çizer. Her bir nokta teorik eşik değerin 6dB üstü bir uyaranla taranır. Saptanan her kayıp
çok parlak bir uyaranla yeniden taranır ve rölatif-absolü ayrımı yapılır(53).
- Eşik Testleri: Kayıp derecesini belirlemek için her noktanın duyarlılığı ölçülür ve
normalden ne kadar saptığı belirlenir. Santral, periferik ve özel testler olmak üzere üç
grup eşik testi vardır. Santral 24-2 ve 30-2 orta hattın her iki yanına uyaran yollayan
testlerdir. Ayrıntılı periferik inceleme için periferik 30-2 ve 60-2; açıklanamayan düşük
görme keskinliği olan hastalarda santral 10-2 testleri kullanılır. Hemianopsi ve
kuadranopsi tanısında nörolojik testler kullanılır. Burada vertikal meridyenin her iki
yanındaki noktalar taranır(53).
26
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Eşik testleri glokomatöz kaybın gerçek büyüklüğünü ve derinliğini vermektedir.
Uzun sürmesi dezavantajıdır(53).
Humphrey Otomatik Perimetrisinin Analizi
A. Güvenilirlik İndeksleri
Görme alanının sol üst köşesinde yer almaktadır.
- Fiksasyon Kayıpları: Belli aralıklarla kör noktaya parlak uyaran gönderilir.
Normalde farkedilmemesi gereken bu uyaranın kaç kere görüldüğünü gösterir.
Fiksasyon kaybı oranı %20’yi aşarsa test güvenilir değildir. Fiksasyon kaybının fazla
olması görme alanını olması gerekenden daha iyi gösterir (43,54 ).
- Yanlış Pozitif Cevap: Hastaya uyaran verilmediği halde görmüşcesine cevap
vermesidir. Yanlış pozitif hata oranı % 33’ten çok ise test güvenilir değildir. Yanlış pozitif
cevapların çok olması görme alanını olması gerekenden daha iyi gösterir(43,54).
- Yanlış Negatif Cevap: Hastanın daha önceden gördüğü eşik değerden daha
parlak uyaran gösterildiği halde hastanın bunu görememesidir. Hata oranı % 33’ten
yüksek ise test güvenilir değildir. Yanlış negatif cevapların çok olması görme alanını
olması gerekenden daha kötü gösterir. Aynı zamanda hastanın dikkatsiz olduğunu
belirler(43,54).
B. Global İndeksler
Muayenede elde edilen gerçek verilerin matematiksel toplamıdır. Görme
alanının sağ alt kısmında yer almaktadır.
- Mean Deviasyon(Ortalama Sapma, MD): Hasta cevabı ve o yaş ile uyumlu
ortalama değer arasındaki farkın ortalamasıdır. Ortalama kaybı yani görme alanındaki
genel depresyonu gösterir. -2dB’e kadar normaldir. MD değerindeki negatifliğin artması
genel depresyonun artmasıyla paralellik gösterir(52).
- Pattern Standart Deviasyon(Patern Standart Sapma, PSD): Her noktadaki eşik
değerler ile beklenen eşik değer arasındaki farklılıkların standart sapmasıdır. Lokal
27
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
görme alanı hasarını gösterir. Yüksek PSD görme tepesinin yüzeyinin düzensizliğini
belirtir(52 ).
-Short-term Fluktuasyon (Kısa Süreli Dalgalanma, SF): Görme alanında bazı
noktaların ikinci kez kontrol edilmesi ile saptanan farklılığın istatistiksel sonucudur.
Kısaca cevap değişkenliğinin bir ölçüsüdür. Genelde normal genç erişkinlerde 1.5-2.5dB
arasındadır. SF’nin 3.5dB üzerinde olması görme alanının anormal ve güvenilmez
olduğunu gösterir. Genellikle iyi koopere olamayanlarda, görme alanında duyarlılığı
azalanlarda ve glokom şüphesi olanlarda artar(43,54).
-Corrected Pattern Standart Deviasyon (Düzeltilmiş PSD, CPSD): PSD’nin
standart sapmadan etkisi uzaklaştırılırsa düzeltilmiş PSD elde edilir. 2dB’e kadar
normaldir. Gerçek lokal defektleri tanımlamak için daha duyarlıdır(52).
MD ve CPSD normal ise görme alanı genellikle normaldir. MD yüksek, CPSD
normal ise genel kayıp; MD normal, CPSD yüksek ise lokal kayıptan sözedilir. Her iki
indeks de yüksek ise lokal ve genel kayıp birlikte bulunur(52).
C. Sayısal ve Grafiksel Haritalar
Görme alanının sol üst kısmındaki sayısal şemada her noktaya ait eşik değer
ölçümleri desibel cinsinden gösterilmektedir. Onun sağında aynı değerler gri şema
olarak belirtilir. Gri şema görme alanını izopterlere benzer ifadesidir. Hasarın
topografisini hızlıca değerlendirmemizi sağlar. Bu haritaların altında solda toplam
sapma, sağda patern sapma haritaları bulunur(52).
Toplam sapma haritaları, incelenen noktaların, olgunun yaşına uygun normal
popülasyon verileri ile farkını desibel cinsinden, sayısal ve grafiksel olarak gösterir.
Görme tepesinin genel sapmasını belirtir(55).
Patern sapma haritaları, toplam sapma haritalarına benzer ancak katarakt,
küçük pupilla gibi görme alanında genel depresyon yapan etkenlerin neden olduğu
değişiklikleri düzeltir(55).
28
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Glokomun Sınıflandırılması
Edinsel Glokomlar
A- Açık Açılı Glokom
1) Trabekülum Öncesi Engel (membran oluşumu)
a) Neovasküler Glokom
b) Travma
c) Ön Kamaraya Doku İlerlemesi
d) İltihabi Membranlar (Fuchs Heterokromik Siklitisi, Interstisyel Keratit)
2) Trabekülum Engeli
a) Süzme Yeteneğinde Azalma
-Primer Açık Açılı Glokom
-Steroid Glokomu
b) Trabekülum Ağında Birikim
-Alyuvar Birikimi
*Hemorajik Glokom
*Hayalet Hücreli Glokom
-Makrofaj Birikimi
*Hemolitik Glokom
*Fakolitik Glokom
*Melanolitik Glokom
-Neoplastik Hücre Birikimi
*Malign Tümörlere Bağlı Glokom
*Jüvenil Ksantogranüloma Bağlı Glokom
-Pigment Partikülleri Birikimi
*Pigmenter Glokom
*Pseudoeksfoliasyon Glokomu
*Üveite Bağlı Glokom
*Malign Melanoma Bağlı Glokom
-Protein Birikimi
29
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
*Lense Bağlı Glokom (Fakolitik ve Fakoanaflaktik Glokom)
-Viskoelastik Maddeye Bağlı Glokom
-Vitreusa Bağlı Glokom
-Alfa Kimotripsin Glokomu
c) Trabekülumda Değişiklik
-Ödem
*Trabekülitis
*Episklerit ve Sklerit
*Alkali Yanığı
-Travmatik Açı Resesyonu
-Göz içi Yabancı Cisim
*Şalkosis
*Siderosis
3) Trabekülum Sonrası Engel
a) Schlemm Kanalı Tıkanması
-Schlemm Kanalı Kollapsı
-Orak Hücre ile Tıkanma
b) Yüksek Episkleral Venöz Basınç
-Karotiko-Kavernöz Fistül
-Kavernöz Sinüs Trombozu
-Retrobulber Tümör
-Troid Oftalmopati
-Vena Kava Süperior Tıkanması
-Mediastinal Tümörler
B- Açı Kapanması Glokomu
1) Irisin Öne Çekilmesi
a) Membran Kontraktürü
-Neovasküler Glokom
30
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-Travma
b) Inflamatuar Membran Kontraktürü
2) Irisin Öne İtilmesi
a) Pupilla Bloklu
-Pupilla Bloğu Glokomu
-Lense Bağlı Glokom
Şişkin Lens
*Sublukse Lens
*Hareketli Lens
- Çevresel Ön Yapışıklıklar
*Iris-Vitreus Bloğu
*Pseudofakik Glokom
*Üveit
b) Pupilla Bloksuz
-Plato Iris
-Malign Glokom(Silyer Blok Glokomu)
-Lense Bağlı Glokom
-Lens Ekstraksiyonu
-Skleral Çökertme
-Panretinal Fotokoagülasyon
-Santral Retinal Ven Tıkanması
-Göz Içi Tümörler
-Ön Üvea Kistleri
Doğumsal ve Gelişimsel Glokomlar
A- Açık Açılı Glokom:
1) Trabekülum Öncesi Nedenler
a) Irido-Korneal Endotelyal Sendrom
b) Posterior Polimorf Distrofisi
2) Trabeküler Nedenler
a) Ön Kamara Açısının Tıkanması
31
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-Tümör Hücreleri
-Açıda Anomali
*Primer Konjenital Glokom
*Juvenil Glokom
*Axenfeld-Rieger Sendromu
*Peter’s Anomalisi
*Aniridi
3) Trabekülum Sonrası Nedenler
a) Episkleral Venöz Basıncın Artması
-Sturge-Weber Sendromu
-Ailevi Yüksek Episkleral Venöz Basınç
B- Açı Kapanması Glokomu:
1) Açıda Membran Kontraktürü
a) Irido-Korneal Endotelyal Sendrom
b) Posterior Polimorf Distrofisi
2) Pupiller Bloklu
a) Lens Subluksasyonu
-Marfan Sendromu
-Weill-Marchesani Sendromu
-Homosistinüri
3) Pupiller Bloksuz
a) Retinoblastom
4) Lens Arkası Membran Kontraktürü
a) Prematür Retinopatisi
b) Persistan Hiperplastik Primer Vitreus
32
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM (PAAG)
Primer açık açılı glokom (PAAG), bir gözde göziçi basıncının başka
herhangi bir oküler veya sistemik hastalık veya anormallik olmadan en az 21
mmHg üzerinde olması, ön kamara açısının açık ve normal görünüşte olması,
glokoma özgü görme alanı değişiklikleri ve/veya optik sinir başı hasarının
bulunması olarak tanımlanmıştır (2).
Amerikan Oftalmoloji Akademisi, 1992 yılında açık açılı glokomu GİB
artarak veya artmadan yani herhangi bir referans GİB değeri olmaksızın ön
kamara açısının açık olması ve glokoma özgü görme alanı ve optik sinir başı
hasarı varlığı olarak kabul etmiştir. Bu tanıma göre normal tansiyon ve yüksek
tansiyon aynı antitenin farklı göstergeleridir (56).
Son yıllarda ileri derece gelişmiş olan epidemiyolojik çalışmalara
dayanarak ABD’de 2.25 milyon PAAG’li olduğu, bunlardan 84000-116000’in , tüm
dünyada da 3 milyondan fazla kişinin bilateral kör olduğu tahmin edilmektedir.
PAAG prevalansı 40 yaş üzerinde %0.5-6.6 arasındadır (9).
PAAG’de Risk Faktörleri
1. Göziçi basıncı (GİB): Geleneksel anlayışa göre yükselmiş göziçi basıncı
hastalığın esasını teşkil etmektedir. Ancak şu anki bilgiler ışığında glokomatöz hasara
sebep olan tek faktör değil, fakat bilinen en önemli risk faktörüdür (57).
GİB’yi Etkileyen Faktörler
GİB, bir grup faktör tarafından etkilenmektedir:
•
Günün değişen saatleri
•
Kalp atım hızı
33
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
•
Postural değişikliler
•
Solunum siklusu
•
Egzersiz
•
Sıvı alımı
•
Sistemik ilaçlar
•
Topikal ilaçlar
Alkol alımı, GİB’de geçici bir düşme yapar. Kafein, GİB’de geçici bir yükselme
yapabilir. Marihuana GİB’yi düşürür fakat bunun klinik yararlılığı ispatlanmış değildir.
Bazı insanlarda uzanır şekilde yattıklarında GİB’de abartılı bir şekilde yükselme
görülmektedir ve bu duruma yatkınlık bazı glokom tiplerinin patogenezinde önemli
olabilir. GİB genellikle yaştan ve genetik yapıdan etkilenir. PAAG hastalarının
akrabalarında yüksek GİB görülmesi daha muhtemeldir.
2. Yaş ve ırk: GİB yaşa bağlı olarak artmaktadır. Bu artış 51-60 yaş grubu
erkeklerde istatistiki anlamlılık gösterirken , kadınlarda bu anlamlılık bir dekad önce
olmaktadır. İleri yaşlarda sistemik ve oküler bozuklukların görülme sıklığı herkes
tarafından bilinen bir gerçektir. Yapılan çalışmalarda PAAG’nin siyah ırkta ve yaşa bağlı
olarak insidans ve prevalansında çok belirgin bir artış olduğu gösterilmiştir (57).
3. Genetik: Glokomda genetik predispozisyonun mevcudiyeti ilk defa 1842’de
Benedict tarafından bildirilmiştir. Yapılan çeşitli araştırmalarda PAAG‘de basit mendelian
genetik geçiş olmadığı bildirilmiş olmasına rağmen otozomal dominant ve otozomal
resesif geçişler de gösterilmiştir. Cinsiyete bağlı geçiş ise ileri derecede az bildirilmiştir.
Moleküler biyoloji ve genetikteki gelişmelere bağlı olarak bugüne kadar PAAG’de 6 lokus
bildirilmiştir (9).
4. Miyopi: PAAG ile ilişkisine ait ilk yayın 1885’de Gallenga’ya aittir. %19’luk
oran bildirmiştir. Mastropasqua ve ark %16.3 glokom oranı bildirdikleri serilerinde ,
miyopik refraksiyon arttıkça glokom prevalansındaki artışın istatistiki olarak anlamlı
olduğunu göstermişlerdir (9).
34
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
5. Endokrin bozukluklar: Menopozun GİB ile ilişkisinden bahsedilmektedir.
Hormon replasman tedavisinin menopozdaki kadınlarda GİB’yi anlamlı derecede
düşürücü etkisini Sator ve ark göstermişlerdir. Centanni ve ark ait çalışmaya göre
subklinik hipotiroid olgularında da GİB normal olgulara göre daha yüksek seviyelerde
olup erken dönemde L-throxine tedavisi ile tamamen normale dönmektedir. Framingham
Eye Study ve Leske’nin çalışmalarına göre Diabetes mellitus (DM) prevalansı GİB 21
mmHg üzerinde olanlarda 2-3 misli daha fazla olduğunu göstermiştir. DM’de glokom
insidansı ise %5.5 olarak ifade edilmektedir (9).
6. Diyet: Hayreh ve ark yapmış oldukları çalışmada aterojenik diyet almış yaşlı
maymunların genç ve normal beslenenlere göre daha yüksek GİB’ye sahip oldukları
ifade etmişlerdir (9).
7. Optik sinir başı (OSB) hassasiyeti: OSB’nin kan akımında bir otoregülasyon
mekanizması söz konusudur. Sistemik kan basıncı ve GİB değişikliklerine bağlı olarak
otoregülasyon mekanizmasındaki bozukluklar optik sinir başını iskemiye karşı hassas
hale getirecektir (9).
8. Retina ganglion hücrelerinin hassasiyeti: Travma ve iskemiye bağlı olarak
ve glokom olgularında ekstrasellüler ortama çıkan ve bir nörotransmitter olan glutamatın
retina ganglion hücrelerinde apoptozise neden olduğu gösterilmiştir (9).
9. Hemodinamik değişiklikler: Sistemik kan basıncına, GİB yüksekliğine ve
aynı zamanda kanın özelliklerine bağlı olarak meydana gelir. Tielsch’in çalışmasına göre
diastolik kan basıncının 40-90 mmHg olduğu popülasyonda glokom prevalansında artış
söz konusu değil iken, 40 mmHg altındakilerde belirgin bir artış göstermektedir. Bu da
perfüzyon basıncının düşmesi ile glokom riskinin arttığını göstermektedir. Ayrıca genç
hipertansiyonlu olgular glokomdan az etkilenirken, yaşlı hipertansiyonlu olgular daha
fazla etkilenmektedir. Noktürnal hipotansif atakların da optik sinir başı kanlanmasını
olumsuz etkilediği de gösterilmiştir(9).
35
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Vazospazma neden olan sigara içimi ve vazospazm ile karakteristik hastalık
olan migren ve Reynauld fenomeni gibi olgularda optik sinir başı kanlanmasının
yetersizliği glokomatöz hasara veya mevcut hasarın artmasına sebep olabilecek
durumlardır. Lokal vasküler risk faktörleri olarak kabul edilen disk hemorajileri,
peripapiller atrofi, koroidal skleroz ve lokal peripapiller vazokonstruksiyon kalitatif olarak
değerlendirilmektedir. Yirminci yüzyılın başlarında Bjerrum tarafından tanımlanmış olan
disk hemorajisi ve glokom ilişkisi bir mikroenfarktüs olup optik sinir başı iskemisi
oluşturarak hasarın habercisi olmaktadır. Yapılan çalışmalar disk hemorajisi olan
gözlerdeki progresyon, disk hemorajisi olmayanlara göre 3-4 misli fazladır.
Patofizyoloji
Günümüzde
PAAG’nin
patogenezi
tam
olarak
açıklığa
kavuşamamıştır.
Glokomun multifaktöryel bir hastalık olduğu düşünülmekte ve görme sinirlerindeki
bozukluğu açıklamak için üç temel etmen üzerinde durulmaktadır (58) :
•Göz içi basıncının yükselmesi
•Damarsal etmenler
•Serbest radikaller
Patogenezin anlaşılması için öncelikle göz içi basıncının yükselişinin nedenlerini
araştırmak gerekir.
PAAG’de Trabeküler Ağ: Silyer cismin pigmentli olmayan hücreleri damar
dolaşımından elde edilen iyon ve besin maddelerini aktif olarak arka kamaraya taşırken
su osmotik basınca uygun olarak geçiş gösterir ve saydam ön kamara sıvısı salınımı
sağlanır. Bu sıvı merkeze doğru hareket ederek ekvator ve lensin ön yüzünü izleyerek
pupilla alanından ön kamaraya geçer. Burada da merkezkaç hareketle trabeküler ağı
geçerek Schlemm kanalına girer. Kanalda yer alan 70 kadar toplayıcı kanal yoluyla
limbal sklerayı geçerek episkleral venöz dolaşıma boşalır (trabekülokanaliküler yol).
Ayrıca silyer kastan suprasilyer ve suprakoroidal aralığa geçerek basınçtan bağımsız
36
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
olarak üvea damarlarına boşalır (üveoskleral yol). Bunun yanında sıvının az bir kısmı iris
damarlarından dışarı atılır (59).
PAAG’de,
gonyoskopi
ile
incelendiğinde
normal
görünümde
olan
açı
elemanlarında fonksiyonel bozukluk vardır. Trabeküler ağ yapısal ve fonksiyonel olarak
üç bölümden oluşmaktadır. Üveal ve korneoskleral tabakaların geniş delikli olması ön
kamara sıvısı dışa akımına esas direncin jukstakanaliküler kribriform tabakada ya da
Schlemm
endotelinin
kanalı
endotelinde
vücuttaki
diğer
olabileceğini
tek
katlı
düşündürmektedir.
endotellerden
farkı
Schlemm
değişken
kanalı
basınçla
karşılaşmasıdır. Endotel hücrelerindeki dev vakuoller gerektiğinde hızlı sıvı transferi
sağlayabilen subendotelyal alana açılabilen mikrokanallar oluşturabilirler. Normal
olgularda göz içi basıncı arttığında dev vakuollerin sayı ve büyüklüklerinde artış olduğu
çalışmalarda gösterilmiştir. Korneoskleral ve üveal tabaka hücreleri de geniş fagositoz
kapasiteleri ile metabolik artıklar ve yabancı maddeleri temizleyerek dışa akıma katkıda
bulunurlar (60).
PAAG’de kribriform tabakada Schlemm kanalı endotelinin hemen altında
ekstrasellüler madde depolanması gözlenir. Bunlar elastin benzeri liflerin kılıflarından
kaynaklanan plaklardır.
Yaşlılık ve özellikle PAAG’de trabeküler
lamel bazal
membranının kalınlaştığı, trabeküler endotel hücrelerinin kaybolduğu ve kollajen
demetlerin oluştuğu belirlenmiştir. Trabeküler lameller kalınlaştıkça aralarındaki boşluk
daralır ve dışa akıma direnç artar. PAAG’de dev vakuollerin sayı ve büyüklüklerinin ve
ekstrasellüler fagositozun azaldığı saptanmıştır. Normal kimselerde göz içi basıncı yaşla
birlikte artarken bu durum ön kamara sıvısının yapımında azalma ile kontrol altına alınır
(60 ,61).
Trabeküler ağdaki bu değişiklikler üç mekanizma ile açıklanır:
Anormal kortikosteroid metabolizması: Topikal steroid uygulaması sonrası göz içi
basıncında yükselmenin genetik kökenli olduğu düşünülmektedir (62). Göz içi
basıncında kortikosteroid tedavisine başlandıktan 2-3 hafta sonra yükselme görülebilir
37
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ve genellikle steroidler kesildikten sonra göz içi basıncı normale döner. Kortikosteroidler
göz içi basıncını ön kamara sıvısı dışa akımını bozarak yükseltirler. Ön kamara sıvısı
dışa akımının bozulmasında glikozaminoglikanların katabolizmalarının azalmasına bağlı
olarak trabeküler ağda birikmelerinin, PGE2 ve PGF2α gibi dışa akımı arttıran
prostaglandin analoglarının sentezinin baskılanmasının, yabancı cisimlerin trabeküler
hücrelerce fagositozlarının inhibisyonunun etkili olabileceği bildirilmiştir (63, 64). Genel
populasyonda %5 olan steroid aşırı duyarlılığı PAAG olgularında %90’dır. Trabeküler ağ
fonksiyonunun
trabeküler
ağdaki
anormal
metabolizma
sonucu
bozulduğu
düşünülmektedir (65).
Anormal immun cevap: Bazı araştırmacılar glokomlu olgularda trabeküler ağda
gamaglobulinlerin ve plazma hücrelerinin arttığını, ayrıca hastalarda antinükleer
antikorların seviyesinin de daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (66). Glokomlu
hastalarda ön kamara sıvısında Ig G ve Ig A’nın yüksek oranda olduğu bildirilmiştir (67).
Oksidatif değişiklikler: Günümüzde oksidatif değişiklikler hipotezi ağırlık kazanmaktadır.
Oküler iskemi sonucunda oksidan maddelerin salındığı, bunların trabeküler ağ
hücrelerinde patolojik değişikliklere yol açtığı ve dışa akım zorluğuna neden olduğu ileri
sürülmektedir.
Geliştirilen
antioksidan
ilaçlar
ile
bu
bozuklukların
önlenmesi
amaçlanmaktadır (68).
Diğer etkenler: Bu üç etkenin dışında anormal adrenerjik kontrol gibi sorumlu tutulan
çeşitli durumlar da bilinmekle birlikte PAAG’deki değişikliklerin etyolojisi henüz
belirlenmemiştir.
Primer Açık Açılı Glokomda Optik Disk Değişiklikleri
PAAG’ de görülen glokomatöz optik nöropati retinal ganglion hücresi ölümü
sonucu ortaya çıkar. Glokomatöz optik sinir hasarının oluştuğu yer lamina kribrosadır.
Optik diskteki çukurlaşma glokomatöz optik atrofinin tipik belirtisidir. Çukurlaşma lamina
kribrosanın arkaya doğru çanaklaşması, lamina demetlerinin uzaması ve optik halkadan
38
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
geçen aksonların kaybı ile karakterizedir. Optik disk santralindeki çukurluğun optik diske
oranına çukur/disk oranı denir. Çukur/disk oranının 0.3’ten fazla ve iki göz arasındaki
farkın 0.1’den fazla olması glokom şüphesini doğurur(69).
Glokomatöz hasarda nöroretinal kenar öncelikle alt temporal ve sonra üst
temporal bölgeden incelir ve optik diskte oval şekilli bir çanaklaşma görülür. Aynı
zamanda disk kenarında mum alevi şeklinde hemorajiler ve diskten çıkan kan
damarlarında dirseklenme ve nazale doğru itilme görülebilir. Çukur/disk oranı arttıkça
çanak yuvarlaklaşır ve soluklaşır. Lamina kribrosanın delikli yapısı görülür hale gelir(27).
Primer Açık Açılı Glokomda Semptomlar
Primer açık açılı glokom sinsi, kronik seyirli, yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Çoğu
zaman terminal döneme kadar hiç bir belirti vermez, özellikle genç olgularda hafif kornea
ödemine bağlı ışıktan rahatsız olma ve ışık etrafında hale görüntüsü gibi şikayetler
olabilir. Bazen de olgular görme alanı kaybıyla doktora başvurabilir (65).
Bulgular
Primer açık açılı glokom bilateraldir. Bazen asimetrik olabilir. Göz içi basıncı
çoğu zaman 22-40 mm Hg arasındadır. Nadiren 60-80 mm Hg ye kadar çıkabilir.
Olguların çoğunda sabah saatlerinde göz içi basıncı yüksek bulunurken bazılarında öğle
ve akşam saatlerinde yükselme saptanır. Bu nedenle günlük göz içi basıncı değişim
eğrisi çıkararak inceleme yapmak gerekir (65).
39
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Ayırıcı Tanı
Göz içi basıncı yüksekliği, optik diskte çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı
defektleri gibi bulguların hepsinin birlikte veya ayrı ayrı olduğu klinik durumlardan ayırt
edilmesi gerekir(70). Ayırıcı tanıda önemli klinik tablolar:
-Normal Tansiyonlu Glokom
-Oküler Hipertansiyon
-Eksfolyatif Glokom
-Pigmenter Glokom
-Açı Gerilemesi Glokomu
-İnflamatuvar Glokom
-Steroid Glokomu
-Anterior Iskemik Optik Nöropati
-Optik Pit
-Optik Sinir Kolobomu
Glokomda Tedavi
Genel olarak glokom tedavisinin amacı, görme fonksiyonunun korunmasıdır.
Ancak
hastanın
tahmin
edilen
yaşam
süresi
boyunca,
normal
faaliyetlerini
engellemeden, makul bir maliyetle, minimum yan etkiyle ya da hiç yan etki olmadan
bireyin ihtiyaçlarını karşılayacak düzeyde görme fonksiyonunun korunması glokom
tedavisinin asıl amacı şeklinde özetlenebilir (71).
Ganglion hücre kaybı ve buna bağlı olarak fonksiyonel bozulma oranı herkeste
farklıdır. Yine risk faktörlerinin değişmesine bağlı olarak aynı gözde de farklılık
gösterebilir. Hastaların yaşam kalitesini korumak için, ganglion hücre kaybı önemli
fonksiyonel bozukluk eşiğinin üzerinde kalmalıdır. Bu nedenle hastalığın progresyon
40
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
hızını saptamak, tedavinin önemli bir parçasıdır (71). Glokomun mümkün olan tedavi
şekilleri arasında göz içi basıncı düşüşü, oküler kan akımının iyileştirilmesi ve doğrudan
nöron korunması bulunmaktadır.
Göz içi basıncının düşürülmesi, günümüzde halen görme fonksiyonunu koruma
konusunda etkisi kanıtlanmış tek yaklaşımdır. (71). Ancak her hasta için güvenli olacak
tek bir göz içi basıncı değerinin olmaması “hedef göz içi basıncı” kavramını gündeme
getirmiştir. Uygulanan tedavilerle glokomun daha ileri olumsuz etkilerine engel olacak
ortalama göz içi basıncının tahmini hedef göz içi basıncıdır. Tedaviden önceki göz içi
basıncının düzeyine, teşhis sırasındaki görme alanı hasarının düzeyine, hastanın
yaşına, göz içi basıncının gösterdiği dalgalanmalara, glokomatöz hasarın progresyon
hızına, hastanın beklenilen ortalama yaşam süresine ve diğer risk faktörlerinin varlığına
bağlı olarak tanı anındaki göz içi basıncının %20, %30 veya %40 oranında düşürülmesi
ile hedef göz içi basıncı belirlenir. Buna ulaşmak için gerekli olan tedavi yöntemleri seçilir
(72).
Göz içi basıncını düşürmeye yönelik tedavi yöntemlerini; medikal tedavi, lazer
tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere üç grupta toplamak mümkündür. Ülkemiz gibi
birçok ülkede, hastaların büyük çoğunluğunu oluşturan primer açık açılı glokomda
genellikle ilk tedavi seçeneği medikal tedavi olmaktadır. Medikal tedavinin başarısız
olması halindeyse, lazer tedavisi ve/veya cerrahi tedavi uygulanmaktadır (73).
Primer Açık Açılı Glokomda Tedavi
1) Tıbbi tedavi
2) Laser tedavisi
3) Cerrahi tedavi
41
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
1) Tıbbi Tedavi
Genel anlamda PAAG’nin tedavisi tıbbidir. Tedavi amacı ile topikal ve sistemik
ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar tek başına, sabit veya sabit olmayan kombinasyonlar
halinde kullanılabilir. Tedavinin başarısını hastanın tedaviye uyumu, ilaç etkileşimleri,
yan etkiler ve birlikte olan sistemik hastalıklar belirler. Bunların içerisinde yetersiz tedavi
uyumu glokomun cerrahi olmayan tedavisini sınırlayan en önemli etkendir(74)
2) Laser tedavisi
A- Laser Trabeküloplasti
Ø Argon Laser Trabeküloplasti
Ø Diod Laser Trabeküloplasti
B- Laser İridotomi
Ø Nd: YAG Laser İridotomi
Ø Argon Laser İridotomi
C- Laser Periferik İridoplasti
D- Laser Siklofotokoagülasyon
Ø Transskleral Siklofotokoagülasyon
- Nd: YAG Laser Siklofotokoagülasyon
- Diod Laser Siklofotokoagülasyon
Ø Transpupiller Siklofotokoagülasyon
Ø Endoskopik Siklofotokoagülasyon
E- Laser Sklerostomi
Ø eksternal
Ø internal
42
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Medikal tedavinin yeterli olmadığı hasta grubunda cerrahiye alternatif olarak
düşünülmüş ve yaygın kullanım alanı bulmuştur. Lazer trabeküloplasti için en çok argon
ve diod lazerler kullanılmakla beraber, bunlara alternatif olarak kırmızı ve mor ötesi
dalga boylarında sürekli dalga lazerleri ve son zamanlarda Q-switched, frequency
doubled Nd:YAG (532 nm) sistemi de kullanılmaktdır (6,36,75).
3) Cerrahi tedavi
A- Penetran cerrahi yöntemler
Ø İridektomi
Ø İridenkleizis
Ø Scheie ameliyatı
Ø Elliot trepenasyonu
Ø Trabekülektomi
Ø Trabekülotomi
B- Nonpenetran cerrahi yöntemler
Ø Viskokanalostomi
Ø Derin sklerektomi
C- Siklodestrüktif yöntemler
Ø Siklodiatermi
Ø Siklokrioterapi
Ø Siklofotokoagülasyon
Ø Sikloanemizasyon
D- Seton cerrahisi
a)- Nonrestriktif (valvsiz) olanlar: Ön kamara tüpünden, episkleral bölgeye
serbest aköz akımına izin verirler.
v Molteno implantı
v Schocket implantı
v Baerveldt implantı
43
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
b)- Restriktif (valvli) olanlar: Tüp içindeki sıvı geçişini belli basınç değerleri
içinde sağlayacak çeşitli sistemleri (Valv, membran, rezistans matriks) içerirler.
v Krupin valvi
v Joseph valvi
v White valvi
v Optimed valvi
v Ahmed valvi
Primer Açık Açılı Glokomun Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
-Parasempatomimetikler
-Sempatomimetikler
-Beta Blokörler
-Karbonik Anhidraz Inhibitörleri
-Hiperozmotik ajanlar
-Prostoglandin Analogları
- Parasempatomimetikler (Kolinerjikler)
1.Direkt Etkililer
-Asetil kolin
-Pilokarpin
-Asiklidin
2.İndirekt Etkililer
-Fizostigmin
-Ekotiofat
-Demekaryum
3.Direkt ve İndirekt Etkililer
-Karbakol
44
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Parasempatomimetik ajanlar; sfinkter pupillanın kasılmasına sebep olarak irisi
gererler, açıdaki iris dokusunun hacmini azaltırlar, periferik irisin trabekülumdan
çekilmesini sağlarlar ve trabeküler yoldan dışa akımı arttırır. Ayrıca miyozis yapıcı
etkisiyle periferik irisin trabeküler ağdan uzaklaşmasını sağlar. Bu özelliliği nedeniyle açı
kapanmasında kullanımı endikedir (76). Eğer göz içi basıncı 45-50 mmHg gibi yüksek
düzeylerde ise pupilla sfinkteri iskemik olabilir ve kolinerjik uyarıma cevap vermeyebilir.
Parasempatomimetikler göz içi basıncını başlangıç değerine göre %10-20 oranında
düşürürler (77,78,79 ).
Direkt Etkililer muskarinik reseptörleri direkt uyararak etki ederler.
Pilokarpin: En çok kullanılan direkt etkili parasempatomimetiktir. Aynı zamanda
bir alkoloiddir. Göz damlası ve pomat formlarında % 2’den % 4’e kadar değişen
konsantrasyonlarda bulunur. Göze geçişi oldukça hızlıdır. Uygulamadan 30 dakika sonra
göz içi basıncı düşmeye başlar. Günde 4 kez kullanılmaktadır. Aköz dışa akımını
arttırarak etki eder. Göz ve alın ağrısı, konjonktival hiperemi, punktat stenoz, bulantıkusma, diyare, öksürük, bronkospazm gibi yan etkileri bulunmaktadır(80).
İndirekt Etkililer: Sinir-kas kavşağında kolinesterazı inhibe ederek asetilkolini
arttırırlar. Fizostigmin, ekotiyofat, demakaryum bu grupta yer alan ilaçlardır. Etki
sürelerinin uzun olması ve yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle pek tercih edilmezler(80).
Karbakol: Pilokarpine benzer etki gösterir ancak göz içi basıncını düşürmede
daha etkindir. % 1.5-%3 arasında değişen konsantrasyonlarda bulunur. Yan etkileri
pilokarpinden daha fazla olduğundan pek tercih edilmez(80).
45
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-Sempatomimetik İlaçlar (Adrenerjik Agonistler)
1.Non selektif
-Epinefrin
-Dipivefrin
2.Selektif alfa2 agonistler
-Apraklonidin
-Brimonidin
Adrenerjik agonistler olarak da isimlendirilen bu ilaçlar α. ve ß adrenerjik
reseptörleri uyararak etki ederler. Alfa-2 reseptörlerinin uyarılması hümör aköz yapımını
azaltır, beta reseptörlerin uyarılması ise hem hümör aköz yapımını azaltır hem de dışa
atılmını arttırır(81).
Epinefrin(Adrenalin): Nonselektif adrenerjik ajan olan epinefrin günde 2 kez
kullanılır. % 0.25-%2 arasında değişen konsantrasyonlarda bulunur. Etki süresi 12-24
saattir. Midriasis oluşturmaktadır. Akut açı kapanma glokomu oluşturabileceğinden
kullanımı açık açılı glokomlarla sınırlıdır. Lensi olmayan hastalarda maküla ödemine
neden olabilir. Yanma, batma, punktal stenoz, fornikslerde adrenokrom birikimi, baş
ağrısı, iridosiklit, taşikardi, hipertansiyon, ritm bozuklukları oluşturabilir(81).
Dipivefrin: Epinefrin analoğudur. Epinefrinden daha az yan etkiye sahiptir. %
0.1 konsantrasyonda günde 2 kez kullanılır(81).
Aproklonidin: Selektif alfa-2 reseptör agonistidir. % 0.5 konsantrasyonda
günde 2 kez kullanılır. Ön segment laser girişimleri, ön ve arka segment cerrahilerinden
önce profilaktik olarak kullanılmaktadır. Etkisi 12 saattir. Kronik kullanımda allerjik
reaksiyonlara neden olabilir(81-82).
46
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Brimonidin: Selektif alfa-2 reseptör agonistidir. Retina ganglion hücreleri ve iç
retina tabakaları üzerinde nöron koruyucu etkinliği vardır.% 0.2 konsantrasyonda
bulunur. Günde 2 kez kullanılır. Aproklonidine göre daha az oküler allerji yapar. Kan
basıncında düşme, baş dönmesi ve ağız kuruluğu gibi yan etkileri vardır(81,82 ).
-Beta Blokörler
1.Nonselektif
-Timolol
-Levobunolol
-Karteolol
-Metipranolol
- Propronolol
- Nadalol
2.Selektif
-Betaksolol
-Atenolol
-Proktolol
Günümüzde glokom tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç grubudur. Tek
başlarına etkileri çok iyi olmakla birlikte, diğer ilaçlarla kombinasyonları basınç
kontrolünde gerekebilmektedir (36). Beta blokerlerin ana etki yeri α2 reseptör blokajı ile
pigmentsiz siliyer epitel hücreleridir. Bununla beraber optik sinir perfüzyonunu artırarak
indirekt yolla akson kaybını önlerler (83).
Beta blokerlerin beta blokajdan bağımsız olarak kalsiyum kanal bloke edici
etkileri de vardır. Bu da optik sinir başı ve retinada vazodilatasyon sağlar ve direkt olarak
nöron koruyucu etki yapar. Birçok çalışma, beta blokerlerin konvansiyonel dışa akım
direncinde hiçbir değişikliğe yol açmadığını göstermiştir. Uveoskleral dışa akım üzerinde
47
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
de bariz bir beta tonusunun olmadığı düşünülmektedir. İki beta blokerin birarada
kullanımı önerilmez(84,85).
Beta blokörler korpus siliyarede hümör aköz yapımını azaltarak göz içi
basıncını düşürürler(86). Göz içi basıncnı ortalama % 20 kadar azaltmaktadırlar(87).
Timolol: Timolol glokom tedavisinde kullanıma giren ilk beta blokördür.
Nonselektif beta-1 ve 2 antagonistidir. Hümör aköz yapımını azaltarak etki gösterir. Beta
blokörler içerisinde göz içi basıncını düşürücü etkisi en yüksek olan ajandır. Günde iki
kez kullanılır. % 0.25 ve % 0.50’lik konsantrasyonları mevcuttur. % 0.1’lik jel formu
günde 1 kez kullanılır. Etkisi 2 saatte maksimuma ulaşır. Etki 12-24 saat sürer. Timolol
tedavi başlangıcında hümör aköz yapımını % 40 kadar azaltır. Bu etki zamanla azalır.
Nadiren oküler yanma ve hiperemi gibi oküler yan etkileri vardır. Asıl yan etkileri
sistemiktir. KOAH, astım, sinüs bradikardisi, 2.-3. derece kalp bloğu ve kalp yetmezligi
olanlarda kullanılmamalıdır(88).
Betaksolol: Hümör aköz yapımını azaltarak etkili olan selektif beta-1 reseptör
blokörüdür. Göz içi basıncı düşürücü etkisi timololden biraz daha azdır. Dışa akım
direncini etkilemez. Bir miktar nöroprotektif etkisi vardır. Bu etkisi nedeni ile normal
tansiyonlu glokom ve hafif artmış göz içi basıncı olan hastalarda tercih edilir. Selektif
beta- 1 reseptör blokörü olduğu için astım hastalarında tercih edilebilir. Nöroprotektif
etkisi nedeni ile görme alanını timololden daha iyi korur. % 0.25-% 0.50
konsantrasyonlarda bulunur. Günde 2 kez kullanılmaktadır(89).
Levobunolol: Nonselektif beta blokördür. Uzun etkilidir ve kuru gözü olan
hastalarda tercih edilebilir. % 0.5 konsantrasyonda bulunur ve günde 2 kez
kullanılmaktadır(90).
48
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Karteolol: İntrinsik sempatomimetik aktiviteye sahip bir beta blokör olduğu için
sempatik sinir sistemini bloke etmez hatta bir miktar aktive eder. Bu etki sayesinde daha
az kardiovasküler yan etki oluşturur. Kan-lipid seviyesi üzerine olumlu etkisi
bulunduğundan hiperlipidemik hastalarda tercih edilebilir. Günde 2 kez kullanılır. % 1 ve
% 2’lik konsantrasyonları mevcuttur(90).
-Karbonik Anhidraz İnhibitörleri
1- Sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri
Ø -Asetozolamid
Ø -Diklorofenamid
Ø -Methazolamid
2- Topikal karbonik anhidraz inhibitörleri
Ø -Dorzolamid
Ø -Brinzolamid
Karbonik anhidraz, hidrojen ve bikarbonat denkliği ile su ve karbondioksit
reaksiyonunu katalizleyen enzimdir. Bu enzim pigmente ve non pigmente siliyer epitel
hücre membranında lokalizedir(91).
Aköz yapımında enzimin net etkisi, silyer epitel membranını aktif olarak geçip
arka kamarada ozmotik gradiyent oluşturan bikarbonat iyonlarını meydana getirmektir.
Gradiyent farkından dolayı, su pasif olarak akar ve aköz yapımıyla sonuçlanır. Bu
enzimin inhibisyonu ile aköz yapımı % 50 kadar azalır ve dolayısıyla göz içi basıncı
düşer. Aköz dışa akımı ve episkleral venöz basınç üzerine etkisi yoktur(92).
Sistemik karbonik anhidraz inhibitörlerinin elektrolit kaybı ve metabolik asidoza
bağlı olarak dudaklarda ve parmaklarda karıncalanma, depresyon, kilo kaybı, karın
ağrısı, bulantı, kusma, diyare, böbrek taşı oluşumu ve Stevens Johnson Sendromu gibi
49
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ciddi yan etkileri vardır. Bu yüzden glokom krizleri, cerrahi sonrası gelişen glokom ve ani
göz içi basıncı artışı görülen, kısa süre tedavi gerektiren sekonder glokomlar dışında
kullanımı önerilmez. Yüksek dozda ve uzun süre kullanılması gerektiğinde ise,
potasyumdan zengin diyet veya potasyum preparatları ile takviye yapılması gerekir
(36,76).
Son yıllarda kullanıma giren topikal karbonik anhidraz inhibitörleri korneadan
penetre olup lokal etki ile hümör aköz yapımını azaltırlar. Tek ilaç olarak
kullanılabildikleri gibi beta blokerlerle kombine kullanımları da yaygındır. Gözde batma
hissi, süperfisyal punktat keratit, kornea kalınlığında artış ve bulanık görme gibi yan
etkileri olabilir (36).
Asetozolamid: Antihipertansif tedavide oral diüretik olarak kullanılmaya
başlandıktan sonra göz içi basıncını düşürücü etkisi anlaşılmıştır. Genellikle günde 4 kez
250 mgr tablet şeklinde oral olarak kullanılır. Göz içi basıncını düşürücü etkisi diüretik
etkisiyle ilgili değildir. Hümör aköz yapımını azaltır. Metabolik asidoz yapar. Metabolik
asidoz optik sinir kan akımını arttırarak glokomlu hastalarda görme fonksiyonunu korur.
Akut göz içi basınç yüksekliklerinde etkili bir ilaçtır. Baş ağrısı, el ve ayaklarda uyuşma,
tinnitus, işitme azalması, ağızda acı tat, depresyon, hipopotasemi, ürolithiasis, bulantı,
libido kaybı, kanama bozuklukları gibi yan etkileri vardır(93).
Dorzolamid: Hümör aköz yapımını azaltarak etki eden topikal bir karbonik
anhidraz inhibitörüdür. Korneal penetrasyonu yüksektir. % 2’lik dorzolamid günde 3 kez
topikal olarak kullanılır. Göz içi basıncını yaklaşık % 18 azaltmaktadır(94). Irritasyon,
yanma ve ağızda acı tat hissi gibi yan etkileri vardır. Steril mükopürülan konjonktivit
yapabilir.(95).
Brinzolamid: Potent ve seçici bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. % 1’lik
konsantrasyonu günde 2 kez kullanılmaktadır. Ağızda acı tat ve oküler irritasyon gibi yan
etkileri vardır(96).
50
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
- Hiperozmotik Ajanlar
Göz içi basıncının ani artışlarında kullanılan hiperozmotik ajanlar kan
ozmolaritesini arttırarak, kan ve vitreus arasında ozmotik gradyent oluştururlar. Ozmotik
gradyent yönünde vitreustan sistemik dolaşıma sıvı çekilmesiyle göz içi basıncında
düşüş sağlarlar (76). Hiperozmotik ajanların etkinlikleri, zamanla vitreus ve hümör aköz
içine dağılmaları sonucunda ozmotik gradyentin bozulması nedeniyle geçicidir. Bu
durum özellikle kan-aköz bariyerinin bozulmuş olduğu neovaskülarizasyona ve
inflamasyona sekonder glokomlu gözlerde çok daha hızlı olmaktadır (76).
Yan etkileri arasında baş ağrısı, konfüzyon, sırt ağrısı, akut konjestif kalp
yetmezliği, miyokardiyal infarktüs sayılabilir. Bu tip yan etkiler intravenöz kullanılan
mannitolde, oral kullanılan izosorbid ve gliserine göre daha sık görülmektedir. Ayrıca
gliserin glikoz ve keton cisimlerine metabolize olduğundan, diabetik hastalarda
ketoasidoz komasına yola açabilir(76)
Gliserol: Günde 1-1.5g/kg şeklinde oral yoldan uygulanır.30dakika içerisinde
etkisi başlar ve 2-3 saat sürer. % 50’lik solüsyonlar şeklindedir. Daha az diürez yapar.
Bulantı,
kusma,
baş
ağrısı
ve vertigo
yapar.
Diabetik
hastalarda
kullanımı
sakıncalıdır(97).
Isosorbide: Günde 1-1.5g/kg şeklinde oral yoldan kullanılır. % 45’lik
solüsyonları vardır. Kalori değeri olmadığı için diabetiklerde kullanılabilir. Daha yavaş
göz içi basıncı düşüşü sağlar. Kalp yetmezliği yapabilir(97).
Mannitol: % 20’lik konsantrasyonları 2-5mg/kg dozunda intravenöz olarak
kullanılır.Etkisi yaklaşık 30 dakikada başlar ve 6 saat kadar sürer. Hızlı etkilidir. En çok
tercih edilen hiperozmolar ajandır. Dehidratasyon en önemli yan etkisidir(97).
Üre: Günde 0.5-2g/kg olarak intravenöz uygulanır. Hızlı etkilidir ve kalori değeri
yoktur. Metabolize olmadan atılır. Tromboflebit yapabilir(97).
51
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-Prostoglandin Analogları
Biyolojik
hormonlardandır.
olarak
aktif
Araşidonik
maddeler
asitten
olan
köken
prostoglandinler
alırlar
ve
hücre
eikozonoid
membranındaki
fosfolipidlerden salıverilirler. Gözde konjonktiva, silyer cisim, iris ve trabeküler dokuda
üretilirler(98).
Prostoglandinlerin görevi, inflamasyon sürecinde dokuların verdiği cevabı
düzenlemektir. Oküler inflamasyonlarda görülen hipotoni, prostoglandinlerin göz içi
basıncını
düşürdüğü
fikrini
gündeme
getirmiştir
Prostaglandinler
yüksek
konsantrasyonlarda göz iç basıncını yükseltebilir ve gözde inflamasyona neden olurlar.
Düşük dozlarda ise uveoskleral akımı artırarak göz içi basıncını düşürürler.
Uveoskleral dışa akımı, korpus siliyare kaslarında gevşeme ve silyer kas
demetleri arasındaki genişleme ve
ilaveten silyer kas
hücrelerini çevreleyen
ekstrasellüler matriks metabolizmasındaki değişikliklerle arttırmaktadırlar(99).
Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı ve tek doz kullanılması, yaşam
kalitesini etkilememeleri nedeniyle monoterapide en çok kullanılan ajanlardır. Gün içi
dalgalanmaları daha etkin kontrol ederler (100,101).
Prostoglandinlerin en sık görülen yan etkisi konjonktival hiperemidir. En önemli
yan etki iris pigmentasyonundaki artıştır. Bu % 10-20 hastada görülür. Pigmentasyon
artışı ilacı kesmekle ilerlemez ve geri dönmez. Iris pigmentasyon artışı iristeki
melanositlerde melanin sentezinin artması ile ilişkilidir. Bunların yanı sıra yanma, batma,
kaşıntı, bulanık görme, göz kapaklarında pigmentasyon artışı, baş ağrısı, yüzde
kızarıklık, herpetik keratit nüksü gibi yan etkiler de görülebilir(102).
Uzun süre topikal prostoglandin kullanımına bağlı kirpiklerde uzama oluşabilir.
Afakik ve arka kapsülü yırtılmış psödofakik hastalarda kistoid maküla ödemi
görülebilir(103).
52
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Latanoprost: ProstoglandinF2α analoğudur. FP reseptörleri aracılığı ile etki
gösterir. Bir ön ilaçtır. Korneadan penetre olurken hidrolize olur ve biyolojik olarak
aktivite kazanır. Silyer kastaki reseptörlere bağlanarak uveoskleral dışa akımı arttırırlar.
Genel olarak göz içi basıncını 6-9 mmHg kadar düşürürler. Önemli avantajları %
0.005’lik solüsyonun günde tek doz uygulanması, düşük kardiopulmoner etki ve yüksek
konsatre miyotik ajanlar hariç, diğer ilaçlarla kombinasyon yapılabilmesidir. Etkisini 1
saatte gösterir ve bu etki 24 saat devam eder. PAAG ‘lı olguların % 44’de ilk göz içi
basıncını % 30 veya daha fazla azalttığı bildirilmiştir(98-102).
Latanoprost damlatıldıktan yaklaşık 12 saat sonra en yüksek etki meydana
gelir ve akşam kullanımı sabah kullanımına göre daha etkilidir(104).
Latanoprostun bir avantajı da noktürnal hipertansiyonu önlemesidir. Uyku
sırasında oküler perfüzyonun düşmesine bağlı glokomatöz hasar meydana gelir.
Latanoprost
normal
tansiyonlu
glokomda
gece
ilerleyen
optik
disk
hasarını
önleyebilir(105).
Latanoprostun PAAG’de timolol ile sabit veya sabit olmayan kombinasyon
şeklinde kullanımı belirgin göz içi basıncı düşüşü sağlar(106).
Travoprost: ProstoglandinF2α analoğudur. Kimyasal yapı olarak latanoprosta
benzer. Selektif FP reseptör agonistidir. Latanoprosta göre bu reseptörlere daha fazla
afinite gösterir. Uveoskleral dışa akımı arttırarak göz içi basncını azaltır. Günde tek doz
% 0.004 konsantrasyonda kullanılır. Göz içi basıncında 7-8mmHg düşüş sağlar.
Latanoprosta göre konjonktiva hiperemisine daha çok neden olur. Soğuk zincire gerek
duyulmaması ise latanoprosta üstünlüğüdür(98,106).
Isopropil
Unoproston:
Prostoglandin
metabolit
analoğu
olan
bir
dokosanoiddir.Prostoglandinlerden yapısal olarak farklıdır. Prostoglandinler gibi FP ve
EP reseptörlerine etki etmediği için daha az yan etki oluşturur. Uveoskleral ve trabeküler
53
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
dışa akımı arttırarak göz içi basıncını düşürür. Günde 2 kez % 0.15 konsantrasyonda
kullanılır. Göz içi basıncında ortalama 3.3mmHg kadar azalma sağlar. Nöron koruyucu
ve vazadilatatör etkinliği vardır. Göz içi basıncını % 11-23 kadar düşürür. Göz içi
basıncını düşürmede timolol kadar etkindir, diğer prostoglandin analoglarından daha az
etkindir(101).
Bimatoprost: Bir prostamiddir. Prostamidler de membran lipidlerinden köken
alır, ancak biyosentetik öncüsü araşidonik asit değil anadamiddir. Prostamidler, FP
reseptörlerine bağlanmazlar, serbest olarak bulunurlar. % 0.3 konsantrasyonda günde 1
kez kullanılırlar. Soğuk zincire ihtiyaç duymazlar. Latanoprosttan daha fazla hiperemi
yaparlar(106).
Korneal enzimler tarafından aktivasyon gerektirmeyen aktif bir ilaçtır. Dışa
akımı arttırarak etki ederler. Trabeküler dışa akımda % 35, uveoskleral dışa akımda %
50 artış sağlarlar(107).
Glokomda Kullanılan Sabit Kombine İlaçlar
Günümüzde glokom tedavisinde monoterapilerle hedef basınç değerlerine
ulaşılamadığında sabit veya sabit olmayan kombinasyon tedavileri uygulanmaktadır.
Sabit
kombinasyonların
sabit
olmayan
kombinasyonlara
bazı
üstünlükleri
bulunmaktadır(108,109):
1) Kullanılan damla sayı ve dozajı azalmaktadır.
2) Ikinci damlanın damlatılması ile oluşan birinci damlanın gözden yıkanması ve
dolayısıyla etkisinin azalması ortadan kalkmaktadır.
3) Tedavideki prezervan madde sayısı azaldığı için oküler yüzeye ait yan etkiler
azalmaktadır.
4) Damla sayısı azaldığı için hasta uyumu artmaktadır.
54
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
5) Maliyet azalmaktadır.
Halen kullanımda ve gelecekte kullanıma girecek sabit kombine ilaçlar:
Dorzolamid-Timolol
Maleat
Sabit
Kombinasyonu(Cosopt):
Topikal
karbonik anhidraz inhibitörü olan % 2’lik dorzolamid ile beta blokör % 0.5’lik timolol
maleatın sabit kombinasyonudur. Ilk sabit kombine ilaçtır ve 1998’de kullanıma girmiştir.
Günde 2 kez kullanılır. Dorzolamid-timolol maleat kombinasyonu sabit olmayan
kombinasyonuna göre göz içi basıncını biraz daha fazla düşürmektedir(110,111). 24
saatlik diürnal ölçüm sonrası dorzolamid-timolol maleat sabit kombinasyonu akşam tek
doz olarak kullanılan latanoprost ile aynı etkiyi oluştururken, sabah tek doz uygulanan
latanoprosttan daha etkili bulunmuştur(112).
Bir başka çalışmada da latanoprost-timolol maleat sabit kombinasyonu ile
karşılaştırılmış ve günde 3 ölçüm yapılan diürnal varyasyona göre latanoprost-timolol
maleat sabit kombinasyonu, dorzolamid-timololmaleat sabit kombinasyonundan 1mmHg
daha fazla göz içi basıncı düşüşü sağlamıştır(113).
Diğer bir çalışmada her iki saatte bir göz içi basıncı 12 saat boyunca ölçülmüş
ve latanoprost-timolol maleat kullanımı ile dorzolamid-timolol maleat kullanımı arasında
göz içi basıncı düşüşü açısından fark bulunmamıştır(114).
Latanoprost-Timolol Maleat Sabit Kombinasyonu(Xalacom): Latanoprost
% 0.005 ve timolol maleat % 0.5 sabit kombinasyonu 2001 yılında kullanıma girmiştir.
Günde tek doz olarak kullanılmaktadır. Latanoprost FP reseptör agonistidir ve hümör
aközün dışa akımını arttırarak etki gösterir. Timolol maleat ise non-selektif beta
blokördür ve hümör aköz yapımını azaltarak etki gösterir. Bu iki madde additif etkileşim
içindedir.
55
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
En sık görülen yan etki gözde irritasyondur. Bunun yanı sıra gözde kızarıklık,
ağrı, fotofobi, konjonktivit, iriste renk değişikliği, kirpiklerde uzama gibi yan etkiler de
görülmektedir. KOAH, astım, 2.-3. derece AV-blok, kalp yetmezliği, kardiojenik şok ve
içerdiği maddelere alerjisi olanlar tarafından kullanılmamalıdır(115).
Günde 2 kez verilen timolol maleata göre göz içi basıncını 1.9mmHg daha
fazla düşürdüğü görülmüştür. Sabah verilen latanoprost ile karşılaştırılmış ve sabit
kombinasyon göz içi basıncında ortalama 1.2mmHg daha fazla düşüş sağlamıştır(115 ).
Bir başka çalışmada akşam verilen latanoprost-timolol maleat sabit
kombinasyonu gündüz verilene göre 1-2mmHg daha fazla göz içi basıncı düşüşü
sağlamıştır(115).
Kullanımdaki bu iki ilacın yanı sıra yeni kullanıma giren sabit kombine ilaçlar
da bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi brimonidin-timolol maleat sabit kombinasyonudur
(Combigan). Nichols ve arkadaşlarının(116) yapmış olduğu bir çalışmada brimonidintimolol maleat sabit kombinasyonu kendi bileşenleri ile karşılaştırılmış ve sabit
kombinasyonun göz içi basıncını 4.4-7.6mmHg arasında düşürürken; brimonidin tek
başına 2.7-5.5mmHg, timolol maleat ise 3.9-6.2mmHg azaltmıştır.
Henüz kullanıma girmemiş bir diğer ilaç travoprost-timolol maleat sabit
kombinasyonudur (Extravan). Bir çalışmada sabit kombinasyon ayrı ayrı kendi
bileşenleri ile karşılaştırılmış ve sabit kombinasyon timolola göre 1.9-3.3mmHg;
travatana göre 2.0- 2.4mmHg daha fazla göz içi basıncı düşüşü sağlamıştır(117).
Kullanıma girecek bir diğer ilaç da Bimatoprost-timolol maleat sabit
kombinasyonudur (Ganfort).
56
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
GEREÇ VE YÖNTEM
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Glokom
Biriminde PAAG tanısı ile takip edilen 24 hastanın 48 gözüne latanoprost % 0.005 ve
timolol maleat % 0.5 sabit kombinasyonu, 24 hastanın 48 gözüne %0.5 timolol
maleat+%2 dorzolamid HCL sabit kombinasyonu başlandı.
Aşağıdaki ölçütlere uyan hastalar çalışmaya alındı:
1) PAAG’sı olan 20 yaş ve üzeri kadın ve erkekler
2) Göz içi basınçları 34mmHg ve altında olması
3) Görme alanında ilerleyici glokomatöz kayıpların olması ve göz gibi
muayenesinde optik sinir başı hasarı bulunması
4) Gonyoskopik muayenede tüm kadranlarda açının açık olması
5) Görme keskinliğinin 0.5 veya daha iyi olması
6) Kornea bulanıklığı, katarakt, vitreus opasitesi gibi optik ortam bulanıklığı ve
retina patolojisinin olmaması
7) Daha önce göz travması veya göziçi cerrahi geçirilmemiş olması
8) Diabet, hipertansiyon, kalp yetmezliği, obstrüktif akciğer hastalığı, kalp bloğu,
psikoz gibi herhangi bir sistemik hastalığın olmaması
Hastaların ilk muayenesinde ayrıntılı bir öykü alındıktan sonra uzak ve yakın
tashihli görme keskinliği, ön segment ve fundus muayenesi, Goldmann aplanasyon
tonometresi ile göz içi basıncı ölçümü, Goldmann üç aynalı kontakt lensi ile açı
muayenesi, ultrasonik pakimetre ile santral kornea kalınlığı, Humphrey otomatik
perimetresi ile görme alanı ölçümü yapıldı.
57
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Hastaların tüm kontrol muayenelerinde görme keskinlikleri ölçülerek kaydedildi.
Göz içi basınçları aynı aplanasyon tonometresi ve aynı hekim tarafından ölçüldü.
Hastaların 1.hafta,1.ay, 3.ay ve 6. aylarda göz içi basınç ölçümleri, rutin
oftalmolojik muayeneleri ve 6. ayda görme alanı ile santral kornea kalınlığı ölçümleri
tekrarlandı. Yan etkiler her kontrolde kaydedildi.
Ortalama 3. aydaki kontrollerinde saat 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20’de göz içi
basınçları ölçülerek gün içi basınç dalgalanmalarına bakıldı.
Santral kornea kalınlığı ultrasonik pakimetre ile, görme alanı ise Humprey otomatik
perimetresi ile değerlendirildi. Görme alanı değerlendirilmesinde standart eşik testi olan
santral 30-2 programı seçildi. Değerlendirmede MD(mean deviasyon) ve PSD (patern
standart deviasyon) kullanıldı.
Latanoprost % 0.005 ve timolol maleat % 0.5 sabit kombinasyonu ve %0.5 timolol
maleat+%2 dorzolamid HCL sabit kombinasyonu kullanan hastaların 6 aylık takibi
süresince göz içi basınçları, göz içi basıncının gün içi dalgalanması, görme alanı ve
santral kornea kalınlığındaki değişimleri değerlendirildi.
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS
2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)
yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin
iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen
parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Normal
dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi
kullanıldı.
Sonuçlar
%95’lik
güven
aralığında,
anlamlılık
değerlendirildi.
58
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
p<0.05
düzeyinde
BULGULAR
Çalışma Haziran 2006-Haziran 2008 tarihleri arasında yaşları 20 ile 76 arasında
değişmekte olan, 18’i (%37.5) kadın ve 30’u (%62.5) erkek olmak üzere toplam 48
olgunun 96 gözü üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 55.08±11.12’dir.
Çalışma verileri Latanoprost/timolol maleat kullanılan grup “Grup I” ve Dorzolamid/
timolol maleat kullanılan grup “Grup II” olmak üzere iki grup altında incelenmiştir.
Cinsiyet
Kadın
41,7%
Erkek
58,3%
Şekil 1: Cinsiyet Dağılımı
59
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Tablo 1: Gruplara Göre Demografik Özelliklerin Değerlendirilmesi
+
Yaş
Kadın
++
Grup I
Grup II
(n=24)
(n=24)
Ort±Sd
Ort±SD
52,87±11,36
57,29±10,64
n (%)
n (%)
10 (%41,7)
8 (%33,3)
P
0,171
Cinsiyet
0,551
14 (%58,3)
Erkek
+
++
Student t test
16 (%66,7)
Ki-kare test
Gruplara göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Gruplara göre olguların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Tablo 2: Göziçi Basıncının Değerlendirilmesi
Grup I (n=48)
Grup II (n=48)
+
GİB
p
Ort±SD
Ort±SD
Başlangıç
18,25±3,77
17,50±3,71
0,329
1. hafta
14,58±3,15
13,79±2,34
0,166
1. ay
14,18±2,49
13,29±2,22
0,066
3. ay
13,27±2,34
13,31±2,49
0,933
6. ay
13,00±2,12
12,66±2,29
0,470
Başlangıç – 1. hafta ++p
0,001**
0,001**
Başlangıç - 1. ay ++p
0,001**
0,001**
Başlangıç - 3. ay ++p
0,001**
0,001**
Başlangıç - 6. ay ++p
0,001**
0,001**
+
Student t test
++
Paired sample t test
**p<0.01
60
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Gruplara göre başlangıç, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay GİB ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 2).
Grup I’de; başlangıca göre 1. hafta GİB’de görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Başlangıca göre 1. ay GİB’de görülen düşüş istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Başlangıca göre 3. ay GİB’de görülen düşüş
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Başlangıca göre 6. ay GİB’de
görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 2).
Grup II’de; başlangıca göre 1. hafta GİB’de görülen düşüş istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Başlangıca göre 1. ay GİB’de görülen düşüş istatistiksel
olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Başlangıca göre 3. ay GİB’de görülen düşüş
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Başlangıca göre 6. ay GİB’de
görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 2).
GİB
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Başlangıç
1. hafta
1. ay
Grup I
3. ay
Grup II
Şekil 2: GİB Dağılımı
61
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
6. ay
Tablo 3: Başlangıç GİB’ye Göre Diğer GİB’lerdeki Yüzde Düşüşlerin Değerlendirilmesi
Grup I (n=48)
Grup II (n=48)
Ort±SD (Medyan)
Ort±SD (Medyan)
18,52±16,41
18,93±16,30
(13,33)
(14,58)
20,72±14,27
21,48±18,48
(18,20)
(22,87)
25,69±14,32
21,90±17,02
(23,53)
(21,43)
27,45±12,36
25,43±16,55
(28,17)
(22,30)
P
Başlangıca Göre 1.
hafta % değişimi
Başlangıca Göre 1. ay
% değişimi
Başlangıca Göre 3. ay
% değişimi
Başlangıca Göre 6. ay
% değişimi
0,915
0,524
0,285
0,337
Mann Whitney U test kullanıldı
Gruplar arasında başlangıç GİB’ye göre 1. hafta GİB’de görülen yüzde düşüş
düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)
(Tablo 3).
Gruplar arasında başlangıç GİB’ye göre 1. ay GİB’de görülen yüzde düşüş
düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)
(Tablo 3).
Gruplar arasında başlangıç GİB’ye göre 3. ay GİB’de görülen yüzde düşüş
düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)
(Tablo 3).
Gruplar arasında başlangıç GİB’ye göre 6. ay GİB’de görülen yüzde düşüş
düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)
(Tablo 3).
62
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Tablo 4: GİB’nin Gün içi Dalgalanma Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
Ort±SD
Ort±SD
08:00
14,25±1,73
13,31±2,49
0,035*
10:00
11,02±1,27
10,79±1,96
0,501
12:00
11,52±1,28
11,35±1,75
0,597
14:00
11,93±1,21
11,87±1,75
0,840
16:00
12,27±1,41
12,35±1,82
0,803
18:00
12,85±1,44
12,58±1,93
0,439
20:00
12,97±1,26
12,64±2,26
0,376
08:00 - 10.00 ++p
0,001**
0,001**
08:00 - 10:00 ++p
0,001**
0,001**
08:00 - 12:00 ++p
GİB gün içi (saat)
0,001**
0,001**
++
0,001**
0,001**
++
0,001**
0,001**
++
0,001**
0,001**
0,001**
0,001**
08:00 - 14:00 p
08:00 - 16:00 p
08:00 - 18:00 p
++
08:00 - 20:00 p
+
Student t test
* p<0.05
++
+
p
Paired sample t test
**p<0.01
Grup I’in sabah 0800’dek GİB’leri, Grup II’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
yüksektir (p<0.05) (Tablo 4).
Gruplara göre saat 1000, 1200, 1400, 1600, 1800 ve 2000’deki GİB ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 4).
63
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Grup I’de; sabah 0800’deki GİB’ye göre saat 1000, 1200, 1400, 1600, 1800 ve
2000’deki
GİB’lerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır
(p<0.01) (Tablo 4).
Grup II’de; sabah 0800’deki GİB’ye göre saat 1000, 1200, 1400, 1600, 1800 ve
2000’deki
GİB’lerinde görülen düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır
(p<0.01) (Tablo 4).
GİB Gün İçi Dalgalanmaları (saat)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
08:00
10:00
12:00
14:00
Grup I
16:00
18:00
Grup II
Şekil 3: GİB Gün İçi Dalgalanmalarının Dağılımı
64
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
20:00
Tablo 5: Başlangıç GİB Gün içi Dalgalanmalarına Göre Diğer GİB Gün içi
Dalgalanmalarındaki Yüzde Düşüşlerin Değerlendirilmesi
GİB Güniçi
Grup I
Grup II
Dalgalanma
Ort±SD (Medyan)
Ort±SD (Medyan)
22,34±6,95
18,56±6,43
(23,07)
(18,18)
18,88±5,65
13,94±7,20
(19,37)
(15,38)
15,81±6,76
9,83±8,25
(16,02)
(9,09)
13,59±7,14
6,21±8,58
(12,91)
(7,41)
9,48±7,07
4,54±8,65
(7,69)
(6,90)
8,45±7,12
4,58±7,64
(7,41)
(6,25)
Başlangıca Göre saat
10’daki % değişimi
Başlangıca Göre saat
12’deki % değişimi
Başlangıca Göre saat
14’deki % değişimi
Başlangıca Göre saat
16’daki % değişimi
Başlangıca Göre saat
18’deki % değişimi
Başlangıca Göre saat
20’deki % değişimi
Mann Whitney U test kullanıldı
* p<0.05
p
0,001**
0,001**
0,001**
0,001**
0,013*
0,018*
** p<0.01
Grup I’in saat 8’deki başlangıç GİB’ye göre saat 10’daki GİB’de görülen yüzde
düşüş düzeyi, Grup II’den istatistiksel olarak ileri düzeyde yüksektir (p<0.01) (Tablo 5).
Grup I’in saat 8’deki başlangıç GİB’ye göre saat 12’deki GİB’de görülen yüzde
düşüş düzeyi, Grup II’den istatistiksel olarak ileri düzeyde yüksektir (p<0.01) (Tablo 5).
Grup I’in saat 8’deki başlangıç GİB’ye göre saat 14’deki GİB’de görülen yüzde
düşüş düzeyi, Grup II’den istatistiksel olarak ileri düzeyde yüksektir (p<0.01) (Tablo 5).
Grup I’in saat 8’deki başlangıç GİB’ye göre saat 16’daki GİB’de görülen yüzde
düşüş düzeyi, Grup II’den istatistiksel olarak ileri düzeyde yüksektir (p<0.01) (Tablo 5).
Grup I’in saat 8’deki başlangıç GİB’ye göre saat 18’deki GİB’de görülen yüzde
düşüş düzeyi, Grup II’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05) (Tablo
5).
65
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Grup I’in saat 8’deki başlangıç GİB’ye göre saat 20’deki GİB’de görülen yüzde
düşüş düzeyi, Grup II’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05) (Tablo
5).
25
20
15
10
5
0
Başlangıca
Göre saat
10’daki %
değişimi
Başlangıca
Göre saat
16’daki %
değişimi
Başlangıca
Göre saat
14’deki %
değişimi
Başlangıca
Göre saat
12’deki %
değişimi
Grup I
Başlangıca
Göre saat
18’deki %
değişimi
Başlangıca
Göre saat
20’deki %
değişimi
Grup II
Şekil 4: GİB Gün İçi Dalgalanmalarındaki Yüzde Değişimlerin Dağılımı
Tablo 6: Mean Deviasyon Değerlendirilmesi
Grup I (n=48)
Grup II (n=48)
+
Mean Deviasyon
p
Ort±SD
Ort±SD
Başlangıç
-3,28 ± 2,62
-5,32 ± 4,92
0,013*
6. Ay
-2,24 ± 2,76
-4,75 ± 4,91
0,003**
0,001**
0,001**
++
p
+
Student t test
*p<0.05
++
Paired sample t test
**p<0.01
66
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Grup I’in başlangıç mean deviasyon ortalamaları, Grup II’den istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05) (Tablo 6).
Grup I’in 6. ay mean deviasyon ortalamaları, Grup II’den istatistiksel olarak ileri
düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) (Tablo 6).
Grup I’de; başlangıca göre 6. ay mean deviasyon ortalamalarında görülen artış
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 6).
Grup II’de; başlangıca göre 6. ay mean deviasyon ortalamalarında görülen artış
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 6).
Tablo 7: Başlangıç 6. ayda Mean Deviasyondaki Yüzde Değişimin Değerlendirilmesi
Başlangıca Göre 6. ay
Mean Deviasyon %
değişimi
Mann Whitney U test kullanıldı
Grup I
Grup II
Ort±SD (Medyan)
Ort±SD (Medyan)
-38,91±92,43
-208,34±1449,00
(-31,39)
(-19,75)
p
0,044*
*p<0,05
Gruplar arasında başlangıç mean deviasyonuna göre 6. ay mean deviasyonunda
görülen yüzde artış düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmaktadır (p<0.05); Grup I’deki değişim Grup II’den anlamlı düzeyde yüksek olarak
saptanmıştır (Tablo 7).
67
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Mean Deviasyon
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
Grup I
Grup II
Başlangıç
6. Ay
Şekil 5: Mean Deviasyon Dağılımı
Tablo 8: Patern Standart Deviasyon Değerlendirilmesi
Grup I (n=48)
Grup II (n=48)
Ort±SD
Ort±SD
(Medyan)
(Medyan)
Başlangıç
3,60 ± 2,16
5,18 ± 2,96
0,009**
6. Ay
3,09 ± 1,88
4,34 ± 3,14
0,034*
0,004**
0,012*
Patern Standart Deviasyon
P
+
Student t test
*p<0.05
++
p
Paired sample t test
**p<0.01
Grup I’in başlangıç patern standart deviasyon ortalamaları, Grup II’den
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01) (Tablo 8).
Grup I’in 6. ay patern standart deviasyon ortalamaları, Grup II’den istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p<0.05) (Tablo 8).
68
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Grup I’de; başlangıca göre 6. ay patern standart deviasyon ortalamalarında
görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 8).
Grup II’de; başlangıca göre 6. ay patern standart deviasyon ortalamalarında
görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) (Tablo 8).
Tablo 9: Başlangıç 6. ayda Patern Standart Deviasyondaki Yüzde Değişimin Değerlendirilmesi
Başlangıca Göre 6. ay
Patern Standart
Deviasyon % değişimi
Grup I
Grup II
Ort±SD (Medyan)
Ort±SD (Medyan)
6,82±48,74
2,55±79,88
(13,58)
(13,09)
p
0,775
Mann Whitney U test kullanıldı
Gruplar arasında başlangıç patern standart deviasyonuna göre 6. ay patern
standart deviasyonunda görülen yüzde düşüş düzeyleri açısından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 9).
Patern Standart Deviasyon
6
5
4
3
2
1
0
Grup I
Grup II
Başlangıç
6. Ay
Şekil 6: Patern Standart Deviasyon Dağılımı
69
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Tablo 10: Santral Kornea Kalınlığı Değerlendirilmesi
Grup I (n=48)
Grup II (n=48)
+
Santral Kornea Kalınlığı
p
Ort±Sd
Ort±SD
Başlangıç
573,16 ± 34,00
574,08 ± 37,20
0,900
6. Ay
566,14 ± 34,50
567,43 ± 36,77
0,860
0,001**
0,001**
++
p
+
Student t test
++
Paired sample t test
** p<0.01
Gruplara göre başlangıç ve 6. ay santral kornea kalınlıkları arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 10).
Grup I’de; başlangıca göre 6. ay santral kornea kalınlığında görülen düşüş
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 10).
Grup II’de; başlangıca göre 6. ay santral kornea kalınlığında görülen düşüş
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01) (Tablo 10).
Tablo 11: Başlangıç 6. ayda Santral Kornea Kalınlıklarındaki Yüzde Değişimin
Değerlendirilmesi
Grup I
Grup II
Ort±SD (Medyan)
Ort±SD (Medyan)
1,22±1,30 (0,85)
1,15±1,11 (1,00)
p
Başlangıca Göre 6. ay
Santral Kornea
0,907
Kalınlığı % değişimi
Mann Whitney U test kullanıldı
Gruplar arasında başlangıç santral kornea kalınlığına göre 6. ay santral kornea
kalınlığında görülen yüzde düşüş düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo 11).
70
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Santral Kornea Kalınlığı
580
570
560
550
540
530
520
510
500
Grup I
Grup II
Başlangıç
6. Ay
Şekil 7: Santral Kornea Kalınlığı Dağılımı
71
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
TARTIŞMA
PAAG, erişkin yaşta başlayan kronik, ilerleyici, sinsi seyirli anterior optik nöropati
olup; 21mmHg üzerinde göz içi basıncı, glokoma has optik disk ve görme alanı bulguları
ve geniş ön kamara açısı ile karakterize olan, en sýk görülen glokom türüdür(118).
Glokomun optik siniri etkileme mekanizmasında birden çok faktörün rolü olabilir;
ancak ilerleyici hasarda başlıca risk faktörü, göz içi basıncındaki artıştır. Günümüzde
glokom tedavisi esas olarak göz içi basıncını düşürmeye dayanmaktadır(89,119).
PAAG’de göz içi basıncının tek bir ilaçla yeterince düşürülememesi durumunda,
tedavi rejimine göz içi basıncını düşürücü başka ilaçlar eklenmektedir(120). Birden çok
ilacın tedavide kullanılması çoğu zaman hastanın tedaviye uyuncunu güçleştirmektedir.
Iki ilacın tek bir şişede birleştirilmesi, damla uygulama süresi ve sayısını azaltacağından,
hastaların tedaviye uyumunu arttırabilir. Ayrıca ikinci damlanın damlatılması ile damlanın
alt forniksten uzaklaştırılması da engellenmektedir(121,122).
Iki ilacın tek bir şişede birleştirilmesiyle elde edilen sabit karışım ilaçların glokom
tedavisinde kullanılması aynı zamanda güvenilirlikte artış da sağlayabilir. Damla
sayısının azaltılması ile damlalarda koruyucu olarak bulunan benzalkonium klorid ile
karşılaşma sınırlandırılmaktadır. Invitro çalışmalarda bu bileşiğin kornea epiteline zararlı
olduğu gösterilmiştir(123).
PAAG tedavisinde göz içi basıncını düşürmek amacı ile sabit karışım ilaçlardan
da faydalanılmaktadır. Topikal karbonik anhidraz inhibitörü olan % 2’lik dorzolamid ile
beta blokör % 0.5’lik timolol maleat ilk sabit kombine ilaçtır ve 1998’de kullanıma
girmiştir. Günde 2 kez kullanılır. dorzolamid-timolol maleat kombinasyonu sabit olmayan
kombinasyonuna göre göz içi basıncını biraz daha fazla düşürmektedir(110-111).
72
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Latanoprost % 0.005 ve timolol maleat % 0.5 sabit kombinasyonu 2001 yılında
kullanıma girmiştir. Içeriğinde yer alan timolol maleat hümör aközün yapımını azaltarak,
latanaprost ise uveoskleral dışa akımı arttırarak göz içi basıncını azaltır. Günde 1 kez
uygulanmaktadır. Sistemik ve oküler yan etkileri tolere edilebilir düzeydedir. Diürnal göz
içi basıncını etkin bir şekilde kontrol altında tutar(124).
PAAG olan 48 hastanın 96 gözüne latanoprost / timolol maleat ve dorzolamid /
timolol maleat sabit kombinasyonlarından birini uyguladığımız çalışmamızda; her iki
ilacın da GİB’ yi etkili bir biçimde düşürdüğünü gördük. Başlangıç GİB’ye göre 6. ay
GİB’lerindeki yüzde düşüş miktarı açısından her iki iaç arasında istatiksel olarak anlamlı
bir fark bulunmadı.
Konstas ve arkadaşlarının(125) yaptığı 3 aylık bir çalışmada akşam tek doz
latanoprost / timolol maleat ile günde iki kez uygulanan dorzolamid / timolol maleat sabit
kombinasyonlarının GİB üzerine etkileri benzer olarak bulunmuştur.
Benzer şekilde başka bir çalışmada her iki ilacın PAAG hastalarında GİB ve
retrobulber hemodinamikleri üzerine etkileri araştırılmış; GİB üzerine etkileri benzer
olarak bulunmuştur. dorzolamide / timolol maleat kullanan grubun retrobulber damarlar
ve kan akımı üzerine olumlu etkileri olduğu görülmüştür(126)
Stewart ve arkadaşlarının(127) yaptığı çalışmada akşam tek doz latanorost /
timolol maleat GİB’yi % 33, günde iki defa uygulanan dorzolamide / timolol maleat ise %
26 oranında düşürmüş ama hasta sayısı az olduğu için istatiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmamıştır.
PAAG veya oküler hipertansiyonlu hastalarda latanoprost / timolol maleat ve
dorzolamide / timolol maleatın karşılaştırıldığı başka bir çalışmada her iki ilacın da
istatistiksel olarak benzer hipotansif etkileri olduğu bulunmuştur(128).
73
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Shin ve ark.(113) yaptığı çalışmada yüksek göz içi basıncı olan hastalarda
latanoprost ve timolol maleat sabit kombinasyonu ile dorzolamid ve timolol maleat sabit
kombinasyonunun etkinliği ve güvenliği karşılaştırılmış ve 3. ay sonunda göz içi
basıncında
ortaya
çıkan
azalmanın
latanoprost
ve
timolol
maleat
sabit
kombinasyonunda daha fazla olduğu görülmüştür.
GİB dalgalanması, cinsiyet, yaş, diyet, kardiyak ve respiratuar sikluslar, postür,
hidrasyon ve uyku evresi dahil olmak üzere birçok değişkenden etkilenir. Glokom
hastalarına ait çalışmalarda, pik ve etki sonu GİB değerleri arasındaki dağılımda büyük
farklılıklar gözlenmiştir . Glokomun varlığına ya da yokluğuna bakılmaksızın, genellikle
GİB sabah erken saatlerde pik yapar ve gece düşer. Ancak glokom hastalarında, günün
herhangi bir saatinde pik yapma olasılığı vardır (129,130).
Tek bir GİB ölçümü, risk altındaki bir hastada görmeyi en fazla tehdit eden
GİB’nin gözden kaçmasına neden olabilir. Böylelikle, diürnal ya da sirkadyen GİB
değerlendirmeleri, GİB ölçümünde daha güvenilir bir yöntem sunmaktadır ve en etkili
tedavinin başlamasını sağlamaktadır. Glokom tedavisinin en büyük amacı; GİB
dalgalanmalarını en aza indirmektir (131).
Çalışmamızda hastaların ortalama 3. aydaki kontrollerinde saat 8, 12, 16, 20,
24’te GİB değerleri ölçülerek GİB’nin gün içi dalgalanmalarına bakıldı. GİB’nin gün
içindeki dalgalanmaları arasında iki ilaç grubunda da anlamlı bir fark bulunmamaktadır.
Ancak gün içindeki GİB yüzde değişimi karşılaştırıldığında latanoprost / timolol maleat
grubunda anlamlı olarak daha yüksek bir yüzde değişim elde edilmiştir.
Benzer şekilde sabah 8- akşam 8 saatleri arasında 2 saatte bir hastaların göz
içi basınçlarının ölçüldüğü Konstas ve ark.(114) yaptığı çalışmada latanoprost ve timolol
maleat sabit kombinasyonu dorzolamid ve timolol maleat sabit kombinasyonu ile
karşılaştırılmış ve günlük göz içi basıncı düşüş eğrisinde her iki grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
74
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
PAAG tanısı almış ve glokom tedavisi alan, ikinci basamak tedavi olarak
latanoprost / timolol maleat veya dorzolamid / timolol maleat tedavisiyle değiştirilen
hastaların 24 saatlik GİB etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada her iki ilaç da günlük
dalgalanmalarda benzer sonuçlar göstermiştir(125).
Cvenkel ve arkadaşlarının(128) yaptığı, sabah tek doz latanoprost / timolol
maleat ve günde iki doz dorzolamid / timolol maleat
uygulamasının karşılaştırıldığı
çalışmada sabah 8- akşam 8 saatleri arasında GİB’leri
ölçülmüştür. Sonuçlar
karşılaştırıldığında dorzolamid / timolol maleat grubunda akşam 6 ve 8’de, latanoprost /
timolol maleat grubunda ise sabah 10’da anlamlı bir düşüş olmasa da her iki grubun
sonuçları istatistiksel olarak değerlendirildiğinde GİB’de anlamlı bir düşüş olduğu ve iki
grubun sonuçlarında bir fark olmadığı görülmüştür.
Shin ve arkadaşlarının(113) yaptığı çalışmada ise latanoprost / timolol maleat
ile dorzolamid / timolol maleat
karşılaştırılmış ve günde 3 ölçüm yapılan diürnal
varyasyona göre latanoprost / timolol maleat sabit kombinasyonu, dorzolamid / timolol
maleat sabit kombinasyonundan 1mmHg daha fazla GİB düşüşü sağlamıştır.
Çalışmamızda, hastaların tedavi öncesi ve 6. aydaki kontrollerinde
Humphrey otomatik perimetresi ile görme alanı ölçümleri değerlendirildi. Başlangıca
göre 6. ay sonunda MD (mean deviasyon) değerindeki artış ve PSD(patern standart
deviasyon) değerindeki azalma her iki ilaç grubunda da istatistiksel olarak anlamlı
bulundu. Ancak başlangıca göre 6. aydaki MD artış yüzdesi latanoprost / timolol maleat
kullanılan grupta istatistiksel olarak daha yüksek bulundu.
Göz içi basıncının 18mmHg ve altında olduğu glokom hastalarında,
AGIS(Advenced Glaucoma Intervention Study) grubu, 6 yıllık takip döneminde ilave bir
görme alanı kaybı olmadığını göstermişlerdir(119). Aynı şekilde Mao ve ark. yaptığı
çalışmada ortalama göz içi basıncı 16mmHg ve altında olan tüm gözlerde görme
alanının stabil kaldığı, daha yüksek göz içi basıncı olan gözlerde ise hastalığın ilerlediği
gösterilmiştir(89).
75
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Martanez ve arkadaşlarının(132) yaptığı çalışmada timolol maleat kullanan
PAAG hastalarının tedavisine dorzolamid eklenmesiyle,
glokomatöz görme alanı
defektlerinin ilerlemesinin engellendiği görülmüştür.
Schmier ve arkadaşlarının(133) travoprost / timolol maleat ile latanoprost /
timolol maleatı karşılaştırdıkları çalışmada ise travoprost / timolol maleatın uzun
dönemde görme alanı kayıplarında daha az ilerlemeye sebep olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda, tedavi öncesi ve 6. aydaki kontrollerde hastaların santral
kornea kalınlıkları ultrasonik pakimetre ile ölçülerek değerlendirildi. Başlangıca göre 6.
ay sonunda santral kornea kalınlığında incelme saptandı. Her iki grupta da bu kalınlık
azalması istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ancak gruplar arasında bir fark
saptanmadı.
Lass ve ark.(134) yaptığı çalışmada latanoprost ve timolol maleat sabit
kombinasyonunun uzun süre kullanımının korneal kalınlık üzerine etkileri timolol ile
karşılaştırılmış ve sabit kombinasyon ile timolol arasında korneal etki aynı bulunmuştur;
korneal incelmenin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır.
Almeida ve arkadaşlarının(135) tavşanlar üzerinde yaptığı başka bir
çalışmada ise topikal dorzolamid kullanımının korneal kalınlığı arttırmadığı gösterilmiştir.
Latanoprost ve timolol maleatın insan korneal fibroblast hücre kültürleri
üzerinde etkilerinin incelendiği bir çalışmada ise latanoprostun fibroblastlardaki kollajen
jel konsantrasyonunu arttırdığı; bunun da kornea şekli ve kalınlığı üzerinde etkili
olabileceği gösterilmiştir (136).
76
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
SONUÇLAR
PAAG tedavisinde kullanılan sabit kombine ilaçlardan latanoprost / timolol
maleat ve dorzolamid / timolol maleatın ; göz içi basıncı, göz içi basıncının gün içi
daldalanmaları,
görme
alanı
ve
santral
kornea
kalınlığı
üzerine
etkilerini
karşılaştırdığımız çalışmamızda şu sonuçlar elde edildi:
1.
Her iki ilaç da başlangış GİB’leri 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda
istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşürmüşlerdir (p<0.01). Her iki ilacın yüzde düşüş
oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).
2.
Her iki ilaç da 3. aydaki gün içi GİB dalgalanmalarında ististiksel olarak
anlamlı bir düşüş göstermişlerdir (p<0.01). İki ilaç karşılaştırıldığında latanoprost / timolol
maleat grubundaki gün içi GİB dalgalanmalarındaki düşüş oranı istatiksel olarak daha
fazla bulunmuştur(p<0.05).
3.
Her iki ilaç ile görme alanında tedavi öncesi MD düzeyi ile 6. aydaki MD
düzeylerindeki artış (p<0.01) ve tedavi öncesi PSD ile 6. aydaki PSD düzeylerindeki
düşüş (p<0.05) istatiksel olarak anlamlıydı. İki ilaç karşılaştırıldığında MD değerlerindeki
yüzde değişim düzeyi latanoprost / timolol maleat grubunda istatistiksel olarak daha
yüksek bulunmuştur (p<0.05). PSD değerleri karşılaştırıldığında ise iki ilaç arasında
anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).
4. Her iki ilaç da tedavi öncesi santral kornea kalınlığına göre 6. aydaki santral
kornea kalınlığında istatiksel olarak anlamlı bir incelmeye neden olmuşlardır (p<0.01).
Her
iki
ilaç
karşılaştırıldığında
incelme
oranları
arasında
saptanmamıştır (p>0.05).
77
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
istatiksel
bir
fark
KAYNAKLAR
1)
Shields MB. Teextbook of Glaucoma 4th ed. Baltimore. Williams and Wilkins
1998;108-136.
2) Shields MB. Textbook of glaucoma. Williams and Wilkins. third edition. 1992;84-125.
3)
Shiose Y, Kitazava Y, Tsukhara S, Akamatsu T, Mirzokami K, Futa R et al. A
collaborative glaucoma survey for 1998 in Japan. Rinsho Ganko 1990; 44 :6534)
659.
Krumpazky HG, Klauss V. Epidemiology of blindness and eye disease. Ophtalmol.
1996; 210: 1-84.
5) Gittinger JW Jr. Chiasmal disorders. In: Albert DM, Jakabiec, eds. Principles
Practice of Ophthalmology, 2nd ed, vol 5. Philadelphia: W. B. Saunders,
6)
and
2000.
Kanski JJ: Glokomlar: Klinik oftalmoloji, Dördüncü baskı. Çeviri Ed: Orağlı
K:M:
Great Britain Butterworth- Heinemann LTD. 1999; S: 183-209.
7)
Flammer J, Orgol S, Costa VP, Orzaksi N, Krieglstein GK et al. The impacct of
ocular blood flow in glaucoma. Progress in Retinal and Eye Research. 2002; 21
359-
93.
8)
Anderson DR. Glaucoma, capilleries and pericytes.1. blood flow regulation.
Ophtalmologica 1996; 210: 257-262.
9)
Turaçlı E, Önal M, Yalvaç I. Glokom. Ankara: SFN. 2003: 69-76.
10) Dreyer EB, Zurakowski D, Schumer RA, Podos SM, Lipton SA. Elevated glutamate
levels in the vitreus body of human and monkeys with glaukoma. Arch Ophthalmol 1996;
114: 299-305.
11)
Quigley HA. Ganglion cell death in glacoma: pathology recapitulates oncogeny.
Aust NL J Ophthalmol 1995; 23: 85-91.
12)
Garcia E, Shareef S, Walsh J, Sharma SC.Programmed cell death of retinal
ganglion cells during experimental glaucoma. Exp. Eye Res 1995; 61: 33-44.
13)
Guyton AC, Hall JE. Eye. In: Texbook of medical physiology. Saunders WB,
Philadelphia, 1996; pp: 632-33.
78
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
14) Orhan M. Hümör Aköz Dinamiği.Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç SI(edit):
Glokom.
SFN yayıncılık Ankara, 2003; 4-10.
15)
Zeimer RC. Circadien variations in intraocular pressure. Ritch R, Shields MB,
Krupin T: The Glaucomas. Vol 1 Mosby, st. Louis; 1996, 429-445.
16)
Brubaker
RF. Delayed functional loss in glaucoma. LII Edward Jackson
Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 1996 May; 121 (5): 473-83.
17)
Damji KF, Behki R, Wang L. Target IOP Workshop participants. Canadian
perspectives in glaucoma managment: settingtarget intraocular pressure range.
Can J Ophthalmol. 2003 Apr; 38 (3): 189-97.
18)
Caprioli J. The Ciliary Epithelia and Aqueous Humor. Hartý WM (Ed) Mosby, St
Louis 1992;228-241.
19)
Shiose Y. lntraocular pressure: New perspectives, Major Review. Surv
Ophthalmol. 1990;34(6):413-435.
20)
Schottenstein EM. Intraocular pressure and Tonometry. In: The Glaucomas Vol
I. Ritch R, Shields MB, Krupin T (Eds). Mosby, St Louis.1996;411-421.
21)
Wingert TA, Bassi CJ, McAlister WH, Galanis JC. Clinical evaluation of five
portable tonometers .J Am Optom Assoc. 1995;66(11):670-4
22)
Moses RA, Grodzki WJ Jr. Constant-pressure tonography based on the
electronic Schiotz tonometer. Invest Ophthalmol. 1972;11(7):585-92.
23)
Kniestedt C, Lin S, Chae J, Nee M, Bostrom A, Sturmer J, Stamper RL.
Comparison of dynamic contour tonometry and goldmann applanation
tonometry in
glaucoma patients and healthy subjects. Am J Ophthalmol.2006 Oct; 142(4) : 583-90.
24)
Kniestedt C, Lin S, Chae J, Bostrom A, Nee M, Stamper RL. Comparison of
dynamic contour tonometry wth goldman applanation tonometry over a wide range of
central corneal thickness. Glaucoma . 2005 Aug; 14(4):288-92.
25) Gloster J, Perkins ES. The validity of the imbert-fick law as applied to applanation
tonometry. Exp Eye Res. 1963;44:274-83.
26)
Allingham RR (ed): Shield’s Texbook of Glaucoma. Fifth edition. 2005. LWW,
Philadelphia, 2005.
27)
Jack J. Kanski: Clinical Ophthalmology third edition 1994. The Glaucomas. 233-
279.
79
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
28)
Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal
thickness. Acta Ophthalmol 1975; 53: 34-43.
29)
Gordon MO, Beisler JA, Brandt JD, HEUER dk. The Ocular Hypertension
Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle
glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 714-20.
30)
Daughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on
intraocular
pressure: a reviewand metaanalysis approach. Surv Ophthalmol 2000; 44: 367-408.
31)
Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Mac O. Goordon and the Ocular Hypertension
TreatmentStudy
(OHTS)
Group.
Central
corneal
thickness
in
the
Ocular
Hypertension Treatment Study (OHTS) Ophthalmol 2001 ; 108: 1779-88.
32)
Copt RP, Thomas R, Mermoud A. Corneal thickness in intraocular hypertension,
primary open-angle glaucoma and normal tension glaucoma.Arch Ophthalmol 1999;
117: 14-16.
33) Simon G, Small RH, Ren Q. Effect of corneal hydration on Goldmann applanation
tonometry and corneal topography. Refract Corneal Surg 1993; 9:110-7.
34)
Riordan-Eva P. Anatomy & embriology of the eye, Chapter 1, General
Ophthalmology, 13th Edition (Middle East Edition), Vaughan DG, Asbury T, RiordanEva P, eds, Lebanon, Appleton&Lange, 1996, 1-29.
35) Lütjen-Drecoll E, Rohen JW. Morphology of aqueous outhflow pathways in normal
and glaucomatous eyes. Chapter 5, Anatomy and Physiology, Part 1, Basic Sciences,
Volume 1, The Glaucomas, 2nd Edition, Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds, St. Louis.
Mosby-Year Book Inc, 1996; 89- 123.
36)
Yalvaç I, Önal M. Glokom, Bölüm 11, Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın P,
Akova YA eds, Ankara, Güneş Kitabevi, 2001; 259-285.
37)
Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, 1998; section 12, glaucoma.
38)
Zeyen TG, Caprioli J. Progression of disease and vision field damage in early
glaucoma. Arc Ophthalmol, 1993; 111: 62-65.
39)
Jonas JB. Morphological Aspects in the Diagnosis and Pathogenesis of
Glaucomatous Optic Neuropathy. Glaucoma. Decision Marking in Therapy. SpringerVerlag, Milano 1996: 51-63.
80
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
40)
Werner E. Historical review of visual field testing, in Werner E (ed): Manual of
Visual Fields. Churchill Livingstone, New York, s: 1-5,1991.
41)
Krupin T et al. Manual of glaucoma. 1. Baskı. Churcill Livingstone 1988.
42)
İzgi B. Bilgisayarlı görme alanı ve etkileyen faktörler. T Oft Gaz 1992;22:609-612.
43)
Tamçelik N. Görme Fonksiyonu. Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç SI (edit): Glokom.
SFN yayıncılık Ankara 2003; 41-55.
44)
Werner E. Basic principles of perimetry, in Werner E(ed): Manual of Visual Fields.
Churchill Livistone, New York, 7-16,1991.
45) Silverstone DE, Hirch J. Automated visual field testing , techniques of examination
and interpretation. Appleton-Century-Crofts, 1996.
46)
Werner E. The normal visual fields, in Werner E(ed): Manual of Visual Fields.
Churchill Livingstone, NeW York, 1991; 91-110.
47)
Tate GW, Lynn JR. Principles of quatitative perimetry: Testing and Interpreting
the Visual Field. Grune and Stratton, Orlando, FL, 1977.
48)
Zalta AH. Lens rim artifact in automated treshold perimetry. Ophthalmol 96: 1302,
1989.
49)
Kaiser HJ, Flammer J. Visual Field Atlas, University Eye Clinic, Basel, 31-54,
1992.
50)
Haas A, Flammer J, Schneider U. Influence of age on visual fields of normal
subjects. Am J Ophthalmol 101: 99,1986.
51) Allingham RR. Visual fields and their relationship to the optic nevre. Chandler and
Grant’s Glaucoma, forth ed. Baltimore, Williams& Wilkins 1997:120-128.
52)
Werner E. The Humphrey visual field analyzer, in Werner E (ed): Manual of Visual
Fields. Churchill Livingstone, New York, 67-89, 1991.
53)
Haley MJ. The Field Analyzer Primer. Allergan Humphrey, San Leandro, CA, 13-
37, 1989.
54)
Katz J, Sammer A. Reliability indices of automated perimetric tests. Arch
Ophthalmol 106: 1252, 1988.
55)
Izgi B. Bilgisayarlı normal görme alanı ve etkileyen faktörler. T Oft Gaz 22: 609,
1992.
81
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
56)
Werner B,E. Normal-Tension glaucoma. The glaucoma, glaucoma therapy, Vol 2,
The Mosby Co, 2. edition, 1996; 769-797.
57)
Tanito M, Itai N, Dong J et al. Correlation between intraocular pressure level and
optic disc changes in high-tension glaucoma suspects. Ophthalmolgy 2003;110:915921.
58)
Robin AL, Barnebey HS, Harris A, Osborne N. Glaucoma management: Beyond
intraocular pressure. Ophthalmology Times 22 (Suppl 2). S1-S23, 1997. 29.
59)
Palmberg P, Wiggs JL. Mechanisms of glaucoma. in: Ophmalmology. Yanoff M,
Duker JS (eds). Mosby, London: pp 12.3.1-8, 1999.
60)
Lütjen-Drecoll E, Rohen JW. Anatomy of aqueous humour formation and drainage.
Kaufrnan PL, Mittag TW. Glaucoma, in: Podos SM, Yanoff M (ed). Textbook of
Ophthalmology, Mosby, London: pp 1.1-16, 1994.
61)
Rosenberg LF, Krupin T. Pimary open-angle gkucoma. in: Ophthalmology. Yanoff
M, Duker JS (eds). Mosby, London: pp 12.11.1-6,1999.
62)
Sürel Z.: Steroid glokomu, Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G ve ark (ed.ler).
XXI. Ulus Türk Oft Kong (1987), Cilt 1. İzmir; Karınca Matbaacılık, s 1- 15, 1988.
63)
Çetin T, Eltutar K, Beşkardeş S. Sekonder glokom etyolojisi, olgularımızın
dağılımı. T Oft Gaz 22: 565-569, 1992.
64)
Gür B, Aksu G, Apaydın KC, Karpuzoğlu T, Yeğin O, Yakupoğlu G. Steroid
katarakt ve glokomu (HLA antijenlerinin rolü). T Oft Gaz 21: 347-352, 1992.
65)
Hoskins Jr.HD, Kass M. Primary open angle glaucoma, Becker-Shaffers Diagnosis
and Therapy of the Glaucomas-(Sixth Ed), Klein EA. the c.v.Mosby Company, St.Louis,
Toronto, Baltimore. s: 277-301, 1989.
66)
Waltman SR, Yarian D. Antinuclear antibodies in open angle glaucoma. Invest
Ophthalmol Vis Sci 13: 695-697,1974.
67)
Turaçlı E. Primer glokom. T. Klin Oftalmol, Glokom özel sayısı. Günalp İ, Özkan
matbaacılık, Ankara. pp 14-21, 1992.
68)
Schumer RA, Podos SM. The nerve of glaucoma. Arch Ophthalmol 112: 37-44,
1994.
69)
Yalvaç SI. Primer açık açılı glokomun patofizyolojisi. Glokom: Nisan Kurs Kitabı.
Ankara 2007; 41-45.
82
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
70)
Ertürk H. Primer açık açılı glokom. Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç SI (edit): Glokom.
SFN yayıncılık Ankara 2003; 69-76.
71)
Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J. Terminoloji, sınıflandırma Ve
tanımlar, Giriş Bölümü, Glokom İçin Terminoloji ve Rehber, Traverso CE, eds, 2. Basım,
Savona, İtalya, Editrice Dogma®S.r.l., Avrupa Glokom Cemiyeti. 2004; Giriş, 1- 4.
72)
Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J. Hedef göz içi basıncı ve
yaşam kalitesi, Tedavi İlkeleri ve Seçenekleri, Bölüm 3, Glokom İçin Terminoloji ve
Rehber, Traverso CE, eds, 2. Basım, Savona, İtalya, Editrice Dogma®S.r.l., Avrupa
Glokom Cemiyeti. 2004; 3, 5-6
73)
Sherwood MB, Migdal CS, Hitchings, Sharir M, Zimmerman TJ, Schultz JS. Initial
treatment of glaucoma: Surgery or medications, Surv Ophthalmol, 1993; 37(4), 293305.
74)
Terminology and Guidelines for Glaucoma, European Glaucoma Society, 2. edition
2003; Chapter 3-2.
75)
Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J. Lazer cerrahisi, Tedavi İlkeleri
ve Seçenekleri, Bölüm 3, Glokom İçin Terminoloji ve Rehber, Traverso CE, eds, 2.
Basım, Savona, İtalya, Editrice Dogma®S.r.l., Avrupa Glokom Cemiyeti, 2004; 3, 28- 32.
76) Derich RC. Cholinergic agents .in:Morrison JC, Pollack IP, (eds).Glaucoma science
And practice. Thieme, New York2003:383-390 44
77)
Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M. Medical
management of glaucoma, Chapter 11, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical
Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of
Ophthalmology, 1999-2000; 104-113
78)
Epstein DL. Medications used chronic glaucoma therapy.the miotics. Chandler
and Grant's Glaucoma.Williams&Wilkins,Baltimore 1997;153-163
79)
Gross RL. Current Medical Management of Glaucoma in Yanoff-Duker.
Ophtalmology 1998 section 12, 24 1-8
80)
Shields MB. Cholinergic stimulators. Texbook of Glaucoma. Williams and Wilkins,
Baltimore 1998; 384-397.
81) Shields MB. Adrenergic stimulators. Texbook of Glaucoma. Williams and Wilkins,
Baltimore 1998; 398-412.
83
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
82) Shin BH, Glover BK, Cho SC, Kim YY, Kim C, Nguyen KD. Longterm brimonidine
therapy in glaucoma patients with aproclonidine allergy. Am J Oph 1999;127: 511-5.
83) Collignon NJ, Collignon-Brach JD. Effect of topical beta blockers on human retinal
vessels diameters.Int oph 1997-98;21:199-203
84)
Bronj A, Chidlow G, Melena J, Osborne NN. Beta blockers in the treatment of
glaucoma. Orgül S, Flammer J, (eds).Pharmacotherapy in Glaucoma.Verlag Hans
Huber, Bern 2000;79- 113
85)
McKibbin M, Menage MJ.The effect of once-daily latanoprost on intraocular
pressure and pulsatile ocular blood flow in normal tension glaucoma.Eye 1999;13(pt
1):31-4
86)
Coakes RL, Brubaker RS. The mechanism of timolol in lowering intraocular
pressure. Arch Ophthalmol. 1978; 96: 2045-8.
87
Levobunolol Study Group T. Levobunolol: A beta adrenoceptor antagonist effective
in the long-term treatment of glaucoma. Ophthalmology. 1985; 92: 1271-6.
88)
Singh K, Zimmerman TJ. Update on the status of topical beta blockers in the
treatment of glaucoma. In: Ophthalmology Clinics of North America, New developments
in glaucoma. Lee DA. Edt. N. B. Saunders Company Philadelphia 1995; p: 295.
89)
Mao LK, Steward WC, Shields MB. Correlation between intraocular pressure
control and progressive glaucomatous damage in primary open-angle glaucoma. Am J
Ophthalmol; 111: 51-54, 1991.
90)
Kayaalp SO. Beta adrenerjik reseptör blokörleri. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi
Farmakoloji, cilt 2; 1985, 1192-1220.
91)
Lutjen- Drecoll E, Lonnerholm G, Eichorn M. Carbonic anhydrase distrubition
in the human and monkey eye by light and electron microscopy. Graefes Arch
Ophthalmol. 1983; 220: 285.
92)
Dailey RA, Brubekar RF, Bourne WM. The effects of timolol maleate and
acetazolamide on the rate of aqueous formation in normal human subjects. Am J
Ophthalmol. 1982; 93: 232.
93)
Shields BM. Carbonic anhyrase inhibitors. Texbook of Glaucoma. Williams and
Wilkins, Baltimore 1998, 431-439.
84
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
94)
Lippo EA, Carlson LE, Ehinger B. Dose-response and duration of action of
dorzolamide, a topical carbonic anhydrase inhibitor. Arch Ophthalmol. 1992; 100: 495.
95) Schnyder CC, Tran VT, Mermoud A, Herbort CP. Sterile mucoprulent conjunctivitis
associated with the use of dorzalamide eyedrops. Arch Ophthalmol. 1999; 117: 1429-31.
96)
Turaçlı ME. Karbonik Anhidraz Inhibitörleri. Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç SI (edit):
Glokom. SFN yayıncılık Ankara 2003; 179-183.
97)
Türker G: Hiperozmotikler. Ankara Oftalmoloji Derneği Akademik Eğitim Programı
12. Ulusal Oftalmoloji Kursu, Hasanreisoglu B ve ark. Yıldırım Basımevi, Ankara 1992,
114- 116.
98)
Turaçlı ME. Prostaglandin Analogları. Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç SI (edit):
Glokom. SFN yayıncılık Ankara 2003; 176-178.
99)
Bill A. Uveoscleral drainage of aqueous humor: Physiology and Pharmacology.
Prog Clin Biol Res. 1989; 312: 417-27.
100)
Gross RL. Current Medical Management of Glaucoma in Yanoff-Duker.
Ophtalmology 1998 section 12, 24 1-8
101) Hejkal TW, Camras CB. Prostaglandin analogs in the treatment of glaucoma.Semin
Ophtalmol 1999;14:114-23
102) Camros CB. United States Latanoprost Study Group. Comparison of latanoprost
and timolol in patients with ocular hypertension and glaucoma. A six month, masked,
multi center trial in the United States. Ophthalmology. 1996; 103: 138-47.
103)
Kaufman PL, Mittag TW. Medical therapy of glaucoma. Glaucoma Texbook of
Ophthalmology 1994; 9-24.
104)
Alm A, Stjernschantz J. Scandinavian Latanoprost Study Group. Effects on
intraocular pressure and side effects of 0.005 % latanoprost once daily, evening or
morning. A comparison with timolol. Ophthalmology. 1995; 102: 1743-52.
105)
Mc Kibbin M, Menage MJ. The effect of once-daily latanoprost on intraocular
pressure and pulsatile ocular blood flow in normal tension glaucoma. Eye 1999; 13 (pt1):
31-4.
106)
Cantor LB. Bimatoprost: A member of a new class of agents, the prostamides,
for glaucoma menegment. Ext Opin Invest Drugs. 2001; 10: 721-31.
85
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
107)
Woodward DF, Kraus AH-P, Chen J. The pharmacology of bimatoprost. Surv
Ophthalmol. 2001; 45 (supp l 4): 337-45.
108)
Chrai SS, Makoid MC, Ericsen SP, Robinson JR. Drop size and initial dosing
frequency problems of topically applied ophthalmic drugs. J Pharrm Sci 1974; 63: 333338
109) Steward WC, Konstas AGP, Pfeiffer N. Patients and ophthalmologist attitudes
concerning compliance and dosing in glaucoma treatment. J Ocular Pharmacol 2005.
110) Boyle JE, Ghosh K, Greser DK, Adamson IA. The Dorzolamide-Timolol Study
Group. A randomized trial comparing the dorzolamide-timolol combination given
twicedaily to monotherapy with timolol and dorzolamide. Ophthalmology 1998; 104:
1945-1951
111) Strahmaier K, Snyder E, DuBiner H, Adamson IA. The Dorzolamide-Timolol Study
Group. The efficacy and safety of the dorzolamide-timolol combination versus the
concomitant administration of its components. Ophthalmology 1998; 105: 1936-1944.
112) Orzalesi N, Rossetti L, Bottoli A,et al. The effect of latanoprost, brimonidine, and a
fix combination of latanoprost and dorzolamide on circadian intraocular pressure in
patients with glaucoma or ocular hypertension. Arch Ophthalmol 2003; 121: 453-457.
113) Shin DH, Feldman RM, Sheu WP. Fixed Combination Latanoprost/Timolol Study
Group. Efficacy and safety of the fixed combinations latanoprost/yimolol versus
dorzolamide/timolol in patients with elevated intraocular pressure. Ophthalmology 2004;
111: 276-282.
114)
Konstas AG, Kozobolis VP, Lallas N, et al. Daytime diurnal curve comparison
between the fixed combinations of latanoprost 0.005 % / timolol maleate 0.5 % and
dorzolamide 2 % / timolol maleate 0.5 %. Eye 2004; 18: 1264-1269.
115) Pfeiffer N. European Latanoprost Fixed Combination Study Group. A comparison
of the fixed combination of latanoprost and timolol with its indivudial components.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 204: 893-899.
116) Sheerwood MB, Craven ER, Chou C, DuBiner HB, Batoosingh AL, Schiffman RM
et al. Twice-daily 0.2 % brimonidine/ 0.5 % timolol fixed combination therapy vs
monotherapy with timolol or brimonidine in patients with glaucoma or ocular
hypertension: A 12-month randomized trial. Arch Ophthalmol 2006; 124: 1230-1238.
86
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
117) Barnebey HS, Orengo-Nanio S, Flowers BE, Samples J, Mallick S, Landry TA et
al. The safety and efficacy of travoprost 0.004 % / timolol0.5 % fixed combination
ophthalmic solution. Am J Ophthalmol 2005; 140: 1-7.
118) Yalvaç I, Önol M. Glokomlar. Aydın P, Akova YA. (eds): Temel Göz Hastalıkları.
Güneş Kitapevi, Ankara, 2001, 261-285.
119)
The AGIS Investigators. Advenced Glaucoma Intervention Study(AGIS): 7. The
relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J
Ophthalmol 200; 130: 429-40.
120)
Shin DH, Hughes BA, Song MS, et al. Primary glaucoma triple procedure with or
without adjunctive mitomycin. Prognostic factors for filtration faulire. Ophthalmology
1996; 103: 1925-33.
121) Patel SC, Spaeth GL. Compliance in patients prescribed eyedrop for glaucoma.
Ophthalmic Surg 1995; 26: 233-6.
122) Weinreb RN.Compliance with medical treatments of glaucoma. J Glaucoma 1992;
1: 134-6.
123) De Saint JM, Debbosch C, Brignole F, Rat P, Warnet JM. Boudovin C. Toxicity of
preserved and unpreserved antiglaucoma topical drugs in an invitro model of
conjunctival cells. Curr Eye Res. 2000; 20: 85-94.
124) Feldman RM. An evaluation of the fixed-combination of latanoprost and timolol for
use in open-angle glaucoma and ocular hypertension. Expert Opin Pharmocother. 2004;
5 (4): 909-921.
125)
Konstas AG, Mikropoulos D, Dimopoulos AT, et al. Second line therapy with
dorzolamid/timolol
or
latanoprost/timolol
fixed
combination
versus
adding
dorzolamide/timolol fixed combination to latanoprost monotherapy: Br. J. Ophthalmol.
2008;92;1498-1502
126)
Martinez
A,
Sanchez
M.
Retrobulber haemodynamic
effects
of
the
latanoprost/timolol and the dorzolamide/timolol fixed combinations in newly diagnosed
glaucoma patients. Int.J Clin Pract,May 2007, 61,5,815-825
127) Stewart CW et al. Meta-analysis of 24-Hour intraocular pressure studies evaluating
the efficiacy of glaucoma medicines.Ophthalmology 2008;115:1117-1122
87
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
128) Cvenkel B. Dorzolamide/ Timolol fixed combination versus Latanoprost/Timolol
fixed combination in patients with primary open-angla glaucoma or ocular hypertansion.
Current Eye Research,33:163-168,2008
129) Pointer JS. Ophthalmol Physiol Opt. 1999(19) 543-548.
130) Asrani S . J. Glaucoma 2000; 9: 134-142
131) Parrish R, Palmberg P. for the XLT Study Group. A comparison of latanoprost,
bimatoprost and travoprost in patiets with elevated intraocular pressure. Am J
Ophthalmol 2003; 135: 688-702.
132) MartÃnez A, Sánchez M. Effects of dorzolamide 2% added to timolol maleate
0.5% on intraocular pressure, retrobulbar blood flow, and the progression of visual field
damage in patients with primary open-angle glaucoma: a single-center, 4-year, openlabel study. Clin Ther. 2008 Jun;30(6):1120-34.
133) Schmier JK, Travoprost versus latanoprost combinations in glaucoma: economic
evaluation based on visual field deficit progression. Curr Med Res Opin. 2006
Sep;22(9):1737-43.
134) Lass JH, et al, for the Latanoprost Corneal Effects Study Group. Comparison of
the corneal effects of latanoprost, fixed combination latanoprost-timolol, and timolol.
Ophthalmology 2001; 108: 264-271.
135) Almeida GC Jr. Effect of topical dorzolamide on rabbit central corneal thickness.
Braz J Med Biol Res. 2006 Feb;39(2):277-81.
136) Liu Y. Effects of antiglaucoma drugs on collagen gel contraction mediated by
human corneal fibroblasts. J Glaucoma. 2006 Jun;15(3):255-9.
88
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com