PUBERTE

Arkadaşlar hoca hemen hemen herşeyi okudu.Sizde
okuyun.Ek olarak söylediklerini yazdım
Kuşkulu Genitalya ve Puberte
bozuklukları
• Geniş bir spektrum
•Farklı patofizyolojiler
•Nadir
• Yenidoğanda atipik genitalya
•Ergenlikte atipik cinsel gelişim
46,XY
Bipotansiyel Gonad
46,XX
Testis
Leydig
Testosteron
DHT
Wolf
Vas deferens
Epididim
Seminal veziküller
Over
Sertoliden salgılanan
antimüllerian hormon
Sertoli
dişi yönündeki
gelişimi engeller.
AMH Doğada gelişim dişi
yönünde.Yani anne
karnında müdahale
Müller etmezsen gelişim dişi
yönünde olur
Wolf
Müller
Fallop tüpleri
Uterus
Serviks
1/3 üst vagen
Cinsel farklılaşma
bozuklukları
3 ana başlık
Cinsiyet Kromozomu
ilişkili CFB
46, XY CFB
46, XX CFB
Gonad (testiküler) gelişim bozuklukları
Gonad (ovarian) gelişim bozuklukları
Androjen sentez ve etki bozuklukları
Androjen fazlalığı
Diğer nedenler
Diğer nedenler
Erkeklerde genelde andorjenin etki etmemesi kızlarda ise
androjen fazlalığı etken.
Kromozomal CGB
Kromozomal
Seks

Gonadal Seks
46,XX
CGB

46,XY
CGB
Fenotipik Seks
Kromozomal CGB
Kromozomal
Seks

45,X TurnerSeks
sendromu
Gonadal
47,XXY Klinefelter sendromu

45,X/46,XY Miks gonadal disgenezi
Fenotipik Seks
Turner Sendromu (45,X)
Anormal olarak yele boyun,ayak parmakları ile ilgili
problemler,ense saç çizgisi ile ilgili problemler,meme ile ilgili
anormallikler var.
Turner Sendromu
Karyotip
Gonad disgenetik ilerde fenotipik yapı
bozuklukları ortaya çıkıyor.
Dış genital dişi ama yetersiz bir dişi
oluşuyor.Daha sonra amenore infertilite
gibi problemler gözüküyor
45,X
Disgenetik
Gonad
Fenotip
Müller
+
Wolf
-
Dış Genital
Dişi
Cinsel farklılaşma
bozuklukları
Cinsiyet Kromozomu
ilişkili CFB
46, XY CFB
46, XX CFB
Gonad (testiküler) gelişim bozuklukları
Gonad (ovarian) gelişim bozuklukları
Androjen sentez ve etki bozuklukları
Androjen fazlalığı
Diğer nedenler
Diğer nedenler
Birde ortak gonadal gelişim bozuklukları var.
Ovotestiküler CFB
Gerçek Hermafroditizm


Karyotip: 46,XX; 46,XY; 46,XX/46,XY
Gonad:Over (follikül+) + Testis (tubuli+)

İç genital yapı: Asimetrik
 Dış genital yapı: Kuşkulu
Karyotip çeşitli olablir.Gonad hem over hem testis taşır.İç
genital yapı asimetriktir genelde.Bir yerde over bir yerde
testis olabilir.Birlikte de olabilir.Bu yüzden dış genital yapı
kuşkulu
Ovotestiküler CFB
Sekonder seks karakterleri dişiyi andırıyo ama
tamda dişi değil
Başvuru yakınması:
Kuşkulu genital yapı
Cinsiyet belirsizliği
Cinsel farklılaşma
bozuklukları
Cinsiyet Kromozomu
ilişkili CFB
46, XY CFB
46, XX CFB
Gonad (testiküler) gelişim bozuklukları
Gonad (ovarian) gelişim bozuklukları
Androjen sentez ve etki bozuklukları
Androjen fazlalığı
Diğer nedenler
Diğer nedenler
46,XX
Testis
Over
Leydig
Sertoli
Testosteron
AMH
 Gonadal Gelişim Kusurları
 Androjen Sentezi 
Wolf
Müller
 Androjen Etki

DHT
 Diğer
Wolf
Vas deferens
Epididim
Seminal
veziküller
Müller
Fallop tüpleri
Uterus
Serviks
1/3 üst vagen
%95
Konjenital adrenal hiperplazi
*
CYP21 (21-OH eksikliği)
* CYP11 (11-OH eksikliği)
* 3-HSD eksikliği
En sık karşılaştığımız Konjenital adrenal hiperplazi.Bunu
unutmayın
ACTH 
21-Hidroksilazda problem varsa androjen
artışı olur.Kortizolde etkilenir ve doğar
doğmaz Na-K anormallikleri olur.
Kolesterol 
17-OHaz
21-Hidroksilaz
Eksikliği
17 -20 LİYAZ
Pregnanolon 
17-OH Pregnanolon 
DHEA 
3  OH SDH
Progesteron 
17-OH Progesteron 
21-Hidroksilaz
17-OH SDH
11-Deoksikortizol 
11-DOC
Androstenodion 
Testosteron 
11  hidroksilaz
Kortikosteron
ACTH 
Kortizol 
17-OH Progesteron 
18 hidroksilaz
DHEA 
18-OH Korti.
18 oksidaz
Aldosteron
Androstenodion 
Sodyum 
Potasyum
Kortizol 
Testosteron 
Sodyum 
Potasyum
ACTH 
11  hidroksilaz
Eksikliği
Burda da hipertansiyon oluyor
Kolesterol 
17-OHaz
17 -20 LİYAZ
Pregnanolon 
17-OH Pregnanolon 
DHEA 
3  OH SDH
Progesteron 
17-OH Progesteron 
21-Hidroksilaz
11-DOC 
Androstenodion 
17-OH SDH
11-Deoksikortizol 
Testosteron 
11  hidroksilaz
Kortikosteron
ACTH 
Kortizol 
17-OH Progesteron 
18 hidroksilaz
DHEA 
18-OH Korti.
18 oksidaz
Aldosteron
Androstenodion 
Kortizol 
Testosteron 
Potasyum 
Sodyum 
Sonuçta yeni doğanda kuşkulu bir genital yapı ortaya çıkıyor
KAH
Dış genital yapı androjen fazlalığına bağlı olarak
erkeğe yakın ve kuşkulu.
Karyotip
46,XX
Gonad
Over
Fenotip
Müller
+
Wolf
-
Dış Genital
Kuşkulu/Erkek
Cinsel farklılaşma
bozuklukları
Cinsiyet Kromozomu
ilişkili CFB
46, XY CFB
46, XX CFB
Gonad (testiküler) gelişim bozuklukları
Gonad (ovarian) gelişim bozuklukları
Androjen sentez ve etki bozuklukları
Androjen fazlalığı
Diğer nedenler
Diğer nedenler
Erkekte problem andorjen azlığı veya etkisi ile ilgili
problemler.
46,XY Gonadal Disgenezi
Karyotip
46,XY
Gonad
Disgenetik
Fenotip
Karyotipe
bakıyoruz 46XY
yani erkek gonada
bakıyoruz testis
var ama disgenetik
yani
gelişmemiş.Testest
oron salgılamada
sorun var.Gelişim
dişi tipine gidiyor
Müller
+
Wolf
-
Dış Genital
Dişi
46,XY Gonadal Disgenezi
Bu normalde
erkek.
46,XY Gonadal Disgenezi
46,XY
Testis
Leydig
Over
Sertoli
Gonadal Gelişim Kusurları
Testosteron
DHT
Wolf
Vas deferens
Epididim
Seminal
veziküller
AMH
Androjen
Sentezi 
Wolf
Müller
Androjen Etki 
………
Kolesterol
Dezmolaz
17-OHaz
17 -20 LİYAZ
Pregnanolon
17-OH Pregnanolon
DHEA
3  OH SDH
Progesteron
17-OH Progesteron
17-OH SDH
21-Hidroksilaz
11 DOC
11 Deoksikortizol
Testosteron
5-Redüktaz
11  hidroksilaz
Kortikosteron
Androstenodion
Kortizol
Dihidrotestosteron
18 hidroksilaz
18-OH Korti.
18 oksidaz
Aldosteron
Dış genital organların gelişimi için testestoron yeterli
değil.Testestoron Wollf kanalında etkili.
Dış genital yapı için yani maskülizasyon için
dihidrotestestoron gerekli.
En temel problemler bunlar.
5-Redüktaz eksikliği
Androjen Duyarsızlık Sendromu
Kolesterol
Dezmolaz
5a-Redüktaz eksikliğinde testestorondan dihidtotestestorona
dönüşüm etkilenir
17-OHaz
Pregnanolon
17 -20 LİYAZ
17-OH Pregnanolon
DHEA
3  OH SDH
Progesteron
17-OH Progesteron
Androstenodion
17-OH SDH
21-Hidroksilaz
11 DOC
11 Deoksikortizol
Testosteron
5-Redüktaz
11  hidroksilaz
Kortikosteron
Kortizol
Dihidrotestosteron
18 hidroksilaz
18-OH Korti.
18 oksidaz
Aldosteron
5-Redüktaz eksikliği
5-Redüktaz eksikliği
Testestoron sentezlenmiş Wolf
kanalı oluşur ama maskülinizasyon
yok. Kuşkulu bir dişi gelişimi.
Karyotip
46,XY
Gonad
Testis
Fenotip
Müller
-
Wolf
+
Dış Genital
Kuşkulu,Dişi
5-Redüktaz eksikliği
Pubertede Virilizasyon
Problem hem testestoronu hemde dihidrotestestoronu
ilgilendirir
Kolesterol
Dezmolaz
17-OHaz
Pregnanolon
17 -20 LİYAZ
17-OH Pregnanolon
DHEA
3  OH SDH
Progesteron
17-OH Progesteron
17-OH SDH
21-Hidroksilaz
11 DOC
11 Deoksikortizol
Testosteron
5-Redüktaz
11  hidroksilaz
Kortikosteron
Androstenodion
Kortizol
Dihidrotestosteron
18 hidroksilaz
18-OH Korti.
18 oksidaz
Aldosteron
Androjen Duyarsızlık Sendromu
Androjen Duyarsızlık Sendromu
Karyotip
46,XY
Gonad
Testis
Fenotip
Gelişim dişi yönüne gidiyor
Müller
-
Wolf
-
Dış Genital
Dişi
Androjen Duyarsızlık Sendromu
Başvuru yakınması:
Primer amenore
L.mayorada kitle
Bu hastalar hayatları boyunca bayan şeklinde yer alıyolar
toplumda. ama erkekler.
Kliniğe L. Majorda kitle ile başvurabilirler.Testistir bu
Hızlı bir şekilde hastanın genotipi ortaya çıkmalı.
Daha sonra gonadal yapılar ortaya konmalı.Görüntüleme yöntemleri ile bakıyoruz testismi
var overmi var.
Daha sonra dış genital yapıları ile ilgili özellikleri ortaya koyuyuruz.Hormon düzeyleri ile
ilgili testlerle cinsiyetin hangi yönde geliştiğine bakarız
Tanısal Yaklaşım
Kromozomal Seks

Gonadal Seks

Fenotipik Seks
Pubertal Sorunlar
Erken puberte
Gecikmiş puberte
Puberte varyantları
Prematur telarş
Prematur adrenarş
Pubertal jinekomasti
Erken Puberte
< 8 yaş
• İlk belirti meme tomurcuklanması
• 8 - 13 yaş
Birde menarş yönü var 10 yaşından önce menarş görülürse buda erken puberte.
Çevresel etkenlerle menarş yaşı erkene doğru geliyor artık.Mesela rafineri ürünlerde
östrojen benzeri maddeler var.Östrjen bayanlara verilmiş lütuftur.Çok koruyucu ve
dayanıklılık veren bir hormondur.Testestoron sadece libidoya yarar.Ancak östrojen fazlalığı
erken puberteye sebep olabilir.
< 10 yaş
Menarş
2 - 2.5 yıl sonra
10 -16 yaş
(ort. yaşı 12.5)
Erkek
< 9 yaş
Testis hacmi 4ml nin üzerinde olması puberte bulgusu.
• Testis büyümesi 9 - 14 yaş
(ort. 11.5 yaş)
• 9 - 14 yaş
Erken Puberte
1. Fizik Muayene +
2. Büyüme 
Testis, meme gelişimi
İnsanoğlunun 2 hızlı büyüdüğü dönem var. Yenidoğan ve
puberte
3. KY 
4. E2, T, LH 
5. Pelvik USG (Kızlar)
•
Over boyutları (2cm) 
•
Uterus boyutu (3,5cm) 
Erken puberte neden önemlidir?
Altta yatan patoloji
Psikososyal sorunlar
Final boyun genetik potansiyelin altında kalması
Kızlarda erken yaştan itibaren yüksek düzeyde
östrojene maruz kalmanın ileride oluşturabileceği
bozukluklar
Erken pubertede kemik yaşı ilerliyo.Büyüme plağı kapanıyor.Final boyu etkilenir.Erken
menarş görülme durumunda bu engellenmeye çalışılır.
Fazla Östrojenden kaynaklanan proliferasyon birsüre sonra metaplaziye maligniteye yol
açabilir.
İdyopatik
Kızlarda genelde idiyopatiktir erken
puberte.Erkeklerde böyle değil.Erkeklerde erken
puberte görünce daha endişeliyiz.Altta yatan bir
patoloji olma ihtimali daha yüksek
Kız
%75-85
Erkek
%20-60
Patolojik
Erken puberteye
neden olan
sebepleri tablodan
saydı.En sık
neden idiyopatik.
Konjenital Adrenal
Hiperplazi kendini
hem kuşkulu
genitalyada
hemde erken
pubertede
gösterebilir.
Eksojen maruziyet
mesela atletlerin
androjen alması.
Hipotalamus
GnRH
Hipofiz
FSH
LH
İdyopatik
Organik lezyon
Beyin tümörü
Konjenital anomali
Diğer
Enfeksiyon
Travma
Cerrahi
Radyasyon
Tümörler
Over kisti
Over tümörü
Adrenal tümör
Diğer Tümörler
Diğer
Testis / Over
Testosteron / Estradiol
Testotoksikoz
McCune Albright Sendromu
Konjenital Adrenal Hiperplazi
Hipotiroidizm
Ekzojen maruziyet
McCune-Albright Sendromu
 Poliostatik fibröz displazi
 “Cafe-au-lait” lekeleri
 Endokrin otonom hiperfonksiyon
Erken puberte
Hipertiroidizm
Akromegali-jigantizm
Cushing sendromu
Over Kisti
Bazen erken puberteye neden
olabilir.
Konjenital Adrenal Hiperplazi nin hafif formları yenidoğanda değilde
ileride erken puberte olarak karşımıza çıkabilir.Özellikle erkeklerde
Kolesterol
Dezmolaz
17-OHaz
17 -20 LİYAZ
Pregnanolon
17-OH Pregnanolon
DHEA
3  OH SDH
Progesteron
17-OH Progesteron
21 hidroksilaz
11 DOC
Androstenodion
17-OH SDH
11 Deoksikortizol
Testosteron
11  hidroksilaz
Kortikosteron
18 hidroksilaz
18-OH Korti.
18 oksidaz
Aldosteron
Kortizol
KAH
Örnek: Banu, 5.5 yaşında meme büyümesi
1. Fizik Muayene (Meme Evre 3, Kıllanma (+) )
2. Büyüme ?
3. KY
4. LH, E2
5. Pelvik USG
•
Over boyutları
•
Uterus boyutu
Erken puberte örneği.Büyümesi
artmıştır
Erken Puberte ?
Banu, 5.5 yaşında meme büyümesi
1. Fizik Muayene (Meme Evre 3, Kıllanma (+) )
2. Büyüme ?
3. KY : 8 yaş
4. LH, E2
5. Pelvik USG
•
Over boyutları
•
Uterus boyutu
Kemik yaşı 8, 2.5 yaş ilerde.Muhtemelen boy
uzaması 10.5 yaşlarda duracak
Banu, 5.5 yaşında meme büyümesi
1. Fizik Muayene (Meme Evre 3, Kıllanma (+) )
2. Büyüme ?
3. KY : 8 yaş
4. LH: 1,1 mIU/mL, E2: 35 pg/mL
5. Pelvik USG
•
Over boyutları (3,1cm)
•
Uterus boyutu (4,3cm)
Erken Puberte
Örnek: Ahmet, 29/12 yaşında penis büyümesi + Kıllanma
1. Fizik Muayene (Testis 6 / 6ml, Penis 5,3 cm ( >90p),
Pubik kıl Evre III)
2. Büyüme
3. KY
4. LH, Testosteron
Çocukta fazla kas gelişimi var.
Erken Puberte ?
Ahmet, 29/12 yaşında penis büyümesi + Kıllanma
1. Fizik Muayene (Testis 6 / 6ml, Penis 5,3 cm ( >90p),
Pubik kıl Evre III)
2. Büyüme artmış (BY: 4)
3. KY
4. LH, Testosteron
Erken Puberte
Ahmet, 29/12 yaşında penis büyümesi + Kıllanma
1. Fizik Muayene (Testis 6 / 6ml, Penis 5,3 cm ( >90p),
Pubik kıl Evre III)
2. Büyüme artmış (BY: 4)
3. KY : 4 yaş
4. LH: 2,1 mIU/mL, Testosteron: 103.5 ng/dL (3-10)
Bu çok daha ciddi bir durum.Bunun altından ciddi patoloji
çıkabilir
Erken Puberte (Santral ?, Periferik ?)
Hipotalamik hamartom çıkmış.
Hipotalamik hamartom
Gecikmiş Puberte
Kız Çocuk
13 yaşını geçmesine rağmen tomurcuklanma
yoksa problem
> 13 yaş
• İlk belirti meme tomurcuklanması
• 8 - 13 yaş
Primer Amenore
> 16 yaş
Primer amenore ciddi bir durum.Hasta erkekte çıkabilir.
Menarş
2 - 2.5 yıl sonra
10 -16 yaş
(ort. yaşı 12.5)
Erkek Çocuk
> 14 yaş
• Testis büyümesi
• 9 - 14 yaş
Nedenleri
Hipotalamus
GnRH
Hipofiz
FSH
LH
Testis / Over
Testosteron / Estradiol
19 yaşında penis küçüklüğü
1. Fizik Muayene (Testis 1ml/1ml, Kıllanma E III )
2. Büyüme
3. KY: 16
4. LH: 15 mIU/mL, tTestesteron: 12.21 pg/ml
Gecikmiş puberte
Klinefelter Sendromu, 47,XXY
Sekonder seks karakterleri geri ama büyüme fazla kemik yaşı
16 yani hala büyüyebilir
17 yaşında meme büyümesinin olmaması
1. Fizik Muayene (Meme Evre 1, Kıllanma E III )
2. Büyüme
3. KY: 15
4. LH: 0,1 mIU/mL, E2: 10 pg/mL (GnRH®)
5. Pelvik USG
•
Over boyutları (1,6 cm) 
•
Uterus boyutu (3,3 cm) 
Bu hasta Turner send.(yele boyun var).Gecikmiş puberteyle
başvurabilirler diğer bulgular belli olmayabilir
Puberte Varyantları
 Prematür telarş
 Prematür adrenarş
Pubertal jinekomasti
Prematür Telarş
< 8 yaş
• İzole meme gelişimi (sıklıkla 2 yaş)
• Pubertenin diğer bulguları 
• En sık 1-3 yaş arasında
• Tek ya da iki yanlı Genelde tek yanlı
•
Meme dokusunda büyüme ve küçülmeler birbirini izleyebilir
• 2 yaşından sonra görülen formu erken puberteye dönüşüm riski
taşır (%14)
Prematür Adrenarş
Kız çocukta 8 
erkek çocukta 9 
pubik ve/veya aksiller kıllanma
Bunda da konjenital adrenal hiperplaziyi mutlaka
araştırmak gerekir.Çünkü prematür adrenarşı
oluşturan hormonlar adrenal bezden sentezlenir
Kolesterol
Dezmolaz
17-OHaz
17 -20 LİYAZ
Pregnanolon
17-OH Pregnanolon
DHEA
3  OH SDH
Progesteron
17-OH Progesteron
21 hidroksilaz
11 DOC
17-OH SDH
11 Deoksikortizol
11  hidroksilaz
Kortikosteron
18 hidroksilaz
18-OH Korti.
18 oksidaz
Aldosteron
Androstenodion
Kortizol
Testosteron
Pubertanın varyantlarının erken puberteyle alakası yok
psödoformlardır. ama yinede araştırılması lazım
Pubertal Jinekomasti
Pubertal Jinekomasti:
– Sıklığı: % 30 - 60
– 10 - 12 yaşlarda başlamakta
– Ağrılı
– Tek taraflı / bilateral
– Obezitede dikkat !
– 4 – 6 cm  Tedavi
– 6 cm ‘den büyük cerrahi tedavi
Çoğunlukla geriye dönüşlü