s. 263-268 - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
263
TÜRKİYE’DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR
Sempozyum Dizisi No:62 •Mart 2008 S:263-268
ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA GÖRÜLEN
PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
Uzm. Dr. Gülen Hatemi,
Prof. Dr. Vedat Hamuryudan
Romatolojik rahatsızlıkları olan hastaların yaklaşık üçte birinde, depresyon ve anksiyeteden psikotik reaksiyonlara kadar geniş bir çerçeve çizebilen psikiyatrik bozukluklar görülebilmektedir. Bu psikiyatrik bozukluklar, romatolojik hastalıkların neden
olduğu diğer faktörlerden bağımsız olarak yaşam kalitesini düşürmekte ve iş gücü kaybını
arttırabilmektedirler.
Romatolojik hastalıkların seyri sırasında görülen psikiyatrik bozuklukları, 1) Kronik
seyirli romatolojik hastalıkların ağrı, sakatlık gibi yaşam kalitesini olumsuz etkileyen
kliniklerine tepki olarak gelişen anksiyete – depresyon tabloları; 2) Sistemik lupus eritematozus gibi hastalıkların kliniğinin bir parçası olarak görülebilen nöro-psikiyatrik
tablolar; ve 3) Tedavide kullanılan ilaçların yarattığı psikiyatrik tablolar olarak 3 ana
başlıkta toplamak mümkündür. Bu derlemede psikiyatrik yakınmaların en çok görüldüğü
3 romatolojik hastalık (romatoid artrit, fibromiyalji ve sistemik lupus eritematozus ve psikiyatrik yakınmalar ile ilişkilendirilen 2 ilaç (interferon ve kortizon) ele alınacaktır.
ROMATOİD ARTRİT:
Toplumda kabaca 1000 de 7 oranında bulunan, en çok 30–40 yaşlarında başlayan
ama her yaşta ortaya çıkması seyrek olmayan, kadınları erkeklere göre 3 kere daha fazla
tutan, aynı anda bir çok eklemi tutarak bu eklemlerde ağrı, şişlik, hareket kısıtlılığı ve
zaman içinde şekil bozukluğu yapıp sakatlığa yol açan, kronik seyirli, sistemik iltihaplı
bir hastalıktır. Romatoid artrite yakalanan hastalarda en sık bildirlen psikiyatrik bozukluklar anksiyete ve depresyondur. Fırat Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada romatoid
artritli hastalarda depresyon %42; anksiyete %13 ve anksiyete – depresyon karışımı %16
oranında bulunmuştur.
Romatoid artritte depresyon, çalışılan hasta grubunun özelliğine göre (yaş, cinsiyet,
hastalığın ağırlığı vb) oranı %13–20 arasında değişmektedir. Bu, genel toplumda bildirilen depresyon oranına göre iki misli artış demektir. Depresyon, ağrının derecesi ile
264
Romatolojik Hastalıklarda Görülen Psikiyatrik Bozukluklar
ilişkili bulunmuşsa da hastaların ağrıya karşı basit bir tepki olarak mı ortaya çıktığı ve
ve depresyonun ağrıyı arttırıp arttırmadığı tam bilinmemektedir. Bu durum, RA’da bu
konuda yapılmış çalışmaların hemen tamamının kesitsel olmasından kaynaklanmaktadır.
Kas iskelet sisteminde kronik ağrısı olan başka hasta gruplarında yapılmış bir çalışma,
depresyon ağrı ilişkisinin iki yönlü hareket ettiğine, yani ağrının depresyonu, depresyonun da ağrıyı arttırdığına işaret etmiştir. Romatoid artritin yaptığı sakatlık arttıkça hasta
yapmak istediği bir çok şeyi (örneğin arkadaş, dost, akraba ziyareti, tatil, gezinti) yapmakta zorlanacak, buna bir de işine devam edememe eklenecek olursa sosyal açıdan
izole hale gelecektir. Nitekim, RA’lı hastaların yaşam kalitelerinde her %10’luk düşüşün
depresyon görülme oranını 7 kat arttırdığı bir çalışmada gösterilmiştir. Depressif RA’lı
hastalarının hastalıklarını depressif olmayanlara göre daha ciddi gördükleri, daha fazla
fiziksel yakınmada bulundukları, hekime daha az güvendikleri ve ilaçlara uyumlarının
da daha düşük oldukları gösterilmiştir. Bütün bunlara karşılık romatoid artritli hastalarda
depresyon tanısı çoğu zaman göz ardı edilmekte ve tedavisi de gereken ilgiyi görmemektedir. Bunun nedeni: 1) Genellikle hastaların fiziksel belirti ve yakınmalarının daha ön
plana alınması; 2) Romatoid artrit ile depresyona ait belirtilerin bazı yönlerinin (halsizlik,
kilo kaybı, uykusuzluk, iştahsızlık) örtüşmeleri sonucu depresyon tanısının konamaması;
3) Depresyon ile ağrı arasında kurulan ilişki nedeni ile depresyon tedavisinin geri plana
atılması veya gereksiz görülmesi; 4) Hastaları izleyen hekimlerinin antidepressan ilaçlar
hakkındaki bilgilerinin yeterli olmaması olarak sayılabilir.
Romatoid artritte anksiyete, depresyon gibi artmıştır ve çoğu zaman da depresyon ile
birlikte görülebilmektedir. Yapılan çalışmalar romatoid artritli hastaların yaklaşık %20
’sinde anksiyete bulunduğunu göstermiştir. Bu oran osteoartrit, mekanik bel ağrısı veya
fibromiyaljisi olan hastalarda bildirilenden farklı değildir. Depresyonu olan hastalarda
anksiyete daha sık görülmektedir. Anksiyete, romatoid artritin ilk yıllarında daha fazla olmakta ve zaman içinde azalma göstermektedir ancak romatoid artritin süresi ile anksiyete
arasında ilişki bulmayan çalışmalar da mevcuttur.
SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS:
Zengin klinik ve laboratuar bulguları olan, nedeni bilinmeyen, multisistemik, kronik
seyirli, otoimmün bir hastalıktır. Hastalık, ağırlıklı olarak doğurganlık çağındaki kadınları
tutarsa da her yaşta ortaya çıkabileceği ve erkeklerde de görülebileceği akılda tutulmalıdır.
Toplumdaki sıklığı kabaca 10.000 de 5 kadardır. Ateş, halsizlik, eklem ağrısı gibi sistemik
belirtilere ek olarak tutulan organa göre değişebilen çok çeşitli belirti ve bulguları vardır.
Merkez sinir sistemi tutulumu böbrek tutulumundan sonra SLE’de en önemli morbidite ve
mortalite nedenidir ve büyük serilerde sıklığı %25- %50 olarak bildirilmektedir. Nörolojik
tutulum, Amerikan Romatoloji Koleji (ACR, American College of Rheumatology) 1997
SLE sınıflama kriterlerinden birisini oluşturmaktadır. Eğer hafif kognitif bozukluklar da
dahil edilecek olursa SLE’li hastaların %90’ında nöropsikiyatrik anormallikler olduğunu
söylemek mümkündür. SLE seyrinde görülen ve çok çeşitli olan nöropsikiyatrik belirtiler Tablo 1’de verilmiştir. Psikoz tabloları başta olmak üzere SLE’de görülen psikiyatrik
Uz. Dr. Gülen Hatemi, Prof. Dr. Vedat Hamuryudan
265
bozuklukların ortaya çıkmasında bu hastalığın tedavisinde yaygın ve yüksek dozlarda
kullanılan kortizon suçlanmışsa da bu tür hastalarda kortizonun kesilmesi ile psikoz tablosunun daha da kötüleşmesi nedenin ilaçtan ziyade hastalığa bağlı olduğuna işaret etmektedir.
Nörokognitif bozuklukların sıklığı seçilen hasta grubu ve uygulanan metodolojiye
göre değişmek üzere %20–60 arasında bildirilmektedir. Ani ortaya çıkan ve müdahale
gerektiren akut deliryum tabloları ise %10’dan daha az sıklıkta görülmektedirler. Kognitif bozuklukların en sık görülen şekli dikkat ve konsantrasyon eksikliği ve düşünme
bozukluğudur. Demansa dönüşme mutad değildir. Hastalığın inişli çıkışlı seyrine benzer
şekilde kognitif bozukluklar da zaman zaman düzelip tekrar ortaya çıkabilirler. Kognitif bozukluklar SLE’nin inaktif olduğu dönemde de görülebilmektedir. Bir çalışmada
inaktif SLE hastalarında kognitif bozukluk oranı %43 oranında bulunmuştur. Kognitif
bozuklukların ortaya çıkışı ile otoantikorlar arasında tartışmalı olan bir ilişki vardır. Antikardiolipin antikorlar, lenfositotoksik antikorlar ve antiribosomal P protein antikorları bu
antikorlara örnek olarak sayılabilir. Bunlardan antiribosomal P protein antikorları nöropsikiyatrik tablosu olan SLE hastalarının serebrospinal sıvılarında da tespit edilmiştir ancak
bu antikorların tanı ve takipteki yerlerini anlayabilmek için çalışmalara ihtiyaç vardır.
Depresyon, psikoz, psikonöroz: Bunların sıklığı kognitif bozukluklardan daha azdır.
Bir çalışmada 128 SLE hastası arasında en az bir depresyon atağı geçirenlerin oranı %28,
devam eden depresyon semptomları ise %19 oranında bulunmuştur. Görsel ve duysal
halusinasyonlar, paranoid davranış bozuklukları genellikle hastalığın erken döneminde
çıkmaktadırlar.
Organik beyin sendromu: ACR’ın SLE sınıflama kriterleri arasında yer alan nöropsikiyatrik bozukluklardan bir tanesidir. Zemin hazırlayan bir ilaç, metabolik durum
veya elektrolit bozukluğu olmaksızın ortaya çıkan bozulmuş mental fonksiyon olarak
tanımlanabilir.
FİBROMİYALJİi:
Ana belirtisi kronik seyirli yaygın ağrı ve halsizlik olan, toplumda kadınlarda %2,
erkeklerde %0.5 sıklıkta görülen bir tablodur. Yaş ile artan bir sıklığı vardır. Romatoloji
kliniklerine başvuran hastalar arasındaki sıklığı %20-%30 arasında bildirilmektedir.
Hastaların yaygın ağrı ve halsizlik dışında başta gelen yakınmaları, konsantrasyon ve yakın
hafıza kusurlarıdır. Depresyon sıklığı, her hangi bir zamanda %30; yaşam boyu ise %60
olarak bulunmuştur. Buna karşılık psikiyatrik bozukluklar fibromiyalji hastalarında daha
sık rastlansalar bile patogenezdeki rolleri tartışmalıdır. Bu görüşü destekleyen bulgulardan
birisi antidepressif ilaçlar ile tedaviye çoğu zaman alınan yetersiz yanıt alınmasıdır.
Tedavide kullanılan ilaçların yarattığı psikiyatrik tablolar:
KORTİZON: Tıbbın bir çok disiplininde ve birçok çeşitli hastalıkların tedavisinde
kullanılması kaçınılmaz olan kortikosteroidlerin çok çeşitli yan etkileri arasında psiki-
266
Romatolojik Hastalıklarda Görülen Psikiyatrik Bozukluklar
yatrik belirtiler de bulunur. Bu ilaçların Cushing, diabet, osteoporoz, katarakt gelişimi,
infeksiyonlara zemin hazırlama gibi metabolik yan etkileri iyi bilinirken psikiyatrik yan
etkileri belki de az bilinmelerinden gereken önemi görmemektedirler. Kortizon kullanımı
sırasında ortaya çıkabilen psikiyatrik belirtiler daha önceden kestirilememekte ve tedavinin başlangıcı dahil olmak üzere her hangi bir anda ortaya çıkabilmektedirler. Kortizon
tedavisi başlandıktan sonra en sık öfori tablosu görülür. Bunun tedavi edilen hastalıktaki
iyileşmeden kaynaklanmadığı ve ilaca bağlı olduğu düşünülmektedir. Tedavinin uzaması
ile ise depressif tablolar daha ön plana çıkmaktadır. Ağır depresyon, mani ve psikotik
tablolarda intihar eğilimi de görülebilir. Bu nedenle psikoz tablosu olan hastalar gerekirse
hospitalize edilmeli ve psikiyatri ile işbirliği ile izlenmelidirler.
Kullanılan kortizon dozu psikiyatrik yan etki gelişmesinde en önemli risk faktörü olarak
görülmektedir. 676 hastanın alındığı bir çalışmada günde 40 mg veya daha az prednisolon kullananlar arasında psikiyatrik bozukluk %1.3 oranında, 40 – 80 mg arasında %4.6
ve 80 mg’dan yüksek alanlarda %18 olarak bulunmuştur. Burada ilginç olan, kullanılan
doz ile ortaya çıkan psikiyatrik tablonun ciddiyeti ve şekli arasında ilişkinin gözlenmemiş
olmasıdır. Psikiyatrik yan etki gözlenen hastalarda tedavi gözden geçirilmeli, eğer kortizonu kesmek mümkün değil ise mümkün olan en düşük doza inilmeli ve psikiyatrist ile
işbirliği yaparak destek ilaç tedavisi bakımından hastalar değerlendirilmelidirler.
İNTERFERON ALFA
İnterferon alfa, özellikle Behçet hastalığının başta göz tutulması olmak üzere çeşitli
belirti ve bulgularının tedavisinde kullanılan bir ajandır. Bu ilacın kullanımı sırasında
karşılaşılan yan etkiler, ilacın yapısından kaynaklanan ve ilk enjeksiyonlarda daha sık
görülen, enjeksiyonlara devam etmekle azalan ateş, terleme, halsizlik, vücut ağrısı gibi
sistemik belirtiler ve daha çok yüksek dozlarda ve uzamış tedavilerde görülen yan etkiler
olarak iki gruba ayrılabilir. İnterferon alfa kullanımı sırasında değişen oranlarda depresyon, anksiyete ve nadiren intihar saplantısı gibi çeşitli psikiyatrik yan etkiler bildirilmiştir.
Bu gibi yan etkiler yaşlı hastalarda daha sık görülmekte ve tedavi kesilecek olursa 2 – 3
haftada ortadan kalkmaktadırlar. Anamnezde psikiyatrik hastalık öyküsünün bulunması
interferon kullanımı için mutlak bir kontrendikasyon teşkil etmez. İnterferon ile hepatit C
tedavisi gören ve daha önce şizofreni, bipolar bozukluk gibi tanıları olan hastaların alındığı
bir çalışmada antipsikotik ilaçlara devam edip psikiyatrist ile işbirliği de yapıldığında
hastaların 6 aylık tedaviyi tamamlama oranları %94 olmuştur.
KAYNAKLAR:
1. Löwe B, Willand L, Eich W ve ark. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with
inflammatory disorders. Psychosomatic Med 2004; 66: 395 – 402.
2. Işık A ve ark. Anxiety and depression in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2007;
26: 872 – 878.
3. Dickens C, Creed F. The burden of depression in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology
2001; 40: 1327 – 1330.
Uz. Dr. Gülen Hatemi, Prof. Dr. Vedat Hamuryudan
267
4. Magni G ve ark. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic
musculoscletal pain. Pain 1994; 56: 289 – 297.
5. Katz PP ve ark. The development of depressive symptoms among women with rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1995; 38: 49 – 56.
6. Hawley DJ, Wolfe F. Anxiety and depression in patients with rheumatoid arthritis: a prospective
study. J Rheumatol 1988; 15: 932 – 941.
7. Van Dykie MM ve ark. Anxiety in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 51: 408 - 412.
8. Haupt M. Psychische Störungen bei rheumatischen Erkrankungen am Beispiel des systemischen
lupus erythematodes (SLE). Z Rheumatol 2004; 63: 122 – 130.
9. Gladman DD ve ark. Evaluation of predictive factors for neurocognitive dysfunction in patients with
inactive systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000; 27: 2367 – 2371.
10. Brey RL ve ark. Neuropsychiatric syndromes in Lupus. Neurology 2002; 58: 1214 – 1220.
11. Aaron LA ve ark. Psychiatric diagnoses in patients with fibromyalgia are related to health care –
seeking behavior rather than to illness. Arthritis Rheum 1996; 39: 436 – 445.
12. Warrington TP ve ark. Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin proc 2006; 81: 1361
– 1367.
13. Trask PC ve ark. Psychiatric side effects of interferon therapy: Prevalence, proposed mechanisms,
and future directions. J Clin Oncol 2000; 18: 2316 – 2326.
14. Van Thiel DH ve ark. Interferon alpha can be used successfully in patients with hepatitis C virus
positive chronic hepatitis who have a psychiatric illness. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 165
– 168.
15. Ling MH ve ark. Side effects of corticosteroid therapy: psychiatric aspects. Arch Gen Psychiatry
1981; 38: 471 – 477.
Tablo 1: SLE’de görülen nöropsikiyatrik belirtiler
(Rheumatology, 4. Baskı; Editörler: Hochberg M ve ark. MOSBY, 2008 den uyarlanmıştır)
Nörolojik
Epileptik konvülsiyonlar
(grand mal, petit mal, fokal, temporal)
İnme
Hareket bozukluğu
Baş ağrısı
Transvers miyelit
Kranyal nöropati
Periferik nöropati
Psikiyatrik
Organik beyin sendromu
Psikoz
Psikonöroz
Nörokognitif bozukluk (disfonksiyon)