EK A: İntravenöz Tedavi EK B: İleri Hava Yolu Temini EK C: ATT
advertisement
KISIM EKLER EK A: İntravenöz Tedavi EK B: İleri Hava Yolu Temini EK C: ATT Tarafından Uygulanan Defibrillasyon EK A İntravenöz Tedavi GENEL BAKIŞ İV tedavi, bölgesel ve ulusal yasaların izin verdiği durumlarda ATT için değerli bir tedavi seçeneğidir. Bu tedavi şeklinin uygulanabilmesi için yoğun bir eğitimin yanında edinilen deneyimin korunması için belirli aralıklarla egzersizler yapılmalıdır. Ek olarak ATT'nin, İV tedavi uygulanması ve sürdürülmesindeki endikasyon ve muhtemel kontrendikasyonların farkında olması gerekir. Eğer ATT İV tedavi uygulayacaksa, sıkı tıbbi kontrol, denetim ve tekrar tekrar muayene yapılması kesinlikle zorunludur. Ek-A İV sıvı tedavisi ve bununla ilgili kavramların tanımıyla başlamaktadır. Daha sonra İV tedavinin yapılabilmesi için gerekli malzeme ve donanım listesi verilmiştir. Bundan sonraki basamaklarda, İV infüzyona başlama anlatılıp, hastanın ve İV tedavi materyalinin.izlenmesi,.monitörize edilmesinin önemi belirtilip, anlatılmaktadır. Son bölümde muhtemel. komplikasyonlar belirtilip, gerekli uyarılar yapılmaktadır. AMAÇLAR Ek-A'nın amaçları: • İV sıvı tedavisinin tanımlanması. • İV tedaviyi yapabilmek için gerekli araç gerecin tanıtılması. • İV infüzyona başlarken öğrenilmesi gereken basamaklar. • hasta ve İV tedavi materyalinin izlenmesinin önemini göstermek. • İV tedavinin olası komplikasyonlarını tanıtmak. TERİMLERİN TANIMLANMASI İntravenöz sıvı tedavisini (İV tedavi), ancak orta ya da ileri düzeydeki ATT yapabilir. Bu tedavinin kullanımı, ulusal ve bölgesel kanunların yanısıra uygulayanda gerekli deneyim standartlarının bulunmasıyla mümkün olabilir. Bu seviyedeki bakımı sağlamak yoğun ve sürekli eğitim, öğretim, klinik uygulamalar ve deneyim gerektirir. Ek özellikler, zorunlu tıbbi kontrol ve tıbbi tedavinin izlenmesinin, değerlendirilmesinin bilinmesidir. Her hasta bakım işleminde endikasyonların ve hastanın uygulamaya yanıtının titiz bir dokümantasyonu gereklidir. Yanısıra ATT doktorun İV tedavi isteğinin kaydını bulundurması zorunludur. Düzenli tıbbi kontrol, gerekli ve yeterli hasta bakımının sağlanmasında önemlidir. İV sıvı tedavisi bir kere öğrenildiğinde, sürekli uygulamalarla pekiştirilmesi gerektiği halde, öğrenilmesi güç bir yöntem değildir. Bu tedavi şeklinin çok iyi kontrol edilen konumlarda öğrenilmesine karşın, çoklukla tam tersine, zamanın kısıtlı olduğu, stresli durumlarda uygulanması gerekir. Bunun yanında, ATT'nin bilmesi gereken, İV tedavinin son derece ciddi komplikasyonlarının ortaya çıkabileceğidir. ATT öncelikle transfüzyonla infüzyon arasındaki ayrımı anlamalıdır. Transfüzyon tam kan veya kan elemanlarının vasküler sisteme verilmesidir. Muhtemelen hastaya hastanede yapılan nakiller sırasında transfüzyon da yapılacağından ATT’nin transfüzyon yapmasına gerek kalmayacaktır. Buna rağmen ATT’nin transfüzyon gereçleri, uygulama teknikleri ve komplikasyonlarını bilmesi gerekir. İnfüzyon, kan ve kan elemanları dışındaki sıvıların damar içine verilmesidir. ATT bu yöntemi, dolaşıma doğrudan bir giriş oluşturmak veya yeterli kan volümünü sağlamak için kullanacaktır. İV infüzyon solüsyonlarının kimyasal içerikleri EK A . İNTRAVENÖZ TEDAVİ TABLO A.1 Sık Kullanılan İntravenöz sıvılar. Not: Dekstroz içeren bütün solüsyonlarda kısaltmaların başına orana göre 05 veya 010 getirilir. Örneğin %5'lik ringer laktat kısaltması 05LR'dir. elektrolitler olduğundan bunlara çoğunlukla elektrolit solüsyonları denir. En çok kullanılan elektrolit solüsyonları, kısaltmaları ve içerikleri Tablo A.1'de sıralanmıştır. Arasıra ATT, plazma genişleticiler veya kolloidler adı verilen bir diğer solüsyon grubunu da kullanabilirler. Bunların arasında Dekstran (büyük moleküllü dekstroz, metabolize olmaz) ve Plasmanate bulunur. Plazma genişleticiler ve elektrolitler normal dolaşımı 2/3'sine kadar sağlayabildikleri halde oksijen taşıma kapasiteleri yoktur. Her hastanın durumu için gerekli ve yeterli sıvı lokal tıbbi kontrol personeli veya protokol tarafından belirlenir. DONANIM VE MALZEMELER İV infüzyon tedavisini sağlayabilmek için gereken donanım ve malzemeler: Uygun sıvı (kırılmayan muhafaza içinde) İV uygulama setleri (tüpler) İV iğneler, değişik boylarda, (kateter ve/veya kelebek setler) Hazır süngerler (Povidon ve/veya alkol em dirilmiş) Bant Sıkıştırıcı bant (Penroz veya İV turnike) Steril petler (5x5 cm veya 10xl0 cm) Yara bantları İmmobilizasyon tahtaları Kontamine iğnelerin konulacağı kap Lokal seçime göre bunlara, aşağıdaki seçeneklerden ilave yapılabilir: Antiseptik merhem, İV girişim bölgesinin kaplanması için Kan örneklerinin alınması için tüpler Kan örneklerinin alınması için şırıngalar İV İNFÜZYONA BAŞLAMA İŞLEMİ Herhangi bir girişimden önce yapıldığı gibi ATT’nin hastayı hazırlaması gerekir. ATT'nin hastaya İV tedavinin yapılmaya başlanmasının gerektiğini, bu nedenle geçici bir rahatsızlık hissinin olabileceğini açıklaması gerekir. 1. Aşama: Solüsyonun Hazırlanması ATT öncelikle solüsyonu seçmeli -tıbbi kontrol tarafından seçilen veya duruma en uygun olanı- ve doğru solüsyon olup olmadığını görmek için kabın üzerindeki etiketi kontrol etmelidir. Bu kontrol sırasında, kullanım zamanının geçmemiş, kabın üzerindeki steril kapağın zarar görmemiş ve solüsyonun berrak olmasına, bulanık veya dibinde çöküntülerin olmamasına da dikkat edilmelidir. Daha sonra ATT tıbbi kontrol tarafından önerilen veya hastanın durumuna uygun uygulama setini seçmelidir (Şekil A.l). Mini drip setler (damlalık bölmesi içinde iğne bulunanlar) İV yolun açık tutulması için tasarlanmışlardır- minimal infüzyonla bu sağlanır. Bu setler genellikle acil durumlarda kullanılırlar. Bunlar 60 damla/cc olacak şekilde tasarlanmışlardır. Bunlarla genellikle İV yol dakikada 0.5 cc (30 damla)'den az in- KISIM 12. EKLER ŞEKİL A.1 İV tedavi için uygulama seti. füzyon yapılarak açık tutulur. Solüsyon setleri daha büyük volümleri daha kısa zamanda sağlayabilirler. Damlalık bölümlerinde iğne yoktur, 1017 damla/cc verirler. Bunlar büyük travmaya uğramış, hipovolemik şoktaki hastalar gibi kısa zamanda büyük volümlerin infüzyonunun gerektiği veya gerekebileceği durumlarda kullanılırlar. Uygun ilaç setinin seçiminden sonra ATT steril kapakların açılmamış olup olmadığını kontrol etmelidir. Akım kontrol mandalı istenen düzeye getirilip sıkıştırılmalıdır. Steril ambalaj, tüpün damlalık bölümüne en yakın kısmından açılmalıdır. Steril ambalaj açıldıktan sonra tüpün ucu sıvı kabına sokulur. Bu sırada steril bölgenin kontamine edilmemesine dikkat edilmelidir. Sıvı kabı damlalık bölümünden yüksekte tutu lurken ATT damlalık bölümünü yaklaşık yarı dolu hale gelene kadar gevşetir ve sıkıştırır (Şekil A.2). Akım kontrolü açılır ve uygulama setinde kalan bütün havanın yerini sıvı alana kadar akmasına izin verilir. Bu sırada borunun ucundaki steril kapak ta, sıvının akışını sağlamak için, gerekirse gevşetilmeli, fakat çıkartılmamalıdır. ATT, borularda hava baloncuğu kalmadığından ve damlalık bölümünün yarı dolu olduğundan emin olmalıdır. Sonra iğnenin veya kateterin yerleştirildiği bölgeden hareket etmemesini sağlamak için sargıyla bant kullanılırken, izin veriliyorsa antibiyotikli merhem de uygulanabilir. Sabitleme için bir kol tahtası da hazır olmalıdır. Kullanılacak İV iğne veya kateter açılmadan se- ŞEKİL A.2 ATT damlalık bölümünü yarı yarıya dolana kadar sıkıp gevşetirken sıvı kabını damlalık bölümünden yukarıda tutar. çilmelidir. ATT'ler genellikle 3 tip iğne ve kateter kullanırlar. Çelik iğne veya kelebek, üstünde iğnesi olan kateterler ve içinde iğnesi olan kateterler (Şekil A.3). Pek çok durumda ATT üstünde iğne olan kateteri tercih eder, çünkü kullanımı, sabitlemesi en kolay ve en az probleme neden olanıdır. İğne ve kateterler ölçülerine göre boyutlara sahiptirler -ölçü sayısı küçüldükçe (14, 16 gibi) iç çapı büyür. çap büyüdükçe sıvı daha hızlı infüze edilebilir. Bundan dolayı büyük volümlerin infüzyonu gerektiğinde ATT geniş çaplı kateterleri (14, 16, 18) ve küçük çaplı kateterleri de küçük volüm infüzyonlarında ve damar yolunun açık tutulmasında kullanır. ŞEKİL A.3 Hastane öncesi kullanılan İV sıvı setlerinde çoklukla kullanılan 3 iğne tipi örneği; (üst) kelebek, (orta) kateter üstünde iğne, (alt) kateter içinde iğne. EK A . İNTRAVENÖZ TEDAVİ 2. Basamak: Uygulama Alanının Seçimi Daha sonra ponksiyon yapılacak venin seçilmesi gerekir (şekil A.4). Mümkünse yaralanmamış bir üst ekstremite kullanılmalıdır. ATT kullanılacak kateterin ölçüsünün seçilen ekstremitenin en uzak kısmıyla uygun olmasına dikkat etmelidir. Antekübital bölgedeki venler en büyükleri olmalarına karşın son kaynak olarak veya ancak ciddi dolaşım kollapsı geliştiğinde kullanılmalıdır. Bunların arterlere çok yakın seyretme eğiliminde olmalarından ve sabitleştirme zorluğundan dolayı mümkünse eklemler üzerindeki venlerden kaçınılmalıdır. Turnike, seçilen bölgenin birkaç santim üzerindeki ekstremite bölgesine yerleştirilmelidir (Şekil A.5). ATT turnikeyi arteriol akımını engellemeyecek fakat venöz dönüşü durduracak kadar sıkı uygulamalıdır. Ekstremite kalp düzeyinin aşağısında tutulmalı, venöz distansiyonu arttırmak ve seçilen venin daha kolay görülebilmesi için hastaya yumruğunu birkaç kez sıkıp açması tembih edilmelidir. iyice belirginleşen ven bulunduğunda ATT venin yerleşimi ve gerginliğini, iğnenin altından kayıp gitmeyeceğini anlayabilmek için palpe eder. 3. Basamak: Uygulama Alanının Hazırlanması Sonraki basamak olan uygulama alanının hazırlanması son derece önemlidir. Derideki kontaminantların direkt olarak kana karışmasını önlemek için bölge iyice dezenfekte edilmelidir. Bu basamak, ATT’nin genellikle çalıştığı uygun olmayan, kötü ortamlarda daha da önem kazanır. Başlangıç temizliği povidon emdirilmiş süngerle yapılır. ATT temizliğe önce seçilen alandan başlar, sonra daireler çizerek çevreyi de temizler. Bu uygulama alkol emdirilmiş süngerle, povidonu silerken de tekrarlanır. 4. Basamak: Ven Ponksiyonunun Yapılması ŞEKİL A.4 ATT vene giriş için uygun bölgeyi seçer. ŞEKİL A.5 ATT vene giriş yerinin hemen üstünde, ekstremiteye turnike tatbik eder. ATT artık ven ponksiyonu için hazırdır. Ekstremiteyi kalp seviyesinde ya da daha aşağıda tutarken şu işlemleri uygulayın: 1. Bir parmakla deri ve vene, seçilen sahanın biraz yanından ve distalinden, venin hareket etmesini önlemek için hafifçe traksiyon uygulayın. 2. İğneyi 30° açıyla, açıklığı yukarı gelecek şekilde tutun. 3. Sıkıca ve hızla deriyi vene girilmek istenen noktanın 2-5 mm distalinden delin (Şekil A.6). 4. Daha sonra sıkıca ve hızla ve ne yukarıdan veya yandan girin. Direnci hissedeceksiniz, daha sonra direncin hızla kırılması ile iğne ve ne girecektir. Vene başarılı bir şekilde girmişseniz iğnenin topuzuna bir "geri akım" olur (Şekil 4.7). KISIM 12. EKLER ŞEKİL A.6 ATT iğneyi 30° açıyla tutarak deriyi venin 2-5 mm distalinden hızla ve kuvvetle deler. ŞEKİL A.7 Vene girildiğinde az miktarda kan iğnenin başına doğru "geri kaçar". 5. Çelik iğneleri kullanırken dikkatlice ven üzerinden girin, üstünde iğne olan kateterler için, iğne giriş noktasını geçtikten sonra venin içinde 2-3 mm ilerletin ve kateteri dikkatlice iğnenin üzerinden venin içine kaydırın ve iğneyi çıkartın (önemli not: Kateteri iğnenin üzerinden kaydırırken bir problem ortaya çıkarsa, hiçbir zaman kateteri yeniden iğnenin üzerine çekmeyin. Kateterin sonu iğnenin ucu tarafından sıyrılıp plastik kateter embolisine neden olur ki, bu hasta için ciddi bir potansiyel komplikasyon oluşturur). 6. Eğer kan örnekleri alınacaksa iğnenin ucuna bu kez şırınga yerleştirilip şırıngaya kan çekilir. 7. Uygulama seti borularının serbest ucundaki steril kapağı çıkartın ve steril bölümleri kontamine etmemeye dikkat ederek kateterin ucuna sıkıca yerleştirin (Şekil A.8). İğnenin çıkışını kolay-laştırmak ve şırınga veya tüp bağlan-ması sırasında gereksiz kan kaybını önlemek için, bir parmağınızı kateterin sonunda venin üstüne yerleştirin ve hafifçe baskı uygulayın. Uygulama seti bağlandıktan sonra turnikeyi çıkartın. 8. Sıvının infüzyonunu sağlamak için yavaşça akım kontrol mandalını açın, sıvının çevre dokuya değil de venin içine infüze edildiğinden emin olun. İğne veya kateterin venin içinde olduğunu kanıtlamak için sıvı kabını venöz ponksiyon düzeyinin altında birkaç saniye tutun. İğne veya kateter gereği gibi yerleşmişse, uygulama setinin içine venden kan geçer. 9. Açık İV yol sağlandıktan sonra gerekirse kol tahtasını da kullanarak kateter ve tüpleri bölgede bantlarla sabitleştirin (şekil A. 9). Antiseptik pansumanlar koruma önlemlerinin bir kısmı olarak kullanılırlar. Emniyet bandı üzerine kateter boyunu, işlemin yapıldığı gün ve saati kaydedin. Kateterin yerinde kalmasını sağlamak için ekstremiteyi sabitleştirin. ŞEKİL A.8 Uygulama setinin tüpleri kateterin başına sıkıca yerleştirilir. EK A . İNTRAVENÖZ TEDAVİ ŞEKİL A.9 Kateter ve tüpler bant kullanılarak sabitleştirilir, kol ise kol tahtası sayesinde sabitleştirilir. HASTANIN VE İV TEDAVİNİN MONİTÖRİZASYONU ATT’nin hastayı ve İV sıvıyı yakından monitörize etmesi gerekir. Devamlı olarak düzenli aralıklarla hastanın hayati belirtilerinin kontrol edilmesi gerekir. Ek olarak hastada aşırı hidratasyon yüksek kan basıncı, akciğerlerde raller ve dispne gibi- belirtileri gözlenmeli, bu belirtiler ortaya çıkarsa akım hızı verilebilecek en düşük düzeye indirilmelidir. Kan basıncı diğer ekstremitenin yaralı veya uygun olmadığı durumlar dışında İV sıvının verildiği ekstremiteden ölçülmemelidir. Genellikle ATT'ye akım hızı için tıbbi kontrol tarafından spesifik emirler verilir, ATT (açık tutmak için, minimum akış hızı), tamamen açık (maksimum veya tam akım) veya belirli rakamla saatte santimetreküp olarak ifade edilebilir. Dakikadaki damla sayısı aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanır: Akım hızı (damla/dakika) (kısaca, gtts/dk) = cc/saat emredilenxdamla/cc damlalık bölümü için İnfüzyon süresi Örnek olarak ATT'ye 100 cc/saatlik sıvı infüzyonunun 10 damla/cc'lik bir damlalıkla yapılmasının emredildiğini düşünelim. Bu durumda dakikadaki akım hızı şöyle olur: 17 damla (gtts)/dk= 100 cc/saat x 10 damla/cc 60 dakika İV sıvının uygun akım hızında verilip verilmediği periyodik olarak kontrol edilmelidir. Hastayla bağlantılı olarak sıvı kabının yüksekliğinin her değişiminde akım hızı kontrol edilmelidir. Kan sete geri kaçıyorsa sıvı kabı hastaya göre çok aşağıdadır ve yavaşça yükseltilmeli veya hafifçe baskı uygulanmalıdır. Eğer İV sıvının akımı durur veya yavaşlarsa tüplerin tıkanmış veya sıkışmış olup olmadığı kontrol edilmelidir. Aynı zamanda kateterin aynı pozisyonu koruduğu, ekstremitenin fleksiyonda olup akımı engellemediği ve sıvının çevre subkütan dokuya infiltre olmadığı kontrol edilmelidir. Eğer infiltrasyondan şüpheleniyorsa çevre dokuda şişme veya hassasiyet kontrolü yapılmalıdır. İV sıvı infiltre oluyorsa, hemen akım kesilir ve İV tedavi durdurulur. İnfiltrasyon veya İV yolun işlevsizliğinden dolayı İV infüzyona ara vermek gerektiğinde, ATT önce akım kontrol klempini kapatır ve kateteri tutan bantları çıkartır. ATT İV giriş yeri üzerine küçük steril bir pansuman yerleştirip kateter ucunu sıkı ca kavrar, hızla ve yumuşakça geri çeker. Hematom oluşumu önlemek için venöz giriş yeri üzerine, kanama durana kadar baskı uygulanır. Kanama kontrol altına alındıktan sonra bir yara bandıyla üzeri örtülür. İV tedaviye başlamak için venöz giriş hatalı olursa da aynen tekrarlanır. Yeni bir infüzyona başlaması emredilen ATT bir diğer ekstremiteyi kullanmaya gayret etmelidir. Aynı ekstremitenin kullanılması gerekiyorsa önceki bölgenin proksimalinde bir yer seçilmelidir. ATT hiçbir zaman daha önce infüzyona ara verilen bölgenin distalinde infüzyona başlamamalıdır. Bir sıvı kabı içeriği tükenince damlalık kısmı boşalmadan dolu bir diğer kapla değiştirilmelidir. Eski kap tüp kısmından ayrılmalı ve kontaminasyona dikkat edilmelidir. Tüp sonu yeni kap içine İV tedaviye yeni başlanıyormuş gibi takılmalı ve damlalık kısmı yeniden kısmen doldurularak yerleştirilmelidir. İV TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI Komplikasyonlar İV tedavi sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilir. Bu yüzden İV tedaviyi yapan ATT’nin bunlara müdahale etmeyi bilmesi KISIM 12. EKLER gerekir. Komplikasyonlar infiltrasyon gibi lokal, plastik kateter embolisi gibi sistemik de olabilir. Belirli komplikasyonlar hastanın durumunu tehlikeye sokabilir. Lokal Komplikasyonlar İğnenin girmesi nedeniyle bir miktar ağrı olması beklenir. Ağrı infüzyonun başlaması ile devam edebilir, fakat hızla ortadan kalkar. Devam eden ağrı ve yanma infiltrasyonun veya lokal allerjik reaksiyonun göstergesidir ve tedavi kesilmelidir. Enfeksiyonsa deri yolundan kontaminan ajanın kazayla girmesi sonucu oluşabilir. ilk başta belirgin olmamasına karşın şişlik, kırmızılık ve bölge derisindeki sıcaklık artışı enfeksiyonun göstergesidir. Bu durumda girilen ven bölgesi değiştirilmeli, eğer mümkünse diğer ekstremite tercih edilmelidir. Özellikle vene girişin eklem üzerinden yapıldığı durumlarda kazayla artere de girilebilir. Kateter içine veya çevresinde parlak kırmızı pulsatil arteriyel kanama varsa kateter en kısa zamanda geri çekilir. O bölgeye en az beş dakika olmak üzere, kanama duruncaya kadar kuvvetli, direkt baskı uygulanmalıdır. Diğer olası lokal komplikasyonlar ise sinir zedelenmesi, doku zedelenmesi ve tromboflebittir. kasyonların ortaya çıkması olasılığını en aza indirir. Dolaşım yüklenmesi (fazla miktarda sıvı verilmesi sonucu), hastanın ve İV sıvının gerektiği gibi monitörize edilmemesiyle nadiren ortaya çıkar. Dolaşım yüklenmesinin semptom ve belirtileri konjestif kalp yetmezliğininkiyle benzerdir (dispne, raller, boyun ven dolgunluğu). ATT akımı minimum hıza indirip oksijen vermelidir. Anafilaksi de nadir görülür. Bu durum genellikle İV solüsyona, solüsyonun kendisinden başka ilaçların eklenmesiyle ortaya çıkar. ATT infüzyonu bırakmalı ve anafilaksi tedavisini uygulamaya başlamalıdır. Çevresel Komplikasyonlar İV tedavinin son komplikasyonu çevreyle ilgilidir. Soğuk havalarda İV solüsyon, tüpler veya kabın içinde hızla donabilir. Bu durumda ATT İV tedaviye açık alan yerine ambulansta veya ısıtılan bir binada başlamalıdır. Ambulanstan bir binaya nakil sırasındaysa sıvı kabı soğuğun etkisinden korunmalıdır. Yine soğuğun etkisiyle bu kez hipovolemik şok nedeniyle fazla miktarda sıvı alan hastada, eğer verilen sıvı ılık tutulamamışsa vücut sıcaklığının düşmesiyle hipotermi ortaya çıkma olasılığı vardır. Sistemik Komplikasyonlar Sistemik komplikasyonlar lokal komplikasyonlardan daha ciddidir. Bazı komplikasyonlar dolaşım kollapsı ile sonuçlanabilir. ATT bu tip problemleri tanıyabilmeli ve etkin biçimde bunlara müdahale edebilmelidir. Basit bayılma vene giriş sırasında hastanın hissi yanıtı olarak ortaya çıkabilir. Destekleyici tedavi gerekebilir. İV tedavi yapılırken tüm hastalar yatar pozisyonda olmalıdır. Hava embolisi İV yoldan havanın sızmasına izin verilirse ortaya çıkabilir. Hastada hızla bilinç kaybı oluşur, siyanoz ve şok gelişir. İV tedaviye hemen ara vermek ve hastayı, baş aşağı pozisyonda yüksek akımlı oksijen vererek hızla nakletmek gerekir. İV uygulamanın ayrıntılarına gereken dikkatin verilmesi bu öldürücü potansiyele sahip kompli- ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. İnfüzyonla transfüzyon arasındaki fark nedir? Hiçbir zaman kullanma ihtimali olmadığı halde neden transfüzyon teknik ve araçlarını bilmelisiniz? Minidrip setlerle solüsyon setleri arasındaki esas ayrım nedir? Bu tip uygulama setlerinin kullanıldığı durumlara birer örnek veriniz. Hastayı veya İV sıvıyı monitörize ederken hangi bulgulara dikkat etmelisiniz? Bu bulgulardan biri oluştuğunda ne yaparsınız? İV sıvının akım hızını nasıl kontrol edersiniz? Borulara kanın kaçmasına neden ne olabilir? EK B İleri Hava Yolu Temini HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ GİRİŞ İleri hava yolu temini yabancı cisimlerin ve mide içeriğinin hava yollarına aspirasyonunu önlemek, oksijenden zengin hava verilmesini sağlamak için bir tüp yerleştirilmesidir. İleri hava yolunu oluşturmak için iki araç kullanılır: endotrekeal tüp ve özofageal obtüratör hava yolu. Her iki aracın kullanımında belirli düzeyde deneyim, uygun yerleştirme ve kullanma gerekir. ATT bir kez bu yeteneği geliştirdikten sonra, her iki araç ta hava yolunu açık tutmak, korumak ve etkin ventilasyon u sağlamak için kullanılabilir. Ek-B primer hasta değerlendirilmesinin önemi ve uygun hava yolunun oluşturulup korunmasının gerekliliğini hatırlatarak başlamaktadır. Daha sonraki bölümde ileri hava yolu temininin iki yolu ve her iki tekniğin kontrendikasyon ve komplikasyonları anlatılmaktadır. AMAÇLAR Ek-B'nin amaçları: • hastanın değerlendirilmesinin önemini göstermek. • endotrakeal entübasyonu kullanarak ileri hava yolu teminini anlatmak. • özofageal obtüratör hava yolunu kullanarak ileri hava yolu teminini anlatmak. Hastanın değerlendirilmesindeki birinci sırayı her zaman hava yolu, solunum ve dolaşım almalıdır. Bu kural bütün hastalara uygulanır. Belirgin bir bacak kırığı veya ampüte parmak göze batar, fakat tıkanmış bir hava yolunun hemen temizlenmesi gerekir, yoksa hasta ölür. ATT daima önce A, B, C'yi düşünmelidir. Primer muayene sırasında bir majör problem bulunmuşsa, ATT hızla buna müdahale etmelidir. Hastane öncesi bakımın en önemli bölümü temiz bir hava yolunun sağlanması ve korunmasıdır. Şuuru açık olan hastaların pek çoğu kendileri uygun hava yolunu sağlarlar. ATT bu hastalara oksijen sağlar, monitörize edip durumlarındaki herhangi bir değişime karşı yakın takibe alır. Tam kendinde olmayan hastalar oral veya nazal hava yoluna ve temizlenmesine ihtiyaç duyarlar. Sadece yeterli solunum yapamayan hastalarda ve 6. bölümde anlatılan daha kolay, invaziv olmayan hava yolu sağlama tekniklerinin yetersiz kaldığı durumlarda burada anlatılan ileri hava kontrolü uygulanır. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON İleri hava yolu temini entübasyon -ventilasyonu sağlamak ve düzenlemek için hava yoluna bir tüpün yerleştirilmesi- demektir. Endotrakeal entübasyon ise, endotrakeal tüpün (ETT) hastanın ağız veya burnundan ses telleri arasından, larenksinden geçirilerek trakeaya yerleştirilmesi olan bir entübasyon metodudur (Şekil B.l). ATT tüpün aralarından geçeceği ses tellerini gözlemek için laringoskop kullanır (Şekil B.2). Daha sonra tüpün sonuna yakın bölümündeki balon, trakeanın genişleyip akciğerlere hava verebilmesi için 5-10 cc havayla şişirilir, aynı zamanda şişmiş balon farenksteki katı ve sıvıların akciğerler içine kaçmasını önler. ETT hava yolunu tamamen kontrol eder ve gerekirse uzun süre yerinde bırakılabilir. ŞEKİL B.1 Endotrakeal tüpün pek çok boyutu vardır, Tüpe gerektiği gibi pozisyon verildiğinde şişirilen balon hava yolunu kaplar, Endotrakeal tüpün pek çok boyu vardır ve uygun boyunun seçilmesi önemlidir. Pek çok erişkin erkekte 7,5-8 mm çaplı tüpler uygundur. Çocuklarda uygun tüp boyunu seçerken hastanın küçük parmağının tırnak ortasına düşen bölümünün çapı kabaca fikir sağlar (Şekil B.3). Uygun tüp boyunu seçtikten sonra ATT bir şırıngayla balonu şişirip havanın kaçıp kaçmadığını kontrol etmelidir (Şekil B.4). Balonu test ettikten sonra söndürmeli ve 10 cc hava dolu şırınga tüpe bağlı bırakılmalıdır. ŞEKİL B.2 Endotrakeal tüpü yerleştirirken mutlaka laringoskop kullanılmalıdır, Ayrılabilen laringoskop ağızları düz ve kavisli olarak iki tiptedir. Plastik kaplı kılavuz tel (Şekil B.5) ETT içine yerleştirilebilir. Kılavuz tel tüpe ek bir sertlik sağlar ve yerleştirme sırasında endotrakeal türe gerekli kavisi sağlamak için bükülebilir. Kılavuzun ucu hafif bir kavis sağlamak için biraz bükülmelidir. Kılavuz tüpün ucundan çıkartılmamalıdır, aksi halde hava yolu dokusunu delebilir veya zedeleyebilir. ATT'ye hastanın ses tellerinin direkt görüntüsünü sağlamak için laringoskop kullanılır. Laringoskopun ağız kısmı sapından çıkartılabilir. Ağızların pek çok boyu bulunur, tümü ya kavisli ya da düzdür. Entübasyon için yeterli aydınlatma gereklidir. Bu amaç için ağız kısmının ucuna yakın bir yerdeki ampul kullanılır. Işık, ağız kısmı ile sap arasında dik açı oluşturulup kilitlenince yanar (Şekil B.6). Ağız kısmı tam yerleşmediğinde, ampul yandığında veya sap kısmındaki piller bittiğinde ışık yanmaz. ATT hastayı entübe etmeden önce ışığın yandığından emin olmalıdır. ŞEKİL B.3 Çocuklara uygun ETT boyunu seçerken hastanın küçük parmağının tırnak yatağı kısmının çapı kabaca fikir sağlamada kullanılabilir. ŞEKİL B.4 Yerleştirilmeden önce ETT'ün balonu şişirilip kaçak olmaması kontrol edilmelidir. EK B . İLERİ HAVAYOLU TEMİNİ ŞEKİL B.5 Plastik kaplı kılavuz entübasyon sırasında, kıvrılabilir ETT'e en iyi şekli vermede kullanılır. Kılavuzun ucu kıvrılmalı ve hiçbir zaman tüpün alt ucundan dışarı çıkmamalıdır. ETT Yerleştirilmesi Araçlar hazırlandıktan sonra hastaya gereken pozisyon verilmelidir. Entübasyonu kolaylaştırmak için hava yolunun üç komponentinin (ağız, farenks ve trakea) düz bir hat oluşturulması sağlanır (Şekil B.7a). Daha sonra başa boyundan ekstansiyon yaptırılarak ağızla farenks bir hat üzerine getirilir (Şekil B.7b). Bir kez hava yolu bir hat üzerine getirildikten sonra ağız, herhangi bir gevşek ve tıkayan maddelerden temizlenmelidir. Tam veya parça protezler çıkartılmalıdır. Kusmuk, kan pıhtıları veya üst solunum yolunu tıkayan bütün maddelerin aspirasyonu gereklidir. Entübasyondan önce hastanın iyice ventilasyonu sağlanır. Tüp yerleştirilmeden hemen önce ATT ağızdan ağza veya tercihen torba-valf-maske ve % 100'lük oksijenle birkaç soluk verir. Daha sonra ATT sol eliyle laringoskopu kavrar. Ağız kısmı hastanın ağzının içine sağ tarafa yerleştirilir, sonra dili sola iterken ortaya doğru getirilir. Son pozisyon ağız kısmının düz veya kavisli olmasına göre değişir. Kavislinin ucu dil kökünden vallekulaya -dil köküyle epiglot arasındaki bölgeye ulaşana kadar ilerletilir (Şekil B.8a). Düz olansa epiglotu tutup öne doğru iterek biraz daha ileriye yerleştirilebilir (Şekil B.8b). Laringoskop ses tellerinin görülmesine yetecek kadar basküle edilir (sapının uzun eksenine paralel olarak). Her iki tipin de ağız kısmı üst dişlere karşı kaldıraç olarak kullanılmamalıdır, çünkü bu manevra ile dişler kırılabilir ve ses tellerinin görünür hale gelmesi önlenir (Şekil B.9). Hastanın ses telleri direkt olarak gözlenebiliyorken ATT ETT'ü sağ eliyle tutar ve tüpü hastanın ağzının sağ tarafından içeriye sokar. Ses telleri ve tüpün ucu daima göz önünde bulundurulmalıdır. Tüp laringoskopun ağız kısmının orta kısmından daha aşağı itilmemelidir, çünkü bu du- ŞEKİL B.7 Endotrakeal tüpün yerleştirilmesini kolaylaştırmak için farenksle trakea aynı düzleme getirilmelidir. (a) önce boyun göğüs üzerine doğru fleksiyona getirilir, daha sonra (b) baş boyun üzerinde ekstansiyona getirilir. ŞEKİL B.6 Laringoskopun sonundaki ışık ağız ile sap dik açı yapıp da kilitlenince yanar. KISIM 12. EKLER ŞEKİL B.8 Ses tellerinin görünür hale getirilmesi, (a) kavisli ağız dil kökünden aşağıya vallekula üzerine yerleşene kadar ilerletilir. (b) düz ağız biraz daha uzağa, epiglotu öne doğru kaldıracak kadar ilerletilir. rumda ATT ucunu görmeyebilir. ETT'ün ucu ses tellerinin arasından geçerken gözlenmelidir. Aynı zamanda şişirilmemiş balonun ses tellerini geçişi de gözlenmelidir. Daha sonra ETT balonun üst ucundan 2,5 cm. ileri itilmelidir (Şekil B.10). Bir kez tüp ses telleri arasından trakeaya yerleştirildikten sonra içindeki kılavuz geri çekilmelidir. ETT'ü trakeaya direkt olarak görerek yerleştirdikten sonra ATT şırıngayı kullanarak 5-10 cc hava ile -tüpün çevresinden hava geçişini engelleyecek kadar- balonu şişirir. Daha sonra şırınga çıkartılmalıdır yoksa balon tekrar şırınga içine boşalabilir. Uygun tüp pozisyonu, hasta tüpten solurken her iki akciğeri steteskopla dinleyerek kontrol edilir. Solunum sesleri sağ ve sol akciğerde çok iyi duyulmalıdır. Eğer her iki akciğerden solunum sesleri iyi duyulamıyorsa balon boşaltılmalı ve ETT yaklaşık 2,5 cm. geriye çekilip balon tekrar şişirilmeli ve pozisyon bilateral solunum sesleri tekrar dinlenerek kontrol edilmelidir. Balon şişmiş olduğu halde endotrakeal tüp trakea içinde yer değiştirebilir. Bundan dolayı uygun pozisyon korunmalıdır. ATT tüpü bantlarla tespit etmeden bırakmamalıdır. Tüpü hastanın ağzına tutturmak için yapışkan bandaj veya 75 cm. uzunluğunda umblikal bandaj, ki bu önce ŞEKİL B.9 Laringoskopla hiçbir zaman üst dişlere doğru bastırılmamalı veya kaldıraç olarak dişleri kullanmamalıdır. Ses tellerinin görülmesi sadece dili öne doğru kaldırmakla gerçekleştirilebilir. EK B . İLERİ HAVAYOLU TEMİNİ tüpün çevresine ve daha sonra uygun pozisyonu korumak için hastanın başı çevresine sarılarak kullanılır. Uygun yerleştirilen ETT'ün hareketi de önlendikten sonra hastanın tüpü ısırmaması için dişleri arasına orofaringeal havayolu ya da ısırma bloğu yerleştirilir (Şekil B.ll). Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi hızlı ve doğru biçimde yapılmalıdır. ETT'ün uygun pozisyonda yerleştirilmesi için en fazla 30 saniye gerekir. ETT gerektiği gibi yerleştirilmemişse geri çekilmeli ve ikinci bir entübasyondan önce yaklaşık bir dakika pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Endotrakeal entübasyon sırasında en sık yapılan hata tüpü çok uzağa, sağ ana bronşa, ki böylece sadece sağ akciğer havalanması sağlanır, itilip yerleştirilmesidir. Doğru tüp yerleşimi göğsün iki tarafından iyi işitilebilen solunum sesleriyle kanıtlanır. Eğer solunum sesleri sadece sağ tarafta duyuluyorsa balon söndürülüp tüp 2,5 cm. kadar yukarı çekilmeli, balon tekrar şişirilip, akciğer sesleri yeniden kontrol edilmelidir. Bir diğer sık rastlanan hataysa, entübasyon esnasında ses telleri yeterince görülmeden tüpün ileri doğru zorlanmasıyla ortaya çıkar. Bu durumda ATT özofagusa girer. Bütün hastalarda, ATT ses tellerini görmeli ve tüpün ucunu bunların arasından geçerken izlemelidir. Bir diğer ATT krikoid kıkırdağa basarak ses tellerinin daha kolay görülmesini sağlar (Şekil B.12). Buna Sellick Manevrası adı verilir. Bu manevra ses tellerini aşikar hale getirirken hastanın öğürmesine ve kusmasına neden olabilir. Krikoid kıkırdağa sıkı baskı uygulandığı sürece özofagus kapanır, yiyeceklerin hava yoluna kaçması da önlenmiş olur. Bu nedenle bir kez krikoid kıkırdağa baskı yapıldığında, ETT gerektiği gibi yerleştirilip balonu şişirilinceye kadar devam edilmelidir. Endotrakeal Entübasyonun Kontrendikasyonu Kendinde olmayan hastaya en iyi ventilasyonu endotrakeal tüp sağlar. Tek bir belirgin kontrendikasyonu -kullanılmaması gereken durum boyun omurlarında yaralanma olmasıdır. Tabii ki hava yolu ve solunum bu durumda da önceliği alır. Ancak ATT hastanın omuriliğinin daha ŞEKİL B.10 Uygun pozisyon verildiğinde balonun üst kenarı ses telleri seviyesinden yaklaşık 2.5 cm aşağıda olmalıdır. ŞEKİL B.11 ETT'e gereken pozisyon verildikten sonra bantla tespit edilmelidir. ETI'ün ısırılmaması için orofaringeal havayolu yerleştirilmelidir. fazla hasar görmesini önlemelidir. Travmaya bağlı olmayan kardiak arrestli hasta, tarif edildiği gibi, standart olarak laringoskop kullanılıp boyun fleksiyon ve baş ekstansiyonda entübe edilir. Travma sonucu bilinç kaybı olan hasta daha zor bir problem oluşturur. Bu tip bir hastada diğer alternatif hava yolları kontrolleri (çene kaldırma KISIM 12. EKLER veya çeneye dayanma, orofaringeal havayolu ve torba-valf-maske) genellikle yeterlidir. Ancak ATT’nin bilinçsiz hastayı entübe etmesi gerekiyorsa ikinci bir ATT çömelip bacaklarını iki yana açarak hastayı kavrar, başını da nötral pozisyonda tutar. Üçüncü bir yardımcı da daha önce tarif edildiği gibi Sellick manevrasını uygulayarak ses tellerini görünür hale getirir (Şekil B.13). Endotrakeal Entübasyonun Komplikasyonları Daha önce değinildiği gibi ETT'ünün ses telleri arasından çok ileriye itilmesi en sık görülen komplikasyondur. Bu tüpün sağ ana bronşa girmesine neden olur. Bu durumda sadece sağ akciğerin havalanması sağlanır. Doğru yerleştirildiği halde ETT hareketi önlenmemişse kayabilir. ATT tüpü uygun şekilde bantlanana kadar bırakmamalıdır. İkinci komplikasyon ATT’nin ses tellerini görmeden tüpü yerleştirmeye çalışmasıyla ortaya çıkar. Genellikle ETT özofagusa girer. Bu durumda mide hızla şişerken akciğerler hiç havalanmaz. Bundan dolayı ATT’nin ETT ses tellerini geçerken izlemesi gereklidir. Üçüncü bir komplikasyon, spinal hasarlanmanın artmasıdır. Ne zaman boyun yaralanması konusunda tereddüt olursa, ATT hastanın boynunu normal pozisyondan hareket ettirmeden entübe etmelidir. Dördüncü komplikasyon, tüpü yerleştirme sıra- ŞEKİL B.12 Krikoid kıkırdak üzerine baskı uygulayarak ses tellerinin daha iyi gözlenmesi sağlanırken özofagus ta kapatılmış olur. sında fazla zaman harcanmasıyla ortaya çıkar. ATT entübasyon yapmaya çalışırken 30 saniyeden fazla zaman harcamamalıdır. Bundan daha uzun sürerse ATT durmalı ve tekrar denemeden önce hastaya en az 60 saniye % 100'lük oksijen solutmalıdır. Eğer iki kez entübasyon denenmiş fakat tüp geçirilememişse alternatif ventilasyon teknikleri kullanılmalıdır. Son olarak laringoskop ve ETT'ün ucu yaralan- ŞEKİL B.15 Spinal yaralanmadan şüphe edildiğinde endotrakeal entübasyon tekniği modifiye edilmelidir. Bir ATT hastayı bacakları arasına alıp otururken başı nötral pozisyonda tutmalıdır. Başarılı,bir entübasyon yapabilme şansı Sellick manevrası ile arttırılabilir. EK B . İLERİ HAVAYOLU TEMİNİ lanmaya yol açabilir. Eğer laringoskopun ağız kısmı kaldıraç olarak kullanılırsa dişler kırılabilir. Eğer ATT tüpü görmeden, körlemesine öne iterse farenksi yaralayabilir. Endotrakeal entübasyonun avantaj ve dezavantajları Tablo B.1'de sıralanmıştır. TABLO B.1 Endotrakeal Entübasyon ÖZOFAGEAL OBTÜRATÖR HAVAYOLU İleri hava yolu temini özofageal obtüratör havayolunu (ÖOH) kullanarak da sağlanabilir. ÖOH 1973’ten bu yana kardiopulmoner resüsitasyonda, hava yolunu sağlamada kullanılmaktadırlar. Uygun yerleştirilmiş endotrakeal tüpün akciğerlere oksijeni en etkin biçimde sağladığı şüphe götürmez, ancak yapılan son çalışmalarda ÖOH'nun uygun şekilde kullanıldığında endotrakeal entübasyon kadar etkin olabileceği ortaya konmuştur. ÖOH'nun yerleştirilmesi de daha az deneyim ve yetenek gerektirir, çünkü ATT'nin entübasyon sırasında ses tellerini görünür hale getirmek için laringoskop kullanması gerekmez. Özofageal obtüratör havayolu plastik, yarı sert, 34 cm uzunluğunda ve 13 mm çapında bir tüptür (Şekil B.14). Alt ucu yumuşak, yuvarlak ve kapalıdır. Tüpün üst 1/3 kısmı ise hava yolu fonksiyonunu görmesi için tasarlanmıştır, orta ve üst 1/3'lerin birleşim yerinde, çeperde 16 delik bulunur. Uygun biçimde yerleştirildiğinde bu delikler farenks düzeyinde yerleşir ve oksijenden zenginleştirilmiş havanın akciğerlere serbest geçişini sağlar. ÖOH'nun 2/3'ü özofagusun içinde kalır. Tüpün altını çevreleyen balon özofagusu kapatmak için şişirilir ve böylece mide içeriğinin hava yoluna çıkarılması önlenir. ÖOH ile birlikte olan maske hastanın ağız ve burnuna rahatça oturup sıkıca kapatır. Oksijenden zenginleştirilmiş hava yüz maskesinin ağızdan içeriye, hava yolunun üst kısmına verilir ve sonra tüpün çeperindeki deliklerden akciğerlere iletilir, çünkü özofagus şişirilmiş olan balonla kapatılmıştır (Şekil B.15). Bazı ÖOH markalarına gastrik dekompresyon tüpü de eklenerek modifiye edilmişlerdir. Bu alet özofageal gastrik tüp hava yolu (ÖGTH) adım alır. Gastrik dekompresyon tüpü, mide içindeki havanın dışarı çıkmasına izin vererek gastrik distansiyonu azaltır. Diğer açılardan ÖGTH, ÖOH'na benzer (Şekil B.16). ÖOH'nun Yerleştirilmesi ATT, ÖOH'nu yerleştirmeden önce fonksiyonlarını kontrol etmelidir. Obtüratör balona hava sağlayan valfe 30 cc hava doldurulmuş şırınga takılmalıdır. Daha sonra balon 20 cc hava ile şişirilip kaçak olup olmadığı kontrol edilmelidir. Daha sonra balon indirilmeli ve şırınga takılı bırakılmalıdır. Daha sonra maske tüpe takılmalıdır. Maske uygun pozisyonda hafif bir ses çıkartarak tüpe oturacak şekilde tasarlanmıştır. Tüpün alt 2/3 kısmı kolay uygulanabilmesi için suda eriyen bir jelle iyice sıvanmalıdır. ÖOH yerleştirilmeden önce ATT hastayı mümkün olduğunca iyi ventile etmelidir. Birkaç ventilasyon ağızdan ağza tekni- ŞEKİL B.14 Monte edilmiş özofageal obtüratör hava yolu. KISIM 12. EKLER ŞEKİL B.15 Uygun şekilde yerleştirildiğinde ÖOH oksijenden zenginleştirilmiş havanın trakeaya sadece çeperindeki deliklerden geçmesine izin verir. ğiyle veya tercihen torba-valf-maske tipi araçla oksijenden zenginleştirilmiş hava verilerek yapılmalıdır. Tüp baş fleksiyondayken veya nötral pozisyondayken yerleştirilebilecek şekilde tasarlanmıştır. Başın gövdeye fleksiyonu, tüpün yanlışlıkla larenks veya trakeaya yerleştirme riskini azaltır. Boyun yaralanması şüphesi bulunmayan bir hastada baş öne fleksiyon pozisyonuna getirilmelidir. Şuuru kapalı, travma geçirmiş bir hastada, bir ATT başı nötral pozisyonda tutarken bir diğeri hastanın hava yoluna tüpü yerleştirir. Hastanın hava yolu açılır, dili ve alt çenesi baş ve işaret parmaklarıyla kavranıp sol elle öne çekerek entübasyona hazırlanır (Şekil B.17). Maskeye takılmış ÖOH sol elle kavranır ve orta hatta, farenksin arka duvarı boyunca ilerletilir (Şekil B.18a). ATT’nin ÖOH'nu yerleştirirken fazla güç harcaması gerekmez. Sadece hafifçe, biraz baskı uygulaması gerekir. ÖOH maskesi yüzle iyice temas edene ve ısırma kısmı kesici dişler düzeyine gelene kadar itilir (Şekil B.l8b). Her iki eli kullanarak ATT yüz maskesini iyice kavrayıp ÖOH'nun uygun yerleşip yerleşmediğini kontrol eder. Ağızdan maskeye ventilasyon bir ATT tarafından yapılırken ikinci ATT bir stetoskopla her iki akciğerden solunum seslerini dinler. Eğer ÖOH özofagustaysa solunum sesleri her iki akciğerden işitilir. Eğer trakeaya yerleşmişse solunum sesleri duyulmaz. Eğer sağ ana bronşa yerleştirilmişse solunum sesleri yalnızca solda duyulur. Eğer pozisyondan tam emin olunamıyorsa ÖOH geri çekilir ve uygun şekilde yerleştirilmesi için yeni bir girişimde bulunmadan önce hasta tekrar ventile edilir. Eğer solunum sesleri her iki akciğer alanından da işitiliyorsa özofageal balon 20 cc havayla şişirilmeli ve balo- ŞEKİL B.16 Bir özofageal gastrik tüp hava yolu. Gastrik dekompresyon tüpü midedeki fazla havanın çıkmasını sağlar. EK B . İLERİ HAVAYOLU TEMİNİ nu şişmiş olarak bırakmak için şırınga geri çekilmelidir. Uygun pozisyondaki tüple maske sıkıca hastanın yüzüne yerleşmiş olmalıdır. ATT hastanın başında işaret ve baş parmağıyla maskeyi yüzde tutarken geri kalan üç parmakla alt çene maskeye doğru yaklaştırılmalıdır (Şekil B.19). Boyun yaralanması olmadığından emin olunmuşsa baş biraz daha ekstansiyona getirilip, hava yolu daha fazla açılabilir. Daha sonra yüz maskesi üzerindeki açıklığa, ventilasyon için, tetikli, oksijen güçlü, pozitif basınç aleti monte edilir. Bu araç ÖOH ile ventilasyon için gerekli oksijen volüm ve basıncını sağlar. Bu düzeye torba-valf-maske sistemiyle ulaşılamaz. ÖOH'nun balonu iyice söndürülüp dışarı çekerek kolayca çıkartılır. Eğer hastanede uzun süreli hava yolu temini gerekiyorsa, ÖOH bir endokrakeal tüple değiştirilmelidir. Bu durumda ÖOH, ETT emniyetli ve uygun biçimde yerleştirilene kadar yerinde tutulmalıdır. ÖOH Kullanımının Kontrendikasyonları Aşağıdaki şartlarda ÖOH kullanılmamalıdır: ÖOH Çıkartılması ÖOH kısa süreli hava yolu temininde kullanılır. Sadece kendinde olmayan hasta uyanıp kendi hava yolunu koruyabilecek duruma geldiğinde alet çıkartılmalıdır. Balon söndürüldüğünde ve ÖOH geri çekilirken kusma ve/veya gastrik içeriğin çıkarılma riski çok yüksektir. Bu nedenle kendinde olan hasta bir yanına döndürülmeli ve alet çıkarılmadan önce aspire edebilecek şekilde hazır olmalıdır. Her şey hazırlandıktan sonra ŞEKİL B.17 ÖOH'nun yerleştirilmesine hazırlık olarak, baş gövdeye doğru fleksiyona getirilir, alt çene ve dil kavranarak öne doğru çekilir. ŞEKİL B.18 la) ÖOH dil boyunca ilerletilir, (b) maske yüzle iyice temas edene kadar sadece hafif baskıyla ÖOH ilerler. KISIM 12. EKLER ÖOH Kullanımının Komplikasyonları ŞEKİL B.19 Uygun biçimde yerleştirildikten sonra özofageal obtüratör balon 20 cc hava ile doldurulur. Maskenin yüzle sıkı teması elle sağlanır. 1. Uyanık, kendinde olan hastalarda. ÖOH yerleştirilirken kusmalara ve kusmuğun aspirasyonuna neden olan olabilir. ÖOH sadece şuuru kapalı hastalarda kullanılmalıdır. 2. Küçük çocuklarda. Genellikle ÖOH'nun 16 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaması önerilir, çünkü ÖOH'nun sadece bir boyu vardır ve bu da çocuklar için çok büyüktür, etkin bir biçimde görev yapamaz. 3. Bilinen bir özofagus hastalığı olan hastalarda. ÖOH özofagus kanserli veya özofagus varisli hastalarda ciddi problemlere yol açabilir. Hasta kül suyu gibi kostik bir ajan yutmuşsa, ÖOH yaralanmış özofagusu delebilir. 4. Belirgin üst solunum yolu kanamalı hastalarda. Özofageal balon şişirildiğinde burundan veya ağızdan kan direkt olarak akciğerlere geçer. ÖOH yerindeyken hastanın üst solunum yolunda kan, mukus veya tükrük birikmişse bunlar aspire edilerek temizlenmelidir. ÖOH kullanılırken en çok ortaya çıkan komplikasyon, aletin özofagus yerine trakeaya yerleştirilmesidir. ÖOH yerleştirildikten sonra ATT stetoskopla sağ ve sol göğüs duvarından solunum seslerini dikkatle dinlemelidir. ÖOH'nun uygun olmayan pozisyonu solunum seslerinin tek (genellikle sağ) veya çift taraflı duyulmamasıyla kanıtlanır. Bu durumda tüp bir an evvel çıkartılmalı ve yeniden yerleştirilmelidir. Trakeal entübasyon, baş boyundan ekstansiyona getirildiğinde daha fazla ortaya çıkabilir. ÖOH yerleştirilirken baş fleksiyonda veya nötral pozisyonda tutulmalıdır. ÖOH'nun fazla kavisli olması da trakeaya girmesine neden olabilir. Tüpün fazla kıvrık olması, kullanımdan önce bulunduğu torbanın küçük olmasından kaynaklanır. Bu problemi önlemek için ÖOH orijinal paketinde saklanmalıdır. Özofageal rüptür veya yırtık yine bu aletin kullanımı sırasında ortaya çıkabilir. ÖOH hiçbir zaman sert ve fazla güç sarf edilerek yerleştirilmemelidir. Balonun 30 cc hava almasına karşın 20 cc özofagusun kapanması için genellikle yeterlidir ve bu az hava volümü özofagusa nadiren hasar verir. Bunun dışında ÖOH soğuk ambulansta saklanmamalı veya soğuk ortamda bırakılmamalıdır, çünkü böylece daha da serleşerek özofagusun daha yüksek oranda yaralanmasına neden olur. Üçüncü komplikasyon hava yolunun uygun yerleştirilmesine karşın yetersiz ventilasyonun olmasıdır. ÖOH kullanılırken maskeyle yüz arasında sıkı temas sağlanmalıdır. Bir diğer nedeni hava yoluna torba-valf-maske iletici sisteminin kullanılarak yetersiz hava volümünün verilmesidir. Baş parmak tetikli, oksijen güçlü, pozitif basınç aleti, kullanılacak en doğru iletici sistemdir. ÖOH'nun avantaj ve dezavantajları Tablo B.2'de sıralanmıştır. TABLO B.2 Özofageal Obtüratör Hava Yolu Avantajları Hastanın boynunu oynatmadan yerleştirilebilir Kardiak arrest ve travmalarda kullanılabilir Tam saptanamamış trakeal yerleştirmede ventilasyon hiç değilse sol akciğerle sağlanır Dezavantajları Yüz maskesinin iyi teması sağlanmazsa etkisiz, yararsızdır Gerekli deneyimi sağlamak için sık sık pratik yapmak gerekir. EK B . İLERİ HAVAYOLU TEMİNİ ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Endotrakeal entübasyonla, özofageal obtüratör hava yolu arasındaki fark nedir? ETT'ü yerleştirmeden önce hastayı hazırlamak için ne yapmalısınız? Yerleştirildikten sonra ne yaparsınız? Neden ÖOH sadece kısa süreli kullanımlarda uygundur? ÖOH yerindeyken kendisinde olmayan hasta uyanırsa ne yaparsınız? Gastrik dekompresyon tüpünün eklenmesiyle ÖOH nasıl modifiye olur? EK C ATT Tarafından Uygulanan Defibrillasyon GENEL BAKIŞ Ani kardiak ölümde defibrillasyon hayat kurtarıcı bir tedavidir. Bu tekniği uygulamak için büyük deneyimin yanısıra temel ATT eğitiminin üstüne belirli bir eğitim alınması gerekir. Bu konuda eğitilen ATT-D'lerin bilgilerini sık sık tekrarlayıp yeni gelişmeleri takip etmesi lazımdır. Etkili bir hastane öncesi defibrillasyon programının zorunlu bir parçası da ATTD'lerin performanslarının belirli aralarla denetlenmesidir. Ancak bu şekilde temel ATT sisteminin etkinliği arttırılarak topluma daha yararlı bir servis sunulabilir. Ek-C defibrillasyonla ilgili bazı terimlerin tanımlanmasıyla başlamakta daha sonra da defibrillasyonda ATT'nin rolü anlatılmaktadır. Defibrillasyonun esasları anlatılırken kalbin nasıl çalıştığı, kalp ritimlerinin nasıl saptanabileceği ve ATT’nin EKG'den yararlanarak ventriküler fibrillasyonu nasıl tanıyabileceği tartışılmıştır. Ek-C defibrillasyon araçlarının tanıtılması ve kullanımı hakkında geniş açıklamalarla devam etmektedir. Bu bölümün sonunda da ATT'nin defibrillasyon sırasında karşılaşabileceği problemlerin tartı- şılmasıyla, defibrillasyon aletlerinin prensipleri, ihtiyaçlar ve bölgesel farklılıklar gözden geçirilmektedir. AMAÇLAR Ek-C'nin ana hatları: • defibrillasyonla ilgili terimlerin tanımı. • defibrillasyon programlarında ATT’nin defibrillasyonu yapması ve manuel ile otomatik defibrillatörler arasındaki farkın ATT ile ilgisinin tartışılması. • defibrillasyonun ilkeleri yanısıra kalbin elektriksel sistemini, kalp aritmileri ve elektrokardiogramı yorumlama ve anlama. • defibrillasyon araçlarını tanıma. • defibrillasyon basamaklarını öğrenme. • defibrillasyon esnasında ortaya çıkabilecek problemler. • defibrillasyonda kullanılan aletlerin saklanma ve korunmasının önemi. • ATT-D programlarındaki temel gereksinimler ve bunlardaki bölgesel farklılıklar. TERİMLERİN TANIMLANMASI Defibrillasyon, ventriküler fibrillasyon (VF) adı verilen öldürücü kalp aritmisini sonlandırmak üzere hastanın göğüs kafesi ve kalbinden elektrik akımı geçirilmesidir. Defibrillatör denen, taşınabilir, bataryadan gücünü alan aletler kalp ritmini kaydetmek ve elektrik yükü oluşturmak ve bunu aktarmak (düz akım şoku) için kullanılan alettir. ATT defibrillasyon (ATT-D) programı bütünüyle ehil olan ATT’nin kardiak arrestteki bir hastaya defibrillasyon uygulamak için ileri eğitimden geçirilmesini amaçlar. Bir manuel ATT programında, VF'u nasıl tanıyacağını, bir manuel defibrillatörü nasıl yükleyip, düz akım elektrik şokunu nasıl uygulayacağını öğrenir. Otomatik ATT- defibrillasyon programında VF'u otomatik olarak tanıyan defibrillatörleri yerleştirip kullanmayı öğrenir. Bu otomatik defibrillatörler ya kendileri yüklenip düz akım aktarırlar (tam otomatik defibrillatörler) ya da ATT ye düz akım şokuna gerek olduğunu önerir (yarı otomatik veya şok öneren defibrillatörler). ATT VE DEFİBRİLLASYON ATT-D Programı İçin Gerekli Öneriler ATT-D temel ATT eğitimin üzerinde bir beceri EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFİBRİLLASYON düzeyidir. Bir ATT'nin bu programda yer alabilmesi için aşağıdaki vasıfları olması gerekir: 1. Temel ATT sertifikası. 2. ATT-D ile ilgili hastane öncesi tıbbi bakımın tüm sorumluluğunu alan tıbbi yönetici. 3. Tıbbi yönetici tarafından geliştirilen ve onaylanan hasta bakım protokolleri. 4. Bölge, ATS tarafından onaylanan yazılı ve pratik testleri içeren ATT-D eğitim programı. 5. Pratik defibrillasyon yeteneğinin belirli aralarla yapılacak tekrarlarla geliştirilmesi ve pekiştirilmesini içeren süreğen eğitim programı. 6. Ses ve elektrokardiografik kayıt yapan defibrillatörler. 7. Defibrillatörlerin kullanımını da içeren hastane öncesi bakım raporları. 8. ATT-D'nin eğitim seviyesine ve gerekli müdahaleyi yapabilmesi için programın tıbbi yöneticisi tarafından sağlanan, her hastanın tıbbi durumuna göre adapte edilen talimatnamelere uygun performansı. ATT Tarafından Yapılacak Erken Defibrillasyonun Temelleri ABD'de 40 yaşın üstündeki ölümlerin başlıca nedenini ani ölüm oluşturur. Ani ölüm için hastane öncesi tedavi konusundaki araştırmalar, başarılı resüsitasyon için birkaç faktörün çok önemli olduğunu ortaya koymuştur: 1. Kollapsın acil tıbbi sistemi harekete geçirecek bir kişi tarafından görülmesi. 2. Hastanın kalp elektrik ritminin ventriküler fibrillasyon olması. 3. Kardiopulmoner resüsitasyonun kollapsın erken safhasında, 4-6 dakika içinde başlaması. 4. Ventriküler fibrillasyon ritmini tersine çevirecek bir defibrillatörün hızla (10-15 dakika içinde) hazırlanması. 5. İlave ileri yaşam desteğinin hastanın tedavisi için 15-30 dakika içinde hazır olması. ATT'yi defibrillatörle donatmak ve erken defibrillasyon kavramını geliştirmek kardiak arrestteki hastanın ani ölümden kurtarılma şansını arttırmaktadır. ATT-defibrillasyon programları hastane öncesi desteğin bulunmadığı şehir içi ve dışı, kırsal bölgelerde son derece başarılı olmaktadır ATT Tarafından Uygulanan Manuel ile Otomatik Defibrillasyonun Karşılaştırılması ATT'ler tarafından yapılan manuel ve otomatik defibrillasyon arasında sadece bir fark vardır, manuel defibrillatörde ATT'nin öldürücü aritmileri tanıması gerekir. Otomatik ve yarı otomatik defibrillatörler ATT yerine bunu yaparlar. Bu da, pratikte bu başlangıç eğitiminin içeriğinin ve süreğen eğitim tekrarı dönemlerinin daha basit ve kısa süreli olması demektir. Burada özetlenen tüm diğer ATT-D gereksinimleri aynıdır. Klinik çalışmalar manuel veya otomatik defibrillatör kullanan ATT'lerin hayat kurtarmada eşit oranda başarılı oldukları göstermiştir. Manuel veya otomatik defibrillatörlerin kullanılmasında son karar verme hakkı programın tıbbi yöneticisinindir. Otomatik ve manuel defibrillatörlerin her ikisi de her vakada ATT-D alan çalışmasının tıbbi olarak tekrarını gerektirir. DEFİBRİLLASYONUN PRENSİPLERİ Kalbin Elektrik Sistemi Kalp kası boyunca elektrik akımını iletebilme özelliğini kazanmış bir doku ağı yer alır. Bu ağdan elektrik akımının geçmesi kalpte yumuşak, koordine kontraksiyonlara neden olur. Bu kontraksiyonlar kalbin pompalama yapmasını sağlarlar (Şekil C.1). Kalp kasının bir kısmı hasarlanır veya nekroze olursa veya elektrik sistemi bozulursa kalp düzenli atımlarına devam edemeyebilir. Hasta gerekli kan basıncına sahip olamaz ve şuur kaybı olabilir. Bazen hasarlanan kalp bölgesinden düzensiz elektriksel deşarjlar oluşur. Bu empulslar ventriküler prematüre atımlar (VPA) olarak adlandırılan anormal atımlara neden-olur. Eğer birkaç VPA üst üste oluşursa ventriküler taşikardi denen ritim tipi ortaya çıkar. Ventriküler taşikardili hastada palpe edilebilen atımlar bulunabilir. Ventriküler taşikardi nadiren 60 sani- KISIM 12. EKLER Elektrokardiogram ŞEKİL C.1 Kalbin elektrik akım sistemi. yeden fazla sürer. Hasarlanmış kalp kası oksijen ihtiyacı karşılanamayacak duruma gelene kadar hızla atmaya devam eder. Bu noktada elektriksel uyarımlar tamamen düzensiz ve rasgele bir hal alır. Kalp etkin pompalama yapamaz, periferde nabızlar alınamaz. Bu ritme ventriküler fibrillasyon denir. Kalp, kalp kasındaki elektriksel aktivite durana kadar birkaç dakika VF'da kalır. Tam elektriksel aktivite yokluğuna asistol denir (Şekil C.2). Ventriküler fibrillasyondaki kalbe ve hastaya defibrillatör uygulanıp elektrik akımı verilince, normal elektriksel aktivitenin sağlanma ihtimali çok yüksektir. Verilen elektriksel aktivite kalp kasının organize bir şekilde kasılmasına neden olur. Böylece kalbin pompa yapması sağlanır ve nabız yeniden alınmaya başlar (Şekil C.3). Kalp Aritmilerinin Saptanması Elektrokardiogram ve öldürücü kalp ritimlerinin görsel teşhisini anlatan bu bölüm manuel defibrillatör kullanımını seçen ATT-D programları için gereklidir. Otomatik veya yarı otomatik defibrillatör kullanımını seçen ATT-D programları içinse değişik öldürücü kardiak ritimlerin tanınması gerekmese de EKG'nin temel prensipleriyle aşina olunmalıdır. Elektrokardiogram (EKG) kalpte oluşan elektrik güçlerin grafik çizgiler halinde kayıt edilmesidir (Şekil C.4). Taşınabilir defibrillatörler elektrokardiogramı kağıt şeritte, monitör ekranında veya (genellikle) her ikisinde gösterirler. Kalbin her mekanik kontraksiyonu iki elektriksel sürece karşılık gelir. Birinci depolarizasyon, kas hücresi yüzeyindeki pozitif yükün negatife değişmesiyle oluşur. İkinci repolarizasyon, kalbin dinlenim pozisyonuna döndüğü ve yüzeyde tekrar pozitif yükün sağlandığı süreçtir. Vücut elektrik akımının bir iletkeni gibi davranır. Vücudun herhangi iki noktasına yerleştirilecek elektrotlarla kalbin aktivitesi yazdırılabilir. Kalbin depolarizasyonu ve repolarizasyonu sırasında ortaya çıkan trase, düzenli aralıklarla oluşan dalga ve komplekslerden meydana gelir. EKG'deki dalgalar veya sapmalar P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgasıdır. Atriumların polarizasyonu P dalga-sını oluşturur. Ventriküllerin depolarizasyonu QRS kompleksini meydana getirir ve kalbin mekanik kontraksiyonu ortaya çıkar. Ventriküller polarize olurken T dalgası oluşur. PR aralığı -P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar- elektriksel sinyalin atriumlardan ventriküllere geçiş zamanını kaydeder. QRS kompleksi sırasında ventriküller hızla depolarize olurken kompleks 0.12 saniyeden veya EKG şeridi üzerindeki 1 mm'lik karelerin üçünden geniş olmamalıdır. Kalp normal çalışırken ve kalbin pace-maker'ı atriumların üst kısmından başladığında, kalp boyunca elektrik akımı kolayca, engellenmeden yol alarak kasları depolarize eder ve normal sinüs ritmi olarak adlandırılan, koordine, pompalayıcı kontraksiyonlar meydana gelir. Normal sinüs ritminin elektrokardiogramı Şekil C.5'teki çizime benzer. Ventriküler Fibrillasyonun Görülerek Tanınması Kardiak arrestte, manuel defibrillatör kullanmak için eğitilmiş olan ATT-D mücadeleci bir görev üstlenmelidir. Bu kişiler, monitör ekranının üzerinde hareket eden eğri büğrü çizgiyi izleyerek elektriksel aktivitenin normal olduğuna veya EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFİBRİLLASYON A Ventriküler taşikardi B Ventriküler fibrillasyon C Asistol ŞEKİL C.2 Ölen kalbin ritimleri. Kalp krizi EKG monitöründen analiz edilebilecek anormal kalp ritimleri oluşturur. (a) Erken kalp bozukluğu ventriküler taşikardidir. (b) Ventriküler taşikardiyi genelde ventriküler fibrillasyon izler, ki bu etkin olmayan kalp fonksiyonunu gösterir. (c) Tedavi edilmediği durumda asistol veya kalp durması ortaya çıkar. ŞEKİL C.3 Ventriküler fibrillasyondaki kalbe elektrik şoku uygulandığında normal elektriksel aktivite sağlanabilir ve etkin kalp kontraksiyonları ortaya çıkar. KISIM 12. EKLER Şekil C.6'da gösterildiği gibi ventriküler fibrillasyon kaba veya ince olabilir, fakat modeldeki düzensizlik, değişken hız ve yükseklik daima bulunur. Diğer Ritim Tanınması ŞEKİL C.4 Normal elektrokardiogram sürekli hareket eden kağıt şeride kaydedilir. ŞEKİL C.5 Normal kalp ritminin parçaları. ventriküler fibrillasyonun bulunduğuna karar vermek zorundadırlar. Ventriküler fibrillasyon defibrillasyonla tedavi edilen tek kalp ritmidir. Pratik olarak ATT-D'nin başlıca iki ritmi, ventriküler fibrillasyon ve nonventriküler fibrillasyonu ayırabilmesi gerekir. ATT-D'nin ventriküler fibrillasyonu saptaması için elektrik sinyallerinin şu üç özelliğine bakması gerekir: 1. Genel ritim modeli: Tüm model düzensiz şekilde, kaotik olup, düzenli, tekrarlayan şekillerden yoksun olmalıdır. VF'la beraber, hiçbir zaman, dar QRS kompleksleri bulunmaz. 2. Yükseklik: Elektrik sinyalleri değişik yüksekliktedir. 3. Hız: Pik noktaları arasındaki uzaklık değişkendir. ATT-D'nin VF'un dışında bilmesi gereken sadece üç ritim vardır. Bunlar: Normal sinüs ritmi, ventriküler taşikardi ve asistoldür. Normal sinüs ritmi daha önce tanımlanmıştı. Ventriküler taşikardi, pace maker ventrikülde bir odak olduğu zaman ortaya çıkan modeldir. Ventriküllerden kaynaklanan atımlar geniş, hızlı ve biraz çarpıktır. Hız dakikada 140 ile 200 arasındadır. Birçoğu ardarda geldiğinde karakteristik olarak sabit yüksekliği ve hızı olan bir ritim ortaya çıkar. Bu nedenle sinyal yüksekliğinde ve hızında küçük oynamalar gösteren düzenli bir ritim modeli olduğundan ATT-D bunun bir nonventriküler fibrillasyon modeli olduğunu hızla ayırımsar (Şekil C.7). Ventriküler taşikardi, ATT tarafından dikkatle monitörize edilmelidir, çünkü saniyeler içinde ventriküler fibrillasyona dönüşebilir. Ventriküler taşikardinin hızla ventriküler fibrillasyona dönmeyip hastanın belirgin bir şekilde kardiak arrestte olduğu durumlarda, bazı tıbbi yöneticiler ATT-D'lere şok vermelerini emredebilirler. Ne var ki-bu hareketin yapılması emri mutlaka bölgesel tıbbi yöneticiler tarafından verilmelidir. Asistol ise kalpte hiçbir elektriksel aktivitenin olmadığını gösteren düz bir çizgidir (Şekil C.8), Defibrillasyonun gerçek asistol üzerine hiçbir etkisi yoktur. Bazı programlarda ATT-D'lere asistoldeki hastaya şok verilmesi öğretilir, çünkü düşük bir olasılık da olsa, kalpte saptanamayan ventriküler fibrillasyon kalmış olabilir ve bu şoka cevap verebilir. DEFİBRİLLASYON ARAÇLARI Hastane Öncesi Kullanımda Yararlanılan Defibrillatörler Pek çok kurum, tıp öğrencileri, ATT'ler ve diğer acil yardım personelleri için taşınabilir defibrillatörler üretmektedirler. Kullanılacak aletlerde şu özelliklerin olması gerekir: EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFİBRİLLASYON A Kaba ventriküler fibrillasyon B İnce ventriküler fibrillasyon ŞEKİL C.6 Ventriküler fibrillasyon düzensiz, kaotik, düzenli tekrarlayan şekillerden yoksundur. Sinyalin yükseklik ve genişliği değişkendir. (a) Kaba ventriküler fibrillasyon ve (b) ince ventriküler fibrillasyon. ŞEKİL C.7 Ventriküler taşikardiye iki örnek. Yükseklik ve hızda ufak oynamalar gösteren düzenli bir ritim olduğuna dikkat edin. 1. Şarj edilebilir güç kaynağı. ATT'nin kullanacağı defibrillatörün taşınabilir enerji kaynağının şarj edilebilir, kurşun-asit veya nikel kadmium aküleri bulunması gerekir. 2. Taşınabilirlik. Defibrillatör hafif (14 kg' dan ağır olmamalı) ve kolay taşınmak için tasarlanmış olması gerekir. 3. Hastane öncesi bakım için yapılmış ol- malı. Bu defibrillatörlerin tüm hava şartlarına karşı kaplanmış olması ve sert kullanıma dayanıklı yapılmış olması gerekir. 4. İki kanal sesi elektrokardiografik kaydediciler: ATT-D programlarında kullanılacak olan defibrillatörlerin kalp ritmini ve defibrillatörü kullanan kişinin sözlü raporunu kaydedilme özelliğinin olması gerekir. KISIM 12. EKLER A Asistol B P dalgaları görülen asistol ŞEKİL C.5 (a) Asistol kalbin ventriküllerinde hiçbir elektriksel aktivitenin olmadığını gösterir. (b) Bazen asistolle beraber görülen inatçı P dalgaları kulakçıklarda bir miktar elektriksel aktivitenin kaldığına işaret eder. Manuel Defibrillatörler Manuel ATT-defibrillatör programlarında kullanılacak defibrillatörlerin hastanın ritminin doğru olarak kaydedip ritmi kolay görülebilecek, açık bir şekilde yansıtması gerekir. Bu ATT-D'nin hastanın ritmini yorumlayıp fibrillasyonun olup olmadığını anlamasına yardımcı olur. Ritim iki şekilde, hastanın göğüs duvarına tutturulmuş standart kalp monitör elektrotları veya defibrillatörün iki pedalı aracılığıyla kaydedilir. Hastanın derisiyle defibrillatörün kutupları arasındaki direnci düşürmek için ATT-D özel bir jel uygular. Elle tutulan pedallarla ritim alınması, EKG trasesinde, kutupların ve monitör kablolarının her hareketiyle oluşan artefaktlardan dolayı çok zordur. Bu problemden dolayı ATTD'lerin manuel programında sadece hastanın göğsüne yerleştirilen monitör elektrotları tarafından kaydedilen ritimlerin yorumlanması gerekliliği ısrarla belirtilmelidir. Hiçbir zaman defibrillatör pedallarından kaydedilen ritim dikkate alınmamalıdır. Manuel ATT-D programındaki pek çok defibrillatör ritmi iki şekilde gösterir: kağıt şerit üzerinde ve kardiak monitör ekranında. İki metot da son derece yararlıdır. Kağıt ritim şeridi ritmin hemen olay yerinde ve de daha sonra gözden geçirilebilmesi için bir kopyasını ve defibrillatör kalp monitör ekranıysa büyük miktarlarda EKG kayıt kağıdı gerektirmeden uzun sürelerde monitörizasyonu sağlar. Eğer ritim ventriküler fibrillasyonsa ATT-D'nin güç kaynağının kapasitörleri yüklemesi için defibrillatör üzerindeki "yükle" düğmesine basması gerekir. Daha sonra ATT-D uygun "yükü boşalt" veya "şok" düğmelerine basarak göğüs duvarından düz akım şoku verir. Otomatik ve Yarı-otomatik Defibrillatörler Hem otomatik hem de yarı-otomatik defibrillatörler hastanın göğsüne önceden elektrojelle kaplanmış iki pedalla tutturulur (Şekil C.9). Bu pedallar iki göreve hizmet ederler, hastanın ritmini kaydetmek ve düz akım şokunu vermek. Hastanın kalbinden elektriksel sinyaller yapışan EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFİBRİLLASYON DEFİBRİLLATÖR PEDAL YERLEŞİMİ ATT İLE HASTANE ÖNCESİ DEFİBRİLLASYON Sabit Emirlerle Telemetrinin Karşılaştırılması ŞEKİL C.9 Defibrillatör pedalları veya monitör elektrotları göğüs duvarının önünde, biri sternumun sağında Louis açısı hizasında, ikincisi kalp apeksinin üzerinde yerleştirilirler. elektrotlardan alınıp otomatik defibrillatörler tarafından analiz edilir. Tamamıyla otomatik olanlarda, ritmin ventriküler fibrillasyon olduğunun saptanmasıyla, yüklenmesi için kapasitöre direkt bir sinyal gönderilir. Kapasitör tam yüklenme durumuna geldiğinde tamamıyla otomatik defibrillatör yapışan iki elektrot aracılığı ile şok verir. Bir yarı-otomatik defibrillatör VF'u saptadığı zaman, operatöre "şok" düğmesine basmasını önerir ve ardından kapasitörler şarj edilip şok verilir. Enerji düzeyleri ve kontr-elektrik şokunun elektriksel karakterleri manuel defibrillatördekilere hemen hemen eşittir. Defibrillatörlerin Enerji Düzeyleri Defibrillatörlerle verilen elektrik akımı joule veya watt-saniye olarak ölçülür. Manuel defibrillatörler 10-360 joule arasında değişen düzeylerde elektrik şoku uygulayabilirler. Bir ATT-D'nin verilen emirlere göre enerji düzeyini seçmesi gerekir. Pek çok ATT-D programında enerji düzeyi olarak 200 joule uygulanır, ancak ikinci veya üçüncü şoklarda tıbbi yöneticiler daha yüksek enerji düzeyine geçilmesini emredebilirler. Otomatik ve yarı-otomatik defibrillatörler, sadece önceden ayarlanan bir veya iki enerji düzeyi, genellikle 200350 joule arasında, sağlarlar. Sabit emirler özel durumlardaki bir hasta için, belirli bazı görevlerin yerine getirilmesi için programın tıbbi yöneticileri tarafından direkt olarak verilen emirlerdir (Şekil C.10). Fiilen bütün ATTD programları merkez istasyondaki doktora EKG kayıtlarının telemetrik transmisyonu yerine bu sabit emirleri daha çok kullanırlar. Bunun nedeni kardiak arrestte hızlılığın son derece önemli olması ve transmisyonun çoğu zaman karar gecikmelerine neden olmasıdır. Sabit emirlerin ATT-D tarafından ezberlenmiş ve pratiğinin yapılmış olması gerekir. ATT-D, tıbbi yöneticinin tıp diplomasının yetkisi altında hareket eder. ATT-D'ler eğitim kurslarını tamamladıkları zaman bir yetki sertifikası alırlar. Bu sertifika, ATT’nin defibrillatörü belirli koşullarda ve öngörülen şekilde kullanmasında kanunen yetkili kılan tıbbi yöneticinin talimatıdır. Sabit emirler belirli koşul ve tanımlanan durumları kesin biçimde açıklar. Defibrillasyonun Basamakları Defibrillasyonun basitçe defibrillatörün uygun şekilde kullanımı olduğu düşünülmemelidir. Defibrillasyonun basamakları en iyi üç devrenin parçaları olarak anlatılabilir. Bu devreler manuel ve otomatik defibrillatörlerde benzerdir. 1. Basamak: Değerlendirme Devresi Kardiak arrestteki hastaya defibrillatör, kalp ritimleri kaydedilecek şekilde, uygun biçimde bağlanmalıdır. Manuel defibrillatörlerde ATT-D monitör ekranındaki ve kağıt ritim şeridinde ritmi değerlendirerek VF'un olup olmadığını saptamalıdır. Otomatik defibrillatörlerde aletin kendisi kaydedilen ritmi değerlendirir ve elektriksel sinyalin VF olup olmadığını belirler. KPR'a değerlendirme dönemlerinde ara verilmelidir. Değerlendirme evresinde ATT şu basamakları izlemelidir: KISIM 12. EKLER ŞEKİL C.10 Manuel, otomatik veya yarı otomatik defibrillasyon sertifikası alan ATT'ler için hasta tedavisindeki sabit emirlere bir örnek. EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFİBRİLLASYON 1. Monitör çıkışlarını veya defibrillatör pedallarını hastanın göğsüne yerleştir. 2. KPR' u durdur. 3. Hastayla temas halindeki tüm personeli çevresinden uzaklaştır. 4. Manuel programlarda, ritmi gözlemle. 5. Otomatik programlarda ritmin otomatik defibrillatör tarafından analizinin yapılmasını bekle. 2. Basamak: Tedavi Devresi Değerlendirme yapılıp ATT-D veya otomatik defibrillatör VF olduğunu saptadıktan sonra defibrillatörlerin kapasitörleri belirlenen enerji düzeyinde yüklenmelidir. Kendisi dahil kimsenin hastaya dokunmadığından emin olduktan sonra, ATT şoku uygular. Tüm ATT-D'lerin hastanın ani hareketlerinden şokun verildiğini anlamaları gerekir. Manuel defibrillatörler kullanılırken ATT aşağıdaki tedavi basamaklarını uygulamalıdır: 1. Pedallara jeli uygula. 2. Enerji düzeyini seç (sabit emirlerle veya tıbbi kontrol tarafından saptanan düzeyi). Defibrillatörü yükle. 4. Defibrillatör pedallarını hastanın göğsüne uygun pozisyonda yerleştir (Şekil C.9'da gösterildiği gibi). 5. Hiçbir personelin hastaya dokunmadığından tekrar emin ol. 6. Şok uygulama kontrollerine bas. 7. Şokun verildiğini görsel olarak kontrol et. Otomatik olan kullanılırken ise ATT şu basamakları izlemelidir: 1. Çevrede hiçbir personelin hastaya dokunmadığını tekrar kontrol et. 2. Yüklenmenin tamamlandığını görsel ve duysal olarak kontrol et. 3. Şok uygulama düğmesine bas (yarı-otomatik olanlarda). 4. Şokun uygulandığını görsel olarak kontrol et. 3. Basamak: KPR Devresi KPR'un önemi hiçbir zaman unutulmamalıdır. KPR değerlendirme ve tedavi devreleri dışında sürekli olarak uygulanmalıdır. KPR uygulanması değerlendirme devresinin başına kadar ve tedavi devresinden hemen sonra yapılır. Bazı programlarda tıbbi yönetici KPR'un değerlendirme evresinden önce ve tedavi devresinin aralarında uygulanmasını isteyebilir. KPR devresi hastanın nabızlarının kontrolüyle sona erer, eğer nabız alınıyorsa kan basıncı ölçülüp atımların düzenli olup olmadığına bakılmalıdır. Eğer nabızlar alınamıyorsa, KPR devreleri bir sonraki değerlendirme veya tedavi aşamalarına kadar uygulanır. Bundan dolayı ATT, KPR devresinin şu basamaklarını izlemelidir: 1. 2. 3. 4. Uygun ve yeterli KPR uygula. Belirlenen zamanda KPR'u yap. Nabızları kontrol etmek için dur. Nabızlar alınmıyorsa devam et. AKSAKLIKLARIN GİDERİLMESİ Bir ATT-D kardiak arrestteki hastayı tedavi ederken, defibrillatörden kaynaklanabilecek, sık görülen problemleri saptayabilmeyi öğrenmelidir. Tüm bu problemler ATT'ye muhtemel neden ve: çözümleri hatırlatacak bir tetik mekanizmayı başlatmalıdır. Manuel Defibrillatörler Aşırı Parazit Monitörde aşırı artefakt oluştuğunda manuel defibrillasyon imkansızdır (Şekil C.11). Bu ATTD'nin sinyalleri analiz etmesini ve tanımasını önler. Bu ortadan kaldırılmalıdır. Aşırı artefaktın birkaç nedeni vardır, belki de bunların en sık rastlananı, düz trase oluşmasına neden olan monitör elektrotlarının uçlarının açık kalmasıdır. ATT'nin hızla uçların bağlantı parçaları ile tam temasta olup olmadığını kontrol etmesi gerekir. Kablonun hareketliliğiyse bir başka problemdir KISIM 12. EKLER A Hatalı kafa bağlantısı B Kas tremorları ŞEKİL C.11 (a) Uçların hatalı yerleştirilmesi veya (b) hastadaki kas tremoru artefakt oluşturabilir-artefakt. EKG sinyallerine dışardan karışan mekanik veya elektriksel sinyallerdir. ve başlıca nedenleri aşağıda sıralanmıştır: 1. Nakil sırasında hastanın hareketi. Nakil sırasında ritim hiçbir zaman analiz edilemez. Ritmi analiz etmek ve defibrillasyon yapmak için kurtarma aracının tam olarak durdurulması gerekir. 2. Agonal solunum veya kas tremoru. Ölmek üzere olan hastalar düzensiz bir şekilde nefes alırlar (agonal solunum) veya istemsiz kasılmalar oluşur. Bazen agonal solunum sırasında ritim düzenli bir hale gelebilir. Bunun dışındaki durumlarda ATT-D, KPR'a agonal solunum durana kadar devam etmelidir. 3. Devam eden kalp mesajı veya ventilasyon. ritim değerlendirilirken hastayla olan tüm temaslar kesilmelidir. Hastanın derisiyle hastaya bağlanan elektrotlar arasındaki kontaktın yeterli olmaması da bir başka problemdir. Bu durumda ATT daima ilk olarak deriye sıkıca bastırıp yeterli kontaktın kurulup kurulmadığını görmelidir. Bunun diğer nedenleriyse çoğunlukta; 1. Göğüs kıllarının çok olması. Bu durumda hızla küçük bir alan traşlanmalıdır. 2. Terli veya ıslak göğüs. Kardiak arrestteki, şiddetli göğüs ağrısı olan hastaların vücudu genellikle terle kaplıdır. Hastalar yağmurdan ıslanmış veya suya düşmüş olabilirler. Alkollü süngerler, 10 x 10 cm. boyutlarında gazlı bez ve hastanın göğsünü kurulamak için küçük bir havlu bulunmalıdır. 3. Küçük, düzensiz veya kemikli göğüs kafesi. Bu durumda monitör uçları, hızla göğsün uygun bir bölgesine veya kollara yerleştirilmelidir. 4. Kuru veya hasarlanmış monitör bağlantıları. Monitörün hastaya bağlanan elektrotlarının kullanım süresi geçmiş, eskimiş olabilir. Bunlar değiştirilmelidir. Az miktarda elektrot jeli uçların üzerine sürülmelidir. EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFİBRİLLASYON ŞEKİL C.12 Altmış devirli parazit genellikle EKG'nin etkilenim alanında çalışan elektrikli aletlerden kaynaklanır. Aşırı 60-Devirli Parazit 60-devirli parazit genelde çevrede bulunan elektrikli battaniye, televizyon, floresan lambaları, saatler, radyolar gibi elektrikli aletlere bağlıdır (Şekil C.12). Yakındaki aletler prizden çıkarılmalı veya hasta başka bir yere taşınmalıdır. Donanımla ilgili Problemler Manuel defibrillatörlerde, gücü azalmış aküyü şerit kasetlerinin boşaldığını, boşalan yükü veya aletin diğer arızalarını gösteren çeşitli uyarı işaretleri bulunur. Aynı zamanda manuel defibrillatörlerin pek çok bölümü atmış sigortalar, çalışmayan kayıt aletleri, bozulmuş EKG yazıcı uçları ve uzamış yüklenme süresi gibi problemleri ortaya çıkarabilir. ATT-D'nin manuel defibrillatörün kullanma kılavuzunu, ortaya çıkabilecek böylesi bir problemi hızla tanıması ve giderebilmesi için, çok iyi bilmesi gerekir. Otomatik Defibrillatörler Pedallarla Deri Arasında Yetersiz Kontakt Olması Kullanılan otomatik ve yarı-otomatik defibrillatörler hastaya bağlı iki defibrillatör pedalı arasındaki göreceli direnci ölçme yeteneğine sahiptirler. Sonuç olarak bunlar bağlantılarla deri arasındaki yetersiz kontaktı saptayabilirler. Bağlantı uçları yeterince temas etmiyorsa ATT-D aletten alarm sinyalleri alacaktır. Bu alarm sinyalleri alındığında ATT-D: 1. Bağlantı uçlarını sıkıca göğüs kafesine bastırmalıdır . 2. Bağlantı uçları ile aletin bağlantısını yeniden kontrol etmelidir. 3. Göğsün uygun kontakt için fazla kıllı, terli, ıslak, düzensiz kemik yapısında olup olmadığını kontrol etmelidir. Bu problemlere karşı alınacak önlemler manuel defibrillatörler bölümünde anlatılmıştı. KISIM 12. EKLER VF'da Defibrillatuar Şokun Verilmesindeki Başarısızlık 6. Donanım problemleri - genellikle yetersiz şarjlı veya kendiliğinden boşalan bir akünün olması. Bu aksaklığın başlıca birkaç nedeni aşağıda sıralanmıştır: 1. Analiz veya otomatik mod için zamanın yetersiz olması. 2. Yüklenme sırasında otomatik moddan çıkma. 3. Defibrillatör ritmi analiz ederken KPR yapılması, agonal solunumun olması veya hastayla temas edilmesi. 4. Aleti gerektiği gibi analiz veya otomatik modlarına getirememe. 5. Yarı-otomatik defibrillatörlerde "şok öneri" mesajı belirdiğinde şok düğmesine basılamaması. EKİPMAN KONTROLLERİ İÇİN ÖRNEK LİSTE 1. Genel mekanik bütünlüğünü gözden geçir, 2. Hasta elektrotlarını ve kabloları kontrol et, 3. Monitör görüntüsünün kalitesini kontrol et, 4. Görsel ve işitsel işaret sinyallerini kontrol et, 5. Kalibrasyonunu kontrol et. 6. EKG yazıcısının kalitesini ve kağıdın rahat hareket edip etmediğini kontrol et. 7. Kaydedici teybi kontrol et. ses ve ritmin kaydedilip edilmediğini gör, 8. Defibrillatör kabloları ve pedallarını kontrol et, gerekiyorsa temizle, 9. Akünün yeterli derecede şarj edildiğinden emin ol. 10. Yeterli enerji çıkışı olup olmadığını test etmek için, defibrillatörü şarj et ve test levhası üzerine boşalt. 11. Önerilen enerji seviyesi için Geçen şarj zaman süresini sapta ve üretici firmanın belirttiği süre ile karşılaştır. 12. Aşağıdaki parçaların durumlarını ve yeterliliğini kontrol et. (1) teyp kaseti (2) EKG kağıdı (3) defibrillatör pedalları (4) tek kullanımlık monitör elektrotları (5) elektrot jeli veya tek kullanımlık pedallar (6) traş bıçağı (7) havlu, alkollü süngerler ŞEKİL C.13 Aletlerin kontrolü için yapılan bir kontrol listesi. DEFİBRİLLASYON ALETLERİNİN BAKIMI Defibrillatörün tüm mekanik bütünlüğü standart bir kontrol listesi izlenerek, düzenli olarak kontrol edilmelidir. Kontrol listesinin oluşturulmasında üreticinin önerileri yardımcı olacaktır. Şekil CU'te bir kontrol listesi örneği verilmiştir. Belirli bölgeler daha özel ilgi gerektirir. Bunlardan birkaçı şöyledir: Akü Bakımı ve Korunması. Araç bakımının en önemli öğesi akünün bakımı ve şarj edilmesidir. Tüm hastane öncesi kullanımdaki defibrillatörler şarj edilebilen kurşun-asit, nikel-kadmiyum veya lityum akülerinden birini içerirler. Nikel kadmiyum akülerinden maksimum verimin alınması için periyodik olarak şarj ve deşarj edilmelidirler. Kurşun-asit akülerinin bakımı nikel- kadmiyum akülerinden kolay olmakla beraber düzenli kontrol gerektirirler. Lityum akülerininse bakıma ihtiyaçları olmadığı gibi uzun bir kullanım zamanına sahiptirler. Bunlar temel kaynak olmaktan çok acil durumda kullanılabilecek yedek enerji kaynaklarıdır. ATT-D'ler belirli defibrillatörün aküsünü üreticinin önerileri doğrultusunda iyice tanımalıdırlar. Defibrillatör. Defibrillatörün kapasitörü yükleme ve standart enerji sağlama yeteneği düzenli olarak kontrol edilmelidir. Birçok üretici defibrillatör çıkışını ölçmek için bir metot sağlarlar. Defibrillatör belirli bir düzeye kadar yüklenip dayanıklı test levhası üze_inde yükü boşaltır. Çıkış endikatörleri, seçilen enerji ile boşaltılan yükü karşılaştırırlar. Bu şekilde aküler, kapasitör veya genel devrelerdeki sorunlar tanımlanabilir. EKG Monitör Ekranı/EKG Kağıt Kaydedicisi. Hastayla temastan, monitör ekranında gösterime ve EKG kağıt kaydedicisine kadar tüm devreler düzenli olarak kontrol edilmelidir. Monitör uçları pek çok üreticinin sağladığı simülatörlere veya bir gönüllüye bağlanmalıdır. Kağıt miktarı periyodik olarak kontrol edilmeli ve fazla bir rulo el altında EK C . ATT TARAFINDAN UYGULANAN DEFİBRİLLASYON bulundurulmalıdır. Monitörün görüntüsü temiz ve kolayca görülebilir olmalı ve kağıt rahatça hareket etmelidir. Kağıt üzerine yapılan kayıt belirgin olmalıdır. Bazı defibrillatörlerin üzerindeki kalibrasyonlar zaman zaman kontrol edilmelidir. Ses/EKG Kayıt Aracı. Ses/EKG kayıt aracı kardiak arrestteki olayları saptamaya hazır olmalıdır. Araç kontrolleri sırasında ses kaydedilmesiyle, kaydedici teybin tam olarak çalışıp çalışmadığı ve yeni bir kasetin bulunup bulunmadığı da kontrol edilmiş olur. ATT-D PROGRAM GEREKSİNİMLERİ VE YEREL DEĞİŞİMLER Temel Gereksinimler ATT defibrillasyon programındaki temel gereksinimler daha önceki ATT-D programlarıyla eşdeğer olmalıdır. Bunlar popülasyon, durum, defibrillatörün tip ve şeklinden bağımsız olmalıdır. Dışarıda kullanılabilen otomatik veya yarı-otomatik defibrillatörlerin herhangi birinin seçilmesinin bu gereksinimleri ekarte ettirmeyeceği tekrar tekrar anlatılmalıdır. ATT-D programında otomatik defibrillatörlerin kullanılması sadece şok uygulamasındaki son kararı değiştirir, süreğen eğitim ve diğer gereksinimlerin hepsi aynıdır. Lokal Değişimler ATT-D programlarının bazı bölümleri eyalet ATT ofisi direktiflerinden ve bölgesel tıbbi yöneticilerden kaynaklanan değişimler gösterir. T emel ihtiyaçlar belirlendikten sonra yerel tıbbi yöneticiler ve eyalet ATT ofisleri, bölgesel farklılıkları, kendi değerlendirmeleriyle bu program için en iyi olanını seçerek oluştururlar. Birkaçı daha önce Şekil CıO'da gösterilmiştir. Birkaçıysa aşağıdaki paragraflarda tartışılmaktadır. Başlangıç Eğitimi. Manuel defibrillatörleri seçen bir ATT-D programında ATT-D'ler ölümcül kalp ritimlerini ve hangilerinin defibrillatörle tedavi edileceğini öğrenmelidir. Daha önce de belirtildiği gibi, bu otomatik ATT -D programlarından temel farktır. Otomatik ATT-D program- larının başlangıç eğitimi daha basit ve kısa sürelidir. Manuel ATT-D programlarındaki başlangıç dersleriyse öğretilen ritimlerin öğrenciler tarafından hatırlanabilmesine bağlı olarak 10 ile 16 saat arasında değişir. Bazı programların tıbbi yöneticileri ATT-D'lerce ventriküler fibrillasyonla diğer aritmiler arasındaki farkın bilinmesini yeterli sayarken diğer tıbbi yöneticiler daha gelişmiş bir aritmi ayrımının gerekli olduğuna inanmaktadırlar. Buna karşılık otomatik ATT-D programlarının başlangıç sınıfları 2-6 saat sürmektedir. Süreğen Eğitim. Süreğen eğitimin sıklığı ayda birden, altı ayda bire kadar değişmektedir. Tekrarların arasındaki süre maksimum 90 gün olmalıdır. Süreğen eğitimin içeriğinde, defibrillatörlerin uygun biçimde monte edilmesi, kullanılması ve verilen emirlere en sıkı biçimde uyulması bulunmalıdır. Bu genel içerik kullanılan defibrillatörün manuel veya otomatik olmasıyla değişmez. Ancak manuel defibrillatörlerin seçildiği programlarda süreğen eğitim programları içine ritimleri tanınması da alınmalıdır. Elektrik Şoku. Amerikan Kalp Birliği Vakfı'nın 1986'da ısrarlı ventriküler fibrillasyonun başlangıç tedavisi konusundaki önerileri şöyledir: 1. Düz akım şoku 200 joule, 2. Tekrarlanan düz akım şoku, 200-300 joule'da. 3. Tekrarlanan düz akım şoku, 200-360 joule'da. 4. İleri kardiak yaşam desteklerinin, endotrakeal entübasyon ve intravenöz tedavisi gibi, başlatılması. 5. Ek düz akım şokları. ATT-D programları bu genel sınırlar içinde kalmalı ve ısrarlı VF'da enerji seviyesi 200 joule'da başlanıp tekrarlanan şoklarda gerekirse arttırılabilen en az üç düz akımının uygulanmasına izin vermelidir. Birçok ATT-D programında paramedikallerin desteği ve buna bağlı entübasyon ve intravenöz tedaviler bulunmamaktadır. Bu sistemlerde tıbbi yöneticilerin ısrarlı VF' da üçten fazla düz akım şoku uygulanmasına izin verdiğine dair yazılı emir vermesi gerekmektedir. Tekrarlanan Şoklar. Etkin biçimde yapılmış KISIM 12. EKLER KPR kardiak arrestteki hastanın tedavisi boyunca devam etmelidir, sadece ritmin düzelmesi ve düz akım şoku verildiği sürede durulmalıdır. Daha önce anlatıldığı gibi KPR'un 1. şoktan önce gelmesi zorunluluğu yoktur. Bunun yerine KPR monitör çıkışlarının bağlanması, defibrillatör pedallarının jellenmesi ve defibrillatörün yüklenmesi sırasında uygulanmalıdır. Bunların dışında KPR'a son verilen durumlar, ritmin düzelmesi, ATT-D veya defibrillatörün şok verdiği anlardır. Birkaç ATT-D programında 2. bazen 3. düz akım şoklarını yığmaktadırlar ki, buna yığın şokları denir. KPR'a ilk şoktan hemen sonra başlanmamalıdır. Bunun yerine ATT-D devamlı ritim değerlendirmesi ve ısrarlı VF'da gerekebilecek bir veya daha fazla şoku verebilmek için otomatik defibrillatörü otomatik modda tutmalıdır. Yarı otomatik olanlarda, KPR'a başlamadan, her şoktan sonra analiz ve şok düğmelerine basılmalıdır. Benzer olarak manuel olanlarda, arada KPR uygulamadan ısrarlı VF'u tedavi etmek üzere ardarda verilmesi gereken şoklar için defibrillatörün uçlarının göğüs duvarından ayrılmaması gerekir. Diğer programlarda ise her şoktan sonra 15 veya 30 saniyelik KPR uygulamasına karar verebilirler. Asistolde Şok Uygulanması. Bazı durumlarda EKG trasesinde VF'un asistol olarak gözlendiği, klinik olarak da kanıtlanmıştır. Silik ventriküler fibrillasyonda şok uygulanmaması hatasına karşı, tıbbi yöneticiler ATT-D'lerin asistolde düz akım şoku uygulamalarına izin vermektedirler. Sonuç olarak asistolün etkin kalp ritmine döndürüldüğüne dair yayınlar vardır. Ne yazık ki bu başarılar son derece azdır. Asistoldeyken şok uygulanan 100 hastanın en fazla 1'inde perfüzyon sağlayan ritim oluşturulmuştur. Asistolde şok uygulanmasına sadece ATT-D tarafından belirgin asistolde akünün yetersiz olması, doğru olmayan kalibrasyon veya uygun olmayan monitör bağlantıları gibi bir alternatif açıklama yapılamıyorsa izin verilmelidir. Otomatik ve yarı-otomatik defibrillatörlerse asistolde şok uygulamazlar. ATT Sizsiniz... 1. 2. 3. 4. Ani ölümü döndürmede başarılı olmak için defibrillasyonda hangi faktörler olmalıdır? Elektrokardiogramda ventriküler fibrillasyonu gösteren üç özellik nedir? Non-ventriküler fibrillasyonda neden defibrillatör kullanılmaz? Neden bazı doktorlar ATT'ye asistoldeki hastaya defibrillasyon yapılmasını emreder? Aşırı parazitten dolayı hastanızdaki VF'u tanıyamıyorsunuz. Monitör uçlarını kontrol ettiniz ve bunların açık olmadığını gördünüz. Başka hangi problemler böylesine aşırı artefaktlara yol açabilir ve bunları nasıl önlersiniz?
