tıbbi aciller - Acil ve Afet Derneği

KISIM
TIBBİ
ACİLLER
Bölüm 26 Tıbbi Aciller
Bölüm 27 Zehirlenmeler, Sokmalar ve Isırıklar
Bölüm 28 Kalp Hastalığı
Bölüm 29 Felç
Bölüm 30 Dispne
Bölüm 31 Diabet
Bölüm 32 Akut Batın
Bölüm 33 Yaygın Medikal Sorunlar
Bölüm 34 Bulaşıcı Hastalıklar
Bölüm 35 Madde Bağımlılığı
Bölüm 36 Bilinç Kaybı ve Epilepsi
Bölüm 37 Pediyatrik Acil Durumlar
Tıbbi Aciller
GİRİŞ
Birleşik Amerika'da 1-45 yaşları arasındaki
başlıca ölüm sebebi travmadır. Bundan dolayı
ATT'nin eğitilmesinin büyük kısmı yaralanma
ve kurtarmalara yaklaşım üzerinde yoğunlaşmıştır.Acil tıp servislerine yapılan çağrıların büyük çoğunluğu hiçbir şey yapılamayan yaralanma, kazalar ve saldırılarla ilgilidir.
Bu çağrılar aniden ve umulmayan hastalığa
yakalanan kişiler veya bilinen hastalığın gelişmesiyle daha önceden olmuş semptomların
ortaya çıkmasıyla ilgili tıbbi aciller olabilir.
ATT’ler kendilerine çağrı yapılan medikal
acillerle, en az yaralanma ve kazaların çeşitli
tiplerine verdikleri cevaplar gibi ilgilenmelidirler. Sıklıkla bildirilen şikayetin esas
sebebini bilmek zordur. Her ne kadar spesifik
durumun teşhisi ATT’nin işi değilse de,
ATT'nin
sorumluluğu
belirgin
medikal
şikayetin varlığını tespit etmek, uygun
desteği sağlamak ve nakil prosedürünü
düzenlemektir.
26. Bölümde çok olağan medikal acillerin
bazılarını anlatır. Bölümün birinci yarısı medikal rahatsızlık ve hastalıkların başlıca
sebepleri Üzerinde yoğunlaşır. Bu medikal
sebeplerden, çevresel sebeplere, bilinmeyen
ve belirsiz sebeplere kadar değişir. Rahatsızlık ve hastalıkların semptomları ve klinik
belirtileri ilerde tanımlanmıştır. Bölümün son
kısmında, ATT'nin medikal acilin akut veya
kronik
hastalık
veya
bir
periyodik
rahatsızlıktan mı olduğuna karar vermesine
yardım edecek, medikal rahatsızlık ve hastalıkların kronolojisi anlatılır.
AMAÇLAR
26. Bölümün amaçları:
•
tıbbi acillerin doğasını ve bu tip olayların
belli sebeplerini anlamak.
•
bu sebepleri n tıbbi bir acili oluşmasındaki
rolleriyle ilişki kurmak.
•
tıbbi rahatsızlık ve hastalığın semptom ve
klinik belirtileri arasında ayırım
yapabilmek.
•
akut, kronik ve periyodik tıbbi acilleri
teşhis etmek.
TIBBİ RAHATSIZLIK VE
HASTALIKLARIN SEBEPLERİ
Bilinen bir hastalığın ilerlemesi, umulmayan
rahatsızlık ve semptomlardan çıkan medikal aciller genellikle aşağıdaki sebeplerden biriyle sonuçlanır:
1. Normal, sağlıklı dokuların dejenerasyonu
2. Enfeksiyon (bakteriyel, parazitik veya
viral)
3. Dokuyu invaze ve harap eden neoplazmalar
4. Doku fonksiyonunu değiştiren endokrin
(hormonal) dengesizlikler
5. Lümenli organların obstrüksiyonu
6. Konjenital defektler
7. Çevresel
8. Bilinmeyen veya gizli sebepler
Dejeneratif Olaylar
Birleşik Devletler yaşlı popülasyonundaki gibi,
biz dokuları harap eden dejeneratif hastalıklardan
artan şekilde haberdar oluyoruz. Vücudun hiçbir
bölümü normal, sağlıklı dokularının dejenerasyonuna bağışık değildir. Eklemler, örneğin dejeneratif artrit gibi, bir hastalığa yakalanırsa sıklıkla cerrahi replasman tedavisine gereksinim gösterir. Eklem yavaşça harap olduğundan,
hastada eklem ağrısı ve fonksiyon kaybı oluşur.
Yıllarca sigara içilmesi veya basitçe şehir dumanının inhalasyonu akciğer ve bronşları harap ederek kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve amfizem oluşturur. Kötü beslenme, sigara içilmesi,
yüksek kan basıncı, sedanter yaşam ve diğer birkaç faktör, bütün dejeneratif olayların en sıklarından biri olan arteriosklerozla sonuçlanır. Bu
hastalık, küçük ve büyük arterleri vücudun tüm
dokularında harap eder ve sonuçta kalp hastalığı-
BÖLÜM 26 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 26.1 ATT'nin
hastalarının çoğu kalp krizi
veya felç kurbanlarıdır,
ğına ve felce sebep olur. Arterioskleroz baş ve
kalpte olduğu gibi, bacak ve iç organlardaki kan
damarlarının hasarına da sebep olabilir. Bu dejeneratif kan damarı hastalığının semptomları vücudun etkilenen her organında ortaya çıkabilir.
Semptomlar kan damarı dejenerasyonu ilerledikçe
daha şiddetli olabilir.
Kalp hastalığı bugün sıktır ve egzersiz sonrası
hafif göğüs ağrısı olandan, bir kalp krizinden aniden ölene kadar geniş bir aralıktadır. çoğu hastalar kalp hastalığını düzeltmek ve kontrol etmek
için ameliyat olmuşlardır. Kalp hastalığının temel
sebebi kalbi besleyen arterlerin dejenerasyon ve
obstrüksiyonudur. Olağan semptomlar göğüs
ağrısı, sıkıntı ve solunum zorluğudur.
Beyindeki kan damarlarının dejenerasyonuna
serebrovasküler hastalık denir. Beyini besleyen
arterlerin biri tıkanırsa veya hasarlı damarlar beyin içinde rüptüre olursa, beyinin bölümlerine kan
desteği, parsiyel veya total, birden kesilir. Beyinin
,bir bölgesine kan akımının kesilmesine inme
denir. inmeler, yutma ve konuşma gibi belirli
fonksiyonların geçici kaybına, vücudun bir
yarısının kalıcı paralizisine (hemipleji), bilinç
kaybı (koma) veya ölüme bile sebep olur. inmenin çoğunlukla sebebi kan damarlarının uzun süreli dejenerasyonudur.
ATT kalp hastalığı veya inmesi olan hastalara
dikkat etmelidir (Şekil 26.1). Tedavi fazla hasara
uğramış fonksiyona yöneltilmelidir. Temel yaşam
desteği solunum ve dolaşımı sağlamak için hemen
uygulanır.
Enfeksiyoz Olaylar
Bulaşıcı (enfeksiyoz) hastalıklar hep bizim etrafımızdadır. Bunlar soğuk algınlığı veya viral
gripten, menenjit veya hepatit gibi hayatı tehdit
eden enfeksiyonlar gibi değişik ciddiyet derecesindedirler.
Bu yüzyılda enfeksiyoz hastalıkları kontrol etmek için birçok gelişmeler olmuştur. Örneğin,
çiçek gelişmiş ülkelerde görünüşte elimine edilmiştir ve tüberküloz kesin kontrol altındadır. Yeni
hastalıklar bunların yerini alır. AIDS (edinsel
immün defekt sendromu) 1975'te duyulan,
hayatı tehdit edici viral enfeksiyondur.
insan vücudu bakteri, virüs, mantar ve parazitlerin gelişmesi için çok iyi bir ortamdır. Enfeksiyoz organizmalar hızlı gelişmeyle normal dokuları invaze ve harap ederek vücut enerjisini tüketirler (Şekil 26.2). Vücut çok değişik yollardan
enfeksiyona cevap verir: Ateş, titremeler, bulantı,
kusma, ishal, öksürük, solunum zorluğu, karın
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ağrısı, lokal şişme ve kızarma ve lokal hassasiyet
enfeksiyonla birlikte olan semptomlardan sadece
birkaçıdır. Enfeksiyonlu hastaların çoğu medikal
tedaviye ihtiyaç gösterir. ATT uygun tedaviyi
kolaylaştıran semptom ve belirtilerini bilmelidir.
Ek olarak, ATT enfekte birey nakledilirken
kendilerinin,
hastalarının
ve
araçlarının
kontamine olmasını da önlemede dikkatli olmalıdır. Bu hastalıkların kaynağı vardır ve ATT’nin
bunlarla karşılaşma şansı yüksektir.
Neoplastik Olaylar
Neoplazma sözcüğü yeni gelişme anlamındadır. Vücuttaki yeni gelişme selim ve habis olabilir. Neoplazmalar daima tümör veya kitleler oluşturur. Selim (non-malin) neoplazmalar kaynaklandıkları yerde gelişme ve genişleme eğilimindedir. Bunlar geliştiğinde komşu organları sıkıştırır ve baskı yapar. Selim neoplazmanın semptomları kitlenin gelişmesiyle veya bozulmuş organın düzensiz fonksiyonlarıyla meydana gelir.
Genelde yavaşça gelişirler ve nadiren acil probleme sebep olurlar.
Habis veya kanseröz, neoplazmalar kaynaklandıkları yerde kitle şeklinde gelişirler. Komşu organlara bası yaparlar. Selim neoplazmaların tersine bu komşu organlara invaze olurlar ve venIer,
lenfatik damarlar yoluyla uzak bölgelere giderler.
Bunlar yerleşir, gelişir ve diğer dokulara invaze
olurlar. Habis tümörler organları ve dokuları invazyon, replasman ve basınçla harap ederler.
Zaman zaman, ATT kanserli bir hastayı tedavi
edecektir. Semptomlar tümör lokalizasyonuna ve
büyüme genişliğine bağlıdır. Her doku habis
neoplazma geliştirebilirse de, temel kanser
bölgeleri akciğer, kolon, meme ve internal kadın
genital bölgesidir. Kanser yayıldığında, en sık tutulan organlar lenf düğümleri, karaciğer ve akciğerlerdir. Kanser belli ailelerde biraz daha
sıklıkla görülebilirse de bulaşıcı bir hastalık
değildir. Bazı kanserlerin virüsle oluşabildiğine
dair bazı bulgular vardır. Fakat kanser olağan
enfeksiyonlardaki gibi kişiden kişiye geçmez.
Genelde kanserli bir hastaya karşı ATT’nin
sorumluluğu solunum veya dolaşım gibi bozulan
fonksiyonlara destek sağlamasıdır.
Kompleks Endokrin Organlar
Bazı medikal problemler geniş bir semptomlar
aralığına sahiptir, çünkü bunlar endokrin bezlerinin çok fazla veya çok az hormon yapımının
sonucudur. Her bez bir veya daha fazla hormon
yaparlar. Hastalığın durumu bu maddelerin aşırı
veya az yapımına bağlıdır. Bu hastalıklarda
spesifik vücut fonksiyonları artar, azalır veya
yoktur. Diabet böyle bir hastalıktır. İnsülin
hormonunun yapımında defekt olduğundan, vücut
şekeri normal şekilde kullanamaz. Hastalık
vücuttaki küçük damarlara zarar verir. Kan damarı hastalığına bağlı doku hasarı, kandaki şeker
miktarının regülasyonundaki zorluk gibi diabetin
önemli bir bölümüdür.
Vücutta insülin yapanların yanında başka diğer
endokrin bezleri bulunur. Tiroid bezinin tiroksini
vücudun genel metabolizmasını kontrol eder.
Paratiroid bezi kan, kemik ve vücut sıvılarındaki
kalsiyum seviyesini kontrol eder. Adrenal bezler
kandaki tuz seviyelerini ve bazı seksüel
fonksiyonları kontrol eder. Overler ve testisler
seksüel gelişme ve üremeyi kontrol ederler.
Glandüler hastalıklar arasında ATT, sık görülen
bir problem olan ve çoğunlukla koma veya insülin
şokuna neden olan, diabetle, sıklıkla karşılaşacaktırlar. Diğer kompleks endokrin problemler akut acillerin nadir sebebidir.
Obstrüktif Olaylar
Vücutta besinleri ve atık ürünleri taşıyan değişik lümenli organlar ve tüpler bulunur. Arteriosklerozdaki gibi, kan damarları tıkandığında
onun beslediği doku ölür. Birçok şeyler (taşlar, bu
pıhtıları, tümörler veya yabancı cisimler) içi
boşluklu organı tıkayabilir. Organ boyunca akan
maddeler yavaşlar veya durursa, obstrüksiyonun
gerisinde organın şişmesine neden olur (Şekil
26.3). Şişme ve distansiyonun sonucunda hemen
daima kramplı karın ağrıları oluşur, çünkü distandü organın duvarındaki kaslar kasılarak, obstrüksiyonu yenmeye çalışırlar. Sıklıkla enfeksiyon, obstrüksiyonu takip eder ve uzun süre devam
eder.
Safra kanalları veya üreterin taşlarla obstrüksiyonunda ani ve spesifik kolik ağrı oluşur, ateş
BÖLÜM 26 . TIBBİ ACİLLER
ve diğer enfeksiyon belirtileriyle sıklıkla birliktedir (kolik obstrüksiyona bağlı şiddetli intermitan karın ağrısı). Bazen bronşlar veya akciğerler
mukus, yabancı cisim veya bir tümörle tıkanırlar,
obstrüksiyon hemen tedavi edilmezse, pnömoniyle sonuçlanır. Gastro-intestinal kanalın obstrüksiyonu genellikle batının belirgin distansiyonuna ve kolik ağrıya neden olur.
ATT, pnömoni, barsak obstrüksiyonu, böbrek
taşı veya bazı diğer obstrüktif olaylarda hastaları
nakletmelidir. Bu hastaların tedavisi tutulan organa ve kaybolan spesifik fonksiyonlara göre yapılır.
Konjenital Olaylar
Her yıl binlerce çocuk konjenital defektlerle
doğar. Konjenital defekt doğumda varolan fiziksel anormallik veya defekttir. Bazı konjenital defektler kalıtsaldır, diğerleri rahimde fetus matürasyonu sırasında gelişirler. Konjenital defektler
vücudun her organ ve sistemini tutabilirler. Bunlar çok sık görülen inguinal herniden, nadir görülen bir organ yokluğuna kadar değişirler. Çoğu
defektler doğumdan hemen sonra ve bebek
hastaneden çıkmadan önce düzeltilirler. Bazıları
ise böyle değildir. Bunların oluşturduğu semptomlar arasında kusma, cildin sarı dış kolorasyonu (sarılık), mavi bebek (belirli kalp defektleri
sonucu), yutma zorluğu bulunur. Nadiren, bu defektler ATT için çok önemli aciliyetleri oluşturur.
Bu gibi hastalar uygun teşhis ve tedavi için
mümkün olduğunca çabuk nakledilirler.
Çevresel Sebepler
Hava, suya bağlı yaralanmalar, elektriksel tehlikelerden başka, büyük çoğunluktaki tıbbi acillerde çevresel sebepler vardır. Bunlar Bölüm
27'de "Zehirler, Isırıklar ve Sokulmalar" diye
gruplanmıştır. ATT, bu tip bazı problemlerle
karşılaşacaktır. Örneğin, birçok temel ev temizlik
malzemesi inhale edildiğinde veya ağızla
alındığında zehirlidir. Yılan, arı, yabanarısı,
köpekler ve diğer hayvanların sokma ve ısırıkları
hemen her gün olur. Polen, yiyecek, enjekte
edilen toksin ve diğer ajanlara karşı allerjiler
sonsuzdur.
Yaralanmanın semptom ve şiddeti direkt olarak
ŞEKİL 26.2 Akciğerin bakteriyel bir enfeksiyonu
olan pnömonili bir hastanın göğüs filmi. Temiz
sol akciğere göre sağ akciğerdeki harabiyete
(beyaz alan) dikkat ediniz.
ajanın toksisitesine, hastanın maddeye duyarlılığına, ajanla karşılaşma derecesine bağlıdır.
Acil tedavi, hastaları çevresel tehlikelerden
korumaktan
kardiopulmoner
resüsitasyon
yapımına kadar değişir. çevresel tehlikelere bağlı
medikal aciliyetlerin sıklığından dolayı, ATT
zehirlenme, ısırma ve sokmadan oluşan hastalık
ve yaralanmaların semptomları ve tedavisiyle
aşina olmalıdır.
Bilinmeyen ve Gizli Sebepler
Bazı medikal acillerin sebebi bilinmez veya
belli değildir. Bazı hastalıkların kesin sebepleri
yoktur. Örneğin, epilepsi böyle bir hastalıktır.
Sıklıkla spesifik bir beyin yaralanmasını izler,
fakat bayılma, beyin tümörü veya yüksek ateş de
sebeplerdendir. çoğu kez spesifik olarak bulunan
bir sebep yoktur. çoğu değişik organ ve vücut
sistemlerinin sebebi bilinmeyen hastalıkları vardır. Bundan dolayı çok sayıda medikal aciller spesifik sebeplerle gruplandırılamaz.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Medikal Rahatsızlık ve Hastalıkların
Semptom ve Belirtileri
Semptom hastanın söylediği şikayetlerdir. Bu
hastanın yorumuna bağlı ve sıklıkla onun korkusunun ortaya çıkış şeklidir. Aynı semptom
farklı bireyler tarafından çok değişik yorumlanabilir. Ama, semptomlara örnekler ağrı, korku
ve yutma, soluma, idrar yapma gibi fonksiyonlarda zorluklardır.
Klinik belirti hekim veya ATT tarafından görülen veya açığa çıkartılan fiziksel bulgulardır.
Bu emin, görülebilen, sıklıkla dokunulan hastalık
belirtisidir. Ana klinik semptomlara örnekler
hassasiyet (lokal veya difüz) şişme, kızarma
veya paralizi (hareket edememe)' dir.
Genelde, semptom ve belirtiler tutulan organ ve
sistemle ilişkilidir. çoğu medikal aciller ateş, titreme, halsizlik gibi sistemik (generalize)
semptom ve belirtilerle birliktedir. Tedavi
gerektiren spesifik hastaların belirti ve
semptomları hangi dokuların hasta olduğuna ve
hastalıklı dokulara bağlı fonksiyon kaybı
miktarıyla ilişkilidir. Tablo 26.1'de belirti ve
semptomların özeti bulunmaktadır.
MEDİKAL RAHATSIZLIK VE
HASTALIĞIN KRONOLOJİSİ
Çoğu hastalıklar yıllar boyunca yavaş yavaş gelişirler ve ilk yıllarda semptomları yaparlar. Has-
TABLO 26.1 Tıbbi Aciller: Ana 5emptom ve Belirtiler
BÖLÜM 26 . TIBBİ ACİLLER
talık ilerleyince semptomlar sıklaşır ve şiddetlenir, genelde hastanın medikal tedaviyi istemesini
zorlar. ATT için bu hastanın akut semptomları
(birden başlayan), kronik semptomları (yavaşça
gelişen) veya periyodik semptomları (aralıklarla
tekrarlayan) anlamındadır. Hastalığın anamnezi,
ATT'ye hastanın semptomlarının sebebini
bulmada yardım eder. Anamnez hasta, aile veya
arkadaşlarından alınır.
Akut Medikal Aciller
Akut medikal aciliyetin en iyi örneği akut
miyokard enfarktüsü veya kalp krizidir. Bu birden başlar, sıklıkla önceden bir şikayeti yoktur ve
şiddetli semptom ve belirtiler gelişerek hemen,
agresif tedavi gerektirir.
Kronik Hastalık
Kronik hastalık, ATT'ye değişik şekilde görü
nür. Örneğin, kronik obstrüktif akciğer hastalığı
veya amfizem daima solunum zorluğuyla birliktedir. Ana hastalık hep varolmasına rağmen
kişi, problemi komplike eden bir faktör eklenmediği sürece durumu tolere eder. Basit bir enfeksiyon, çok fazla sıvı veya saman nezlesi gibi,
hafif allerjik bir cevap solunumun akut dekompansasyonu tetikler. Kronik hastalıklı kişiler vakayı takip eden doktorlar için değersiz olabilen
kayıtlı anamneze daima sahiptirler. Uyanık bir
ATT sıklıkla bu anamnezi elde edebilir.
Periyodik Hastalık
Bazı problemler periyodiktirler, bunlar aralıklarla tekrarlayan ve semptomlar arası dönemde
hastalıkla ilgili hiçbir bulgu bulunmayan problemlerdir. Örneğin, epilepsili hastalar kasılmalar
arası dönemde normal yaşamlarını sürdürürler.
Spesifik ve şiddetli allerjisi olan bir birey allerjik
reaksiyon yapan maddeyle karşılaşana kadar
normaldir. Kronik hastalıklı kişilere ters olarak,
periyodik hastalıklı insanlar hastalık episodları
dışında zamanın büyük kısmında iyidirler.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
ŞEKİL 26.3 Akut barsak obstrüksiyonlu bir
hastanın filmi Gazla distandü ince barsağa
dikkat ediniz.
Siz hastada serebrovasküler hastalıktan şüphelenmektesiniz. Semptomları baş ağrısı, baş dönmesi ve
halsizliktir.
Olası
klinik
belirtileri
anlatınız.
Hastanız diabeti olduğunu söylüyor. Bu
hastalık neoplastik bir olayla mı, yoksa
endokrin bir olayla mı ilişkilidir? Olayın
neresi disfonksiyoneldir?
Hastayı muayene edip semptom ve
belirtilerini kaydedersiniz. Bu neyi ifade
eder? Sistemik belirti ve semptomlardan bazı örnekler veriniz.
Bir hastanın semptomlarının akut, kronik veya periyodik olması sizin için
neden önemlidir?
Zehirlenmeler, Sokmalar
ve Isırıklar
GİRİŞ
AMAÇLAR
Çocuklar ve yetişkinlerin binlercesi her sene, zehirli maddeleri yutar, inhale eder, enjekte eder veya yüzeysel kontakt kurarlar.
Bunların çoğu kazayla zehirlenmelerdir,
maksatlı zehirlenmeler ve intiharlar da istatistiklere katılır. ATT zehirlenme vakalarında birçok sorumluluğa sahiptir. 27. Bölümde toksik maddeleri tanımadan, zehirlenmenin çeşitli tiplerini tedavi etmeye kadar değişen geniş bir alanın sorumluluğu
anlatılır.
27. Bölümde ayrıca sokma, ısırma ve diğer ilgili problemler de anlatılmaktadır. Çoğu sokma ve ısırmalar, yaralanmalardan
daha ağrılı, bazen hayatı bile tehdit edebilecek potansiyelde tehlikelidirler. Örneğin
bazı insanlar balarısı, yaban arısı ve eşekarısına çok allerjiktir. Köpek ısırıkları, üzücü
kuduz hastalığına neden olabilir, Yılan ve
örümcek ısırıklarının ciddiliği türlerin zehirliliğine bağlıdır. Bundan dolayı 27. Bölümün çoğu ısırık ve sokmalara karşı oluşan
ciddi reaksiyonlar sonucundaki semptomları
tanımayı ve zehirsiz türlerle, zehirli yılan ve
örümcekleri birbirinden ayırmayı içerir.
Bölümün son kısmı insan ısırıkları ve deniz
hayvanlarına bağlı yaralanmalar gibi iki
tane çoğunlukla ihmal edilmiş konuyu anlatmaktadır.
27. Bölümün amaçları:
•
kazayla veya maksatlı zehirlenme problemleri hakkında ve zehir kontrol
merkezlerinin lokalizasyonu hakkında
bilgili olmak.
•
zehirlenme semptomlarını tanımak ve
toksik maddeyi teşhis etmek.
•
sindirilen, yüzeysel inhale edilen ve
enjekte edilen zehirlerin acil tedavisini
öğrenmek.
•
yiyecek ve bitki zehirlenmesi için acil
tedaviyi öğrenmek.
•
balarısı, yabanarısı veya eşekarısı
ısırmasına
karşı
anafilaktik
bir
reaksiyonun ciddiliğini bilmek.
•
akrep sokması ve örümcek ısırığını
teşhis etmek ve nasıl tedavi edildiğini
öğrenmek.
•
zehirli yılanları zehirsizlerden ayırt
etmeyi
ve
yılan
ısırıklarının
acil
tedavisini öğrenmek.
•
kuduzun ciddiyetini ve köpek ısırıklarıyla ilişkisini anlamak.
•
insan ısırığı ve deniz hayvanlarına bağlı
yaralanmaların acil tedavisini
öğrenmek.
ZEHİRLER
Zehir, sindirildiğinde, inhale edildiğinde, absorbe edildiğinde veya vücuda uygulandığında,
enjekte edildiğinde veya vücutta geliştiğinde, küçük miktarlarda kimyasal etkileriyle yapıya hasar
veren veya fonksiyonunu bozan maddeler şeklinde tanımlanır.1 Bu tanımın kilit elemanları
"küçük miktarlarda olması" ve "kimyasal
etkileriyle" cümleleridir. Çok küçük miktarlardaki zehir çok fazla hasara veya ölüme sebep olabilir. Vücuttaki yaralanma, travmadaki gibi fiziksel değil kimyasaldır. Zehirler hücrelerin normal
metabolizmasını değiştirerek veya onları harap
ederek etki eder. Zehirlenme, sindirim, inhalas-
yon, enjeksiyon, cilde veya mukozaya yüzeysel
uygulama veya burada absorbsiyon gibi çeşidi sebeplere bağlı olabilir.
Her yıl binlerce çocuk ve yetişkin zehirlenir.
1977' de katı ve sıvıyla, kazayla zehirlenmeler sonucunda 3374 ölüm olmuştur. Bunların,
2/3'üilaçlardandır. Bu istatistiklerin tam olarak
bildirildiği en son yıldır.2 Maksatlı zehirlenmeler
1.
2.
Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 24. baskı.
W.B. Saunders Co., Philadelphia and London, 1965.
Metropolitan Life Insurance Company: Statistical
Bulletin, 61(2), Nisan-Haziran 1980.
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
ve intiharlar sayıyı arttıracaktır. 1977'de çocuk zehirlenmelerinde ölüm oranının 5 yaşın altında %
60 azaldığı ve yaşlı grupta belirgin arttığı belirtilmiştir. 1982'de ilaç dışı katı ve sıvılarla zehirlenmeler 612 ölüme sebep olmuştur, 474 erkek ve
138 kadın.3 Bu yıl içinde, ölenlerin % 4'ü 10 yaşın
altında, % 12'si 10-24 yaşlarında, % 36'sı 25 ve
44 yaşlarında, % 37'si 45-64 yaşları arasında ve %
11'i 65 yaşın üzerindedir. Bu sayılar, kazayla
zehirlenmelerin pediyatrik yaş grubundan uzağa
kaydığını kanıtlamıştır.
1977'de bütün yaşlardaki zehirlenmelerin kabaca 2/3'ü ilaç kullanımına bağlıdır. Bundan sonra
da zehirlenmelerin dağılımında belirgin değişiklik
olmamıştır.4 Bu sayının % 9'u barbitüratlar, %
15'i opiyatlar ve % 51'i bildirilmemiş ilaçlardır.
Önceki sayılar barbitürat ve opiyat aşırı dozuna
bağlı belirgin mortalite göstermiştir. Bu eğilim
değişmiştir, ancak sadece öncekinden çok daha
değişik drogların bulunduğunu yansıtmaktadır.
Kazayla oluşan zehirlenme ölümlerinin 1/3'ü
ilaçlardan başka katı ve sıvı ajanlarla oluşur.
Diğer ajanlardan oluşan ve yaşa bağlı mortalite,
ilaca bağlı ölümlerle çok yakın paralellik gösterir.
Zehir Kontrol Merkezleri
Birkaç yüz zehir kontrol merkezi Birleşik
Amerika'nın çeşitli yerlerinde bulunur, bunların
çoğu büyük hastanelerin acil bölümlerinde bulunur. çoğu bağımsızdır. Bu zehir kontrol merkezlerinin telefon numaraları kolaylıkla bulunur.
Zehir kontrol merkezlerinde çalışan personel sık
kullanılan ilaçlar, kimyasal maddeler ve zehirli
olabilecek maddelerin hepsinin hakkındaki bilgilere sahip olmalıdır. Bu ajanların her birini zararsız hale getiren spesifik antidotları hakkındaki
bilgiler bulunur ve elde mevcutsa, zehirin uygun
acil tedavisi yapılır. Bu merkezlerin çoğu 24 saat
çalışır ve zehirlenme problemi varsa bunlarla ilişki kurmak şarttır. Genellikle hem ticari ve hem
jenerik isimleri altındaki spesifik ajanlarla ilgili
bilgiler sağlanabilir. ATT yakındaki zehir kontrol
merkezlerinin yerlerini ve telefon numaralarını
3. Sağlık İstatistikleri Ulusal Merkezi, yayımlanmamış data.
4. Zehir Kontrol Merkezi için Ulusal Merkez: Zehirlenme
Takibi ve Epidemiolojisi Dalı, yayımlanmamış
istatistikler.
bilmelidir. Doğal olarak, ATT spesifik vakanın
doğası hakkında hemen bilgi vermelidir.
Zehirlenme olduğunda, hastanın boyu, kilosu, yaşı
ve şüphelenilen ajanın tanımı yapılmalıdır. Hemen
zehir kontrol merkezleriyle ilişki kurulur ve
spesifik bilgiler aktarılır.
Bazen zehir kontrol merkezleri ipeka şurubu
kullanılarak kusmanın tahrik edilmesini önerir.
ATT ilacı vermeli ve hastanın naklini düzenlemeye başlamalıdır. Genellikle bir doz ipeka 20
dakikada etkili olmazsa, bir tekrar doz daha verilir. ATT ikinci dozu bekleyerek nakli geciktirmemelidir. Zehirlerin agresif tedavisi, özellikle
sindirim yoluyla alınanlarda, hayat kurtarıcıdır.
Bu tip tedavi acil bölümde en iyi uygulanılır.
Zehirlenme Kurbanlarını ve
Toksik Maddeleri Teşhis Etme
ATT'nin başlıca sorumluluğu zehirlenmenin
oluşup oluşmadığını tanımaktır. Bir kişinin zehirli
madde aldığından hafif bir şüphe varsa, ATT
hemen zehir kontrol merkeziyle ilişki kurmalı ve
acil tedaviye başlamalıdır. Çeşitli zehirlenmelerin
bazı temel belirti ve semptomları bulantı, kusma,
karın ağrısı, diyare, pupillaların konstriksiyonu
veya dilatasyonu, aşırı tükrük salgısı, terleme,
solunum
zorluğu
veya
konvulsiyonlardır.
Solunum yetersizse siyanoz oluşur. Bazı kimyasal
birleşikler cilt veya mukozaların enflamasyon
veya yanıklarına sebep olur. Kızarma, su toplanması veya şiddetli yanıklar oluşabilir. Ağızda yaralanmaların bulunması, ağızdan alınan kostik
ajanları belirten kuvvetli bir ipucudur.
Daha sonra ATT zehirin doğasını açıklamaya
çalışır. Ters dönmüş şişeler, saçılmış haplar, kimyasal maddeler veya ters dönmüş, hasara uğramış
bitkiler gibi görünen objeler ipucu verebilir. Her
şüpheli materyal plastik bir poşete konulmalı ve
hastaneye götürülmelidir. Hasta kusarsa materyal
plastik poşete konulur ve analiz için hastaneye
götürülür. Şüpheli materyali, biriktirilen kusmuğu
taşımak, hastaya resüsitasyon ve gerekli bakımın
sağlanmasından sonra yapılacak en önemli şeydir.
Biriktirilmiş maddelerin bulunduğu kaplar taşınmalıdır. Spesifik unsurlar dosyaya liste halinde
yazılır. Ayrıca şişedeki hapların sayısı, ilacın ismi
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ve konsantrasyonu araştırılır. Maddelerin içeriği
hakkındaki bilgiler acil bölümdeki doktorlara çok
yardımcı olacaktır. Bir kapta ne kadar maddenin
kaldığının bilinmesi, hekime ne kadarının alındığı
hakkında bilgi verebilir. çoğu zehir kontrol
merkezlerinde marka isimleri bilinir ve spesifik
kimyasal içerikleri hakkında emin olunabilir.
Bazen üretici ile kaptaki maddenin spesifik
tanımı için ilişki kurulabilir. Hastayla birlikte kap
da götürülür, ATT uygun tedaviyi hemen
yapabilir ve böylece hayat kurtarır.
Sindirilen, Yüzeysel, İnhale Edilen ve
Enjekte Edilen Zehirler
Çoğu zehirlerin spesifik antidotu veya panzehiri yoktur. Hastaya yapılan destek, sıkıntılı bir
ebeveyn i sakinleştirmekten kardiopulmoner resüsitasyon uygulamaya kadar geniş aralık içerir.
Genelde zehirlerin en önemli tedavisi dilüsyon ve
ajanın fiziksel olarak çıkartılmasıdır. Bu cildin
bol suyla yüzeyinin yıkanması, su veya süt
içilmesi ve ağızdan alınan maddeler için kusmanın tahriki veya inhale edilen zararlı ajanlar için
oksijen uygulanmasıyla sağlanır. Enjekte edilmiş
belli zehirler için spesifik antidot gerekir. Enjekte
zehirlerin vücuttan çıkartılması veya dilüsyonu
zor olduğundan tehlikeli problemlere yol açarlar.
Ağız Yoluyla Alınan Zehirler
Ağızla alınan zehirli maddeler, ilaçlar, içecekler,
ev ürünleri, kontamine yiyecekler veya bitkilerdir. Çocuklar sıklıkla ev kazası zehirlenmelerinin
kurbanlarıdır (Şekil 27.1). Kontamine yiyecekler
dışında, yetişkinler intihar amacıyla veya cinayet
kurbanı olarak zehirli maddeleri ağızdan alırlar.
Ağız yoluyla oluşan zehirlenmelerin büyük
çoğunluğunu ilaçlar yaparken 1!3'üne temizlik
maddeleri, sabunlar, asitler ve alkaliler gibi sıvı
veya katı ajanlar sebep olurlar. Bitki zehirlenmeleri, çeşidi çalı veya funda yapraklarını kopartan ve ısıran çocuklar arasında belirgindir (teknik olarak ağız yoluyla zehirlenme olan yiyecek
zehirlenmesi ayrı bölümlerde açıklanmıştır).
Ağızdan alınan bir ajanla zehirlenme tespit edilirse, yapılacak ilk iş midedeki ajanı dilüe etmek-
ŞEKİL 27.1 Ufak bir çocuk her maddeyi tatmak
veya yutmak eğilimindedir. Dikkat edilmezse bu
çocuklar tehlikeli bileşiğin kazara yutulmasına
bağlı olağan bir kurbandırlar.
tir. Zehir gastrik irritan bir maddeyse su veya bir,
iki bardak süt içirilir. İkinci basamak zehirin fiziki
olarak çıkartılması için hastada kusmayı tahrik
etmektir. Kusma, hasta bilinçli ve oryante ise ve
özellikle zehir kontrol merkezi direktif vermişse
uyarılır. Kusma ipeka şurubunun oral olarak
uygulanmasıyla (1 yaşından küçük çocuklar için
1-2 çay kaşığı, daha büyük ve yetişkinler için 3
çay kaşığı) kolaylıkla tahriklenir ve daha sonra bir
bardak su içirilir. İpeka verildikten sonra hasta
hemen nakil edilir. çoğu hasta 15-20 dakika sonra
ambulans içinde kusacaktır. Kusmuk saklanır.
Kusma 20 dakika gerçekleşmezse tek bir doz daha
yapılır. Nakil olayı etkin dozu uygulamak için
geciktirilmemelidir. İkinci dozdan sonra da kusma
olmazsa, hasta acil servise varmadan önce gastrik
lavajla ipeka şurubu mideden çıkartılmalıdır.
Hasta kusarsa, ATT hava yolunun temiz
olduğundan emin olmalıdır. Hasta yatıyorsa başı
bir tarafa çevrilmeli, ayaktaysa bir lavabo veya
leğene eğilmesi sağlanmalıdır. Hasta kusmaya
devam ediyorsa, ATT kusmuğun aspirasyonunu
önlemek için uyanık olmalıdır.
ATT aşağıdaki durumlarda kusmayı tahriklememelidir:
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
1. Hastanın şuuru kapalıysa, yarı kapalıysa veya konvülsiyonu varsa.
2. Zehir kuvvetli asit, çamaşır suyu veya
kuru temizleyici ve ağız veya dudaklarda belirgin yanıklar oluşturan korozif
bir maddeyse.
3. Zehir kerosen, gaz, çakmak yakıtı veya
mobilya cilası gibi petrol ürünleri
içerebilir. Bu ajanlar akciğerlere aspire
edilirse ciddi kimyasal pnömoniye
sebep olurlar.
Bazı maddelerin aktif kömürle lokal absorpsiyonları en iyi uygulamadır. Bir çorba kaşığında
iyice karıştırılır ve bir bardak suya dökülür, bu
kullanılan dozdur. Bu tedavi zehir kontrol
merkezinin alınan maddenin hakkındaki bilgiyi
edindikten sonra verdiği direktifler doğrultusunda
yapılır. Aktive kömür ipekanın etkisini
engellediğinden, ipeka uygulanmasından sonra
aktif kömür verilmez. Çoğu çocuklar bu kirli simsiyah maddeyi yutmaktan korkarlar. Sıklıkla bu
maddenin alınması için onların gönlünü yapmak
gerekir. Hiçbir zaman ATT birisinin ağzına bunları zorla sokmamalıdır.
Sindirim yoluyla zehirlenmelerin çoğu ilaçlardandır. Bunların çoğu opiyatlar, sedatifler veya
barbitüratlardır. Bu durumda, ATT santral sinir
sistemi depresyonu ve özellikle solunum depresyonuna bakmalıdır. Hastalar, bu ajanlar gastrointestinal kanaldan hızla emildiklerinden,agresif
ventilasyon desteği ne ve kardiopulmoner resüsitasyona muhtaçtırlar. ATT temel hayat desteğinin yanında çok az şey yapabileceğinden, hasta
hızla acil servise nakledilmelidir.
Yüzeysel Etkili Zehirler
Birçok korozif madde cilt, mukoza veya gözlere direkt etkiyle zarar verebilir. Asitler, alkaliler
ve bazı petrol veya benzen ürünleri çok hasar
vericidir. Bu ajanlarla karşılaşan alanlarda enflamasyon, kimyasal yanıklar veya spesifik döküntü veya lezyonlar oluşur.
Kontakt zehirlenmelerin acil tedavisi irritan veya korozif maddelerin olabildiğince çabuk uzaklaştırılmasıdır. Kuru maddelerin tozları temizlendikten sonra etkilenmiş olan bölge sabun ve suyla
veya duş altında bol bir şekilde yıkanır. Hastanın
üzerine büyük miktarda madde dökülünce bolca
yıkama en hızlı ve etkili tedavidir. Zehir veya
irritan maddeyle kontamine olmuş giyecekler
olabildiğince çabuk çıkartılır ve akar suyla cilt
temizlenir. Gözdeki kimyasal ajanlar birkaç dakikada hızlı ve bol irrigasyonla tedavi edilir. Asit
maddeler için en az 5 dakika ve alkaliler için 1520 dakika irrigasyon gereklidir. Bu ilerde 39. Bölümde anlatılmıştır.
Derideki maddeleri nötralize etmek için zaman
harcanmamalıdır. Bunlar hemen suyla yıkanarak
uzaklaştırılır. Bu prosedür maddeyi kimyasal olarak nötralize etmekten daha hızlı ve etkilidir. Etkilenmiş alanın suyla yıkanmasındaki bir istisna,
ATT’nin ajanın suyla kimyasal olarak şiddetle
etkileştiğini bildiğinde olur, örneğin fosfor ve
elemansal sodyum kuru ve katı kimyasal
maddelerdir ve suyla karşılaşınca yanıcıdırlar. Bu
maddelerle karşılaşma sıklığı azdır. Diğer kuru
kimyasal maddeler silkelenerek uzaklaştırılır.
Hastanın elbiseleri çıkartılır ve kuru örtüler yanı k
alana kapatılır. Hasta ileri bakım için hastaneye
nakledilir.
İnhalasyonla Alınan Zehirler
Doğal gaz, karbon monoksit, klor veya diğer
gazların inhalasyonuyla zehirlenmede acil tedavi
hastayı temiz havaya çıkartmaktır. Uzun süreli
inhalasyona maruz kalan hastalar oksijen desteği
ve temel yaşam desteğine ihtiyaç gösterirler. Acil
ortamında zararlı dumanın inhalasyonu kola
yolduğundan, ATT hastalar gibi kendilerini de
korumalıdırlar. Bazı inhalasyon zehirleri, örneğin
karbon monoksit, kokusuzdur ve akciğerlere zarar
vermeden hipoksi yapar. Klor gibi bazıları çok
irritandır ve pulmoner ödeme, hava yolu
obstrüksiyonuna neden olur. İnhalasyon zehirlerine bağlı hipoksi, pulmoner ödem veya hava
yolu obstrüksiyonu için oksijen gereklidir. Aspirasyon ve ventilasyon desteği gerekli olabilir. Bu
hastalar olabildiğince çabuk nakledilmelidir, çünkü bazı inhalasyon ajanları progresif akciğer hasarına sebep olurlar. çoğu kere, bu hastalar akciğer
fonksiyonları normale dönene kadar 2 veya 3 gün
yoğun bakımda kalırlar.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Enjekte Edilen Zehirler
Enjeksiyonla zehirlenme hemen daima kasıtlı
aşırı doz ilaç verilmesiyle olur. Bu problem 35.
Bölümde anlatılmıştır. Diğer enjeksiyon zehirlenmelerinin kaynağı böcek veya hayvan ısırık ve
sokmalarıdır. Enjeksiyon sahasının etrafında
şişme başlarsa yüzük, küpe, bilezikler hemen çıkartılır. Enjeksiyon yerinin altına ve üstüne konstriksiyon bandı uygulanır. Bant venlerdeki kan
akımını oklüze veya bloke edecek şekilde bağlanır, venöz bir turnike yapılır. Arteriel kan akımı
kesilmemelidir ve hastanın nabzı konstriksiyon
bandının distalinde palpe edilebilir olmalıdır. Bir
buz paketi enjeksiyon yerindeki lokal ağrı ve
şişmeyi azaltabilir.
Genelde, enjekte zehirleri dilüe etmek veya
uzaklaştırmak imkansızdır. Genellikle bunlar vücuda hemen absorbe olurlar veya yoğun lokal doku hasarına sebep olurlar. ATT hızlı absorbsiyondan dolayı temel yaşam desteğine hazırlanmalıdır. Şiddetli lokal doku hasarında kompleks
operatif girişimler gerekir. Bundan dolayı acil
servise hemen nakil şarttır.
zehirlenmesinin en sık sebebi stafilokoklardır,
bazı türleri potent toksin yaparlar. Bu ajan
kilisede akşam yemekleri veya diğer büyük toplantılarda aralıklı yiyecek zehirlenmelerinden sorumludur. Burada neden yiyeceğin önceden hazırlanıp saatlerce sıcak olarak saklanması ve bakterilere gelişme ve toksin yapma şansının oluşmasıdır. Alındıktan 1-3 saat sonra stafilokok besin
zehirlenmesi şiddetli gastrointestinal problemlerle
(bulantı, kusma ve diyare) sonuçlanır. Genelde bu
episod 6-8 saatin üstündedir.
Toksin alınımın en sık şekli botulizmdir. Sıklıkla fatal olan bu hastalık uygunsuzca konservelenmiş yiyeceklerde bakteri sporunun gelişip
toksin yapmasına bağlıdır. Alındıktan 24 saat sonra semptomlar gelişir ve hasta yaşarsa haftalarca
sürebilir.
Genellikle ATT akut gastrointestinal problemlerin spesifik sebeplerini birbirinden ayırt etmeye
çalışmamalıdır. Teşhis için acil servise nakil
istenir. Bir gruptaki iki veya daha fazla birey aşikar olarak aynı problemlere sahipse, şüphelenilen
yiyecek de götürülmelidir.
Bitki Zehirlenmesi
Yiyecek Zehirlenmesi
"Bozulmuş yiyecekle zehirlenme" terimi
1870'de söylenmiş ve yiyecek zehirlenmelerinde
sıklıkla kullanılmıştır. Ancak bu nonspesifiktir ve
problem hakkında çok az şey anlatır. Yiyecek
zehirlenmesi kontamine yiyecek veya bakteri
taşıyan yiyeceklerle oluşur. İki tip vardır. Birinde
bakterinin kendisi, diğerinde bakterinin toksini
hastalığı yapar.
Birinciye örnek tifodur, bakterinin (Salmonella
typhi) ağız yoluyla alınımıyla meydana gelir.
Alındıktan 72 saat sonra karakteristik gastrointestinal problemleri gelişir. Sadece canlı bakteri
hastalığı yapar. Diğer tip organizmalar, hafif intestinal şikayetlere sebep olabilir. Genelde, iyi pişirilmeyle bakteriler ölür ve uygun mutfak temizliği pişirilmemiş yiyeceklerin kontaminasyonunu
önler. Bazı kişiler belli bakterilerin taşıyıcısıdır.
Bu durumlarda, hastalığın bu taşıyıcılardan
yayılması önemli problemleri oluşturur.
Önceden oluşmuş bakteriyel toksinlerin alınımı
yiyecek zehirlenmesinin esas sebebidir. Yiyecek
Her yıl bitki zehirlenmesine bağlı birkaç bin
vaka olur, bazen daha çoktur. Birçok ev bitkisi
zehirlidir, çocuklar tarafından özellikle meme başı gibi acayip görünüşlü yaprakların kazayla alınmasına bağlıdır. Bazı zehirli bitkiler lokal cilt irritasyonuna neden olurken, diğerleri dolaşım,
gastrointestinal veya santral sinir sistemini etkiler.
Dolaşım Sistemi
Zehirli bitki alındıktan 30-50 dakika sonra dolaşım etkilenir, hasta taşikardi (hızlı kalp ritmi),
kan basıncı düşmesi, terleme, halsizlik ve soğuk,
nemli, yapışkan cilt gibi dolaşım kollapsının klasik belirtilerini gösterir. Dolaşım kollapsı yapan
bitki zehirlenmeleri için etkili antidot yoktur. Tedavi şoktaki gibidir. Hasta ayakları yukarıda olmak üzere yatırılır, oksijen verilir ve hasta hemen
hastaneye sevk edilir. Şuuru açık, oryante bir
hastaya kusmayı tahrik için ipeka şurubu verilir.
Kusmuk saklanır, hastaneye götürülür. Bitki veya
en az birkaç yaprağı daha ileri inceleme için
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
götürülmelidir.
Gastrointestinal Bozukluklar
Bazı bitkilerin küçük miktarları şiddetli gastrointestinal bozukluklar yapabilirler. Bitki alınımına bağlı oluşan gastrointestinal bozukluklar diğer toksik maddelerin yaptıklarıyla aynıdır, kusma, diyare ve kramplar. Alındıktan 20-30 dakika
sonra semptomlar başlayabilir. Hasta kusarsa,
kusmuk toplanır. Kusmaya olabildiğince müsaade
edilir ve hasta acil bölüme nakledilir. Bitkinin ne
olduğu anlaşılmışsa, zehir kontrol merkezinin
direktifiyle kusma tahriklenir.
Bitkilerdeki bazı maddeler ağız ve boğaz
mukozasını lokal olarak irrite eder. Bu
durumlarda irritasyonu arttırmak makul değildir.
Gastrointestinal semptomlar alındıktan hemen
sonra oluşursa, kusmayla hasta maddeden
kurtarılır. Semptomlar geç ise en iyinin yapılması
muhtemel değildir. Yapraklarının alınması veya
tüm bitkinin acil bölüme götürülmesi toksini
teşhis etmeye yardım edebilir.
meydana gelir. Cilt irritanlarının acil tedavisi cildin su ve sabunla temizlenmesidir. Bu tedavi, zehirle karşılaştıktan sonraki 30-60 dakika içinde
yapılırsa en etkilidir. Bazı hastalara, semptomların
uzamasından dolayı, tıbbi girişimler gerekebilir.
Temel bir ev bitkisi olan diffenbahya ile cilt ve
mukoz membranların irritasyonu spesifik bir
problemdir (Şekil 27.3). Bu bitkinin yaprağı çiğnenince, oral mukoza ve üst solunum yolu örtüsünün şiddetli irritasyonu olur. Bu irritasyon
yutma, solunum ve konuşma güçlüğüne neden
olur. Parsiyel ve daha sonra komple hava yolu
obstrüksiyonu meydana gelebilir. Bundan dolayı
bu bitkiye konuşma dilinde "sessiz bambu" denir.
Acil tıbbi tedavide hava yolu açık tutulur, oksijen
verilir ve solunum desteği için olabildiğince çabuk
hastaneye nakil edilmelidir.
Merkezi Sinir Sisteminin Hastalıkları
Zehirli bitkiler bazen santral sinir sistemini etkiler. Bunun gibi problemlerin belirtileri depresyon, hiperaktivite, heyecanlanma, stupor, mental
konfüzyon veya komadır. Bu tip zehirlenmede
tedavi temel yaşam desteğinin yapılmasıdır. Nakil sırasında komple ventilasyon desteği gerekir.
Stupor veya koma belirtileri gösteren hastalarda
kusma tahriklenmez. Hasta, mümkünse bitki örneği veya yapraklarıyla birlikte hemen hastaneye
götürülmelidir.
Cilt İrritanları
Bitki zehirlenmesinin en sık görülen şekli cilt
irritasyonudur. Problemler kaşıntı, yanma ve 10kal kabarcıkların oluşmasıdır. Bu tip reaksiyonlara en sık yol açan bitki türlerinden biri sarmaşıktır (Şekil 27.2). Genellikle cilt irritasyonu bitkiyle direkt ilişkiden ve bitkinin öz suyunun ve
sıvısının cilt üzerinde yayılmasından oluşur. Bu
bitkilerle ilişkide nadiren taşikardi, hipotansiyon
veya solunum zorluğu gibi sistemik semptomlar
ŞEKİL
27.2
Sarmaşığın
öz
suyuyla
zehirlenmeye bağlı kaşınma, kabarcıklar oluşur.
Şiddetli vakalar enfekte olabilir ve tıbbi tedavi
gerekebilir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Balarısı, Yabanarısı, Eşekarısı, Yellow jacket
ve Karınca Sokmaları
ŞEKİL 27.3 Diffenbahya alındığında ağız ve
boğazda şiddetli irritasyon ve şişmeye sebep
olan bir ev bitkisidir.
SOKMALAR
Böceklerin birçok değişik tipleri sokma veya
ısırmayla ağrı yapar. Bunların bazıları potansiyel
olarak tehlikelidir. Balarısı, yabanarısı, eşekarısı,
bazı karıncalar, akrepler, bazı örümceklerin
sokma ve ısırmaları buna sebep olabilir.
Hymenoptera, balarısı, yabanarısı ve eşekarılarının 100.00'in üzerinde türü vardır. % 65'ini
balarısı, yabanarısı ve eşekarısı sokmalarının
oluşturduğu çeşitli böcek sokmalarına bağlı
ölümler yılan sokmalarından sayıca daha fazladır.
Birçok balarısı, yabanarısı ve eşekarısının sokma
organları karından çıkan küçük, lümenli bir
iğnedir. Zehir bu iğneyle doğrudan cilde enjekte
edilir. Balansının iğnesi keskin uçlu ve kancalıdır,
bundan dolayı geri çekilemez. Balarısı soktuktan
sonra uçarken bağırsaklarını dışarı çıkartır. Yaban
veya eşekarılarının iğneleri kancalı olmadığından
tekrar tekrar sokabilirler (Şekil 27.4). Sokan böceği teşhis etmek imkansızdır, çünkü yaraladıktan
hemen sonra uçarak uzaklaşırlar.
Karıncaların bazı türleri, özellikle ateş karıncaları, tekrar tekrar ısırabilirler ve ısırma bölgesine
irritan bir toksini enjekte ederler. Bu ısırıklar genellikle ayak ve bacaklarda olur. Çok kısa bir zaman periyodunda hastanın multipl ısırıklara maruz kalması sık olmayan bir şey değildir (Şekil
27.5). Böcek sokma ve ısırmalarıyla oluşan semptomlar genelde yaralanma yerindedir. Sokma ve
ısırmaların lokal semptomları ani ağrı, şişme, ısı
artışı ve kızarıklıktır. Bazen kaşınmaya bağlı ciltte
sert beyaz kabarıklık oluşur (Şekil 27.6). Bu yara-
ŞEKİL 27.4 Birçok sokan
böcekler karından çıkan küçük
lümenli dikenle zehiri enjekte
eder. Balarısının iğnesi kancalıdır ve geri çekilemez. Yabanarısının iğnesi kancalı değildir
ve tekrar tekrar sokabilir.
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
ralanmanın spesifik tedavisi yoktur, bazen buz
uygulanması hastayı rahatlatabilir. Böcek sokma
ve yaralanmalarıyla oluşan şişkinlik çok büyük
olabilir ve hastayı bazen korkutur. Bu sokmaların
lokal bulguları ciddi değildir.
Balarısının sokma organı, arı uçup gittikten
sonra bağlı olduğu kastan dolayı yirmi dakika kadar zehiri enjekte etmeye devam eder, çünkü iğne
yarada kalır. Balarısının soktuğu hastaya yardım
eden kişi nazikçe iğneyi çıkartmalı ve arının karın
bölgesini ciltten kazımalıdır. İğne sıkıştırıldığında
hastaya daha fazla zehir enjekte ettiğinden,
cımbız veya forseps kullanılmamalıdır.
Bazı böcek ısırıkları birey tarafından sellülitin
oluştuğu birkaç saat sonra veya kızarıklık yayıldıktan ve cilt şişmesi geliştikten sonra fark
edilebilir. Bu hastalar yaralı alan immobilize
edildikten sonra acil bölüme nakledilir. Tipik
olarak ateş karıncaları çok yavaş iyileşen akut
enflamasyon ve ülserasyon yapar.
ŞEKİL 27.5 Ateş karıncaları Brezilya'dan
gelmiştir ve bazı güney eyaletlerinde ciddi
problemlere neden olurlar. irritan bir toksin
enjekte ederler. Tekrar tekrar ısırabilirler ve bazı
hastalar kısa zamanda çok sayıda ısırılırlar.
Sokmalara Karşı Anafilaktik Reaksiyon
Tüm hastaların yaklaşık % 5'i balarısı, yellow
jacket veya yabanarısı zehirlerine allerjiktir. Bu
allerji her sene 200 ölüme neden olur. Balarısı
zehiri temelde allerji ve çok şiddetli
reaksiyonlarla birliktedir. Allerjik bir kişide bu tip
bir böceğin sokması anafilaksi denen hipersensivite reaksiyonuyla sonuçlanır. Generalize
kaşıntı ve yanma, ürtiker (Şekil2l.7), dudaklar ve
dilin şişmesi, bronkospazm ve hırıltı, göğüste
sıkıntı ve öksürük, dispne, anksiyete, karın
krampları ve bazen solunum yetersizliği
oluşabilir. Böyle bir reaksiyon oluştuğunda tedavi
edilmezse, respiratuar obstrüksiyona bağlı ölüm
oluşur. Ciltte hızla ürtiker ve ödemin gelişmesi,
hırıltılı solunum ATT'yi bir aşırı duyarlılık
reaksiyonu geliştiğine dair uyarmalıdır. Bir an
önce temel yaşam desteği sağlanmalıdır. Bu hasta
birincil önemde hasta olarak hastaneye nakil
edilmelidir. Oksijen verilmeli ve hava yolu açık
tutulmalıdır
veya
tam
kardiopulmoner
resüsitasyon uygulanmalıdır. Mümkünse venöz
turnikeler (bantların distalinde nabız palpabl)
toksinin yayılmasını lokalize etmek için sokma
sahasının üzerine ve altına yerleştirilmelidir.
İğneyi yaradan çıkartmak için bıçak ağzının
köşesiyle cilt nazikçe kazınır. Bir buz paketinin
ŞEKİL 27.6 Böcek sokması veya ısırmasından
sonra ciltte beyaz, sert şişme oluşur.
ŞEKİL
27.7
Arı,
yabanarısı,
sokmalarından
sonra
görülen
gelişebilecek anafilaktik reaksiyonu
belirti/erden biridir.
eşekarısı
ürtiker
gösteren
292
KısıM 6 . TIBBİ
ACİLLER
yara üzerine konulmasıyla toksinin absorbsiyon
hızı
yavaşlatılmaya
çalışılmalıdır.
Bu
reaksiyonlardan oluşan ölümlerin 2/3'ü sokulduktan sonraki 1. saatte olur.
Sokmalara karşı şiddetli allerjik reaksiyon
anamnezi veren kişiler kullanıma hazır arı sokma
tedavi takımlarına sahip olabilir (Şekil 27.8).
Ticari olarak üretilmiş olan bu takımlar hekim
tarafından aşırı duyarlı kimselere özel reçeteyle
verilir. Takımlar, enjeksiyon için hazır şırıngaya
konulmuş epinefrin içerir. Epinefrin, hava
yolunda allerjinin etkilerini ters çevirerek
bronkodilatasyon yapan hızlı etkili bir ajandır.
Kısa süreli etkilidir ve akut rahatlama yapar. Çoğu takımlarda oral veya intravenöz antihistaminikler bulunur. Bu ajanlar, atakta sorumlu olduğuna inanılan histamin yapımını spesifik olarak
önlerler. Genellikle etkilerinin başlangıcı yavaştır
ve epinefrinden daha uzun süre etkilidirler. Hasta
yapabiliyorsa hayat kurtarıcı bu ilaçları uygulamalıdır. Epinefrin kullanımı için spesifik bilgiler tedavi çantasında bulunmalıdır. Bilgilerin
yokluğunda, 0,5 ml 1I1000'lik epinefrin solüsyonu intramüsküler (kas içine) veya subkütan
(cildin hemen altına) enjekte edilir. Sıklıkla anafi-
laktik reaksiyon gelişir ve ilerlerse bir zaman periyodunda birden fazla enjeksiyon yapılabilir. Enjeksiyonlar 5-15 dakikalık aralıklarla yapılır.
Epinefrin enjeksiyonuyla taşikardi ve bazen
anksiyete artışı, sinirlilik olabilir. Hastayı desteklemek amacıyla yapılan acil bakım tamamlanır ve
hasta hemen hastaneye nakil edilir.
Akrep Sokmaları
Akrep ve örümceklerin her ikisi de aynı biyolojik gruptan (araşnida) sekiz bacaklı böceklerdendir. Akrepler az görülür, primer olarak güneybatı, çöllerde bulunurlar. Akrepler kuyruklarının sonlarında bir iğne ve zehir bezine sahiptirler (Şekil 27.9). Güneybatı çöllerindeki spesifik
bir akrep olan Arizona akrebi sokması dışında,
bunların yaralanmaları ağrılıdır, fakat tehlikeli
değildir. Böcek sokmalarına bağlı ölümlerin %
4'ü akreplere bağlıdır. Akrep sokmasında 10kalize
şişme, ağrı ve renk değişikliği oluşur. Arizona
akrebi zehiri şiddetli sistemik reaksiyon yaparak
dolaşım kollapsı, şiddetli kas kontraksiyonları,
aşırı tükrük artışı, hipertansiyon, konvülsiyonlar
ve kalp yetersizliğine sebep olur. Bu sokmanın
acil tedavisi temel yaşam desteğinin sağlanmasıdır. Antivenin, hekim tarafından uygulanması gereken, zehiri etkisizleştiren antikorlar
içeren serumdur.
ATT, Arizona akrebi sokmasından şüphelendiği
hastayı mümkün olduğunca çabuk tıbbi kontrole
almalıdır. Temel yaşam desteğinin tüm elemanları
uygulanır ve olabildiğince çabuk bir biçimde acil
bölüme nakil edilir. Hatırlayın ki sadece Arizona
akrebi bu ciddi probleme sebep olur. Bu özel
akrep türü ülkenin başka hiçbir yerinde bulunmaz.
ISIRIKLAR
Örümcek Isırıkları
ŞEKİL 27.8 Tipik bir arı sokma tedavi çantası.
Daha önceden dozu belirlenmiş ve hazırlanmış
epinefrinli şırınga bulunur. Gerekli uygulama ve
özellikle kendi kendine tatbik için önerileri
içermektedir.
Böcek sokma ve ısırıklarından oluşan ölümlerin
% 31'i örümceklere bağlıdır. Örümcekler çeşitlidir ve Amerika'da yaygındır. Kara dul örümceği ve kahverengi keşiş örümceği ciddi, bazen
hayatı tehdit eden ısırıklara neden olurlar. Çoğu
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
ŞEKİL 27.9 Akrep sokması tehlikeden çok
ağrılıdır. Zehir bezi ve iğne akrebin kuyruğunda
bulunur. Güneybatı çölünde yaşayan Arizona
akrebi tehlikelidir. Zehir şiddetli sistemik
reaksiyona sebep olur.
örümcek ısırıklarına bağlı yaralanmalar ciddi
komplikasyonlar yapmaz.
Karadul Örümceği
Karadul örümceği uzun bacaklarıyla 2.5 uzunluğundadır, çok büyük değildir. Parlak siyahtır,
belinde kum saati şeklinde açık kırmızı-kavuniçi
renkli belirgin işaret bulunur (Şekil 27.10). Alaka
dışında her eyalette bulunur. Binaların çevresindeki kuru, boş yerlerde, odun yığınlarında, molozların arasında bulunur.
Genelde karadul örümceği ısırığı gözden kaçabilir. Isırıktan sonra o alan hissiz olana kadar kurban kendisinin ısırıldığını hatırlamayabilir. Zehir
nörotoksikdir (sinir dokularına zehirli) ve spinal
sinir merkezlerine direkt etki eder. Bu ısırıklarla
oluşan sistemik problemler temel problemlerdir.
Şiddetli kramplar, karın kaslarının tahta
sertliğinde olması, göğüste sıkıntı ve 24 saatten
sonra solunum zorluğu oluşur. Vücudun alt kısmındaki ısırıklarda batın semptomları daha sıktır.
Vücudun üst ekstremiteleri ve vücudun üst
kısmının ısırıklarında göğüs semptomları sık görülür. Diğer şikayetler, baş dönmesi, terleme, bulantı, kusma ve deri döküntüleridir.
Genelde semptom ve belirtiler 48 saatten sonra
azalır, fakat kas krampları ve onu izleyen ağrı,
eziyet verici olabilir. Isırıklardan sonraki şikayetler şiddetli olurken, ölümler sık değildir
(1950 ve 1960 arası 10 yılda 63 ölüm). Spesifik bir
antivenini vardır. Bunun kullanımı çok şiddetli
ısırıklara, 5 yaşından küçük çocuklara ve yaşlı,
kimsesiz kişilere sınırlandırılmıştır. Bir hekim
gerekli görürse uygulanır.
Genelde karadul örümceğinin ısırmasında acil
tedavi, gerekirse respiratuar distreste hastaya temel yaşam desteğinin sağlanmasıdır. Daha da sık
olarak hasta ağrısının dinlendirilmesini ister. Birey sıklıkla ısırıldığını ve ısırık yerinin lokalizasyonunu fark etmez. Yer teşhis edilirse, buz paketi
uygulanarak toksinin abzorpsiyonu yavaşlatılabilir. ATT daha sonra ağrı ve kas rijiditesi
semptomlarının tedavisi için acil bölüme nakletmelidir. ATT için en önemlisi örümceği tespit
edip hastayla birlikte hastaneye götürmesidir.
Kahverengi Keşiş Örümceği
Rengi donuk kahverengi olan kahverengi keşiş
örümceği karaduI örümceğinden küçüktür (Şekil
27.11). Sırtında yukarıdan kolaylıkla görülebilen
koyu renkli, keman şeklinde işaret olur. Çoğunlukla Güney ve Orta Amerika'da bulunursa da,
diğer bölgelere de gidebilir. Örümcek ismini
karanlık alanlarda, köşelerde, eski kullanılmamış
ŞEKİL 27.10 Karadul örümceği ısırığı hayatı
tehdit eden yaralanmaya neden olur ve siyah
rengi, karnındaki parlak kırmızı kavun içi renkli
kum saati işaretiyle ayırt edilir
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
binalarda, taşlar altında ve odun yığınlarında yaşamaya meyilli olduğundan almıştır. Soğuk ev kısımlarına ve tuvaletlere, konsollara, bodruma ve
eski giysi yığınlarına gider.
Kahverengi keşişin ısırığı, karadula göre sistemik problemlerden çok lokal problemler yapar.
Kahverengi keşiş örümceğinin zehiri lokal, şiddetli doku hasarına sebep olur ve lokal gangren
hemen tedavi edilmezse iyileşmeyen büyük ülserlere neden olur (Şekil 27.12). Tipik olarak ısırık başta ağrısızken, saatler içinde ağrılı olur. O
alan kırmızı, şiş, hassastır ve ortası siyanotik, soluk haline gelir. Küçük bir kabarcık oluşabilir.
Birkaç gün içinde ölü deri, yağ ve debrisin oluşturduğu kabuk meydana gelir ve büyük bir ülser
oluşarak derinleşir.
Bu örümceğin ısırıklarına bağlı sistemik semptom ve belirtiler nadiren oluşur. Oluştuğunda, acil
tedavi yaşam desteğinin sağlanması ve hastanın
acil bölüme hemen nakledilmesidir. Bu toksin
için spesifik antivenin yoktur ve tek etkili tedavi
uzun süreli, ağrılı ülserin uygun cerrahi eksizyonla çıkartılmasıdır. Bundan dolayı kahverengi keşiş örümceği ısırığından şüphelenilen ve
sistemik semptom belirtiler göstermeyenler de
acil bölüme nakledilir. Gene örümceğin tespit
edilip hastayla birlikte hastaneye götürülmesi
uygundur.
ŞEKİL 27.11 Kahverengi keşiş örümceği donuk
kahverengidir, ve sırtında koyu keman şeklinde
işaret bulunur.
ŞEKİL 27.12 Kahverengi keşiş örümceği zehiri
şiddetli lokal doku hasarına neden olur ve
uygunca tedavi edilmezse gangren ve büyük,
iyileşmeyen ülserle sonuçlanır.
Yılan Isırıkları
Yılan ısırığı dünyanın her yerinde rastlanılan bir
problemdir. Her yıl 300.000 yılan ısırığı vakası ve
30.000 - 40.000 ölüm olur. Ölümlerin çoğu
Güney Asya ve Hindistan'da (25.000-30.000) ve
Güney Amerika'da (3.000-4.000) olur. Yılan ısırığı Birleşik Amerika'da belirgin sıklıktadır, senede 40.000-50.000 rapor edilir. Yaklaşık 7.000' i
zehirli yılanlarla olur. Birleşik Amerika'da yılan
ısırıklarına bağlı ölümler çok nadirdir, bir eyalette
yılda 15 kadardır.
Birleşik Amerika'daki 150 yılan türünün sadece
4'ü zehirlidir. Çıngırak yılanı, bakır kafa, pamuk
ağız (su) mokaseni, mercan yılanı gibi. Sadece
Alaka, Hawaii ve Maine' de zehirli yılanların en
az bir türü bulunmaktadır. Genel bir kural olarak,
bu yaratıklar ürkek ve çekingendir. Bunlar
provoke edilene, kızdırılana ve kazara yaralanana
kadar (üzerlerine basmak gibi) genellikle ısırmazlar. Bu kuralların dışında bazı istisnalar vardır. Mokasenler daha agresif yılanlardır ve çıngıraklı yılanları kızdırmak için ufak bir
provokasyon yeterlidir. Mercan yılanları oldukça
ürkek, çekingen yılanlardır ve genellikle sadece
tutulduğunda ısırırlar.
Yılan ısırıklarının çoğu Nisan ve Ekim ayları
arasında, hayvanlar aktif iken olur. çoğu genç
erkekleri içerir ve sıklıkla birkaç eyalette olur.
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
Teksas raporları çok sayıda ısırıkları içerir. Yılan
ısırıklarının büyük oranda bulunduğu diğer
eyaletler Louisiana, Georgia, Oklahoma, North
Carolina, Arkansas, West Virginia ve Mississipi'dir. ATT bu alanlarda yılan yaralanma problemleriyle aşinadır.
Bir yılan ısırığı görüldüğünde ATT için önemli
olan yarada zehir depolandığını tespit etmektir.
Bir sınıflandırmada Birleşik Amerika'daki yılan
ısırıklarının % 27'sinde yarada zehir depolanmamakta ve ek olarak % 37'de ise minimal oranda olduğu tespit edilmiştir. Bundan dolayı yılan
ısırıklarının sadece 1I3'ünde ciddi lokal ve sistemik problemler bulunur. Yarada zehirin birikmemesi için birkaç sebep vardır. En sık olanı, yılanın önce bir başka hayvana saldırarak zehirini
tüketmesidir.
Zehirsiz yılanlar da nal şeklinde diş izleri bırakarak ısırabilirler. Mercan yılanı dışındaki Birleşik Amerika'daki zehirli yılanların ağız tavanında bulunan lümenli zehirli dişler kafasının arka kısmındaki iki keseden zehiri enjekte eder. Zehirli yılan ısırıklarının karakteristik görünümü
aralarında yarım inç mesafe bulunan, etraflarında
şişme, ağrı, renk değişikliği olan 2 adet küçük
delik şeklinde yaradır (Şekil 27.13). Bazı zehirli
yılanlar zehirli dişlerle birlikte başka dişlere de
sahiptir.
Sadece diş izlerinin bulunması zehirli yılanın
ısırdığını göstermez. Zehirli diş izleri ise zehirli
yılan ısırığının açık bir kanıtıdır. Bu durumda
ATT yarada zehir bulunduğuna dair belirtilere
bakmalıdır.
ŞEKİL 27.13 Diş izlerinin varlığı zehirli bir yılan
ısırığını gösterir. Elin şişmesi ve renk değişikliği
zehirlenme belirtisidir.
saldırdığında, zehirli dişler penetre olur. Zehirli
dişler içi lümenli dişlerdir ve hipodermik iğneler
gibi etki ederler. Bunlar geriye doğru sallanarak
menteşe gibi dururlar ve ağız açıldığında dışarı
çıkarlar. Bunlar zehir bezine bağlı bir zehir
rezervuarı olan keselerle bağlantılıdırlar. Bezin
kendisi, dokuları sindiren, harap eden güçlü
enzimler yapan tükrük bezlerine benzer. Zehirin
amacı yılanın saldırdı ğı küçük hayvanları
öldürmek ve hayvanın yılan tarafından yenmesi
için sindirim olayını başlatmaktır.
Engerek yılanı zehirinin dokuda birikmesine
bağlı belirtiler yaralanma yerinde yanıcı ağrı ve
Engerek Yılanları
Çıngıraklı yılan, bakırkafa ve pamukağız (su)
mokasenlerinin hepsi engerek yılanlarıdır. Engerek yılanlarının başı üçgen ve düzdür, burunun
arkasında ve gözlerin her birinin önünde küçük
çukurlar bulunur, gözün pupillası vertikal ve yarık gibidir. Çukur, ısıya duyarlı bir organ olup,
karanlıkta hayvan göremediğinde sıcak bir hedefe
kolaylıkla saldırabilmesini sağlar. Gözlere göre
çukurların hedefi lokalize edebilmesi daha
doğrudur. Engerek yılanlarının zehirli dişleri
normalde ağız tabanına göre düz durur. Yılan
saldırdığında ağız geniş açılarak zehirli dişler
genişler, böylece yılan bir cisme saldırdığında
ŞEKİL 27.14 Çıngıraklı yılanlar, bakır kafalar ve
pamuk ağız (su) mokasenleri ağzın tavanında
lümenli zehirli dişlere sahiptir. Bunlar başın
gerisindeki iki keseden zehir enjekte ederler. Bu
yılanlara engerek yılanları denir. Bunların gözlerinin
önünde bulunan ısıya duyarlı çukurlar karanlıkta
bile sıcak hedeflere saldırmaya imkan verir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
bunu takip eden şişme ve renk değişikliğidir. Bu
belirtiler ısırıktan sonraki 5-10 dakikada başlar ve
8-36 saat içinde yavaşça yayılır. Cilt altına kanama (ekimoz), mavimsi renk değişikliği yapar.
Zehirin biriktiği ısırık ağrılı ve ekimotiktir. Görülebilecek sistemik belirtiler halsizlik, terleme,
bayılma ve şoktur.
Bazen yılan tarafından ısırılan kişi bayılır. Genellikle bu durum hastayı yatırarak düzeltilir. Şuur geri döner, korkuyla oluşan bu episod geçicidir. Bayılma şokla karıştırılmamalıdır, bu ısırma
oluştuktan çok sonra oluşur. Engerek yılanının
zehiri tüm dokularda, protein, yağ ve hücrelerin
lokalize harabiyetine neden olur. Ayrıca vücudun
pıhtılaşma mekanizmasını belirgin şekilde
bozarak çeşitli uzak bölgelerde kanamaya sebep
olur. Doku harabiyeti zehirin dokuda birikmesiyle lokal olarak başlar. Isırıldıktan 1 saat kadar geçtikten sonra lokal zehir birikme bulguları
(şişme, renk değişikliği, şiddetli lokal ağrı) yoksa
zehirin dokuda birikmediğinden emin olunur.
Engerek yılanlarının ısırmalarının acil tedavisi
lokal zehir birikimine ve daha sonra sistemik
etkilere primer yönelinmesi ile oluşur. Engerek
yılanı ısırıklarının tedavisinde ATT'nin izleyeceği
basamaklar şunlardır:
ŞEKİL 27.15 Engerek yılanlarının en sık
görülenlerinden
biri
çıngırak
yılanlarıdır.
çıngırak kuyruğunun sonunda bir topakla
birlikte bulunan değişebilen tabakalardır.
1. Hasta sakinleştirilir, hasta yatırılır ve hareket siz kalırsa zehirin sistemlere yayılmasının yavaşlayacağı anlatılır.
2. Isırık alanı lokalize edilerek nazikçe su,
sabun veya hafif bir antiseptikle temizlenir.
3. Zehirli diş izlerinin üstüne ve altına venöz sirkülasyonu önleyebilecek (venöz
turnike) şekilde yumuşak lastik tüpler
bağlanır. Ekstremitenin distalindeki nabazanlar kaybolmamalıdır. Bu manevranın amacı ekstremite venlerinde zehirin
yayılımını sınırlamaktır.
4. Bir atelle ekstremite hareketsiz hale getirilir.
5. Vital bulgular, kan basıncı, nabız ve solunum monitörize edilir.
6. Şok varsa, hasta şok pozisyonunda yatırılır ve oksijen verilir.
7. Yılan öldürülürse onu da birlikte götürünüz. Yılanın teşhis edilmesi doğru antivenin uygulanmasında çok önemlidir.
8. Hastayı hemen hastaneye nakil ediniz.
Hastaneye yılan ısırıklı bir hastayı getirdiğinizi bildirin ve mümkünse yılanı anlatın.
9. Kusma için uyanık olun. Genelde toksinin kendi etkilerinden çok anksiyeteye
bağlı, sıklıkla oluşabilir.
10. Ağızdan, hastaya hiçbir şey, özellikle de
alkol vermeyin.
11. Nadiren de olsa, ekstremiteler dışında
gövdede ısırık oluşursa turnike ve atel
kullanmak imkansızdır. Hastayı yatırın
ve olabildiğince çabuk nakil edin.
Dokuda zehir toplanması belirtileri görülmezse,
gerekirse temel yaşam desteği sağlanır, şüpheli
ısırık alanına steril örtü yerleştirilir, ısırığın
üstüne ve altına venöz konstriksiyon bantları konulur ve hasta immobilize edilir. Aynı işlem, zehirlenme belirtileri gösteren ancak 30 dakikadan
kısa bir sürede hastaneye nakledilebilecek hastaya
da uygulanır.
Dokuda zehir birikmesine bağlı erken belirtiler
oluşur ve hasta 30 dakika içinde hastaneye nakil
edilemezse, zehir emilerek lokal olarak çıkartılmalıdır. Bu tedavi hekimin spesifik önerileriyle
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
ŞEKİL 27.16 Bakır kafa Doğu Amerika'daki
zehirli yılan ısırıklarının çoğunu oluşturan kırmızı
bakır renkli engerek yılanlarıdır.
ŞEKİL 27.17 Pamuk ağızlı (su) makosenleri
suda yaşayan engerek yılanlarıdır. ısırıkları ciddi
doku hasarına yol açan agresif yılanlardır.
yapılmalıdır. Isırıktan sonra zehir 30 dakika kadar
dokuda lokal olarak kalır. Bazıları, ekstremitenin
uzun ekseni boyunca diş izlerini içine alan,
küçük, 1,5 inçlik cilt insizyonu yaparak zehiri
mekanik olarak çıkartabilir. İnsizyon cildi içine
alan subkütan yağ dokusunun göründüğü derinlikte yapılır (1 inçin dörtte biri). Daha derine inilirse önemli tendonlar, sinirler veya kan damarları
kesilebilir. Yılan ısırığında kullanılan malzemelerden emme çubuğu zehiri mekanik olarak
çıkartmak için kullanılır.
Bu teknik -insizyon ve emme- sadece ekstremite ısırığında kullanılır. Baş veya vücutta kesinlikle kullanılmaz. Tıbbi kontrol olmadan da yapılmamalıdır. Sadece ısırıktan sonraki 30 dakika
içinde zehir birikme belirtileri gösteren.
hastalarda uygulanır. Bu uygulama, birçok yılan
ısırığında zehir deri ve subkütan yağ dokusundan
daha derinlerde biriktiğinden tartışılmaktadır.
Böyle durumlarda dokuda zehir birikmesi
belirtileri oluşur, fakat "kesme ve emme" tekniği
zehir derinlerde depolandığından çok az etkilidir.
Yılan ısırığından şüphelenilen tüm hastalar belirti göstersin veya göstermesin acil bölüme götürülürler. Dokuda zehir birikme belirtileri olsun
veya olmasın bu yaralar enfeksiyonu önlemek
amacıyla diğer derin delinme yaraları gibi tedavi
edilirler. Zehirli yılanların yaşadığı bölgelerde
çalışan ATT daima ambulansta yılan ısırığı
malzemesi bulundurmalıdır. Ayrıca antiveninin
bulunduğu en yakın yerin adresini de bilmelidir.
Bu hayvanat bahçesinin yanında, sağlık ocakları
veya devlet hastanelerinde, sağlık müdürlüklerinde bulunabilir.
Mercan Yılanı
Mercan yılanı küçük, açık kırmızı, sarı ve siyah
bantların komple vücudunu çevrelediği çok renkli
bir sürüngendir (Şekil 27.18). Birçok zararsız yılanlar mercan yılanı gibi çok renkli olabilirler.
Fark, mercan yılanında kırmızı ve sarı bantların
arka arkaya gelmesi ve vücudu tamamen çevrelemesidir. Bunun için söylenen bir kafiye vardır
"sarı üstünde kırmızı adam öldürecek, siyah
üstünde kırmızı ise zehir etkilemeyecek".
Mercan yılanı primer olarak Florida ve Güney
Batı çöllerinde yaşar. Birleşik Amerika'nın kuzeyinde bulunmaz. Çok nadir bulunan ve ürkek
olan bu hayvan sadece provoke edildiğinde veya
ele alındığında ısırır. Mercan yılanı engerek yılanı
değildir, başı üçgen değildir, engerek çukurları
yoktur, açığa çıkan zehirli dişleri bulunmaz. Bir
kobra akrabası olduğundan mercan yılanının
zehirli dişleri incedir ve zehiri sokma sırasında
değil çiğneme hareketi sırasında dişleriyle enjekte
eder. Küçük ağız ve dişi olduğundan ve çenesi
sınırlı açıldığından mercan yılanı kurbanlarını
özellikle parmak, başparmak gibi küçük vücut
kısımlarından ısırır. Isırıktan sonra bir veya fazla
delikler veya kaşınmış gibi yara izleri bulunabilir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Bu yılanın tehlikesi zehirinin sinir sistemi paralizisi yapan güçlü bir toksin olmasıdır. Mercan
yılanı ısırığının lokal bulguları minimal veya hiç
yoktur. Ancak, birkaç saat içinde tuhaf davranışlar başlayacak ve bunu takiben sinir sistemindeki
toksik etkilere bağlı göz hareketleri ve solunumda
progresif paralizi olacaktır.
Tedavi acil veya uzun süreli olsun, yılanın doğru teşhisine bağlıdır. Antivenin mevcuttur, ancak
çoğu hastane ve doktorlar bunu diğer şehirdeki
merkezi destek alanından sağlayabilir. Bundan
dolayı, mümkün olduğunca çabuk olarak ihtiyaç
varsa bilinmelidir. Mercan yılanı ısırmasında acil
bakım basamakları şunlardır:
1. Hastayı hemen sakinleştirmek ve teskin
etmek.
2. Isırık alanını sıcak sabunlu suyla yıkayarak, cilt yüzeyinde kalan zehirin
uzaklaştırılması.
3. Ekstremiteye ısırığın üzerinde ve altında yumuşak lastik tüpleri hafifçe uygulamak.
4. Ekstremiteyi atele alarak hareketlerini
minimale indirmek ve zehirin yayılmasını azaltmak.
5. Hastanın vital belirtilerini kontrol ve
monitörize etmek.
6. Hastayı sıcak tutmak ve şoku önlemek
için alt ekstremiteleri yükseltmek.
7. Gerekirse oksijen vermek.
8. Hastanın mercan yılanıyla ısırıldığını
bildirerek hemen acil bölüme nakil
etmek.
9. Ağızdan hiçbir şey vermemek.
İnsizyon ve emilme tekniği mercan yılanı ısırığında çok az lokal etkili olduğundan yapılmaz.
Tehlike absorbe olan nörotoksinin merkezi sinir
sistemine etkisidir. Antivenin en etkili kontrol
aracıdır.
Köpek Isırıkları ve Kuduz
Köpek ısırıklarının kesin insidansı bilinmemektedir. Köpeklerce ısırılan çoğu kişi bunu hekime
bildirmez ve ATT' nin yardımını istemez. Köpek
ısırıkları potansiyel olarak ciddi problemlerdir.
Hayvanın ağzı virülan bakterilerle ağır bir şekilde
ŞEKİL 27.18 Mercan yılanı engerek yılanı
değildir. Zehirini dişleriyle enjekte ederek sinir
sistemi paralizisine neden olur.
kontaminedir. Isırık el veya yüzde olursa, ciddi
enfeksiyonla sonuçlanabilir. Delinme şeklinde
olan bu yaralar tetanoz profilaksisine ihtiyaç
gösterir (şiddetli vücut rijiditesi ve kas
spazmlarıyla karakterize fatal bir enfeksiyon
hastalık olan tetanozu önleme tedavisi). Bütün
köpek ısırıkları potansiyel olarak enfekte yaralar
kabul edilir.
Sıklıkla hastalar üzgün ve korkmuştur. çoğu
köpek ısırıkları ciddi değildir, bundan dolayı
ATT' nin olaya soğukkanlılıkla yaklaşması çok
önemlidir. Bununla beraber köpek ısırıkları hekim
tarafından tedavi edilmelidir. Genellikle antibiyotikler verilir, yara duruma göre sütüre (dikiş) ihtiyaç gösterebilir. Her hastaya antitetanoz
tedavisi uygulanır.
Her şiddetteki köpek ısırıklarının acil tedavisinde kuru, steril bir örtü yaraya konulur ve
mümkün olduğunca çabuk acil bölüme nakil edilir. Bazen köpek ısırıkları parçalanmış, kompleks
yaralardır, onarım için cerrahi girişim gerektirirler.
Köpek ısırıklarında başlıca kaygı kuduzun yayılmasıdır. Kuduz santral sinir sisteminin akut
viral enfeksiyonudur. Olağan şekilde, virüs enfekte taşıyıcının veya hastanın tükrüğünde bulunur ve ısırmayla veya açık yaranın yalanmasıyla
bulaştırılır. Bütün sıcakkanlı hayvanlar hastalığa
yakalanabilir. Hastalık bulaşır ve gelişirse kuduz
hemen daima fataldir. Isırılmış kişide hastalığın
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
önlenmesi antibiyotik ve aşıyla uzun süreli ve
kompleks tedavi gerektirir. Bugün kuduz nadir
görülmesine ve evcil köpeklerin yaygın olarak
aşılanmasına rağmen halen hastalık mevcuttur.
Aşılanmamış
başıboş
köpekler
halen
bulunmaktadır ve hastalığın taşıyıcısı olabilirler.
Belli diğer hayvanlar -sincaplar, yarasalar, fareler,
foklar, kokarcalar ve rakunlar- kuduzu taşıyabilirler. Bu hayvanların her biri ciddi ısırıklara
neden olurlar.
Kuduz halen ciddi ve fatal bir hastalıktır. Antibiyotikler gelişmesini önleyemez. Hastalık bir
hayvan veya hastada iyice geliştiğinde etkili tedavi yoktur. Kudurmuş bir hayvan normal hareket
edebilir, huysuz görünebilir, aşırı tükrük
salgılayabilir veya anormal hareket edebilir. Kuduz hayvan davranışlarıyla kesin olarak tanımlanamaz. Bir hayvan kuduza karşı aşılanmışsa
boynunda buna dair etiket taşır. Bundan dolayı
hayvan bulunursa, durumun tespit edilmesi çok
kolaydır. Genellikle, köpek ısırığı vakalarında köpek evcildir ve kolaylıkla teşhis edilir. Eğer kuduz etiketi yoksa, hayvan kontrol memuru aracılığıyla yakalanmalıdır ve müşahede için sağlık
merkezine götürülür. Hayvanın kuduz olduğundan şüphelenilirse, öldürülür ve beyni incelenir.
Kuduz açısından bu çalışmanın sonuçları (pozitif
veya negatif) ısırılmış hastada hastalığın varlığının teşhisinde gereklidir.
Hayvan bulunamaz veya tespit edilemezse, hastaya bir seri kuduz aşıları uygulanır. Yeterince
erken başlanırsa, bu aşılar kuduzun gelişmesini
önler. Bunlar ağrılıdır, bazı tehlikeli yan etkileri
vardır ve iki hafta üzerinde uygulanır. 1980'de
insan dokusundan elde edilen materyalden yeni
bir kuduz aşısı elde edilmiştir. Bu yeni aşının kullanımı kolaydır ve yan etkileri daha azdır. Pahalıdır ve elde edilmesi zordur. ATT lokal kuduz
kontrol merkezinin nerede olduğunu ve insan kuduz aşısının bulunduğu en yakın enstitünün yerini
bilmelidir.
İnsan Isırıkları
Acil tıbbi tedavinin ihmal edilen alanlarından
biri insan ısırıklarıdır. Sık görülmeyen, ancak bugün potansiyel olarak çok şiddetli yaralanmalardan biridir. İnsan ağzı geniş bakteri popülasyo-
nuna sahiptir, bazı bakteriler oksijensiz ortamda
yaşar. İnsan ağzındaki mikroorganizmaların çeşidi
köpek veya diğer hayvanların ağzındaki tiplerden
daha fazladır. Bunun için, deriye penetre her insan
ısırığı ciddi yaralanmalardan kabul edilir. Benzer
olarak, insan dişiyle oluşan laserasyonlar ciddi
enfeksiyonlara neden olabilir (Şekil 27.19).
Tedavi edilmezse bu yaralardan belirgin
enfeksiyon yayılımı olur. İnsan ısırıklarının acil
tedavisi, bölgenin bandaj veya atelle immobilize
edilmesi, kuru steril bir örtüyle kapatılması, yaranın cerrahi olarak temizlenmesi ve antibiyotik
tedavisi için acil bölüme nakil edilmesidir.
Deniz Hayvanlarının Sebep Olduğu
Yaralanmalar
Son yıllarda halk köpekbalığı yaralanmalarıyla
çok ilgilidir. Büyük deniz hayvanının ısırığının
tedavisi diğer majör açık yaraların tedavisiyle
aynıdır. Hasta sudan çıkartılır, kanama kontrol
edilir, örtü ve ateller uygulanır, şok tedavi edilir
ve hasta hemen acil bölüme nakil edilir.
Deniz hayvanlarından birçok yaralanmalar olabilir, fakat hiçbirisi büyük deniz hayvanlarının
ısırıkları gibi dramatik veya hayatı tehdit edici
değildir. Köpekbalığı ve barraküda dışında, çoğu
deniz yaratıkları agresif değildir ve kasıtlı olarak
saldırmaz. Bu hayvanlara bağlı yaralanmalar
kazara üzerlerine basıldığında veya provoke edildiğinde oluşur.
Deniz hayvanlarının en sık yaptığı yaralanmalar
yüzerken deniz anasına çarpmak veya deniz
kestanesinin üzerine basmak ve bunun gibidir.
ATT, kendi bölgesindeki deniz yaşamıyla ilgili
olmalıdır. Deniz anasının, Portekizli savaşçının,
çeşitli anemonlar, mercanlar veya hidraların sokmalarında hasta sudan çıkartılır ve etkilenmiş alana alkol dökülür. Bu bölgeye proteolitik bir enzim
ve daha sonra talk pudrası dökülür. Bu tedavi
ciltte depolanmış olan zehiri in aktive eder ve
gerekli olan tek tedavidir. Alkol toksinIeri fikse
veya denatürize eder ve proteolitik enzimler
bunları harap eder. Hasta anafilaktik şok açısından
tedavi edilir, temel yaşam desteği yapılır ve
hemen hastaneye nakil edilir.
Deniz kestaneleri, kedi balığı gibi dikenli balıkların yaralanmalarında bu kısım hareketsiz hale
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
getirilir ve 30 dakika sıcak suya sokulur. Su,
hasta yanmayacak kadar sıcaklıkta olmalıdır. Bu
hayvanların toksinIeri ısıya duyarlıdır ve sıcak
suyun uygulanmasıyla lokal ağrı dramatik şekilde
azalır. Ayrıca, bu hayvanların enjeksiyonuyla allerjik reaksiyonlar oluşur. Diğer delinme yaralanmalarında olduğu gibi daima tetanoz olasılığı
vardır ve çeşidi enfeksiyonlar gelişebilir. Bu hastalar bu tip problemlerden dolayı uygun tedavi
için acil bölüme nakil edilir.
Zehirsiz su yılanları gibi bazı deniz hayvanları
minör ısırıklara neden olabilirler. Diğer ısırıklar
gibi bu ısırıklar da steril örtülerle örtülür, hasta
değerlendirme ve tetanoz profilaksisi için nakil
edilir.
Birçok balık yenildiğinde zehirlidir. Bu tip zehirlenmelerde acil tedavi diğer zehirlenmelerle
aynıdır. Temel yaşam desteği, konvülsiyonlara
bağlı yaralanmanın önlenmesi ve acil bölüme
hastanın hemen nakil edilmesidir. Diğer nadir
durumlar, elektrikli yılan balıklarının yaptığı
şoklar ve deniz parazitlerinin oluşturduğu deri
döküntüleridir. Genellikle bu yaralanmalar
hafiftir. Bu özel yaralanmanın en etkileyici
bölümü,
elektrikli
yılan
balığıyla
karşılaşıldığındaki paniktir. Tablo 27.1 olağan
deniz organizma yaralanmalarındaki uygulamalar
için hazır bilgileri içerir.
TABLO 27.1 Deniz Hayvanlarına Bağlı Yaralanmaları Teşhis ve Acil Tedavi Rehberi
1.
2.
Deniz anasının sokması sonucu oluşan yoğun yanmaya
dokunaçlarındaki nematositler (sokma hücreleri) eden olur Bu
deniz canlısı dalgayla sahile sürüklenmiş bile olsa, sokma
hücreleri birkaç gün süre ıle gücünü korurlar, Sokmanın
tedavisinde yüzde 9S alkol ciltteki nematositleri "fıkse" eder ve
yanmayı durdurur, et yumuşatıcısı nematositlerin protein
toksinini nötralize eder. Pudra bölgeyi kurutur ve hücreleri
birbirine yapıştınr, böylece hafif kazımayla daha kolay
çıkarılabilirler
Bu gruptaki bazı delinme yaralarıyla bır toksin alınır. Bu durum-
3.
da, bu yaralar çok şiddetli ağrı yaparlar Yaraya verilmiş olan
yabancı madde veya zehirin ısıya hassas olduğu görülmüştür.
Dramatik tedavi 30-60 d_kika süre ıle oldukça sıcak suya
batırmaktır. Ancak, su çok sıcak olup, hasta yı yakmamaya dikkat
ediniz, zira yaranın ağrısı ısıya karşı normal reaksiyonu
maskeleyecektir.
Zehirli bir balığın yenildiğinden şüphelenilirse, Halstead'ın
Dünyadaki Zehirli Deniz Hayvanları'na danışılması veya zehir
kontrol merkezlerinden derhal yardım istenmesi tavsiye edilir
BÖLÜM 27 . ZEHİRLENMELER, SOKMALAR VE ISIRIKLAR
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
ŞEKİL 27.19 İnsan ısırığı çok ciddi bir
yaralanmadır Çünkü tedavi edilmezse belirgin
bir enfeksiyon yayılma kaynağı olur
Bir zehirlenmeden sizi şüphelendiren
durumlar nelerdir? Ne yapmalısınız?
Kusmayı ne zaman tahriklediğinizi,
kusmayı nasıl tahriklediğinizi ve ne
zaman
kusmayı
tahriklememeniz
gerektiğini an latınız.
Hastanızı yabanarısı sokmuş ve size
balarılarına allerjik olduğunu anlatıyor.
Ana. filaktik reaksiyon semptomlarını
ve yapacağınız acil tedaviyi sıralayınız.
Bir kampçı su mokaseni ile ısırılmıştır.
Bu yılan zehirli midir? Böyleyse, zehirin
dokuda biriktiğini nasıl tespit edersiniz?
Bu hastayı tedavi ederken gerekli
basamakları anlatınız.
Kalp Hastalığı
GİRİŞ
Kalp krizleri ve diğer tip kalp hastalıkları
Birleşik Amerika'da yılda 4 milyonun
üzerinde kişiyi etkiler. Halihazırda kalp
hastalıklarına bağlı yılda 100.000'den fazla
ölüm olmaktadır. Son yıllarda ölüm hızı
artmama eğiliminde olmasına rağmen, kalp
hastalığı
halen
başlıca
ölüm
sebeplerindendir. Yaklaşık, nüfusun 1/3'ü
kalp hastalıkları sonucunda ölür. Bu
istatistikler ATT'ye birçok durumda bazı
kalp hastalıkları olan kişilerle karşılaşabileceğini gösterir.
28. Bölüm kalp fonksiyonunun temel
tanımıyla başlar ve kalp hastalıklarında
nasıl uygunsuz fonksiyonların olduğunu
anlatır. Bölümün ilerisinde anjina (şiddetli
göğüs
ağrısı)
ve
akut
miyokardial
enfarktüsü (kalp kası ölümü) anlatılır ATT
bu iki majör tip kalp hastalığındaki semptomlarla ve her birinin acil tedavisiyle aşina
olmalıdır. 28. Bölüm kronik konjestif kalp
yetersizliğinin semptom ve tedavisiyle
ilgilenir. Bölümün son konusu, önceden
kalp cerrahisi geçirmiş veya kardiak
pacemakeri olan hastaların acil tedavisini
anlatır.
AMAÇLAR
28. Bölümün amaçları:
•
kalp fonksiyonlarını ve kalbin kan
akımını arttırma gereksinimini nasıl
karşıladığını anlamak.
•
anjina pektorisi tanımlamak ve anjina
ağrısının nitrogliserinle nasıl azaldığını
öğrenmek.
•
akut miyokardial enfarktüsü ve sonuçlarını anlatmak.
•
AME'ün fiziksel bulgu ve belirtilerinin
nasıl teşhis edildiğini ve AME'den şüphelenilen hastaya nasıl yaklaşıldığını
öğrenmek.
•
kronik konjestif kalp yetersizliğinin sebeplerini ve tedavisini anlamak.
•
koroner arter by-passı geçirmiş kişideki
AME'yi nasıl tedavi edeceğimizi öğrenmek.
KARDİAK FONKSİYON
Pompalama fonksiyonunun devam edebilmesi için
miyokarda (kalp kası) devamlı oksijen ve besin
desteği sağlanmalıdır. Koroner arterler miyokarda
oksijen ve besinleri taşırlar. Fiziksel egzersiz ve
stres gibi kalbin işinin arttığı durumlarda
miyokardın oksijen ve buna bağlı olarak kan akımı ihtiyacı artar. Arterioskleroz, arter duvarlarına
yağ toplanmasına bağlı, arterlerin duvarlarında
kalınlaşma ve destrüksiyon oluşmasıdır ve bu
koroner arterlerin dilatasyonunu ve daha fazla kan
taşımasını engeller. Sonunda arterioskleroz
koroner arterlerin komple oklüzyonuna veya
blokajına sebep olabilir ve böylece miyokardın o
bölümüne oksijen ve besin desteği kesilir. Akut
miyokard enfarktüsü (AME) kalp kasının ölümü
ve anjina pektoris kalp kasına yetersiz kan
akımına bağlı gelişen göğüs ağrısıdır. Bunların
her birinde çok az oksijen gelmektedir. Her
birinde belli derecede koroner arterioskleroz
bulunur.
Koroner arterler aort kapağının hemen üzerinden, aortanın birinci bölümünden çıkar. Sağ
koroner arter sağ ventrikülü besler ve çoğu kişide
sol ventrikülün bir kısmını da besler. Sol koroner
arter sol anterior inen ve sol sirkumfleks arterlere
ayrılır ve her ikisi de sol ventrikülü besler (Şekil
28.1).
Arterioskleroz koroner arterleri hasara uğratan
ve vücudun diğer arterlerini de tutan bir hastalıktır. Hastalık arterin iç duvarının hemen altına
kolesterolün toplanıp depolanmasıyla başlar.
Depolanma 18 yaşından itibaren olmaya başlar.
Hasta yaşlandıkça bu yağlı maddenin çoğu
depolanır ve arterin iç çapı yani lümeni daralır.
Bu depolanma arterin iç duvarı yırtılana kadar
artar. Bu hasarlanmış kan damarı örtüsünde kolaylıkla kan pıhtıları oluşabilir. Daha da ilerde,
yağ dokusuna kalsiyum depolanarak arterler daha
fazla daralır (Şekil 28.2) ve belirgin olarak dila-
BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI
ŞEKİL 28.1 Koroner arter
kalbin kanla beslenmesini
sağlar. Sağ koroner arter sağ
ventrikülü ve sol koroner
arter sol ventrikülü besler.
tasyon yeteneklerini sınırlar. 40 veya 50 yaşından
itibaren koroner arterlerin hasarı, maksimum
ihtiyaç durumlarında bunların kan akımını arttırma yeteneklerini sınırlayacak kadar çok şiddetli
olabilir. Bundan dolayı fiziksel aktivite veya
emosyonel stres sırasında kalbin oksijen desteği
kalbin ihtiyaçlarını uzun süre karşılayamaz.
itirazsız bir şekilde arterioskleroz Birleşik Amerika dahil, 40 yaşın üzerindeki bireylerde bulunmaktadır ve kalp hastalığı en fazla 40-70 yaşları
arasındadır. ATT kalp krizi ve anjinanın buluğ
çağından 90 yaşına kadar her zaman olabileceğini
bilmelidir. 28 yaşında ve göğüs ağrısı olan kişi
kalp krizi geçirmek için çok genç değildir.
Kalp krizine sebep olabilecek belirleyici durumlar risk faktörleri adı altındadır. Genelde bunlar üç
gruba bölünür:
1. Kontrol edilebilen majör faktörler.
2. kontrol edilemeyen majör faktörler.
3. Minör faktörler.
Majör kontrol edilebilen faktörler yüksek kan
basıncı, kanda yükselmiş kolesterol seviyesi ve
sigara içmektir. Kontrol edilemeyen majör faktörler yaş, seks, heredite ve diabet gibi bir hastalığın bulunmasıdır. Ani ölüm sebebi genellikle
akut miyokard enfarktüsü (AME) veya kalp kasının ölümüdür. Enfarkt, kan desteğinin kesilmesine bağlı doku ölümü anlamındadır.
ANJİNA PEKTORİS
Kalp, gerektiğinden az oksijene birkaç saniyeden
daha fazla süreyle sahip olursa, şiddetli göğüs ağrısı oluşur. Ağrı karakteristik olarak ezme tarzındadır ve kişinin soluğunu keser. Bazı kişiler
bunu "sıkıştırma" veya "birisi göğsümün üzerine
çıkmış gibi" diye tanımlar. Bu ağrıya anjina
pektoris veya basitçe anjina denir. Anjina pektorisin oluşumu koroner arter hastalığını belirttiğinden, ağrıyı anlamak ve onu tanımak önemlidir.
Anjina pektoris kalbin oksijen ihtiyacı kalbe
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
na olmalıdır. Bazen hasta kendini rahatsız eden
ağrıdan şikayet eder-erken dönemde göğüste baskı veya sıkışma hissi veya bazen solunum zorluğu
gibi. Bazen hasta göğüste olmayan rahatsızlık ve
ağrıdan şikayet eder, bunlar çene, sol kol veya
epigastrium gibi yansıma noktalarıdır. Sıklıkla
hasta bu şikayetlerden sonra şunları söyler: "Bu
bir hazımsızlık problemidir" veya "ülserim
rahatsız ediyor". Anjinanın tek sebebi itirazsız
şekilde fiziksel egzersiz değildir. Emosyonel
stres, ağır bir yemek veya anksiyete bir atağı
ATT,
anjina
pektoristen
başlatabilir.
şüpheleniyorsa bunları aklında tutmalıdır.
Anjina nitrogliserin denen ilaçla tedavi edilir.
Küçük beyaz haplardır, aspirin tabletinin yarısı
kadardır (Şekil 28.3). Hap dil altına konulur ve
saniyeler içinde etki eder. Nitrogliserin vasküler
düz kasları gevşetir, koroner arterleri dilate eder.
Kan akımını ve kalp kasına oksijen gelişini arttı-
ŞEKİL 2B.2 Bir koroner arter kesiti a) Tıkanmamış
normal arter lümeni. b) Hasta arterin lümeni kolesterol ve kalsiyum depolarıyla daralmış ve kan pıhtısıyla tıkanmıştır.
gelen oksijenden fazla olursa meydana gelir. Bu
genellikle fiziksel veya emosyonel stres gibi kalbin sıkı çalıştığı durumlarda oluşur. Anjina pektorisin karakteristik prensibi egzersizde artan ağrının dinlenmeyle azalmasıdır. Ağrı genellikle
sternum veya göğüs kemiği arkasında hissedilir.
Bu çeneye, kola (özellikle sol kola) veya epigastriuma (karnın üst orta bölgesi) yayılır. Ağrı genellikle 3-8 dakika sürer, nadiren 10 dakikayı geçer. Bu solunum zorluğu, bulantı veya kusmayla
birliktedir. Ağrı, kalbe gelen oksijen ihtiyaca
eşitse veya bunu geçerse görülmez, bu hasta dinlendiğinde veya oksijen verildiğinde stresin azalması veya sona ermesine bağlıdır. Anjina pektoris
ağrılıysa da, miyokardın ölümü anlamına gelmez.
Hastanın ölümüne ve kalıcı kalp hastalığına sebep
olmaz. O kişide belli derecede destrüktif koroner
arter hastalığı bulunduğunun belirticisidir.
Anjinalı hastalarda bu spesifik semptomların
çeşitli varyasyonları olabilir ve ATT bunlarla aşi-
ŞEKİL 28.3 Nitrogliserin tabletleri standart bir
aspirinin yarısı kadar büyüklükte küçük beyaz
haplardır. Anjina pektoris ağrısını azaltmak için dil
altına yerleştirilir.
BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI
rır. Nitrogliserin ayrıca beyindeki kan damarlarını
da gevşetir, dilate eder, bazen şiddetli başağrısına
sebep olur. Ek olarak gastrointestinal traktüsteki
düz kasları da gevşetir.
AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜ (AME)
Koroner arterin arterioskleroza bağlı daralması
çok şiddetliyse veya koroner arter içinde kan pıhtısı oluşursa, bu arterle beslenen kalp bölümüne
gelen oksijen yetersiz olacağından miyokard ölür
(Şekil 28.2b). Bu duruma akut miyokard enfarktüsü (AME) denir. AME genellikle yüksek sistemik kan basıncı oluşturan ve kalın duvarlı bölüm
olan sol ventrikülde meydana gelir (Şekil 28.4).
Sol ventrikülün düşük basınçlı sağ ventriküle göre
daha fazla kan ve oksijen ihtiyacı vardır. Bundan
dolayı sol ventrikül oksijen eksikliğinden çok
etkilenir.
AME'nin Sonuçları
Akut miyokard enfarktüsünün 3 majör ve ciddi
sebebi vardır:
1. Aritmiye bağlı ani ölüm (düzensiz, etkisiz, kalp vuruşu).
2. Konjestif kalp yetersizliği (KKY).
3. Kardiyojenik şok.
Ani Ölüm
AME geçiren hastaların yaklaşık % 40' ı hastaneye varmadan önce ölür. Bu ölümlerin sebebi,
kalbin efektif pompalama gücünü önleyen aritmi
denen ani kalp ritim bozukluklarıdır. AME'den
sonra aritmi oluşma şansı olaydan sonraki
birinci saatte çok fazladır, üç-beş günden sonra
risk çok azalır. Aritmiler, komple düzensiz titremeler, yani fibrilasyon, veya asistol denen hiç
vuruşun olmaması durumlarını oluşturabilir (Şekil 28.5). Diğer bir deyişle kalp kardiak arresttedir denebilir. Bu durumlarda kardiopulmoner
resüsitasyon (KPR) gerekir.
AME'nin sonucunda değişik tipte aritmiler oluşabilir. Bazıları şöyledir:
Taşikardi: Hızlı fakat düzenli kalp vuruşu.
Bradikardi: Çok yavaş fakat düzenli kalp vuruşu.
Atrial Flutter: Ventrikülle koordine çalışmayan 300/ dk'ya kadar atrium vuruşu.
Atrial fibrilasyon: Atriumun düzensiz etkisiz
..
titremesi.
Ventriküler ekstrasistoller: Düzenli ritim arasında ventrikülün ek vuruşları.
Ventriküler fibrilasyon: Ventriküllerin düzensiz etkisiz titremesi.
Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY)
Kalp yetersizliği enfarktüsle (doku ölümü) kalp
kaslarının hasara uğraması sonucunda oluşur ve
ŞEKİL 28.4 Sol koroner arter
bir pıhtıyla tıkanır ve sol
ventriküle gelen kan kesilirse
genellikle sol ventrikülde akut
miyokard enfarktüsü oluşur.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
artık kalp vücudun ihtiyacı olan yeterli kanı pompalayamaz. Konjestif kalp yetersizliği (KKY)
miyokard enfarktüsünden sonra her zaman olabilir, fakat genellikle kalp krizinden sonraki ilk
birkaç saat ile ilk birkaç gün arasında olur. Bu
hastalarda akciğerlerin sıvıyla dolması anlamına
gelen pulmoner ödem gelişir. Köpüklü pembe
balgam pulmoner ödemin belirtisidir. Konjestif
kalp yetersizliği olanlarda solunum zorluğu vardır. Ayrıca bacak ve ayaklarda fazla olmak üzere
genel vücut ödemi vardır.
Kardiyojenik Şok
Kardiyojenik şok AME'nin ilk 24 saatinde
meydana gelen erken bir komplikasyonudur. Bu
kalbin normal sistemik kan basıncını sağlayamayacak şekilde hasarlandığı anlamını taşır.
Sonuçta, doku perfüzyonu tüm vücutta bozulur ve
ölüm oluşabilir. AME'yle birlikte şok, çok şiddetli
belirtidir. Bu olay 11. Bölümde de anlatılmıştır.
AME'nün Kliniği
AME'nde aşağıdaki belirtilerden herhangi birisi
bulunabilir:
Sebebi açıkça bilinmeyen ani halsizlik, bulantı ve terlemenin başlaması
Göğüs ağrısı (sıkıştıran veya ezen)
Bayılmayla birlikte ani aritmi
Pulmoner ödem
Ani ölüm
Maalesef, koroner kalp hastalığının birinci belirtisi, ani ölümdür, AME'lü hastaların % 40'ı kesinlikle hastaneye varamaz. AME'ne bağlı ani
ölüm, ventriküler fibrilasyona bağlı kardiak arrestin sonucudur. Hastayı bu tip bir durum olduğunda
kurtarmanın
tek
şansı
hemen
kardiopulmoner resüsitasyona başlamaktır (olayın
ilk 4 dakikası içinde). Ventriküler asistol veya hiç
kalp vuruşunun olmaması da ani ölüm sebebidir.
Çok tehlikeli ventiküler aritmiler tedavi edilmezse, hızla asistole dönüştüğünden bu problemi
kontrol etmek zordur. Genelde birkaç hasta ventriküler fibrilasyondan sonra oluşmuş ventriküler
asistolde kardiopulmoner resüsitasyona cevap
verir. Ani ölüm birden oluşan miyokard enfarktüsünde çok fazladır, bundan dolayı bu dakikalar hasta için en tehlikeli zamanlardır. AME'ye bağlı kardiak arrest olan birçok hastada temel
yaşam desteğinin hızlı uygulanmasıyla resüsitasyon başarılı olur.
Aniden ölüm olmayan AME'lü hastaların büyük
çoğunluğunda göğüs ağrısı gelişir. Klasik olarak
bu ağrının karakteristik özellikleri aşağıdakilerdir:
ŞEKİL 28.5 EKG (elektrokardiyogram) şeritleri.
a) Normal kalp ritmi. b) Fibrilasyona bağlı
aritmi. c) Asistol (kalp durması).
1. Lokalizasyonu substernaldir.
2. Sıkıştırıcı karakterdedir, ağırlık veya
basınç gibi hissedilir.
3. 30 dakikadan uzun sürer.
BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI
4. Egzersizle ilişkili değildir, dinlenme
veya nitrogliserinle azalmaz.
5. Çeneye, sol kola, her iki kola veya
epigastriuma yayıldığı hissedilir.
AME'nün ağrısı iki şekilde anjina pektorisindekinden farklıdır. Birincisi anjinada ağrı 3-10
dakika arasında sürerken, AME'nün ağrısı 30 dakikadan birkaç saate kadar sürer. İkincisi, AME'nün ağrısı, anjina pektoriste olduğu gibi egzersiz
veya mental, emosyonel stresle ilişkili değildir.
Dinlenme veya nitrogliserinle azalmaz. AME'nün
ağrısı her an gelebilir, bazen hasta uyurken
uyandırır veya birey sakince otururken, okurken
aniden başlayabilir.
AME'lü hastaların % 90'ında hasarlı ventrikülde oluşan ekstra vurular gibi çeşitli kardiak aritmiler gelişebilir. Bu ekstra vurulara ventriküler
erken kontraksiyonlar denir, bunlar birlikte
gruplanarak düzensiz, hızlı devamlı vuruşlar oluştururlar ki buna ventriküler taşikardi denir.
Ventriküler taşikardi devam ederse ventriküler
fibrilasyona dönüşür, bu tamamen etkisiz kalp
kası titremesidir. AME'lü bazı hastalar ağrı duymazlar, fakat sadece kalp atışlarındaki düzensizliği fark edebilirler.
Ventriküler aritmi episodları senkop veya bayılmaya sebep olabilirler. Özellikle senkop episodundan önce veya sonra göğüs ağrısı veya rahatsızlığından şikayet varsa, aniden bayılan her
hasta AME'den şüphelenilerek tedavi edilir.
Sol ventrikül yetersizliğinin aniden başlaması
pulmoner ödem ve nefes darlığı anlamına gelen
dispneye neden olur. Pulmoner ödem AME'nün
ilk bulgusu olabilir ve böyle bilinerek tedavi edilmelidir. Enfarktüsün oluşturduğu hasarın miktarı
yeterli derecede fazlaysa, kalp efektif olarak daha
fazla kan pompalayamaz. AME genellikle sol
ventrikülde oluştuğundan, bu ventrikülün
pompalama kapasitesi düşer ve akciğerlerden gelen kanı efektif olarak perifere atamaz. Hasarsız
sağ ventrikül akciğerlere kan pompalamaya devam eder. Bundan dolayı, akciğer kapillerlerindeki basınç artar ve sıvı, akciğerdeki kan damarlarından çıkarak pulmoner alveollere gider. Akciğerler sıvıyla dolar ve hasta suda boğulmaya
benzer bir duyum hisseder. Hasta havadan yeterli
oksijen alamaz ve nefes darlığı çeker. Bazen
alveollerdeki sıvı ağızdan pembe köpüklü bir balgam şeklinde atılır (Şekil 28.6). Hastanın önceden
dispne ve kalp yetersizliği hikayesi yoksa ve
pulmoner ödem birden oluşmuşsa, ATT akut miyokard enfarktüsü açısından acil tedavi yapmalıdır. Bu tedavide hasta başı yukarıda olarak yatırılır. Ek olarak, ATT oksijen vermeli ve hava
yolunu açık tutmalıdır.
Sol ventrikül kası AME'yle hasara uğrarsa dakikada pompalanan kan miktarı düşer. Bazen, ağrı
şikayeti ve aritmisi olmayan hasta, ayakta duramayacak veya yürüyemeyecek kadar şiddetli ve
ani halsizlik hissedebilir. Bu aşırı halsizlik
kardiak outputun düşmesi sonucundadır. Bu tip
bir bireyin AME geçirdiği düşünülür ve tedavi
edilir.
AME'nün Fiziksel Bulguları
AME'nün fiziksel bulguları değişkendir ve kalp
kasındaki hasarın genişliği ve şiddetiyle ilişkilidir.
Aşağıdakiler AME'nün en sık fiziksel bulgularıdır:
Nabız. Genellikle, nabız hızı stres ve korkuya
bağlı normal olarak veya miyokard yaralanmasında artar. Aritmiler istisnadan çok bir kuraldır,
nabız düzensizliği not edilir. Bazı enfarktüs
vakalarında taşikardi (anormal hızlı nabız) yerine
bradikardi (nabızın anormal yavaşlaması) olur.
Kan basıncı. Kan basıncı, kardiak output azalması ve azalmış sol ventrikül pompalama kapasitesine bağlı olarak düşer.
Solunum. Pulmoner ödem oluşana kadar solunum normaldir. Bu durumda hızlı yüzeysel solunum görülür.
Genel görünüm. Hasta korkmuş gibidir. Soğuk
bir terleme sıklıkla bulunur. Hasta bulantı hisseder
ve kusabilir. Deri, zayıf kalp atımı ve cilt
perfüzyonunun kaybına bağlı olarak sıklıkla soluktur. Bazen, siyanoz (cildin mavimsi renk alması) dolaşımdaki kanın kötü oksijenlenmesine
bağlı olarak gözlenebilir. Akut konjestif kalp yetmezliği durumlarında, ATT hasta oturduğunda
kollabe olmayan distandü boyun venlerini gözleyebilir.
Mental durum. AME'lü hastaların çoğunda anlatılamayan durumlardan birisi kıyamet gelişinin
boğucu hissine sahip olmalarıdır. Bunlar ölecekleri ne inanmış, hemen hemen baş eğmiş gibidirler.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 28.6 Pulmoner ödemli
hastanın akciğerleri sıvıyla
dolar ve kişide nefes darlığı
oluşur. Sıvının bir kısmı
pembe köpüklü balgam şeklinde dışarı atılır.
AME'den Şüphelenilen Hastaya Yaklaşım
Kalp hastalığı olan veya akut miyokard enfarktüsünden şüphelenilen şuurlu hastalar tedavi edileceği zaman, ATT aşağıdaki basamakları
izlemelidir:
1. Hastayı sakinleştirin. Profesyonel
hareket edin. Soğukkanlı olun, çok
bağırarak veya çok yumuşak olmayan
bir sesle, hastayla konuşun. Hastaya,
tecrübeli bir personelin tedavisini
yapacağını ve hastaneye nakledilece-
ğini
anlatın.
Tüm
hastaların
korktuğunu
hatırlayın.
Bazıları
kayıtsız, bazıları isteklidir, fakat hepsi korkmuştur. ATT'nin profesyonel
davranışı hastanın kooperasyonunu
korumada tek, en önemli faktör
olabilir. Hastanın ajitasyon ve
sıkıntısı düzensiz veya ekstra kalp
vuruşlarının sayı ve sıklığındaki
artmayla direkt ilişkilidir. Bu aritmi,
hızla total düzensiz ventriküler
aktivite,
fibrilasyon
ve
ölüm
yapabilir. ATT' nin soğukkanlı,
teskin edici ve rahat davranışları
hastanın
durumundaki
fatal
kötüleşmeyi önlemeye yardım ede-
BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI
bilir.
2. Hastanın anamnezini alın. Hastadan
tam bir anamnez alın. Hastayla birlikte
olan arkadaşları veya aile üyeleri bilgi
almak için yardımcı olabilir. Bir ATT
anamnezi alırken diğeri nabız, kan
basıncı ve solunum hızı gibi vital
belirtileri alır ve kaydeder. Vital
belirtilerin alındığı kesin zamanı not
edin.
3. Hastayı yerleştirin. ATT şüphelenirse,
hasta genellikle oturur pozisyonda konforlu bir şekilde ve iyi desteklenerek
yerleştirilir.
Hastanın
solunum
zorluğunun
ve
hava
yolu
obstrüksiyonunun olmadığına emin
olunmalıdır.
4. Oksijen uygulayın. Yüz maskesiyle oksijen verin. Yüz maskesini yerleştirmeden önce hastaya oksijen vereceğinizi
anlatın.
5. Tıbbi kontrole rapor verin. Telsizle
hastaneye rapor verin. Hastanın
anamnezini, vital belirtileri, aldığı
ilaçları ve verdiğiniz tedaviyi rapor
edin. Hastayı korkutmamak için dikkat
edin. İleri tedavi sadece tıbbi kontrolün
gözleminde yapılır.
6. Hastayı hastaneye nakil edin. Hasta hemen en yakın hastaneye nakil edilmelidir. Hastane acil servisi hastanın durumu ve varış zamanı açısından uyarılır.
Varınca acil bölüm şefine sözlü olarak
hastanın durumunu rapor edin ve hastanın hastane kayıtları için ambulans raporunun bir kopyasını bırakın.
KRONİK KONJESTİF KALP
YETERSİZLİĞİ
Şu an biliyoruz ki koroner arter hastalığına bağlı
olarak sol ventrikülün pompalama fonksiyonu
bozulabilir. Bu, ayrıca hasta kalp kapakları veya
kronik hipertansiyonla da ters yönde etkilenebilir.
Kas yeterince kasılamıyorsa, kalp uygun kalp
atımını sağlamak için diğer yollara başvurur.
Kalp fonksiyonunda 2 spesifik değişiklik olur: 1kalp hızı artar ve 2- dakikada pompalanan kan
miktarını arttırmak için sol ventrikül büyür.
Bu adaptasyonlar azalmış kalp fonksiyonunu
daha fazla kompanse edemezse, konjestif kalp yetersizliği gelişir. Buna konjestif kalp yetmezliği
denir (KKY), çünkü kalp kası efektif olarak pompalayamadığından akciğerler sıvıyla konjesyone
olur. Kan pulmoner venlere doğru geriye birikir,
böylece akciğer kapillerlerinde basınç artar.
Kapillerlerdeki basınç belli bir seviyeyi
geçtiğinde, sıvı (çoğunlukla su) kapiller
damarların duvarlarından alveollere doğru geçer.
Bu duruma pulmoner ödem denir. Bu AME'de
olduğu gibi birden veya kronik konjestif kalp
yetersizliğinde olduğu gibi aylarca yavaş yavaş
oluşur.
Sağ kalp kaslarında hasar olduğunda veya sağ
ventrikül, bozulmuş sol ventriküle bağlı oluşan
geri basınç artışına karşı daha fazla pompalayamazsa, vücutta her yerde şişme oluşur. Genellikle
bu sıvı her iki ayaklarda ve bacaklarda toplanır ve
pedal ödem denir. Akut bir problemde birkaç saat
içinde birden veya uzun bir zaman periyodunda
yavaşça oluşur. Rahatsız edici, şiş uzuv hissi
yanında, bu şişme başka birkaç semptom daha
yapar. Kronik pedal ödem ağrı veya diğer
semptomların yokluğunda dahi altta yatan kalp
hastalığını belirtir.
KKY'nin Semptom ve Belirtileri
Sıvı kapillerlerden alveollere geçince, hastada
belirgin nefes darlığı veya dispne hissi olur. Sıvı
akciğerleri sertleştirme eğilimindedir. Bundan dolayı, hasta sık fakat yüzeysel solunum yapar. Hastanın yatarken, ayakta veya otururkenkine göre
daha zor soluk aldığını görür. Hasta uzandığında
sağ ventriküle ve akciğerlere dönen kan arttığından, daha fazla pulmoner konjesyona sebep
olur.
Kronik konjestif kalp yetersizliği olan hastada
genellikle belirgin dispne, hafif veya belirgin
ajitasyon vardır ve dik oturmaya çalışır. Göğüs
ağrısı olabilir veya olmayabilir. Hastada, oturduğunda dahi kollabe olmayan aşırı distandü boyun
venleri ve pedal ödeme bağlı şişmiş uzuvlar vardır
(Şekil 28.7). Vital belirtiler normal veya biraz
yüksek kan basıncı, hızlı kalp atımı ve hızlı
yüzeysel solunumdur. Stetoskopla hastanın göğsü
dinlenirse ATT alveol ve bronşlardaki sıvının
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
KKY'nin Tedavisi
KKY'li olan hasta, AME olan hasta gibi tedavi
edilir. ATT vital belirtileri alır, kalp çalışmasını
monitörize eder ve oksijen verir. Hasta ayakları
aşağıda, oturur pozisyonda tutulur. Hastanın
teskin edilmesi ve rahatlatılması önemlidir. Bu
durum kronik olduğundan çoğu hastalar tedavileri
için spesifik ilaçlara sahiptir. ATT bunları bir
araya toplamalı ve birlikte götürmelidir. Acil bölüme hemen nakil şüphesiz ki gereklidir.
ÖNCEDEN KALP OPERASYONU GEÇİREN
VE PACEMAKERLİ HASTALAR
1984'de kalpteki hasarlı koroner arterler için
100.000'in üzerinde operasyon yapılmıştır. Aortokoroner by-pass operasyonlarında, bacaktan
alınan bir ven veya artifisyel bir damar obstrüksiyon noktasının altında aortadan direkt olarak
koroner artere dikilir. ATT, AME'lü veya anjinalı
bir hastanın daha önceden böyle bir operasyon
geçirdiğinden emin olmalıdır. Genellikle bu
hastalarda operasyona bağlı göğüste sternum üzerinde uzun bir skar vardır (Şekil 28.8). Aorto
koroner by-pass prosedürü anjinanın tedavisinde
belirgin iyi sonuçlar verir. % 80 hasta tamamen
rahatlarken, % 15 düzelir. Bu operasyondan sonra
miyokard enfarktüsü oluşma oranını gösterir,
ŞEKİL 28.7 Kronik konjestif kalp yetersizliği
bulunan hastada nefes darlığı olur ve hasta
solunum eforunu azaltmak için oturmayı seçer.
Ayakta ödem ve boyun venleri distansiyonu
genelde görülür.
içinde hava kabarcıkları sesini işitebilir. Bu sese
ral denir, bu terim çıtırtı anlamındadır. Usule uygun tanımı ise solunum sistemi hastalığını gösteren anormal bir sestir. Bu ses, sanki kumun boş
bir teneke kutuya dökülmesi gibidir. ATT ayrıca
wheezing duyabilir. Şiddetli konjestif kalp yetersizliğinde, bu sesler akciğerin apeksinden tabanına kadar duyulabilir. Bunlar en iyi hastanın
sırtından işitilir.
ŞEKİL 28.8 Hastanın göğsündeki skar daha
önceki aorto-koroner by-pass operasyonunu
gösterir.
BÖLÜM 28 . KALP HASTALIĞI
belli bir değer yoktur. Bazı çalışmalar göstermiştir ki operasyon sırasında veya hasta hastanede yatarken enfarktüs oluşmazsa, benzer
anamnezi olan ancak by-pass geçirmemiş kişiye
göre, gelecek iki veya üç yılda AME geçirme ihtimali daha azdır. By-passın hayatı belirgin
şekilde uzattığı üzerindeki tartışma, şu anda halen
sonuçlanmamıştır.
Her olayda, önceden by-pass ameliyatı geçirmiş AME'lü hastalar operasyon geçirmemiş olanlarla aynı şekilde tedavi edilir. Önceden anlattığımız prosedürler izlendikten sonra, hasta hemen
acil bölüme nakil edilir. kardiopulmoner resüsitasyon gerekirse göğüsteki skara aldırmadan aynı şekilde prosedür uygulanır. Birleşik Amerika'da kalp hastalıklı çoğu insanda kardiak pacemaker bulunur. Bu araçlar miyokardla direkt ilişkide
bulunan telleri üzerinden elektriksel uyarılar
göndererek kalp ritmini ve hızını düzeltir. Ü retim
ünitesi büyük bir kas veya cilt kıvrımı altına
yerleştirilir (Şekil 28.9). Kalbin elektriksel
kontrol sistemleri hasarlandığında uygun fonksiyon yapılamayacağından pacemakerler yerleştirilir.
Genelde, ATT pacemaker problemleriyle ilgilenmez. Teknolojisinden dolayı emplante edilen
üniteyi ve bataryasını yıllarca değiştirmek gerekmez. Teller iyi korun ur ve nadiren kırılır. Son
yıllarda, hastalar mikrodalga fırın gibi bir elektrikli radyasyon kaynağına yaklaştıkları zaman
pacemakerların bazen bozulduğu görülmüştür. Bu
problemler çözülmüştür. Pacemaker kullanan her
hasta bunların optimal fonksiyonu için gerekli
tüm önlemleri bilir.
Pacemaker uygun fonksiyonunu yapmazsa senkop, baş dönmesi, halsizlik olabilir. Nabız olağan
şekilde yavaş (35-45) ve düzensiz olacaktır. Bu
durumda kalp, pacemakerın stimulusundan ve
kendi hasarlı elektrik sisteminin regülasyonundan
yoksun olarak çalışır. Kalp, hastanın normal
fonksiyonuna müsaade eden yeterli hızda değil,
fikse yavaş bir hızda çalışma eğilimindedir. Pacemakeri bozulmuş olan hasta hemen acil bölüme
nakil edilir, çünkü problemin onarımı için
operasyon gerekebilir.
ATT Sizsiniz...
1. Birçok kere AME'lü veya anjinalı hastaya
yardım için çağırılacaksınız. Bu iki ciddi
kalp probleminde arteriosklerozun rolü
nedir?
2. Göğüs ağrısı olan hastanız var. Hastanın
anjinal ağrısı mı, yoksa AME'ne bağlı
ağrısı mı olduğunu nasıl ayırt edersiniz?
3. Hastanın şuuru kapalıdır. AME'den şüphelendiniz. Ne yapmalısınız? Acil tedavinin basamaklarını sıralayınız.
4. Konjestif kalp yetersizliği olan bir hastanız var. Bu durumun sebepleri ve konjestif kalp yetersizliğinin belirti ve semptomları nelerdir?
ŞEKİL 28.9 Bir pacemaker (küçük resim)
kalp atımının, düzenlenmesine yardım
eden, elektriksel uyarılar oluşturan, cilt
altına
yerleştirilmiş
bir
alettir
Pacemaker'dan miyokarda uzanan tel
elektrod filmde görülmektedir
Felç
FELÇ SEBEPLERİ
GİRİŞ
Felç, beyine gelen kan akımı beyini hasara
uğratacak kadar yeterli süre kesildiğinde
oluşan medikal bir problemdir. Beyinin devamlı oksijen ve glikoza ihtiyacı vardır. ikisi
de beyinin bütün bölümlerine devamlı kan
akımıyla sağlanır. Bu akım 6 dakikadan
fazla kesilirse, kan beslenmesinin kesildiği
beyin bölümlerinde irreversibl hasar oluşur.
Beyinin spesifik alanları vücudun spesifik
alanlarını ve vücudun spesifik fonksiyonlarını kontrol ettiğinden, beyindeki hasarın genişliği hasara uğrayan bölgeyle ilgilidir. Örneğin, beyinin sağ bölümündeki
motor kontrol alanına kan akımı kesilirse
vücudun sol bölgesinde paralizi olacaktır.
Felçli hastalarda beyin hasarı aşırı
olabilirse
de,
hastalar
genellikle
ölmez.Çoğu yavaşça düzelir ve fizik
tedavisinden sonra fonksiyonlar parsiyel
veya komple düzelir.
29. Bölümün başında kanın beyinde nasıl
dolaştığı kısaca anlatılır. Daha sonra felcin
3 majör sebebi anlatılır: tromboz, arteriel
rüptür veya serebral embolizm. Felcin
semptom ve belirtileri ilerde anlatılmıştır.
Son kısımda felçli hastaların acil tedavisinden bahsedilmiştir. Bu tip tedaviden ATT
felce eşlik eden ve durumu kötüleştiren
korkuyu azaltmak için hassasiyet ve
sevgiyle hastaya yaklaşmalıdır.
Beynin ihtiyacı olan devamlı kan desteği çok
önemli olduğundan beyini besleyen serebral arterler büyüktür ve kalbe yakın olarak kaynaklanırlar. ünde 2 karotis arteri ve arkada 2 vertebral arter beyini besler. 2 vertebral arter beyinin tabanında birleşerek basiler arter denen büyük bir damarı oluştururlar. Basiler arter beyin
tabanında 2 karotis arteriyle birleşen bağlantılara
sahiptir ve beyin tabanı çevresinde damar ağı
oluştururlar. Bu şekilde beyinin vital fonksiyonları için gereken sabit ve zengin kan desteği sağlanır (Şekil 29.1).
Felç, serebrovasküler hastalık (SVH)'ın ana
terimi olarak, beyini hasara uğratacak kadar uzun
kan akımı kesilmesine bağlı semptom ve belirtiler
topluluğu demektir. Kadın ve erkekler serebrovasküler hastalığa (SYH) eşit olarak yakalanmalarına rağmen, çoğu felçler arterioskleroz, hafif kronik kalp hastalığı veya hipertansiyonu
(anormal yüksek kan basıncı) olan yaşlı hastalarda
daha sık olur. Bazen, bu hastalarda felcin spesifik
sebebini açıklamak zordur.
Serebral kan akımının kesilmesi şu üç olaydan
biriyle sonuçlanabilir: 1- serebral arterlerde pıhtılaşma (tromboz), 2- serebral bir arterin rüptürü
(arteriel rüptür) veya 3- vücudun herhangi bir
yerinde oluşan pıhtının beyine giderek serebral bir
arteri tıkaması (serebral embolizm).
AMAÇLAR
29. Bölümün amaçları:
•
kanın beyinde nasıl dolaştığını anlamak,
felcin üç sebebini teşhis etmek.
•
felcin semptom ve belirtilerini tanımak.
•
felç olan hastaların acil tedavisindeki
prosedürleri öğrenmek.
Tromboz
Koroner arter hastalığında olduğu gibi, serebral
arterin ilerleyici oklüzyon veya tıkanması arterioskleroza bağlı oluşabilir. Damar duvarındaki
kolesterol depoları lümenin (arterin iç çapı)
daralmasına sebep olur ve trombus denen kan
pıhtısı oluşumunu uyararak kan akımı tamamen
kesebilir (Şekil 29.2). Felcin en sık sebebi trombozdur.
BÖLÜM 29 . FELÇ
ŞEKİL 29.2 Arterioskleroz serebral bir arteri
daraltır ve pıhtı oluşturarak duvarı hasara
uğratır. Damar bir pıhtıyla tıkandığında, beynin
o bölümüne kan akımı durur ve felç oluşur.
lezyon olabilir. Konjenital arteriel lezyonlar
gençteki ve ayrıca sağlıklı yetişkinlerdeki felçlerin temel sebeplerindendir.
Bazen felçler hipertansiyona bağlı olabilir. Kanama zayıf, hasarlı bir arterin kolayca rüptüründen değil, aşırı iç basıncın normal bir arteri rüptüre etmesinden oluşur.
ŞEKİL 29.1 Beyin, büyük karotis arteri ve
vertebral arterlerle devamlı kanla beslenir.
Arteriel Rüptür
Rüptüre olan bir arter, beyin içine kanama veya
hemorajiye neden olur. Kanama, sızdıran arterde
spazma sebep olarak, damardaki kan akımını
azaltır. Beyin hasarı, bozulan dolaşımla birlikte
doku içine olan kanamaya bağlı olarak oluşur.
Genellikle, kanama kan damarının zayıf, dilate
kısmından oluşur. Anevrizma denen bu zayıf
alan, arter duvarındaki arteriosklerotik hasar sonucu oluşur (Şekil 29.3).
Anevrizma, doğumdan itibaren var olan arter
duvarındaki zayıf bir kısım yani konjenital bir
Serebral Embolizm
Vücudun herhangi bir yerinde, genellikle kalpte, oluşan bir kan pıhtısı serebral bir artere gelip,
onu tıkayabilir. Bir kan pıhtısının yapıldığı yerden
başka bir yere vasküler sistem boyunca gitmesine
emboli denir. Kan pıhtıları sıklıkla hasarlı veya
hasta kalp kapaklarında oluşur. Düzensiz kalp
ritmi, mesela atrial fibrilasyon, kalpte pıhtı
oluşmasına müsaade eder. Bu pıhtılar kopar ve
beyine emboli şeklinde gider (Şekil 29.4).
Bir emboli her zaman kan pıhtısı değildir. Kan
dolaşımına giren ve bir noktadan diğer bir noktaya kan damarları yoluyla giden cisim olan her
şey olabilir. Sıklıkla, dejenere arteriosklerotik kan
damarlarının duvarından kopan küçük partiküller
emboli şeklinde giderek serebral bir arteri tıkar
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 29.3 (a) Anevrizma zayıf, dilate kan
damarı bölümüne denir. Anevrizma rüptüre
olarak beyin içine kanamaya ve kan akımının
kesilmesine neden olur. (b) Rüptüre bir
anevrizmanın kompüterize tomografisi. Açık
renkli alan beyin dokusuna kanamayı gösterir
(oklar).
ve felce neden olur.
ŞEKİL 29.4 Bir kalp kapağı hastalığına bağlı
oluşan kan pıhtısı (bir emboli) vücut vasküler
sistemi boyunca ilerler, serebral arterde yerleşir
ve felç oluşur.
FELCİN SEMPTOM VE BELİRTİLERİ
Beyine kan akımını kesen üç farklı olay üç ayrı
klinik duruma yol açar. Serebral arterlerin pıhtılaşması, genellikle ağrı veya kasılmalar olmaksızın vücut fonksiyonlarının spesifik kaybına neden olur. Kayıplar kan akımının kesildiği beyin
kısımlarıyla ilişkilidir. Arteriel rüptür sıklıkla ani,
şiddetli başağrısı ve hızlı sıvı kaybıyla birliktedir,
ağrı rijid kemik kafatası içinde beyin ödemine
bağlı ani intrakranial basınç artması sonucunda
oluşur. Serebral embolizm ani konvülsiyon,
paralizi veya şuur kaybıyla sonuçlanır.
Felç, değişik klinik semptomlarla ortaya çıkma-
sına rağmen, son durum hasara uğrayan beyin
alanı ve buradaki yaygınlığa bağlı değişken
semptom ve belirtileri içerir. Felçlerde aşağıdaki
sonuçlar oluşabilir:
1. Vücudun bir tarafındaki bir veya iki ekstremitenin parsiyel veya komple paralizisi, nadiren vücudun iki tarafında paralizi olur.
2. Komadan konfüzyona veya sersemlemeye kadar değişen şuur bozukluğu.
3. Konuşma ve görme bozukluğu.
4. Konvülsiyonlar (epilepsili bireyler be-
BÖLÜM 29 . FELÇ
yini hasara uğratan diğer sebepler
olmaksızın konvülsiyonlar
geçirebilirler).
5. Yutmada veya solunumda zorluk.
6. Fasyal mimik kaybı veya fasyal
hareket paralizisi.
7. Sadece başağrısı.
Felçli bir hasta yukarıdakilerin birden fazlasına
sahip olmasına rağmen, bu belirti ve semptomların biri bile serebrovasküler hastalıktan şüphelendirir ve tedaviye başlanır.
FELÇLİ BİR HASTANIN ACİL TEDAVİSİ
ATT, felçli bir hastanın vital belirtilerini, solunumunu ve kan basıncını dikkatle takip etmelidir. Solunum düzenli mi yoksa değil mi? Felçli
bazı hastaların, solunum şekillerinde belli karakteristik duraklamalar olur. Diğerleri hızlı, fakat
zorlu olmayan solunum yapar. Solunumun sıklığı
uygun mudur yoksa solunum desteği gerekli
midir? ATT daima solunum yolunu açık tutmalıdır.
Felci takiben sıklıkla boğaz kasları paralizisi
olur ve hasta uygun hava yolunu sağlamada zorlanır. Hava yolunun bütünlüğü sağlanamıyorsa
veya düzensiz, yavaş solunum mevcutsa, oksijen
desteği yapılır, gerekirse aspire edilir ve kullanmak için artifisyel hava yolu hazırlanır. Hava yolu hemen değerlendirilmelidir, fakat temizse ve
hasta iyi soluyorsa hava yoluna girilmez. İhtiyacı
olmayan hastaya bu manevra yapılırsa hastanın
rahatsızlığı daha da artar. ATT, elbileği ve boyundan nabız almalıdır. Felcin erken döneminde
boyunun her 2 tarafındaki karotis nabızlarının,
varsa, gözlenmesi yardımcı olabilir. Karotis
nabzının yokluğu o damarın trombozunu gösterir.
Nabız palpe edildiğinde, ATT ritmini not
etmelidir. Nabzın düzensizliği altta yatan kalp
hastalığını gösterir ve bundan dolayı felcin sebebinin embolizm olduğu anlaşılır.
Kan basıncı da ölçülmelidir. Yüksek kan basıncı
ile birlikte yavaş nabız sıklıkla beyin ödeminin
belirtisidir. Beyin rijid kafatası ile çevrili
olduğundan, ödem sonucu beyin hücrelerine aşırı
basınç uygulanır ve bunlar zarara veya kalıcı hasara uğrar. Bu tip bir hasar dakikalar içinde oluşabilir. Bu hasta, hekim tarafından kan basıncı ve
serebral ödemin hemen kontrol edilmesini içeren
acil tedaviye ihtiyaç gösterir.
Konuşamayan ve şuursuz gibi görülen bir hasta
hala işitebilir ve neler olduğunu kavrayabilir.
ATT, gereksiz veya uygunsuz yorumlardan kaçınarak, hastanın durumu anladığını gösteren belirtileri araştırarak hastayla ilişki kurmaya çalışmalıdır. Bu tip endikasyonlar gerçekten çok karışık olabilir. Bir bakış, gözünü dikerek bakmak,
parmak veya elle hareket, baskı, konuşmaya çalışmak veya başın sallanması gibi. Hastayla etkili
bir ilişki kuran ATT, sıklıkla hastayı sakinleştirme
fırsatını bulabilir. İlişki kurabilme yeteneğinin
kaybı hastanın problemlerini arttıran korkutucu
bir tecrübedir. Bu korkunun yatıştırılması teda-
ŞEKİL 29.5 Yarı şuurlu veya şuursuz felçli bir hasta paralize kısım aşağıda
kalarak ve battaniyelerle iyice korunarak nakledilir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
vide çok yardımcı olabilir.
Felçli hastalara ağızdan hiçbir şey verilmemelidir, çünkü boğaz kaslarında paralizi olabilir. Bilinçli hasta bile yutamayabilir, sık olmayarak,
özellikle yutamayan hastalar tükrük ve mukusla
boğulabilir. Hava yolu aspirasyonla temizlenir ve
gerekiyorsa oksijen verilir. Dil flasksa (yumuşak
ve gevşek) ve engel oluşturuyorsa orofaringeal
veya nazal hava yolu kullanılmalıdır. Hasta acil
bölüme hemen ve nazikçe nakil edilir.
Yarı şuurlu veya şuursuz hasta paralize kısmı
aşağıda olmak üzere bir tarafa yatırılarak taşınır
(Şekil 29.5). Bu pozisyonda şuurlu hastanın
normal olan ekstremitelerini kullanabilme şansı
vardır. Paralize kısmı yaralanmadan korumak için
yastıklarla uygun bir şekilde desteklemeye dikkat
edilir.
ATT, felçli bir hastaya müdahale ettiğinde hastanın ailesi tüm tedavi boyunca çok önemlidir.
Hastanın anksiyetesini arttıran her şey önlenmelidir. ATT veya ailenin faal bir şekilde olayı ele
alması felcin etkilerini hızlandırabilir. Tedaviye
tek, en önemli bakış hastaya düşünceli, hassas ve
sevgiyle yaklaşımdır. Krizin bu durumunda, hasta
ve ailesi soğukkanlılıkla teskin edilmelidir. Bu
noktaya çok fazla önem verilmelidir. Soğukkanlı,
profesyonel davranış hasta ve ailesini teskin edecek ve daha fazla hasarı önleyecektir.
ATT Sizsiniz...
1. Yaşlı bir hastanın kızı size onun yeni felç
2.
3.
4.
olduğunu düşündüğünü söyler, Tromboza bağlı felç olduğunda ne olur? Arteriel
rüptür veya serebral hemoraji olduğunda ne olur?
Hasta tek taraflı paralizi olduğundan,
felçten şüphelendiniz, Felcin diğer
semptom ve belirtileri nelerdir?
Felçli bir hastayla karşılaştığınıza eminseniz acil tedavi de neler yapacağınızı
sıralayınız.
Felçli hastaya neden yiyecek ve içecek
vermemelisiniz?
Dispne
AKCİĞER FİZYOLOJİSİ
GİRİŞ
Daha çok nefes darlığı olarak tanımlanan
dispne, solunum zorluğu veya sıkıntısı demektir. Bu hastaların belirttiği bir semptomdur ve respiratuar distresin kesin
belirtileriyle
birliktedir.
Dispne
çeşitli
medikal veya travmatik sebeplere bağlıdır.
Solunum zorluğunun travmatik sebepleri
23.Bölümde anlatılmıştır. Burada nontravmatik veya medikal dispne sebepleri üzerinde durulmuştur.
30. Bölüm solunum sisteminin fizyolojisiyle başlar. Oksijen ve karbondioksit değişiminde akciğerlerin rolü anlatılmıştır. Daha
sonra da dispneye yol açan medikal
problemlerden bahsedilmiştir. Bunlar, üst
ve alt solunum yolu enfeksiyonları, akut
pulmoner ödem, kronik obstrüktif akciğer
hastalığı, astım veya allerjik reaksiyonlar,
hava
yolu
obstrüksiyonu,
pulmoner
embolizm ve hiperventilasyondur. Bölümün
son kısmında birlikte bulunduğu medikal
problemlerle ilişkili dispnenin tedavisi
anlatılmıştır.
AMAÇLAR
30. Bölümün amaçları:
•
vücudun solunum sisteminin fizyolojisini anlamak.
•
dispnenin nontravmatik veya medikal
sebeplerini teşhis etmek
•
dispneli hastalara acil tıbbı tedavinin
uygulanışını öğrenmek.
Akciğerin ana fonksiyonu oksijeni kana vermek
ve kandan alınan karbondioksiti solunum havasına
naklederek atılmasını sağlamaktır. Karbondioksit
ve oksijen değişiminin uygun olarak sağlanabilmesi için pulmoner alveollere (hava kesecikleri) havayı alırken (inspirasyon) ve buradan
havayı dışarı verirken (ekspirasyon) hava akımında ve bu gazların alveol ve pulmoner kapillerler arasındaki geçişinde hiçbir engel olmamalıdır.
Alveol mikroskopik, ince duvarlı hava kesesidir. Pulmoner arterioller ve pulmoner venüllerle birleşen pulmoner kapiller damarlara çok
yakın bulunurlar. Kesecikler ve pulmoner kapillerlerdeki kan arasında oksijen ve karbondioksit
değişimi çabuk ve kolaydır (Şekil 30.1).
Akciğerin birçok bozukluğunda, aşağıdaki
durumlardan biri oluşur:
1. Pulmoner
damarlar
hava
keseciklerinden sıvı veya enfeksiyonla
fiziki olarak ayrılmıştır.
2. Hava kesesi hasara uğramış ve gazlar,
duvarından
uygun
bir
şekilde
geçememektedir.
3. Ana hava yolu spazm veya mukusla tıkanmıştır.
Bütün bu durumlar oksijen ve karbondioksitin
normal değişimini önler. Ek olarak, pulmoner kan
damarlarının anormallikleri de kan akımını ve
böylece oksijen ve karbondioksitin uygun
transferini bozar.
Kana çok az oksijen girmesine sebep olan her
tip akciğer hastalığı vücuda zararlıdır. Karbondioksitin aşırı seviyesi de ters etkilidir. Kişideki solun um u uyaran majör, başlıca uyarı arteriel kandaki karbondioksit seviyesidir. Kandaki karbondioksit seviyesi çok düşerse hasta otomatik ola-
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 30.1 Kapillerle kese arasında oksijen ve
karbondioksit değişimini gösteren büyütülmüş
bir tek alveol (hava kesesi) görüntüsü.
rak düşük hızda ve daha yüzeysel solunum yapar.
Karbondioksitin atılmasını azaltan bu cevap
kanda karbondioksitin normal seviyeye gelmesini
sağlar. Diğer bir durum da, arteriel kanda
karbondioksit normalin üzerine çıkarsa hasta hızlı
ve derin soluyarak karbondioksit i atar, arteriel
kandaki seviyesi düşer. Nefes alıp verirken
karbondioksitin arteriel seviyesi kontrol edilir ve
öyle otomatik bir şekilde düzenlenir ki sağlıklı
normal bir kişide çok küçük değişiklikler oluşur.
Normal değerleri 40-46 mmHg'dir.
arteriel kandaki karbondioksit seviyesinin
yükselmesi birkaç sebepten olabilir. Bazı akciğer
hastalıklarında üfleme olayının kendisi bozulabilir. Ayrıca karbondioksit in normal yapımı artabilir, bu bazen akut olarak veya uzun bir sürede
kronik olarak oluşabilir. arteriel karbondioksit
seviyesi yavaşça yüksek bir seviyeye çıkarsa ve
böyle kalırsa, solunum merkezi (beyin kökünde
bulunan karbondioksit seviyesine duyarlı ve
solunumu kontrol eden alan) narkotize (deprese
olmuş, narkotik ilaçların yaptığı gibi aktiviteden
düşük) olabilir. Karbondioksit narkozu çok
şiddetli olabilir ve solunum merkezi öyle deprese
olur ki artan arteriel karbondioksit konsantrasyonu
solunumu uyaramaz. Solunum, onun başlamasını
sağlayan ikinci bir uyarıya kadar durur. Çok şükür
ikinci bir uyarı bulunmaktadır. Oksijenin
azalmasına
bağlı
stimulus
karbondioksit
yükselmesinin yaptığı hamle gibi kuvvetli olmasa
da, kandaki düşük bir oksijen seviyesi nefes
alımını zorlayacaktır.
Bu durumda belirgin bir fizyolojik tehlike oluşur. Karbondioksit narkozunun tedavisi ve solunum merkezinin gazın yüksek seviyelerine alışmasını sağlamak için çok zaman gerekir. Ayrıca
oksijenden zenginleştirilmiş havada birkaç kez solunum yapılması da bu gazın arteriel seviyelerini
normal veya yükseğe çıkartacaktır. Bu durumda
karbondioksit ve oksijenin her ikisinin de
solunumu uyarma güçleri yok olur. Bundan dolayı, pulmoner problemi olan kronik bir hastaya
çok fazla oksijen verilmemesi uygun olabilir.
Karbondioksit seviyesi hızla yükselirse hasta
genellikle akut solunum yetmezliğindedir ve ağır
durumdadır. Bu durumlar genellikle hastanede
oluşur fakat hemen akut yaralanmalar veya solunum paralizisi ile de görülebilir. Karbondioksit
narkozu uzun bir zamanda gelişir ve uzun süreli
şiddetli akciğer hastalığı ile birliktedir.
DİSPNE SEBEPLERİ
Dispne veya solunum zorluğuna neden olan medikal problemler aşağıdaki durumlardır:
1. Üst veya alt solunum yolu enfeksiyonları
2. Akut pulmoner ödem
3. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
4. Astım veya allerjik reaksiyonlar
5. Hava yolu obstrüksiyonu
6. Pulmoner embolizm
7. Hiperventilasyon
BÖLÜM 30 . DİSPNE
Üst veya Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonları
Dispneye sebep olan enfeksiyoz hastalıklar hava yolunun tüm bölümlerini etkileyebilir. Hafif
rahatsızlık belirtilerinden solunum desteğine ihtiyaç gösteren akut obstrüksiyon belirtilerine kadar geniş bir aralığı içerirler. Bu durumların hepsinde genellikle problem obstrüksiyondur. Ya ana
pasajda hava akımına obstrüksiyon (grip, difteri,
epiglotit ve krup) ya da alveol ve kapillerler
arasında gaz değişimine obstrüksiyon (pnömoni)
oluşur. Gripte nazal mukozada ödem, sinüsler ve
burunda sıvı yapımı olur. Dispne şiddetli değildir
ve ana şikayet tıkanma veya solunumda zorluktur.
Yıllardır araştırılmasına rağmen kesin bir tedavi
grip için bulunamamıştır. Çok nadiren acil
problemlere yol açar.
Difteri son yıllarda iyi kontrol edilmesine rağmen halen çok bulaşıcı ve oluştuğunda da şiddetlidir. Hastalığın ürünü farenksi ört en debris, enflamatuar hücreler ve mukustan oluşan membrandır. Bu difterik membran larenksteki hava giri-
şini hızlı ve şiddetli olarak engeller. Akut epiglotit, larenksin üzerini örten epiglot-denen yapının
özellikle çocuklarda şiddetli şişmesiyle (normalin
2-3 katı) oluşan bakteriyel bir enfeksiyondur
(Şekil 30.2). Bu ödeme bağlı akut ve komple hava
yolu obstrüksiyonu olur. Akut epiglotit Bölüm
37'de anlatılmıştır.
Krup normalde hava yolunun daraldığı larenks
örtüsünün ödem ve enflamasyonudur. Krupun ana
belirtisi olan stridor inspiriyumda duyulan yüksek
frekanslı, kaba bir sestir. Bu hava yolunun
larenkste daha da daraldığını gösterir ve bazen
belirgin obstrüksiyona kadar ilerleyebilir.
Pnömoni akciğerin akut bakteriyel invazyon ve
enfeksiyonudur. Enfeksiyon akciğer dokusunu
hasara uğratır ve harap eder. Ek olarak, çevre
akciğer dokusuna da sıvı toplanır ve alveolleri
kapillerlerinden ayırır. Sonuç olarak akciğerlerin
oksijen ve karbondioksit i değişme yeteneği
bozulur. Solunum şekli majör obstrüksiyonu
göstermez fakat normal akciğer dokusundaki
azalmayı kompanse etmek için hızında artma (taşipne) olur.
ŞEKİL 30.2 Üst hava yolunun enfeksiyonuna bağlı dispne. Epiglot (a)
normaldir, hava açıkça farenks, üst hava yolu ve epiglottan dışarı çıkar
(ok), epiglot (b) masifçe şişmiştir ve üst hava yolunu tamamen tıkar
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Akut Akciğer Ödemi
Akut akciğer ödemi kalp kasının hasarına bağlı, kan dolaşımının bozulduğu akut miyokard
enfarktüsünü takiben oluşur. Bu durumda sol
kalp sağ kalbin gönderdiği kanı yeterli şekilde akciğerlerden perifere pompalayamaz. Böylece sıvı
alveollerin içinde veya alveollerle akciğer dokusundaki pulmoner kapillerler arasında birikir.
Sıvının bu birikimine akciğer ödemi denir. Bu
fiziksel olarak alveolleri pulmoner kapillerlerden
ayırır ve karbondioksit oksijen değişimini engeller (Şekil 30.3). Hastada genellikle hızlı yüzeysel
solunumla birlikte dispne vardır. Sıvı toplanmasına bağlı akciğerde yeterli boşluk kalmadığından yavaş, derin solunum yapılamaz. Çoğu kere
burun ve ağızda pembe köpüklü bir balgam bulunur. Bazen ATT kalp hastalıksız pulmoner
ödemli hastaları görebilir. Akut duman inhalasyonu, irritan toksik kimyasal dumanların inhalasyonu veya ani kompresyon yaralanmaları buna
sebep olabilir. Bu durumlarda, akciğer veya bronşiyal hasar ve irritasyonundan pulmoner ödem
meydana gelir. Sonuç alveoller ve akciğer dokusunda sıvı toplanmasıyla aynıdır.
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
Kronik
obstrüktif
akciğer
hastalığı
Amerika'da sık bir problemdir. Birkaç yıl
boyunca normal hava yollarının, alveollerin ve
pulmoner kan damarlarının yırtılması, harap
olmasıyla giden yavaş bir olaydır. Olayın kendisi
tekrarlayan enfeksiyonlar, endüstriyel gazlar gibi
toksik ajanların inhalasyonu ve sigara içimine
bağlı direkt akciğer hasarının sonucunda oluşur.
En sık olarak sigara içmek ve sık akciğer
enfeksiyonlarından oluşan hasarın kombinasyonu
sebeptir. Sigaranın akciğer kanserine direkt
sebebi olduğu çok söylenmesine rağmen, bunun
kronik obstrüktif akciğer hastalığındaki rolleri
çok daha belirgindir. Tütün içiminin kendisi
bronşiyal irritandır. Bütün bu maddeler trakea ve
bronşlarda kronik irritasyon (kronik bronşit)
yaparlar. Aşırı mukus yapımı küçük hava
yollarını ve hava keseciklerini tıkar. Bu yolların
devamlı
obstrüksiyonu
sonucu
pnömoni
kolaylıkla oluşur.
Sonunda tekrarlayan pnömoni atakları akciğe-
ŞEKİL 30.3 Akut pulmoner ödeme bağlı dispne.
Alveole sıvı dolar ve alveoler duvarından
kapillerleri ayırır.
rin kendisinde fibrozise ve tıkalı alveollerin dilatasyonuna neden olarak amfizem denen duruma
sebep olurlar (ŞekiI30.4). Tedricen hastanın
arteriel oksijen seviyesi düşer ve karbondioksit
seviyesi yükselir.
Kronik akciğer hadisesine akut bir akciğer enfeksiyonu da eklenirse arteriel oksijen seviyesi
hızla düşebilir. çoğu hastalarda arteriel karbondioksit seviyesi solunum merkezinin narkozu için
yeterince yüksektir. Kronik obstrüktif akciğer
hastaları akciğer enfeksiyonlarını kaldıramaz.
Çünkü kendilerinde bulunan hava yolları hasarı,
enfeksiyona bağlı mukus ve balgamı dışarı atamamasına neden olur. Kronik hava yolu obstrüksiyonu akciğeri temizlemek için yeterince derin
solunum yapmayı zorlaştırır. Bu hastalar solunum
desteği ne ve dikkatli oksijen uygulamasına
ihtiyaç gösterirler.
Kronik obstrüktif akciğer hastaları genellikle
yaşlı, sıklıkla siyanotik ve tekrarlayan akciğer
problemleri anamnezine sahiptir. Göğüste sıkıntıdan ve devamlı yorgunluktan şikayetçidirler.
Hastaların sigara alışkanlığı yılda içilen paket sayısı ile ölçülür. Yılda her gün 1 paket içiliyorsa
BÖLÜM 30 . DİSPNE
ŞEKİL 30.4 Kronik obstrüktif
akciğer hastalığında dispne enfeksiyon ve müköz tıkaçlar parsiyel veya komple obstrüksiyon
oluşturarak küçük hava yollarının
kronik obstrüksiyonuyla sonuçlanır. Alveol genişler ve fibroze
olur ve bunların oksijen, karbondioksit değişimi bozulur.
bu "1 paket yılıdır". Altmış yaşında bir hastanın
sigara kullanma anamnezinde 100 paket yılını
bulmak sık olmayan bir şey değildir.
lı, akan burun ve hapşırık) zorlukları hep vardır.
Hava Yolu Obstrüksiyonu
Astım veya Allerjik Reaksiyonlar
Astım küçük hava yollarının (bronşiollerin)
aşırı mukus yapımıyla birlikte olan akut bir spazmıdır (Şekil 31.5). Hasta parsiyel tıkalı hava yollarında havayı dışarı verdiğinde karakteristik
wheezing oluşur. Aynı bronşioller inspirasyonda
kolaylıkla açılırlar. Bazen ekshalasyon olayı çok
yorucudur ve hasta siyanotik olabilir.
Astım her yaşta oluşabilen, genellikle hastanın
duyarlı olduğu (allerjik) bazı ajanların inhalasyon, ağızdan alınım veya enjeksiyonuna bağlı
hastalığıdır. Allerjenlerin (hastanın duyarlı
olduğu ajanlar) hava yollarında oluşturduğu bu
reaksiyon normal koruyucu mekanizmaların aşırı
bir cevabıdır. Ataklar arasında akciğerin
fonksiyonları normaldir. Arı sokmasına veya
diğer maddelere karşı allerjik bir cevap akut astım
atağını başlatır. Şiddetli şeklinde, bu allerjik
cevap koma ve ölüme neden olabilecek şiddetli
solunum zorluğuyla karakterize anafilaktik şoka
neden olabilir (Anafilaktik şok Bölüm 11 ve 27'de
anlatılmıştır ).
Daha hafif ve sık görülen allerji problemi ise
saman nezlesidir. Ülkenin bazı bölgelerinde yıl
boyunca polen havada bulunur, bu evrensel bir
hastalıktır. Genellikle büyük acil problemlere yol
açmaz, fakat üst solunum yolu enfeksiyonu (tıka-
Şuuru yarı açık ve şuursuz bireylerde hava yolunun obstrüksiyonu başın pozisyonu, dilin obstrüksiyonu veya kusmuğun aspirasyonuna bağlı
oluşur. Başı ve çeneyi geriye doğru kaldırarak
hava yolunun açılması problemi çözebilir. Bu manevra baş veya boyun yaralanması ekarte edildikten sonra yapılır. Hava yolunun basitçe açılması
solunum problemini düzeltmezse, üst solunum
yollarında araştırma yapılmalıdır. Yabancı cisim,
üst solunum yolu obstrüksiyonu problemi başlamadan önce yemek yiyen her dispneik hastada
veya küçük bir objeyi çiğneyen ve yutmuş olabilen küçük çocuklarda, özellikle emekleyen bebeklerde ilk teşhistir.
Doğrusunu söylemek gerekirse akut üst solunum
yolu obstrüksiyonu hastalıkla birlikte daha nadir
görülen diğer sebeplere göre dispnenin daha sık
travmatik sebebidir. Yetişkin ve çocuklarda akut
hava yolu obstrüksiyonunun tedavi teknikleri
Bölüm 6'da özetlenmiştir. ATT için önemli olan,
sebepten şüphelenmek ve tedavi için harekete
geçmektir.
Akciğer Embolizmi
Emboli dolaşım sisteminde bir noktadan başka
bir noktaya yerleşmek üzere sistem içinde kala-
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 30.5 Astımda dispne (a) bronşiol
normaldir, (b) müköz tıkaçlı bronşiolde spazm
vardır.
rak giden her şeydir. Genellikle obstrüksiyon
noktasının arkasında dolaşım durur veya belirgin
azalır. Emboli arter ve venlerdeki kan pıhtılarından oluşabilir. Kurşun veya hava kabarcığı
gibi dolaşıma giren bir yabancı cisim olabilir.
Emboli obstrüksiyona yol açarsa embolizm
denir. Söylemeye gerek yok ki embolizmler çok
ciddidir ve ani ölüme sebep olabilirler.
Pulmoner embolizm dolaşımın venöz bölümünde oluşan bir pıhtının sağ kalbi geçerek yerleşeceği pulmoner arterlere gelmesidir. Pulmoner
emboli genelde yavaş kan akımı, damar örtüsünün hasarı veya kanın pıhtılaşmaya eğiliminin ol-
masına bağlı olarak meydana gelir. Genelde yatağa bağlı hastalarda kan akımının azalması ve
venlerin kollabe olması sonucundadır. Hemen daima uzun ve düz olan bacak veya pelvis venlerinden kaynaklanırlar. Burada büyük uzun pıhtı
gelişir. Pıhtı koparak pulmoner artere gelir ve
pulmoner embolizm denen problemin semptomlarını yapar. Büyük uzun pıhtı pulmoner arter kan
akımını belirgin olarak kesebilir.
Hastanın bu probleminin farkında olma derecesi
hasara uğrayan akciğer dokusu miktarına direkt
olarak bağlıdır. Sağ kalp çıkışının komple ve ani
obstrüksiyonu ölüme yol açar. Plevral yüzeyin
enflamasyonuyla birlikteki akciğer hasarında,
sıklıkla her solunumda plöretik göğüs ağrısı
(keskin, batıcı ağrı) meydana gelir. Pulmoner arter
veya ana dallarının belirgin obstrüksiyonunun
anlamı akciğerler aktif şekilde inhalasyon veya
ekshalasyon yapsa bile kan akımının bloke olduğu
bölgelerde dolaşım etkili olmadığından oksijen
veya karbondioksit değişimi olmamasıdır. Bu
durumda arteriel karbondioksit seviyesi genellikle
yükselir ve oksijen siyanoza sebep olacak şekilde
düşer.
Pulmoner emboli oldukça sık görülür ve teşhisi
zordur. Amerika'da yılda 650.000 kişi yakalanır
ve yüzde onu hemen ölürken, % 90'ı böyle
değildir. Çoğunlukla pulmoner emboli hasta
tarafından fark edilemez. Semptom ve belirtileri
plöretik göğüs ağrısı, hemoptizi (kanlı öksürük),
siyanoz ve taşipnedir. İnaktiviteye neden olan
herhangi bir sebep veya alt ekstremiteye az kan
akımına sebep yatak istirahatı, dehidratasyon, doğum yapmak, traksiyon veya direkt yaralanma
pulmoner emboliye predispozan faktörlerdir. Genelde pulmoner emboli hospitalizasyon sırasında
oluşur. Çok nadir olarak da aktif sağlıklı bireylerde oluşur.
Hiperventilasyon
Akciğer anormalliği olmayan hastalarda oluşan
dispneye hiperventilasyon denir. Hiperventilasyon, arteriel karbondioksit seviyesini normalin
altına düşüren derinliği artmış aşırı solunum diye
tanımlanır. Aşırı solunumla fazla karbondioksit
atılırsa kan pH'ı (kan asiditesinin bir ölçüsü)
normalin üzerine çıkar ve alkali olur. Alkalozis
BÖLÜM 30 . DİSPNE
gelişir
ve
hiperventilasyonla
birlikteki
semptomların çoğunun sebebidir. Bu cevap psikolojik streste, baş ağrısı veya mide rahatsızlığı
şeklindeki olağan bir reaksiyon gibi doğaldır.
Semptomların bazıları 3-5 dakika olabildiğince
derin ve yüzeysel solunum yapılarak kendi kendine indüklenebilir. Bu egzersizi yapan çoğu
hasta hiperventile ettiğinin farkında değildir.
Genellikle semptomlar eller ve ayaklarda
hissizlik, karıncalanma ve hızlı solunuma rağmen
nefes darlığı hissidir. Solunum hızı dakikada 40
veya 50'nin üzerine çıkar. Son çalışmalar bu tip
panik atakların beynin sağ ve sol kısımlarındaki
spesifik alanlara kan akımındaki belirgin
değişikliklerle birlikte olabildiğini göstermiştir.
Bu reaksiyonu anlatan spesifik organik bir defekt
bulunabilir.
DİSPNE TEDAVİSİ
Üst ve Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
Akut enfeksiyon olayıyla birlikte dispne sık ve
nadiren çok ciddi bir durumdur. Soğuk algınlığının akut konjesyon ve tıkanıklığı nadiren acil
bakım gerektirir. Genelde grip olan kişi çok sayıdaki tedavi metodlarını kullanarak kendi kendisini tedavi eder.
Akut enfeksiyonlar üst solunum yollarını tıkadığından entübasyon için çok tecrübeli anestezist bile larenksi zor visualize eder. Nazal ve
orofaringeal havayolları ödemli epiglotu veya difterik membranı geçmek için değil, flask dili destekleyecek şekilde yapılmışlardır. Sıcak ve nem.
li, destekleyici oksijen uygulanmalı ve hava yolunu mukustan temizlemek için aspirasyon yapılmalıdır.
Pnömoninin dispnesi üst solunum yolu obstrüksiyonu ile değil, akciğer volümünün kaybı ile
ilgilidir ve hızlı hava değişimine ihtiyaç vardır.
Yapay havayollarının kullanılması yardımcı
olamaz fakat oksijen uygulanmasıyla düzelme
sağlanabilir.
Akut Pulmoner Ödem
Akut pulmoner ödeme bağlı dispne genellikle
kalp kriziyle birliktedir. Tedavi Bölüm 26'da an-
latılmıştır. Problem kalp hastalığı ile birlikte değilse ve direkt akciğer hasarına bağlıysa, hastaya
destekleyici olarak oksijen verilir. Hava yolundaki
sekresyonlar temizlenir ve hemen acil bölüme
nakil edilir.
Miyokardial hasar veya direkt akciğer irritasyonu olan şuurlu hastalarda en iyi pozisyon kolayca solunum yaptıkları durumdur. Genellikle bu
dik oturma pozisyonudur. Oksijen verilmeli ve
hava yolu ağır sekresyonlardan dikkatle temizlenmelidir. Üst solunum yolu obstrüksiyon problemi dışında nadiren yapay havayollarının kullanılması gerekmektedir. Akut pulmoner ödemli,
şuuru kapalı olan hastalar tam ventilasyon
desteğine, bir havayoluna oksijen ve aspirasyona
ihtiyaç gösterirler.
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
Kronik obstrüktif akciğer hastalıklı (amfizem
veya kronik bronşit) kişiler genellikle yaşlıdır.
Bunların göğüsleri sıklıkla fıçı şeklindedir, çünkü
hava gittikçe artan miktarlarda ve devamlı şekilde
akciğerlerde tutulmaktadır. Genelde bu hastalar
yavaş yavaş kilo kaybederler ve bundan dolayı
zayıftırlar. Hipoksi ve karbondioksit narkozuna
bağlı olarak şuurları yarı açık veya kapalı olabilir
ve respiratuar distrese girerek siyanotik olabilirler.
Kronik obstrüktif akciğer hastaları boyun ve
omuzlarındaki yardımcı kasları kullanarak
solunum yaparlar. Hava dışarı doğru üflenerek
atılırken dudaklar da dışarı doğru büzülür (Şekil
30.6).
Akciğer hastalığı olan bireylerin anamnezinde
genellikle uzun süredir bulunan dispne ve aniden
nefes darlığının şiddetlenmesi, ayrıca nadiren
göğüs ağrısı hikayesi bulunur. Hasta büyük
olasılıkla yakınlarda bir soğuk algınlığı geçirmiş
ve gene yakınlarda ateş, öksürük, balgam çıkartamama şikayetleri olmuştur. Balgam çıkartabilen
hastaların balgamı koyu, yeşil veya sarıdır. Hasta
genellikle sigara kullanmaktadır.
Kronik obstrüktif akciğer hastalıklı kişilerin kan
basıncı normaldir. Nabız hızlı ve bazen düzensizdir. Solunum hızına çok dikkat edilmelidir.
Solunum hızlı veya karbondioksit narkozundaki
gibi çok yavaş olabilir. ATT göğüsü dinlediğinde
raller (çıtırtılı solunum sesleri), hırıltı ve
düzeltmek uzun zaman alır. Oksijenden zengin
hava verilirse oksijen miktarı yükselir. Eğer hasta
sadece düşük oksijen miktarına bağlı olarak
solunumunu sürdürüyorsa, hızlı yükseliş bu
stimulusu ortadan kaldırır ve respiratuar arrest
oluşur.
Bundan dolayı kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlara oksijen verilecekse kullanılan en iyi
sistem venturi maskesidir (Şekil 30.7). Bu sistemle yüzde yüz oksijen genellikle düşük bir
akımla (dakikada 2-5 litre) verilir. Maskenin iç
kısmında tüp kalibresi genişler ve oda havasına
açık delikler bulunur. Geniş tüp kalibresi maske
içinde düşük bir basınca sebep olur. Oda havası
deliklerden emilerek yüzde yüz oksijen dilüe
edilir. Başlangıçtaki oksijen akımına ve deliklerin
büyüklüğüne bağlı olarak inspire edilen oksijenin
verilecek konsantrasyonu tatbik edilebilir (%24,
ŞEKİL 30.6 Kronik obstrüktif akciğer hastalıklı
bir hastanın tipik görünüşü. Fıçı göğüslü,
büzülmüş dudaklı ve solunumda aksesuar
kaslarını kullanan hastaya dikkat edin.
ronküs (sert, kaba sesler) duyacaktır. Solunum
seslerini sıklıkla işitmek zordur ve çoğunlukla
yalnızca sırttan duyulabilir.
Hastanın başlangıçtaki vital belirtileri not edilir
ve solunum hızı büyük bir dikkatle kaydedilir.
ATT kendinden emin ve teskin edici bir şekilde
konuşmalı, profesyonelce hareket etmelidir.
Oksijen genellikle verilmelidir, ancak oksijen
tedavisine başladıktan sonra solunum hızını çok
dikkatli şekilde monitörize etmek gerekir. ATT
en az beş dakikada bir solunum hızını ve hastanın
tekrarlanan oksijen uygulamasına cevabını
değerlendirmelidir. Bu monitörizasyon önemlidir,
çünkü destekleyici oksijen tedavisine bağlı olarak
oksijen hızla yükselerek, karbondioksit seviyesi
halen yüksekken, sekonder respiratuar oksijen
uyarısını engeller. Yüksek arteriel karbondioksit
seviyesini ve solunum merkezinin narkozunu
ŞEKİL 30.7 Venturi maskesinin fonksiyonlarını
gösteren şekil. % 100 oksijenle birlikte oda
havası inhale edilir. Oda havası saf oksijeni
spesifik konsantrasyona dilüe eder, böylece
yüksek
oksijen
konsantrasyonlarının
riski
azaltılır.
BÖLÜM 30 . DİSPNE
% 28, % 35 ve % 50'ye kadar).
Venturi maskesinin avantajı, kontrollü olarak
yüksek hacimli, yüksek akımlı hava ve düşük
konsantrasyonlu oksijen inspirasyonunu sağlayabilmesidir. Önceden inspire edilen hangi oksijen
konsantrasyonunun arteriel seviyelerini yükselterek solunum uyarısını engellediğini saptayabilmek imkansızdır. Bundan dolayı ATT maske sistemi kullandığında hastanın cevabını çok dikkatle
izlemeli, solunum hızı düştüğünde yardım etmeli,
hastanın solunumunu derinleştirmeye zorlamalı
ve olabildiğince çabuk acil bölüme sevk etmelidir. Kronik obstrüktif akciğer hastaları nakil sırasında oturma pozisyonunda daha rahattırlar (Şekil 30.8).
Astım veya Allerjik Reaksiyonlar
Astımlı hastalar genç veya yaşlı olabilir. Respiratuar distres şiddetlidir, steteskopsuz ekspiryumda hırıltı işitilebilir. Kişi çok fazla zorlanmadan
nefes alabilirse de, ekspiryumda bronkospazm ve
mukus yapımına bağlı olarak çok zorlanır. Obstrüksiyondan dolayı hasta havayı dışarı atarken
aşırı kuvvet harcar. Bu efor yorucu ve korkutucudur. Astımlı kişinin hikayesinde episodik nefes
darlığı atakları vardır ve bu ataklar arasında
genellikle hasta tamamen normaldir. Toplum genellikle bütün bu akciğer şikayetine astım demek
eğiliminde iken, ATT için hastanın bu tip tekrarlayan ataklar geçirdiğini fakat diğer zamanlarda
normal solunum yaptığını ispat etmek önemlidir.
Hasta veya ailesine astımın ne anlama geldiği
anlatılmalıdır.
Astımlı hastalarda göğüs ağrısı nadiren vardır.
Kan basıncı gerginliğe bağlı olarak ve hasta tarafından hissedilen anksiyeteye veya atağı hafifletmek için hasta tarafından alınan ilaçlara bağlı olarak yükselir. Solunum hızı artar. Vital bulgular ve
anamnez alınır. Balarısı veya yabanarısı sokmasına bağlı bu tip reaksiyonlar oluşursa hızla
tam anafilaktik şoka kadar ilerleyebilir. Bundan
dolayı atak sırasında tespit edilen bulgular çok
önemlidir. Oksijen verilmeli ve hasta çok daha
kolay soluyabildiği oturur pozisyona getirilmelidir. Diğer acil durumlarda olduğu gibi ATT'nin
sakinleştirici tavrı atağı daha da kötüleştiren
gerginlik ve anksiyeteyi azaltacaktır.
ŞEKİL 30.8 Kronik obstrüktif
akciğer hastalıklı ve dispneli
hasta oturur pozisyonda nakil
edilir.
Venturi
maskesiyle
kontrollü
konsantrasyonda
destek oksijen sağlanabilir,
fakat solunum hızı her 5
dakikada bir kontrol edilmelidir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Arı veya belli yiyeceklere karşı duyarlılığı veya
astımı olan çoğu kişilerin atak meydana geldiğinde alabileceği ilaçları vardır. Bu ilaçlar öğrenilir ve ATT’nin yardımıyla uygulanır. çoğu
kişide bulunan tıbbi bilgi kartları birçok ekstrem
vakada yardımcı ipuçlarıdır. Anafilaktik şoka giren kişilerde hızla bilinç kaybı oluşur ve destekleyici oksijen ile birlikte yardımlı solunuma ihtiyaç gösterirler. Bütün bu hastalar hemen acil
bölüme nakledilmelidir. Subkutan veya intramüsküler enjeksiyon için 1/2 ml, 1/1000'lik epinefrin
içeren hazır malzemeler vardır. Bu ajanın kullanılması anafilaktik reaksiyonu hızla düzeltecektir. Bu tip duyarlılığı olan kişiler bunu yanlarında
taşırlar. ATT, hayat kurtarıcı olan bu malzemelerin kullanıldığında hastaya nasıl yardım ettiğini bilmelidir. Epinefrin güçlü ve belirgin yan
etkileri olan bir ajandır, dolayısıyla kullanan teşhisten ve episodun hikayesinin kesinliğinden
emin olmalıdır.
Koma yokluğunda ATT aşırı miktarda yapılan
mukusu aspire etmek ve oksijen uygulamak için
hazır olmalıdır. Hasta komadaysa havayolu
uygulamasına ihtiyaç vardır. Bazen kardiopulmoner resüsitasyona anafilaksi episodunda gerek duyulabilir.
Hava Yolu Obstrüksiyonu
Emekleyen çocuklarda veya dispne gelişmeden
hemen önce yemek yediği bilinen kişilerde, ATT
solunum zorluğunun inhale veya aspire edilen yabancı bir cisimden olduğunu düşünmelidir. Yapılacak ilk iş üst hava yolunu temizlemektir.
Özellikle ATT hava pasajını temizlemede başarısızsa, destekleyici oksijen ve acil bölüme hemen
nakil endikedir. Bu sebebe bağlı hava yoluna yapılan girişim Bölüm 6 ve 37'de anlatılmıştır.
Pulmoner Embolizm
Genelde pulmoner embolizm ATT için problem
değildir, çünkü çoğunlukla hospitalize hastalarda
olur. Ana belirti ve semptomlar; nefes alımını
kısıtlayan solunum sırasındaki akut plöretik
göğüs ağrısı, değişik derecelerde hipoksi ve
karbondioksit retansiyonu ve taşipnedir. Bazen
hemoptizi de olabilir.
Obstrüksiyon oluşmadığında hava yolunu genellikle temizlemek gerekmez. Önemli miktarda
akciğer dokusu nonfonksiyonel olduğundan
destekleyici oksijen gereklidir. Hasta rahat olduğu
pozisyona, genellikle oturma pozisyonuna getirilir
ve solunuma yardım edilir. Varsa hemoptizi fazla
değildir, fakat temizlenmelidir. ATT düzensiz
olabilen hızlı kalp ritmini görebilir. Akciğer
embolisine karşı oluşan akut refleks cevaplar tam
yaşam desteği gerektiren kardiak arrestle
sonuçlanabilir. Bu teşhisten şüphelenildiğinde
solunum desteği ile birlikte acil bölüme hemen
nakil endikedir.
Hiperventilasyon
Hiperventile eden hasta genellikle histerik,
ölüm korkusunda ve normale göre daha fazla hava
alıp vermesine rağmen göğsüne yeterli miktarda
hava almasının imkansız olduğunu hisseder. Baş
dönmesi sıktır. Sıklıkla kişi, üşüme diye
tanımlanan, el ve ayaklarda hissizlik veya karıncalanma hisseder. Solunumla birlikte batıcı,
saplanıcı göğüs ağrısı artar. Vital belirtiler normal
kan basıncı ile birlikte hızlı solunum ve yüksek
nabız hızı (taşikardi)dır. Hiperventilasyonun
dispnenin sebebi olduğunu gösteren anahtar, siyanozun görülmemesidir.
Diğer hastalıklar basit aşırı solunum gibi gözüken bir reaksiyona neden olabilirler. Kandaki
asidin (pH) normal, stabil seviyesini sağlamadaki
prensip solunum hızının değişmesidir. Kan pH
düşerse (asidoz) ve diabetik ketoasidoz (şiddetli,
kontrol dışı diabet), şok veya asit alımına bağlı
çok asidik olursa vücut pH'ını normale çevirmek
için aşırı solunumla karbondioksit atılmaya
çalışılır. Pulmoner emboli de hiperventilasyona
sebep olabilir.
Bundan dolayı şüpheli hiperventilasyon vakalarında ATT hastanın durumunu değerlendirmeli
ve hikayeyi öğrenmelidir. Göğüs ağrısının varlığı
veya yokluğu, kardiak problemler, kan öksürmek
ve .diabet not edilir. Hiperventilasyonun sebebi
yoksa en iyi tedavi.ATT' nin sakinleştirmesiyle
başlar. Daha önce belirtilen çoğu hastalıkta veya
durumda kandaki karbondioksit artar ve pH düşer
(asidoz). Hiperventilasyonda karbondioksit hızla
düşer ve pH artar (alkaloz). Kandaki karbondiok-
BÖLÜM 30 . DİSPNE
ŞEKİL 30.9 Basit hiperventilasyon kese kağıdına soluk
alıp verilerek tedavi edilebilir.
sit miktarını arttırmak için yapılan bir manevra
hastanın kese kağıdı içine solumasıdır (Şekil
30.9). Bu teknikte hasta ekspire edilen havayı
tekrar solumaya zorlanır ve arteriel karbondioksit
seviyesi
yükselir.
Oksijenin
olmadığını
düşünmeye gerek yoktur, çünkü ekspire edilen
havanın az bir kısmı (sadece % 5) karbondioksittir, en az % 16 oksijen içerir. Özellikle önceden hiç olmamışsa, hiperventilasyon yapan
hasta hemen acil bölüme götürülmelidir. ATT
gibi tecrübeli bir gözlemci için bile yanlış teşhis
doğaldır. Bu hastaların hepsi mümkün olan en
uygun tedavinin yapılması için dikkatle muayene
edilmelidir.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Dispnenin hangi sebepleri çabukça
ekarte edilebilir ve niçin? Hangi
sebepleri üzerinde yoğunlaşırsınız ve
niçin?
Yaşlı ve kronik obstrüktif akciğer
hastalığı olan bir kişiye fazla oksijen
vermemek için neden çok dikkatli
almalısınız?
Hiperventilasyon yaptığı rapor edilen
bir hastaya tedavi için çağırıldınız.
Vardığınızda bazı kişilerin hastayı kese
kağıdına soluttuğunu gördünüz. Bu
tedaviye devam etmeli misiniz? Niçin
veya niçin değil?
Hastanın astım atağı var... Ne anlama
gelmektedir? Atak anafilaktik şoka
dönüşürse ne yaparsınız?
Diabet
GİRİŞ
Diabet binlerce Amerikalıyı etkileyen ciddi bir
hastalıktır. Böbrek yetersizliği. körlük ve kan
damarları hasarı gibi şiddetli komplikasyonları
bulunan ilerleyici bir hastalıktır. Diabetikleri n
çoğu kendilerine iyi bakarlar ve yiyecek
alımlarıyla insülin ihtiyaçlarını dengelemeye
çalışırlar. Fakat bazen denge çok fazla veya
çok az yiyecek, çok fazla veya çok az insülin
şeklinde kayabilir. Ve sonra da problemler
oluşur. Kişi dezoryante, tutarsız, konvülsif ve
ya şuursuz olabilir.
çoğu insan bu semptomları olan diabetik bir
kişiyi gördüğünde ne yapacağını bilemez.
Hastanın şeker veya insüline ihtiyacı var mıdır? Çoğunlukla kişinin entoksike olduğu dü.
şünülür. ATT için bu semptomları tedavi etmek kolay değildir. Bu hastalarda diabetik koma (kanda çok fazla şeker bulunması) veya
insülin şoku (vücutta çok fazla insülin bulunması) olabilir. Her ikisi de ciddi durumlardır,
insülin şoku dakikalar içinde tedavi edilmez.
se yaşamı tehdit eder. Bundan dolayı ATT diabet acilinin uygun değerlendirilmesini yapabilmek için diabeti anlamalı ve uygun hayat
kurtarıcı tedaviyi yapmalıdır.
Sôlüm 31 vücutta glikoz ve insülinin nasıl
çalıştığının anlatımıyla başlar. Diabet yeter.
siz insülin olduğunda meydana gelir. Diabetin diğer tiplerini anlattıktan sonra, bölüm dibetik koma veya insülin şoku gibi diabetle
birlikte olabilen iki acil durumdan ve her birinin nasıl tedavi edilebileceğinden bahseder.
Bölüm, ayrıca sık sık olabilen ATT'nin diabetik
koma ve insülin şoku arasındaki ayrımı yapamadığı zaman ne yapması gerektiğini de
anlatır.
AMAÇLAR
31. Bölümün amaçları:
•
vücuttaki insülin ve glikozun rolünü
anlamak.
•
diabetes mellitusun sebeplerini bilmek.
•
diabetik komayı insülin şokundan
ayırmak.
•
diabetik acilleri, teşhis ve tedavi
etmeyi öğrenmek.
GLİKOZ VE İNSÜLİNİN ROLÜ
Bütün hücreler uygun şekilde fonksiyon yapmak
için, bazı hücreler onsuz hiç fonksiyon yapamayacağı için glikoz veya şekere ihtiyaç gösterirler.
Glikozun yokluğunda veya düşük seviyelerinde,
beyin hücrelerinde hızla kalıcı hasar oluşur. Ayrıca şeker beyin için oksijen kadar önemlidir.
Glikoz hücrelere kan akımıyla taşınır. Glikoz
insülin etkisi olmaksızın hücrelere giremez. İnsülin pankreastaki Langerhans adacıklarının beta hücreleri denen özelleşmiş hücrelerinde yapılır. İnsülinin spesifik görevi vücut hücrelerine
glikozun girmesine müsaade etmektir. Bundan dolayı vücut hücrelerinin normal fonksiyonu için
insülin kesinlikle gereklidir.
Diabetes mellitus veya sıklıkla şekerli diabet
denen hastalık, insülinin defekti veya eksikliğine
bağlı olarak glikozun enerji kaynağı olarak normal
şekilde kul1anılamamasıdır. Yeterli insülin
olmazsa, kandaki glikoz hücrelere giremediğinden
kullanılamaz. Glikoz kanda birikir ve aşırı yüksek
seviyelere yavaşça yükselir. Yeterince yüksek
seviyelerde, normal seviyenin genellikle 3 katı
(300mg/dl) veya fazlasında, glikoz böbreklerle
dışarı atılır. Böbreklerle glikoz atılımı, idrarla aşırı
şeker ve su kaybına yol açar, çünkü şekerin
atılabilmesi için daha fazla suyun atılması gerekmektedir. Şeker ve suyun büyük miktarlarda
kaybı, poliüri (sık ve bol idrar yapma) ve
polidipsi (devamlı susamaya bağlı sık su içilmesi)
gibi kontrolsüz diabetin klasik semptomlarına yol
açar.
İnsülinsiz glikoz hücreler tarafından enerji kaynağı olarak kullanılamadığından, başka kaynaklar
bulunmalıdır. Yağ bunlardan biridir. Yağ glikozun
yerine rutin enerji kaynağı olarak kullanıldığında
aseton, ketonlar ve yağ asitleri denen metabolik
ürünler yapılır. (Glikoz kullanıldığında, son
ürünler karbondioksit ve sudur). Aseton ve
ketonlar idrarda ve kanda tespit edilebilirler.
Kontrolsüz diabette yağ asitleriyle birlikte
BÖLÜM 31 . DİABET
tehlikeli seviyelere çıkarak asidoz yapabilirler.
Şiddetli kontrolsüz diabet kusma, mide ağrısı,
derin ve hızlı solunum belirtileri olan diabetik
ketoasidozla sonuçlanır. Hastaya sıvı ve insülin
verilmezse ketoasidoz diabetik komaya (şuur
kapalı) dönüşecek ve ölüm meydana gelecektir.
Diabetes mellitus tedavi edilebilir. İnsülin miktarı yetersizse veya pankreasta total olarak yapılmıyorsa, hayvanlardan elde edilen veya daha da
yeni olarak sentetik insülin enjeksiyonları her gün
yapılarak yerine konulur. Her gün bir veya daha
fazla insülin enjeksiyonu yapılan diabetlilere
insüline bağlı diabetikler denir. Her gün insülin
olması gereken çocuklara da juvenil diabetikler
denir.
Diabetli bütün çocuklar insülin bağımlıdır. Fakat yetişkinlerin hepsi böyle değildir. Bazı yetişkinlerde hastalığın hafif şekli bulunur. İnsülin genellikle hala yapılmakta fakat az, yetersiz seviyededir. Bu hastaların çoğu sadece diyetle kendi
kendilerine diabetlerini kontrol edebilirler, çünkü
vücutlarında halen insülin yapıldığından şeker alımını sınırlamak yeterlidir. Diğerleri, pankreatik
hücrelerde daha fazla insülin yapımını uyaran
haplar kullanırlar. Diabetin bu hafif formuna yetişkin başlangıçlı diabet denir.
Çoğu diabetik hastalar şeker ve aseton varlığı
açısından her gün idrarlarını kontrol ederler. İn-
sülin ve yiyecek dengesi öyle olmalıdır ki, tetkik
edilen idrarda şeker hiç olmamalı veya çok az
olmalı ve aseton hiç bulunmamalıdır. çoğu
hastalar kandaki glikoz seviyesini ölçmek için
kendilerinin kan glikoz monitörlerini kullanırlar
. Parmak ucu veya kulak memesinden alınan bir
damla kan kimyasal yapıdaki ince şeritlere konulur. Bu şeritlerle birlikte bulunan renk kartlarıyla şeritteki renk değişimi karşılaştırılır. Hasta,
o anda kandaki glikoz miktarını hemen öğrenir.
Değerler mg/dl kandır. 100-150 mg/dl kan şeker
seviyesi normaldir. Parmak uçlarım iyi bir iğneyle
delen ve şeritleri okuyan aletler şu an mevcuttur
(Şekil 31.1).
DİABETİK KOMA VE İNSÜLİN ŞOKU
Diabetli hastalarda diabetik koma ve insülin şoku
gibi iki acil durumdan biri akut olarak gelişebilir.
ATT için problem olan, iki durumun da
semptomlarının çok benzer olmasıdır. Bundan
dolayı ATT iki durum arasındaki farkı ve hangi
durumda ne yapılacağını bilmelidir.
Diabetik Koma
Normal enerji ihtiyacı olarak vücut tarafından
kullanılan yağların artık ürünleri kanın asiditesini
ŞEKİL 31.1 Kendi kendine
kan glikozu ölçümü. Küçük bir
el aletiyle parmak ucundan
bir damla kan alınır. Buna
üzerine damlatıldığı kimyasal
özellikli şerit kan glikozunu
ölçen alete konulur.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
arttırır. Sık idrara bağlı sıvı kaybı ve asidite artışı
yeterince şiddetliyse diabetik koma oluşacaktır.
Kandaki şeker seviyesi çok yüksekse (hiperglisemi denen durum), bu çok fazla şeker direkt olarak koma yapmaz. Kandaki asit ürünlerinin varlığı yani ketoasidoz ve sıvı kaybı komaya
sebep olur.
Diabetik koma tıbbi tedavi altında olmayan,
yetersiz insülin alan, aşırı yiyen veya iyi kontrol
edilen ancak enfeksiyon hastalık gibi bazı tip
streslerle karşılaşan hastalarda olur. Genellikle
ketoasidoz saatler veya günler gibi uzun bir
zaman periyodunda gelişir. Aşağıdaki belirtilerle
hastanın komada olduğu söylenebilir:
1. Hızlı ve derin iç çekişli solunumla belirgin
hava
açlığı
(Kussmaul
solunum)
2. Kuru, sıcak deri ve içe çökmüş gözlerle
karakterize vücudun aşırı sıvı kaybı veya dehidratasyon
3. Kandaki as ide bağlı nefesteki şeker
veya meyvalı (aseton) koku
4. Hızlı, zayıf (filiform) nabız
5. Normal veya hafif düşük kan basıncı
6. Değişik derecelerde cevapsızlık
İnsülin Şoku
İnsülin şoku çok fazla insülin alan, yeterli yiyecek yemeyen fakat düzenli doz insülin alan,
egzersiz yapıp bütün glikozu kullanan hastalarda
oluşur. Şeker enerji için kullanılmak üzere
kandan hücrelere geçer. Kanda beyinin devamlı
beslenmesini sağlayacak yeterli şeker kalmaz.
Beyin oksijen gibi sabit olarak glikoz ihtiyacında
olduğundan kan şekeri düşük kalırsa şuur kaybı
ve kalıcı beyin hasan çabukça oluşur. İnsülin
şoku diabetik komadan çok çabuk, dakikalar
içinde oluşur.
Kandaki yetersiz şeker miktarın; hipoglisemi
denir ve aşağıdaki belirti ve semptomlarla birliktedir:
1.
2.
3.
4.
5.
Normal veya hızlı solunum
Soluk, nemli deri
Diaforezis ( terleme)
Baş dönmesi, başağrısı
Dolgun, hızlı nabız
6.
7.
8.
9.
Normal kan basıncı
Bayılma, kasılma veya koma
Agresif veya olağan dışı davranış
Açlık
Diabet ve Alkolizm
Bazen, diabetik bir hasta yanlışlıkla alkolik gibi
teşhis edilerek 24 saatten fazla tedavisiz bırakılır.
Genellikle hasta ölür. Bazen diabet ve alkolizm
birlikte bulunabilir. ATT akut alkol intoksikasyonundaki belirti ve semptomlar, diabetik
koma ve insülin şokundakilerle çok benzer
olduğundan uyanık olmalıdır. Bazen hastanın durumunu gösteren bir bilezik veya tıbbi bir kart çok
yardımcı olabilir. Sıklıkla acil bölümde yapılan
kan şeker testi problemin son değerlendirmesine
yardımcı olur.
DİABETİK ACİLLERİN TEŞHİS VE
TEDAVİSİ
Hastanın diabet olduğunu bilen tecrübesiz bir kişi
için diabetik koma ve insülin şokunu ayırmak hala
zor olabilir. Başka bir durumda hasta komada
olmadığı halde hasta veya yarı şuurlu görülebilir.
Bu tip hasta ATT’yi rahatsızlığının kesin sebebi
hakkında bilgilendirmelidir.
Hasta bir diabetliyi bakıma aldığında, ATT hasta veya yakınlarına iki soruyu sormalıdır:
1. Bugün yemek yediniz mi?
2. Bugün insülininizi aldınız mı?
Hasta yemek yemiş, fakat insülin almamışsa,
problem genellikle diabetik komadır. Hasta insülin almış, fakat yemek yememişse genellikle insülin şokudur. Diabetli hasta sıklıkla sorunun ne
olduğunu bilir. Dikkatlice dinleyiniz. Hastanın
şuuru kapalıysa, ATT anlatılmış olan belirti ve
semptomların sebebine karar vermeli ve problemin diabetik koma veya insülin şoku olduğunu
anlamalıdır. Başlıca görülen fark hastanın solunumudur, derin iç çekişli solunum diabetik komada, normal veya hızlı solunum insülin şokundadır. Şuuru kapalı ve konvülsiyonları olan diabetik hasta çoğunlukla insülin şokundadır.
BÖLÜM 31 . DİABET
TABLO 31.1 Diabetik Acil Durumlarda
Bulgular
Bütün fark edilebilen değişiklikler Tablo 31.1' de
anlatılmıştır.
Diabetten şüphelenilen bir hastayı kontrol
ederken, ATT bileziğinde ve cüzdanında acil
tıbbi bilgi sembolleri olup olmadığı açısından
bakmalıdır. Hastanın bilinen bir problemi varsa
öğrenilir ve ATT' nin körü körüne teşhis yapması
önlenmiş olur. Diabetik komadaki hastanın (kan
şekeri çok yüksek) insülin, kompleks intravenöz
sıvılar ve diğer ilaçlara ihtiyacı vardır. ATT ileri
tıbbi bakım için hastayı hemen hastaneye nakil
etmelidir. İnsülin şokundaki hasta (kan şekeri çok
düşük) şeker ihtiyacındadır. Hala şuurlu hastada
küp şeker, toz şeker (şekerle tatlandırılmış daha
uygun) veya yumuşak içecekler reaksiyonu 1-2
dakikada normale çevirirler (Şekil 3 1.2). ATT çok
fazla şeker veriyorum diye korkmamalıdır. Meyve
suyunu yudumlamak veya çok az bir şeker
problemi düzeltmeyecektir. Çubuk şekerleme veya
bir bardak meyve suyu en iyisidir. Şekersiz
içecekleri sakarin veya nutrasweet ile karıştırıp
vermeyin. Hasta şekeri aldıktan sonra cevap verse
de ATT hastaneye nakli sağlamalıdır. Hastane hekimin yapacaklarına karar verebilmesi için gereklidir.
Diabetik bir kişinin insülin şoku veya diabet
komasında olup olmadığına karar verilemiyorsa,
komada olsa bile şeker verilmesinin sebebi tedavi
edilmeyen insülin şokunun şuur kaybı ve daha da
ötesi beyin hasarı ve ölüme neden olmasındandır.
Bundan dolayı halen şuurlu, insülin şokundaki bir
hastaya şeker verilmesi hayatını kurtaracak veya
beyin harabiyetini önleyecektir. ATT'nin diabetik
komadaki hastaya şeker verdiğinde hastanın
durumunun ciddi bir şekilde kötüleşmesi çok
düşük bir risktir. Uzun bir zaman sonra kalıcı
hasar veya ölüm oluşur. Diabetik komada hekim
kontrolü altında saatlerce insülin ve sıvı tedavisi
yapılır.
İnsülin şokundaki (veya şüpheli) hasta şuursuzsa veya tedavi sırasında şuuru kapanırsa yutamaz.
Bunun için hastaya bu durumda şeker veya meyve suyu verilmez, çünkü akciğerlere aspire edebilir. İntravenöz sıvı tedavisi acil serviste yapılır.
ATT intravenöz sıvılara başlamak için sorumlu
değildir, onun görevi hastayı acilen hastaneye
yetiştirmektir.
Geçmişte toz glikoz (hazır bir jel) veya glikoz
tabletleri şuuru kapalı hastada dil altına veya ağız
içine konulması önerilirdi. Bu maddeler tedavi
için elde başka bir madde yoksa ve nakil uzayacaksa kullanılır. Genellikle bunlar pek yaygın
kullanılmaz. Yeni çalışmalar bu şekilde uygulanan az bir şekerin absorbe olduğunu göstermiştir.
Sıvıların aspire edilmesi ve boğulma riskleri
yararlarını ortadan kaldırır. Bu tip hastalara şekerin tek verilme yolu intravenözdür. Diğer basamak ise acil bölüme hemen nakildir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
ŞEKİL 31.2 Juvenil diabetiklerde yetişkinlere
göre aktivite seviyesi daha fazla değiştiğinden
sıklıkla insülin şoku oluşur. Bu hastaya
vücuttaki aşırı insülinin etkilerini sonlandırmak
için çabuk ve fazla şeker verilir Bir veya iki
dakikada şeker, şekerli çubuk veya meyve
suyuyla reaksiyon tersine dönecektir
4.
Glikozun beyin için oksijen gibi önemli
olduğunu biliyorsunuz. Çok fazla insülin
ve çok az yiyecek kombinasyonunun
beyinden
glikozu
niçin
yoksun
bıraktığını anlatınız.
Juvenil diabetikler. anne ve babaları diyet ve enfeksiyonların, dikkatle kontrol
etseler de yetişkinlere göre insülin
şokuna daha fazla girerler. Çocuklardaki
aktivite seviyesini kontrol etmede ne
zordur? Bu faktör niçin insülin şokuna
sebep olur?
Hastanın şuuru yarı açıktır ve siz hiperglisemiden şüpheleniyorsunuz. Sizi hiperglisemi tanısına götüren belirti ve
semptomları anlatın. Bu hastayı nasıl
tedavi edersiniz?
Siz
kolej
arkadaşlık
partisine
çağırıldınız. Kızlardan biri çok içkili
görünüyor ve saçma şeyler söylüyor.
Arkadaşları onun diabetli olduğunu
bildiklerinden
üzülüyorlar.
Siz
ne
yaparsınız?
Akut Batın
AKUT BATININ TANIMI
GİRİŞ
Batın bölgesini ilgilendiren yaralanma ve.
ya hastalıklarda bir şey olağandır, çok şiddetli karın ağrısı. Bunlar acil cerrahi tedavi
gerektirecek kadar ciddi olabilir. Karın ağrısının birçok sebebi vardır, bunların en sık
olanlarından biri yaralanmalardır. Daha az
görülen sebepleri organik rahatsızlıklardır.
Bu tip problemlerin teşhisi zor olabilir, tecrübeli cerrahların bile bunlara tanı koyarken
bazı zorlukları olabilir.
ATT şüphesiz ki akut batın teşhisini koyarken bir hekimden daha az tecrübeye sahiptir. Bundan dolayı ATT'den bu tip bir
teşhis koyması beklenmemelidir. Bunun yerine ATT'nin sorumluluğu akut batının ne
kadar ciddi olabileceğini bilmesidir. Semptomlar birden başlar ve hızla ilerleme gösterir. Çabuk olarak ölümle sonuçlanabilir.
Acil bakımda önde gelen prensip yaşamı
tehdit eden problemleri düzeltmek ve hastayı gecikmeden hastaneye nakil etmektir.
Bölüm 32 akut batın yapan rahatsızlıklar
veya hastalıklar üzerinde yoğunlaşmıştır.
Bölüm "akut batın" teriminin tanımıyla
başlar. Diğer daha az kullanılan terim ise
"batın katastrofu" (facia)dur. Daha sonra
konuda akut batının semptom ve belirtileri
ve bunun majör sebepleri anlatılır. Bölümün son kısmı akut batının acil bakımından bahseder. Önemli olan problemi n ciddiyetini ve hemen nakil gerekip gerekmediğini belirlemektir.
AMAÇLAR
32. Bölümün amaçları:
•
"akut batın" ve "batın faciası"
terimlerini tanımlamak.
•
akut batının belirti ve semptomlarını
anlatmak.
•
akut batının sebeplerini anlamak.
•
akut batınlı hastaların nasıl tedavi
edileceğini bilmek.
Akut batın, batın kavitesinin iç kısmını döşeyen
ince bir membran olan peritonun aniden irritasyonuna sebep olan bazı batın hadiselerinin varlığını içeren medikal bir terimdir. Peritonit denen
bu olay şiddetli ağrıya sebep olur. Belirtiler
abdominal hassasiyet ve distansiyondur (şişme).
Bütün penetran batın yaraları ve bütün künt yaralanmalar akut batınla sonuçlanan batın organları
hasarı için yeterince şiddetlidir. Belli hastalıklar
da akut batına sebep olabilir.
Batın faciası terimi, akut batının daha şiddetli
bir biçimini tanımlamada daha az sıklıkta kullanılır. Akut batın ve batın faciası terimleri kesin
değildir. Bu terimlerin hiçbirisi spesifik hastalık
veya organı göstermez. İkisi de peritonite sebep
olan şiddetli batın içi probleminin varlığını anlatır.
Bunlar, sebeplerine aldırış etmeksizin, hastadaki
belli belirti ve semptomların kombinasyonunu
anlatır. çoğu farklı organdaki birçok hastalıklar
batında ağrı ve hassasiyet gibi aynı belirti ve
şikayetlerle sonuçlandığından bunların hepsini
akut batın terimi altında toplamak mümkündür.
Sıklıkla tecrübeli bir cerrah bile akut batına sebep
olan hadiseyi belirlemede zorlanabilir. ATT kesin
sebebi bilmek zorunda değildir ve teşhis için vakit
harcamamalıdır. ATT’nin sorumluluğu bu
durumun varlığını belirlemektir.
AKUT BATININ BELİRTİ VE
SEMPTOMLARI
Aşağıdakiler periton irritasyon veya enflamasyonu ile gelişen akut batının ana belirti ve semptomlarıdır:
1. Lokal veya diffüz karın ağrısı
2. Lokal veya diffüz karın hassasiyeti
3. Anoreksi, bulantı, kusma
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
4. Hareket ettiğinde karında ağrı olduğundan hastanın rijid bir şekilde uzanması
5. Soluma acı verdiği için yüzeysel ve hızlı
solunum
6. Hızlı nabız
7. Düşük kan basıncı
8. Gergin, distandü batın
9. Yansıyan (uzak) ağrı
10. Ateş
11. Konstipasyon
Peritonitli hasta sakin bir şekilde yatarken bile
karın ağrısından şikayet eder. Batın palpe edildiğinde veya hasta hareket ettiğinde aşırı hassasiyet vardır. Ağrı ve hassasiyetin derecesi birlikte
bulunan peritoneal irritasyonun şiddetiyle ilişkilidir.
Periton anatomik olarak iki bölüme ayrılır. Batın boşluğunun duvarlarını örten parietal periton,
tüm batın organlarının yüzeyini örten viseral
peritondur. Peritonun bu bölümünün sinirlenmesi
farklıdır. Parietal peritonu inerve eden sinirler
batın derisini inerve edenlerle aynıdır. Parietal
peritondan
algılanan
duyumlar
ciltte
hissedilenlerle benzerdir. Ağrı, dokunma, basınç,
sıcaklık ve soğukluk. Bundan dolayı parietal
peritonun sensoryal sinirleri irritasyon noktasını
iyi şekilde tespit ve lokalize eder.
Tersine viseral periton otonom sinir sistemiyle
inerve olur. Bu sinirler herhangi bir durumu daha
az lokalize ederler. Batın organlarının kuvvetli
kontraksiyonları veya distansiyona bağlı olarak
gerileme reseptörlerinin aktivasyonuyla duyumlar
algılanır. Bu tip duyum genellikle kolik şeklinde
ifade edilen şiddetli intermitan kramplı ağrıdır.
Viseral peritonun otonom inervasyonu yansıyan ağrı fenomenini açıklar. Bu, distandü veya
enflame organın peritoneal yüzeyinin irritasyonuna bağlı vücut yüzeyinin uzak bir noktasında
ağrı duyulması anlamındadır. Bu fenomen spinal
kordun bir bölümündeki sinir desteğinin iki değişik vücut bölgesine gitmesine bağlıdır, cildin
sensoryal sinirleri ve batın organlarının otonom
sinirleri. Örneğin akut kolesistit (safra kesesi
enflamasyonu) sağ omuzda ağrı yapar. Safra
kesesinin otonom sinirleriyle, omuzun sensoryel
sinirleri spinal kordun aynı seviyesinden çıkar
(Şekil 32.1).
Peritonit barsaklar boyunca normalde materyalin ilerlemesini sağlayan müsküler kontraksiyonların paralizisine veya ileusa sebep olur. Biriken gaz ve feçes sıklıkla batın distansiyonu yapar. Bu tip paralizi varlığında yenilen hiçbir şey
atılamaz. Midenin kendini boşaltması için tek yol
kusmadır. Peritonit hemen daima bulantı ve kusmayla birliktedir. Bunlar gastrointestinal hastalık
veya peritonitin her şeklinde görülen nonspesifik
şikayetlerdir. Bulantı yaygındır ve genelde
kusmadan öncedir. Benzer olarak anoreksi (iştahsızlık) de nonspesifik semptomdur. Gastrointestinal ve batın hastalıklarında yaygındır, fakat
hiçbir hastalık için spesifik değildir. Bunun yokluğu problemin göründüğü kadar ciddi olmadığını
gösterir. Diyare (ishal) akut batınlı hastalarda
barsak paralizisinden dolayı nadiren görülür.
Değişik derecelerde konstipasyon çok daha sıktır.
Peritonit daima batın boşluğuna sıvı kaybıyla
birliktedir. Bu kayıp dolaşımdaki kanın volümünde azalmayla sonuçlanır ve hipovolemik şoka sebep olabilir. Peritonitin gelişme derecesine bağlı
olarak hastada normal vital bulgular veya hızlı
nabız (taşikardi) ve düşük kan basıncı (hipotansiyon) bulunabilir. Peritonitle birlikte hemoraji
ŞEKİL 32.1 Akut kolesistitte karın ağrısıyla
birlikte yansıyan omuz ağrısı oluşur.
BÖLÜM 32 . AKUT BATIN
de varsa şok belirtileri çok şiddetlidir.
Akut batın belirtilerine bağlı olarak ateş oluşabilir. Divertikülitli (kolondaki küçük keselerin
enflamasyonu) veya kolesistitli hastalarda önemli
ateş yüksekliği vardır. Diğer bir durumda akut
apandisitli hastalarda apandiks rüptüre olana ve
abse oluşana kadar ateş olmayabilir.
Akut batın değişen derecelerde karın ağrısı ve
hassasiyeti ile birliktedir. Ağrı belirgin şekilde
10kalize veya diffüz olabilir. Lokalize ağrı sebep
hakkında ipucu verir. Hassasiyet minimal veya
batını elletmeyecek kadar çok fazla olabilir. Bazı
durumlarda batın duvarı kasları tamamen serttir.
Batın kaslarının tahta gibi spazmı perfore peptik
ülser veya pankreatit (pankreas enflamasyonu)
gibi majör problemlerle görülür. Genelde irrite
bölgelerde değişen derecelerde defans vardır.
Bazı hastalıklarda hastalar bazı pozisyonlarda yatarken rahattır. Hastanın pozisyonu önemli ipuçları verir. Apandisitli hastalar sağ dizlerini bükerler. Pankreatitli hastalar bir tarafa dönerek yatarlar. Her pozisyon enflame organın yanındaki
kasları gevşetir ve ağrı yı azaltır. Enflame peritoneal yüzeylerin hareketine bağlı olarak, peritonitte ağrılı solunum vardır. Nabız ve kan basıncı
radikal olarak değişebilir veya hiç değişmeyebilir. Nabız ve kan basıncı değerleri olayın şiddetini ve süresini yansıtır. Distansiyon barsakların müsküler kontraksiyonlarının kesilmesinden
birkaç saat sonra meydana gelir.
Batın aşağıdaki basamakları izleyerek hemen
değerlendirilir:
1. Ağrıya sebep olan hareket veya
herhangi bir karakteristik pozisyon,
distansiyon veya anormalliğin varlığı
gibi, hastanın rahatsız veya sakin olup
olmadığının belirlenmesi.
2. Batının gergin (defans) veya yumuşaklığını nazikçe hissetmek.
3. Hastanın istediğinde batınını gevşetebildiğini belirlemek.
4. Batın ellendiğinde hassas olup
olmadığını belirlemek. Bu tip bir
muayene çok bilgi verir. Fakat fazla
uzatılmamalıdır. Hekim hastanede
daha ayrıntılı muayene yapacaktır.
Batın
palpasyonu
çok
nazik
yapılmalıdır. Bazen batındaki bir organ
çok büyük ve katı olabileceğinden sert
palpasyon hasara yol açabilir.
BATIN HASTALIKLARININ SEBEPLERİ
Batın boşluğu gastrointestinal ve genitoüriner
sistemi oluşturan katı ve içi boşluklu organları
içerir. Bu organlar tamamen peritonla örtülüdür.
Parietal periton batın boşluğunun içini kaplarken,
viseral periton organların yüzeylerini örter. Batın
içi boşluğunda normalde organları yıkayan az
miktarda periton sıvısı vardır. Batın içinde pus,
kan, feçes, idrar, mide sıvısı, amniyon sıvısı, barsak içeriği, safra, pankreas sıvısı veya diğer maddelerin bulunmasına sebep olan her durum akut
batın belirtilerine neden olur (Şekil 32.2),
Bu belirtilere sebep olan ana hastalıklar arasında
akut apandisit, perfore peptik ülser, kolesistit, divertikülit bulunur. Akut batına sebep olan hastalıkların listesinde, hemen hemen her batın problemi bulunur. Temel acil problemler ve direkt,
yansıyan ağrının lokalizasyonları Tablo 32.1'de
sıralanmıştır.
Peritonu inerve eden sinirler irritasyona duyarlı
olduklarından batın kavitesinin arkasındaki organların hastalık veya enflamasyonları da peritonit
belirti ve semptomlarına sebep olabilir. Bu belirti
ve semptomlar batın boşluğunun kendisindeki
enflamasyonun
oluşturduğu
semptomlarla
benzerdir. Örneğin, pankreatitin yaptığı şiddetli
reaksiyonu perfore ülserden ayırmak çok zordur.
Üreter koliği yapan böbrek taşları sıklıkla barsak
hareketlerinin paralizisi veya ileusla birliktedir.
Kadındaki başlıca akut batın sebeplerinden biri
Fallop tüpleri ve pelvisin çevre dokularının
enfeksiyonu olan pelvik enflamatuar hastalıktır.
Kadın hastaları arasında apandisitten ayırt
edilmesi gereken başlıca hastalıklardandır. İdrar
yollarının enfeksiyonları da peritoneal irritasyon
yapabilir.
Aorta, peritonun hemen arkasında; spinal kolonun hemen önündedir. Yaşlılarda bazen aorta
duvarında genişlemiş zayıf alanlar gelişir ve anevrizma oluşur. Anevrizma gelişimi nadiren semptomlarla birliktedir, çünkü yavaş oluşur, fakat
anevrizma rüptürü olursa masif hemoraji meydana
gelir. Şiddetli bel ağrısı gibi bazı akut peritoneal
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
6. Ağızdan bir şey vermeyin.
7. Sedatif veya analjezik uygulamayın.
8. Bütün gerekli bilgiler kaydedin: semptomların başlangıcı, tipi, şiddeti ve
süresi.
9. Nakil için hastayı rahat bir pozisyona
getirin.
ŞEKİL 32.2 Rüptüre apandisitten çıkan pus
batın boşluğuna girer ve peritonite sebep olur.
irritasyon belirtileri oluşabilir. Çünkü periton
kanamayla karın duvarından hızla ayrılır. Bu
durumlarda peritoneal belirtiler genellikle birlikte
bulunan kanamadan dolayı şiddetli şok ile
beraberdir.
AKUT BATINLI HASTALARIN
ACİL TEDAVİSİ
Akut batının belirti ve semptomları bazı ciddi
batın cerrahisi acillerinin teşhisini doğrular. Hastanın acil bölüme naklinde gecikme olmamalıdır.
Aşağıdaki basamaklar nakilden önce çok çabuk
yapılmalıdır:
1.
2.
3.
4.
5.
Spesifik bir teşhis koymaya çalışmayın.
Hava yolunu temizleyip açık tutun.
Kusma ihtimalini göz önüne alın.
Oksijen verin.
Hipovolemik şok gelişimine hazır olun.
Hastalar ağır bir yemek yedikten veya çok içtikten hemen sonra, sıklıkla acil durum geliştiğinden kusma bu hastalarda sıktır. Hastanın boğazı ve hava yolu kusulan materyalden temizlenir.
Ağrı, solunumu fiziksel olarak güçleştirir. Bundan
dolayı, destek oksijen tedavisi küçük solunum
hacimlerini kompansasyonda kullanılmalıdır.
Hiçbir şekilde akut batın belirtileri gösteren
hastalar yedirilmez veya içirilmez. Yiyecek veya
sıvılar semptomların çoğunu arttırır. Peritoneal
irritasyon ve intestinal paralizi varlığında yiyecekler mide dışına çıkamaz. Acil ameliyat gerektiğinde midedeki yiyecek operasyonu çok daha
tehlikeli hale getirir.
Hasta ne kadar ağrı çekse de ATT ağrıyı azaltmak veya hastayı sedatize etmek için ilaç vermemelidir . İlaç kullanımı belirtileri maskeler ve tanıyı geciktirerek problemin düzeltilmesini imkanTABLO 32.1. Akut Batın ve Ağrı Lokalizasyonu
Yapan Ana Hastalıklar
BÖLÜM 32 . AKUT BATIN
sız hale getirebilir.
Akut batın vakalarında ATT hastalığın teşhisini
koymaya uğraşmamalıdır. ATT ağrının 10kalizasyonunu ve hassasiyeti, semptomların şiddetini belirlemelidir. Batın hassasiyeti, distansiyon ve defans not edilmelidir. Hastanın olayın
nasıl başladığını anlatması sağlanır, vital belirtiler
kaydedilir böylece hekim hastanın ilk görüldüğündeki durumunu öğrenebilir. Şok bu vakalarda sıktır ve erken tanınmalıdır. Varlığı hemen
acil bölüme nakli gerektirir. Hasta hemen olabildiğince rahat pozisyona getirilir, battaniyelerle
sıcaklığı korunur. Acil bölüme sevk edilir.
ATT Sizsiniz...
1. Siz hastanın akut kolesistite bağlı şiddetli karın ağrısı olduğuna inanıyorsunuz. Hastada yansıyan omuz ağrısı da
vardır. Hangi batın organları etkilenmiştir? Hastanın neden yansıyan omuz
ağrısı olduğunu anlatınız.
2. Akut apandisitli bir hastayı tanıyarak
apandiks rüptürü olmadan hastaneye
götürdünüz. Neden rüptüre apandiks
ciddi bir tıbbi acil olarak kabul edilir?
3. Bildiğiniz gibi akut batın, içinde bulunmayan vücut sıvılarının buraya girmesiyle oluşur. Varlığında akut batın yapan sekiz vücut sıvısını sayar mısınız?
4. Hastanızda tüm akut batın semptom ve
belirtileri vardır. Yapacağınız acil tedaviyi anlatınız.
Yaygın Medikal Sorunlar
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
GİRİŞ
ATT, bir kazada yaralanmamış veya akut
batın, diabet, felç veya bir kalp krizi gibi
çok ciddi hastalığı olmayan birçok hastayla
karşılaşacaktır. Bu hastalar normal günlük
aktivitelerini engelleyen daha hafif şikayetlerden bazılarına sahiptir.
Gastrointestinal sisteme ait acil şikayetler yutma güçlüğü, kusma, diyare, kan
kusma, dışkıda kan bulunması, sarılık,
kolik, retrosternal ağrı, konstipasyon,
bulimya ve anoreksiya nervosadır.
Genitoüriner sistemin acil şikayetleri idrar yaparken ağrı, yanma, sık idrara çıkma,
idrarda kan bulunması, mesane kontrolünün olmaması, üriner retansiyon, üretral
akıntı, vajinal kanama, böbrek taşları, dış
gebeliktir.
Bölüm 33'te bu gastrointestinal ve genitoüriner sistem problemlerinin hepsini ve
ek olarak vertigo (baş dönmesi) ve hıçkırık
anlatılmıştır. Genelde hayatı tehdit etmeyen bu problemlerin çoğu hastalar tarafından ciddi algılanır. Yaşlı hastalar özellikle bu problemlere bağlı semptomlardan
şikayetçidirler. Bölüm bundan dolayı geriatrik hastaların özel kaygılarının anlatımıyla
sonlanır.
AMAÇLAR
33. Bölümün amaçları:
•
akut batın ve yaralanmayla birlikte
olmayan ana gastrointestinal şikayetlerin açıklanması ve anlatılması.
•
yaralanmalarla birlikte olmayan ana
genitoüriner şikayetlerin açıklanması
ve anlatılması.
•
vertigo ve hıçkırığın tarifi ve sebeplerinin anlatılması.
•
geriatrik hastaların özel kaygılarını anlamak.
Disfaji
Disfaji yutarken takılma veya rahatsızlık hissidir. Bu yabancı cisim yutmasından tümörlere
kadar değişen sebeplere bağlı özafagus tıkanmaları sonucudur. Olay bir yabancı cisme bağlı şiddetli ve akut veya kansere bağlı yavaşça ilerleyicidir. Genelde hasta sternum arkasında veya boğazda yiyeceğin takılma hissinden şikayet eder.
Disfaji, problem çok ciddileşene kadar çoğu
hasta tarafından önemsenmeyen bir şikayettir. Örneğin, başta sadece etin kısa kalın parçaları problem yaratır. çoğu birey, yemeklerde su içerek bu
yutma zorluğunu tedavi edebilir. Bunlar disfaji
ağrıya sebep olmadığından, bu problemi gelecek
yemeğe kadar unutma eğilimindedir. Daha da
sonra sadece sıvı veya çok yumuşak yiyecekler
tolere edilebilir. Sonunda kişi bir hekime gittiğinde problem çok şiddetlidir ve hastanın beslenmesini engellemektedir.
ATT disfajinin uzun süreli bir hastalık sonucunda gelişen ve yeni tolere edilemediğini veya
çabukça oluşan, akut, çok şiddetli bir problem
olduğunu ayırt etmeli ve tanımalıdır. Her durumda
da profesyonelce yardım hemen yapılmalıdır.
Genelde acil bir durum olmamasına rağmen, disfaji ihmal edilmiş ciddi bir hastalığa bağlı bir şikayettir. Hasta uzun süreli yutamazsa acil bir durum haline gelir. Akciğerlere yiyecek ve tükürük
aspirasyonu tehlikesi oluşur. Acil bölüme hemen
nakil sağlanmalıdır.
Kusma ve Kusmuğun Aspirasyonu
Gastrointestinal şikayetlerin sık sebeplerinden
biri kusmadır. Midenin irritasyon, enfeksiyon veya obstrüksiyona cevabı sonucudur. Bu, hava veya sıvının midenin çok dolu olmasına bağlı geri
gelmesi olan regürjitasyondan ayırt edilmelidir.
BÖLÜM 33 . YAYGIN MEDİKAL SORUNLAR
Kusmanın birçok sebebi vardır. Sebeplerden
biri, gastrointestinal traktüsun peristaltik
kontraksiyonlarını durduran (barsağın içeriğini
ilerleten kasların çalışmasının durması) peritonit
veya akut batın yapan durumlardır. Midenin
boşalmasının
tek
yolu
kusmadır
veya
gastrointestinal traktüs örtüsünün, özellikle
midede, enflamasyonuna sebep olan her hastalık
da kusmaya neden olur. Mide veya barsağın viral,
bakteriyel enfeksiyonu gastroenterit diğer bir
ana sebeptir. İrritan ajanların alınımı, özellikle
alkollü içecek müptelası olanlardaki gibi, kusma
sebebi olabilirler. Alkol mide sıvısının yapımını
stimüle eder ve ayrıca mide mukozasını irrite
eder. Yiyecek zehirlenmesinde mide zararlı ajanı
dışarı atmak istediğinden kusma oluşur.
Kontamine yiyecek ve alkol tek irritan maddeler
değildir. Aspirin gibi bazı ilaçların aşırı kullanımı
mide mukozasının enflamasyonuna ve kusmaya
neden olabilir. Son olarak gastrointestinal
traktüste madde pasajına mekanik obstrüksiyon
oluşması da kusma sebebidir. Mekanik
obstrüksiyon, tümörler veya yutulan yabancı
cisimler tarafından meydana gelir.
Kusma, çocuklar arasında çok sıktır. Bebek,
dolu bir şişeyi içtikten sonra geğirdiğinde,
regürjite süt ve fazla miktarda havayı atacaktır.
Bazı insanlarda mide çıkışının obstrüksiyonu
olan pilor stenozuna bağlı şiddetli, zorlayıcı,
devamlı kusmalar oluşur. çoğu zaman
çocuklardaki kusmanın sebebi viral veya
bakteriyel gastroenterittir.
ATT kusmayı her zaman ciddiye almalıdır.
Gastroenteritten çok fazla viski içmeye kadar
çok daha kompleks durumlarda oluşabilir.
Yetişkinlerde kusma birkaç gün sürerek tehlikeli
su ve besin kaybına sebep olabilir. Daha sonra
dehidratasyon gibi ciddi metabolik problemler
oluşabilir. İnfantlar ve küçük çocuklarda
kusmaya bağlı bu değişiklikler 24 saatte oluşur.
Bu gibi durumlarda hasta belirgin sıvı ve tuz
kaybından dolayı şokta olabilir.
Bilinci açık olan hasta nadiren de olsa kusmaya bağlı olarak kusmuğunu aspire etme tehlikesindedir. Hava yolunun bütün koruyucu refleksleri aktiftir. Küçük bir damla irritan,tükrük veya
mide sıvısı, şiddetli laringospazm ve öksürüğe
sebep olur. Gerekliyse hastanın kusmasına yardım edilir ve rahat bir pozisyona getirilir. ATT
nakil sırasında kusma için uyanık olmalıdır. Kusma kabı temiz, havlular hazır bulunmalıdır.
Uyuyan şuursuz veya içkili hasta hava yoluna
kusmuk materyalini aspire edebilir. Bu hastalarda
normal koruma refleksi sıklıkla depresedir veya
yoktur. Aspire edilince hasta maddeyi nadiren
dışarı öksürebilir. Çünkü öksürük refleksi de
depresedir. Asidik gastrik sıvı hızla akciğer dokusunu harap eder. Hasarlı akciğer dokusu kolaylıkla enfekte olur ve genellikle bunu akciğer
absesi izler.
Tamamen uyanık olmayan ve kusan bir hastanın
tedavisinde ATT hava yoluna özel dikkat
göstermelidir. Kusmuğun aspirasyonu saniyeler
içinde oluşabilir ve ATT hava yolunu temizlemeli
ve açık tutmalıdır. Hasta bir tarafa yatırılır ve başı
ayağından aşağıda tutulur. Farenkste hiçbir şeyin
birikmesine izin verilmemelidir. Büyük delikli
emme kateterleri kusmuğu temizlemek için elde
hazır olmalıdır. Elle çene kaldırma tekniği
kullanılarak hava yolu açık tutulur (Şekil 33.1).
Çoğu kez ATT kusmuk akciğerlere aspire edildikten sonra oraya ulaşır. Bazen bu olay birkaç
semptom ve belirtiler yapar. Sıklıkla hasta hızlı
solumaktadır ve büyük miktarda trakeal sekresyonu bulunur. Hasta siyanotik olabilir. Böyle bir
durumda acil bölüme nakil etmek kesinlikle gereklidir. Rutin olarak hastaya destekleyici oksijen
verilir. Yardımlı solunum dahil tam ventilasyon
desteği gerekli olabilir. 30-60 dakika içinde aspire
kusmuğun cerrahi olarak çıkartılması hem
hastanın hayatını kurtarır, hem de akciğerlerde
abse oluşumunu önler.
Yalnız kusmaya bağlı olarak şokta (dehidrate,
letarjik, düşük kan basıncı, hızlı düzensiz nabız)
olan hasta ciddi olarak hastadır ve acil hastane
bakımına ihtiyaç gösterir. Bu hasta şiddetli yanık
veya aşırı kanamayla olduğu gibi çok miktarda
sıvı, elektrolitler ve plazma kaybeder. Hava
yolunun korunması ve acil ilk destek sağlandıktan sonra, hastaya oksijen verilmeli ve acil bölüme mümkün olduğunca çabuk nakil edilmelidir.
Yukarıdaki örneklerin her birinde ATT kusulan
materyalin içeriğini, sıklığını, miktarını ve kusma
olayının karakterini (projektil, zorla veya
regürjitan) not etmelidir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 33.1 Özellikle yarı
şuurlu hastalarda hava yolu
açık tutulmalıdır. Burada ATT
hava yolunu açık tutmak için
büyük lümenli emme kateteri
kullanıyor.
Hematemez
Kan kusulması demek olan hematemez hasta
için huzur bozucu bir olaydır. Genelde özafagus
veya midedeki hastalıklarla birliktedir. Hematemeze yol açan 3 tane en sık sebep mide ülserleri,
rüptüre özafagus varisleri ve gastrittir.
Mide ülserlerinin değişik sebepleri vardır. Çoğu hastanın anamnezinde karın üst kısmında ağrı
ve bu semptomları azaltmak için antiasit ilaç
kullanımı vardır. Birçoğunda önceden kan kusma
hikayesi bulunur. Özafagus varisleri karaciğer
hastalığı olan hastalarda özafagus duvarındaki
venlerin dilatasyonudur. Karaciğer fibrozisinde
normal kan akımı bozulur ve kan özofagustaki
venlere şant yapar. Venler genişler ve bunların
ince duvarı kolaylıkla rüptüre olur. Özafagus
varislerinin kanaması ani, şiddetli, açık kırmızı,
ağrısız ve sıklıkla öldürücüdür. Gastrit
emosyonel stres ve alkol, aspirin ve diğer ilaçlar
tarafından oluşturulan mide mukozasının irritasyon veya enflamasyonudur. Gastritli hastalarda
belli belirsiz orta şiddette üst batın ağrısı ve hassasiyeti vardır.
Hematemez "kahve telvesi" kusmuğu gibi çok
küçük miktarlarda veya çok açık kırmızı renkli,
büyük miktarlarda oluşabilir. Kahve telvesi gibi
kusma denmesinin sebebi berrak mukus ve
normal mide sıvısında materyalin kahve telvesi
şeklinde görülmesidir. Bu mide kanamasının
yavaş hızla olduğunu gösterir. Küçük miktarlardaki kan midedeki hidroklorik asitle sindirilir ve koyu kahverengiye dönüşür. Büyük miktarlardaki açık kırmızı renkli kan ise şiddetli bir
kanamanın göstergesidir.
Açık kırmızı renkli veya kahve telvesi kusması
gibi hematemezin her tipinde hasta hemen acil
bölüme götürülür. Kusulan kan miktarı tespit ve
kayıt edilir. Mümkünse kusma örneği toplanır ve
hastayla birlikte hastaneye götürülür. Ek olarak
vital bulgular sıkı şekilde monitörize edilir, hava
yolu açık tutulur ve hastaneye giderken oluşabilecek bir kanama için hazırlıklar yapılır.
Diyare
Kusmanın çok sayıda sebepleri olduğu gibi
anormal sıvı karakterde, anormal çok sayıda barsak hareketleri denen diyarenin de çok sayıda sebepleri vardır. Anksiyete, gastroenterit, grip, tifo
gibi bakteriyel şiddetli enfeksiyonlar, amip gibi
parazitik infestasyonlar diyareye sebep olur. Ülseratif kolit gibi sebebi bilinmeyen enflamatuar
hastalıklar da diyareye sebep olur. Yaşlılarda, en
BÖLÜM 33 . YAYGIN MEDİKAL SORUNLAR
sık sebeplerden biri fekal katılaşmayla barsağın
parsiyel obstrüksiyonudur. Bu görünüşte ters görülen durumda, katı dışkı sadece sulu materyalin
geçişine müsaade eder. Bu da diyare şikayetine
sebep olur.
Çok nadiren diyare akut acil problemdir. Diyare birkaç gün sürerse ve kayıpları karşılamak
için yeterli sıvı ve yiyecek alınmazsa dehidratasyon ve letarji oluşabilir. Bu ihmal edilmiş kusan
kişinin stabil olmayan vital belirtileri vardır ve
hipovolemik şok gelişebilir.
Birkaç günden fazla süren ciddi metabolik değişikliklere sebep olan kontrolsüz diyare veya
kusmalar ATT tarafından fark edilmeli ve tanınmalıdır. Acil ihtiyacı olduğunu bildiren diyareli
kişi problemin sebebinin araştırılması için acil
bölüme nakil edilmelidir.
Melena ve Hematoşezi
Bir Yunan sözcüğü olan melena terimi siyah
anlamındadır. Bu, dışkı koyu siyah katran gibi
ve içerik olarak yoğun anlamındadır. Karakteristik kötü bir kokusu vardır. Siyah renk, gastrointestinal traktüste sindirilen kana bağlıdır. Genellikle melena gastrointestinal traktüsün üst kısmındaki ülser, polip veya tümörlerden oluşan yavaş ve devamlı kanamaya bağlı oluşur. Bazı ilaçlar (bizmut ve demir içeren bileşikler) dışkıya
aynı koyu rengi verirler fakat kötü kokuyu veya
katran şeklini yapmazlar. Melena uzun sürmediği
ve ihmal edilmediği sürece acil bir durum
değildir. Bu durumlarda hastada hipovolemik şok
belirtileri oluşur. Melena önemli bir durumun sebebi olduğundan mümkün olduğu kadar çabuk
kanama kaynağı tespit edilmelidir.
Dışkıda açık kırmızı renkli kanın bulunmasına
hematoşezi denir. Hematoşezi, kolon veya
rektum kanseri gibi çok ciddi problemlerden sık
görülen hemoroidlere kadar yaygın sebeplere
bağlıdır. ATT, hastaların bazen vajinal
kanamayla rektal kanamayı "karıştırdığını
aklında tutmalıdır. Hastayı çok heyecanlandırmasına rağmen gaitada açık kırmızı renkli
kan bulunması normalde acil bir problem
değildir. Birkaç durum dışında kanama masif
değildir. Fakat bu kesinlikle sebebinin teşhis
edilmesi için hemen tıbbi değerlendirmeye gerek
gösterir.
ATT melena veya hematoşezisi olan hastaların
vital belirtilerini monitörize etmeli ve daha sonra
uygun inceleme ve sebebinin teşhisi için
hastaneye naklini sağlamalıdır. Kanlı dışkının
miktarı ve karakteristiğinin doğru olarak tanımlanması hekimin değerlendirmesine yardımcı olur.
Sarılık
Bazen ATT’ye sarılıklı hastaları görmesi bildirilecektir. Sarılık Fransızca’dan alınan bir terimdir. Bu bir hastalık değildir ve derinin sarı
renkte olduğunu anlatır. Birçok problem sarılık
yapar, bunların çoğu karaciğer veya safra yollarının çalışma bozukluğuna bağlıdır. Safra gastrointestinal sistemde yağların sindiriminde rol oynayan sarı bir bileşiktir. Safra karaciğerden salgılanıp safra yolları aracılığı ile duodenuma gelir.
Salgılanan safranın büyük bir kısmı barsaklardan
emilir ve karaciğere geri döner. Geri kalan safra
ise dışarı atılır. Dışkının normal kahverengi için
gereklidir.
Karaciğerin normal fonksiyonunu bozan her
hastalık safranın yapımını ve salgılanmasını bozarak sarılığa neden olur. Anormal karaciğer
fonksiyonlarının başlıca sebepleri enfeksiyon (hepatit) ve alkol ile diğer toksik maddelere bağlı
karaciğer hücrelerinin zehirlenmesidir. Kronik
alkol alışkanlığı siroz denilen daimi karaciğer hasarıdır. Ayrıca karaciğerden gastrointestinal sisteme olan safra akışında engelleme olursa sarılık
meydana gelir. Örneğin, safra kesesi taşları, safra
yolları, pankreas veya duodenuma kanserleri safra
yollarını tıkayabilir.
Şiddetli sarılık hastalara basitçe bakıldığında
teşhis edilirken, erken ve hafif durumlar sadece iyi
ışık altında normalde beyaz olan vücut kısımlarına
bakılarak saptanabilir. Sarılığın en iyi görülebildiği yer gözün sklerasıdır (Şekil 33.2). Her
hastayı muayene ederken, ATT sarı renk için
skleraları kontrol etmelidir (skleral ikter).
Sarılık daima potansiyel olarak ciddi tıbbi problemleri gösterir. Bundan dolayı sarılıklı bütün
hastalara
bir
hekim
tarafından
tıbbideğerlendirme yapılmalıdır. Sarılık hepatite bağlı
oluşmuşsa, ATT hastayla ilgilenirken dikkatli
olmalıdır (Bak.Bölüm 34).
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 33.2 iyi ışık altında
gözün normalde beyaz olan
kısmı
skleraya
bakılarak
değişik derecelerde sarılık
tespit edilebilir.
Kolik
İçi boşluklu organlardan birinin obstrüksiyonu
sonucunda oluşan karakteristik karın ağrısıdır.
Ağrı intermittandır, aniden dayanılmaz bir
seviyeye çıkarak pik yapar ve organ duvarındaki
kasların gevşemesiyle birden azalır. Kolik gastrointestinal traktüsün tümörler, polipler, yabancı
cisimler veya adezyonlarla obstrüksiyonu sonucunda oluşur. ince barsak obstrüksiyonunda kolik
göbek etrafında hissedilir. Sağ veya sol kolon
obstrüksiyonlarında aynı tarafın yan kısımlarında
ağrı hissedilir. Böbrek taşı tarafından üreterler
tıkanırsa, yan kısımlardan başlayıp genital
bölgeye yayılan karakteristik bir ağrı oluşur.
Böbrek taşı ağrısı dayanılmaz şiddettedir.
Çocuklarda gastrointestinal traktüsün aktif peristaltizmine bağlı sıklıkla kolik şikayet i görülür.
Yetişkinlerde de grip sendromu ve aşırı diyareyle
birlikte sıklıkla görülür. Bu durumda gastrointestinal traktüsün aşırı hiperperistaltik aktivitesi
mevcuttur. Sıklıkla hasta koliği kramp ve gaz
ağrısı şeklinde tarif eder.
ATT kolik terimini bilmeli ve ağrıyı anlatıldığında tanıyabilmelidir. Hasta için çok bunaltıcı
bir şikayettir ve nedeni bir hekim tarafından araştırılmalıdır. .
Retrosternal Yanma (Özofageal Reflü)
Özafagusun lümenini döşeyen doku cilde benzer. Mukus yapmadığından mide sıvısındaki sindirim enzimlerinin korozif etkisinden kendisini
koruma kapasitesi yoktur. Ara sıra, mide sıvısı alt
özafagusa reflü yapar ve onun mukozasına saldırır. Mukozada oluşan hasar, hafif irritasyondan
derin ülserlere ve hatta şiddetli durumlarda özafagus perforasyonlarına kadar değişebilir. Özofageal reflü sternum arkasında yanma şeklinde
hissedilir. Genellikle ağrı, ağır yemeklerden
sonra, aşırı içki içme veya yatakta uzanıldığında
oluşur. Bu sıklıkla şişman, kısa hastalarda olur ve
zorlama, çömelme veya ağır kaldırmada artar.
İntraabdominal basıncı arttıran her şey (gebelik
gibi) bunu şiddetlendirir.
Özofageal reflü sık, fakat acil olmayan bir problemdir. Ayrıca substernal göğüs ağrısı çok daha
ciddi başka sebeplerle de oluşabilir. Hazımsızlık
veya retrosternal yanma şikayetleri akut miyokard
enfarktüsüne bağlı olabileceğinden, ATT dikkatli
olmalıdır.
Bulimya ve Anoreksiya Nervosa
Bulimya açlık hissinin anormal artışı demektir.
Bulimyada belirgin aşırı yemek yemeyi hastanın
kendi kendini kusturması izler. Bundan dolayı
bulimyalı hasta normal kilosunu korur. Sıklıkla
hastanın bu durumunu aile alışveriş masraflarının
aşırı artışıyla fark eder. Anoreksiya nervosada ise
tam tersine iştah azalmış veya kaybolmuştur.
Karakteristik olarak hasta gittikçe daha az yemek
yer ve bir deri bir kemik kalır.
Bulimya her 'yaşta oluşur fakat yaşlılarda nadirdir. Anoreksiya nervosa genç kadınlarda daha
sıktır. ATT’ye anoreksiyalı bir kişinin beslen-
BÖLÜM 33 . YAYGIN MEDİKAL SORUNLAR
mesinin çok kötü olduğu bildirilse bile kesinlikle
acil bir durum değildir. Her ikisinde de altta yatan
sebep şiddetli psikolojik bir bozukluktur. Her
ikisinin tedavisi de uzun sürelidir ve deneyimli
ellerde yapılmalıdır. ATT bu hastalara bu tip
tedavi gerekip gerekmediğini araştırmalıdır . İhmal
edilmiş şiddetli dehidrate ve aç an 0reksik
hastalara veya kusmaya bağlı spesifik bir problemi
olan bulimyalı hastalara acil nakil gerekebilir.
ATT nin dikkat edeceği önemli hususlardan birisi
zehirli madde yutanlarda kusma için kullanılan
ipeka şurubunun, bulimyalı hastalarda ilaç
alışkanlığı yapmış olmasıdır. Bu tip ilaç alışkanlığından nadiren şüphelenilir. Onun için bu
tıbbi durumun acil yardımı dikkatle yapılmalı ve
gözlenmelidir.
Konstipasyon (Kabızlık)
Konstipasyon yaşlılarda sıklıkla oluşan ve genellikle progresif bir fenomendir. Hastanın fiziksel olarak aktivitesi azaldıkça barsak aktivitesi de
benzer olarak azalma eğilimindedir. Çok daha
önemlisi yaşlı hastaların diyeti daha yumuşak ve
daha az taze meyve, sebze ve hacimli olma eğilimindedir. Hastaların genellikle dişleri.olmadığından yutmada güçlük çekerler ve otomatik olarak
yumuşak ve lapa yiyeceklerle beslenirler. Sürpriz
olmayan bir şekilde, bu yaş grubundaki birçok
kişi çorba, çay, tostla beslenirler. Bu tip diyet
pasajı zor, küçük sert dışkı yapar. Özellikle
yatağa bağlı veya bakımevinde bulunan kişiler
eforu keserler.
Belli bir zaman sonra kolon (kalın barsak) feçesin birikmesiyle aşırı distandü olur. Konstipe
hastalarda sulu diyare gelişebilir, bu dışkı katılaşmasının bir sonucudur. Bu durumda, gastrointestinal pasajı mümkün olabilen tek materyal
katı dışkının etrafından geçebilen sıvılardır. Yaşlı
hastalarda çok sık görülen problemlerinden biridir. Bu sıklıkla kısmi barsak obstrüksiyonunun
sonucudur.
Maalesef yaşlılarda sık görülen kronik kabızlık
şikayeti, progresif konstipasyon ve obstrüksiyonun çok ciddi bir sebebi olan kolon kanserini
maskelemektedir. Kolon kanserinin ortaya çıkan
temel şikayetlerinden biri gaita pasajının
zorlaşması ve daha sonra komple obstrüksiyonun
oluşmasıdır. Bu sebeplerden dolayı gittikçe artan
ve şiddetli konstipasyon şikayeti olan yaşlı hastalar teşhis için acil bölüme getirilmelidir.
GENİTOÜRİNER SİSTEM
Disüri
Disüri idrar yaparken yanma ağrı veya kaşıntı
hissedilmesidir. Bu eksternal üretra ağzı, üretra ve
mesaneden oluşan alt üriner traktüsteki enflamatuar olay veya enfeksiyonu gösterir. Disüri
erkeklere göre, kadınlarda üriner traktüs enfeksiyonlarının sıklığı daha fazla görüldüğünden, Kadınlarda çok sık bir semptomdur. Disüri değerlendirmesi ve tedavi edilmesi gereken bir problemin semptomu olmasına rağmen, belirgin bir
aciliyeti yoktur.
Hematüri
İdrarda kan pasajına hematüri denir. Bazen çıplak gözle kolayca görülebilir. Çok daha sık olarak
sadece mikroskobik incelemede tespit edilebilir.
Hematürinin bazı sebepleri şunlardır: üriner
traktüs tümörleri, böbrek veya üreterlerde
abrezyon ve kanama yapan taşlar ve travma. ATT
bunun için çağrılırsa, hastayı ileri tetkik için acil
bölüme götürmelidir. Travma dışında acil bir durum değildir. Eğer çıplak gözle görülüyorsa, üriner traktüste çok ciddi bir problemi gösterebilir.
Özellikle hastada ağrı yoksa süratle teşhisi yapılmalıdır. Ağrı, yanma ve kaşıntıyla birlikte hematüri enfeksiyonu gösterir. Travmaya bağlı oluşan hematüri Bölüm 25'te anlatılmıştır.
Üriner sistem şikayetleri olan hastaların idrarları analiz için acil bölüme götürülmelidir. Sıklıkla bu teşhis için gerekli delili içerir.
Sık İdrara Çıkma
Sık idrara çıkma 24 saat içinde anormal sayıda
çok idrar yapmak demektir. Disüri ve birlikte
idrar sıklığının bulunması mesane enfeksiyonunu
gösterir. Enfeksiyonda çok sık aralarda küçük
miktarlarda idrar pasajı olur. Genelde mesane
enfeksiyonunda idrar kötü kokar.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Sık idrara çıkma, yaşlılarda üretranın üst kısmını çevreleyen prostatın büyümesinde de görülen bir durumdur. Bu gland büyüdüğünde üretral pasaja engel olur ve kısmen tıkar. Bu obstrüksiyonun belirtisi hem gece hem gündüz idrar sıklığının olmasıdır. İdrar pasajının gece oluşmasına
noktüri denir. Yaşlı hastalarda konjestif kalp
yetersizliği de idrara sık çıkma ve noktüriye sebep olan problemlerdendir.
İdrar sıklığı acil bir durum değildir. Fakat varsa
ATT tarafından fark edilmelidir. Belirgin olması
altta yatan bir hastalığı işaret eder.
İnkontinans
Kişinin çamaşırlarının kirlenmesine neden olan
kontrolsüz idrar ve gaita pasajına inkontinans
denir. Birkaç acil durumda oluşur. Örneğin, epilepsi nöbeti sırasında sıklıkla inkontinans olur.
Bu durum da belirgin idrar veya barsak hastalığını göstermez. Paraplejiyle sonuçlanan spinal
kord yaralanmalarında hasta idrar ve gaita atılımını kontrol eden müsküler sfinkterlerin kontrolünü kaybeder.
Alkol almış, şuuru yarı kapalı kişilerde de sıklıkla episodik inkontinans olur. Yaşlı hastalarda
inkontinansın sebebi kontrolü sağlayan beyin
hücrelerinin yaygın senil dejenerasyonudur. Ani,
beklenmeyen ve bilinen hiçbir sebebi olmayan
inkontinans durumlarında rektum veya alt üriner
traktüsün belirgin bir bozukluğu olabilir. Bu tip
bir inkontinans hastayı teşhis için hastaneye
götürmeye yeterlidir.
Üretral Akıntı
İdrar veya sperm dışında erkek üretrasından gelen her maddeye üretral akıntı denir. Tedavi gerektiren anormal bir durumdur. Üretral akıntı
bugünlerde Birleşik Amerika' da önemli bir problem olan erkek veneryal hastalıklarının en sık
belirtisidir. Penis üretrasından olan akıntı sulu ve
az veya çok pürülan (pus içeren) olabilir.
Sadece üretral akıntıdan yakınan hastaların durumu acil değildir. Fakat bunların sebepleri hemen tedavi edilmelidir. Çünkü bu hastalıklar kronikleşir ve yıllar sonra hastada harap edici etkilere neden olabilir.
Renal Kolik
Sık görülen klinik problemlerden biri de böbrek
taşlarıdır. Oluştuğunda taşlar vücut tarafından
eritilemez. Taşlar böbrekte olduğu sürece ağrıya
neden olmazlar. Çoğunlukla hematüriye sebep
olurlar, ancak idrar eritrositler açısından mikroskobik olarak incelenene kadar belli olmayabilirler.
İdrar, devamlı böbrekte yapılır. Her gün her bir
böbrekten bir litre kadar idrar üreterler yoluyla
mesaneye gelir. Mesanenin üzerinde başka
rezervuar olmadığından ve üreterlerin, böbreğin
toplayıcı kanallarının kapasitesi küçük olduğundan, bu kadar litre idrar engelle karşılaşmadan
mesaneye gitmelidir. Üreter böbrek taşıyla tıkandığında taşa yakın olan müsküler üreterin tıkanmayı yenmek için şiddetli peristaltizmine bağlı
olarak çok yoğun bir ağrı (renal kolik) oluşur
(Şekil 33.3). Kolikte ağrı belin sağ veya sol tarafında algılanan gittikçe artan keskin bir ağrıdır.
Taş üreterin aşağısına ilerlediğinde ağrı kasığa ve
eksternal genital bölgeye yayılır. Taş mesaneye
girince renal kolik kesilir. Renal kolik önceden de
söylendiği gibi bilinen, şiddetli ağrılardandır. Çok
yoğun bir tedaviyle geçer.
Renal kolikten şikayet eden hasta ağrının yerini,
tipini ve yayılımını anlatabilir. Hasta huzursuzdur
ve devamlı dolaşma eğilimindedir. Durum hayatı
tehdit etmez. Fakat hastanın ağrısının şiddeti
çabuk müdahale gerektirir. ATT renal kolik için
kendisine çağrı yapıldığında hastayı hemen acil
bölüme götürmelidir. Normalde diğer vücut
sistemlerinin bakımı için belirgin incelemelere
gerek yoktur. Çıkartılan idrar toplanır, korunur ve
hastaneye analiz için götürülür.
Akut Üriner Retansiyon
Bazen ve hemen daima yaşlı erkeklerde, ATT
akut idrar retansiyonu ile karşılaşacaktır. Bu durumdaki hastalarda akım kuvvetinin yavaş yavaş
azalmasıyla karakterize uzun süreli bir idrar yapma zorluğu anamnezi, sık idrara çıkma ve noktüri
şikayetleri mevcuttur. Genellikle bu, prostat
bezinin yavaşça ve progresif olarak büyümesi,
mesane çıkışındaki üretrayı obstrüksiyonu sonucunda gelişir. Bu büyüme selim (prostat hiper-
BÖLÜM 33 . YAYGIN MEDİKAL SORUNLAR
ŞEKİL 33.3 Böbrek taşı yapıldığı yer olan
böbrekten üretere geçtiğinde renal kolik denen
çok şiddetli ağrı oluşur. Taş üreteri tıkar ve
distansiyona sebep olur.
trofisi) veya kanserin sonucunda oluşur.
Akut mesane distansiyonunun ağrısı yoğundur,
şiddetlidir ve idrar yapma zorluğu ortadan kaldırılmalıdır. Böbreklerden ne kadar çok idrar yapılırsa mesane o kadar büyük ve göbek seviyesine
kadar yükselebilir. Bu durum birkaç saat içinde
gelişir ve acil bölüme nakil hemen gereklidir.
Kateterizasyon denen yöntemle mesane içine direkt olarak bir tüp konularak retansiyon azaltılır.
Kateter, obstrüksiyon düzeltilene kadar yerinde
bırakılır.
Vajinal Lekeler, Kanama ve Akıntı
Püberteden sonra ve menapozdan önce bütün
sağlıklı, gebe olmayan kadınlarda menstrüel
siklüs-aylık, düzenli bir vajinal kanama vardır.
Kanamanın karakteri, hastadan hastaya değişir ve
genellikle en iyi kişi tarafından bilinir (kanamanın
süresi, miktarı, kramplı ağrıların olup olmaması,
başlangıcı ve bitişi). Diğer her türlü vajinal akıntı
anormaldir.
En sık anormal vajinal akıntı sebepleri mantar
veya bakteriyel enfeksiyonlardır. Vajinal akıntı
şikayet i acil bir durum değildir ve hastaneye acil
nakil gerekli değildir. Fakat tıbbi bakım ve
öneriler yapılmalı, ihmal edilmemelidir.
Vajinadan oluşan her türlü menstrüasyon dışı
kanama anormaldir. En sık görülen ve en az ciddi
sebep menstrüasyon siklüsü anormallikleridir. Fakat bu tip kanama kadın üreme sistemi habis hastalıklarının tek belirtisi olabilir. Cinsel birleşme
sonrası oluşan kanamalar vajina veya serviks tümörlerinin bir belirtisidir.
Genelde vajinal kanama tıbbi bir acil durum
değildir. Çünkü kan kaybı miktarı genellikle çok
azdır. Ancak kanama hemen teşhis edilmesi gereken ciddi bir problemi gösterebilir. Üzücü bir
durum da diğer birçok problemde olduğu gibi,
hastanın ağrı olmadığı müddetçe kanamayı ihmal
etme eğiliminde olmasıdır. Bunlardan dolayı hastayı tıbbi değerlendirme için ikna etmeli ve teşhis
için acil bölüme nakil etmelidir. ATT kadın
genital bölgesini veya vajinayı muayene etmemeli,
vajina içine herhangi bir şey koymamalıdır.
Ektopik Gebelik
Ektopik gebelik fetusun anormal bir lokalizasyonda, genellikle Fallop tüplerinde gelişmesidir.
Bu nadir durumlarda oluşur. Ovaryumdan yumurta atıldıktan sonra rahime pasajı sırasında erkenden, özellikle Fallop tüplerinde fertilizasyona
bağlıdır. Ovum (yumurta) rahim girişinde değil de
tüplerde durabilir. Fallop tüplerinin duvarları çok
az kas içeren ince duvarlı yapılardır. Bunların
gelişen fetusa yer açmak için genişleyebilme
kapasitesi yoktur. Fertilize ovum burada yerleşirse, Fallop tüpleri fetus ve plasentasının gelişmesini 6 hafta için destekler. Daha sonra kapasitesinin üzerinde genişleyen tüp rüptüre olur.
Fallop tüplerinin rüptürü batın boşluğuna şiddetli kanamaya sebep olur. Hastada alt batın kad-
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ranlarında ağrı, hassasiyet ve hızla gelişen hipovolemik şok oluşur. Bir veya iki menstrüel periyodu geciken, şokta, alt batın kadranları hassas
genç kadınlarda büyük bir olasılıkla ektopik gebelik bulunmaktadır. Bu hastaların acil tıbbi tedavisi, şoka yönelmek ve onu tedavi etmektir.
Hipovolemik şokun düzeltilmesi için gereken
tüm işlemler uygulanmalıdır. Kanama devam ettiğinden ve yaşamı tehdit ettiğinden hemen hastaneye götürülmesi gerekmektedir. Bu hastaya
problemi kontrol etmek için acil operasyon uygulanır.
VERTİGO VE HIÇKIRIK
Vertigo
Vertigo veya baş dönmesi özellikle yaşlı popülasyonda olmak üzere sık görülen bir problemdir. Genellikle sebebi serebral kan dolaşımını bozan serebral kan damarlarının arteriosklerozudur.
İç kulak yaralanmaları da vertigoya sebep olabilir. Bu gibi durumlarda vertigo genellikle tinnitus (kulak çınlaması) ile birliktedir. Kesin sebebi
bilinmese de belli ilaçlar vertigoyu düzeltmede
kullanılır.
Genellikle vertigo acil bir problem değildir. O
kadar şiddetli olabilir ki hasta güvenle yürüyemediğinden ve oturamadığından yatağa bağlanır.
Bu hastalarda bulantı olmaması sık olmadığından
ATT kusma için uyanık olmalıdır. Hastayı düzgün bir şekil ve rahat bir pozisyonda yatırmak
dışında başka bir önlem almaya gerek yoktur.
Boşlukta dönme hissi demek olan vertigo (baş
dönmesi), daha sık görülen sersemleme hissinden
ayırt edilmelidir.
nadiren hıçkırık acil tıbbi bir problemdir. Bazen
çok kısa olabildiği gibi saatlerce veya günlerce
sürerek yemek yemeği ve uyumayı engelleyebilir.
İnspire havayı tekrar solumaktan, intravenöz
sedatif ilaçları kullanmaya kadar birkaç tedavi
yöntemi vardır. Eğer semptomlar şiddetli ve
yeterince uzun süreliyse acil bölüme nakil
endikedir.
GERİATRİK HASTALAR İÇİN ÖZEL İLGİ
Bu konuda anlatılan problemlerin çoğu yetişkinlerde oluşur. Bunların birkaçı geriatrik veya
yaşlı hastalarda çok daha komplikedir. ATT geriatrik hastaların aile çevrelerindeki ani değişikliklerden dolayı kolaylıkla dezoryante olduğunu
aklında tutmalıdır. Bunlar kavgacı, saldırgan,
huysuz davranışlı olabilirler. Sık olmayarak
bunlar, tedavinin çok gereken metodlarını inatla
reddederler. Bu durumlarda, arkadaş ve ailesinin
hastayla kooperasyonu, ATT’nin soğukkanlı yaklaşımı kesinlikle gereklidir. Genellikle, hastanın
ve hasta ailesinin dilekleriyle acil durum hayatı
tehdit etmediği sürece ilgilenilmelidir.
ATT Sizsiniz...
1. 1, Hasta uzun süreli kusmaya bağlı
2.
Hıçkırık
Birçok sebebe bağlı olarak sık görülen bir
problem
olan
hıçkırık
havanın
ani
inspirasyonunu takiben larenks epiglotunun hızla
kapanması ve havanın tutulması demektir.
Sağlıklı bir bireyde midenin akut distansiyonu,
anksiyete veya bazen merkezi nörolojik bir
probleme bağlı olarak oluşur. Post aperatif bir
hastada oluşan batın iç absesi diafragmayı irrite
ederek persistan bir hıçkırığa neden olur. Çok
3.
4.
olarak şoktadır. Neden bu durum,
şiddetli bir yanık veya kontrolsüz bir iç
kanamadaki gibi ciddidir?
Size, bir kadın hastanın kan kustuğunu
acil olarak bildirdiler. Hematemezin 3
mümkün sebebini sayınız ve anlatınız.
Anoreksiya hakkında birçok şey işitmişsinizdir. Bu filmi aktrislerin, modellerin
ve genç kızların popüler bir hastalığı gibi gözükür. Anoreksiya nedir ve
bulimyadan farkı nedir? Anlatıldığı gibi
bunun kadınlar arasında daha sık
görüldüğünü niçin düşünürsünüz?
Böbrek taşları nedir ve niçin bunlar
dehşetli bir ağrıya sebep olurlar?
Bulaşıcı Hastalıklar
TERİMLER VE TANIMLAMALAR
GİRİŞ
Bulaşıcı hastalıklar insanların varoluşundan
beri vardır. Bunlar epidemik bölgelerde savaşlar veya doğal felaketlerden daha çok
kişinin ölümüne neden olmuşlardır. Çiçek,
tifo ve grip tarihin gidişini değiştirebilecek
kadar dehşetli olabilmişlerdir. Tıbbi araştırmalar aşılar ve sanitasyondaki düzelmeler
çoğu bulaşıcı hastalığı yok etmiştir. Fakat
mikroplar hala bulunur, insana insandan,
hayvanlardan, böceklerden bulaşır. Eski
hastalıklar yenileriyle yer değiştirmiştir. Örneğin AIDS bugün korkulan bulaşıcı hasta!ıklardandır.
ATT'ler, doktorlar, hemşireler ve diğer tıp
personeli bulaşıcı hastalıklarla bazen karşılaşırlar. Karşılaşma risklerinin azaltılmasının ve daha sonra koruyucu önlemlerin alınmasının bilinmesi çok önemlidir.
Bundan dolayı Bölüm 34 ATT'nin bilmesi
gereken hastalıklarla ilişkili terim ve
tanımlamalarla başlar. Daha sonra konuda
bulaşıcı hastalıkların nasıl bulaştığı ve
ATT'ye
geçişinin
nasıl
önlenebileceği
anlatılır. Korunma sıklıkla zor bir iş olan
enfeksiyöz hastalıklı hastaların öncelikle
teşhis edilmesidir. Bölümde daha sonra
ATT ve diğer bakım elemanlarına problemler yaratan 5 bulaşıcı hastalığı anlatılır.
Hepatit,
herpetik
dolama,
menenjit,
tüberküloz ve AIDS. Bölüm 34'ün sonunda
ATT'nin
izleyeceği
risk
ve
koruma
prosedürleri özetlenir.
AMAÇLAR
34. Bölümün amaçları:
•
bulaşıcı hastalıkları ve enfeksiyöz prosesi anlamak.
•
ATT'nin bulaşıcı hastalıklı hastaların
tedavisindeki rolünü anlamak.
•
ana bulaşıcı hastalıkların temel epidemiolojisi ve karakteristiği ile aşina
olmak.
Aşağıdaki terimler bir kişiden başka bir kişiye geçen
hastalıklar,
yani
bulaşıcı
hastalıkların
tanımlanmasında rutin olarak kullanılırlar. ATT bu
terimlerle, aşina olmalıdır.
Enfeksiyon: Konak veya konak dokusunun bakteri, virüs veya parazitler gibi mikroorganizmalarla istilasıdır.
Kontaminasyon: Enfektif organizmaların giysilerde, sular yiyecekler veya hastanın vücut yüzeyinde bulunmasıdır.
Bulaşıcı (enfeksiyöz): Bulaşabilen hastalıklar.
Rezervuar: Atık su veya lağım gibi organizmaların yaşayıp çoğalabildiği yer.
Enfeksiyon kaynağı: Enfeksiyon veya enfeksiyon
ajanının orijini, bakteri, virüs veya
parazitleri taşıyan kişi, cisim veya madde
olabilir (rezervuar bir enfeksiyon kaynağıdır).
Bulaşıcılık periyodu: Bir taşıyıcıdan başka bir
konağa enfeksiyon ajanın geçebildiği süre.
Kuluçka periyodu: Konağın enfeksiyöz ajanla
karşılaşması ve enfeksiyon semptomlarının görülmesi arasındaki süre.
Taşıyıcı: Enfeksiyöz bir hastalığı bulaştırabilen
ancak semptomlarını göstermeyen kişi
veya hayvan.
Bulaşma: ilişki, hava yolu, vasıtalar veya vektör
ler gibi enfeksiyöz ajanın yayılma yolları.
Konak: Enfeksiyon ajanının bulunduğu organizma veya birey (konak enfektedir).
BULAŞMA YOLLARI
Bulaşıcı (enfeksiyoz) hastalık terimi bir kişiden
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
başka birisine bulaşan hastalık demektir. Bulaşma aşağıdaki 4 yoldan biriyle oluşur (Şekil 34.1):
1. İlişkiyle bulaşma. Direkt ve indirekt diye 2 tip ilişki vardır. Direkt fiziksel ilişki
enfekte kişiyle bir başka birey arasında
oluşur. indirekt fiziksel ilişki ise bir birey
ve organizmanın üzerinde bulunduğu
cansız cisimler arasında oluşur. Örneğin
araba yüzeyleri, giysiler, araçlar, çarşaflar
gibi.
2. Hava yoluyla bulaşma. Öksüren veya
hapşıran bir hasta havaya enfektif organizmayı verir. Bakteri veya diğer organizmaları taşıyan mukus damlacıkları
başka bir kişi tarafında da inhale edilir.
3. Vasıtalı bulaşma. Enfektif organizmanın
kontamine yiyeceğin, suyun ağızdan
alınımı veya kontamine ilaçlar, sıvı veya
kanın infüzyonla direkt olarak geçişidir.
4. Vektörle bulaşma. Enfektif organizmanın kişiye hayvanlar (örneğin, malaryal
parazitlerin sivrisinekler, kayalık dağlar
benekli hummasının keneler) tarafından
bulaştırılmasıdır. Vektöre bağlı geçen
hastalıklar nadiren hastane öncesi bakım
personeli için risk oluştururlar.
Vasıtayla veya vektörle geçiş, ATT için az risk
oluşturur. Bir enfeksiyöz veya bulaşıcı hastalığın
edinilmesi için en önemli yol direkt veya indirekt
ilişkidir. Bakım yapıldığında bakım personeli bir
hasta veya kontamine materyalle ilişki sonrası
ellerini yıkamaya sıklıkla vakit bulamayabilir. Bu
basit prosedür ihmal edilirse özellikle bakım
personeli elini burnuna veya ağzına götürerek
enfeksiyon şansını arttırır.
Hava yoluyla bulaşma enfeksiyon riskini taşır,
ancak direkt veya indirekt ilişkiden daha düşük
olasılıktadır. Organizmanın geçiş şekli ve hastanın bununla karşılaşma süresi büyük bir rol
oynar. Genellikle öksüren, hapşıran bir hastayla
ilişkide olmak, meydana gelen balgamla direkt
olarak karşılaşmak veya hastayla uzun süre
birlikte olmak gerekir. çoğu kereler nakil süresi
ve durumlar bu ihtiyaçları tümüyle içermez.
Örneğin, ATT tüberkülozlu bir hastayı nakil
ederken, kendisi için risk minimaldir.
Enfeksiyonun gelişip gelişmemesi üç faktöre
bağlıdır:
1. Organizmanın miktarı.
2. Organizmanın ışık veya havayla karşılaştığındaki yaşam süresi, yani virülansı.
3. Bireyin enfeksiyona direnci.
Bu faktörler bir formülle en iyi açıklanır:
Enfeksiyon =
doz x virülans
konağın direnci
Enfeksiyonla karşılaşıldığında değerlendirme
için bu formülün her bir kısmı hesaba katılmalıdır. çoğu zaman enfeksiyöz hastalıklı kişiyi nakil
bir risk taşımaz. Gerçek risk bilinen bir hastalığın
efektif organizmasıyla direkt ilişkide artar.
Genelde her enfeksiyöz hastalıkta gerçek risk,
görülen riskten daha düşüktür.
ATT'nin asıl koruyucu ölçüsü her hastalığın
nasıl yayıldığını ve yayılımın nasıl önlenebildiğini bilmektir.
KORUNMA
Hastaların bakımıyla ilgilenen bütün kişiler bir
enfeksiyon veya bulaşıcı bir hastalığı edinme riski
altındadır. Bu risk temel koruyucu işlemlerle minimalleştirilebilir. ATT kendilerini, diğer personeli ve diğer hastaları koruma sorumluluğundadır.
Korunma ATT'nin kişisel sağlığının sağlanmasıyla başlar. Bütün personel için düzenli yıllık
sağlık muayeneleri yapılmalıdır. ATT'nin geçirdiği tüm çocuk enfeksiyöz hastalıkları (kızamık,
kabakulak, boğmaca, su çiçeği vb.) kaydedilmeli
ve dosyada saklanmalıdır. ATT bu hastalıklardan
birini geçirmişse uygun aşılar tatbik edilir. Aşılar
gününde yapılır ve ATT'nin sağlık dosyasına
kaydedilir. Tavsiye edilen aşılar şunlardır:
Kızamıkçık aşısı
Tetanoz-difteri aşısı
Kabakulak aşısı
Grip aşısı (yıllık)
Hepatit B aşısı
BÖLÜM 34 . BULAŞICI HASTALIKLAR
ŞEKİL 34.1 Enfeksiyöz hastalıkların bulaşmasında dört majör metot vardır.
(a) ilişki-enfeksiyöz organizmalarla, enfekte maddelerle temas etmek. (b)
hava yolu-enfeksiyöz organizmaları taşıyan damlacıkların inhalasyonu. (c)
araç-kontamine iğne veya diğer aletlerin kullanılması. (d) vektör-hastalığı
taşıyan hayvan veya böceklerin ısırması.
Geçmişte bu hastalıkla karşılaşanları teşhis etmek için, göreve girmeden önce tüm ATT'lere
PPD (tüberküloz testi) uygulanır.
Daha önceden bir hastanın bulaşıcı bir hastalığı
taşıdığını bilmek belirgin bir avantajdır. Bunun
için ATT nin sağlık kaydı değerlidir. Hastalığı
önceden geçirmiş veya aşılanmış ATT risk
altında değildir. Ayrıca uygun koruma önlemleri
alınmalıdır. Bulaşıcı hastalığı olan tüm hastalar
başlangıçta teşhis edilmeyebilir. Bundan dolayı
mümkünse korunma önlemleri gerektiği sürece
uygulanmalıdır.
Çoğu zaman hastalar hastalığın taşıyıcısıdırlar
ve semptomları göstermezler. Örneğin, ATT kanayan bir hastayı tedavi ederken hastanın hepatit
olduğunu düşünemez. ATT’nin herhangi bir
yerindeki kesiden virüs içeri girebilir ve enfeksiyon oluşur. El yıkama tek ve en önemli kendini
koruma yöntemidir. Bu ilişkiden önce ve sonra
yapılmalıdır. Bunlar uygun el yıkama prosedürü
yapılana kadar iyi birinci defans hattıdırlar (Şekil
34.2).
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
hastanede bunla ilgili protokol vardır. ATT bu
alanlarda izlenen prosedürlerle aşina olmalı ve bir
iğne yaralanması sonrasında yapıldığından emin
olmalıdır.
KAYGIYA SEBEP OLAN HASTALIKLAR
Birkaç enfeksiyon veya bulaşıcı hastalık hastane
öncesi bakım personelinde kaygı uyandırır. Bunlar hepatit, herpetik dolama, menenjit, tüberküloz
ve AIDS'dir. çoğu zaman hastane öncesi bakım
personelinin riski minimaldir.
Hepatit
ŞEKİL 34.2 Bulaşıcı hastalığa karşı tek en
önemli kendini koruma işlemi el yıkamaktır.
ENFEKSİYÖZ HASTALIKLI
HASTALARIN TEŞHİS EDİLMESİ
Olası bir bulaşıcı hastalığı teşhis etmek sıklıkla
zordur. Ayrıca, ATT teşhis koymak zorunda değildir ve bulunan semptomlara çare arar. Tablo
34.1'de bulaşıcı hastalıklarla karşılaşıldığında yapılacak genel koruyucu önlemler anlatılmıştır.
Hastalıkla karşılaşıldığının tespit edildiği veya
şüphelenildiği her durumda bakım görevlisi bir
protokol uygulamalıdır. Protokol ATT’nin izleyeceği basamakları içerir. Bakım, spesifik olayları içeren olay raporunun tamamlanmasıyla başlar. Hastanın hakkındaki spesifik bilgi hastaneden
edinilebilir. Her hastanede bulunan enfeksiyon
kontrol pratisyeni karşılaşma olaylarını özetleyen,
ATT’nin hastayla ilişkisini değerlendiren ve ek
olarak yapılması gereken işlemler hususunda
başlangıç bilgisini sağlayan değerli bir kaynak
kişidir. Hastalık ve onla karşılaşıldığında yapılacak işin dokümantasyonu ve izlenecek yolun her
biri çok önemlidir. ATT ufak yaralanmaları hafife
almamalıdır. Bunlara bir örnek, bakım görevlisinin veya hastanenin sıklıkla ihmal ettiği iğne yaralanmalarıdır. Bir iğneye bağlı delinme yaralanmaları kesinlikle ihmal edilmemelidir. İğne
kontamine olabilir ve hepatit riski yüksektir. Her
Hepatit virüslerle olduğu gibi kimyasal maddeler, alkol veya ilaçlarla da oluşabilir. Hastalığın
ilk 3 şekli bulaşıcı değildir ve sık görülür. Bulaşıcı olan birkaç viral hepatit tipi vardır. Bunların
başlıcaları:
1. Tip A (viral veya enfeksiyöz)
2. Tip B (serum)
3. Tip Non-A, Non-B (transfüzyon)
Hepatit A genellikle çocuklarda görülen bir
hastalıktır. Bulunduğu çoğu çocukta hiçbir semp-
TABLO 34.1 Bulaşıcı hastalıkların belli
belirli ve semptomlarına karşı
koruyucu metodlar
BÖLÜM 34 . BULAŞICI HASTALIKLAR
tom görülmez. Bunları ebeveynlerine bulaştırabilirler (özellikle kundak bezi değiştirme gibi yakın ilişki sırasında). Hepatit A ciddi komplikasyonlar yapmaz ve hasta genellikle zorlanmadan
iyileşir. Hepatit A kontamine su veya deniz yiyeceklerinin yenilmesiyle de bulaşabilir.
Hepatit B, serum hepatiti olarak da bilinir,
kandan kana ilişkiyle (transfüzyon, iğne) müköz
membran (tükürük veya balgam ilişkisi) veya seksüel ilişkiyle bulaşır. Dayanıklı bir virüstür, çevrede uzun bir zaman yaşayabilir. Yüzeylerde 6
hafta ve daha uzun canlı kalabilir.
Hepatit B'li hastayı teşhis etmek çok zor olabilir. Çünkü çoğu kişi hastalığı olduğu halde primer semptomlar veya belirtileri göstermez. Primer semptom ve belirtiler bulantı, kusma, halsizlik, karın ağrısı ve sarılıktır. Sadece "grip"
semptomları bulunan çoğu kişi sıklıkla gözden
kaçar. Hepatit B'nin kuluçka periyodu 42-200 gün
arası, uzun bir süredir.
Serum hepatiti olan bireylerin bir çoğunda uzun
dönemde ciddi etkiler görülebilir. Birçok hasta
taşıyıcı olur veya kronik hepatit gelişebilir.
Hepatit B ve karaciğer kanserinin insidansı
arasında kanıtlanmış bir ilişki vardır. Bundan dolayı yüksek riskli gruplarda ortadan kaldırmak
için aşı yapılmalıdır. Hepatit B olduktan sonra
spesifik bir tedavisi yoktur.
Hastane öncesi bakım personeli hastaların kanıyla yüksek derecede ilişkili olduğundan bunların aşılanması önerilir. Hepatit B'den korunmak
için aşağıdaki basamaklar izlenir:
1. İyi bir el yıkama tekniği uygulayın.
2. Kan veya oral sekresyonlarla
ilişkide bulunacaksınız, disposıbl
eldiven giyin.
3. Araçtaki kanla kontamine araçları
antiseptik solüsyonlarla temizleyin.
4. İğnenin saklanması için uygun bir
teknik kullanın, sağlam bir kap
içinde saklayın.
Non-A, Non-B hepatiti de diğer tipler gibi
benzer şekilde kendini gösterir. Bu virüs de transfüzyon veya kontamine iğneyle bulaşır. Buna
Non-A, Non-B denmesinin sebebi virüsü teşhis
etmek için uygun laboratuar testlerinin olmamasıdır.
Herpetik Dolama
Diğer bir mesleki sağlık riski de herpetik dolamadır. Herpetik dolama parmağın herpes virüsle
enfeksiyonudur. Bu bakım personelinin elinde
bulunan deri çatlaklarından herpes virüsle enfekte
bir kişiyle direkt ilişkiye bağlı olarak bulaşır.
Diğer herpes virüs enfeksiyonlarındaki gibi, bu
hastalığın da tedavisi yoktur. Zaman zaman
tekrarlar. Her bireyde değişmesine rağmen
kuluçka dönemi 2-12 gündür. Semptomlar el ve
parmakta kızarma, şişme, ağrı ve sinirsel bozukluklardır. Tedavi olmadığından korunma özellikle
önemlidir. Korunma, özellikle ciltte çatlaklar
varsa, iyi el yıkamak ve hastanın oral sekresyonlarıyla ilişki olacaksa disposıbl eldiven giyilmesidir.
Menenjit
Menenjit beynin meningeal örtüsünün virüs
veya bakteriyel enflamasyonudur. Viral menenjitli hastalar ATT'ye belirgin risk oluşturmaz.
Hastalığın viral formu yiyecek veya suyla bulaşır.
Özellikle hastayı aspire ederken nazofaringeal
sekresyonlarla direkt ilişki, ağızdan ağza ventilasyon, hastanın ATT'nin yüzüne öksürmesi gibi
durumlarda olmak üzere, bakteriyel menenjit
bulaşma riski taşır. Bu şartlar altında bile spesifik
bakterilerin oluşturduğu birkaç tip menenjit
bulaşabilir, bunlar da nadirdir. Bu durumlarda
ileri bakım için öneriler yapılmalıdır. ATT
bulaşıcı hastalıklarla karşılaşıldığında lokal önerileri de tatbik etmelidir.
Tüberküloz
Tüberküloz hastaya bakanlarda kaygı uyandıran diğer bir hastalıktır. Tüberküloz çok bulaşıcı
bir hastalık değildir. Tüberküloz yapan organizmanın akciğerlerde yerleştiği bilinir. Hasta öksürmüyorsa ve damlacıklar oluşturmuyorsa hastalık bulaşıcı değildir. Risk altında olmak için öksüren hastayla veya hastanın balgamıyla direkt
ilişkide olmak gerekir. Tüberküloz insidansının
yüksek olduğu yerlerde çalışan bakım personeline
cilt testleri yapılmalı ve izlenmelidir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Edinsel İmmün Defekt Sendromu
Edinsel immün defekt sendromu (AIDS) insan
immün defekt virüsüyle (HIV) oluşur ve 1983'de
keşfedilmiştir. HIV, immün sistemin beyaz kan
hücrelerine (T4 lenfositleri) saldırır ve harap eder.
Bu hücrelerin HIV'le enfekte kişilerde kaybı insanlarda normalde hastalık yapmayan organizmaların (fırsatçı enfeksiyonlar) enfeksiyon yapmalarına eğilim oluşturur. Virüs vücut dışında enfeksiyon yapabilecek sayıda yaşayamaz. Kuru ortamda çok kullanılan dezenfektanlarla kolaylıkla
öldürülür.
1981'den beri yapılan epidemiolojik çalışmalar
göstermiştir ki, HIV enfekte kan, semen veya
vajinal sekresyonlarla, direkt ilişkiyle ve enfekte
annelerin bebeklerine plasenta yoluyla geçebilir.
Ek olarak, serebrospinal, perikardiyal, eklem ve
amnion sıvıları da HIV enfeksiyonunu bulaştırabilir. Gözyaşı, ter, tükrük, balgam, idrar,
feçes, kusmuk veya nazal sekresyonlarla ilişkiyle
HIV enfeksiyonunun bulaştığı (bu materyaller
aşırı kan içermiyorsa) tıbbi belgelerle gösterilememiştir. AIDS tokalaşma, öpme, tuvalet oturakları, telefonlar, küvetler veya sivrisineklerden
bulaşmaz. Mümkün olan, fakat sık olmayarak,
insan ısırığıyla da HIV enfeksiyonu bulaşabilir.
Hastalık kontrol merkezleri de vücut sıvılarıyla
ilişkide bulunan ATT'ye vücut sıvılarının tehlikeli
ve birbirinden ayırmanın zor olduğunu bildirmiştir.
AIDS hastalığı immün sistemi etkileme derecesine bağlı olarak klinik safhalarıyla anlatılmıştır. HIV enfeksiyonu oluşunca vücut virüse karşı
antikor yapmaya başlar. Bu antikorlar enfeksiyondan sonraki 6-12 haftada ELISA kan testiyle
tespit edilebilir. Bazen ELISA yanlış pozitif sonuç verebilir. Bundan dolayı, ELISA testİ pozitifse diğer bir test olan Western Blot Testiyle doğrulanmalıdır. Diğer bir test antijen testi de direkt
olarak virüsü tespit eder. ELISA ve Western Blot
testiyle birlikte bu antijen testi daha kesin bilgiyi
verir.
Hastalık kontrol merkezi HIV enfeksiyonunu 4
klinik sınıfa ayırır:
Grup 1 Akut Enfeksiyon: Grip benzeri hasta
lık tablosu ve ELISA, Western Blot testleri pozitif olur ("sera-pozitif").
Grup 2 Asemptomatik Enfeksiyon: Bireyler seropozitiftir ve T4 hücre sayısında değişiklikler vardır.
Grup 3 Persistan Generalize Lenfadenopati: 3
aydan daha uzun süreli 2 veya daha fazla
bölgede şişmiş lenf düğümleri bulunan
hastalar.
Grup 4 Diğer Hastalıklar: Hastalarda aşağıdakilerin bir veya daha fazlası bulunmaktadır. Mental dezoryantasyon (demans),
kas kaybı ve halsizlik (myelopati), periferal sinir hissizliği ve halsizlik (nörapati), ateş ve/veya bir aydan uzun süreli
diyare ve/veya % 10'dan fazla kilo kaybı.
AİDS’lilerin % 95'i iğnelerini paylaşan intravenöz ilaç kullananlar, homoseksüel ve biseksüel
kişiler ve HIV'le enfekte kişilerin seks partnerleridir. Diğer bir risk grubu da HlV'le enfekte kanı
kullanan hemofilili hastalar, HIV'le enfekte
annelerden doğan çocuklardır. AIDS'le karşılaşan
sağlık çalışanları üzerinde Hastalık Kontrol
Merkezinin yaptığı istatistiklerde AIDS olduğu
bilinen bir hastanın kanından mesleki olarak
(iğneyle) HIV enfeksiyonu kapmanın maksimum
şansı % 0,5'dir. Mayıs 1989'da sadece bir
paramedikal kişi mesleki karşılaşmaya bağlı olarak HIV'le enfekte olmuş ve bu Hastalık Kontrol
Merkezinin risk kategorisinde göz önüne alınmamıştır. Hastalık kontrol merkezinin enfeksiyon
kontrolü için önerilerine uyan ATT minimal risk
altındadır. Tamamen riskin olmadığı bir ortam
imkansızdır.
Bu genel önlemler sağlık, bakım ve enfeksiyon
kontrolünde yeni bir konsepttir. Bu HIV'le veya
diğer kanla geçen organizmalarla da enfekte tüm
hastaların üzerinde durur. Bu önlemler:
1. Bütün hastaları eldivenle muayene
edin. Kontamine araç gereç temizlenirken lastik ev eldiveni gibi iş
eldivenleri önemlidir. Bir otomobil
kazasında hastayı dışarı çıkarırkenki
gibi durumlarda kalın deri veya işçi
eldivenleri önemlidir.
2. Vücut
sıvısının
sıçrayabileceği
durumlarda maske veya göz koruyucusu kullanın.
BÖLÜM 34 .
HASTALIKLAR
3. Kullanılmış iğneleri başka bir işlemde
kullanmadan batmaya dirençli kaplara
koyun.
4. Temizlik ve enfeksiyon kontrol protokollerini uygulayın.
5. Üniformaların vücut sıvılarıyla çok kirlenebileceği durumlarda tulum giyin.
6. Kontamine giyecekleri değiştirin ve
ekspoze cildi yıkayın.
7. Yüz koruyucuları, cep maskeleri veya
diğer havayolu ilave araçlarını kullanın.
8. Eldivenleri çıkardıktan sonra kendinizi
korumak için ellerinizi yıkayın. Hastalar
arasında eldivenlerinizi değiştirin.
Hastanın yüksek riskli vücut sıvılarıyla korunmasız vücut kısımları temas ederse, sorumlu tıbbi
otoriteye başvurun ve uygun lokal protokolleri
izleyin. Bu protokoller arasında bulunması gerekenler: (1) Bir kaza raporu sunulması; (2) Uygun bir tıbbi danışmana bildirilmesi; (3) HIV virüsüyle ilgili testlerin yaptırılması; (4) 6 hafta, 12
hafta ve 6. ayda tekrar test yaptırılması; (5) Test
sonrası danışmanın unutulmamasıdır.
Bu hastalığın en sık görülen problemi, görünüşte belirtisinin olmamasıdır. AIDS'li hastanın
kronik debilizan bir hastadan hiçbir farkı yoktur.
ATT hiçbir hastayı ayırt edemez. Çünkü gecikme
veya ihmal önemli bir meslek hatasıdır. Genel
önlemlerle HIV'le enfekte hastaların bakımında
risk artışı çok az korkutucudur.
GERÇEK RİSK VE
KORUNMA YÖNTEMLERİ
Hepatit virüs ve HIV göz önüne alındığında kanla
karşılaşmak ATT'yi riske sokar. El yıkama ve
kanla ilişkili problemlerin dikkatle ele alınması
gerekliliği aşırı önemsenmeyebilir. Kanla kontamine araçlar ve çalışma alanlarının temizlenmesi
enfeksiyon kontrolünün ilk basamağıdır. Kanla
kaplı olanlar 1 antiseptiğe 100 su oranına (1/100)
göre hazırlanan taze solüsyonlarla temizlenmelidir. Temizlik sırasında daima eldiven giyilmelidir.
Rutin kurtarma vasıtası temizliği enfeksiyöz
BULAŞICI
353
bulaşıcı hastalığın kontrol ve korunmasının gerekli bir bölümüdür. Temizlik her gün ve her
kullanıştan sonra yüzeydeki organizmaları temizlemek amacıyla yapılır. Yüksek temas alanları,
hastanın kan,vücut sıvılarıyla direkt temas eden
veya hastayla temastan sonra ATT'nin ellediği
yerlerdir. Bu alanlar her seferinde temizlenmelidir.
Hastalık kontrol merkezi tarafından önerilen
temizlik solüsyonları çevre koruma acentesinin
tavsiye ettiği tüberküloz bakterisine etkili germisid veya 1/100 ev antiseptik solüsyonlarıdır. Aerosol sprey ürünlerinin kullanımından kaçının.
Kovada veya tabanca saplı sprey şişesi önerilir.
Alkol önerilen bir temizlik solüsyonu değildir.
Kontamine disposıbl maddeler (kağıt çarşaflar,
iğneler, giyecekler ve diğer enfeksiyöz artıklar)
lokal sağlık bölümü prosedürlerine kesinlikle
uyularak ele alınmalıdır. Hastane enfeksiyon
kontrol personeli veya lokal medikal yöneticiye
haber verilir ve yazılı protokoller uygulanır. ATT
TABLO 34.2 Ana Çocukluk Hastalıkları
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
TABLO 34.3 Ana Yetişkin Hastalıkları
lokal enfeksiyon kontrol düzenlemelerini ve prosedürlerini bilmelidir.
El yıkama çok önemlidir. Olabildiğinde pratik
olarak tamamlanmalıdır. El yıkama imkanlarının
uygun olmadığı yerlerde, susuz antiseptik el
temizleyicileri önerilir, hastayla her temastan
sonra su ve sabunla el yıkanması hemen pratik
olarak yapılmalı ve ihmal edilmemelidir. Hastalığın bilinmesi ve enfeksiyon kontrol protokollerinin tamamen uygulanması, ATT'nin bulaşıcı
hastalıklara karşı en iyi koruyuculardır.
Tablo 34.2 ve 34.3 temel çocukluk ve yetişkin
hastalıkları hakkındaki bu bilgileri özetler.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Sıtma
insanlara
sivrisinek
gibi
vektörlerle bulaşır. Bulaşıcı hastalıkların
geçişindeki diğer üç yolu anlatın.
Her bir yolla bulaşan bir hastalığa
örnek verin.
Dün nakil ettiğiniz hastalardan biri
serum hepatitiymiş. Üzülmeyin, çünkü
siz bulaşmaya karşı korunmada her
basamağı uyguladınız. Bunlar nelerdir?
AIDS ciddi bir hastalık olduğu kadar
dikkat edilmesi gereken önemli sosyal
sorundur. Bu hastalığın geçiş yollarında
rol
oynayan
faktörler
nelerdir?
Kendinizi enfeksiyona karşı AIDS'li bir
hastadan nasıl koruyabilirsiniz?
Madde Bağımlılığı
GİRİŞ
"Madde Bağımlılığı" deyimi son yıllarda ortaya
çıkmıştır, çünkü son yıllarda tıbbi ve tıbbi
olmayan
preparatların
kullanımı
önceki
yıllardakini aşmıştır. Eskiden, böyle bir kavram
sadece alkol ve narkotikleri içine alabilirdi. Kolayca ve illegal olarak elde edilebilecek bu tür
maddelerin kullanılması, milyonlarca kişiyi ve
milyarlarca doları ilgilendiren bir sanayi haline
gelmiştir. Madde bağımlılığının topluma indirekt
maliyeti hesaplanamaz. Acil Tıbbi Teknisyen
(ATT) madde bağımlılığı ile ilgili problemleri
olan birçok hasta ile karşılaşacaktır. Bunların
arasında, "düşmüş" sarhoşlar,aşırı aspirin
kullanan artrozlular, kendi kendini kusturan
bulimikler,
narkotik
veya
hipotik
ilaç
müptelaları olacaktır.
Bölüm 35, madde bağımlılığını ATT'ye tanıt.
mak ve hangi problemlerle karşılaşabileceğini
göstermek
amacı
ile
bazı
terimleri.
tanımlayarak başlamaktadır. Daha sonra iki
ana bağımlılık tipi tanımlanmaktadır: Alkol
bağımlılığı
ve
ilaç
bağımlılığı.
Alkolizm
semptomları, aşırı alkolün vücuda etkileri ve
alkol
bağımlısı
hastaların
tedavisi
tartışılmaktadır. ilaç bağımlılığı, daha geniş
tutulmuş bir konudur ve önce kullanılan değişik
UYUŞTURUCU MADDE BAĞIMLILIĞININ
ANLAMI VE KAPSAMI
Madde
bağımlılığından
söz
ettiğimizde,
genellikle özel bir narkotik iptilasını düşünürüz.
Bugün Birleşik Devletler'de narkotik bağımlılığı
önemli bir sosyal ve halk sağlığı problemi
olmakla birlikte, hiçbir şekilde ilaç bağımlılığının
bilinen tek formu değildir. Alkol, laksatifler,
emetikler ve aspirin ve vitamin gibi sıradan
ilaçlar, sık sık tıbbi olmayan nedenlerle
kullanılmaktadır (Şekil 35.1).
Bu kullanım tiplerinin hepsini birleştiren ortak
özellikler vardır; kendi kendine uygulanmakta-
ilaçların tanıtımı ve probleme yaklaşımlar yer
almaktadır, daha sonra bağımlının acil
tedavisine geçilmiştir. Bölüm, diğer madde
bağımlılığı
çeşitlerinin
-özellikle
aspirin,
laksatif, vitamin ve yiyecek kısa bir tartışması
ile sona ermektedir.
AMAÇLAR
Bölüm 35'in amaçları;
•
uyuşturucu madde, iptila, bağımlık ve tolerans terimlerinin tanımlanması.
•
alkol almış bir hastada alkolün genel etkilerinin gözden geçirilmesi.
•
alkol kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan
yaralanma ve hastalıklarda acil yaklaşımın
öğrenilmesi.
•
uyuşturucu kullanımı ile ilgili genel
problemlerin gözden geçirilmesi, bunların
içinde maddenin kendi özelliklerinin,
alınma yollarının, birkaç madde birden
kullanılmasının ve ilaç kullanan kişide
gelişebilecek tolerans ve duyarlılığın
incelenmesi.
•
birkaç tip ilaç kullanımı ile ilişkili
problemlerin ve bu maddelerden "çekilme"
ile ortaya çıkabilecek durumların spesifik,
akut tedavisini bilmek.
•
diğer tip madde bağımlılıkları ile ilgili
genel bir fikir edinmek.
dırlar, tıbbi kontrol yoktur ve uygun steril hazırlık
yapılmaz. Maddeler, kullanıcının beklediği etkiler
için, dozu, veriliş sıklık ve zamanı kullanıcı
tarafından belirlenerek alınırlar. Maddenin
genellikle tıbbi bir gerekliliği yoktur. Zaman içinde devamlı ve inatla kullanma, iptilayı ortaya çıkarır. Uyuşturucuların yaygın kullanımının talihsiz bir sonucu da bunları elde etmek isteyen
bireylerin par;! bulma amacı ile işledikleri suçlardır. Kullanılan çoğu madde kolayca elde edilebilir
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
MADDE BAĞIMLILIĞI
A
B
C
D
E
F
ŞEKİL 35.1 Madde bağımlılığı sadece narkotik iptila- (b) alkol, (c) aspirin, (d) narkotikler,
sından ibaret değildir, bu tanımın içinde (a) yiyecek, çözücüler ve (f) nikotin de bulunmaktadır.
(e)
BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI
ve ucuzdur. Bazıları sadece bir reçete ile alınabilir. Bir kısmı ise, hiçbir yasal yoldan elde edilemez. Bu son grup için mevcut talebin karşılanması neticesi ortaya çıkan uyuşturucu karaborsası tüccarlara milyarlarca dolar kazandırmaktadır. Bu ticarete hemen hemen hiçbir tıbbi özelliği
bulunmayan maddeler, mesela esrar yanında
yerleşmiş ilaçlar, mesela morfin ya da Seconal
da girmiştir.
Maddelerin kontrolsüz kullanımı kullananlar
arasında değişen düzeylerde bağımlılık ve iptila
yaratmıştır. Müptela, maddesiz yaşayamamaktadır ve onu elde etmek için her yolu denemektedir. Genel olarak, iptilanın tedavisi uzun sürer,
çoğunlukla başarısızdır ve sabır, inat ve kararlılık
gerektirir.
Bilerek suiistimal edilen maddelerin çoğu zihne olan etkilerinden dolayı alınırlar: uyarıcı, sakinleştirici veya halüsinojen olabilirler. Birleşik
Devletler' de 1960'ların sonu ile 1970'lerde böyle
maddelerin kullanımı hızla artmıştır; Vietnam'da
bulunan askeri personelin % 40'ının önemli
şekilde madde kullandığı söylenmiştir.
İlk madde dozunun alınması için birkaç bilinen
yöntem mevcuttur. Bazen gerçekten tıbbi bir neden vardır, mesela ağrı kesilmesi için yasal olarak verilebilir. Bazen de boş vakitlerin değerlendirilmesi ya da arkadaş grubu baskısı söz konusudur. Genellikle, bireylerin çoğu kullandıkları
maddeyi zamanla azaltarak kesmektedirler. Kullanma ile iptila aynı şey değildir. Gerçekten, ilk
kez kullananların çoğu müptela olmazlar.
Madde bağımlılığı genel olarak çok değişik
özellikler taşır ve değişik etkilere sahiptir. Ancak
ortak sonuç topluma ve bireye zararlı olduğudur.
ABD' de sadece alkol bağımlılığının yıllık maliyeti 60 milyar dolardır. Diğer hayatların etkilenmesi, kaybolan fırsatlar, yeni doğan çocuklara
toksik etkileri ve benzeri dolaylı etkiler hesaplanmamaktadır.
Sık olarak kullanılan maddelerin muhtelif etkilerini daha iyi anlamak için ATT’nin aşağıda
ki terimleri bilmesi gerekir:
Madde kullanımı: Herhangi bir yoldan alınabilecek bir maddenin bilerek yanlış ya da aşırı
kullanımıdır. Burada amaç maddenin normal
şekilde kullanılması ile oluşacak etkinin değişmesini veya büyümesini istemektedir.
Böyle suiistimal edilen maddeler arasında alkol, yiyecek, yasal ilaçlar, yasadışı ilaçlar, vitaminler, laksatifler ve solventler, benzin ve
aerosoller, yapıştırıcılar sayılabilir.
Madde/Uyuşturucu/İlaç: İnsan ya da hayvanların fizik ya da ruhsal sağlığını olumlu yönde
değiştirmek veya bir hastalığı önlemek ya da
iyileştirme k amacı ile verilen bileşik. Bütün
ilaçların, istenen etkisinden farklı, istenmeyen
yan etkiler oluşturma özellikleri vardır. Bütün
bilinen bileşikler, etkilerini artırmak ya da
güçlendirmek için kötüye kullanılabilirler.
İptila: Bir maddenin kullanımına ve onu ne şekilde olursa olsun elde etmeye devam etmek
için şiddetli bir arzu veya ihtiyaç (kompülsiyon). Dozu yavaş yavaş ve sürekli artırma
eğilimi, etkilere psikolojik ve zamanla fizik
bağımlılık geliştirme yanında, bireye ve topluma yıkıcı etkiler de söz konusudur.
Müptela, kullandığı maddeye kompülsif
şekilde ihtiyaç gösteren kişidir.
Bağımlılık: Bireyde ancak sabit ya da artan madde dozları ile çekilme belirtilerinin ortaya çıkışının önlenebildiği fizik-psikolojik durum.
Madde kullanımı kesildiğinde çekilme belirtileri ortaya çıkmıyorsa, iptila söz konusu değildir. Birey, bir maddeye bağımlı olabilir fakat müptela olmayabilir. Mesela, mide ya da
duodenuma
ülseri
için
ağrısını
hafifletebilmek amacı ile antasidlere bağımlı
olabilir. Ülser iyileşirse, antasidlere gerek
kalmaz ve hasta ilaçtan rahatlıkla" çekilebilir"
Tolerans: Bir ilaç müptelasında görüldüğü gibi,
sürekli kullanıma bağlı olarak bireyde bir ilacın alışılmış etkilerine gelişen ve gitgide artan
direnç. Toleransta tipik olarak, birey aynı
etkiyi elde etmek için maddenin doz ve veriliş
sıklığını artırır.
ALKOL KULLANIMI
ABD' de en sık suiistimal edilen madde, alkoldür. Yılda on milyon kişiyi etkiler ve 200.000
ölüme neden olur. Kalp hastalığı ve kanserden
sonra üçüncü en büyük sağlık problemidir. Alko-
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
lizm, hiçbir şekilde sadece terkedilmiş sarhoşlardan ibaret bir problem değildir. Yöneticiler, ev
kadınları, iş adamları, işçiler bu hastalığın kurbanları olabilir. Alkol, güçlü bir merkezi sinir
sistemi (MSS) depresanıdır. Trafik kazalarının %
50' den fazlası, cinayetlerin % 67'si, intiharların
% 33'ünde alkol, şu veya bu şekilde sahnededir.
Gebelikte kullanımı, zeka geriliklerinin önemli
bir sebebidir. Sonuç olarak, toplum için son
derece de yıkıcıdır.
Alkolün Etkileri
Alkol, bütün diğer ilaçlar gibi tolerans oluşturur. Ona bağımlı olan hastalar, aynı ruhsal etki
için gitgide artan miktarlarda alma ihtiyacı duyarlar. Genel olarak, şuuru bulanıklaştırır, refleksleri yavaşlatır ve tepki süresini uzatır. Alkol
etkisi altındaki hasta, değişik bazı klinik durumlarla karışan belirtiler ortaya koyabilir: kafa travmaları, toksik reaksiyonlar, kontrolden çıkmış
şeker hastalığı gibi. ATT, alkole bağlı akut tablo
gösteren bir hastaya bakarken, başka fiziksel bir
rahatsızlığın da bulunabileceğini akıldan çıkarmamalıdır. Alkolün direkt ve görünür etkisi
dışında en ufak bir hastalık veya travma izi tespit
edilmişse, hasta mutlaka acil servise getirilmelidir. Genellikle hasta yakınları hastanın acil duruma kadar olan içme alışkanlıkları hakkında bilgi verebilirler.
Sarhoş hasta, saldırgan yahut uygunsuz davranış gösterebilir, kolayca düşme eğilimindedir,
sizinle doğrudan mücadeleye girebilir. Kendi kendini yaralama sık görülür ve hasta hiç ağrı duymayabilir. ATT darbe veya kırık izleri aramalıdır.
Bazen ciddi derecede entoksikasyona bağlı MSS
depresyonu belirtileri ortaya çıkabilir. Böyle
durumlarda, ölüm tehlikesi mevcuttur ve solunum
desteğine ihtiyaç vardır.
Büyük miktarlarda alkol mideyi tahriş eder, şiddetli kusmalara neden olabilir. Bazen bu hastalar
kan da kusabilir; bu duruma hematemez denir.
Mide duvarının şiddetli tahrişine (gastrit) bağlı
tekrarlayan kusmalar neticesi yemek borusunda
oluşan yırtıklar, yemek borusunun alt ucunda
alkolik karaciğer hastalığı (siroz) yüzünden
genişlemiş damarların yırtılması (özofagus
varisleri) gibi nedenlerle hematemez olabilir.
Uzun süreli alkol kullanımı neticesi kas dengesizlikleri, hafıza kaybı, apati ve diğer kronik
beyin problemi belirtileri ortaya çıkabilir. Sürekli
ve belirli miktarda alkol alan bir kişi, aniden bu
dozdan çekildiğinde çok özel bir tablo ortaya çıkar. Bu durum, alkolik alkol satın alamıyorsa,
hasta düşmüşse veya başka nedenle alkol kaynağından uzaklaşmışsa ortaya çıkabilir. Bu alkolik
çekilme sendromu alkolik halüsinasyonları veya
delirium tremens (DT) şeklinde görülebilir.
Alkolik halüsinasyonlarda hasta aslında mevcut
olmayan fantastik şekillerin, genellikle böcekler,
fareler, v.s.nin duvarlarda yürüdüğünü ve
kendisine saldırdığını algılar. Bu korkutucu sahneler genellikle geçicidir. Çok daha tehlikeli bir
komplikasyon olan DTden önce de görülebilir.
DT, çekilmeden sonra 1-7 gün içinde ortaya çıkar.
Huzursuzluk, ateş, konfüzyon, dezoryantasyon,
ajitasyon,
hezeyanlar,
halüsinasyonlar
ve
konvulsiyonlarla karakterizedir. Hasta yakınlarından genellikle hastanın uzun süredir alkol kullandığı ve 1-7 gündür almadığı öğrenilebilir. DT
ciddi bir hastalıktır ve ölüm oranı yüksektir.
Alkol Kullanımının Tedavisi
Alkolün yaygın kullanımı yüzünden akut bir
entoksikasyonun acil tıbbi bakımı gerektirmeyeceği sonucunu çıkarmak doğru değildir. ATT'nin
çağırıldığı hastalar genellikle akut entoksikasyon
gösterirler ve buna ek olarak MSS depresyonu,
solunum güçlüğü, kusma, aspirasyon, hematemez
veya travma tabloya eşlik etmektedir. Bu hastalar
acil servise alınmalı ve eşlik eden tıbbi problemin
çözülmesine çalışılmalıdır. Bazen tam solunum
desteği ne gerek duyulur. ATT bu tip hastalarda
kusma ve sonuçlarına karşı uyanık olmalıdır.
Travma ya da kanamaya daha önce belirtildiği
şekilde müdahale edilmelidir.
Halüsinasyon veya DT'i olan hastalar, tıbbi
acillerdir. Huzursuzluk ve halüsinasyon konvülsiyonlardan hemen önce görülebilir. Eğer konvülsiyonlar mevcutsa diğer konvülsiyonlar gibi
müdahale edilmelidir. Hasta bağlanmamalı, fakat
kendine zarar vermesi önlenmelidir. Oksijen verilmeli, kusma için hazırlıklı olunmalıdır. Bu hastalarda terleme, sıvı kaybı, yetersiz sıvı alınması
ya da kusma yüzünden hipovolemi bulunabileceği
BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI
unutulmamalıdır. Hipovolemik şok belirtileri
gelişmiş ise hasta hemen hastaneye götürü1melidir. ATT ayakları hafifçe kaldırmalı, hava
yolunu açmalı ve aspirasyon riskini azaltmak için
başı yana çevirmelidir. Bu hastalar genellikle
mantıksız davranışlar gösterip, öneri ya da
konuşma çabalarına anlamsız tepkiler verseler de
sıklıkla korkmuşlardır, sakin ve güven verici bir
yaklaşım ve duygusal destek, uygun bir tavır
olacaktır.
Kronik bir alkolik, zihinsel bozukluk nedeni ile
travmaya maruz kalmadıkça, mesela savunmasız
yerlerde, caddede veya bir parkta sızmadıkça, acil
desteğe ihtiyaç duymayabilir. Böyle bir durumla
karşılaşırsa, sıklıkla hematemez nedeni ile
bakıma muhtaç hale gelebilir ve bu duruma yol
açan hastalığın tedavisine gidilir.
İLAÇ KULLANIMI
İlaç Tipleri
Alkol dışında kişinin ruhsal durumu üzerindeki
sübjektif etkileri nedeni ile suiistimal edilen ilaçlar arasında şunlar vardır:
Opioidler
MSS depresanları
MSS uyarıcıları
Nikotin
Marijuana
Halüsinojenler
Inhalanlar
ATT kendi bölgesinde reçetesiz bulunabilen
maddeler konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Bu
bileşiklerin intravenöz alınması karakteristik olarak "kafa bulma" denen duruma sebep olur. Hepsi
MSS depresanlarıdır ve solunum depresyonuna
yol açarlar. Bunların kullanımında hızla tolerans
geliştiğinden, çok yüksek dozlar kullanılabilir.
Genelde acil tıbbi problemler, solunum depresyonu ve genel MSS fonksiyonlarında bozuklukla ilgilidir.
MSS Depresanları
Barbitüratlar ve diğer sedatifler MSS
depresanları olarak da bilinirler ve etkileri tipik
olarak alkole benzer. Sinir sistemini deprese
ederler. Ağrıyı gidermezler. Spesifik bir kafa
bulmaya da yol açmazlar. Bu nedenle, alkol ya da
bir opiat ile birlikte kullanılırlar.
Sokak argosunda barbitüratlara "Goof Balls"
denir (Şekil 35.2). Bu kısa etkili ilaçlar
pentobarbital (Sarı Bomba) ve sekobarbital
(Kırmızı Şeytanlar)'dir. Uzun etkili ve daha
dayanıklı fenobarbitalden daha çok tercih edilirler.
Barbitürat dışı bazı maddeler de uyuşturucu
kültüründe yer almıştır: meprobamat, glutetimid,
metilprilon, metakualon ve diğer trankilizanlar.
Daha eskiden beri bilinen kloral hidrat ve
paraldehit gibi ajanların yeri daha etkin bileşikler
tarafından alınmıştır.
Opioid Bileşikler
Opioid analjezikler (ağrı kesiciler), haşhaş kozalarından elde edilen doğal ya da suni afyon türevleridir. Bunların arasında eroin, morfin,
Demerol, Dilaudide ve Methadone sayılabilir.
Daha hafif analjezik kodein de bu gruptandır. Genellikle hepsi ağrı kesici olarak geniş tıbbi kullanım alanına sahiptir. Bireysel kullanım, tıbbi nedenlerle veya deneme amacı ile başlamış olabilir.
Bu ajanlardan eroinin kullanımı ABD' de kesinlikle yasa dışıdır. Geri kalanlar reçete ile, kodein dışında, temin edilebilir. Kodein çoğu eyalette muaf narkotik statüsündedir ve birçok reçetesiz satılan preparatta bulunabilir.
ŞEKİL 35.2 "Goof balls" (barbitüratlar), "Sarı
bomba" (pentobarbital), "Kırmızı şeytanlar"
(secobarbital) ve diğer MSS depresanları şuur
durumunu değiştirirler ve alan kişinin uykulu ya
da sakin görünümüne sebep olabilirler.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Bunların hepsi MSS faaliyetini baskılar ve alan
kişinin uykulu ya da sakin görünmesine yol açabilir. Oral ya da enjeksiyonla alınabilirler. ATT
hastalarda MSS depresyonu, solunum yetmezliği
ya da koma ile karşılaşabilir.
MSS Uyarıcıları
Etkileri veriliş yoluna, ilacın dozuna ve ortama
göre değişir. Amfetaminler, kamyon şoförleri,
öğrenciler ve diğerleri tarafından hızı ve etkinliği
arttırmak amacıyla alınırlar. Uykuyu ve iştahı
azaltmak için de kullanılırlar. Sinirlilik, endişe ve
dikkati toplamada güçlüğe de yol açabilirler.
Tipik ilaçlar amfetamin, metamfetamin ve
benzedrin'dir (hız, yükseltici gibi isimleri mevcuttur). Kahve ve kolalı içeceklerde bulunan kafein, adrenalin ve aminofilin gibi antihistaminik
ilaçlara benzer şekilde, hafif uyarıcı etkiye sahiptir. Dekonjestanlar, mesela efedrin ve isoproterenol, hafif uyarıcı etki taşırlar. Diğer etkileri arasında taşikardi (kalp atım hızında artma), kan basıncı yükselmesi, hızlı solunum, eksitasyon, ajitasyon, başağrıları, uykusuzluk ve aşırı iyi olma
hissi sayılabilir. Bu ajanların kullanımına uygunsuz davranışlar da eşlik edebilir.
Kısa sürede içinde çok miktarda uyuşturucu almış bir hastaya çağrılan ATT, karşısında mantıksız veya paranoid davranan, ajite bir birey bulabilir. Yüksek doz uyarıcı alanlarda bazen göğüs
ağrısı da bulunabilir. Ardarda 3-4 gün yüksek doz
uyarıcı alanlarda, hızlı bir çalışma sırasında derin
bir uyku ya dalıp aç uyanma, ardından da
yorgunluk ve depresyon hissi görülmesi söz
konusu olabilir. Ani çekilme, komaya da yol
açabilir.
Kokain MSS uyarıcıları arasındadır. Sokakta
"koka" diye de bilinir. Amfetaminlerden daha
güçlü bir uyarıcıdır, etkileri çok benzerdir. Aşırı
bir öfori hissi uyandırır. Yasal olarak, göz ve
burun ameliyatlarında lokal anestetik olarak kullanılabilir. Uyarıcı olarak kullanıldığında, genellikle inhalasyon yolu tercih edilir. Kronik kullanımda burun septumunda hasar ve perforasyona
yol açabilir. ATT genellikle MSS uyarıcıların
dakinin benzeri ve sıklıkla daha şiddetli bir tablo
ile karşılaşır.
Nikotin
Sigara içmek Birleşik Devletler'de o kadar yaygın ve sık görülen bir olaydır ki, kimse onu sıradan olmayan bir faaliyet olarak görmez. Gerçekte
sigara içimi, ilaç bağımlılığı için geçerli bütün kriterlere uyar ve böyle değerlendirilmelidir. Nikotinin çoğu insanın sigarayı bırakmamasının nedeni olduğu konusunda herkes hemfikirdir. Nikotin zayıf bir MSS uyarıcısıdır, bağımlılık yapma potansiyeli opioidlerden veya MSS depresanlarından daha azdır.
Kompülsif sigara tiryakileri çekilme sonrasında
bir dizi etki bildirirler. Bunlar arasında irritabilite,
saldırganlık, depresyon sayılabilir. ATT’nin
görevi, daha çok sigara dumanının trakeobronşial
sistemdeki kronik tahriş edici etkisinin sonuçları
ile ilgilidir. Sigara içmek, kronik obstrüktif
akciğer hastalığının en önemli nedenidir.
Sigaranın yan etkileri arasında akciğer, hava yolları ve mesane kanserleri gelişimi ile periferik damar hastalıklarının ağırlaşması da mevcuttur. Bu
etkilerin hiçbiri doğrudan nikotin ile ilgili değildir, fakat nikotin, sigarayı bırakmak isteyenlerin
hala sigara içmeye devam etmesinin en önemli
nedenidir.
Marijuana
Cannabis sativa adındaki hint keneviri bitkisinin çiçeklenme mevsimindeki yapraklarından elde
edilen marijuana, Birleşik Devletler'de değişik
isimlerle anılır. Bitkinin tepesinden elde edilen
esrara marijuana veya "pot" denir (Şekil 35.3).
Afrika, Uzak Doğu Hindistan'da "hashish" adı ile
anılır. Bhang vecharas gibi diğer isimler, kök ve
yapraklardan çıkan daha az etkili ekstrelere
verilir. Marijuana dumanını içe çekme, öfori, gevşeme hissi ve uyuşukluk hissi ortaya çıkarır. Karmaşık işler yapma yeteneği ortadan kalkar ve kısa
süreli hafıza bozukluğu ortaya çıkar. Bazı kişilerde öforiden sonra depresyon ve konfüzyon görülebilir. Zaman algılamasında değişiklikler ve
paniğe varan anksiyete görülebilir. Marijuana kullanımı oldukça sık görülür. Birleşik Devletler'de
nüfusun % 25'i kullanmaktadır, her gün kullananlar ise 20 milyon kadardır.
Marijuana kullanımı ile ilgili bilinen tıbbi bir
BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI
lüsinojenler arasında liserjik asit dietilamid
(LSD), peyote, ololiukui (gündüz sefası çiçeğinin
tohumları), psilosibin (bazı mantarlar) ve
meskalin vardır. Ajanlar oral yolla alınırlar ve
bazen görüntü, müzik, renk halüsinasyonları
oluşturabilirler. ATT’nin rolü, genellikle oluşan
akut panik reaksiyonu veya "bad trip" tedavisi ile
ilgilidir.
ŞEKİL 35.3 Marijuana, Birleşik Devletler'de
"pot" ve diğer yerlerde "hashish" ismi ile tanınır.
Bitkilerin üst yapraklarının ekstreleri sigara
şeklinde içilir ve uyuşukluk yapar. Popüler
olmasına rağmen, endişe, hafıza bozukluğu ve
halüsinasyonlara yol açar.
endikasyon yoktur, son zamanlarda marijuana
içindeki aktif maddenin kronik kanser kemoterapisi hastalarında bulantıyı önlemede yararlı
olduğu öne sürülmüştür. Sonuçlar henüz
deneyseldir.
Maddenin
popülaritesi
düşünüldüğünde, ATT'nin kullanım ile ilgili
olarak karşılaşabileceği tablolar da akut
anksiyete ve halüsinasyonlardır. Her iki tablo
da halüsinojenlerdeki gibi tedavi edilmelidir.
Halüsinojenler
Hastanın kendisini algılamasında ve şuurunda
değişiklikler yaparlar. Sıklıkla tehlikeli
psikiyatrik semptom ve davranışlara neden
olurlar: intihar teşebbüsleri veya panik
reaksiyonları gibi. Mevcut olmayan obje ve
sesleri görüp, duyabilen hastalarda kendileri ve
yapabilecekleri ile ilgili algılarında değişiklikler
olur. Pencereden dışarı rahatlıkla atlayıp,
uçabileceklerini
düşünebilirler.
intihar
görünümü veren öldürücü kazalar bu tip
algılamanın sonucu olabilir. Kolay bulunan ha-
İnhalanlar
Belli maddelerin kullanımı dışındaki bir problem de, sarhoş edici etkisini ortaya çıkarmak için
bazı uçucu maddelerin koklanması ve inhale edilmesi ile ilgilidir. Bunlar arasında zamklarda bulunan aseton ve toluen, ayrıca benzin ve aerosollerde bulunan itici gazlardan halojen hidrokarbonlar da bulunur.
Her kullanıcı kendine göre bir solunum cihazı
uydurabilir; bazıları bir naylon torba içine
damlatılmış maddeler kadar basit olabilir (Şekil
35.4). ATT çoğu zaman sarhoş gibi görünen bir
"koklayıcı" ile karşılaşır. Eğer hasta şuurunu
kaybetmişse, kullanılan cihaz solunum yollarında
tıkanıklığa yol açmış olabilir. Bu durumda ATT
hastada derin hipoksi ve kardiak arrest gibi sorunlarla baş etmeye hazırlıklı olmalıdır.
inhalanların uzun süreli kullanımının etkileri
arasında karaciğer hücrelerinin tahribatı, toksik
organik maddeler ile görülen tipte hepatit ve MSS
hücrelerinde hasardır. Bu dönemde, MSS' deki hasarın inhale edilen ajanın kendisine mi, hipoksiye
mi bağlı olduğu bilinmemektedir.
İlaç Kullanımı İle İlgili Genel Problemler
Madde kullanımı ile ilgili problemler alınan
maddenin özelliklerine, hastadaki etkilerine, alınma yoluna, aynı anda kullanılan diğer maddelerin
özelliklerine bağlı olarak ortaya çıkar. Elbette,
bireyin belli bir maddeye tolerans ve hassasiyeti,
problemlerin şiddeti üzerinde etkilidir.
Maddenin Özelliği ve Etkisi.
Uyuşturucu kullanan her hasta, bunu şuur durumunda oluşan değişiklik için yapar. çoğu madde, MSS depresyonuna sebep olur. ATT, hafif uyku halinden komaya kadar değişik depresyon fazları ile karşılaşabilir. Diğer muhtemel problem-
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 35.4 Sprey boya gibi inhalanlar basit
kaplardan içe çekilirler. En basit örnek, plastik
bir torbadır. inhalanlar, MSS ve karaciğerdeki
hücreleri tahrip ederler.
ler arasında kusma ve aspirasyon riski, solunum
depresyonu veya durması ve kendi-kendine zarar
verme sayılabilir. Hastalar garip şekillerde,
mesela bacak veya kollarının üzerinde veya koltuk veya kanepe üzerinden sarkarak uyuyakalabilirler. Ciddi MSS depresyonlu hastalar farkında
olmadan şiddetli biçimde yaralanabilirler, bu
yaralar uzun süre ihmal edilebilir.
Uyarıcılar kullanan kişide huzursuzluk ve şiddetli anksiyeteye yol açar. Bu durum, bazen paranoya ile birlikte akut psikoz ile karışabilir. Aşırı
uyarıcı kullanımında konvülsiyonlar da görülebilir. ATT’nin karşısında akut korku reaksiyonu
ve paranoid veya tamamen yanlış düşünen bit
hasta olabilir. Uyarıcı kullanımını aniden kesen
hastada şiddetli depresyon ile de karşılaşılabilir.
Halüsinojenler duyma, görme veya diğer duyular ile ilgili olarak çok özel algı bozukluklarına
yol açarlar. Kullanıcı duyum değişikliklerinden
zevk alacağını düşünür. Halbuki, sıklıkla durum
böyle değildir; genellikle suni algı korkut ucudur.
ATT’nin bu tip hastalarla da karşılaşması hemen
hemen kesindir.
Alınma Yolu
Çoğu madde oral yoldan alınır. Normalde oral
yol hasta için zorluk çıkarmaz. Diğer bazı maddeler ise iğne ile damar içine, cilt altına ya da kas
içine enjekte edilebilirler. Yasa dışı preparatların
içindekilerin saflığı ve sterilitesi, enjeksiyona genellikle uygun değildir. Sıklıkla şeker gibi steril
olmayan maddelerle "kesilirler" yani sulandırılırlar. Müptela, istediği şekilde "kafayı bulmak"
için herhangi bir ilacı herhangi bir yolla kullanarak sürekli denemeler yapar. Böylece, enjeksiyonluk olmayan birçok madde damar yolu ile
alınabilir. Bazen, birkaç müptela aynı iğneyi kullanır veya aynı müptela aynı iğneyi birkaç enjeksiyon için kullanabilir.
Bu tip uygulamalar felaketlere yol açabilir. Damar içine, cilt altı veya kas içine enfeksiyonlar
görülebilir. Doku verilen maddenin etkisiyle tahrip olabilir. Damar iltihabı (flebit) veya derin ya
da yüzeysel abseler görülebilir. Öldürücü sistemik
enfeksiyonlar, hepatit, beyin absesi, endokardit
(kalbin iç zarı veya kapakçıklarının iltihabı)
gelişebilir. Ek bir risk de AIDS (edinsel immün
yetmezlik sendromu), kan yolu ile bulaşmasıdır.
içlerinden birinin bu hastalığı taşıdığı, birkaç
kişinin aynı iğneyi kullanması, bu hastalık
bakımından risk faktörü oluşturur.
Diğer Bir ilacın Kullanılması
Bazı müptelalar, birkaç maddeyi birlikte kullanırlar. Bunlar, genellikle birbirlerini tamamlayıcı
etkiye sahiptirler; alkol ve sakinleştiriciler gibi.
Bazen uyarıcı-sakinleştirici karışımları veya
halüsinojenlerin karışımları kullanılır. Sonuçları
önceden bilmek imkansızdır. Böyle bir durumda
kalan ATT, kullanılan maddeler hakkında
olabildiğince çok bilgi toplamalıdır. Sıklıkla acil
servisteki doktorlar için de temel sorunun
değerlendirilmesi zordur.
Tolerans ve Duyarlılık
Bazı maddelere tolerans bağımlılarda kolayca
gelişir. Bazen, kullanılmayan diğer maddelere de
çapraz tolerans gelişebilir. Tolerans gelişimi sonucu, bağımlı istediği etkiyi oluşturabilmek için,
gitgide artan dozlar kullanır. Madde kullanımı
kesildiğinde, tolerans geliştiği süre içinde kaybolur (genellikle haftalar içinde). Böylece, bir süre
ara veren müptela, yeniden alıştığı son dozda
madde aldığında aşırı doz nedeni ile tehlike altındadır. ATT bu durumu gözlemleyebilir ve tek
alışılmış dozdan sonra hasta tarafından aşırı etki-
BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI
lerin bildirilmesine hazırlıklı olmalıdır.
Herhangi bir birey, bir maddeye veya herhangi
bir karışımdaki bir unsura duyarlılık gösterebilir.
Akut formda bir maddeye gelişen duyarlılık
reaksiyonu anafilaksi ile sonuçlanabilir. Anafilakside hızla ciltte kaşınma ve yanma, kabarma
(ürtiker), nefes almada güçlük, öksürük ve hırıltılı
solunum gelişir. Herhangi bir maddenin herhangi
bir yolla alınması ile ortaya çıkabilir.
Anafilakside en önemli cevap, bronkospazm ve
havayollarını tıkayan aşırı müküs salgısıdır. Solunum güç, hatta imkansızdır. Bağımlılar arasında
oldukça nadir görülür, fakat her madde için sabit
bir görülme sıklığı mevcuttur.
derinleşmekte mi, geçmekte mi olduğunu anlayamaz. Tehlike solunum durmasına neden olabilen, derinleşen depresyondur. Bu yüzden, hasta
acile taşınırken uyanık tutulmalıdır. ATT, solunuma yardım etmeye ve kusma halinde müdahaleye hazır olmalıdır. Oksijen verilmesi yararlıdır. Maddenin ağzından alındığı bilinse bile,
ATT şuurundan şüphede olduğu bir hastayı asla
kusturmaya çalışılmamalıdır. Hasta hızla hastaneye getirilmeli ve acil servisteki personele ilgili
bilgiler açıklıkla ulaştırılmalıdır. Solunum depresyonu bulunan hastaya solunum desteği gerekir
ve bu transport sırasında uygulanmalıdır.
Uyarıcılar
Uyuşturucu Madde Kullanan Hastaya
Müdahale
Değerlendirme
Uyuşturucu madde kullanımı ile karşılaşan
ATT birkaç genel kurala uymalıdır. Acil servisteki doktora durumla ilgili bilgi verilmesi gereklidir. Hasta çevresindeki maddeler, şişeler, iğneler, vs. toplanıp hastaneye getirilmelidir. Birleşik
Devletler'de reçetesiz ilaç kullanmak yasa dışıdır.
Her eyalet, malzemenin polise teslimi için değişik
kurallara sahiptir. Bu bakımdan, yasalar hakkında
bilgi gerekir.
Uyuşturucu madde kullanımından şüphelenildiğinde ATT, maddeyi tanıtabilecek eşyaları aramalıdır. Kaşıklar, ısıtıcılar, vs. hangi maddenin
kullanıldığını ele verebilir (Şekil 35.5). Hastanın
muayenesi de başka ipuçları verebilir. Kronik
opiat kullanıcılarında pupillalar küçük ve
daralmıştır,
ışık
karşısında
daha
fazla
küçülmezler. Barbitürat kullananlarda ise
pupillalar tam tersine genişlemiştir ve ışığa cevabı
(daralma) zayıflamıştır. Kol ve bacaklarda iğne
izleri ve kronik, küçük abseler de kronik
uyuşturucu madde kullanımı lehine delillerdir
(Şekil 35.6).
Depresanlar
Orta derecede MSS depresyonu gösteren hasta,
silkelenerek, konuşarak, çimdikleyerek uyandırılmalıdır. ATT hastanın MSS depresyonunun
Uyarıcı almış, endişeli, eksite ve paranoid hastaya sakin ve profesyonel bir tavırla yaklaşılmalıdır. Sakin bir tavır ve nezaket hastayı genellikle
yumuşatabilir. Hasta kendine veya başkalarına
zarar verme eğiliminde değilse, bağlanmamalıdır.
Bağlamaya gerek varsa bu zor bir iştir ve en az iki
ATT gerekir. En azından hastanın korku ve
endişesini arttırırlar. Uyarıcı kullanan hasta,
transport sırasında hiç yalnız bırakılmamalıdır.
Konvülsiyon geçiren ve uyarıcı almış hasta travmadan korunmalıdır. Oksijen verilip, aspirasyonla
havayolu açık tutulmalıdır. Bu hastalara karmaşık
intravenöz tedavi gerekeceğinden hızla hastaneye
ulaştırılmalıdırlar. Bazen uyarıcı almayı aniden
ŞEKİL 35.5 Uyuşturucu malzemeleri. ATT
uyuşturucu madde kullanımından şüphelendiğinde
bunların görünümü ipucu verebilir. Şişeler, iğneler,
şekildeki malzemenin benzerleri hasta ile birlikte
hastaneye getirilmelidir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
malıdır. Asla yalnız bırakılmamalıdır. Halüsinasyonlar sırasında hasta araç veya odanın penceresinden dışarı atlayabilir. Hastaneye varana kadar
dikkatle takip edilmelidirler.
İnhalanlar
Hasta genellikle hipoksidedir. Hipoksinin sebebi olan gazları inhale etmekte kullanılanlar ise
basit ve uydurma kaplardır (genellikle bir naylon
torba). ATT mümkün bütün desteği hazırlamalıdır: oksijen, suni solunum ve hatta
kardiopulmoner resüsitasyon. Ciddi hipoksi
yoksa, hasta bir MSS depresanı almış gibi tedavi
edilir.
Kusma
için
hazırlıklı
olunmalı,
gerçekleşirse tedavi edilmelidir. inhale edilen
madde örneği hasta ile birlikte hastaneye
getirilmelidir. Bu madde, bir sprey kutusu, zamk
şişesi veya bunun tenekesi olabilir.
Yaralanmalar
Mutlaka hastanın fizik durumu gözden geçirilmeli, harici izler ihmal edilmemelidir. Kırıklar
tespit edilmeli, şiş, mor bir ekstremite doğal pozisyonunu koruyacak şekilde tespit edilmelidir.
ilaç kullanımına benzer belirtiler verebilecek kafa
travması bulunup bulunmadığı araştırılmalı, eğer
travma izi varsa hasta hızla nakledilmelidir.
Enfeksiyonlar
ŞEKİL 35.6 Kronik uyuşturucu madde kullanımı
belirtileri: (a) küçük ve daralmış pupillalar (bir
opiat kullanıcısı), (b) iri, genişlemiş pupillalar
(bir barbitürat kullanıcısı), (c) kol ya da
bacaklarda iğne izleri veya küçük cilt abseleri.
kesen hastalarda şiddetli reaktif depresyon
görülür. Çekilme belirtileri arasında huzursuzluk,
apati ve açlık vardır.
Halüsinojenler
Halüsinojenlerin hoş olmayan etkilerini yaşayan bir hasta, uyarıcı almış gibi tedavi edilir. Nadiren koma veya solunum depresyonu dozunda
alınırlar. Sakin ve olgun bir tavırla duygusal destek sağlanmalıdır. Gerekmedikçe hasta bağlanma-
İlaç etkileri dışında, sistemik veya lokal enfeksiyonlar da uyuşturucu madde kullananlarda görülebilir. Lokal problemler hemen hemen daima
abseler veya sellülittir. Sellülitte kızarıklık, sıcaklık ve hassasiyet vardır. Genellikle ilacın enjekte
edildiği ekstremitede, enjeksiyon yerinde görülür.
Enfekte ekstremite tespit edilmeli, hasta yatırılmalı ve intravenöz antibiyotik tedavisi için
hastaneye nakledilmelidir. Kendiliğinden açılmış
ve akan abseler, daha önce (Bölüm 34) açıklanmış
açık, akan yaralarla ilgili kurallar uyarınca steril
bandajlarla kapatılmalı ve tedavi edilmelidir.
Ciddi sistemik enfeksiyonu olan hasta, genellikle bazı belirtiler gösterir. Konvülsiyonlar, koma, diğer nörolojik belirtiler ve ateş bir beyin
absesine ait belirtiler olabilir; endokarditte ise
BÖLÜM 35 . MADDE BAĞIMLILIĞI
ateş ve akut kalp yetmezliği görülebilir. Bu hastalar hızla hastaneye taşınmalıdır. Hepatit veya
AIDS şüphesi bulunan hastaların tedavisi Bölüm
34'de bildirilmiştir.
karşılaşacaktır. Her durumda belirgin özellik,
obsesif-kompülsif şekilde yapılmakta olan şeyi
yapmaya devam etme arzusudur. Durum belirgin
şekilde hastanın aleyhine olsa bile bu yapılır. Bazı
özel durumlar aşağıda belirtilmiştir.
Çoğul Madde Kullanımı
Uyuşturucu madde kullanıcısı üç, dört maddeyi
almış olabilir; uyuşturucu maddelere ek olarak
alkol de alınmış olabilir. Böyle durumlarda hasta
üzerindeki etki her maddenin tek tek etkisinden
daha yüksektir. Zıt etkili maddeler alındığında,
etkilerin birbirini engellemesi söz konusu olmaz.
Sonuç, zaten değişmiş ruhsal durumun uyarılması
ile sıklıkla bir panik reaksiyonudur.
Anafilaksi
Anafilaksi geliştirmiş bir madde kullanıcısı, birinci öncelikte bir acil hastadır ve majör solunum
ventilasyon desteği gerektirir. Acil servise mümkün olan en hızlı şekilde ulaştırılmalıdır.
Madde Kullanımında Çekilme
Uyuşturucu madde müptelası, yani uyuşturucu
maddenin sürekli olarak temin edilmesine psikolojik ve fizik bağımlılık gösteren hasta, ilaç
aniden kesildiğinde şiddetli bir reaksiyon gösterir.
Tipik olarak anksiyete, bulantı-kusma, konvülsiyonlar, delirium, aşırı terleme, taşikardi, halüsinasyonlar ve şiddetli karın ağrıları ortaya çıkar.
Normalde ATT akut çekilmeyi tedavi etmek zorunda değildir. Genellikle hasta problemin ne olduğunu ATT'ye söyleyebilir.
Akut çekilme, aşırı doz kadar ciddi bir sorundur. Hastalar hızla acil servise taşınırlar. Orada
çekilme semptomları kontrol altına alınır, tıbbi ve
psikolojik destek sağlanır. Nikotin dışında ayakta,
planlı çekilme yapılmaz.
Aspirin
En sık kullanılan, kolayca temin edilen bir ilaçtır (asetil salisilik asit). Bazı ilaçların içinde de bulunur, etkili bir ağrı kesicidir. Kolay bulunabildiğinden, birçok insan değişik nedenlerle kullanır.
Yaygınlığına rağmen, iki özel toksik etkisi vardır:
mide ve ince bağırsak çeperini tahriş eder ve
orada mevcut enflamasyon veya ülserin kanamasına sebep olabilir, trombosit fonksiyonunu
bozup kanın pıhtılaşmasını da geciktirir. ATT
fazla aspirin alan ve hematemez gelişen hastalara
çağrılabilir. Acil tedavisi üst gastrointestinal
sistem kanaması gibidir.
Laksatif-Müshiller
Reçetesiz olarak zayıf ve güçlü birçok müshil
alınabilir. Bazı bireyler sürekli, diyare olma derecesinde bunları kullanırlar. ATT müshil kullanımının sonuçlarını incelemelidir; mesela, diyare sonucu hasta şiddetli dehidratasyon gösterebilir. Bu durumda, metabolik şok tehlikesi nedeni ile hasta acilen hastaneye nakledilmelidir.
Vitaminler
Her eczane ve süpermarkette hemen her vitaminin dev stokları mevcuttur. Vitamin eksikliğinde olduğu kadar aşırı alınmasıyla da ilgili birçok hastalık bilinmektedir. Vitamin aşırı kullanımının kliniği, bazen gerçekten gariptir. Normalde vitamin aşırı kullanımı ATT'yi ilgilendirmese de, Birleşik Devletler'de önemli bir problemdir.
DİĞER MADDE BAĞIMLILIĞI TÜRLERİ
Yiyecek
İçilebilen, yenilebilen, yutulabilen hemen her şeyin aşırı kullanımı mümkündür. Kompülsif su
içiciler, sürekli reçetesiz ilaç kullananlar, yiyecek
müptelaları vardır. ATT bu tip insanlarla elbette
Yiyecek bağımlılığı nedeni ile oluşan morbid obesite, ABD'de milyonlarca kişiyi ilgilendiren
önemli bir beslenme bozukluğudur. Bu hastalar
her gün 5000 kalorinin üzerinde alırlar. Çoğu,
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
şişmanlığı cerrahi yöntemlerle önlemeye çalışırlar. Kilo problemi, solunum veya diğer faaliyetlere engel olunca acil sorunlar doğar. Yeme saplantısı alkol iptilasına benzer şekilde, birey tarafından kontrol altına alınamaz.
Bazıları ise, yeme saplantısına ek olarak, kilo
almaktan korkup, kendi kendilerini kustururlar;
bu hastalığa bulimya denir. Bu amaçla, yemeğin
ardından ipeka şurubu veya başka bir emetik
(kusturucu ilaç) kullanırlar. Diğer bazı hastalar
ise, vücut şekilleri ve ağırlıkları ile aşırı meşguldürler ve yiyecek görmeye dayanamazlar. Açıkça
kendilerini aç bırakırlar, bu duruma anoreksiya
nervosa denir. Bazı iştah kesici ilaçlara iptila da
gösterirler.
ATT’nin sorumluluklarından biri, ABD'deki
madde bağımlılığının yaygınlığını anlamaktır; bu
sayede karşısına çıkabilecek durumlara hazırlıklı
olmalıdır. Birkaç ay çalışan ATT, anlatılan
durumlardan birkaçını kolayca tanır hale gelecektir. Her biri özel tedavi şekillerine sahiptir. Her
hastada bağımlılığın altında zor ve derin psikolojik ihtiyaçlar bulunmaktadır. Madde bağımlılığı
neticesi ortaya çıkabilecek problemlerin farkında
olan ATT, belli bir hastadaki bulgularla daha
kolay baş edebilecektir.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Bir bira partisinde "bayılan" bir hastaya çağrıldınız, Arkadaşları "sızdığını"
düşünüp, kendi haline bırakmış, daha
sonra
da
ciddi
bir
durumdan
endişelenmişlerdir, Neler araştırırsınız?
Hasta aşırı dozda barbitürat almış.
Bunlar MSS uyarıcısı mıdır, depresanı
mıdır? Hastada ne gibi sorunlar
çıkabilir?
Hastanız "bad trip" yaşıyor. Süpermen
olduğunu sanıyor. Ne kullanmış? Ne
yapmalısınız?
Onbeş yaşında bir kız bağırarak ailesinin onu öldürmeye çalıştığını söylüyor.
Ana-baba
size
hiç
uyuşturucu
kullanmadığını söylerken, hastanızın
kız kardeşi ablasının odasından bazı
haplar
getiriyor.
Ana-babaya
ne
söylersiniz? Kızın davranışı ne tip
ilaçlar kullanabileceğini düşündürdü?
Ne yaparsınız?
Bilinç Kaybı ve Epilepsi
BİLİNÇ KAYBINDA İLK ACİL YARDIM
GENEL BAKIŞ
Bilinç kaybı olan kişi diğerlerine göre daha
zayıf durumdadır. Konuşamayan ve sıklıkla
hiçbir belirgin hastalık ya da yaralanma
işareti göstermeyen hasta, ATTye problemin
bir kalp krizi veya insülin şoku ya da sadece
basit
bir
bayılma
nöbeti
olduğunu
söyleyemez. Bundan dolayı, ATT bilinç kaybı
ile karşılaştığında nasıl davranacağını bilmek
zorundadır.
Bilinç kaybı olan hastaya yardımda ilk önlem, eğer gerekli ise, temel hayat desteğinin
sağlanmasıdır. Sonra bilinç kaybının nedenini belirlemek için çalışılmalıdır. Sonuçta
ön tanıya göre bilinç kaybı tedavi edilmelidir.
Bazı hastalarda bilinç kaybı kalp ve solunum
durmasının bir sonucu iken, diğerlerinde ise
hastalık, yaralanma, duygusal nedenler,
çevresel faktörler, ilaçlar veya nörolojik
hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Bölüm 36'nın ilk yarısında kısaca bilinç
kaybına neden olan problemler anlatılmakta
ve bazı spesifik problemler ayrıntılı olarak
tartışılmaktadır. Bölümün ikinci yarısı bilinç
kaybına neden olan nörolojik bir hastalık,
epilepsi ile ilgilidir. Nöbetlerle karakterize
olan epilepsi artmaktadır, çünkü daha çok
insan kafa yaralanmaları. menenjit veya
beyin absesi gibi epilepsiye neden olan
olaylardan sonra hayatta kalabilmektedir.
Bölüm 36 bugün çoğu ilaçlarla kontrol
altında tutulabilen değişik nöbet tipleri
hakkında bilgi verip ATT’nin bir epilepsi
nöbetinde nasıl davranması gerektiğini
anlatmaktadır.
AMAÇLAR
Bölüm 36'nın amaçları:
•
bilinç kaybı olan hastanın temel hayat
desteğine ihtiyacı olup. olmadığını belirlemeyi öğrenmek.
•
bilinç kaybı nedenlerini bilmek ve bunların tedavisini öğrenmek.
•
değişik epilepsi nöbet tiplerini tanımak ve
nöbetlerde ne yapacağını öğrenmek.
Tüm bilinç kaybı olan hastalar, bilinç kaybının
spesifik nedenine bakmaksızın benzer acil tıbbi
tedaviye gerek duyarlar. Genelde, ATT şu önlemleri almalıdır:
1. Hava yolunu açık tutmak.
2. Gerekli durumlarda kardiopulmoner resüsitasyon yapmak (KPR)
3. Olayla ilgili gözlem yapmak, mümkünse
hikayeyi kaydetmek; bilinç kaybına neden
olabilecek herhangi bir ipucunu aklında
tutmak.
4. Hastanın bilinç kaybının spesifik nedenini
belirlemeye çalışmak.
5. Vital bulguları ve bilinç düzeyini gözlemek ve kaydetmek.
6. Hastayı hızla acil servise nakletmek.
Bilinç kaybı olan bir hastada öncelikle yapılması gereken hava yolunun açıklığını sağlamak ve
gerektiğinde solunum desteği sağlamaktır (Şekil
36.1). Sırtüstü yatan, bilinç kaybı olan bir hasta
kusmuğunu veya diğer ağız içi muhteviyatını
aspire etme veya kapalı bir hava yolu nedeni ile
boğulma tehlikesi ile karşı karşıyadır. Hava yolu
açılmalı ve bilinci kapalı hasta kafası
ayaklarından daha aşağıda olacak şekilde yan
yatırılmalıdır. Hava yolunu açık tutmak için
önlemler alınmalıdır. Hasta bu pozisyonda, sürekli
olarak solunum ve vital bulguları izlenerek
nakledilmelidir. Bir kazayı takiben boyun
yaralanmasından
şüphe
ediliyorsa,
acil
yardımdaki ilk önlem, omurganın sabitleştirilmesidir (Bölüm 6 ve 20). Sonra dikkat hava
yolu üzerinde yoğunlaşmalıdır.
Bilinçsiz hasta tam kardiopulmoner arrestte ise
ve bu durumun normal vücut ısısında 10 dakikadan az sürdüğü biliniyorsa, kardiopulmoner
resüsitasyon (KPR) başlatılmalıdır (Şekil 36.2).
Akut miyokardial enfarktüslü birçok hasta
krizden sonra derhal KPR uygulanmasıyla
kurtarılmıştır.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
ŞEKİL 36.1 Bilinci kapalı bir hastada ilk ve en
önemli acil yardım hava yolu açıklığının
sağlanmasıdır.
Arrestin oldukça uzun bir süredir mevcut olduğu
bilinen hastalara resüsitasyon uygulanmamalıdır.
Kardiopulmoner fonksiyon geri döndürülüp,
stabilize edildikten sonra tıbbi hikaye alınmalıdır
(Şekil 36.3). ATT hastanın probleminin nedeni
ile ilgili bilgi toplamak ve elde etmek açısından
mükemmel bir konumdadır. ATT hastayı,
yakınlarını ve olayı izleyenleri daha önceki bilinç
kaybı episodları, epilepsi, tıbbi hastalıklar, ilaç
kullanımı ile ilgili ayrıntılar, aşırı doz ilaç
kullanımı olasılığı veya herhangi bir zehirlenme
hakkında sorgulamalıdır. ATT ayrıca bilinç
kaybını açıklayacak nitelikte tıbbi tanımlama
sembollerini aramalıdır. Elektrik şoku, aşırı sıcak
veya soğuğa maruz kalma gibi bilinç kaybına
neden
olabilecek
çevresel
faktörler
kaydedilmelidir. Kafa yaralanması kanıtları
araştırılmalıdır. Ayrıca ATT, hastanın bilinç kaybı
ile bağlantılı olabilecek herhangi bir bitki, şişe,
ilaç veya diğer materyali çevrede aramalı,
toplamalı ve hastayla birlikte acil servise
götürmelidir. Bu materyal Acil Servis görevlilerinin hastanın tıbbi hikayesini tam anlamasına
yardımcı olabilir.
Vital bulgular kaydedilmeli ve herhangi bir yaralanma kayıt ve tarif edilmelidir. Bilinç kaybının
başlangıç zamanı da -anı veya yavaş olduğu
izleyen herhangi bir değişiklikle birlikte kaydedilmelidir. Bilinç düzeyi Bölüm 19'da açıklanan
AVPU skalasına göre değerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Pupillaların daralmış veya genişlemiş
olduğu saptanmalıdır. Pupillaların ışığa yanıtı değerlendirilip kaydedilmelidir. Son olarak, hasta
hızla acil servise nakledilmelidir.
BİLİNÇ KAYBININ NEDENLERİ VE
TEDAVİSİ
Bilinci kapalı bir hastayla ilgilenen ATT’nin resüsitasyondan sonra göz önünde tutması gereken ilk
nokta, bilinç kaybının nedeninin saptanmasıdır.
Genelde triajda öncelik bilinci kapalı hastalara
tanınır. Neden saptandıktan sonra bilinç kaybını
ŞEKİL 36.2 Normal vücut
ısısında, on dakikadan daha kısa
süre tam kalp ve solunum durması geçiren her bilinci kapalı
hastaya KPR yapılmalıdır.
BÖLÜM 36 . BİLİNÇ KAYBI VE EPİLEPSİ
ŞEKİL 36.4 Yaralanmalar, epilepsi, damar ya
da ağız yolu ile alınan maddeler, çevresel
faktörler, hastalıklar ve duygusal nedenler bilinç
kaybına neden olabilir.
ŞEKİL 36.3 ATT'nin hastanın tıbbi hikayesi ile
ilgili sağlayabileceği herhangi bir bilgi acil servis
görevlilerine yardımcı olacaktır.
düzeltmek üzere tıbbi tedaviye başlanabilir.
Hastalıklar, yaralanmalar, duygusal nedenler,
çevresel faktörler, damardan kullanılmış ya da
yutulmuş zehirli maddeler ve epilepsi bilinç
kaybına neden olabilir (Şekil
36.4). Tablo
36.1'de en sık bilinç kaybına neden olan
problemlerin bazıları, patofizyolojileri, acil tıbbi
tedavileri ve her biri için bu kitaptaki referans
bölümleri bir liste halinde verilmiştir.
Hastalıklar
En sık bilinç kaybına neden olan hastalıklar diabetes mellitus ve arteriosklerozdur. Diabette,
eğer yeterli yemek yenmeden çok fazla insülin
alınmışsa kan şeker seviyesi düşer ve bilinç kaybı
çabuk oluşur. Bu durumda (insülin şoku) normal
beyin fonksiyonu için yeterli glikoz sağlanamamaktadır. Bilinç kaybını takiben süratle başağrısı gelişir. Kalıcı beyin harabiyetini önleme açısından bu çok önemli, acil bir durumdur. Bunun
tersi durumda -yani, yetersiz insülinden dolayı
kan şekeri çok yükseldiğinde- uzun bir süre
sonunda hasta diabetik ketoasidoz (diabetik
koma) denen tabloyu geliştirdikten sonra bilinç
kaybı meydana gelir. Bu durumda bilinç kaybının
nedeni böbreklerden aşırı sıvı ve şeker kaybına
bağlı olarak oluşan dehidratasyon ve kanda
biriken artık metabolik ürünlerdir. İnsülin şoku ve
diabetik koma Bölüm 31'de daha ayrıntılı olarak
tartışılmıştır. ATT her iki durumun acil tıbbi
tedavisini çok iyi bilmelidir.
Arteriosklerotik damar hastalığı vücuttaki her
damarı tutabilir. Hastalık, miyokardı (kalp kası)
besleyen arterlere zarar verip sonunda tıkadığı zaman, bunu kalp krizi izler. Hasta kalbin ani ve
düzensiz atımları nedeni ile bilinç kaybı aniden
gelişebilir. Bu durumda, KPR hayat kurtarıcı olabilir. Kalp krizi ve bunun birçok belirtileri daha
ayrıntılı bir şekilde Bölüm 28'de tartışılmıştır.
Benzer şekilde, arteriosklerotik damar hastalığı
beyni besleyen damarlara zarar verildiğinde damarların tromboz ve yırtılması felce neden olabilir. Felç, nadiren ani ölüme neden olmasına rağmen, kısmen veya tamamen şuur kaybı ile sınırlanabilir. Felçli, parsiyel bilinç kaybı olan hastanın
taşınması ile ilgili göz önünde tutulacak noktalar
sadece bu duruma özgüdür ve Bölüm 29'da
anlatılmıştır.
Yaralanmalar
Birçok yaralanma bilinç kaybı ile sonlanabilir.
Aşırı kan kaybına neden olan tüm yaralanmalar
hipovolemik şoka yol açabilir. Bu, damar siste-
TABLO 36.1 Bilinç Kaybının Nedenleri ve Acil Tıbbi Tedavisi
minde beyin ve kalbi besleyecek yeterli kan kalmamıştır demektir. Hipovolemik şokta bilinç
kaybı geç, dolaşan kan hacminin çoğu kaybedildikten sonra oluşur. Bu hastanın durumu kritiktir
ve mümkün olan en çabuk şekilde bir tıbbi
merkeze ulaştırılması gerekecektir.
Hangi nedenle olursa olsun, yetersiz oksijen
alımı nedeniyle oluşan bilinç kaybı hasta için çok
ciddi durum oluşturur. Örneğin, göğüs duvarı yaralanmaları şiddetli ağrı ya neden olur, bu da soluk almayı, dolayısıyla akciğerlere giden oksijeni
kısıtlar. Bölüm 23'de anlatıldığı gibi, perfore
göğüs duvarı veya akciğer nedeniyle oluşan hemotoraks veya pnömotoraks akciğerin oksijeni
alan ve taşıyan gerçek hacim ve kapasitesini azaltır. Servikal omurilik yaralanmaları tüm veya bazı
solunum kaslarının paralizisi ile sonuçlanabilir.
Tüm bu yaralanmalarda ATT’nin primer sorumluluğu gerektiğinde havayolu açıklığını ve ek oksijeni mümkün olduğu kadar çabuk sağlamaktır.
Beyin sarsılması, ezilmesi veya hematomuna
neden olan kafa yaralanmaları en sık bilinç kaybına yol açan nedendir. Kafa yaralanması geçirmiş bir hastayla ilgilenirken göz önünde tutulması
BÖLÜM 36 . BİLİNÇ KAYBI VE EPİLEPSİ
TABLO 36.1 (devamı).
gereken en önemli nokta bilinç düzeyinin
hastanın ilk görüldüğü anda ve sonra belirli
aralıklarla belirlenmesidir. Genellikle, bu
hastalarda bilinç düzeyi değişiklikleri çok çabuk
meydana gelir. Bu nedenle kafa yaralanması olan
bir hasta mümkün olan en çabuk şekilde acil
servise
nakledilmelidir.
Sıklıkla,
durumu
düzeltmek için acil ameliyat gerekmektedir.
Hastanın transport u sırasında havayolu açıklığı
sağlanmalı ve korunmalı, servikal omurga
korunmalı ve oksijen verilmelidir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
Duygusal Faktörler
Basit bayılma kalp atım hacminde artma
olmaksızın, kan damarlarında geçici ama ani
genel dilatasyonla sonuçlanan duygusal bir
reaksiyondur. Aniden, beynin yeterli kan akımı
azalır ve fonksiyonu bozulur. Genelde bilinç
aniden, hasta sırtüstü yatırılınca geri gelir. ATT,
bayılma atakları sırasında hasta yere düşmüşse,
meydana gelebilecek yaralanmalar konusunda
uyanık olmalıdır.
Çevresel Nedenler
Bilinç kaybına neden olan çevresel nedenler
aşırı sıcak, soğuk, elektrik, su, aşırı basınç altında
gazlara maruz kalma ve anafilaksiyi (allerjik
reaksiyonun en aşırı tipi) kapsar. Genelde, aşırı
sıcak (sıcak çarpması) veya aşırı soğuğa
(sistemik hipotermi) bağlı bilinç kaybı içinde
bulunulan koşullardan ve hastanın vücut ısısından
dolayı kolayca teşhis edilebilir. Uygun soğutma
veya ısıtma ile birlikte, hastaya genel destek
zorunludur. Bu problemlerle ilgili spesifik
ayrıntılar Bölüm 41'de verilmiştir.
Elektrik şokuna maruz kalmış hastalarda, ATT
ilk önce kendini korumayı düşünmelidir. Hasta,
eğer hala yüklüyse, iyi bir elektrik ileticisidir ve
tüm akımı ATT'ye iletebilir. Herhangi bir tedaviye başlamadan önce, elektrik akımı kontrol altına alınmalıdır. Şok sonucu hastada kalp ve solunum durmuş olabilir ve ilk önlem olarak KPR'a
gerek duyabilir. Elektrikle yaralanan bir hastanın
bakımı ile ilgili ayrıntılı bilgiler Bölüm 39'da verilmiştir.
Genelde, suda boğulan hastalar temel hayat
desteği ve en yakın acil servise transporta gerek
duyarlar. Su ile ilgili problemlerin tedavisiyle
ilgili ayrıntılı bilgiler Bölüm 43'de verilmiştir.
Hava embolisi ya da dekompresyon hastalığı
olduğu şüphelenilen hastalar genellikle rekompresyon (basınç) odasında tedaviye gerek duyarlar. KPR'u da içine alan desteğe de gerek duyabilirler. Rekompresyon tedavisinin sağlanacağı
bir acil servise hızla transport zorunludur. Bu
problemlerle ilgili ayrıntılı bilgi Bölüm 42'dedir.
Bazı maddelerle damar, ağız veya inhalasyon
yoluyla akut temas sonucu oluşan, çok özel bir
durum olan anafilaksi en aşırı şeklinde bir allerjik
reaksiyon belirtisidir. Anafilaktik şok birkaç dakika içinde solunum yetmezliğinden ölüme neden
olabilir. Genelde problem aşırı mukus salgısı ile
birlikte bronşlarda şiddetli spazmdır. Her iki yanıt
da soluk almayı zorlaştırır ve solunan oksijen
miktarını önemli ölçüde azaltır. Belirli etkenlere
karşı duyarlı olan çok sayıda hasta bunu bilir ve
yanlarında antidot olarak kas içi ve cilt altı
enjeksiyon için epinefrin taşırlar. Anafilaksi
ayrıntılı bir şekilde Bölüm 11 ve 27'de tartışılmıştır.
Damar veya Ağız Yoluyla Alınan Maddeler
Alkol, ilaçlar, bitki ve hayvan zehirlerini de kapsayan, her tür madde damar veya ağız yoluyla alınabilir. Bazıları çok küçük miktarlarda çok toksiktirler. Alkol gibi bazıları toplumun büyük bir
kesimi tarafından günlük maddeler olarak kullanılırken, az bir kesim tarafından da aşırı miktarlarda kullanılır. Genelde bu maddelerin her birinin
beyin üzerinde direkt toksik etkisi vardır. Damar
ya da ağız yolundan alınan toksik maddeler için
acil tıbbi yardım genellikle KPR'u ve acil servise
hızlı transportu kapsar. Eğer çabuk yapılabilirse ve
hastaya yardımı tehlikeye sokmuyorsa, ATT bilinç
kaybına yol açan etkeni belirlemeye çalışmalı
veya birlikte getirmeli ya da acil servis
personeline rapor etmelidir.
Tüm toksik aşırı dozların -alkol, ilaçlar veya diğer maddeler- tıbbi tedavisi için ilaç metabolizma
olup, vücuttan atılana kadar hastanın temel yaşam
fonksiyonlarının desteklenmesidir. Bazı durumlarda, tedavi toksik maddenin spesifik antagonistinin kullanımını da kapsayabilir. Bazen, ağız
yoluyla alınan toksini kusturmak için ipeka şurubu
kullanılır. Aşırı doz durumlarının çoğunda,
solunum fonksiyonu baskılanmıştır ve kusmuğu
aspire etme tehlikesi varsa hastayı kusturmaya
çalışmamalıdır. Havayolu dikkatle temizlenmeli
ve gerektiği gibi yapay ventilasyon yapılmalıdır.
Eğer aşırı doz durumunda kan basıncında düşme varsa, hastanın bacakları 25-30 cm yukarı kaldırılmalıdır. Pupillaların ışığa yanıtı kaydedilmelidir. Geniş pupillalar barbitürat gibi ilaçların aşırı
dozunun özelliği iken, diğer taraftan daralmış pupillalar eroin, morfin ve Demerol gibi narkotik-
BÖLÜM 36 . BİLİNÇ KAYBI VE EPİLEPSİ
lerin kullanımına bağlıdır. Madde bağımlılarının
tedavisi ile ilgili ayrıntılı bilgi Bölüm 35'dedir.
EPİLEPSİ
Epilepsi, tekrarlayan nöbetlerle karakterize sık
görülen bir durumdur. Her 200 kişiden birinin
epilepsisi vardır. Kafa travması, menenjit veya
beyin absesinden sonra hayatta kalan insan sayısı
arttıkça epilepsinin sıklığı da artmaktadır. Genellikle ilaçla kolaylıkla kontrol altına alınabilir.
Kontrol altına alınamadığında, epilepsi nöbetleri
ortaya çıkar. Genelde çoğu insan nöbet dendiğinde, bilinç kaybıyla birlikte olan generalize, koordine olmayan kasılmaları anlamaktadır. Ancak,
nöbetler şiddetli konvülsiyonlardan birkaç saniyelik bayılmalara (black-out) dek pek çok formlar
alabilir. Nöbetler eski ya da yeni beyin yaralanması, beyin tümörü, beyin kan akımında ani
bloğa yol açan serebral emboli, enfeksiyon, ateş
veya sadece genetik predispozisyon sonucu olabilir. Nöbetler genelde beyinde şiddetli motor aktivite ve bilinç düzeyinde değişiklikler meydana
getiren anormal bir elektriksel aktivite odağından
kaynaklanırlar. Çoğu nöbetlerde değişik zaman
periyotlarını kapsayan bilinç bozukluğu vardır.
Yine çoğu nöbeti uykululuk haliyle karakterize
postiktal durum veya değişik sürelerde bilinç
kaybı izler. Tekrarlayan nöbetleri olan epilepsi
hastaları sıklıkla üzerlerinde taşıdıkları kartlarla
veya aile üyelerinin sorgulanmasıyla belirlenebilirler.
Tüm nöbetler epilepsiye bağlı değildir; pek çok
ciddi hastalık nöbetlere neden olabilir. Özellikle
önemli olan, daha önce hiç nöbet hikayesi olmayan hastada nedeni belirlemektir. Nedenin belirlenmesi hastanede geniş çaplı bir çalışmayı gerektirebilir.
Nöbetlerin Sınıflandırılması
Nöbetler genellikle beyindeki anormal elektriksel aktivitenin yer ve derecesine göre sınıflandırılır. Nöbetler iki kategoride sınıflandırılırlar: generalize nöbetler ve parsiyel nöbetler. Generalize
nöbet (konvulsif veya tonik-klonik nöbet)
beynin hemen hemen tümünü içerir. Genellikle
generalize nöbetin üç fazı vardır: aura, konvülsi-
yon ve postiktal dönem.
Aura, atağı haber veren durumlardır ve epilepsili pek çok hastada konvülsiyondan öncedir. Pek
çok şekil alabilir (ses, seğirme, endişe veya baş
dönmesi hali, özel bir koku), ama epilepsili hasta
için her zaman aynıdır ve bir nöbetin başlamakta
olduğunu haber verir. Aura sadece birkaç saniye
sürer ve bunu konvülsiyon izler. Konvülsiyon sırasında çene kasları kasılır, dil ve dudakların ısırılmasına neden olur. Bağırsak ya da mesane kontrolünün kaybı sık görülür istemsiz, idrar veya dışkı kaçırılması sık oluşur. Sürekli tonik (rijid) kasılmalar vücuda garip bir postür verebilir ve bu
dakikalar sürebilir. Klonik (tekrarlayan) kasılma
veya spazmlar tonik kasılmalar ile birlikte olabilir.
Bir veya birkaç dakikadan sonra, konvülsiyon
fazını postiktal dönem izler. Postiktal faz konvülsiyonu izleyen bir yorgunluk ve iyileşme periyodudur. On-otuz dakika süren bu faz sırasında
hastanın bilinç kaybı devam ediyordur, hava yolu
mukus, kusmuk veya gevşemiş farenks kasları ile
kaplanabilir ve solunum yavaşlayabilir.
Parsiyel nöbetler beyinde daha az alanı kapsar.
Nöbet aktivitesi bir ya da daha fazla ekstremiteye
veya vücudun bir tarafına sınırlı olabilir ve basit
parsiyel nöbet adını alır. Bilinç bulanık olabilir
veya hasta otomatik davranışlar sergileyebilir çiğneme, giysileri ile oynama, amaçsız yürüme,
mırıldanma veya tepkisizlik, böyle nöbetlere de
kompleks parsiyel nöbetler denir.
Nöbetlerin Tedavisi
Generalize bir nöbette ilk alınması gereken önlem, atak sırasında hastanın kendine zarar vermesini önlemektir. Epileptik bir hasta nöbet geçireceğini söylerse (aura), hemen önlem alınmalıdır.
Hasta hemen tehlikeden uzak bir şekilde nöbet
sırasında yaralanma riskini azaltmak için, yere
yatırılmalıdır. Hastanın kafası, kol ve bacakları
korunmalı ancak hasta sıkıştırılarak bağlanmamalıdır. Giysileri gevşetilmeli, özellikle dişleri
kenetli iken veya hasta konvülsiyon geçirirken
ağzına bir şey sokmaya çalışmamalıdır.
Abeslangları birbirine bağlayarak yapılan ısırma
çubukları dudak, yanak ve dil ısırmalarını
engellemek için kullanılır ancak, bazen hasta
tarafından ısırılarak ikiye ayrılmış ve farenkse gi-
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
derek havayolunu tıkamıştır. Eğer ısırmayı
engellemek için bir obje kullanılacaksa, ön dişler
arasına
değil,
molar
dişler
arasına
yerleştirilmelidir. Parmaklar asla hastanın ağzına
sokulmamalıdır. Göğüs kaslarının kasılması
hastanın hava yolu kapalıymış gibi görünmesine
ve siyanoz gelişmesine neden olur. Nöbeti hemen
her zaman normal solunum izler. Birkaç nöbet
kısa aralarla birbirini izlemediği sürece, solunum
durması atak sırasında önemli bir sorun teşkil
etmez. Havayolunu açık tutmanın en iyi yolu
hastayı başı aşağı gelecek şekilde yan yatırmaktır; böylece yerçekimi dilin farenkse düşmesini ve kusulan şeylerin aspire edilmesini engelleyecektir. Aşırı kas faaliyetini takiben hasta
letarjik, bazen dezoryante ve şuuru sadece kısmen
açık olacaktır (postiktal faz). Bu noktada hava
yolu kontrol edilmeli, mukus veya kusmuk temizlenmeli ve hasta tamamen uyanık hale gelene dek
hava yolu açık tutulmaya çalışılmalıdır. Vital bulgular değerlendirilip, kaydedildikten sonra hasta
ikinci bir muayeneden geçirilmelidir. ATT nöbet
sırasında oluşabilecek yaralanmaları araştırmalıdır.
Epilepsi hikayesi olan ve sık tekrarlayan nöbetler geçiren hasta genellikle nöbetten hemen sonra
tam iyileşme gösterir ve hastaneye transport
gerektirmez. Nöbeti takiben tam iyileşme için
hastanın bir süre dinlenmeye ihtiyacı vardır. Ancak, daha önce epilepsi hikayesi olmayan hasta
hastanede ayrıntılı bir tıbbi değerlendirmeyi gerektirir. Eğer postiktal dönemde ATT'nin değerlendirmesi herhangi bir anormal durum ortaya
çıkarırsa (solunum problemi veya nöbete bağlı
yararlanma), daha önce epilepsi hikayesi olan
hasta bile sürekli değerlendirme ve tedavi için
hastaneye taşınmalıdır. çoğu epileptik hasta ilaç
kullandığı için, hasta tarafından alınan tüm ilaçlar
da hastaneye götürülmelidir.
Bazı epileptik hastalar bir nöbetin hemen diğerini izlediği ve arada bilincin tamamen açılmadığı status epilepticus durumunu sergilerler.
Hastanın soluk almaya vakti olmadığı ve henüz
ilk nöbetin stresinden kurtulamadığı için, bu potansiyel olarak ciddi bir durumdur. Aynı problem
tek bir nöbet on dakikadan daha uzun sürerse de
ortaya çıkar. Uzun konvülsif bir atakla (on
dakikadan daha uzun süren) veya birbirini kısa
aralıklarla izleyen nöbetlerle (status epilepticus)
karşılaşan ATT hastaya oksijen vermeli ve hasta-
yı hızla hastaneye nakletmelidir. Bu koşullarda
intravenöz infüzyon ile belirli bir süre ilaç
tedavisi olmaksızın nöbet kontrol altına alınamaz.
Parsiyel nöbetlerin tedavisinde konvülsif nöbetlerde uygulanan genel kurallar geçerlidir. Kompleks parsiyel nöbetleri teşhis etmekte sorun çıkabilir, çünkü bunlar entoksikasyon, ilaç bağımlılığı
veya anormal davranışa neden olan başka bir tıbbi
durumla karışabilirler. Anormal davranışlı hastalarla uğraşırken esas kural güvenlik için zorunlu
olmadıkça hastanın fiziksel olarak engellenmemesidir. Hasta bağlanmaya şiddetle reaksiyon
gösterebilir. Onbeş dakika veya daha uzun
sürebilen kompleks parsiyel nöbet sırasında, hastanın bilinci bulanıktır ama genellikle arkadaşça
bir tavırla verilen öneri ve emirlere uyar. Genellikle nöbet süresince hastayı kontrol etmek mümkündür. ATT hasta ile kalmalı, güven vermeli ve
anormal davranış sona erene dek hastayı dikkatle
gözlemelidir. Bu tip nöbetin nedenini teşhis etmek ve değerlendirmek için hastanede ayrıntılı
bir tıbbi değerlendirme gereklidir.
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Bir inşaat kazasına çağrıldınız. Bir işçi
merdivenden düşmüş ve bilinci kapalı.
Acil yardım için almanız gereken ilk üç
önlem nedir?
Bildiğiniz gibi, inme, bilinç kaybına
neden olur çünkü beyin kan akımı
engellenmiştir. Aşağıdaki problemlerin
nasıl
bilinç
kaybına
yol
açtığını
anlatınız: insülin şoku, hava embolisi,
hemorajik şok.
Epilepsili bir hastanın tonik-klonik
nöbet veya parsiyel nöbet geçirdiğini
nasıl anlarsınız? Her iki tipi nasıl tedavi
edersiniz?
Hasta epilepsi nöbeti geçirmiş ve şimdi
postiktal dönemdedir. Bu ne demektir
ve siz ne yapmalısınız?
Pediyatrik Acil Durumlar
GİRİŞ
ATT'nin karşılaşacağı en zor acil durumlardan
birisi de yaralanmış, hasta veya fiziksel veya
cinsel kötüye kullanılmış çocuğa yardımdır.
Aynı zamanda bir ATT’nin hiçbir görevi de bu
kadar ödüllendirici değildir, çünkü bir çocuğun
hayatını kurtarmak veya onu kalıcı olarak
sakatlayan bir kazadan kurtarmak bir çocuğa
üretken aktivite ile dolu yıllarını geri vermektir.
Çocuklar erişkinlerden vücut yapısı ve büyüklüğü dışında da farklıdırlar. Birçok hastalık,
özellikle bazı enfeksiyon hastalıkları, öncelikle
çocuklarda olur. Bir ile onbeş yaşları arasında
en önde gelen ölüm nedeni travmadır.
Çocuklardaki yaralanmaların ve hastalıkların
temel tedavi prensipleri erişkindekiyle aynı olmakla birlikte, bazı belirli farklılıklar vardır.
Bölüm 37 pediyatrik hasta, en sık görülen
hastalıkları ve çocukluk çağı hastalıklarının tanımı ile başlıyor. Bölümde daha sonra temel
hayat desteği teknikleri, hava yolu tıkanmasını tedavi yöntemleri, kazaların yol açtığı
travmanın tedavisi tartışılıyor. Bölüm bazı özel
pediyatrik acil durumlarla -ateş, karın ağrısı,
zehirlenme, bulaşıcı çocukluk çağı hastalıkları
ve ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) gibisürüyor. Ayrıca iki özel pediyatrik acil durum
da tartışılmaktadır - çocuk kötüye kullanımı ve
cinsel kötüye kullanım sorunları. Bölüm 37
pediyatrik hastanın transportu ile ilgili -küçük
ve korkmuş bir çocukla uğraşırken transport
kolay bir iş değildir- bir bölümle sona eriyor.
AMAÇLAR
Bölüm 37'nin amaçları:
•
pediyatrik hastayı tanımlamak.
•
bir çocuğa temel hayat desteğinin nasıl
uygulanacağını bilmek.
•
bir çocukta kapalı hava yolunun nasıl açılacağını bilmek.
•
çocuklarda travma tedavisinin prensiplerini bilmek.
•
ateş, karın ağrısı, zehirlenme, bulaşıcı
hastalıklar ve ani bebek ölümü sendromu
(ABÖS) gibi spesifik pediyatrik acil
durumlar hakkında fikir sahibi olmak.
•
çocuk kötüye kullanımı ve cinsel kötüye
kullanma gibi özel pediyatrik problemleri
tanımak.
•
bebek ve çocukların nasıl transport
edileceğini öğrenmek.
PEDİYATRİK HASTA
Profesyonel tıp uğraşının belli başlı bir bölümü
olan pediatri genç insanın bakımı ile uğraşmaktadır. Çocuklardaki problemlerin çoğu sadece çocuklarda görülür ve aynı şekilde, erişkinlerde
rastlanan problemlerin çoğu da bu popülasyonda
görülmez. Böylece, tıp pediatriyi ayrı bir disiplin
olarak kabul etmiştir.
Hasta veya yaralı bir çocukla uğraşmak çok zor
olabilir. Ağır hasta veya yaralı bir çocuğu rahatlatmaya çalışmak hemen her zaman çaba gerek-
tiren, duygusal bir deneyimdir ve bunu herkes
kolaylıkla yapamaz. ATT çocuğa sakin, profesyonel bir tavırla yaklaşmalıdır; zor olmakla birlikte, kişisel duygular gizlenmelidir. Hasta veya
yaralı çocuklara yardım kolay olmamakla birlikte,
çok az şey bu kadar ödüllendiricidir.
Geleneksel olarak, pediatri onbeş yaşına dek
olan çocuklarla uğraşmaktadır. Ancak son zamanlarda yaşın üst sınırını çocuk üniversiteye girene
dek yükseltme isteği söz konusu olmuştur. Bu
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
çağ çocuğun ailesi ile bağlarını kopardığı zamandır. Üstelik, bir bireye bebeklikten erişkinliğe dek
sürekli yardım etmek de mantıklı görünmektedir.
Bu uzun zaman süreci içinde, bazı spesifik
dönemler vardır. Yeni doğan dönemi, doğumdan
sonraki ilk otuz günü içine alır. Bu grupta, en sık
rastlanan ölüm nedenleri doğumla ilgili problemler (prematürite gibi) veya doğumsal defektlerdir. Bir yaşına dek çocuk bebek olarak kabul
edilir (süt çocuğu); bu grup pediyatrik hastalar
arasında majör ölüm nedeni doğumsal defektlerdir. Bir yaşından sekiz yaşına kadar oyun çocuğu,
sekiz yaşından onbeş yaşına dek ise okul çocuğu
olarak kabul edilir. Bu son iki grupta, en sık
görülen ölüm nedeni motorlu araç kazaları,
düşme, ev kazaları sonucu oluşan travma ve zehirlenmelerdir.
Pediyatrik hastalıklar hiçbir zaman kızamık,
kabakulak veya suçiçeği gibi sık görülen enfeksiyon hastalıkları ile sınırlandırılamaz. Sık görülmemekle birlikte, gerçek ve çok ciddi bir problemdir. Bazı viral ve bakteriyel enfeksiyonlar da
tehlikeli olabilir. Yaralanma, kazayla olsun olmasın, bir diğer sık görülen ve ciddi çocukluk çağı
problemidir.
problemleri olan çocukta uygun ventilasyon sağlaması çok önemlidir. Çocuklarda kardiopulmoner
arrestin spesifik nedenleri yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma, suda kısmen boğulma,
krup (akut bakteriyel veya viral larenjit) veya
akut epiglotit (epiglottisin bakteriyel enfeksiyonu
ve şişmesi) gibi hava yolu enfeksiyonları, kafa ve
boyun yaralanmaları, kazayla zehirlenmeler ve
ani bebek ölümü sendromudur (ABÖS).
Bir çocukta kardiopulmoner arrest tedavisi ile
erişkindekinin temel farkı hastanın boyutlarıdır.
Bu faktör özel resüsitasyon tekniklerini gerektirir.
Sekiz yaşından büyük çocuklarda, erişkinde
kullanılan teknikler etkili olacaktır. Sekiz yaşın
altındaki çocuklarda (süt çocuğu ve oyun çocuklarında) modifiye edilmiş resüsitasyon teknikleri
kullanılmalıdır. Bu ayrımlar çok katı değildir;
örneğin, 9-10 yaşındaki küçük yapılı bir çocuk
çocuk olarak kabul edilmelidir. Bebek, çocuk ve
erişkinlerdeki spesifik kardiopulmoner resüsitasyon (KPR) teknikleri Bölüm 6 ve 8'de anlatılmıştır. Burada ayrıntılı olarak tekrarlanmayacaklardır.
HAVA YOLU TIKANMASI
TEMEL HAYAT DESTEĞİ
Hava yolu tıkanmaları genellikle çocuğu sırtüstü
yatırıp, başı hafifçe geriye itip, çeneyi yukarı
Erişkinler gibi, çocuklar da kalıcı beyin hasarı olmaksızın, beş dakikadan fazla serebral hipoksiyi
(oksijensizliği) tolere edemezler. Bu nedenle,
temel hayat desteği kuralları çocuklarda erişkinlerde olduğundan farklı değildir. Çocuğun büyüklüğü ve metabolik gereksinimleri düşünülerek temel hayat desteği teknikleri adapte edilmelidir.
ATT’nin temel hayat desteği prensipleri hakkındaki bilgilerini tazelemesi amacıyla Bölüm 6 ve 8
tekrar gözden geçirilmelidir.
Erişkinde kardiopulmoner arrest genellikle bir
kalp krizi sonucu oluşur. Buna karşılık, majör bir
doğumsal defekt olmadıkça çocuklarda primer
kalp hastalıkları nadirdir. Böyle defektler genellikle doğumda anlaşılır. Vakaların çoğunda,
bebek ve çocuklarda önce solunum durur. Sonra,
solunum probleminin yol açtığı oksijensizlik nedeniyle kalp durması da olabilir. Bu nedenle, bir
ATT’nin hava yolunu açık tutması ve solunum
ŞEKİL 37.1 Hava yolu tıkanması küçük bir
çocuk veya bebekte boynu, hiperekstansiyondan
çok, düz tutarak ortadan kaldırılabilir. Yetişkinler
ve büyük çocuklar için olan hiperekstansiyon,
bebek ve çocuğun boynunun yumuşaklığı
nedeniyle, daha ileri obstrüksiyona yol açabilir.
BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR
kaldırmakla ortadan kaldırılabilir. Bebeklerde ve
bazı küçük çocuklarda, boyun kolayca eğilebilir
olduğundan, zorlu servikal hiperekstansiyon
aslında hava yolunu tıkayabilir. Böyle çocuklar,
boyun hiperekstansiyonu yerine, düz tutulduğu
zaman daha iyi soluk alırlar (Şekil 37.1). Eğer
çocuk kusmuşsa, ATT çocuğun farenksini parmak
veya aspiratörle temizlemeli ve başını yana çevirmelidir. Destekli ventilasyondan önce hava yolu
temizlenmelidir. Bebekler ve küçük çocuklar
ağızlarından çok, öncelikle burunlarından soluk
aldıklarından, ATT nazal pasajları açık tutmaya
özel dikkat göstermelidir.
Yabancı cisimle hava yolu tıkanması özellikle
emekleyen ve çevrelerini keşfeden küçük çocuklarda sık görülen bir problemdir. Bazen yabancı
cisim akciğerlere aspire edilir ve hastanede, anestezi altında çıkarılmalıdır. Eğer yabancı cisim hava yolunu sadece kısmen tıkıyorsa, biraz güçlükle
olmasına rağmen, çocuk genellikle solup alıp vermeye devam edecektir. Eğer yabancı cisim kolaylıkla ağızda görülüyorsa ve kolaylıkla çıkarılabilirse, ATT bunu yapmalıdır. Ancak, üst hava
yolunda takılıp kalmış, kolayca görülemiyor veya
parmakla kolaylıkla çıkarılamıyorsa, çocuk soluk
alıp vermeye devam ediyorsa, yabancı cisim
çıkarılmamalıdır. Yabancı cismin yanlış manipü-
lasyonu kısmi tıkanıklığı tam tıkanıklığa çevirebilir.
Kısmi hava yolu tıkanıklığı olan çocuklar hemen hastaneye götürülmelidir. çocuğun ağzı ve
burnu üzerine yerleştirilen bir maskeden oksijen
verilmelidir. Çocuklar genellikle yüzleri veya
ağızlarına bir şey takılmasından korkarlar. ATT
maskenin ne olduğunu ve soluk almasına nasıl
yardım edeceğini açıklamalıdır. Vakum etkisi
yapacak şekilde yüze çok yakın tutulmamalıdır.
Yüksek oksijen akımı verilerek, biraz uzakta
tutulmalıdır ki solunan hava oksijenden zengin
olsun (Şekil 37.2).
ATT sadece tam hava yolu tıkanması varsa veya
% 100 oksijen kullanılmasına rağmen düzelmeyen
(siyanoz devam ediyorsa),az hava geçişine izin
veren kısmi tıkanma varsa yabancı cismi
çıkarmaya çalışmalıdır. Eskiden, hava yolundan
yabancı cisimleri çıkarmak için ilk önlem olarak
sırta dört kere hızla vurulurdu. 1985'te Amerikan
Kalp Derneği tarafından desteklenen Acil kardiak
Destek Konferansı'nda, pek çok yeni bilgi
sunulmuştur. Katılanlar, erişkinlerde olduğu gibi,
çocuklarda da bir yabancı cismin sadece ona enerji
uygulanarak çıkarılabileceği konusunda anlaştılar.
Deneyler göstermiştir ki, karna hızla ani vuruş
manevrası yabancı cismi çıkartmak için gereken
ŞEKİL 37.2 Oksijen maskesi,
ağız
veya
yüze
tam
yerleştirmek yerine çocuğun
yüzünden
biraz
uzakta
tutulmalıdır. Yüksek oksijen
akımı
çocuğun
soluduğu
havayı zenginleştirir.
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
enerjiyi, doğru yönde vermektedir. Sırta vurmak
çok kısa süreli enerji vermektedir, bu da ya
yabancı cismi çıkartmakta ya da daha aşağıya gitmesine neden olmaktadır. Sonuç olarak, konferansta çocukta hava yolundaki yabancı cismi çıkartmak için en iyi metod olarak, vücut büyüklüğüne göre modifiye edilmiş, karna hızla ani
vuruş manevrası kabul edilmiştir.
Tam hava yolu tıkanması veya devam eden siyanoz nedeniyle bir yabancı cismi çıkarmak zorunda kalan ATT şunları yapmalıdır:
1. Önce yabancı cismi hava yolundan parmağınızla çekmeye çalışın.
2. Eğer direkt elle çıkarma başarılı olmazsa,
karna vuruş manevrasını kullanın. çocuğu
sırtüstü yatırın ve Bölüm 6'da anlatıldığı
gibi karna dört kez vurun. Bir yaşın
altındaki bir çocukta, karın vuruşlarının
karaciğeri zedeleyebi-leceği düşünülebilir.
Bu hasta gru-bunda, göğüs vuruşu
manevrası kullanılabilir. Bazen ATT’nin
elinin ve hastanın vücudunun büyüklüğü
göz önüne alınırsa, karın vuruşuyla birlikte
göğüs kompresyonu çok küçük hastalarda
en iyi sonucu verebilir.
3. Eğer yabancı cisim bir bebeğin hava yolunu tıkamışsa, çocuğu başı göğsünden
daha aşağıda olmak üzere bacaklarınızın
üstüne yatırın. Bu manevra bir elle baş,
boyun ve sırta destek olurken, diğer elle de
göğse destek olunarak yapılabilir. Bebek
kucağınızda yatarken, çocuğun göğsündeki
elinizle göğse dört kez vurabilirsiniz (Şekil
37.3).
4. Yukarıdaki metodlardan birini kullanarak,
yabancı cisim çıkarıldıktan sonra hava
yolunu tekrar dil-çene kaldırma manevrasıyla açın ve yabancı cismi
parmaklarınızla ağızdan çıkarın.
5. Hava yolunu açık tutun ve gerekirse ventilasyona yardım edin. Eğer spontan olarak
bebek veya çocuk soluk almaya başlarsa,
yabancı cisim tamamiyle çıkarılmış gibi
gözükse bile oksijen verin ve hemen
hastaneye nakledin. .
6. Eğer tüm bu manevralar yabancı cismi
çıkaramaz veya hava yolunu açamazsa,
hepsini tekrarlayın ve bebeği veya çocuğu
ŞEKİL 37.3 Tam hava yolu tıkanması olan bir
bebekte, yabancı cisim, en etkili şekilde çocuğu
gösterilen pozisyonda tutup, göğsüne dört kere
vurularak dışarı çıkarılabilir.
mümkün olduğu kadar çabuk hastaneye
götürmeye çalışın.
Krup ve Epiglotit
Çocuklarda iki hastalık, hava yolu dokusunun
şişmesi nedeniyle hava yolu tıkanmasına neden
olabilirler. Bunlar, larenkste yaygın ödeme yol
açan viral bir hastalık olan krup ile epiglottiste
şiddetli şişmeye yol açan bakteriyel bir hastalık
olan akut epiglotittir (Şekil 37.4). Bu hastalıkları
olan çocukların ateşi vardır, ilerleyici solunum
güçlüğü içindedirler, genellikle havlar gibi
öksürürler ve sesleri kısıktır. Soluk almada aşırı
ve ilerleyen bir kas eforu vardır.
BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR
ŞEKİL 37.4 fa) Larenks epitelinin yaygın şişmesine yol açan viral bir
hastalık olan krup'a bağlı hava yolu tıkanması;
(b) Epiglotit, epiglottisin aşırı şişmesine yol açan bakteriyel bir enfeksiyon.
ATT böyle bir çocuğun ağzına abeslang, parmak veya yapay hava yolu sokmamalıdır. Bu sıklıkla larenks spazmına ve kısmi tıkanmanın tam
hava yolu tıkanmasına dönüşmesine neden olacaktır. Hava yolları (oral veya nazal) şişmiş bir
epiglottisin yanından geçirilmek için değil, gevşek bir dili desteklemek için planlanmıştır ve tıkanıklık aletin ulaşabileceğinin ötesinde olduğundan krupta yardımcı olmazlar. Sırta veya göğse
vurma -yabancı cisim çıkarma teknikleri- bu çocuklarda tabii ki yararlı olmayacaktır ve yapılmamalıdır. Bunun yerine bebek veya çocuk en
rahat soluk aldığı pozisyonda, genellikle oturur
durumda, tutulmalıdır. Sıcak, nemli oksijen verilmelidir. Sekresyonlar aspiratörle nazikçe uzaklaştırılmalıdır. Çocuk tedavi için mümkün olduğu
kadar çabuk hastaneye nakledilmelidir.
Hava Yolu Açıklığının Korunması
Bilinci kapalı bebeğin veya çocuğun dili ile üst
damağı arasına uygun ölçüde bir orofaringeal hava yolu yerleştirilmelidir. Bu hastalarda hava yo-
lunun uygun uzunluğu kabaca ağız köşesinden
kulak memesine dek olan mesafeye eşittir (Şekil
37.5). Bilinci yarı kapalı bir-çocuk bunu ağzına
alabilir veya atabilir. Hava yolunu dışarı atan
çocuk, büyük olasılıkla o olmadan da rahatça
soluk alabiliyordur. Bu çocuk hava yolunu
korumak için uygun refleksleri koruyordur. Küçük
çocuklarda komplike aletler kullanılmamalıdır.
Ağızdan ağıza veya ağızdan-ağız ve buruna
resüsitasyon genellikle çok etkilidir ve kese.veya
maske kullanmaktan da daha kolaydır.
TRAVMA
Bugün Amerikan çocuklarının majör katili otomobillerdir. Her geçen gün daha çok çocuk yaya
olarak, bisiklette, motosiklette veya arabalar. da
yolcu olarak yaralanmaktadır. Bazen, atletizm
veya diğer uğraşlar ciddi yaralanmalara yol açabilir. Erişkinlerdeki travma tedavisinin temel
prensipleri çocuklara da uygulanır: hava yolu takmak, kanamayı kontrol altına almak ve kas-iskelet
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
yı durdurmak için tüm görünür yaraların pansumanı, kırıkların tespiti, ayakların elevasyonu ve
hastaya nazik davranılmasıdır. Kaza geçiren bir
çocuğa ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Acil
ameliyat gerektiği zaman, hastanın midesi tamamen boş olmalıdır. Bu çocuklar sıklıkla, özellikle
şokta iseler, su isteyeceklerdir. ATT nazik bir şekilde "hayır" demelidir.
Baş, Boyun ve Omurga Yaralanmaları
ŞEKİL
37.5
Bir
çocukta
kullanılacak
orofaringeal
hava
yolunun
uzunluğunu
hesaplama tekniği. Hava yolunun uzunluğu,
ağız köşesinden kulak memesine kadar olan
mesafeye eşit olmalıdır.
sistemi yaralanmalarını tespit etmek.
Şok
Yaralı bir çocukta şok hemen daima kan kaybından kaynaklanır. Kan hacmi daha az olan çocuk, bir erişkinden çok daha az miktarda kan kaybını tolere edebilir. Bir bebekte dolaşan toplam
kan hacmi sadece 300-500 ml'dir. Şokun geç ama
önemli bir belirtisi düşük sistolik kan basıncıdır.
Eğer 5 yaşın altındaki bir çocukta sistolik kan
basıncı 50'nin altında; 5-12 yaş arasında 60'ın altında veya genç bir erişkinde 70'in altında ise hasta şoktadır. Unutmayın ki, çoğu diğer fizyolojik
değişiklik kan basıncındaki gerçek düşüşten önce
gerçekleşir. Bu değişiklikler, erken yaralanma
sonrası dönemde kan basıncını korumaya yardım
eden mekanizmalardır. Sonunda kan basıncı
düştüğü zaman, durum ciddileşir. Kan basıncını
doğru olarak ölçmek için, her zaman üç değişik
ölçüde pediyatrik manşon bulunmalıdır. Dirsekle
omuz arasında çocuğun kolunun uzunluğunun
üçte ikisini örten bir manşon kullanılmalıdır.
Şoktaki bir çocuğun tedavisinde yapılması gerekenler hava yolunun kontrol edilmesi, kanama-
Baş, boyun ve omurga yaralanmaları genellikle
taşıt kazaları, düşmeler veya suya dalma kazaları
sonucu oluşur. ATT kaza geçirmiş, bilinci kapalı
her çocuğun boyun yaralanması olduğunu
varsaymalıdır. Omurga kırığı şüphelenilen
herhangi bir hastada olduğu gibi çocuğa müdahale
edilip, hastaneye nakledilmelidir:
1. Boynu ve sırtı bükmeyin.
2. Hava yolunu açık tutun ve çocuğu hareket ettirmeden önce baş, boyun ve gövdeyi omurga tahtası üzerinde immobilize edin.
3. Gerektiğinde destekli ventilasyon sağlayın ve kusmayı kontrol edin.
4. Çocuğu uzaklaştırmayı gerektiren yangın veya diğer tehlikeli çevresel
problemler olmadıkça yaralı bir çocuğu
kaldırıp kucağınıza almayın. Çok nadiren uygun tespit ve dış kanama
kontrolü sağlanmadan yaralı bir insanın
hareket ettirilmesi gerekir.
5. Kafa yaralanması olan çocukları başları
hafifçe yüksekte ve destekleyerek,
omurga tahtası ile nakledin. Tedavide
erişkinde geçerli olan tüm temel
kurallar (Bölüm 19) çocuklar için de
aynen geçerlidir.
6. Hastanın bilinç düzeyini gözleyin. Resüsitasyon ve yaralanmaların kontrolünden sonra bu en önemli görevlerden biridir. Hastayı ilk gördüğünüz andan onu
acil servise götürene dek, hastanın
bilinç düzeyi ile ilgili periyodik olarak
notlar alın. AVPU skalasını kullanın ve
her 5 dakikada bir gözlemlerinizi tekrarlayıp kaydedin. Bilinç düzeyindeki
herhangi bir değişikliği kayıt ve rapor
edin. Başından yaralanan bir hasta 15-
BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR
20 dakika içinde uyanık durumdan
komaya girebilir ve acil, hayat kurtarıcı
bir ameliyata gereksinimi olabilir. Bilinç
düzeyinin ve değişikliklerinin değerlendirilmesi, pediyatrik veya erişkin,
başından yaralanan hastaların tedavisinde
bir ATT’nin alabileceği tek ve en önemli
önlemdir.
Ekstremite Yaralanmaları
Genelde ekstremite yaralanmalarının hayati
tehlikesi yoktur. Ancak yumuşak doku yaraları
kuru, steril kompresyon pansumanı ile tedavi
edilmelidir. Ancak kırıklar erişkinlerde olduğu
gibi önemli miktarda kanamaya meyillidir. Çocuklarda kanamanın hemen kontrol edilmesi
özellikle önemlidir. Kanama hemen her zaman
lokal kompresyon ile kontrol edilebilir; ekstremite kanamalarında hemen hiçbir zaman turnike
kullanmak gerekmez. Kanamayı kontrol altına
almak için ek olarak turnikenin de kullanılması
gerektiği nadir durumlarda erişkindeki kuralların
aynısı geçerlidir (Bölüm 10'a bakınız). Eğer bir
çocukta tansiyon aleti turnike olarak kullanılıyorsa basıncın 100 mmHg'ya çıkarılması genellikle tam kanama kontrolünü sağlayacaktır.
Bir çocuğun ekstremitelerinin tespiti de aynen
bir erişkindeki gibi yapılmalıdır. Kuşkusuz çocuğun küçük ekstremiteleri için uygun ölçüde atele gerek vardır. Ambulansta sürekli pediyatrik
ateller bulunmalıdır (Bölüm 15'e bakınız). Ateli
yerleştirmeden veya yaralı ekstremiteyi düzleştirmeden önce, distal nörovasküler fonksiyon (nabız, kapiller geri dolum, duyu ve motor fonksiyon) değerlendirilmelidir. Atel takıldıktan sonra
hasta hastaneye ulaştırılana dek nörovasküler
fonksiyon sürekli gözlenmelidir.
Gövde Yaralanmaları
Çocuklarda delici batın veya göğüs yaralanmaları nadirdir. Ancak, olduğu zaman, tedavi prensipleri erişkindekinin aynıdır. Düşme veya taşıt
kazalarında oluşan künt yaralanmalar çok daha
sıktır. Künt batın travması karaciğer, dalak veya
böbrek rüptürü gibi ciddi iç organ yaralanmasına
neden olabilir. Bu çeşit yaralanması olan çocuk
karın ağrısından yakınabilir ve hatta bariz dış ka-
nama olmaksızın şok belirtileri geliştirebilir. Bu
yaralanmaların teşhisi sıklıkla zordur. Künt batın
yaralanması geçirmiş ve karın ağrısından yakınan
bir çocuk, bir doktor tarafından muayene edilmek
üzere hemen acil servise götürülmelidir. Vital
bulguları dikkatle gözlenmelidir. Şok beklenmeli
ve hemen tedavi edilmelidir. ATT kusma
konusunda da uyanık olmalıdır.
Göğsün künt yaralanmaları ciddi kardiak pulmoner yaralanmalara yol açabilir. Göğüs yaralanması geçirmiş tüm çocukların hemen acil servise nakli gerekir. Hastane öncesi bakım erişkinlerdekinin aynıdır.
SPESİFİK PEDİYATRİK ACİL
DURUMLAR
Erişkinlerde hiç görülmeyen veya sadece nadiren görülen birkaç acil durum vardır. Bunlar konvülsiyonlarla birlikte olan yüksek ateş, karın ağrısına neden olan belirli durumlar, evdeki çeşitli
maddelerle zehirlenme, spesifik bulaşıcı hastalıklar ve ani bebek ölümü sendromudur (ABÖS).
Bunların herhangi biri oldukça ciddi olabilir ve
hepsi ana-baba için korkutucu olacaktır.
Ateş
Bir çocuk pek çok hastalığa çok çabuk yüksek
ateş geliştirerek cevap verir. 39.4 derece C ve üstündeki ateş çocuklarda sık görülür. Genelde,
ATT küçük çocuklarda ve bebeklerde rektal ateşi
ölçmeye çalışmamalıdır. Rektum küçüktür ve termometre ile kolaylıkla zedelenebilir. Bu hastalarda, genellikle yüksek ateş barizdir. Çocuk kızarır, ağlar ve dokununca sıcaktır. Daha büyük
çocuklarda, uygun tip termometre kullanılarak
oral veya rektal ateş alınmalıdır.
Ateş kendi başına bir hastalık değil, ama altta
yatan bir problemin, sıklıkla enfeksiyöz, belirtisidir. Çocuklardaki pek çok ateş ciddi değildir ve
korkutucu olmalarına rağmen kalıcı beyin hasarına yol açmazlar. Ateşli çocukların yaklaşık
%5'i febril konvü1siyon geliştirir. Bu nöbetler
kısa sürelidir, genellikle tehlikeli değildirler ve
havayolu açıklığının korunması dışında özel bir
tedavi gerektirmezler. Bir doktor tarafından ate-
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
şin altında yatan neden saptanmalıdır ki esas hastalığın tedavisi yapılabilsin.
Çocuklardaki en tehlikeli ateş sıcak çarpması
sonucu olandır. Sıcak çarpmasının tedavisinde,
çocuklarda da erişkinlerdeki prensipler geçerlidir
(Bölüm 41'e bakınız). Vücut ısısı mümkün olduğu
kadar çabuk düşürülmelidir. Güneşte, çok sıcak,
az havalanan bir odada veya kapalı, park etmiş bir
arabada kalmış ve cildi sıcak, kuru olan bir
çocukta sıcak çarpması görülebilir. Bu çocuk
soyulmalı, soğuk su banyosunda serinletilmeli ve
hızla acil servise götürülmelidir. Çocuğu soğuk,
ıslak örtülerle örtmek ve vantilatör kullanmak da
ısıyı çabuk düşürmeye yardım edecektir. Sıcak
çarpmış
çocuklar
dikkatle
gözlenmelidir.
Hacmine oranla bir çocuğun yüzey alanı daha büyüktür ve vücut ısısı çabuk değişebilir. Sıcak
çarpması dışında bir nedenle oluşan ateşte
çocuklarda süngerle serinletme gerekli değildir.
En iyisi tedavinin ateşin nedenine yöneltilmesidir.
Bazen, epileptik çocukların da ateşi yükselebilir ve uzun epilepsi nöbetleri geliştirebilirler.
Nöbete ateşin neden olduğu bir çocukta acil ateşli
hastalık teşhisi gerekebilir. Çok kısa süren (bir iki
dakika) febril nöbetlerin aksine bu tip gerçek
epileptik nöbetler daha uzun sürecektir. Nöbet
geçirmekte olan siyanotik bir çocuğu tedavi eden
ATT, çok zor olmasına rağmen, hava yolunu açık
tutmaya çalışmalıdır. Konvülsiyon geçiren çocuk
ısırabileceği için, ATT parmaklarını çocuğun ağzına sokmamalıdır. ATT çocuğun çenesini açmaya da çalışmamalıdır. Bu genellikle yarardan çok
zarar verir. Boynun hafif ekstansiyonu hava yolunu kısmen açar. Dişleri kenetlenmiş bir hastada
burundan ventilasyon nazal pasajlar temizlenerek
kolaylaştırılmalıdır. Oksijen her zaman yüz
maskesiyle verilmelidir. Nöbetten sonra, çocuk
postiktal dönemde olacaktır -biraz depresedir, güç
uyarılır ve yavaş soluk alır. ATT hava yolu açıklığı sağlamalı, oksijen vermeye devam etmeli ve
çocuğu derhal hastaneye nakletmelidir. Epileptik
hastaların genel tedavisi Bölüm 16'da anlatılmıştır.
Çocuklukta febril konvülsiyonların bir başka
nedeni de beyin ve omuriliği örten zarların viral
veya bakteriyel enfeksiyonu olan menenjittir. Bu
oldukça ciddi bir hastalıktır ama genellikle çok
bulaşıcı değildir. Bu çocuklar sıcak ve çok hasta
olurlar. Mevcut hastalıktan önce ağrılı bir boğaz
veya üst solunum yolu problemi olabilir.
Başağrısı ve ense sertliği sık görülen yakınmalardır. Böyle semptomları olan çocuklar mümkün olduğu kadar çabuk acil servise götürülmelidirler.
Karın Ağrısı
Çocuklukta en ciddi karın ağrısı nedeni apandisittir. Herhangi bir yaşta olabilirken, apandisit
genellikle 10 ile 25 yaşları arasında görülür. Oyun
ya da okul çocuğu ilerleyen karın ağrısı öyküsü
verebilir. Ağrı göbekte başlar ve kramp
şeklindedir. Birkaç saat içinde karnın sağ alt kadranına hareket eder ve sürekli ve şiddetli bir hal
alır. Genellikle çocuğun midesi bulanır ve iştahı
yoktur. Bazen kusabilir. Çocuk huysuzdur ve çoğu kez ateşi yükselir.
Pediyatrik hastalarda apandisiti belirlemenin
majör zorluğu açık bir öykü vermeyen bebek ve
küçük çocuklarda görülür. Bu durumda klinik
tablo hemen hemen viral veya bakteriyel gastroenterit ("flu") ile aynıdır. Doktorlar için teşhis
güçtür ve gecikebilir. ATT’nin uyması gereken iyi
bir kural da, doğru teşhis için karın ağrılı veya
hassas her çocuğu acil servise nakletmektir. ATT
asla apandisit ile gastroenterit arasında ayrım
yapmaya çalışmamalıdır.
Dehidratasyon (vücut sıvılarının kaybı) bebeklerde ve çocuklarda sık görülen bir problemdir.
Sıklıkla karın ağrısına yol açan durumlarla birlikte
görülür. Diyare veya kusmanın her ikisi de küçük
hastalarda erişkinlerde olduğundan çok daha
çabuk dehidratasyona yol açarlar. Bazen gastroenterit, tıbbi yardıma başvurmadan önce, günlerce süren sürekli diyareye yol açabilir. Bebeklerde ve çocuklarda dehidratasyon şok nedeni olabilir. Dehidrate çocuğun cildi ve müköz membranları kurudur ve çocuk uykuludur. Olası şok
nedeniyle, dehidrate çocuk derhal acil servise
nakledilmelidir.
Zehirlenme
Küçük çocuklar meraklıdırlar ve parlak renkli
şişe ve kutularda yemek veya içmek için güzel
şeyler olduğunu düşünerek tatmak isterler. Bazen
BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR
çocuk ya da ana-baba çocuğun tehlikeli bir
madde yediğini fark etmeden önce önemli miktarda madde yutulmuş olabilir. Evdeki pek çok
madde zehirlidir. Bir zehirlenme vakasında ATT
şunları yapmalıdır:
1. Eğer kostik (yakıcı) bir madde çocuğun
üzerine dökülmüşse, suyla yıkayın. Eğer
çocuğun giysilerinin üzerine dökülmüşse,
giysileri çıkarın. Eğer herhangi bir madde
çocuğun gözüne kaçmışsa, gözleri bir
süre bol suyla, iyice yıkayın.
2. Eğer çocuk ilaç şişesindeki tabletleri yutmuşsa, sayı tespiti için dağılmış tabletleri
toplayıp şişesine koyun. Böylece acil
servis doktoru çocuğun gerçekten kaç
tablet yuttuğu hakkında bir fikir sahibi
olacaktır.
3. Eğer çocuk herhangi bir madde yutmuşsa, bunu tanımlayın, alınan miktarı tahmin etmeye çalışın ve geriye kalanı toplayın. Bulduğunuz şişe veya kutuları birlikte acil servise getirin.
4. Bir zehirlenme olduğundan emin olur olmaz, tıbbi kontrol ve yardım merkezlerini
haberdar edin. Hastanın kimliğini,
çocuğun yaşını ve büyüklüğünü, etken
maddeyi ve alınan miktarı tespit edin.
Yardım merkezi, bölgesel zehirlenme
kontrol merkeziyle temasa geçecek ve
spesifik tedavi hakkında size bilgi verecektir. Sizin göreviniz hastaya yardım etmek ve güven içinde, hızla transportu
sağlamak ve acil servis çalışanları için
yutulmuş madde hakkında gerekli bilgiyi
toplamaktır.
5. Zehirlenme kontrol merkezi hastanın
kusturulmasını önerirse, bir bardak su
içinde bir çorba kaşığı ipeka şurubu
verin ve çocuğu hemen hastaneye
götürün. Eğer çocuk 20 dakika içinde
kusmazsa,
doz
bir
kez
daha
tekrarlanabilir. Eğer bilinç düzeyi
kötüleşirse, daha fazla ipeka vermeyin.
Kusmanın başlamasını beklemek için
transportu gecik-tirmeyin.
6. Kuvvetli asit veya alkali (çamaşır suyu
veya Drano gibi) veya herhangi petrol
ürünü yutmuş bir çocuğu kusturmaya
çalışılmamalıdır.
7. Bilinci tam veya kısmen kapalı bir çocuğu
kusturmaya
çalışmayın.
Kusmuğun
akciğerlere aspire edilme tehlikesi çok
büyüktür. Eğer zehirlenmiş çocuk kusarsa, materyali ağız ve farenksten aspire
edip hastanede analiz için toplayın.
8. Hastayı hızla acil servise nakledin. Tam
KPR'u da kapsayacak şekilde hastaya
yardım etmeye hazırlıklı olun. Y utulan
pek çok madde, özellikle ilaçlar, hızla solunum depresyonu geliştirebilir. Zehirli
madde yutmuş tüm çocuklarda, solunumun yakından izlenmesi kritiktir ve
bozulmuş solunumun desteklenmesi hayati önem taşır. Bu hastalarda kusma da
beklenmelidir. Yutulan pek çok madde
mideye irritandır ve kendi kendilerine
kusmaya neden olurlar.
Çeşitli zehirli maddelerin uygun acil tedavisi
Bölüm 27'de anlatılmıştır.
Bulaşıcı Hastalıklar
Bazen, çocuklukta sık görülen bir enfeksiyon
hastalığını geçirmekte olan bir çocuk bir başka
tıbbi nedenle ATT tarafından taşınıyor olabilir.
Bulaşıcı bir hastalığın tespiti genellikle kolaydır.
Kızamık (rubeola), kızamıkçık (rubella) ve suçiçeği spesifik döküntüye neden olurlar, kabakulak
hemen kulağın önünde parotis bezlerinde şişme ve
hassasiyete neden olur.
ATT bulaşıcı hastalığı olduğu sanılan bir çocuğun getirilmekte olduğunu hastaneye bildirmelidir. Eğer çocuğun ateşi ve döküntüsü varsa maske kullanılması yararlı olabilir. Ancak genel bir
kural olarak, böyle hastalıkları olan çocuklar büyük bir olasılıkla bu hastalığı daha önce geçirmiş
veya aşılanmış olan ATT için tehlikeli değillerdir.
Dikkatli el yıkama, açık yüzeylerin ve taşıttaki
aletlerin temizlenmesi ve maske kullanımı
genellikle ATT'yi korur. Pek çok bulaşıcı hastalıkla ilgili özel bilgiler bölüm 34'de verilmiştir.
Ani Bebek Ölümü Sendromu (ABÖS)
ABD'de her yıl yaklaşık 10.000 bebek ABÖS'ndan ölmektedir. Tam nedeni bilinmemektedir,
ancak viral bir enfeksiyon olduğundan şüphele-
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
nilmektedir. Genellikle sağlıklı bir bebekte uyku
sırasında olur ve bu nedenle beşik ölümü de
denir. Böyle bir durumda ATT acı içindeki çok
sarsılmış ana-babalarla karşılacaktır. Onları rahatlatmak için çaba ve zaman harcamalıdır. Ancak,
aynı zamanda, bebek ATT varmadan çok önce
ölmüş olsa bile bebeğin resüsitasyonu için her çabaya başvurmalıdır. Bebek ölü gibi görünse bile,
hastaneye taşıma öncesinde ve sırasında temel
hayat desteği önlemleri sürdürülmelidir. Doktor
tarafından çocuğun ölümü kesinleşene dek resüsitasyon çabaları sürdürülmelidir. Acil servis
problem hakkında önceden haberdar edilmelidir.
ÖZEL PEDİYATRİK PROBLEMLER
Çocuk Kötüye Kullanımı
Çocuk kötüye kullanımının tam insidansı bilinmemektedir. Ancak bilinen şudur ki, çocuk
kötüye kullanımı zannedildiğinden çok daha büyük bir problemdir. Maalesef, bugün toplumumuzda çocuğun fiziksel ve duygusal olarak kasıtlı, amaçlı yaralanması nadir değildir. Çocuk
kötüye kullanımı ilerleyicidir, yani çocuk sonunda ölümle sonlanana dek sürekli ve artan şiddette
kötüye kullanılabilir. Çocuk kötüye kullanımı her
ailede ve her sosyoekonomik seviyede olabilir.
Kötüye kullanılmış bir çocuk sık olarak tıbbi
yardım için hastaneye getirilir veya kaza yaralanması sanısı ile ATT çağrılabilir. Telefon eden kişinin verdiği öykü ile çocuğun yaralanması birbirine uymuyorsa, çocuk kötüye kullanımından
şüphelenmelidir. Karakteristik olarak, kötüye
kullanılmış veya dövülmüş çocuğun değişik iyileşme safhalarında pek çok yarası olacaktır. Çocuk içine kapanık, korkak veya saldırgan görünebilir, kötü beslenmiş de olabilir. Bazen, çocuğun ailesi veya sorumluları geçmişteki pek çok
"kaza"dan bahsedecektir. Kötüye kullanan kişi
ana-baba, akraba veya bakıcı olabilir. Bazen, eğer
çocuk tek ebeveyn ile yaşıyorsa, kötüye kullanan
bu ebeveynin tanıdığı bir kişi olabilir.
Çocuk kötüye kullanımından şüphelenen ATT
teşhis etmeye çalışmamalıdır. Bunun yerine, verilen öykü dikkatle kaydedilmeli ve yaralanma-
ların hayati tehlikesi olmasa bile çocuk hemen
hastaneye götürülmelidir. Çoğu eyalette sağlık
personelinin çocuk kötüye kullanımı vakalarını
çeşitli sosyal servis veya polise bildirmesini gerekli kılan kanunlar vardır. Normalde bu doktorun
sorumluluğudur. Yani, konu hakkında özel bilgisi
olan ve çocuk kötüye kullanımından şüphelenen
ATT bunu hastanede doktora bildirmelidir.
Yaralanmalar hospitalizasyonu gerektirecek kadar
ciddi olmasa bile, çoğu kez kötüye kullanım
kurbanı olduğundan şüphelenilen çocuk hastaneye
kabul edilecektir.
Ancak, bir ATT ana-babanın onayı olmaksızın
bir çocuğu hastaneye götüremez. Bazen, ATT
çocuğun röntgen ve özel testlere ihtiyaç olabileceğini söyleyerek ana-babayı ikna edebilir. Bariz
olsa bile ATT hiç kimseyi çocuk kötüye kullanma
ile suçlamamalıdır. Bariz bir çocuk kötüye
kullanım .vakası insanı çok duygulandıracağı ve
sakin düşünme ve davranma yeteneğini engelleyeceğinden, ATT'nin profesyonel yaklaşımını koruması kolay değildir.
Çocuk kötüye kullanımının kesin tespiti uzun
ve komplike yasal süreçlerden sonra mahkemelerde yapılır. Tüm sağlık personelinin sorumluluğu gerekli önlemlerin alınabilmesi için şüpheli
çocuk kötüye kullanım vakalarını erken tespit
etmektir. ATT’ler çocuk kötüye kullanımının
bildirilmesi konusunda kendi eyalet kanunlarını
bilmelidirler.
Çocukların Cinsel Kötüye Kullanımı
Cinsel kötüye kullanım erişkinlerde olduğu
gibi çocuklarda da olan bir başka sorundur. Bebeklerde, küçük çocuklarda, gençlerde, hem kız,
hem de erkeklerde olabilir. Maalesef bazen daha
küçük çocuklarda da olmasına rağmen, tecavüz
kurbanlarının çoğu on yaşın üzerindedir. Bariz bir
kanama veya tedavi edilmesi gereken başka bir
yaralanma yoksa ATT çocuğun genitallerini
muayene etmemelidir. Yaralanan bölgenin pansumanına izin verecek sınırlılıkta bir muayene
yeterlidir. Bazen çocuk dövülmüş olur, hatta ezik
ve kırıkları olabilir. Bunlar uygun şekilde tedavi
edilmelidir.
Cinsel kötüye kullanımdan şüphelenildiğinde,
BÖLÜM 37 . PEDİYATRİK ACİL DURUMLAR
ŞEKİL 37.6 Prematüre,
taşınması için özel taşıt.
hasta
veya
yüksek
acil serviste bir doktor tarafından muayene edilmeden önce çocuğun yıkanmasına, idrar ve defekasyon yapmasına izin verilmemelidir. suiistimal
edilmiş çocuk bir kız ise, erkek ATT yardım için
bir bayan ATT'yi veya bayan polis memurunu
yanına almalıdır. ATT bütün olay boyunca profesyonel bir tavır takınmalıdır. Bu çocuklara ilgili
ve şefkatli yaklaşım, çok önemlidir. Meraklı kişilerden
ve
izleyenlerden
korunmalıdırlar.
Çocuktan ve tanıklardan mümkün olduğunca çok
bilgi toplanmalıdır. Özellikle kötüye kullanan
kardeş, akraba veya aile dostu ise çocuk histerik
davranabilir veya hiçbir bilgi vermek istemez.
ATT, olayla ilgili ilk elden en doğru bilgiyi topla-
riskli
bebeklerin
yabilecek en iyi konumdaki kişi olduğundan, tüm
bilgileri dikkatle ve doğru olarak kaydetmelidir.
Bunlar, açık ve ayrıntılı olarak ambulans rapor
formuna yazılmalıdır. Tüm cinsel saldırı kurbanı
çocuklar acil servise götürülmelidir. Çocukların
cinsel suiistimali bir suçtur ve ATT bu konu ile
ilgili araştırmalarında kanun görevlilerine
yardımcı olmalıdır.
ÇOCUKLARIN HASTANEYE
TAŞINMASI
Bebekler ve küçük çocuklar ısı değişikliklerine
çok duyarlıdırlar. Toplam vücut hacimlerine
KISIM 6 . TIBBİ ACİLLER
bir obje bulundurulmalıdır. Ana-baba, akraba
veya yakın arkadaşlar korkmuş bir çocukla
uğraşırken yardımcı olabilirler.
Bez bebek, oyuncak ayı veya battaniye gibi değer verilen objeler, bu genç hastalarla kooperasyon sağlamak için gerekli olabilir. Çocuğun böyle
objeleri birlikte hastaneye getirmesine izin verilmelidir (Şekil 37.7). ATT çocuğun ana-babasından ayrılmasını önlemeye çalışmalıdır.
Çocuğun kardeşleri, onları olanlardan haberdar
edecek ve güvenlikte olmalarını sağlayacak bir
komşunun veya akrabanın sorumluluğu na verilip,
hastanın
bakımını
engellemelerine
izin
verilmemelidir.
ŞEKİL 37.7 Hastaneye nakil sırasında en
sevdiği bez oyuncağını ya da battaniyesini
yanına almasına izin verilen çocuk, daha az
korkacaktır.
oranla vücut yüzeyleri çok daha büyüktür, bu
nedenle erişkinlerden daha çabuk ısı kaybederler
ve her zaman battaniyeye sarılarak taşınmalıdırlar. Küçük ve hasta çocuklar enfeksiyona da
duyarlıdırlar. Bu nedenle, ATT direkt olarak çocuğun üzerine soluğunu vermekten ve öksürmekten kaçınmalıdır. Çocuk özellikle ATT'nin burun,
ağız ve elleri vasıtası ile olabilecek bakteriyel
kontaminasyondan korunmalıdır. Gerektiğinde
hava yolunun temizlenebilmesi ve suni ventilasyon yapılabilmesi için bir bebek taşıyıcısı
sağlanmalıdır.
Oksijen
veriliyorsa,
sıcak
olmalıdır. Taşıyıcılar ve bunların aksesuarları
Bölüm 18'de anlatılmıştır.
Yeni doğanlar oksijen sağlayan, nemi ve ısıyı
kontrol eden özel küvözlerde taşınmalıdır. Eğer
bu mümkün değilse yeni doğan yüzü dışarıda kalacak şekilde battaniyeye sarılmalı ve sıcak bir
ambulansta taşınmalıdır. Pek çok büyük tıp merkezinin bebek ve küçük çocukların taşınması için
özel donatılmış taşıtları vardır. ATT, bu taşıtların
yerini ve nasıl yararlanılacağını bilmelidir (Şekil
37.6).
Daha büyük bir çocuk bir dereceye kadar problemin, tam olarak ne olduğunu ve ciddiyetini olmasa bile, acil bir olay olduğunu anlayabilir. Çocuklar kolayca korkabilirler ve böyle durumlarda
çoğu kez saldırgan veya histerik davranabilirler.
Mümkünse çocuğun yanında tanıdık bir kişi veya
ATT Sizsiniz...
1.
2.
3.
4.
Hastanız zorla soluk alan kruplu küçük
bir çocuk. Yapay bir havayolu mu yerleştirmeli ya da oksijen mi vermelisiniz,
yoksa ikisini de mi yapmalısınız? Niçin?
Bir çocukta en sık karşılaşılan şok nedenleri nelerdir? Şoktaki bir çocuğu
nasıl tedavi edersiniz?
Çok yüksek ateşli bir çocuğa çağrıldınız.
Çocuk hasta gibi görünmediği için anne
şaşırmıştır. Çocuğun güneşten yanmış
olduğunu görüyor ve sıcak çarpmasından şüpheleniyorsunuz. Sıcak çarpmasının diğer semptomları nelerdir? Bu
hastaya yapacağınız acil yardım nedir?
Hastanız iki yaşında yataktan düşmüş
bir çocuk. iyi bir muayeneden sonra
kemik kırığı veya kafa travması
olmadığından eminsiniz, ama bir sürü
"eski" yara dikkatinizi çekti. Çocuk
kötüye kullanımından şüphe etmeye
başladınız ama gerçek kanıt yok. Ne
yapacaksınız?