HİPOKALSEMİ

1
HİPOKALSEMİ
Prof. Dr. Refik Tanakol
Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı


Bir eriĢkinde ortalama 1-2 kg kalsiyum (%98’i kemikte)
Ġskelet kalsiyum (Ca) havuzunun ancak %0,5-1 kadarı, değiĢtirilebilir bölümü
teĢkil etmektedir (toplam 900 mg)
 Ekstrasellüler sıvıdaki Ca konsantrasyonu 8,8-10,2 mg/dl arasındadır. Molar
olarak hesaplamak için 4’e bölünür (10 mg/dl= 2,5 mM).
 Plazmada kalsiyum 3 Ģekilde bulunur:
1) Ġyonize (serbest) kalsiyum (%50) (4,8 mg/dl)
2) Plazma proteinlerine bağlı iyon (%40)
3) Difüzyona uğrayabilen kalsiyum kompleksleri (%10) oranında olup sitrat veya
fosfat iyonları Ģeklindedir.
Serum total kalsiyumunun %60’ını oluĢturan kompleks ve iyonize fraksiyonlar
ultrafiltrabldır.
ALBÜMĠN DEĞĠġĠKLĠKLERĠNDE KALSĠYUM
Ca= 0,8 x albümin (gr/l) + 0,2 x globulin (gr/l) + 3.
4 gr/dl altındaki serum albümin seviyelerinde, her 1 gr albümin
azalması için, ölçülen kalsiyum değerine 0,8 mg/dl eklenir.



Çocukların hızlı büyümesi sırasında, gebelikte, laktasyonda ve menopozda
Ca ihtiyacı artmaktadır. Kalsiyumun büyük kısmı ince barsağın proksimal
kısmından emilir (alımın %20’si).
Gıdanın midede asitle karĢılaĢması sonucunda kalsiyumun eriyebilirliği
artar ve emilmesi kolaylaĢır.
Oksalattan zengin posalı sebzeler veya fitat gibi sindirilemeyen organik
fosfatlar içeren hububat fazla alındığında kalsiyum kaybına neden olurlar.
Ayrıca ileri derecede yaĢlılıkta barsaklardan kalsiyum emilimi bozulur.
KALSİYUM HOMEOSTAZI:
Ġyonize kalsiyumun azalması ile paratiroid hormone (PTH) artar.
PTH etkileri:
A) 1,25(OH)2D3 sentezi uyarılır. Barsaktan Ca emilimi artar.
B) Kemikten Ca ve P açığa çıkar.
C) Böbrekten P atılımı artar.
D) PTH distal tubulusta kalsiyum emilimini artırır.
HĠPOPARATĠROĠDĠDE MEKANĠZMA
1) Kalsiyumun renal tübüler absorpsiyonu bozulur.
2) 1,25(OH)2D3 yetersizliği olur.
3) Serum P yükselir. Çünkü TmP (tübüler maksimal fosfat reabsorpsiyonu/GFR
artar.
2
4) Kemik rezorpsiyonu azalır.
5) Serum Mg azalır.
6) Metabolik alkaloz olur ( renal bikarbonat atılımı azalır)
PTH ve 1,25(OH)2D3 birlikte kan kalsiyumunu normal sınırlarda tutmağa
çalıĢırlar. Hipokalsemi bu adaptif mekanizmalarda bir bozukluk oluĢması sonucu
geliĢir. PTH’nin salgılanmasında bir bozukluk, D vitamini eksikliği veya D vitaminine
cevapsızlık gibi durumlar kronik hipokalsemiye yol açar. Buna karĢılık akut
hipokalsemi genellikle rabdomyoliz gibi ani fosfor açığa çıkan durumlarda görülür.
KLĠNĠK BULGULAR
Hipokalseminin birçok belirtisi nöromüsküler iritabilite (tetani, parestezi, kramplar,
konvülsiyon, organik beyin sendromu gibi) veya çeĢitli dokulara kalsiyum çökmesi
(katarakt, bazal ganglion kalsifikasyonu) ile ilgilidir. Genel belirtiler olarak yorgunluk,
intellektüel yetersizlik, anksiyete görülür.
Nöromüsküler Belirtiler: Klinik olarak hipokalseminin en önemli belirtisi tetanidir.
Tetani, spontan, tonik müsküler kasılmalardır. Ağız kenarında ve parmaklarda
paresteziler ile kendini gösterir, ama asıl bulgusu karpopedal spazmdır. “Ebe eli” de
denilen bu durumda baĢ parmak abduksiyona geçerken metakarpofalengeal eklemlerde
fleksiyon, interfalangeal eklemlerde ektansiyon, el bileğinde fleksiyon görülür. Bu
istemsiz kasılmalar ağrılıdır. Tetani bazan larinks kaslarını da ilgilendirebilir ve hayati
tehlike ortaya çıkar. BronĢ spazmı da görülebilir. EMG’de tipik olarak tekrarlayıcı
motor nöron aksiyon potansiyelleri alınır. Tetani sadece hipokalsemiye özgü bir bulgu
değildir. Hipomagnesemi, alkaloz (özellikle hiperventilasyona bağlı respiratuvar
alkaloz) durumlarında da tetani ortaya çıkabilir. Nöromüsküler iritabilitenin hafif
derecede arttığı hipokalsemi durumlarında (7-8,5 mg/dl) latent tetani görülür. Latent
tetaniyi ortaya çıkarmak için iki test yapılabilir. Bunlardan birisi olan Trousseau
belirtisi için tansiyon aletinin manĢonu sistolik kan basıncının 20 mmHg üzerine kadar
ĢiĢirilerek 3 dakika beklenir. Eğer karpal spazm oluĢursa test pozitif olarak kabul
edilir. Diğer test Chvostek belirtisi olup, kulak memesinin 2 cm önünde, zigomanın
hemen altında fasyal sinire vurarak (refleks çekici veya parmakla) yapılır. Ağız dudak
birleĢeğinde bir çekilme olursa latent tetani var demektir. Ağır vakalarda tüm yüzün o
yarısı çekilir. Ancak normal insanların %10-25’inde de hafif bir çekilme olabilir.
Hipokalsemi fokal veya jeneralize konvülsiyonlara da eğilim yaratır. Kas krampları
olur. LDH ve CPK gibi kas enzimleri yükselebilir. Hipokalsemide psödotümör serebri,
papilla ödemi olabilir. Konfüzyon, dezoryantasyon, psikoz, psikonöroz görülebilir.
Kronik hipokalseminin bir diğer belirtisi de bazal ganglion kalsifikasyonudur.
Genellikle semptomsuz olmakla beraber hareket bozuklukları ve sekonder
Parkinsonizme yol açabilir.
Hipokalseminin kardiak etkileri arasında repolarizasyon gecikmesi ve bunun
sonucunda EKG’de QT uzaması vardır. Eksitasyon-kasılma eĢleĢmesi bozulabilir.
Altta yatan bir kalp hastalığı varsa tedaviye cevapsız kalp yetmezliği görülebilir.
Hipokalsemide deri kuru, tırnaklar kırılgandır. DiĢlerde hipoplazi ve çürüklerin
artıĢı, alopesi, atopik egzema gibi bulgular bildirilmiĢtir. Düz kasların tutulumuna
bağlı olarak disfaji, karın ağrısı, bilier kolik oluĢabilir. Paravertebral ligamanlarda
kalsifikasyon görülebilir.
3
Nöromüsküler
HĠPOKALSEMĠ KLĠNĠĞĠ
Nörolojik
Tetani
Ekstrapiramidal belirtiler
Parestezi
Korteks,serebellum kalsifikasyonları
Yorgunluk
KiĢilik bozuklukları
Kas krampları
Konvülsiyon
Larinks spazmı
Nonspesifik EEG değiĢiklikleri
BronĢial spazm
Anksiyete
Polimyozit (LDH, CPK )
Parkinsonizm,
Trousseau belirtisi
Koreoatetoz
Chvostek belirtisi
Ġrritabilite
Ektodermal Değişiklikler
Deri kuruması
Psoriasis
Kırılgan tırnaklar
Alopezi
Eksfolyatif dermatit
Atopik egzema
Çürüklerin artması
DiĢlerde hipoplazi
Premolar köklerde kısalma
Konfüzyon
Düz Kas tutulumu
Dezoryantasyon
Disfaji, abdominal ağrı, bilier
kolik, dispne,
Psikonöroz
Ġntellektüel yetersizlik
Ġntrakranyal basınç artıĢı
Kardiak
QT uzaması, konjestif kalp yetmezliği, kardiyomyopati
Oftalmolojik bulgular
Subkapsüler katarakt, papilla ödemi
Kemikler
Lamina dura kalınlaĢması, paravertebral ligaman kalsifikasyonları
HİPOKALSEMİ NEDENLERİ
 Hipoparatiroidi (cerrahi, idiopatik)
 Akut ve kronik böbrek yetersizliği
 Kalsiyum bağlayıcı: Fosfat, sitratlı kan transfüzyonları, EDTA, bikarbonat
 Alkaloz ,
 Hiperfosfatemi: Kronik böbrek yetmezliği, soda, katabolizma artıĢı, akut
lösemide kemoterapi, laktik asidoz, intravasküler hemoliz, diabetik ketoasidoz,
 Hipomagnezemi (kusma, diare, pankreatit, ozmotik diürez, diüretikler, aminoglikozidler,
amfoterisin B, cisplatinum, siklosporin, pentamidin, yanıklar,
 Respiratuvar alkaloz
 Plazmaferez, aferez
4









D Vitamini ile ilgili bozukluklar (D vit. malabsorpsiyonu, karaciğer ve böbrek hastalıkları, güneĢ
ıĢığına çıkmama, diette yetersizlik, antikonvülsifler, vitamin D-bağımlı rahitis)
PTH rezistansı (Magnezyum eksikliği, psödohipoparatiroidi
Ġlaçlar (Kalsitonin,bifosfonatlar, mitromisin, difenilhidantoin, fenobarbital, EDTA’lı radyografik
kontrastlar, flor tedavisi, 5-florourasil, leucovorin)
Akut pankreatit
Tümör lizis sendromu, intravasküler hemoliz (akut hiperfosfatemi)
Toksik Ģok sendromu, sepsis (IL-6 ve TNF-)
Akut rabdomyoliz
Aç kemik sendromu
Osteoblastik metastazlar
Kronik hastalıklarda hipoalbüminemiye dikkat (psödohipokalsemi)
HİPOPARATİROİDİ
Hipoparatiroidi cerrahi, otoimmun, familyal veya idiopatik olabilir. PTH’nin çeĢitli
nedenlerle yetersiz salgılanmasından kaynaklanır. Semptom ve bulgular kronik
hipokalsemide anlatılanlarla aynıdır.
Laboratuvar bulgusu olarak;
hipokalsemi,
hiperfosfatemi,
düşük PTH düzeyleri
PTH eksikliğinde, kalsiyumun renal tübüler absorpsiyonu ve 1,25(OH)2D3 sentezi
bozulur. Tübüler maksimal fosfat reabsorpsiyonu artacağı için hiperfosfatemi olur.
Kemik rezorpsiyonu azalır. Sonuçta kalsiyum düĢer. Renal bikarbonat atılımı
azalacağı için metabolik alkaloz görülür.
CERRAHĠ HĠPOPARATĠROĠDĠ: Hipoparatiroidinin en sık sebebi budur. Total
tiroidektomi, boyunda kanser cerrahisi veya paratiroidektomi sonrası hipoparatiroidi
komplikasyonu görülebilir. Genellikle cerrahi sonrası 1 veya 2.gün tetani baĢlar.
Bununla beraber uzun süreli tedaviye gerek bırakmayacak Ģekilde hipokalsemi
kendiliğinden düzelmektedir. Bu durumda muhtemelen ameliyatta iskemik kalan
paratiroid glandlar daha sonra toparlanmaktadır. Ağır hiperparatiroidisi olan hastalarda
ameliyat sonrası ağır hipokalsemi geliĢebilir. Bu duruma aç kemik sendromu adı
verilir. Kalsiyum ile fosfor da azalmaktadır. Buna karĢılık ameliyat sonrası geçici veya
kalıcı hipoparatiroidi geliĢirse kanda kalsiyum düĢtüğü halde fosfor yüksek
kalmaktadır.
ĠDĠOPATĠK HĠPOPARATĠROĠDĠ: Edinsel hipoparatiroidi, poliglandüler otoimmun
yetmezlik sendromu tip I’in bir parçası olarak görülebilir. Bu sendromun baĢlıca
bileĢenleri, primer adrenal yetersizlik ile beraber mukokutanöz kandidiazis ve
hipoparatiroididir. Bazan hipoparatiroidi tek baĢına da ortaya çıkabilir. Bu hastalarda
paratiroid hücresindeki kalsiyum sensor reseptöre karĢı antikorlar saptanabilmektedir.
Bu sendromda endokrin ve immun mekanizmaları düzenleyen bir gen olan ve 21q22.3
lokusunda yer alan AIRE (otoimmun regülatör gen) veya APEDEC (otoimmun
poliendokrinopati-kandidiazis- ektodermal displazi geni) geninde mutasyonlar da
5
belirlenmiĢtir. Familyal hipoparatiroidi daha nadirdir. Otozomal dominan veya
otozomal resesif olabilir. Burada paratiroid hücresindeki kalsiyum sensor reseptörde
aktive edici bir mutasyon vardır. Bu nedenle düĢük kalsiyum seviyelerinde bile PTH
süprese olmaktadır.
DĠĞER HĠPOPARATĠROĠDĠ NEDENLERĠ: Neonatal hipoparatiroidi, DiGeorge
sendromunun bir parçası olabilir. Bir baĢka hipoparatiroidi nedeni, paratiroid
glandların aplazisidir. Wilson hastalığında paratiroidlerde bakır depolanması, dializ
hastalarında paratiroidlerde aluminyum birikmesi, çok fazla transfüzyon yapılanlarda
demir birikmesi hipoparatiroidiye yol açabilir. Ciddi magnezyum eksikliğinde
fonksiyonel hipoparatiroidi görülmektedir, yani paratiroid glandlar magnezyum
eksikliğinde PTH salgılayamamaktadır. Çünkü PTH sekresyonunda magnezyumun
çok önemli bir rolü vardır.
PSÖDOHİPOPARATİROİDİ: Psödohipoparatiroidi herediter bir hastalık olup,
dokuların PTH’ye cevapsızlığı ile karakterizedir. Hipokalsemi, hiperfosfatemi ile
birlikte yüksek PTH düzeyleri saptanmaktadır. Psödohipoparatiroidi tip IA
hastalarında bu biyokimyasal bulgulara ilave olarak Albright herediter osteodistrofisi
fenotipi (kısa boy, yuvarlak yüz, kısa boyun, brakidaktili, subkutan ossifikasyon)
görülür. Yumruk yapıldığı zaman 4 ve 5. parmak metakarplarında çıkıntı yerine
çöküklük vardır. Bu hastalıkta G proteininin  subunitesini kodlayan genin (GNAS)
bir alelinde mutasyon mevcuttur. Bu sebeple Gs, %50 kadar azalmıĢtır ve sonuçta
cAMP oluĢumu da bozulmuĢtur. Adenil siklaz enzimi birçok hormonun sinyal
iletisinde rol aldığından psödohipoparatioidi tip Ia hastalarında birçok hormonda da
cevapsızlık ortaya çıkar. Bu hastalarda primer hipotiroidi, primer hipogonadizm
görülebilir. Fakat diğer G-protein reseptörlerde aynı derecede duyarsızlık
görülmemektedir. Örneğin glukagon ve kortizol eksikliği bu hastalarda çok nadirdir.
Albright osteodistrofisi görünümü olduğu halde kalsiyum ve fosfor düzeyleri tamamen
normal olan duruma, psödopsödohipoparatiroidi adı verilir. Burada da Gs, %50 kadar
azalmıĢtır, fakat biyokimyasal bozukluk yoktur. Genetik bozukluk anneden geçtiğinde
psödohipoparatiroidi, babadan geçtiğinde psödopsödohipoparatiroidi ortaya
çıkmaktadır. Psödohipoparatiroidi tip IB hastalarında aynı Ģekilde düĢük kalsiyum,
yüksek fosfor, yüksek PTH bulunur. Buna karĢılık kemiklerde yüksek PTH’nin sebep
olduğu sekonder hiperparatiroidi bulguları mevcuttur. ġu halde PTH, etkisini
böbreklerde gösterememekte, fakat kemiklerde rezorpsiyon yapabilmektedir. Bu klinik
tabloda Gs düzeyleri normaldir ve fenotipik değiĢiklik yoktur. Psödohipoparatioidi
tip IC hastalarında Albright osteodistrofisi fenotipi ve multipl hormon rezistansı vardır
fakat Gs bozukluğu saptanmaz. Psödohipoparatioidi Tip II hastalarında ise ekzojen
PTH uygulandığında PTH’nin cAMP artırıcı etkisi görülmekte, fakat fosfatürik etkisi
ortaya çıkmamaktadır. Albright osteodistrofisi fenotipi yoktur.
HİPOPARATİROİDİ AYIRICI TANISI
 Genetik veya geliĢimsel bozukluklar
 DiGeorge Sendromu (Timüs aplazisi- T hücre defektleri, konjenital kalp
defektleri (Fallot, tr.arteriosus), paratiroid hipo veya aplazisi)
 Kalsiyum sensor mutasyonu (aktive edici)
 HDR sendromu (hipoparatiroidi, sensorinöral sağırlık, renal displazi)
 Ġnfiltratif hastalıklar (hemokromatoz, sarkoidoz, talassemi, Wilson hastalığı,
amiloidoz, metastatik karsinom)
6
HİPOKALSEMİ TEDAVİSİ
ACĠL : Kalsiyum glukonat ampul (10 ml - 90 mg elemanter kalsiyum) 50-100 ml
%5 dekstroz içinde 10 dakikada infüze edilir. Semptomlar geçene kadar bu doz
tekrar edilebilir. Semptomlar daha uzun sürerse 15 mg/kg kadar elemanter kalsiyum
4-6 saat içinde serumda verilir. Aynı zamanda 1-2 g oral kalsiyum da baĢlanır. Oral
kalsiyum ile birlikte etkisi hızlı baĢlayan D vitamini türevlerinden biri (kalsitriol,
alfa kalsidol) baĢlanır. Oral preparatların etkisi çıkana kadar eğer gerekiyorsa 24 saat
kalsiyum infüzyonuyla devam edilir.
 Digital alanlarda kalsiyum infüzyonu riskli !
 Kanda fosfor yüksekse infüzyon tehlikeli ( tümor lizis sendromunda
metastatik kalsifikasyon)
 Kalsiyum düĢükse magnezyum ölç ve gerekirse 48 meq Mg
 Hafif Ca düĢüklüğünde oral kalsiyum (1-3 g günde 3-4 defaya bölünmüĢ
olarak
- Kalsiyum karbonat (%40 elemanter Ca)
- Kalsiyum laktat (%13 elemanter Ca)
- Kalsiyum glukonat ( %9 elemanter Ca)
- Kalsiyum sitrat (%21 ve aklorhidride emilir.
HĠPOPARATĠROĠDĠNĠN KRONĠK TEDAVĠSĠ
Kronik tedavide amaç hastayı semptomsuz tutmak ve serum kalsiyum düzeyinin 8.59.2 mg/dl arasında olmasını sağlamaktır. Daha düĢük kalsiyum seviyelerinde hastanın
semptomları çıkabileceği gibi katarakt da geliĢebilir. Kalsiyum daha yüksek tutulursa,
hipoparatiroidili bir hastada PTH’nin kalsiyum tutucu etkisi görülmeyeceğinden,
hiperkalsiüri olur. Bu durumda nefrokalsinoz, nefrolityaz ve kronik böbrek yetmezliği
geliĢebilir.
Tedavide kalsiyum ve D vitamini kullanılmaktadır. Kalsiyum günde 1.5-3 g
dozunda verilir. D vitamini olarak ergokalsiferol veya kolekalsiferol kullanılabilir.
Ancak bu ilaçların birikme özelliği vardır ve uzamıĢ intoksikasyona yol açabilirler.
Ergo/Kolekalsiferol 50 000-100 000 Ünite/gün gibi yüksek dozlarda verilir. Bunun
yerine pahallı olmakla beraber alfa kalsidol veya kalsitriol kullanılabilir. Kalsitriol
(1,25(OH)2D3 ) 2 x 0.25 g dozu ile baĢlanıp, sonra 4 x 0.50 g ye kadar
çıkılabilir.Bu hastalara tiazid diüretik gibi hipokalsiürik ilaçlar verilmemelidir.
Ayrıca araya giren hastalıklar böbrek fonksiyonlarında bir azalmaya yol açarak
tehlikeli hiperkalsemilerin meydana gelmesine yol açarlar.