ERĠTROSĠT AFEREZĠ GEREKTĠREN ORAK HÜCRE ANEMĠLĠ

T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABĠLĠM DALI
ERĠTROSĠT AFEREZĠ GEREKTĠREN
ORAK HÜCRE ANEMĠLĠ HASTALARDA
T HÜCRE (T-HELPER/T-SUPRESÖR VE
DOĞAL ÖLDÜRÜCÜ HÜCRE) DÜZEYLERĠ
Biyolog Ferda TEKĠNTURHAN
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
DANIġMANI
Prof. Dr. Yurdanur KILINÇ
Tez No:............
Adana-2009
KABUL VE ONAY SAYFASI
Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Hematoloji
Yüksek Lisans programı çerçevesinde yürütülmüĢ olan
„„Eritrosit Aferezi Gerektiren Orak Hücre Anemili Olgularda T Hücre Düzeyleri‟‟ adlı
çalıĢma, aĢağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans tezi olarak kabul edilmiĢtir.
Tez Savunma Tarihi: 04 / 09 / 2009
Ġmza
Prof. Dr. Yurdanur KILINÇ
Çukurova Üniversitesi
Jüri BaĢkanı
Ġmza
Ġmza
Prof. Dr. Bülent ANTMEN
Doç. Dr. Birol GÜVENÇ
Çukurova Üniversitesi
Çukurova Üniversitesi
Jüri Üyesi
Jüri Üyesi
Yukarıdaki tez, Yönetim kurulunun …………………..tarih ve ………….sayılı
kararı ile kabul edilmiĢtir.
Prof. Dr. Halil KASAP
Enstitü Müdürü
ii
TEġEKKÜR
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik
Hematoloji Yüksek Lisans Programı‟na baĢladığım ilk günden itibaren bana güvenen,
hematoloji bilgi ve birikimiyle kiĢisel geliĢimimde çok önemli katkıları olan ve beni
sürekli destekleyen tez danıĢmanım sayın Prof. Dr. Yurdanur KILINÇ‟a sonsuz
teĢekkürlerimi sunarım.
Yüksek Lisans eğitimim süresince bilimsel ve sosyal katkılarını esirgemeyen,
her zaman bana destek olan sayın Prof. Dr. Bülent ANTMEN‟e, Prof. Dr. Mustafa
Yılmaz‟a ve Doç. Dr. Ġlgen ġAġMAZ‟a ayrı ayrı teĢekkür ederim.
Gerek
Yüksek
Lisans
eğitimimde
gerekse
Hemaferez
Ünitesi‟ndeki
çalıĢmalarımda hep yanımda olan, yardım ve desteğini hiç esirgemeyen hocam ve birim
amirim sayın Doç. Dr. Birol Güvenç‟e çok teĢekkür ederim.
Tezimin istatistiksel analizini gerçekleĢtiren ve farklı bakıĢ açısıyla ufkumu
geniĢleten sevgili hocam Prof. Dr. Refik BURGUT‟a teĢekkür ederim.
Tez çalıĢmalarım boyunca katkı ve desteklerini esirgemeyen, baĢta Yüksek
HemĢire Seda TÜRGÜT ve Hemaferez Ünitesi‟ndeki tüm ekip arkadaĢlarıma, Uzm. Dr.
Fatih ERBEY ve Uzm. Dr. Adem KIDIK‟a ayrı ayrı çok teĢekkür ederim.
Tezimin hazırlanması aĢamasında çok değerli katkılarda bulunan ve beni sürekli
destekleyerek motive olmamı sağlayan Öğr.Gör. Dr. ġule MENZĠLETOĞLU YILDIZ‟a
çok özel teĢekkürlerimi sunarım.
Merkez Laboratuarı Ġmmünoloji Bölümü‟nden, Uzm. Salih ÇETĠNER‟e,
Teknisyen Sonat SARI‟ya ve Teknisyen Nevin TÜRKAN‟a, yardımları için çok
teĢekkür ederim.
Beni yetiĢtiren, bana sonsuz emek veren ve hep güvenen aileme sevgi ve
Ģükranlarımı sunuyorum.
Biyolog Ferda TEKĠNTURHAN
Adana / 2009
iii
ĠÇĠNDEKĠLER
Kabul ve Onay
ii
TEġEKKÜR
iii
ĠÇĠNDEKĠLER
iv
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
viii
TABLOLAR DĠZĠNĠ
ix
SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ
x
ÖZET
xi
ABSTRACT
xii
1. GĠRĠġ VE AMAÇ
1
2. GENEL BĠLGĠ
3
2.1. ORAK HÜCRE ANEMĠSĠ
3
2.1.1. TERMĠNOLOJĠ
3
2.1.2. PREVALANS
4
2.1.3. PATOGENEZ
6
2.1.3.1 VAZOOKLÜZYON
7
2.1.3.2 DEHĠDRATASYON
7
2.1.3.2.1 KCL KOTRANSPORTU
8
2.1.3.2.2 GARDOS KANALI
8
2.1.3.2.3 DEOKSĠJENASYONA BAĞIMLI KATYON AKIMI
8
2.1.3.2.4 OKSĠDAYON VE MEKANĠK STRES BAĞIMLI KATYON
AKIMLARI
8
2.1.3.3 ARTMIġ ORAK HÜCRE ADEZYONU
8
2.1.3.4 ENFLAMATUVAR DURUM VE REPERFÜZYON HASARI
9
2.1.3.5 DĠĞER
9
2.1.4 KLĠNĠK
9
2.1.4.1 AĞRILI KRĠZ
10
2.1.4.2 HEMATOLOJĠK KRĠZLER
10
2.1.4.2.1 HEMOLĠTĠK KRĠZ
10
2.1.4.2.2 APLASTĠK KRĠZ
11
2.1.4.2.3 MEGALOBLASTĠK KRĠZ
11
2.1.4.2.4 SPLENĠK SEKESTRASYON KRĠZĠ
11
2.1.4.3 AKUT GÖĞÜS SENDROMU
11
2.1.4.4 PRĠAPĠZM
12
2.1.4.5 SANTRAL SĠNĠR SĠSTEMĠ ĠLE ĠLGĠLĠ OLAYLAR
12
2.1.4.6 ENFEKSĠYONLAR
13
iv
2.1.4.7 BÜYÜME VE GELĠġME
13
2.1.4.8 KEMĠK VE EKLEM HASTALIĞI
13
2.1.4.9 KARDĠYOVASKÜLER SĠSTEM
14
2.1.4.10 HEPATOBĠLĠYER ve GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM
14
2.1.4.11 BÖBREK
15
2.1.4.12 BACAK ÜLSERĠ
15
2.1.4.13 GÖZ
15
2.1.5 TANI
16
2.1.5.1 PRENATAL TANI
16
2.1.6 LABORATUVAR BULGULARI
17
2.1.7 TEDAVĠ
19
2.1.7.1 KORUYUCU ÖNLEMLER
19
2.1.7.2 KOMPLĠKASYONLARIN TEDAVĠSĠ
20
2.1.7.2.1 AĞRILI KRĠZ
20
2.1.7.2.2 SPLENĠK SEKESTRASYON KRĠZĠ
20
2.1.7.2.3 BACAK ÜLSERĠ
20
2.1.7.2.4 RETĠNAL BOZUKLUKLAR
20
2.1.7.2.5 GEBELĠK
21
2.1.7.2.6 ġELASYON TEDAVĠSĠ
21
2.1.7.3 SPESĠFĠK TEAVĠLER
22
2.1.7.3.1 HĠDROKSĠÜRE
22
2.1.7.3.2 HEMATOPOĠETĠK KÖK HÜCRE NAKLĠ
23
2.1.7.3.3 DĠĞER TEDAVĠ YAKLAġIMLARI
23
2.1.7.4 KAN TRANSFÜZYONU
2.2 ERĠTROSĠT AFEREZĠ (TERAPÖTĠK ERĠTROSĠT DEĞĠġĠMĠ)
2.2.1 ERĠTROSĠT AFEREZĠ ENDĠKASYONLARI
2.2.1.1. AKUT GÖĞÜS SENDROMU
2.2.1.1.1 AKUT GÖĞÜS SENDROMUNDA ERĠTROSĠT AFEREZĠ
2.2.1.2 SEREBROVASKÜLER OLAYLAR VE ĠNME
2.2.1.2.1 ĠNMEDE ERĠTROSĠT AFEREZĠ
2.2.1.3 PRĠAPĠZM
24
26
27
28
28
28
29
30
2.2.1.3.1 PRĠAPĠZMDE ERĠTROSĠT AFEREZĠ
30
2.2.1.3.2 PRĠAPĠZM VE ASPEN SENDROMU
31
2.2.1.4 OHA‟DA AKUT GEBELĠK SORUNLARI
31
2.2.1.4.1 AKUT GEBELĠK SORUNLARINDA ERĠTROSĠT AFEREZĠ
2.2.1.5 AKUT AĞRILI KRĠZ
31
32
2.2.1.5.1 AKUT AĞRILI KRĠZDE TEDAVĠ YAKLAġIMI
32
2.2.1.5.2 AKUT AĞRILI KRĠZDE ERĠTROSĠT AFEREZĠ
32
2.2.1.6 MAJÖR CERRAHĠ GĠRĠġĠM ÖNCESĠ ERĠTROSĠT AFEREZĠ
v
33
2.2.2 ERĠTROSĠT AFEREZĠNDE KAN ÜRÜNÜ ÖZELLĠKLERĠ
33
2.2.3 ERĠTROSĠT AFEREZĠ ĠÇĠN DAMAR YOLU SAĞLANMASI
34
2.2.4 ERĠTROSĠT AFEREZĠNDE HACĠM DEĞĠġĠKLĠKLERĠ
35
2.2.5 ERĠTROSĠT AFEREZĠ YAPILAN HASTALARDA TAKĠP
35
2.2.6 ERĠTROSĠT AFEREZĠ ĠLġKĠLĠ KOMPLĠKASYONLAR
36
2.3 ĠMMÜNĠTE VE T HÜCRE FONKSĠYONLARI
37
2.3.1 ĠMMÜNĠTENĠN TĠPLERĠ
37
2.3.2 LENFOĠD ORGANLAR
39
2.3.3 LENFOĠD HÜCRELER
39
2.3.3.1 T LENFOSĠTLER
41
2.3.3.1.1 CD4 YÜZEY MARKER HÜCRELERĠ
(T HELPER/ĠNDÜKTÖR)
43
2.3.3.1.2 CD8 YÜZEY MARKER HÜCRELERĠ (T SĠTOTOKSĠK)
44
2.3.3.1.3 SÜPRESÖR T HÜCRELERĠ
44
2.3.3.1.4 BELLEK T HÜCRELERĠ
45
2.3.3.1.5 DOĞAL ÖLDÜRÜCÜ HÜCRELER (NK HÜCRELERĠ)
45
2.3.4 ORAK HÜCRE ANEMĠSĠNDE ĠMMÜN SĠSTEM
46
2.4 T HÜCRE DÜZEYLERĠNĠN AKIM SĠTOMETRĠK YÖNTEMLE
BELĠRLENMESĠ
47
2.4.1 AKIM SĠTOMETRĠ CĠHAZLARININ ÇALIġMA PRENSĠBĠ
47
2.4.2 T HÜCRE DÜZEYLERĠNĠN AKIM SĠTOMETRĠ ĠLE ANALĠZĠ
49
2.4.2.1 LENFOSĠTLER
50
2.4.2.2 ÖRNEK ÖZELLĠKLERĠ VE TAġINMASI
50
2.4.2.3 ÖRNEKLERĠN HAZIRLANMASI
51
2.4.2.4 LENFOSĠT YÜZEY ANTĠJENLERĠ
51
2.4.2.5 ĠġARETLEME (GATĠNG)
52
3. GEREÇ VE YÖNTEM
54
3.1 GEREÇLER
54
3.1.1 CĠHAZLAR
54
3.1.2 MONOKLONAL ANTĠKORLAR
54
3.2 HASTA KARAKTERĠSTĠĞĠ
55
3.3 HEMATOLOJĠK VE BĠYOKĠMYASAL ÖLÇÜMLER
56
3.4 AKIM SĠTOMETRĠK ANALĠZ
57
3.4.1 YÖNTEM
58
3.5 ERĠTROSĠT AFEREZĠ
58
3.6 ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ
61
4. BULGULAR
62
4.1 HASTA DEMOGRAFĠK BULGULARI
62
4.2 ĠġLEM BULGULARI
66
vi
4.3 HEMATOLOJĠK BULGULAR
68
4.4 KAN KĠMYASIYLA ĠLGĠLĠ BULGULAR
72
4.5 ĠMMÜNOLOJĠK (AKIM SĠTOMETRĠK) BULGULAR
76
5. TARTIġMA
80
6. SONUÇ VE ÖNERĠLER
90
7. KAYNAKLAR
92
EKLER
105
EK - 1 Terapötik Eritrosit DeğiĢimi (Eritrosit Aferezi) Bilgi/Onam Formu
105
EK - 2 Talep/Konsültasyon Formu
106
ÖZGEÇMĠġ
107
vii
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
ġekil 1. Hemoglobin S’in aminoasit diziliminde baz değiĢimi
3
ġekil 2. Hemoglobin S’in coğrafik dağılımı
5
ġekil 3. Normal hemoglobin ve polimerize olmuĢ hemoglobin molekülü
6
ġekil 4. Hemoglobin elektroforezinde HbSS örneği
17
ġekil 5. Orak hücre anemisinde periferik yayma örneği
18
ġekil 6. Hümoral ve hücresel immünite
38
ġekil 7. T lenfositlerin geliĢimi
42
ġekil 8. Akım sitometrinin çalıĢma prensibi
48
ġekil 9. Akım sitometride T lenfosit alt gruplarının analizi
52
ġekil 10. ÇalıĢmaya alınan hastalarda cinsiyet dağılımı
62
ġekil 11. ÇalıĢma grubunda yaĢ dağılımı
63
ġekil 12. Hasta grubunun son üç aya ait kan transfüzyonu hikâyesi
64
ġekil 13. Hastalarda kan grubu dağılımı
65
ġekil 14. ÇalıĢma hastalarında eritrosit aferezi endikasyonları
65
ġekil 15. Hasta grubunun toplam eritrosit hacmi ve değiĢtirilen eritrosit hacmi
66
ġekil 16. ÇalıĢmada kullanılan eritrosit süspansiyonu sayısı
67
ġekil 17. Damar yolu tipleri
67
ġekil 18. Aferez iĢleminden önce ve sonra beyaz küre sayısı
69
ġekil 19. Aferez iĢleminden önce ve sonra lenfosit sayısı
69
ġekil 20. Aferez iĢleminden önce ve sonra granülosit sayısı
70
ġekil 21. Aferez iĢleminden önce ve sonra hematokrit düzeyi
70
ġekil 22. Aferez iĢleminden önce ve sonra trombosit sayısı
71
ġekil 23. Aferez iĢleminden önce ve sonra hemoglobin S konsantrasyonu
71
ġekil 24. Serum potasyum düzeyindeki değiĢim
73
ġekil 25. Fibrinojen düzeyindeki değiĢim
73
ġekil 26. Ġndirekt bilirubin düzeyindeki değiĢim
74
ġekil 27. Aferez iĢleminin serum ALT düzeyi üzerine etkisi
74
ġekil 28. Aferez iĢleminin serum ferritin düzeyi üzerine etkisi
75
ġekil 29. Aferez iĢleminden önce ve sonra Ġmmünglobulin G seviyesi
75
ġekil 30. Aferez iĢleminden önce ve sonra Ġmmünglobulin M seviyesi
76
ġekil 31. Aferez iĢleminden önce ve sonra CD3 ekspresyonu
77
ġekil 32. Aferez iĢleminden önce ve sonra CD4 ekspresyonu
77
ġekil 33. Aferez iĢleminden önce ve sonra CD8 ekspresyonu
78
ġekil 34. Aferez iĢleminden önce ve sonra CD38 ekspresyonu
78
ġekil 35. Aferez iĢleminden önce ve sonra CD45 ekspresyonu
79
ġekil 36. Aferez iĢleminden önce ve sonra CD56 ekspresyonu
79
viii
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Tablo 1. OHA’da tedavi modaliteleri
24
Tablo 2. OHA’da transfüzyon endikasyonları
25
Tablo 3. Çocuklarda toplam kan hacminin hesaplanması
27
Tablo 4. Eritrosit değiĢimi endikasyonları (ASFA kriterleri)
27
Tablo 5. Çocuk hastalarda aferez iĢlemi için kullanılan SVK boyutları
34
Tablo 6. ÇalıĢmada kullanılan cihazlar
54
Tablo 7. ÇalıĢmada kullanılan monoklonal antikorlar
54
Tablo 8. ÇalıĢma grubunda eritrosit aferezi endikasyonları
55
Tablo 9. Hasta demografik özellikleri
55
Tablo 10. Hematolojik ve biyokimyasal parametreler
57
Tablo 11. Gilcher’in “ BeĢler Kuralı”
59
Tablo 12. Pediatrik hastalarda toplam kan hacminin hesaplanması
59
Tablo 13. Eritrosit aferezi iĢlem bulguları
60
Tablo 14. Hasta demografik bilgileri
63
Tablo 15. Eritrosit aferezi iĢlem bulguları
68
Tablo 16. Hastalara ait hematolojik bulgular
68
Tablo 17. Kan kimyasıyla ilgili bulgular
72
Tablo 18. ÇalıĢmamıza ait akım sitometrik sonuçlar
76
ix
SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ
ACD-A
Asit sitrat dekstroz-formül A
ALT
Alanin aminotransferaz
APC
Antijen sunan hücre
aPTT
Aktive parsiyel tromboplastin testi
AST
Aspartat aminotransferaz
BUN
Kan üre azotu
CD
Cluster of Differentiaton
Cl
Klor
CVS
Koryon villus örnekleme
FITC
Fluorescein isothiocyanate
G6PD
Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz
HbA
Majör hemoglobin
HbS
Hemoglobin S
HbF
Fetal hemoglobin
Hct
Hematokrit
HKHN
Hematopoietik kök hücre nakli
HPLC
High performance liquide chromatography
IgG
Ġmmünglobulin G
IgA
Ġmmünglobulin A
IgM
Ġmmünglobulin M
INR
Uluslar arası normalleĢtirme oranı
ISCs
Irreversible sickled cells
K
Potasyum
LDH
Laktik dehidrogenaz
MALT
Mukozal bağlantılı lenfoid dokular
MHC
Büyük doku uyumu kompleksi
Na
Soyum
NK hücreleri
Doğal öldürücü hücreler
OHA
Orak hücre anemisi
OHH
Orak hücre hastalığı
PE
Phycoerythrin
PCR
Polimeraz zincir reaksiyonu
TCR
T hücre reseptörleri
TIBC
Toplam demir bağlama kapasitesi
VCAM-1
Vascular cell adhesion molecule-1
VLA-4
Very-late activation-antigen-4
x
ÖZET
Eritrosit Aferezi Gerektiren Orak Hücre Anemili Hastalarda
T Hücre (T-Helper/T-Supresör ve Doğal Öldürücü Hücre) Düzeyleri
Orak hücre anemisi (OHA); kronik hemolitik anemi ve küçük damarlarda
tıkanmalar sonucunda geliĢen akut/kronik doku nekrozu ve organ disfonksiyonu
ile karakterize, otozomal resesif geçiĢli bir hemoglobinopatidir.
Orak hücre anemili hastalarda, özellikle çocuklarda, immün fonksiyon
bozukluğu ve fonsiyonel aspleni nedeniyle enfeksiyonlara eğilim artmıĢtır ve ağır
enfeksiyonlar vazooklüzif krizler için uygun bir ortam oluĢturmaktadır.
Eritrosit aferezi, oraklaĢmaya bağlı komplikasyonların tedavisinde ve
önlenmesinde yararlı bulunmuĢtur. Bununla birlikte, immün bozukluğu olan orak
hücre anemili olgularda T lenfositlerin rolü ve eritrosit aferezinin T hücre alt
grupları üzerine etkisi henüz tam olarak tanımlanmamıĢtır.
ÇalıĢmamızda, eritrosit aferezi uygulamasının T hücre düzeyleri üzerine
etkisini belirlemek amacıyla, 39 OHA’lı hastada aferez öncesinde ve sonrasında T
lenfosit iĢaretleyicileri ile akım sitometrik analiz yapıldı.
CD3(+) T lenfositler, CD4(+) yardımcı T hücreler, CD8(+) sitotoksik T
lenfositler ve NK hücrelerin oranı aferez öncesinde sırasıyla %21,36±14,54,
%15,86±11,41, %10,13±7,24 ve %5,40±2,88 olarak belirlenmiĢtir. Eritrosit aferezi
sonrasında yapılan ölçümlerde, CD3(+) T lenfositler %36,23±16,10 (p<0,001),
CD4(+) yardımcı T hücreler %21,32±10,08 (p=0,002), CD8(+) sitotoksik T
lenfositlerin %14,70±8,20 (p<0,001) ve NK hücrelerin %9,69±5,97 (p<0,001)
düzeylerine yükseldiği bulunmuĢtur.
Eritrosit aferezi yapılan OHA’lı olgularda T hücre düzeylerinin anlamlı
Ģekilde arttığı gözlenmiĢtir. Bu artıĢın temel nedeni ve klinik önemi, daha geniĢ bir
hasta grubunda ve klinik bir çalıĢmada değerlendirilmelidir.
Anahtar Sözcükler: Akım sitometri, eritrosit aferezi, orak hücre anemisi, T
hücre alt grupları, transfüzyon
xi
ABSTRACT
The Levels of T Cells (T-Helper/T-Suppressor and Natural Killer Cells) in Patients
with Sickle Cell Anemia Who Undergo Erythrocytapheresis
Sickle cell anemia (SCA) is an autosomal recessive hemoglobinopathy
characterized by hemolytic anemia, intermittent occlusion of small vessels leading
to acute and chronic tissue ischemia, and organ dysfunction.
Patients with SCA, particularly children, have an increased susceptibility to
infections due to immune function impairment and functional asplenia, and severe
infections can trigger vasoocclusive crises in these patients.
Despite the fact that erythrocytapheresis has been shown to be beneficial in
the treatment and prevention of complications related to sickling processes, neither
the effect of erythrocytapheresis on the level of T cell subsets nor the role of
lymphocytes in the immunocompromised state in SCA has been fully defined.
In this study, flow cytometric analyses were performed in SCA patients
before and after erythrocytapheresis to assess the influence of apheresis procedure
on the levels of T cell subsets.
Before apheresis, the percentage of CD3(+) T cells, CD4(+) helper/inducer
cells, CD8(+) cytotoxic T cells and NK cells were %21,36±14,54, %15,86±11,41,
%10,13±7,24 and %5,40±2,88 respectively. An increase in postapheresis counts
was detected in all parameters. The mean percentage of CD3(+) T cells, CD4(+)
helper/inducer cells, CD8(+) cytotoxic T cells and NK cells obtained after
procedure was %36,23±16,10 (p<0,001), %21,32±10,08 (p=0,002), %14,70±8,20
(p<0,001) and %9,69±5,97 (p<0,001) respectively.
There were statistically significant increases on the levels of T cells in
patients with SCA who underwent erythrocytapheresis. We have suggested that
the main cause and the clinical significance of this increase needs to be further
investigated in a clinical study with higher number of cases.
Key words: Erythrocytapheresis, flow cytometry, sickle cell anemia, T cell
subpopulations, transfusion
xii
1. GĠRĠġ VE AMAÇ
Hemoglobin S; normal hemoglobinin β zincirinin 6. pozisyonunda yer alan
glutamik asit (glu) yerine valin (val) geçmesiyle oluĢan anormal bir hemoglobindir.
Yapısındaki bu değiĢiklik, hemoglobinin moleküler özelliğinde ve çözünürlüğünde
büyük farklılığa yol açar. Hb S içeren eritrositler, oksijen parsiyel basıncının az olduğu
ortamda orak Ģeklini alır. OraklaĢma bozukluklarının ağır Ģekli homozigot Hb S
hastalığı olup orak hücre anemisi adı verilmektedir.
OraklaĢma, doku perfüzyon bozukluğuna, iskemiye, kronik organ hasarı ve
sonuçta organ disfonksiyonuna kadar giden değiĢikliklere yol açar. Eritrositlerin sürekli
hemolizi, anemi, enfeksiyonlar, vazooklüzyon, tromboz ve kronik organ hasarları, orak
hücre anemisinde morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde arttırır.
Hastalığın merkezi Afrika olmakla birlikte göçlerle tüm dünyaya yayılmıĢtır.
Dünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık görülen hemoglobinopatilerden birisidir.
Türkiye genelinde görülme sıklığı %0,37-0,6 arasında iken, özellikle Çukurova
bölgesinde ve farklı etnik kökenlerde bu oran %3-44 arasında bildirilmiĢtir. Dolayısıyla
ülkemizde halen önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir.
OHA‟lı hastalarda immün fonksiyon bozukluğu vardır. Kronik hemoliz
nedeniyle, retiküloendotelyal sistem (RES) hipoksisi ve RES fonksiyonlarının
inaktivasyonu enfeksiyona eğilimi arttırır. Fokal vasküler hasar nedeniyle oluĢan doku
nekrozu, Salmonella gibi enterik mikroorganizmaların giriĢini arttırır. Dalaktaki enfarkt
ve fibrozis ağır bakteriyal enfeksiyon ile iliĢkilidir. Enfeksiyonlardan korunmada ateĢli
hastalara erken müdahale, penisilin profilaksisi ve baĢta pnömokok olmak üzere aĢılar
önemli yer tutmaktadır.
Transfüzyon, OHA‟nın akut ve kronik komplikasyonlarının tedavisinde önemli
bir seçenektir ve kullanımı giderek artmaktadır. Doğru olarak uygulanan transfüzyon,
OHA‟lı hastalarda yaĢam süresini uzatmakta ve organ hasarı geliĢimini önlemektedir.
OHA‟da transfüzyon endikasyonları; sekestrasyon krizleri, serebrovasküler olaylar,
aplastik kriz, akut göğüs sendromu, Ģiddetli ağrılı krizler, akut gebelik olayları, ağır
enfeksiyonlar, priapizm ve cerrahi operasyona hazırlık olarak sayılabilir.
OHA‟nın akut ve kronik komplikasyonlarının tedavisinde, basit transfüzyonla
karĢılaĢtırıldığında eritrosit aferezinin önemli avantajları vardır: Aferezle kan değiĢimi,
1
oraklaĢmıĢ eritrositleri normal hücrelerle değiĢtirerek viskozite artıĢına ve volüm
yüklenmesine yol açmadan, Hb S düzeyini etkili ve hızlı bir Ģekilde düĢürmekte,
perfüzyonu düzeltmekte ve oksijen taĢıma kapasitesini arttırmaktadır. Aynı zamanda,
basit transfüzyona bağlı demir yüklenmesi riskini de azaltmaktadır.
Dalak disfonksiyonu ve RES inaktivasyonu gibi nedenlerle, OHA‟lı hastalarda T
hücre aracılı immünitenin bozulduğu yönünde güçlü kanıtlar mevcuttur. Her ne kadar
literatürde, OHA‟lı olgularda T hücre düzeylerine iliĢkin bazı çalıĢmalar bulunsa da,
eritrosit aferezi uygulamalarının bu hücrelerin düzeyi üzerine etkisini inceleyen bir
çalıĢma bulunmamaktadır. Bu çalıĢmada eritrosit aferezi iĢleminin, OHA‟lı hastaların T
hücre alt grupları üzerine etkisi akım sitometrik yöntemle araĢtırıldı.
2
2. GENEL BĠLGĠ
2.1 Orak Hücre Anemisi
Orak hücre anemisi (OHA); genel karakteristikleri arasında kronik hemolitik
anemi ve tekrarlayan ağrılı krizlerin sayılabileceği, Afrika‟da çok önceden beri
bilinmesine rağmen ilk kez 1910 yılında Dr. James Derrick tarafından yayınlandıktan
sonra literatüre girmiĢ kalıtsal bir hastalıktır1.
2.1.1 Terminoloji
Hemoglobin S (Hb S); normal hemoglobinin (Hb)  zincirinin 6. pozisyonunda
yer alan glutamik asit (glu) yerine valin (val) geçmesiyle oluĢan anormal bir
hemoglobindir (ġekil 1). Yapısal formülü
2 2
6glu-val
,
2 2
s
veya
yazılabilir.
ġekil 1: Hemoglobin S‟in aminoasit diziliminde baz değiĢimi2
3
2 2
6val
Ģeklinde
Orak Hücre Hastalığı (OHH), Hb S üretimiyle giden tüm durumları kapsayan
genel bir terimdir. Bu grup içinde sayılan hastalıklar arasında; orak hücre taĢıyıcılığı
(Sickle cell trait), Hb SS, Sickle-
o
talasemi, Sickle-
+
talasemi, Hb SC, Hb SD, Hb SO
Arab, Hb SE, Hb S/Lepore sayılabilir. OHA, bu hastalığın homozigot formudur3.
S hemoglobinini taĢıyan eritrositler, düĢük oksijenli ortamda polimerize olarak
eritrositin orak Ģeklini almasına neden olur. Bu hemoglobini homozigot veya
heterozigot durumda veya diğer hemoglobinlerle kombine olarak taĢıyan kiĢilerde
görülen semptomların oluĢturduğu tabloya “oraklaĢma sendromları” adı verilir4. Hb S‟i
homozigot durumda taĢıyan hastalar için orak hücre anemisi terimi kullanılır5.
2.1.2 Prevalans
Hb S, özellikle Afrika‟da sık bulunur. Hastalığın “Falciparum Malaria”
(Plasmodium falciparum) enfeksiyonuna karĢı korunmak amacıyla, bir mutasyon olarak
ortaya çıktığına dair güçlü kanıtlar mevcuttur6. Özellikle köle olarak Amerika kıtasına
götürülen Afrika kökenlilerle ve daha sonra hastalığın yaygın olarak görüldüğü
bölgelerden olan göçlerle Amerika‟ya taĢınmıĢtır. Bu ülkedeki “Afro-Amerikan” yeni
doğanlarda taĢıyıcılık oranı %8-10 gibi yüksek bir rakama ulaĢmaktadır7. Ülkemizin de
içinde bulunduğu Akdeniz kuĢağında, Orta Doğu ülkelerinde ve Hindistan‟da da
oldukça sık görülür (ġekil 2)8.
Ülkemizde hemoglobinopatiler ile ilgili ilk çalıĢmalar, 1950‟li yıllarda, M.
Aksoy tarafından Çukurova bölgesinde yaĢayan Eti Türklerinde yapılmıĢtır9. Türkiye
genelinde Hb S sıklığı %0,03 olduğu halde, Adana, Mersin ve Hatay gibi güney
illerimizde sıklık %15-36 gibi yüksek bir değere ulaĢabilmektedir10,11,12,13.
4
ġekil 2: Hemoglobin S‟in coğrafik dağılımı8
5
2.1.3 Patogenez
Hb S, oksijenli ortamda görevini normal olarak yapabilir. Ancak deoksijenasyonda, bu tek amino asit değiĢikliği hidrofobik etkileĢime yol açarak
polimerizasyona sebep olur ve taktoid denen formun ortaya çıkmasına neden olur (ġekil
3). Bu polimerizasyon eritrositin Ģeklini bozarak onun “muz” ya da “ orak” Ģekline
dönüĢmesine neden olur. Hastalığın “Orak Hücre” olarak adlandırılmasının nedeni
eritrositlerin bu ilginç Ģeklidir.
ġekil 3: Normal hemoglobin ve polimerize olmuĢ hemoglobin molekülü14
6
Eğer ortam erken safhada yeterince oksijenlenirse, eritrositler tekrar eski
Ģekillerine kavuĢur. Ancak bir süre sonra bu Ģekil bozukluğu kalıcı hale gelir ve bu
hücreler “Geri dönüĢümsüz oraklaĢmıĢ hücre” veya “Irreversible sickled cells
(ISCs)” olarak adlandırılır6.
Hastalığın patogenezinde oraklaĢma ve vazooklüzyon kilit rol oynar. OHA‟daki
klinik belirtilerin çoğunluğu kan akıĢkanlığının azalması ile ilgilidir. Kanın
akıĢkanlığının azalması, eritrosit zarının katılığı, hemoglobinin polimerizasyonu ve
hücre içi hemoglobin düzeyinin artıĢı gibi etmenlerle artmaktadır. OraklaĢmıĢ hücrenin
damar endoteline yapıĢkanlığının artması, dokuların perfüzyonunda azalmaya yol açar.
Bu durgunluk dokuda oksijen doygunluğunun düĢmesine ve daha sonra oraklaĢmaya
yol açan kısır döngünün devamına neden olur. Sonuçta dalak, kemik iliği ve plasentada
doku enfarktları ve fibroz görülür. Orak hücre anemisinde eritrositlerin yaklaĢık 2/3‟ü
makrofajlar tarafından dolaĢımdan uzaklaĢtırılır. Total hücre yıkımının 1/3‟ü damar
içinde olmaktadır. OraklaĢmanın düzelmesi sırasında mikroflamanların dökülmesi veya
kapiller damarlardan oraklaĢmıĢ hücrelerin geçiĢi sırasında hemoliz gerçekleĢir15.
2.1.3.1 Vazooklüzyon
OHA‟nın fizyopatolojisinde rol oynayan en önemli faktördür ve oklüzyon hem
mikro hem de makro dolaĢımda olabilir. Vazooklüzyonda, orak hücre polimerizasyonu,
sellüler dehidratasyon, eritrosit deformabilitesi, mekanik frajilite ve geri dönüĢümsüz
oraklaĢmıĢ hücreler gibi intrinsik faktörlerin yanı sıra, kan viskozitesi, beyaz kürelere,
endotele, hemostatik ve vasküler nedenlere bağlı ekstrinsik mekanizmalar da önemli rol
oynar16,17,18.
2.1.3.2 Dehidratasyon:
Dehidratasyon, OHA‟da oraklaĢma fenomeninin en önemli nedenlerinden
biridir. Hb S, dehidratasyon esnasında rölatif olarak artar ve çok küçük artıĢlar bile
polimerizasyonda 20-40 kat artıĢa yol açar. OHA‟da artmıĢ olan dehidratasyondan,
membran transport sistemlerinin anormalleĢmesi sorumlu olabilir 19,20.
7
2.1.3.2.1 KCL Kotransportu:
Bu sistemle eritrositler, potasyum (K+), Klor (Cl-) ve bunları izleyen su kaybıyla
gerektiğinde volüm regülasyonunu sağlar. Ancak sistemin anormal aktivasyonu
dehidratasyona yol açar. OHA‟da KCL kotransportu aktivitesi artmıĢ olarak
bulunmuĢtur 21,22.
2.1.3.2.2 Gardos Kanalı:
Bu kanalları ilk kez 1950‟li yıllarda Macar bilim adamı Dr. George Gardos
tanımlanmıĢtır23, bu nedenle “Gardos” kanalları olarak bilinmektedir. Bu kanalların en
büyük özelliği, intrasellüler kalsiyum (Ca+2) miktarının artmasıyla hücre dıĢına büyük
miktarda K+ çıkıĢına yol açmalarıdır. ArtmıĢ Gardos kanalı aktivitesi OHA‟da en
önemli dehidratasyon nedenidir.
2.1.3.2.3 Deoksijenasyona Bağımlı Katyon Akımı:
Deoksijenasyona uğrayan eritrositlerde K+ kaybı ve Sodyum (Na+) kazanımı
olmaktadır. Deoksijenasyona bağımlı katyon akımı konusundaki çalıĢmalar sürmekle
birlikte, oraklaĢma sırasında oluĢan Hb S çıkıntılarının eritrosit iskeletinde yaptığı
değiĢikliklerin patogenezde rol oynadığı ileri sürülmektedir24.
2.1.3.2.4 Oksidasyon Bağımlı ve Mekanik Stres Bağımlı Katyon Akımları:
Eritrositlerin membranında oksidatif hasar sonucu oluĢan serbest radikaller, K+
permeabilitesini artırmaktadır. OHA‟da böyle bir etki, oksidatif hasarın derecesine bağlı
olarak eritrositlerde ciddi dehidratasyona yol açabilir25.
2.1.3.3 ArtmıĢ Orak Hücre Adezyonu:
OHA‟da orak hücrelerin vasküler endotele adezyonu artmıĢtır26. Orak hücrelerde
very-late activation-antigen-4 (VLA-4/α4β1) ve CD36 olmak üzere iki adezyon
molekülü saptanmıĢtır27. Özellikle α4β1 endotel hücreleri, vasküler adezyon molekülü
8
(Vascular Cell Adhesion Molecule / VCAM-1) ile etkileĢerek artmıĢ olan adezyonda
önemli rol oynar28,29.
2.1.3.4 Enflamatuvar durum ve reperfüzyon hasarı:
En son çalıĢmalar OHA‟da ortaya çıkan enflamatuvar durumun ve reperfüzyon
hasarının hastalığın fizyopatolojisinde önemli rol oynadığını göstermektedir. OHA‟da
görülen yüksek beyaz küre sayısının kronik enflamatuvar durumdan sorumlu olduğu
düĢünülmektedir16.
2.1.3.5 Diğer:
Bu temel mekanizmaların yanı sıra; genetik haplotiplendirme, Hb F düzeyi,
hastalığa baĢka bir hemoglobinopatinin eĢlik edip etmediği, sıcaklık, enfeksiyon, pH,
Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzim eksikliğinin birlikte oluĢu, vasküler staz,
emosyonel durum gibi faktörler de hastalığın klinik seyrinde önemli rol oynar30.
2.1.4 Klinik
OHA‟lı bireyler yaĢamlarının ilk altı ayında fetal hemoglobin (Hb F) nedeniyle
genelde asemptomatiktir. Altıncı aydan itibaren Hb F‟in azalması ve Hb S‟in artmasıyla
semptomlar baĢlar31. Çocuklarda el ve ayakların küçük kemiklerinde oluĢan
vazooklüzyona bağlı, elin dorsalinde ve ayakta non-eritematöz ĢiĢlik ve ağrı ile kendini
gösteren, ateĢ ve lökositozun olağan olduğu el-ayak sendromu genelde ilk baĢvuru
nedenidir.
OHA‟nın en klasik bulguları kronik hemolitik anemi ve iskemik doku hasarına
yol
açan
vazooklüzyondur32.
Tüm
organlar
oraklaĢmıĢ
eritrositlerle
oluĢan
vazooklüzyon nedeniyle yüksek risk altındadır. Bunlar arasında dalak, böbrek ve kemik
iliği gibi kan akımının nispeten yavaĢ olduğu, düĢük pH ve azalmıĢ oksijen basıncı olan
organlar ilk plandadır33. Bununla birlikte göz, femur baĢı gibi bölgelerde de ciddi doku
hasarları olabilmektedir. Hastaların kliniğe baĢvurmaları akut yakınmalarla olabileceği
9
gibi kronik doku hasarlanmasına da bağlı olabilir. OHA‟ya özgü bazı klinik durumlar
aĢağıda kısaca özetlenmiĢtir.
2.1.4.1 Ağrılı kriz
“Ağrılı kriz ” veya “vazooklüziv kriz” olarak da adlandırılan bu terim, iskelet
sistemi, göğüs ve karın gibi etkilenen sistemlerin tekrarlayan ağrılı atakları için
kullanılır. OHA‟nın en karakteristik özelliğidir. Klinik bulgular ani olarak baĢlar ve
oraklaĢmıĢ hücrelerin direkt olarak mikro ya da makro dolaĢımda yaptığı tıkanıklık ve
bunun sonucunda görülen doku hipoksisi hatta nekrozu nedeniyle oluĢur.
EriĢkinlerde görülme oranı yılda yaklaĢık %0,8 civarındadır34. Çocuklarda
krizlerden önce sıklıkla bir enfeksiyon vardır. Dehidratasyon ve asidoz diğer
nedenlerdir. EriĢkinlerde ağrılı krizlerin nedeni çoğu kez tespit edilemez. Enfeksiyon,
asidoz, soğuk, aĢırı sıcak, dehidratasyon, alkol, menstruasyon hatta anksiyete,
depresyon, stres gibi emosyonel durumlar dahi provoke edebilir.
Mezenterik damarların tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkan tablo bazen akut
batın tablosunu taklit edebilir. Bu nedenle ayırıcı tanıda dikkatli olunmalıdır. Ağrılı
dönem ortalama 4 – 6 gün, nadiren haftalar sürer.
2.1.4.2 Hematolojik krizler
Hastanın hematolojik tablosundaki ani değiĢiklikleri kapsar. Ani görülen anemi
ile karakterizedir. Tanı konulup tedavi edilmezse hemoglobin hızla düĢerek kalp
yetmezliğine ve saatler içinde ölüme neden olabilmektedir.
2.1.4.2.1 Hemolitik kriz:
OHA‟da eritrosit yaĢam süresi kısalmıĢtır ve buna bağlı olarak kronik hemolitik
anemi vardır. Ancak bazı durumlarda “hiperhemolitik” durum söz konusudur. Bu tablo
daha
çok,
herediter
sferositoz
ve
mikoplazma
enfeksiyonları
ile
iliĢkilendirilmektedir35,36. Hastalarda ani olarak sarılığın artması, retikülositin artması ve
hemoglobinin hızla düĢmesi ile karakterize hemolitik kriz görülebilir. G6PD enzim
eksikliği, hemolitik krizlerde neden olarak her zaman akılda tutulmalıdır.
10
2.1.4.2.2 Aplastik kriz
Hematolojik krizler arasında en sık karĢılaĢılan ve en ciddi komplikasyonlardan
bir tanesidir. Hastalarda ani olarak ortaya çıkan hematopoez inhibisyonu söz konusudur.
Dolayısıyla hastaların kliniğinde hemoglobin ile retikülositin düĢmesi ve kemik iliğinde
prekürsör yapımında azalma söz konusudur. Bu konuda yapılan çalıĢmalar, en önemli
nedenin “Parvovirus B19” olduğunu göstermiĢtir37. Bu virüs eritroid prekürsörler
üzerinde direkt sitotoksik etki gösterir. Kemik iliğinin, sürekli stimülasyon nedeniyle
stres altına girmesi bir diğer mekanizmadır. Beyaz küre ve trombosit sayısı genelde
normaldir, ancak tüm seriler etkilenebilir38.
2.1.4.2.3 Megaloblastik kriz
Sıklıkla, folat eksikliğine bağlı olarak eritropoezin durmasından kaynaklanır39.
OHA‟lı hastalarda, kronik hemolitik anemi nedeniyle folat düzeyinde hafif bir eksiklik
görülür. Hastalık veya alkole bağlı olarak alımın yetersiz olması, vejetaryen beslenme
tarzı, hızlı büyüme ve gebelik gibi ihtiyacın arttığı durumlarda megaloblastik kriz riski
artabilir.
2.1.4.2.4 Splenik sekestrasyon krizi
Bu komplikasyon, genelde 5 aylık-2 yaĢ arasındaki küçük çocuklarda görülür.
Eritrositlerin dalakta sekestrasyonuna bağlı olarak geliĢen ani hemoglobin azalması (en
az 2g/dL), devam eden retikülositoz, hipovolemi ve splenomegali ile karakterizedir40.
GeniĢ kan volümünün dalakta sekestrasyonuna bağlı olarak hipovolemik Ģok ve saatler
içerisinde ölüm görülebilir. YaklaĢık %50 olguda kriz tekrarlayıcıdır.
2.1.4.3 Akut Göğüs Sendromu
Akut göğüs sendromu; ateĢ, göğüs ağrısı, taĢikardi, takipne, lökositoz ve
pulmoner infiltrasyon ile karakterize olup, OHA‟da önemli morbidite ve mortalite
nedenidir41,42. Günümüzde hipoksemi, öksürük, nefes darlığı, hıĢırtılı solunum ve
titreme de bu tabloya eklenmektedir. En son görüĢ ise infiltrasyonların ”yeni” olması
gerektiğidir43.
11
Pulmoner yağ embolilerinin OHA‟da normalden daha fazla olduğu artık
bilinmektedir. Bir diğer önemli bulguysa, serum sekretuvar fosfolipaz A2 (sAPLA2)
seviyesindeki yükselmedir.
Risk faktörleri arasında yüksek beyaz küre sayısı, yüksek hemoglobin düzeyi,
ateĢ, yaĢ, kalça infarktı, gebelik, aseptik nekroz, analzejikler, akut anemik olaylar,
soğuk hava ve genotip sayılabilir. Örneğin, Hb SS için bu risk Hb S-β+ talasemiye göre
çok daha yüksektir.
2.1.4.4 Priapizm
Ġstemsiz ağrılı ereksiyon olup OHA‟lı erkeklerin yaklaĢık üçte ikisini etkiler. 513, 21-29 yaĢ gruplarında görülme sıklığı tepe değerine ulaĢır. Tekrarlayan ataklar
fibrozise ve dolayısıyla impotansa yol açabilir. Hb F oranının düĢük olduğu, retikülosit
ve trombosit sayısının fazla olduğu hastalarda daha sık görülmektedir44. Akut ataklar
halinde olmasının yanı sıra kronik olarak da etki yaparak fibrozis sonucu impotansa yol
açar. Akut atak sırasında öncelikle Hb S oranını düĢürmek amacıyla kan transfüzyonu
yapılabilir. Yanıt alınamayan hastalarda cerrahi giriĢim gerekebilir45.
2.1.4.5 Santral sinir sistemi ile ilgili olaylar
OHA‟da en sık görülen ve en ciddi komplikasyonlardan biridir. Hem çocuklar
hem de eriĢkinler akut santral sinir sistemi (SSS) olayları için yüksek risk altındadır.
Transkranial doppler tekniklerinin geliĢmesi, tanının erken konulmasına yardımcı
olmaktadır. Majör serebral damarların oklüzyonu, intraserebral veya subaraknoid
hemoraji
en
sık
karĢılaĢılan
olaylardır.
“Moya
moya”
olarak
adlandırılan
mikroanevrizmalara rastlanabilir46.
Serebrovasküler olaylar arasında, serebral tromboz %70‟lik oranla ilk sırada yer
alır. Akut SSS ile ilgili olaylarda mortalite yaklaĢık %20 olup üç yıl içinde tekrarlanma
olasılığı %70‟tir. Özellikle çocuklarda kan transfüzyonlarının yapılması inme
ataklarının engellenmesinde faydalı olur47.
Hastalarda, hemipareziden komaya dek uzanan bir tablo olabilir. Böyle bir bulgu
saptandığı zaman bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MRI) gibi analizler
acil olarak yapılmalıdır. Serebral tromboz nörolojik bulgular içinde oldukça önemli bir
12
yer tutmaktadır. Tablo akut olarak ortaya çıkabileceği gibi, kronik hasar sonucu yavaĢ
da oluĢabilir.
2.1.4.6 Enfeksiyonlar
Ağır enfeksiyonlar OHA‟da önemli morbitide ve mortalite nedenidir. Akut
enfeksiyonlar, OHA‟lı hastalarda hospitalizasyonun en sık nedenlerinden birisidir ve
özellikle 3 yaĢ ve altındaki çocuklarda fatal seyirli olabilir. En sık karĢılaĢılan
mikroorganizmalar Streptococcus pneumonia ve Haemophilus influenzae gibi kapsüllü
mikroorganizmalardır. S. Pneumonia, çocuklarda görülen septisemi ve menenjitin en sık
sebebidir48.
OHA‟lı hastalarda dalakta otosplenektomi söz konusudur. Bu yüzden ortaya
çıkan splenik disfonksiyon sonucu kapsüllü mikroorganizmalara direncin düĢmesi,
enfeksiyonlara direncin azalmasının en önemli nedenidir. YaĢ ilerledikçe, anaerobik ve
enterik mikroorganizmalar enfeksiyon nedenleri olarak karĢımıza çıkar. Escherichia
coli, eriĢkin hastalarda üriner sistem enfeksiyonlarında sıkça görülür49. Osteomyelit her
yaĢta görülür; Salmonella typhimurium ve Staphylococcus aureus en sık neden olan
patojenlerdir50.
2.1.4.7 Büyüme ve geliĢme
OraklaĢma (sickling) sendromu büyüme ve geliĢmeyi etkiler. Kilo, boya göre
daha fazla etkilenir ve cinsiyet farkı yoktur. Puberte gecikir, menarĢ normal
popülasyona göre biraz daha geç görülür. EriĢkin döneminde boy normal veya normale
yakın iken, kilo bakımından geri kalırlar51.
2.1.4.8 Kemik ve eklem hastalığı
Aseptik nekroz, OHA‟nın en önemli komplikasyonlarından biridir ve en sık
formu femur baĢı aseptik nekrozudur. Ağrı ve hareket kısıtlılığına yol açar.
Hematokritin ve kan viskozitesinin yüksek oluĢu riski artırır. Ortalama eritrosit hacmi
(OEH-MCV) ve serum aspartat aminotransferaz (AST) enzimi seviyeleri avasküler
nekroz ile negatif korelasyon gösterir52. Bu nedenle yürüme güçlüğü ile gelen her
13
hastada bu komplikasyondan Ģüphelenmeli ve gerekli filmleri çektirilmelidir. Hastalar
uzun vadede protez ihtiyacı duyabilir.
Periost reaksiyonu da ağrılı kriz sırasında görülen bir diğer önemli
komplikasyondur. Bu durumda hastalar çok Ģiddetli ağrı yakınmasıyla baĢvururlar.
Radyoloji görüntüleri tipiktir53. Osteomyelit ise en ciddi bulgulardan bir tanesi olup
etiyolojisinde genelde Salmonella gibi mikroorganizmalar rol oynar.
ArtmıĢ kemik iliği aktivitesine bağlı olarak, yassı kemiklerde medulla
geniĢlemesi, trabeküla ve korteks incelmesi, osteoporoz tipiktir. Bazı hastalarda
osteonekroza rastlanabilir. Artralji, eklem ĢiĢliği ve efüzyon OHA‟da görülebilen
bulgulardandır.
2.1.4.9 Kardiyovasküler sistem
OHA‟da spesifik bir kardiomiyopatinin olduğuna dair çok önemli kanıtlar
mevcut değildir. Asıl problem hastalığın kronik hemolitik bir anemi olmasından ve
mikro düzeydeki vazooklüzyondan kaynaklanmaktadır. OHA‟da kardiyovasküler
sistem, kronik anemi, küçük pulmoner damarların oklüzyonu ve miyokardiyal
hemosiderozisin etkisinde kalır54. Kronik hemolitik anemiyi kompanse etmek için
oluĢturulan yüksek kalp debisi kardiyomegaliye neden olur. Pulmoner arter oklüzyonu,
sağ
ventrikülde
hipertrofi
ve
yetmezliğe
yol
açabilir55.
Tekrarlayan
kan
transfüzyonlarının bir komplikasyonu olan sekonder hemosiderozis (miyokardiyal),
tedaviye dirençli kalp yetmezliğine ve değiĢik aritmilere neden olabilir.
2.1.4.10 Hepatobiliyer ve gastrointestinal sistem
Kronik hiperbilirubinemi, safra kesesi taĢları, kolelithiasis ve hepatomegali
OHA‟da sık görülen bulgulardandır. Hastaların üçte ikisinde hepatomegali ve %75‟inde
safra kesesi taĢları vardır. Safra kesesinde bilirubin taĢları sıktır, yaĢ ile birlikte artar.
Prevalans direkt olarak hemolizin Ģiddeti ile doğru iliĢkilidir. Tüm hastaların yaklaĢık
%70‟inde görülür. OHA‟da görülen intrahepatik kolestaz nadir ancak ciddi bir
komplikasyondur56.
Karaciğerde yapılan histolojik incelemede sinüzoidlerde orak hücre birikimi,
kupffer hücrelerinde eritrofagositoz, çeĢitli derecelerde periportal fibrozis ve
14
hemosiderin pigmenti görülür. Karaciğerin akut geniĢlemesi, orak hücrelerin
sekestrasyonuna bağlı olabileceği gibi hepatik ven trombozundan da kaynaklanabilir57.
Kan transfüzyonuna bağlı viral hepatitler ve sekonder hemokromatozis,
karaciğer ile ilgili diğer önemli komplikasyonlardır.
2.1.4.11 Böbrek
OHA; hipostenüriden kronik böbrek yetmezliğine kadar birçok renal bozukluk
ile iliĢkili olabilir. Çünkü böbrek, asidik ve hiperozmolar ortamıyla oraklaĢma için ideal
bir ortamdır. Tübüler disfonksiyon, atrofi, interstisyel nefrit, papiller nekroz,
pyelonefrit, nefrotik sendrom olası komplikasyonlardır58.
Ġdrarın konsantre edilmesinde problem olduğu için izostenüri vardır. Hastalarda
hematüri görüldüğü zaman renal papiller infarkttan Ģüphelenilmeli ve iyi bir inceleme
yapılmalıdır. Böbrek fonksiyonları, diffüz glomerüler ve tübüler fibrozis ile ilerleyici
bir biçimde bozulur. Hastaların yaklaĢık %4‟ünde nefrotik sendrom görülür ve bunların
yaklaĢık yarısından fazlasında kronik yetmezlik izlenir. Hipostenüri ve poliüri, 5 yaĢ
üzerindeki çocuklarda karakteristik bir bulgudur33,59.
2.1.4.12 Bacak ülseri
Spontan veya küçük travmalar neticesinde iç ve/veya dıĢ malleol çevresinde
olmak üzere alt ekstremite distalinde bacak ülserleri ortaya çıkar. Malleol bölgesini
besleyen damarlarda kan akımı yavaĢ olduğundan travmaya dirençsizdir. Sekonder
enfeksiyon kolaylıkla bu bölgeye yerleĢebilir, sık tekrarlar ve geç iyileĢir. Hastaların
yaklaĢık %5-10‟unda görülür. Erkek hastalar ile yaĢlılarda daha sık, α-gen delesyonu
olan hastalarda ve yüksek Hb F oranı olan hastalarda daha az görülür60.
2.1.4.13 Göz
Retinal damarlarda oraklaĢmıĢ eritrositlerin neden olduğu obstrüksiyon ve kanın
göllenmesi sonucu bir çok oküler lezyon geliĢebilir. Retina içine olan kanamalar fazla
miktarda olursa, görme bozukluklarına neden olabilir. Retinanın vazooklüzif
sendromları,
proliferatif
ve
proliferatif
15
olmayan
değiĢikliklerden
sorumludur.
Proliferatif değiĢiklikler, sıklıkla neovaskülarizasyon ve arteriovenöz anevrizma ile
sonuçlanır61.
2.1.5 Tanı
OHA‟nın tanısının konulması oldukça kolaydır. Çocukluk döneminde genelde
el-ayak sendromuyla baĢvurabilirler. EriĢkinde ise anamnez daha önemlidir. Öyküde;
etnik köken, ailede baĢka hastaların olması, tekrarlayan krizler, halsizlik, yorgunluk,
safra kesesi taĢlarının, tekrarlayan enfeksiyonların ve kan transfüzyonlarının olması
OHA‟yı düĢündürmelidir. Tam kan sayımında retikülosit yüksekliği ile giden aneminin
olması, periferik kanda ise orak hücrelerin görülmesi hastalık için tipiktir. ġüpheli
olgularda oraklaĢma testi yapılmalıdır. Hemoglobin elektroforezinde Hb S bandının
görülmesi tipiktir (ġekil 4) 62. Aile taraması ile tanı güçlendirilir.
2.1.5.1 Prenatal Tanı
Hemoglobinopatilerde ilk prenatal tanı 1974 yılında yapılmıĢ ve bu hastalıkların
sık görüldüğü ülkelerde süratle uygulamaya girmiĢtir. Prenatal tanıda önceleri in vitro
hemoglobin sentezi kullanılmıĢ, 1981 yılından itibaren DNA incelemesi ile tanı
konulmaya baĢlanmıĢ, 1986 yılından sonra otomatik PCR tekniğinin devreye girmesi ile
DNA yöntemleri ile prenatal tanı in vitro hemoglobin sentezinin yerini almıĢtır63,64.
Ülkemizde prenatal tanı, in vitro hemoglobin sentezi tekniği ile 1981 yılında
baĢlamıĢ ve 1989 yılında da DNA yöntemlerine geçilmiĢtir.
Moleküler bir tanı tekniği olan polimeraz zincir reaksiyonu (Polymerase Chain
Reaction - PCR) özellikle Chorion Villus Sampling (CVS) ile birlikte prenatal tanıda
kullanılarak, gebelik esnasında çocuğun homozigot olup olmadığı konusunda bilgi
vermektedir64,65.
16
ġekil 4: Hemoglobin elektroforezinde Hb SS örneği62
2.1.6 Laboratuvar Bulguları66
Orta ve ağır derecede normokrom normositik anemi görülebilir. Ortalama
hemoglobin değeri 7,5 g/dL olmakla beraber 5,5 – 9,5 g/dL arasında değiĢmektedir.
Periferik yaymada; oraklaĢmıĢ eritrositler, ovalositler, puro Ģeklinde hücreler ve
target hücreleri görülür. Eritrositozun artması nedeniyle normoblastlarda artıĢ ve
polikromatofili olabilir. Retikülosit %8-12 arasında olup dalak fonksiyon yetersizliği
nedeniyle Howell-Jolly ve pappenheimer cisimcikleri görülebilir (ġekil 3)67.
17
ġekil 5: Orak hücre anemisinde periferik yayma örneği67
Eritrosit yapımı artmıĢ, ömrü kısalmıĢtır. Kronik hemoliz nedeniyle, serum
indirekt bilirubin düzeyi artar, haptoglobin düzeyi düĢer.
Granülositlerin dolaĢıma geçmesiyle beyaz kürelerde artıĢ olur (genellikle
12.000 – 15.000/mm3). Lökosit alkalen fosfataz, enfeksiyonda yükselirken vazookluzif
krizlerde normal bulunur.
Trombositler, dalakta göllenmenin olmaması nedeniyle 6-7 kat artabilir. Mega
trombositlerdeki artıĢ özellikle kemik iliği infarktlarında belirginleĢir. Vazookluzif
krizlerde, toplam trombosit sayısı ve megakaryositler azalmaktadır.
Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR); anemi, hiperfibrinojemi ve aktif
enflamasyonda bile düĢük bulunur. Çünkü oraklaĢmıĢ eritrositler rulo formasyonu
oluĢturamaz. Serum laktik dehidrogenaz (LDH), hemolizin arttığı durumlarda ve
vazookluzif ataklarda yüksek bulunur. Serum alkalen fosfataz, semptomatik krizlerde
yüksek ölçülebilir. Hemoglobin elektroforezinde Hb SS örneği görülür; kompansatris
Hb S azalmasına paralel olarak bir miktar Hb F artıĢı söz konusudur.
18
2.1.7 Tedavi
Hastalıktan korunmanın yolu; genetik danıĢma, taĢıyıcıların ortaya çıkarılması
ve doğum öncesi tanıdır. Tarama programları ile özellikle evlilik öncesi olmak üzere
kitle taramalarında, basit elektroforetik ve kromatografik tetkikler ile kolaylıkla tanı
konabilmektedir. TaĢıyıcıların tespitinde tam kan sayımı, HbA2 ölçümü, hemoglobin
elektroforezi ve high performance liquid chromatography (HPLC) yöntemleri
kullanılmaktadır68. TaĢıyıcılığı tespit edilen bireylerde DNA analiz yöntemleri ile
moleküler düzeyde tanı konulmaktadır69.
Hastalığın tedavisindeki temel prensip koruyucu hekimlik ve semptomların
giderilmesidir. Hastaların tedavisinde temel amaç ise, ciddi komplikasyonların
önlenmesidir70. Tedavi baĢlıca, koruyucu tedavi, komplikasyonların tedavisi ve spesifik
tedaviler olarak üçe ayrılabilir.
Kan transfüzyonu OHA tedavisinde önemli bir yer iĢgal etmektedir ve burada
ayrı bir baĢlık olarak ele alınacaktır.
2.1.7.1 Koruyucu Önlemler
OHA‟da günümüz koĢullarında kesin bir tedavi yoktur. Bu nedenle tedavideki
asıl amaç komplikasyonların önlenmesidir. Koruyucu önlemlerin en baĢında da risk
grubu içerisindeki hastaların eğitimi gelir. Hasta ve hasta yakınlarına, hastalık ve
komplikasyonları hakkında bilgi verilmeli ve eğitilmelidir. AteĢ, dehidratasyon, asidoz,
hipoksemi ve soğuk gibi vazooklüziv krizleri agreve eden durumlar hasta yakınlarına
uygun bir dille anlatılmalı ve önlem almaları sağlanmalıdır. Hastalığın kronik yapısı göz
önüne alınarak gerekirse psikiyatrik destek istenilmelidir.
Penisilin profilaksisi ve aĢılar (pnömokok ve H. influenzae) ile enfeksiyonlar
önlenmeye çalıĢılmalıdır71. Koruyucu önlemler ve ateĢli hastalara erken müdahale,
menenjit ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltmaktadır. Hastalarda hepatit markerleri
bakılarak mümkünse hepatit aĢıları yapılmalıdır.
Özellikle ateĢli hastalık döneminde, izostenürik idrar ve insensibl kayıplar göz
önünde bulundurularak hastaların bol miktarda su içmeleri temin edilmeli, gerekirse
parenteral gönderilmelidir. Ek olarak, destek amacıyla folik asit ve çinko preparatı
düzenli olarak verilebilir.
19
2.1.7.2 Komplikasyonların Tedavisi
2.1.7.2.1 Ağrılı kriz
Hastalara oral ya da intravenöz yol ile yeterli sıvı verilmeli, soğuktan
korunmalıdır. Vazooklüziv krize yol açan bir faktör tespit edilirse buna yönelik tedavi
planlanmalıdır. Bu amaçla hastanın ayrıntılı fizik muayenesi yapılmalı, özelikle kulak,
burun, boğaz ve akciğer çok dikkatli incelenmelidir. Ġdrar sedimi bakılması, gözden
kaçan bir idrar yolu enfeksiyonu açısından önemlidir. Hastanın ateĢi varsa tüm
kültürleri alınmalıdır. Hipoksemi varsa oksijen verilmelidir. Asidoz varsa intravenöz
sodyum bikarbonat verilmelidir. Ağrıların kontrol altına alınması için, öncelikle
narkotik olmayan analjezikler denenmelidir. Narkotik ajanlar faydalı olmakla birlikte
bunlara bağımlılık olabileceği unutulmamalıdır. Bazı hastalarda morfine bağlı solunum
arresti olabilir. Bu nedenle çok dikkatli olunmalıdır.
2.1.7.2.2 Splenik sekestrasyon krizi
Genellikle küçük çocuklarda görülür. Dalağın ani büyümesi, aĢırı hassasiyeti ve
hipovolemik Ģok ile karakterizedir. Sıvı tedavisi ve kan transfüzyonu ile birlikte
hastanın acil olarak splenektomiye alınması gerekebilir.
2.1.7.2.3 Bacak ülseri
Akut dönemlerde bacak elevasyonu, yatak istirahatı ve pansuman gibi lokal
uygulamalar yapılmalıdır. Ülserler çoğu zaman enfekte olur, bu dönemde sistemik
olarak uygun antibiyotik tedavisi baĢlanmalıdır. Uzun süre iyileĢmeyen ve hızlı
ilerleyen bacak ülserlerinde kan transfüzyonu ve deri grefti uygulanabilir.
2.1.7.2.4 Retinal bozukluklar
Yeni damar oluĢumu ve anevrizma, retinada hemorajilere ve körlüğe yol
açabilir72. Nifedipin, retinal ve konjoktival perfüzyonu olumlu yönde etkileyebilir.
Uygun vakalarda lazer ile fotokoagülasyon ve kriyokoagülasyon tedavisi uygulanır.
20
2.1.7.2.5 Gebelik
Gebelik; OHA‟lı kadınlar, fetus ve yeni doğanlar için potansiyel olarak ciddi
riskler içermektedir. Gebelik süresince tıbbi gözetim ve yakın takipten yoksun olan
kadınlarda mortalite oranı %20‟lere, bebeklerinde %50‟lere kadar çıkabilmektedir73,74.
Normal gebelerde plazma volümü artar ve hemoglobin konsantrasyonu
hemodilüsyona bağlı olarak düĢer. OHA‟lı gebelerde, hemoglobindeki anormallik,
normalde 120 gün olan eritrosit ömrünü 20 güne kadar düĢürür. Kısa eritrosit ömrü
retikülositlerde artıĢa (%7-12) ve hemoglobin seviyelerinde düĢüĢe (7-9 g/dL) neden
olur. OHA‟lı gebede ağrı krizleri (vazooklüzyon) daha çok üçüncü trimesterde gözlenir.
Splenik
sekestrasyon
krizleri,
preeklampsi,
pulmoner
emboli
ve
pnömoni,
serebrovasküler olaylar, hepatit, safra yolları taĢları ve üriner enfeksiyon gibi
komplikasyonlar artmıĢtır75.
Gebelikte artan hiperkoagülasyon ve staza bağlı olarak alt ekstremitelerde ülsere
lezyonlar ve ağrı kriz odakları bulunabilir. Özellikle üriner enfeksiyonlar, asemptomatik
bakteriüri ve piyelonefrit sıklıkla bulunur76.
Hastalar her Ģeyden önce gebeliğin komplikasyonları hakkında bilgilendirilmeli
ve uyarılmalıdır. Vazooklüziv olaylar ve bunun neticesinde plasental yetmezlik ve erken
doğum gibi komplikasyonları önlemek için, gebeliğin son dönemlerinde transfüzyon
tedavisi gerekebilir.
2.1.7.2.6 ġelasyon tedavisi
Transfüzyona bağlı demir birikimine yönelik Ģelasyon tedavileri, ilk olarak
desferal (desferoksamin) ile 1970‟li yıllarda uygulanmaya baĢlanmıĢtır77. 1977‟de
desferalin devamlı infüzyon Ģeklinde verilmesi gündeme gelmiĢ ve 1980‟li yıllardan
sonra ülkemizde desferal tedavisi uygulamaları devreye girmiĢtir.
Demir Ģelatör tedavisindeki uyum problemleri, oral demir Ģelatörlerinin
geliĢtirilerek kullanıma girmesiyle büyük ölçüde çözülmüĢ ve Ģelasyon tedavisinde
önemli aĢamalar kaydedilmiĢtir. Son yıllarda, oral Ģelatörler ile ilgili olarak, ülkemizin
de katıldığı, çok önemli ortak çalıĢmalar gerçekleĢtirilmiĢ ve bu çalıĢmalar halen devam
etmektedir78.
21
Desferoksamin mesilat, OHA‟da demir birikimini engellemek amacıyla
kullanılan bir Ģelatör ajandır. Nadir de olsa yan etkileri olarak alerjik deri reaksiyonları,
anafilaktik reaksiyonlar, uygulama bölgesinde tahriĢ, görme ve iĢitme bozuklukları
gastrointestinal rahatsızlıklar, bacaklarda kramplar, karaciğer ve böbrek fonksiyon
bozuklukları, trombositopeni, kardiovasküler bozukluklar ve nörolojik bozukluklar
görülebilir79.
Deferiprone molekülü (1,2-dimethyl-3-hydroxypyrid-4-one)
ise oral olarak
kullanılabilen bir demir Ģelatörüdür. Günde üç defa 25 mg/Kg vücut ağırlığı dozda,
toplam 75 mg/Kg vücut ağırlığı olacak Ģekilde oral yolla alınır. Yan etkileri
Desferoksamin ile benzerdir. Oral kullanılabilmesi hasta uyumu açısından önemlidir78.
2.1.7.3 Spesifik Tedaviler
2.1.7.3.1 Hidroksiüre (HU)
Orak hücre anemisi tedavisinde en belirgin ilerleme, Ģiddetli belirtileri olan
hastalarda hidroksiürenin tedavide kullanılmasıdır. Hidroksiüre (l0-30 mg/Kg/gün) fetal
hemoglobini (Hb F) arttırır. Eritrositin kendi hidrasyonu, damar duvar yapıĢkanlığı,
granülosit ve retikülosit sayıları üzerine yararlı etkileri olduğu gösterilmiĢtir. Lökosit
sayısının 5.000-8.000/mm3 arasında tutulması için hidroksiüre dozunun ayarlanması
gereklidir. Lökositler ve retikülositler orak hücre krizi oluĢumunda patogenezde büyük
rol oynarlar, hidroksiüre tedavisi ile baskılamanın önemli yararları gösterilmiĢtir80.
Hidroksiüre siklüs spesifik sitotoksik bir ajandır. Ribonükleotid redüktazı inhibe
eder. Hb F miktarını nasıl artırdığı tam olarak bilinmemektedir. Olası mekanizmalar
arasında Hb F içeren retikülositlerin ortama salınması sayılabilir81. Oral alınabilmesi bir
avantaj olmakla birlikte, kan değerlerinin yakından takibinin gerekmesi ve bazı
hastalarda yanıt alınamaması bir dezavantajdır.
Yapılan çalıĢmalar, hidroksiürenin ağrılı krizleri, pulmoner olayları, transfüzyon
ihtiyacını ve hastanede yatma süresini azalttığını ancak plaseboya göre ölüm, inme ve
hepatik sekestrasyonu azaltmadığını göstermiĢtir82. Hayvan modellerinde kanser yapıcı
etkisi bildirilmiĢse de, insanlarda bu etkiyi
rastlanmamıĢtır16.
22
gösterdiğine dair bir bulguya
2.1.7.3.2 Hematopoietik Kök Hücre Nakli
OHA‟da ilk hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) uygulaması, 1984‟te akut
myeloblastik anemisi olan OHA‟lı bir olguda uygulanmıĢ ve her iki hastalıkta da tam
kür elde edilmiĢtir83. 1990‟lı yılların baĢında Amerika, Belçika ve Fransa‟da yapılan
nakillerde ve uzun süreli takiplerinde baĢarılı sonuçların alınmasıyla birlikte daha
yaygın olarak uygulanmaya baĢlanmıĢtır84-86 .
Günümüzde, hematopoietik kök hücre nakli, OHA‟lı hastalarda hemoglobin
sentezinin normalleĢmesini sağlayabilecek potansiyele sahip tek tedavi yöntemidir.
Fakat etkinliği ve güvenilirliği, özellikle organ hasarı geliĢmemiĢ ve çok sınırlı sayıda
transfüzyon almıĢ çocuklara, HLA tam uyumlu vericilerden yapılan nakillerde
gösterilmiĢtir. Ayrıca, HKHN yapılan OHA‟lı hastaların uzun süreli izlemlerinde,
hastalıkları ile ilgili ortaya çıkabilecek komplikasyonlara ek olarak HKHN‟ye bağlı yan
etkilerin de olabileceği akılda tutulmalı ve hastaların bu komplikasyonlar açısından
düzenli takip edilerek uygun yaklaĢımların benimsenmesi gereklidir. Bu nedenle,
HKHN endikasyonu kararı verilmesinde çok dikkatli olunmalı ve yaygın kabul gören
ölçütlere göre karar verilmelidir.
HLA identik donör bulmadaki güçlük, son yıllarda, merkezleri diğer
alternatiflere itmiĢ ve özellikle kordon kanı ile yapılan nakiller gündeme gelmiĢtir.
OHA‟lı bir kız çocuğuna uygulanan kordon kanı kaynaklı kök hücre nakli tam
engrafman ile sonuçlanmıĢ ve hemoglobin elektroforezi dahil tüm hematolojik tablosu
düzelmiĢtir87.
2.1.7.3.2 Diğer Tedavi YaklaĢımları
OHA‟da gen tedavisi yöntemleri halen deneysel ve araĢtırma safhasındadır.
Bununla birlikte günümüzde halen hiçbir güvenli tedavi yolu yoktur. Eritrosit
hidrasyonunu veya vasküler adezyonu engelleyen klotrimazol gibi blokan ajanlar
hidroksiüre tedavisine ek olarak verilebilir. Bu alandaki çalıĢmalar sürmektedir.
Tablo 1‟de OHA‟da kullanılan deneysel tedaviler kısaca özetlenmiĢtir
23
Tablo 1: OHA‟da tedavi modaliteleri88,89
Kategori
Dehidratasyonun engellenmesi
Mekanizma
Gardos kanal inhibisyonu
KCC inhibisyonu
Klorür kanal blokerleri
Antiadezyon
Endotelyal adezyon
PAF- bağımlı adezyon
Anti-WBC adezyon
Endotelyal aktivasyon
Hb F arttırılması
Ribonükleotid redüktaz
Histon deasetilaz
DNA hipometilasyon
Stres eritropoezis
Membran Fe Ģelasyonu
Glutatyon metabolizması
N-Asetil sistein
Trombini azaltma
Platelet aktivasyonu engelleme
Antioksidatif tedavi
Antitrombotik tedavi
OraklaĢmayı önleyen yöntemler
Vazodilatasyon
Adezyonu azaltma
Polimerizasyon
Antiadezyon
Anti-inflamasyon
ArtmıĢ akım
Ġlaçlar
Clotrimazol
ICA-17403
Mg Pidolate
NS 1602
NS 3623
RGD Pepdit
Antiadezyon antikorlar
Anti-VWF
Anti-integrin reseptörleri
Sülfosalazin
Hidroksiüre
Kısa zincirli yağ asitleri
2-Deoksi-5-Azaktidin
Eritropoetin
Deferipron
Glutamin
Asenokumarol, Heparin
N3 Yağ asitleri
Nitrik Oksit
Arginin
Flocor
2.1.7.4 Kan transfüzyonu
Transfüzyon tedavisinde amaç; derin anemide eritrosit replasmanı yapmak, HbA
içeren eritrositlerin verilmesi ile dolaĢımdaki Hb S oranını düĢürerek viskoziteyi
azaltmak, oksijen taĢıma kapasitesini arttırmak ve orak hücrelere bağlı olarak
geliĢebilecek vasküler hasarı engellemektir90.
Transfüzyon için endikasyon iyi konulmalı ve verilecek kanda hepatit markerleri
gibi parametreler dikkatle çalıĢılmalıdır. Eritrosit transfüzyonu, anormal eritrositleri
dilüe etmek suretiyle oraklaĢmayı azaltır ve geçici olarak hasta eritrosit yapımını inhibe
eder. Normal eritrositler kan viskozitesini azaltır. Kronik transfüzyon tedavisi OHA‟nın
çeĢitli komplikasyonlarını önlemesine rağmen, viral hepatit, hemokromatozis ve
alloimmünizasyon gibi yaĢam kalitesini ve süresini etkileyen komplikasyonlara neden
olabilmekte ve bu riskler kullanımını kısıtlamaktadır91.
Basit kan transfüzyonu, hastanın hemoglobini 5 g/dL‟nin altına düĢtüğü
durumlarda veya ani hemoglobin düĢüĢlerinde yapılmalıdır. Bunlar aplastik kriz,
24
splenik ve hepatik sekestrasyon krizleri, kanama ve kalp yetmezliğinin geliĢtiği
durumlardır92.
Kısmi eritrosit değiĢimi, Hb S içeren eritrositleri Hb A içeren eritrositlerle
değiĢtirerek dokuların oksijenlenmesini artırmak ve oraklaĢmayı azaltmak amacıyla
yapılır. Kronik kan transfüzyonu, bazı komplikasyon durumlarında uygulanır. Örneğin,
serebrovasküler olay geçiren kiĢilere 2-5 yıl süreyle kan transfüzyonu yapılarak Hb S
oranı %30‟un altında tutulmaya çalıĢılır (Tablo 2).
Basit transfüzyon ile Hb S oranını azaltmak ve oksijen taĢıma kapasitesini
yükseltmek mümkünse de, kan viskozitesindeki ani artıĢa bağlı komplikasyonlara ve
demir yüklemesine neden olabileceği unutulmamalıdır93.
Eğer temel hedef, dolaĢımdaki Hb S konsantrasyonunu bir miktar düĢürerek
oksijen taĢıma kapasitesini arttırmak ise, basit transfüzyon tercih edilebilir. Viskozite
artıĢına neden olmadan oraklaĢmıĢ eritrositlerin oranını akut olarak azaltmak ve oksijen
taĢıma kapasitesini arttırmak hedefleniyorsa, eritrosit değiĢimi planlanmalıdır. Bazalde
hemoglobin düzeyi 10 g/dL ve üzerinde olan ve akut transfüzyon ihtiyacı olan
hastalarda ise eritrosit değiĢimi öncelikli olarak düĢünülmelidir94.
Tablo 2 : OHA‟da transfüzyon endikasyonları5
Transfüzyon Tipi
Endikasyon
Basit transfüzyon
Semptomatik anemi
Aplastik kriz
Splenik/Hepatik sekestrasyon
ġiddetli kalp yetmezliği
Hepatik sekestrasyon
Akut Göğüs Sendromu
Ġnme ve diğer SSS komplikasyonları
Priapizm
Akut gebelik sorunları
Rekürren Ģiddetli ağrılı kriz
ġiddetli enfeksiyon
Preoperatif (Major/Elektif cerrahi)
Kontrast madde kullanımı
Ġnme sonrası
Kronik renal, akciğer veya kardiyak sorunlar
Gebelikte profilaktik
Rekürren Ģiddetli ağrılı kriz
Ayak ülserleri
DüĢük yaĢam standardı
Exchange transfüzyon (Eritrosit değiĢimi)
Kronik transfüzyon tedavisi
25
2.2 ERĠTROSĠT AFEREZĠ (TERAPÖTĠK ERĠTROSĠT DEĞĠġĠMĠ)
Hastaya ait anormal eritrositlerin seçici olarak uzaklaĢtırılması ve yerine sağlıklı
donörlerden elde edilen eritrositlerin verilmesi iĢlemidir. GeçmiĢte sıklıkla manuel
olarak uygulanan bu yöntem; zaman alıcı olması, intravasküler hacimde değiĢikliğe yol
açması ve hedeflenen Hb S düzeyine ulaĢmak için birden çok iĢleme gereksinim
duyulması gibi nedenlerle, günümüzde yerini geliĢmiĢ cihazlarla gerçekleĢtirilen
otomatize tekniklere bırakmıĢtır95.
Günümüz aferez cihazlarının çoğu, eritrosit aferezi uygulamaları için özel olarak
tasarlanmıĢ programlara sahiptir. Hastanın cinsiyeti, boyu, vücut ağırlığı ve hematokrit
(Hct) değeri cihaza girildiğinde, sistem toplam kan hacmini ve toplam eritrosit hacmini
otomatik olarak hesaplamaktadır.
Ayrıca, spesifik bir iĢlem planlamak için; talep edilen çıkıĢ Hct değerini,
kullanılacak eritrositlerin ortalama Hct‟ni ve Hb S konsantrasyonunun hangi oranda
azaltılacağını sisteme girmek gereklidir. Bu bilgiler doğrultusunda cihaz, değiĢtirilmesi
gereken eritrosit hacmini ve hedeflenen sonuçlara ulaĢmak için ihtiyaç duyulan eritrosit
miktarını hesaplar ve kullanıcıya bildirir.
Eritrosit aferezinde temel hedef, viskoziteyi arttırmadan anemiyi düzeltmek, kısa
süre içerisinde dolaĢımdaki Hb S oranını %30‟un altına indirmek ve dokulardaki
perfüzyon hasarını gidermektir. ĠĢlemde, hastanın toplam eritrosit hacminin bir katı
kadar değiĢim yapılması sonucunda, Hb S içeren eritrositler yaklaĢık %65 oranında
uzaklaĢtırılmıĢ olur. Diğer bir deyiĢle, iĢlem öncesi Hb S düzeyi %100 olarak belirlenen
bir hastada, dolaĢımdaki eritrosit hacminin bir katı oranında değiĢim yapılması
durumunda, iĢlem sonu Hb S konsantrasyonu yaklaĢık %35‟e inecektir. Eritrosit
hacminin 1,5 katı kadar değiĢim sonrasında Hb S oranı %30‟un altına düĢecek ve 2 katı
kadar değiĢim yapılması durumunda ise anormal eritrositler yaklaĢık %90 oranında
uzaklaĢtırılacaktır96.
Otomatize afarez cihazları, toplam kan hacmini hesaplamak için, modifiye
edilmiĢ Nadler Formülü’ nü kullanmaktadır. Bu formül eriĢkinler için tasarlandığından,
çocuk hastalarda toplam kan hacmi manuel olarak hesaplanıp sisteme girilmelidir
(Tablo 3).
26
Tablo 3: Çocuklarda toplam kan hacminin hesaplanması97
YaĢ
TKH (mL/Kg)
Prematüre Yenidoğan
89-105
Miadında Yenidoğan
82-86
Süt-oyun çocuğu
73-82
≥ 3 yaĢ
70
≥ 15 yaĢ
65-70
2.2.1 Eritrosit Aferezi Endikasyonları
Amerikan Aferez Derneği (American Society for Apheresis / ASFA), eritrosit
aferezi dahil tüm terapötik aferez endikasyonlarını revize ederek 2007 yılında yeniden
yayınlamıĢtır (Tablo 4)98.
Tablo 4: Eritrosit değiĢimi endikasyonları (ASFA kriterleri)
Hastalık
Endikasyon Kategorisi
Orak hücre anemisi
YaĢamı ve organları tehdit eden komplikasyonlar*
I
Ġnme profilaksisi
II
Transfüzyona bağlı demir birikimini önleme
II
Malarya (ġiddetli)
II
Babezyöz (ġiddetli)
II
* YaĢamı ve organları tehdit eden ciddi komplikasyonlar:
a) Akut göğüs sendromu
b) Akut iskemik inme
c) Ağır enfeksiyonlar / Sepsis
d) Çoklu organ yetmezliği
e) Rekürren Ģiddetli ağrılı kriz
f) Priapizm
g) Gebelikte akut komplikasyonlar
27
2.2.1.1 Akut Göğüs Sendromu
Akut göğüs sendromu; çocuklarda ortalama %1, eriĢkilerde ise %4‟lük mortalite
oranı ile seyreden, orak hücre anemisinin en ciddi komplikasyonlarından biridir. Klinik
ve/veya radyografik olarak tespit edilen, yeni ve ilerleyici pulmoner infiltrasyon, yüksek
ateĢ, göğüs ağrısı, öksürük ve takipne ile karakterize bir tablodur. Etiyolojisi genellikle
multifaktöriyeldir. Çocuklarda daha çok enfeksiyon kaynaklı, eriĢkinlerde ise yağ
embolizmine bağlı pulmoner vazooklüzyon sorumlu tutulmaktadır99.
Klinik seyir oldukça değiĢkendir ve çoğu zaman öngörülemez. Çocuk ve eriĢkin
hastalar arasında önemli farklılıklar söz konusudur. Akut göğüs sendromu, çocuk
hastalarda daha hafif seyrederken, eriĢkinlerde, Ģiddetli hipoksi, uzamıĢ hospitalizasyon
ve artmıĢ ölüm oranı ile oldukça ağır bir yol izler. Tekrarlayan epizodlar, kronik akciğer
hastalığı ve hatta erken ölüme neden olabilir. Optimal tedavi yaklaĢımı; uygun
hidrasyon, antibiyotikler, analjezikler, destek oksijen tedavisi ve basit transfüzyon ya da
eritrosit aferezidir100.
2.2.1.1.1 Akut Göğüs Sendromu’nda Eritrosit Aferezi
Amerika‟da, Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) ÇalıĢma Grubu, diffüz bilateral
pulmoner infiltrasyon, Ģiddetli hipoksi ve hızlı progresyon durumunda, eritrosit aferezi
yapılmasını önermektedir101. Aferez iĢlemi, Hb S konsantrasyonu %30‟un altına
düĢecek ve hemoglobin düzeyi 10 g/dL‟nin altında olacak Ģekilde planlanmalı, kan
bankasında bulunan en taze kanlar ile mümkün olan en kısa sürede gerçekleĢtirilmelidir.
Eritrosit aferezi ile arteriyel oksijen satürasyonunun dramatik bir Ģekilde
düzeldiği, hastaların hızla stabil hale geldiği gösterilmiĢtir. Ancak infiltrasyonların
kaybolması bazen günler alabilmektedir102.
2.2.1.2 Serebrovasküler Olaylar ve Ġnme
Orak hücre anemisinin en ağır komplikasyonları santral sinir sistemi iliĢkili
olanlardır. Ġnsidansı, %0,6 hasta/yıl olarak saptanmıĢtır. Çocuk hastaların ortalama %57‟si iskemik inme atağı ile karĢılaĢmaktadır. Ġlk inme atağına bağlı mortalite oranı,
yaklaĢık %2 olarak belirlenmiĢtir ve hastaların %60‟ından fazlası tümüyle
28
iyileĢebilmektedir. Ancak, Hb S düzeyi %30‟un altında korunamayan hastaların %70‟i
en geç 3 yıl içerisinde bir diğer serebrovasküler krizle karĢılaĢmaktadır5,47.
Ġskemik inme ya da geçici iskemik ataklar, çoğunlukla internal karotik arterin
distal segmentleri, daha az sıklıkla da serebral arterlerin proksimal orta ya da anterior
segmentlerinin tutulumunu içeren intrakraniyal arteriyopatiye sekonder olarak
geliĢmektedir. Arteriyel değiĢiklikler; Transkranyal Doppler Ultrasonografisi veya
manyetik rezonans anjiografisi ile belirlenebilir. Anormal transkranyal doppler
ölçümleri olan OHA‟lı olgularda, inme riski yaklaĢık %45 olarak belirlenmiĢtir46.
Ġnme tek baĢına izole bir olay olabileceği gibi, pnömoninin ilerlemesiyle,
aplastik krizde, viral hastalıklarda, ağrılı krizlerde, priapizm ve dehidratasyon sonucu da
oluĢabilir. Stroku hazırlayan nedenlerin baĢında, intrakraniyal arterlerin stenozu veya
obstrüksiyonu gelmektedir. Ġnfarktlar sonucu; hemiparezi, konuĢma defektleri, fokal
nöbetler ve yürüme bozuklukları en sık görülen semptomlardır103.
2.2.1.2.1 Ġnmede Eritrosit Aferezi
Altta yatan neden ne olursa olsun (enfarktüs, hemoraji, hipoksi ya da geçici
iskemi), akut serebrovasküler olaylar, eritrosit aferezi için kesin endikasyondur.
Mümkünse, tanı konduktan sonraki ilk 6 saat içinde gerçekleĢtirilmelidir. Amaç, Hb S
içeren eritrositleri uzaklaĢtırarak kan viskozitesini azaltmak, perfüzyonu düzelterek akut
oraklaĢmayı minimalize etmektir104,105.
Eritrosit aferezinin serebral anjiografi öncesinde yapılması önerilmektedir.
Böylelikle, intravenöz yoldan verilen hiperozmolar kontrast maddenin neden olabileceği
akut oraklaĢmanın engelleneceği düĢünülmektedir.
Tedavi edilmemiĢ hastalarda mortalite oranı yaklaĢık %20 kadardır ve
%70‟inden fazlasında kalıcı motor bozukluk ile belirgin mental algılama bozuklukları
görülür47.
Eritrosit aferezi yapılan hastalarda motor fonksiyonlarda belirgin düzelme
görülür.
Ancak,
ilk
aferez
iĢleminden
sonra,
kronik
transfüzyon
programı
uygulanmalıdır. Hb S konsantrasyonunun %30‟un altında korunması inme riskini
%10‟un altına düĢürmektedir. Kronik transfüzyon programına alınan hastalarda; inme
riskinin, gizli enfarktların, ağrıların, akut göğüs sendromu sıklığının ve hemolizin
29
azaldığı, büyümenin düzeldiği gösterilmiĢtir. Buna karĢılık, programa alınmayan
hastalarda bozukluk ilerleyicidir106.
2.2.1.3 Priapizm
EriĢkin erkeklerin ortalama %40‟nın, preadolesan erkeklerin ise %6‟sının
karĢılaĢtığı bir diğer önemli komplikasyondur. Ağrılı ve istenmeyen, sürekli ereksiyon
hali ile karakterize bir tablodur. Puberte sonrası sık görülür, korpus spongiosum ve her
iki korpus kavernosumun tutulumu söz konusudur. Tekrarlama olasılığı %50‟dir.
Ġskemik priapizmde, oraklaĢmıĢ hücrelere bağlı olarak kavernöz dokudan dıĢarı venöz
drenaj bloke olmuĢtur44.
Epizodlar ortalama 2-4 saat kadar sürer. Bazıları, bu sürenin sonunda
kendiliğinden düzelir. Buna karĢılık, uzamıĢ epizodlar, müdahale edilmediğinde, geri
dönüĢümsüz iskemik hasar ve impotens ile sonuçlanır.
Priapizmde baĢlangıç tedavisi, genellikle hidrasyon, idrarın alkalileĢtirilmesi,
analjezik ve diğer bir çok farmakolojik ajanın uygulanması ile basit transfüzyon olarak
sayılabilir. Tablonun devam etmesi durumunda, çok gecikmeden eritrosit aferezi
önerilmektedir. Bunları takiben, korpus kavernosum‟un aspirasyon ve irrigasyon ile
boĢaltılması söz konusu olabilir44,45. Tüm giriĢimlere rağmen yanıt alınamaz ise, cerrahi
giriĢim ve Ģant takılması gerekir. Sıklıkla ciddi komplikasyonlara neden olan bu
operasyon, genellikle baĢarısız olmaktadır.
2.2.1.3.1 Priapizm’de Eritrosit Aferezi
Hem
uzamıĢ
priapizm
hem
de
cerrahi
müdahale
impotansa
neden
olabileceğinden, baĢlangıç tedavisinin hemen ardından yanıt alınamıyorsa, eritrosit
aferezi planlanmalıdır107.
ĠĢlemde temel hedef, hemoglobin düzeyini 10 g/dL civarında korumak ve Hb S
düzeyini %30‟un altına düĢürmektir. Ancak, bu konuda yapılmıĢ randomize kontrollü
bir çalıĢma henüz yoktur ve daha çok olgu sunumu Ģeklindeki yayınlarda sonuçlar
birbiriyle çeliĢmektedir108,109.
30
2.2.1.3.2 Priapizm ve ASPEN Sendromu
ASPEN Sendromu (Association of sickle cell disease, priapism, exchange
transfusion and neurologic events); priapizmli hastalarda transfüzyon sonrası ortaya
çıkan, baĢ ağrısı, konvülziyon, mental durum değiĢikliği, fokal bozukluklar ve inme ile
karakterize nörolojik komplikasyonlar olarak tanımlanmaktadır110.
Eritrosit değiĢimi sonrası, korpus kavernosum‟dan serbest kalan oraklaĢmamıĢ
eritrositlerin ya da vazoaktif maddelerin dolaĢıma karıĢması ve Hct‟i ani bir Ģekilde
%36‟nın üzerine çıkarması sorumlu tutulmaktadır. Hct düzeyindeki ani artıĢın
hiperviskoziteye, serbest kalan vazoaktif maddelerin de serebral hipoksiye neden
olduğu düĢünülmektedir.
2.2.1.4 OHA’da Akut Gebelik Sorunları
OHA‟lı hastalarda gebelik, yüksek morbidite ve mortalite riski taĢımaktadır.
Gebelik toksemisi, intra-uterin büyüme bozuklukları, preeklamsi, düĢük veya erken
doğum, bebek ve anne için tehlike oluĢturan olası komplikasyonlardır. Ek olarak, ağrılı
krizler, akut splenik/hepatik sekestrasyon, derin anemi, akut göğüs sendromu, üriner
sistem enfeksiyonları ve diğer bir çok OHA iliĢkili komplikasyon görülme sıklığı,
gebelikte önemli ölçüde artmaktadır111.
2.2.1.4.1 Akut Gebelik Sorunlarında Eritrosit Aferezi
Gebelik sırasında ortaya çıkan komplikasyonların tedavisinde, basit transfüzyon
ya da eritrosit aferezi önemli bir yer tutmaktadır.
Yüksek riskli hastalarda, gebeliğin 28. haftası ve hatta daha erken dönemlerden
baĢlayarak, profilaktik transfüzyon tedavisi öneren merkezler vardır. Fakat, profilaktik
transfüzyon yaklaĢımı, içerdiği önemli riskler nedeniyle tartıĢmalıdır.
Randomize bir çalıĢmada, profilaktik transfüzyonlar ile hastaların hemoglobin
düzeyi 10-11 g/dL civarında, Hb S oranı %35‟in altında korunmuĢtur. Bu hastalarda,
baĢta ağrılı krizler olmak üzere, tüm komplikasyonların insidansında azalma rapor
edilmiĢtir112.
31
2.2.1.5 Akut Ağrılı Kriz
Akut ağrı atakları sıklıkla vazookluziv krizler sırasında ortaya çıkar ve OHA‟nın
en sık komplikasyonudur. Ġrreversibl oraklaĢmıĢ hücrelerin damarı tıkaması, doku
harabiyeti ve nekroz ile sonuçlanır. AzalmıĢ kan akımı bölgesel hipoksi ile asidoza ve
sonuçta iskemik harabiyete yol açar. Genelde 4-6 günde düzelir, bazen haftalarca
sürebilir. AteĢ, enfeksiyon, asidoz, dehidratasyon ve soğuğa maruz kalma ağrılı krizi
hızlandırabilir. Bazı hastalarda ise ağrılı kriz, anksiyete ve stres tarafından
tetiklenmektedir113.
2.2.1.5.1 Akut Ağrılı Kriz’de Tedavi YaklaĢımı
Hidrasyon, ağrılı krizlerin baĢlangıç tedavisinde en önemli faktördür. Evde oral
tedavi baĢarısız olursa hastanede uygulanmalıdır. Ağrıların kontrol altına alınması için,
öncelikle narkotik olmayan analjezikler denenmelidir. Yeterli yanıtın alınamaması
durumunda non steroid antienflamatuar ajanlar, daha ciddi ve dirençli ağrılarda narkotik
ilaçlar verilebilir. Hafif ağrılarda kodein, aspirin veya asetaminofen, orta Ģiddette
ağrılarda peroral oxycodone, meperidin, Ģiddetli ve tekrarlayan ağrılarda intravenöz
morfin, meperidin verilebilir.
AteĢ, toksik tablo, eklem ĢiĢliği, pulmoner veya nörolojik semptomları olan
hastalar hemen hastaneye yatırılmalıdır. Ġntravenöz sıvı tedavisi ve parenteral
narkotikler verilir. 3-4 saatte rahatlar ise oral narkotikler verilir, ağrı kontrol edilirse
oral analjezik verilerek eve gönderilir. Ağrı ısrar eder ise hastaneye yatırılır; hipoksi var
ise oksijen, asidoz var ise sodyum karbonat verilir. Gerekirse basit transfüzyon veya
eritrosit aferezi yapılır.
2.2.1.5.2 Akut Ağrılı Kriz’de Eritrosit Aferezi
Akut
ağrılı
krizin
tedavisinde,
basit
transfüzyon
yeterince
etkili
bulunmamıĢtır114. Morbidite ile seyreden, rekürren Ģiddetli ağrılı krizlerde, kronik
transfüzyon tedavisi veya eritrosit aferezi önerilmektedir115. Eritrosit aferezi, sık
tekrarlayan ve Ģiddetli ağrılı atakların tedavisinde oldukça etkili bulunmuĢtur. Ancak,
32
transfüzyon iliĢkili riskler taĢıdığından, ağrılı krizlerin önlenmesinde hidroksiüre
tedavisi günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır116.
2.2.1.6 Majör Cerrahi GiriĢim Öncesi Eritrosit Aferezi
OHA‟li hastalarda majör cerrahi giriĢimler ve anestezi uygulamaları, baĢta akut
göğüs sendromu olmak üzere, böbrek yetmezliği, inme ve ağrılı kriz olasılığını önemli
oranda arttırmaktadır117. Anestezinin neden olduğu hipoksi, dehidratasyon ve elektrolit
bozuklukları, oraklaĢmayı ve bununla iliĢkili akut krizleri tetikler. Hastaların yakın
takibi ve anestezi uygulamalarındaki geliĢmeler, komplikasyon görülme sıklığını
azaltmıĢ olmakla beraber, halen preoperatif eritrosit değiĢimi kuvvetle önerilmektedir.
Özellikle, cerrahi giriĢim öncesi hepatik, kardiyak, renal ve/veya nörolojik
problemleri olan hastalarda, eritrosit aferezi mutlaka planlanmalıdır. Benzer Ģekilde,
yapılacak operasyonun türü de (kardiyopulmoner by-pass, serebral ve retinal giriĢimler)
dikkate alınmalıdır. Yüksek risk grubuna giren hastalarda, eritrosit aferezi ameliyattan
kısa bir süre önce gerçekleĢtirilmeli, iĢlem, hematokrit değeri %30 civarında ve Hb S
konsantrasyonu %30‟un altında olacak Ģekilde planlanmalıdır117.
2.2.2 Eritrosit Aferezi’nde Kan Ürünü Özellikleri
OHA‟lı hastalarda uygulanan eritrosit değiĢimi iĢlemlerinde kullanılacak kan
ürünleri, belirli kurallar dikkate alınarak hazırlatılmalıdır. Dikkat edilecek noktalar
aĢağıda sıralanmıĢtır118.
Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonu ve HLA immünizasyon riskini
azaltmak amacıyla, mutlaka lökositi azaltılmıĢ kan ürünü talep edilmelidir.
Plazma proteinlerine karĢı aĢırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda,
plazmanın %99‟nun uzaklaĢtırıldığı “YıkanmıĢ eritrosit süspansiyonu”
tercih edilmelidir.
Donörler, orak hücre taĢıyıcılığı açısından test edilmeli ve oraklaĢma testi
negatif olan kanlar kullanılmalıdır.
Mümkünse, 5-7 güne kadar olan taze eritrosit süspansiyonları tercih
edilmelidir. Burada amaç; transfüze edilen eritrositlerin dolaĢımda kalma
33
süresini uzatmaktır. Ek olarak, taze
eritrosit süspansiyonları 2,3-
Difosfogliserat‟tan zengindir ve bu durum oksijenin dokularda serbest
bırakılmasını kolaylaĢtırmaktadır.
Rh ve Kell sistemlerine ait antijenler eritrosit yüzeyinde son derece güçlü
ifade edilir ve en hızlı antikor geliĢtiren sistemlerdir. Bu nedenle, daha önce
hiç transfüzyon almamıĢ ya da çok az almıĢ hastalarda, ABO‟ya ek olarak
Rh ve Kell uygun kan ürünü hazırlatılmalıdır.
Hastada, geçmiĢ transfüzyonlara bağlı olarak eritrosit alloantikorları oluĢmuĢ
ise, mümkün olduğunca bu spesifik antikorlara karĢı antijen içermeyen kan
ürünleri talep edilmelidir.
2.2.3 Eritrosit Aferezi Ġçin Damar Yolu Sağlanması
BaĢarılı bir aferez uygulaması için ilk ve en önemli koĢul yeterli kan akımının
sağlanmasıdır. YerleĢtirilmesi ve kullanımı sırasında ortaya çıkabilecek riskler
nedeniyle, santral venöz kateter (SVK) tercih edilmemelidir. Uygun ve yeterli geniĢlikte
olması durumunda periferik venler kullanılmalıdır. AlıĢ için 16-19 gauge, dönüĢ içinse
18-20 gauge çapta intraket veya fistül takılmalı, tercihen antekübital yerleĢimli damarlar
kullanılmalıdır119.
Çocuk hastalarda, aferez için gerekli akımı sağlayacak çapta ve/veya sayıda
damar yolu bulunmayabilir. Mevcut damar yolu afereze uygun gibi görünse de, damar
kısa sürede kollabe olarak yeterli akımı sağlamayabilir. Yinelenen aferez iĢlemlerinde,
uygun damar yolu sağlanamayabilir. Bu durumlarda, zorunlu olarak SVK takılır (Tablo
5). Tercihen geniĢ ve çift lümenli, geçici hemodiyaliz kateterleri yerleĢtirilmelidir.
Hickman kateteri, periferik yerleĢimli santral venöz kateterler (PICC) ve venöz portlar
ile yeterli kan akımı sağlanamadığından aferez iĢlemlerinde kullanılmaya uygun
değildir. Ancak, zorunlu durumlarda geri dönüĢ hattı olarak kullanılabilir120.
Tablo 5: Çocuk hastalarda, aferez iĢlemi için kullanılan SVK boyutları120
Hasta
<10 Kg
SVK Çapı (French)
6,5-7
10-20 Kg
8-9
20-50 Kg
9-10
>50 Kg
11,5-13,5
34
2.2.4 Eritrosit Aferezi ĠĢlemlerinde Hacim DeğiĢiklikleri
Ekstrakorporeal hacim; aferez iĢlemi sırasında, vücut dıĢında bulunan toplam
kan hacmini ifade eder. Aralıklı akımla çalıĢan aferez cihazlarında daha fazladır.
Toplam kan hacmi eriĢkinlere göre daha düĢük olan çocuk hastalarda, aralıklı akım
tekniğiyle çalıĢan sistemler tercih edilmemelidir. Herhangi bir aferez uygulamasında
vücudun dıĢında bulunan kan miktarı, toplam kan hacminin %15‟inden fazla
olmamalıdır.
Ekstrakorporeal hacim, toplam kan hacminin geçici kaybı anlamına gelir.
Toplam kan (hacim) kaybı en fazla %15‟e kadar tolere edilebilir (%30‟u geçen
kayıplarda Ģok tablosu). Altta yatan hastalık ve hastanın dolaĢımdaki eritrosit kütlesi
bilinmelidir. Hastanın klinik durumuna göre tolere edilebilecek azalma farklılık gösterir.
Kardiyovasküler hastalık, pulmoner yetmezlik veya organ iskemisi riski olanlarda
tolerans azalır121.
Özellikle, ağırlığı 40 Kg‟ın altında olan çocuk hastalarda sürekli akım aferezi ile
çalıĢan sistemler kullanılmalı, iĢlemden önce hematokrit, basit transfüzyon ile %20‟nin
üzerine çıkarılmalıdır. Ekstrakorporeal dolaĢımdaki kan miktarı, klinik durumu iyi olan
hastalarda, toplam kan hacminin %15‟ini, hemodinamik bozukluğu olan pediatrik
hastalarda %12‟sini aĢıyor ise eritrosit priming yapılmalıdır.
2.2.5 Eritrosit Aferezi Yapılan Hastalarda Takip
ĠĢlemin etkinliğini belirlemek amacıyla; iĢlem öncesi ve sonrasında, tam kan
sayımı ve hemoglobin elektroforezi çalıĢtırılmalıdır. ĠĢlemlerde, fazla miktarda sitrat
içeren kan ürünleri kullanıldığından, iyonize kalsiyum düzeyi takibi çok önemlidir. Ek
olarak, serum elektrolit düzeyleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, koagülasyon
parametreleri ve gerekliyse kan gazları izlenmelidir.
Aferez iĢlemi boyunca hastalar takip edilmeli, ateĢ, nabız, kan basıncı ve oksijen
satürasyonu düzenli olarak izlenerek kayıt altına alınmalıdır.
35
2.2.6 Eritrosit Aferezi ile ĠliĢkili Komplikasyonlar
Eritrosit
gözlenebilir
122
aferezi
sırasında,
transfüzyon
iliĢkili
tüm
komplikasyonlar
. Daha evvelden reaksiyon öyküsü olan hastalarda, asetaminofen veya
difenhidramin ile premedikasyon yapılarak febril non-hemolitik ya da alerjik
reaksiyonlar engellenebilir. Kullanılan kan ürünleri yüksek miktarda sitrat içerdiğinden,
sitrat iliĢkili yan etkiler (bulantı/kusma, abdominal kramp, perioral parestezi, kas
krampları ve daha nadir olarak tetani) ortaya çıkabilir. ĠĢlem boyunca, intravenöz
yoldan yavaĢ ve sürekli kalsiyum glukonat infüzyonu ile bu semptomlar etkili bir
Ģekilde giderilmektedir.
Özellikle santral venöz kateter kullanılan hastalarda, damar yolu iliĢkili
komplikasyon riski artmaktadır. GiriĢ yerinde kanama, hematom, tromboz, enfeksiyon
ve vasküler perforasyon oluĢabilir. Fazla miktarda kan ürünü kullanıldığından viral
geçiĢ riski artmaktadır. Bu nedenle, iĢlem öncesi ve 3-6 ay sonra viral markerların takibi
yapılmalıdır. Çok miktarda kan ürünü kısa bir süre içerisinde transfüze edildiğinden,
hastanın toplam kan hacmi ve eritrosit hacminde oluĢabilecek değiĢikliklere (volüm
kayması) izin verilmemeli, hasta sürekli ve yakından izlenmeli ve hematokrit değeri
belirli aralıklarla ölçülerek viskozite artıĢı engellenmelidir.
Hastalar, geç hemolitik reaksiyonlar açısından izlenmeli, özellikle alloimmünize
hastalarda yapılan iĢlemlerde antijen negatif kan ürünü tercih edilmeli ve olası
komplikasyonlar ile ilgili olarak hasta ve/veya ailesi bilgilendirilmelidir123.
36
2.3 ĠMMÜNĠTE VE T HÜCRE FONKSĠYONLARI
2.3.1 Ġmmünitenin Tipleri
Ġmmün sistem, doğal ve kazanılmıĢ olarak ayrılan iki kısımda incelenebilen bir
savunma sistemidir. Bu iki sistem birbiriyle çok hassas bir denge içerisinde ve
yardımlaĢma ile çalıĢarak konağı patojenlere karĢı korumaktadır 124.
Doğal immünite, bir patojenle karĢılaĢınca ilk cevabı doğumdan itibaren oluĢturabilen, genetik olarak belirlenmiĢ immün özellikleri içeren ve konağın kendisine ait
olan ve olmayan antijenik yapıyı tanıma kapasitesine sahip olan savunma sistemi olup
belirli bir patojen için seçicilik göstermez ve birey bazı mikroorganizmaları tanıma ve
yok etme özelliklerine doğuĢtan itibaren sahiptir. Doğal immün sistem, hücreleri ve
çeĢitli molekülleri içerir. Hücresel elemanlar polimorfonükleer lökositler (PNL),
monosit, makrofaj, eozinofil, mast hücreleri ve bazofiller, çözünür faktörler ise
sitokinler, akut faz reaktanları ve özellikle en önemli faktörlerden biri olan
kompleman sisteminden oluĢur. Organizmanın enfeksiyonlarla mücadelesinde hem
evrimsel olarak eski hem de oldukça evrensel olan doğal immün sistem, spesifik
immüniteyle kıyaslandığında patojenleri tanıyan reseptörler açısından daha kısıtlı bir
repertuara sahiptir. Doğal direnç mekanizmaları; anatomik ve fizyolojik bariyerler,
kimyasal ve biyolojik faktörler, dalağın fonksiyonu, yaĢ, beslenme, ateĢ ve akut faz
reaktanları, ırk ve genetik etki, bakteriyel interferans ve interferon, infeksiyonlara doğal
duyarsızlık, tolerans, fagositler ve doğal öldürücü (NK) hücreler, fagositoz ve
enflamasyondur125.
KazanılmıĢ immünite ise, belirli bir antijene özgün olup, antijenle tekrarlayan
karĢılaĢmalarda daha hızlı ve güçlü cevap oluĢturma gibi üstünlüklere sahiptir. Bu
olaya antikor ve T lenfositleri aracılık eder ve sorumlu hücreler özgül bir antijen için
uzun vadeli belleğe sahiptir. Bu savunma, organizmanın patojene primer veya sekonder
yanıtına göre hümoral veya hücresel düzeyde olabilir (ġekil 6). Hücre aracılı (selüler)
yanıt esas olarak T lenfositlerden kurulu iken, antikor aracılı (hümoral) bağıĢıklık B
lenfositlerden ve plazma hücrelerinden kuruludur126.
37
ġekil 6: Hümoral ve hücresel immünite127
38
KazanılmıĢ immünite, iki Ģekilde sağlanır. Aktif immünizasyon, hastalık
etkeninin doğrudan alınması (doğal infeksiyon) veya bu etkenin zararsız hale
getirilmesinden sonra konağa verilmesiyle (aĢılama) kazanılır. Pasif immünizasyon ise
anneden bebeğe geçen bağıĢıklık dıĢında, belirli bir antijene karĢı hiperimmün kılınmıĢ
baĢka konaktan alınan immün serumun veya immünoglobülinlerin korunmak istenilen
kiĢiye verilmesiyle kazandırılır128.
2.3.2 Lenfoid Organlar
Lenfoid organlar santral ve periferik olmak üzere ikiye ayrılır. Santral (primer)
organlar, yeni lenfositlerin antijene bağımlı olmaksızın otonom olarak yapıldıkları ve
immün tepki oluĢturma yeteneği kazandıkları yerlerdir. Ġnsanda santral lenfoid organlar
kemik iliği ve timustur. Periferik (sekonder) lenfoid dokular ise, lenfositlerin antijenik
uyaranlarla reaksiyona girdikleri yerler olup dalak ve lenf nodülleri gibi sistemik lenfoid
organlar ile
gastrointestinal sistem, respiratuvar sistem, genitoüriner sistem,
konjonktiva gibi mukozal yüzeylerle iliĢkili hep beraber mukozal immün sistemi
yapacak Ģekilde, mukozal bağlantılı lenfoid dokular (MALT)‟dan oluĢur129.
Tüm lenfoid organların yapısı benzer olup kapsüle ve bağ doku uzantıları ile
lobüllere bölünmüĢlerdir. Perfüzyon tek bir arterden, drenaj ise venler ve lenfatikler
yardımı ile sağlanır. Parankim dokusu, korteks (periferik zon) ile medulla (santral
zon)‟dan oluĢur. Mukozal lenfoid dokularda ise lenfositler, dağınık agregatlar halinde
(diffüz lenfoid doku) veya germinal merkezler içeren sekonder foliküller (organize
lenfoid doku) Ģeklinde bulunabilirler129.
2.3.3 Lenfoid Hücreler
Ġmmün sistemin fonksiyonları, tüm vücuda dağılmıĢ olmakla birlikte esas olarak
timus, lenf nodülleri ve dalakta bulunan hücrelerin oluĢturdukları lenforetiküler sistem
tarafından yürütülür. Bu sistemin en önemli komponenti olan lenfoid hücreler,
lenfositler ve plazma hücrelerinden oluĢmaktadır. Plazma hücreleri, antijen veya
yabancı cisimlere karĢı reaksiyon oluĢturan protein yapıdaki antikorların üretiminden
39
sorumlu iken, lenfositlerin antijene özgün tepki gösterme ve sonuçta bazı hücresel
ürünler oluĢturma yeteneği vardır130.
Gebeliğin
8.
haftasında
hepato-spleno-timik
evrede,
hemapoietik
kök
hücrelerinin vitellus kesesinden karaciğer ve dalağa göç etmesiyle granülopoez,
lenfositopoez ve monositopoez baĢlar. Bu dönemde timusta da lenfosit yapımı
baĢlamıĢtır. Ġntrauterin 3. ayda oluĢmaya baĢlayan kemik iliğinde ise 4. aydan sonra
bütün kök hücrelerinin geliĢmesi ile hematopoez etkin duruma geçer. Doğumdan
sonraki yaĢam süresince organizmadaki lenfosit yapımı, esas itibarı ile lenf nodüllerinde
olmak üzere lenfoid dokulardaki lenfositlerin çoğalması ile sağlanır. Ancak bu yapım,
normal lenfosit sayısını karĢılamaya yetmediğinden, kök hücrelerinin farklılaĢması ile
kemik iliğinden de dolaĢıma lenfosit verilir. EriĢkinde bir günde dolaĢıma verilen
lenfosit sayısı yaklaĢık 109‟dur124.
Morfolojik olarak birbirine çok benzemekle beraber, birbirinden bağımsız olarak
geliĢen, görevleri ve antijen yapıları birbirinden farklı iki ana lenfosit grubu mevcuttur.
Lenfosit klonları, santral lenfoid dokuları oluĢturan fötal karaciğer, kemik iliği ve
timusta iki ayrı doğrultuda fonksiyonel farklılaĢmaya uğrarlar. KuĢlarda son barsaktaki
kloakada yer almıĢ bir lenfoid organ olan Bursa Fabricius‟a bağımlı geliĢme göstererek
hümoral (antikora dayalı) immüniteyi oluĢturan lenfositlere B lenfositleri; timusa
bağımlı geliĢme göstererek hücresel immüniteyi oluĢturan lenfositlere de T lenfositleri
denmektedir. Bursa‟nın memelilerdeki karĢılığının fötal karaciğer ve eriĢkin kemik iliği
olduğu kabul edilmektedir. Her iki lenfosit grubu da uyarıldığında morfolojik
değiĢiklikler gösterir ve bölünmeye baĢlar. T hücreleri özgün antijenleri tanıma
özelliğine sahip blast formuna bürünürken, B lenfositleri antikor oluĢturmak üzere
plazma hücrelerine dönüĢürler124.
Üçüncü bir lenfosit grubu olarak kabul edilen doğal öldürücü (NK) hücreler
veya null cell olarak adlandırılan grup ise, bazı T hücre belirteçleri taĢıdıkları halde
olgunlaĢma için timustan geçmeyen, doğal konak savunmasında önemli bir rol oynayan
büyük sitoplazmik granüllü lenfositlerdir.
Lenfoid kök hücrelerinden farklılaĢan T, B ve NK hücrelerinin aksine lenfoid
sistemin diğer elemanları olan monositler, makrofajlar ve granülositler myeloid
öncüllerinden geliĢir124.
40
2.3.3.1 T Lenfositler
T hücreleri, doğrudan antikora bağımlı olmayan, hücrelerin yönettiği ve katıldığı
kazanılmıĢ immuniteden sorumlu hücrelerdir. Bu hücreler pek çok değiĢik tipte
immunolojik reaksiyon yürütürler. Bunlar arasında pek çok virüs, bakteri ve mantara
karĢı olan immün reaksiyonlar, kontakt alerji, greft ve tümör reddi ve bazı otoimmün
hastalıklar sayılabilir.
T hücreleri timusta geliĢir. Kemik iliğinden gelen kök hücreleri, timus
korteksine girerler ve geliĢen hücreler (timosit) medullaya doğru hareket ederken, timus
hormonları (timozin, timulin, timopoietin) ile birlikte, timus stroması tarafından
yönlendirilerek bir seri reaksiyon sonrası, immünolojik olarak yeterli T hücrelerine
farklılaĢır. BaĢlangıçta yüzey antijen reseptörleri ve antijenleri bulunmayan bu kök
hücreleri, bu farklılaĢma sırasında onları karakterize eden ve CD olarak ifade edilen,
glikoprotein tabiatında birtakım yüzey antijenleri (iĢaretleyicileri) kazanır131.
Önceleri T hücrelerinin yüzey antijenleri, bunlara karĢı oluĢturulmuĢ
monoklonal
antikorları
kullanarak
sıra
numarasına
konulmuĢ
OKT
ile
iĢaretlendirilmekteyken daha sonra bu değiĢtirilerek “Cluster of Differentiation”
sözcüklerinin baĢ harflerinden oluĢan, numaralandırılmıĢ CD ifadesi kullanılmaya
baĢlanmıĢtır.
CD 1 = OKT 6
 Kortikal T lenfositi yüzey reseptörü
CD 2 = OKT 11
 T hücre aktivasyonu ve rozet testi için eritrosit reseptörü, T
hücrelerinin ortak yüzey reseptörü
CD 3 = OKT 3
 T hücrelerinin ortak yüzey reseptörü
CD 4 = OKT 4
 T helper hücresinin spesifik yüzey reseptörü
CD 8 = OKT 8
 T supresör/sitotoksik hücrenin spesifik yüzey reseptörü
BaĢlangıçta CD4 ve CD8‟i hiç ifade etmeyen (çift eksi) kök hücreleri, timus
korteksinden medullasına hareketleri sırasında, önce hem CD4 hem de CD8 ifade etmek
üzere (çift artı) farklılaĢıp daha sonra ya CD4 veya CD8‟i ifade etmek üzere geliĢir
(ġekil 7).
41
ġekil 7: T lenfositlerin geliĢimi132
Timositler, timik medullaya girince iki ayrı populasyon oluĢturacak Ģekilde
geliĢme gösterir. Çift artı bir hücre sınıf II MHC proteinlerine sahip bir hücre ile temas
ederse bir CD4(+) hücreye farklılaĢacak, fakat sınıf I MHC proteinine sahip bir hücre
ile temas ederse bir CD8(+) hücreye farklılaĢacaktır. Sonunda, medullada CD2 (T11),
CD3 (T3) ve CD5 (T1) markerlerini ortak taĢıyan, fakat birinde ayrıca CD4 (T4),
diğerinde ise CD8 (T8) yüzey markerlerinin yer aldığı iki ayrı T subpopulasyonu oluĢur.
Timusta, timus eğitimi adı verilen iki tane çok önemli süreç gerçekleĢir. T
hücrelerinin etkin bir bağıĢıklık yanıtı verebilmesi için bu iki niteliğin her ikisi de
gerekir131.
1) “Kendi” proteinleri için antijen reseptörleri olan CD4 ve CD8 hücreler, apoptoz
denilen programlanmıĢ hücre ölümü olayı ile öldürülür (oba elenmesi). Eksi seçim
denen bu olay, yani özüne tepkici hücrelerin giderilmesi, bireyin kendi öz
proteinlerine karĢı tolerans kazanması, yani kendisine ait olanı tanıması ile
sonuçlanır ve bu yolla otoimmün reaksiyonlar önlenmiĢ olur.
2) Canlının kendine ait MHC proteinleri ile tepki vermeyen antijen reseptörlerine sahip
CD4 ve CD8 hücreler de öldürülür. Bu ise canlının kendine ait MHC proteinleri ile
reaksiyona giren T hücreleri yönünden bir artı seçim ile sonuçlanır.
42
BağıĢık yanıtın oluĢmasında, antijenin T hücrelere sunulması kadar, hücrenin
bunu tanıması da önemlidir. Bu aĢamada da T lenfositlerin üzerinde yer alan T hücre
reseptörleri (TCR) özel bir önem kazanmaktadır. Her T hücresinin kendi yüzeyinde bir
antijene özgün T hücre reseptörü bulunmakta olup etkinleĢtirilmiĢ T hücreleri o antijen
için özgül çok sayıda hücre vermek üzere büyük bir oba geliĢimi gösterir. Antijen-TCR
iliĢkisinin kurulabilmesi için kabaca antijen sunan hücre (APC), bunun yüzeyinde yer
alan büyük doku uyumu kompleksi (MHC), peptid yapısında bir antijen, CD4 veya CD8
molekülü ve TCR olmalıdır. Yine insanda T hücrelerinin çoğunun yüzeyinde koyun
alyuvarlarına karĢı reseptörler bulunmakta olup bu hücreler koyun alyuvarları ile
“rozet” oluĢumu gösterebilir ve bu bulgu karma bir hücre toplumunda T hücrelerini
tanıtıcı bir araç olarak kullanılmaktadır126.
T hücreleri düzenleyici ve efektör olarak adlandırılmıĢ iki ana gruba ayrılabilen
önemli birçok iĢleve sahiptir. Bunların düzenleyici iĢlevleri esas olarak, interlökinleri
üreten CD4 (T-helper) hücreler aracılığı ile sağlanırken efektör iĢlevleri esas olarak
virüsle enfekte hücreleri, tümör hücrelerini ve allogreftleri öldüren CD8 (sitotoksik) T
hücreleri tarafından gerçekleĢtirilir126.
2.3.3.1.1 CD4 yüzey marker hücreleri (T-Helper / Ġndüktör)
T hücre grubunun %65‟ini oluĢtururlar ve timus medullası, tonsiller ve kanda
baskındırlar. Bu hücreler, özellikle IL2 (T hücre büyüme faktörü) olmak üzere
ürettikleri çeĢitli sitokinler vasıtası ile CD8 T hücrelerinin, etkinleĢmiĢ sitotoksik T ve
süpresör T hücrelerine dönüĢmesine yardım eder. Yine makrofajların gecikmiĢ aĢırı
duyarlılık etkilerine yardım ederek diğer T hücrelerinin, monosit, makrofaj ve diğer bazı
hücrelerin proliferasyonunu ve farklılaĢmasını sağlayan ve sitokin denen çözünür
maddeler oluĢturur129.
T hücresine bağımlı yanıtta bütün antikor sınıfları (IgG, IgM, IgA, v.b.)
üretilirken T hücresinden bağımsız yanıtta esas olarak IgM oluĢur. T hücresi tarafından
üretilen IL4 (B hücre geliĢme faktörü) ve IL5 (B hücre farklılaĢma faktörü), üretilen ilk
immünglobulin sınıfı olan IgM yerine IgG, IgA, IgE gibi diğer sınıfların üretilmesi için
sınıf anahtarını çevirmektedir. Bu durum, sınıfın açılıp kapatılmasında yardımcı T
lenfositleri tarafından üretilen lenfokinlerin gerektiğini gösterir129.
43
CD4(+) T helper hücreler, iĢlevsel özelliklerine göre iki temel gruba ayrılır. Th1
hücreler IL-2, IL-12 ve IFN-γ gibi sitokinler sentezlemekte, sitolitik aktivite
göstebilmekte, B hücrelerini IgG, IgM, IgA sentezlemesi yönünde uyarmakta ve daha
çok hücre aracılı gecikmiĢ tip immün reaksiyonlarda görev almaktadır. Öte yandan Th2
lenfositler daha çok IL-4, IL-5, IL-10 ve IL-13 salgılama yolu ile hücresel aracılı
reaksiyonun baskılanmasında rol oynarlar fakat antikor aracılı immün cevapta ve alerjik
reaksiyonlarda yer alırlar, sitolitik değildir, diğer Ig‟lerin yanı sıra Ig E sentezini de
aktive eder129.
2.3.3.1.2 CD8 yüzey marker hücreleri (T-Sitotoksik)
Sitotoksik T lenfositleri, insan kemik iliği ve barsak lenfoid dokusunda baskın
olup periferdeki T hücrelerinin yaklaĢık %35‟ini oluĢturur. Bu hücreler, virus, bakteri
ve parazit ile enfekte hücreler, tümör hücreleri, doku ve organ transplant hücreleri gibi
organizmaya zararlı veya yabancı hücrelere doğrudan saldırıp öldürerek sitotoksik iĢlev
görür. Allogreft reaksiyonlarında yer alır131.
Virüsle enfekte hücrelere verilen yanıtta, CD8 lenfositlerin enfekte hücrelerin
yüzeyindeki hem viral antijenleri hem de sınıf I MHC molekülleri tanıması zorunludur.
Virüsle enfekte hücreyi öldürmesi için sitotoksik T hücresinin bir yardımcı T
hücresinden gelen ve virüse özgül sitotoksik T hücresinin etkinleĢmesini sağlayan, IL 2
gibi bir sitokin uyarısını alması da zorunludur. EtkinleĢmiĢ sitotoksik T hücreleri
enfekte hücreyi öldürmek üzere perforin ve granzim adlı parçalayıcı (litik) enzimler
salgılarlar ve enfekte hücreyi öldürdükten sonra kendileri bir harabiyete uğramadan aynı
virüsle enfekte diğer hücreleri öldürmeyi sürdürebilirler. Bu hücrelerin serbest virüs
üzerine hiçbir etkisi bulunmamakta olup bunlar sadece virüsle enfekte hücreleri
öldürür125. Sitotoksik T hücrelerinde immunoglobulin için Fc reseptörü bulunmaz, bu
nedenle antikor bağımlı hücresel sitotoksisite göstermez.
2.3.3.1.3 Süpresör T hücreleri
Süpresör (baskılayıcı) veya regülatör (düzenleyici) T hücreleri, sitotoksik ve T
helper hücre etkinliğini baskılayarak immün reaksiyonların aĢırıya kaçmasına izin
44
vermez, geç duyarlılık reaksiyonlarını ve antikor yapımını inhibe eder. Bu hücreler,
immün toleransın sürdürülmesinde ve böylece aĢırı immün tepkinin ve belki de
otoimmünitenin önlenmesinde önemli rol oynar129.
2.3.3.1.4 Bellek T hücreleri
Bellek T hücreleri, adlarının da iĢaret ettiği gibi, özgül bir antijen ile ilk
karĢılaĢmadan yıllar sonra tekrar karĢılaĢıldığında buna ani ve Ģiddetli yanıt verilmesini
sağlayarak konak savunmasına katkıda bulunur. Bellek hücreleri yıllarca yaĢar veya
kendi kendine üreme yeteneğine sahiptir. EtkinleĢtirilmiĢ bellek hücreleri, ilk kez
etkinleĢen T hücrelerine göre daha küçük miktarda antijen ile etkinleĢip çok daha büyük
miktarda interlökin üretirler ve çok sayıda bellek hücresi üretildiğinden ikincil yanıt
primer yanıta göre çok daha büyük olur129.
Sonuç olarak, T hücrelerinin fonksiyonel farklılaĢması sonucu, hücre esasına
dayanan immün olaylarda yer alan regülatör (T helper ve T süpresor) lenfositlerle,
efektör (geç aĢırı duyarlılık ve sitotoksik etki yapan) T lenfositleri ayrılabilir. Ġmmün
denge için CD4/CD8 (indüktör-helper/sitotoksik-supresor) oranı büyük önem taĢır.
Çünkü bu hücreler birbirlerinin fonksiyonlarını negatif geribildirimlerle kontrol ederek
immün cevabın optimal düzeyde sürdürülmesini sağlarlar. Sayı ve etkinlikleri arasında
bir dengesizlik olması durumunda, hücresel bağıĢıklık mekanizmaları büyük ölçüde
bozulur. Ġmmün denge için CD4/CD8=1,7-2 olmalıdır. Oranın küçülmesi immün
yetersizliğe yol açar125.
2.3.3.1.5 Doğal Öldürücü Hücreler (NK hücreleri)
Doğal öldürücü (NK) hücreler, kemik iliği kökenli, büyük granüllü lenfosit
morfolojisindeki hücrelerdir. Doğal immunitenin elamanı olan NK hücreleri esas olarak
kan, dalak ve peritoniyal sıvıda bulunur. Fenotipik olarak CD3-CD16+CD56± NK
hücreleri, spontan olarak litik aktivite gösteren, yüzey immunoglobulin ekspresyonu
negatif, non-adherent ve non-fagositik hücrelerdir124.
Antikor veya antijenik stimulasyona gerek duymaksızın hedef hücreleri öldürme
yeteneğindedirler. Non-spesifik olarak mitojenler ve IFN-γ, IL-2, IL-12, IL-15, IL-18
45
ile aktive olurlar. Virüsle enfekte hücrelerin yok edilmesinde ilk yanıt veren hücreler
NK hücreleridir. NK hücrelerinin enfekte ve non-enfekte hücreleri birbirinden nasıl
ayırdığı
kesin
açıklanmamakla
birlikte,
lizis
mekanizmasında
hücre
yüzey
reseptörlerinin rol oynadığı görüĢü yaygındır126.
Eksprese ettikleri yüzey molekülleri (CD56, CD16) ile NK hücrelerini akım
sitometride saptamak mümkündür. NK hücrelerinin sitotoksik etkisini saptamada
kullanılan Cr51 salınımı yanında, floresan iĢaretli hedef hücrelerle efektör hücrelerin
inkübasyonu sonucu oluĢan lizis yine akım sitometride saptanabilmektedir125.
2.3.4 Orak Hücre Anemisi’nde Ġmmün Sistem
Hb SS fenotipine sahip orak hücre anemili hastalarda immün fonksiyon
bozukluğu vardır. Kronik hemoliz nedeniyle, retiküloendotelyal sistem (RES) hipoksisi
ve RES fonksiyonlarının inaktivasyonu enfeksiyona eğilimi arttırır. Fokal vasküler
hasar nedeniyle olan doku nekrozu, enterik mikroorganizmaların (Salmonella gibi)
giriĢini arttırır133. Dalaktaki enfarkt ve fibrozis ağır bakteriyal enfeksiyon ile iliĢkilidir.
Çoğu mikroorganizmaya immün yanıt normaldir. Aplastik krize neden olan Parvovirus
B 19‟a karĢı normal yanıt vardır37. Menenjit ve sepsis riski artmıĢtır. En sık enfeksiyon
etkeni olarak Streptokokus pnömonia karĢımıza çıkar. Ġkinci dekadda gram negatif
enterik mikroorganizma sıklığı artar. Salmonella enfeksiyonları sıklıkla osteomyelitle
sonuçlanır. Ġzlemde polivalan pnömokok aĢısı, meningokok ve influenza aĢısı
yapılmalıdır.
Enfeksiyonlar OHA‟lı hastalarda en sık morbidite ve mortalite nedenleri
arasında yer almaktadır. Splenik infakta bağlı olarak genellikle 2-4 yaĢlarında splenik
fonksiyon bozukluğu geliĢmekte ve bunun sonucunda H. influenza, S. pnömonia gibi
kapsüllü mikroorganizmalarla enfeksiyon riski artmaktadır. Ayrıca enfeksiyonlara karĢı
IgG ve IgM cevabının bozulması, alternatif kompleman yolundaki defektler ve
makrofajların opsonizasyon ve fagositoz yeteneklerindeki bozukluklar, OHA‟lı
hastalarda artmıĢ enfeksiyon riskinin diğer nedenlerini oluĢturmaktadır134,135.
46
2.4 T HÜCRE DÜZEYLERĠNĠN AKIM SĠTOMETRĠK YÖNTEMLE
BELĠRLENMESĠ
Akım sitometri, hücre veya partiküllerin akmakta olan bir akıĢkanın içindeyken
karakteristiklerinin ölçülmesidir. Akım sitometrisi ile bir süspansiyon halindeki hücre
ya da partiküller, lazer ıĢığı ile aydınlatılmakta olan bir bölmeden geçirilir; hücrelerin
ıĢığın önünden geçerken verdikleri sinyaller toplanarak analiz edilir. OluĢan sinyallerin
kaynağı, hücrenin büyüklük, granülarite gibi fiziksel özellikleri olabildiği gibi, hücreye
bağlanan çeĢitli florokromlar da olabilir. Böylece hücre ya da partikülün immunfenotipi,
DNA içeriği, enzim aktiviteleri, hücre membran potansiyeli, canlılığı gibi çeĢitli
özellikleri hakkında bilgi toplanabilir136.
2.4.1. Akım Sitometri Cihazlarının ÇalıĢma Prensibi
Her bir hücre veya partikül lazer demetinin içinden geçerken saptırılan lazer ıĢığı
ve hücreler tarafından yayınlanan floresan ıĢığı bir araya getirilip, optik filtreler ve
aynalar
tarafından
farklı
dalga
boylarına
göre
ayrılarak,
analog
sinyallere
dönüĢtürülürler. Bu sinyaller dijitalleĢtirilerek, histogramlar olarak ekrana aktarılır.
Histogram, ölçülen parametrelerin frekans dağılımlarının görsel sunumudur136. Ölçüm
sırasında hücreler canlı veya sabit olmalıdır, ayrıca sıvı içinde hücreler tek tek askıda
olmalıdır. Hücreleri içeren süspansiyon sürekli bir akıĢla lazer ısını içinden geçmelidir.
Her bir hücre lazer ıĢığının bir kısmını saptırır ve aynı zamanda lazer tarafından
uyarıldıklarından yani ekstra enerji yüklenmiĢ olduğundan, floresan ıĢığı yayarlar137.
Sitometri her bir hücre için aynı anda birçok parametre ölçer:
a) Hücre çapı ile yaklaĢık orantılı olarak düĢük acıda ileri saçılma yoğunluğu,
b) Hücre içindeki granül yapı sayısı ile yaklaĢık orantılı olarak ortogonal (90°)
saçılma yoğunluğu,
c) Birçok dalga boyundaki floresan yoğunluğu.
Floresan yoğunluğu her bir hücre için eĢ zamanlı olarak birçok farklı dalga
boylarında ölçülür. Floresan probları, hücrelerin spesifik bileĢenlerinin sayılarını rapor
etmek için kullanılır. Floresan antikorlar daha çok spesifik yüzey reseptörleri
47
yoğunluklarının rapor edilmesinde kullanılır ve böylece geçiĢ genleri ifade eden
hücreler de dahil olmak üzere farklılaĢmıĢ hücre tiplerinin alt popülasyonları da
belirlenir. Bunlar floresan hale getirilerek, virüslerin veya hormonların yüzey
reseptörleri ile bağı ölçülebilir. Hücreler arası bileĢenler ile toplam DNA/ hücre (hücre
çevrimleri analizlerine izin verecek Ģekilde), yeni sentez edilmiĢ DNA, DNA veya
mRNA oluĢturan özel nükleotid flamentoz aktin ve antikor elde edilebilecek herhangi
bir yapıyı kapsayacak Ģekilde floresan problar ile veriler toplanabilir138.
Akım sitometri aynı zamanda hücreler arası serbest kalsiyum, zar potansiyeli,
pH veya serbest yağ asitlerindeki hızlı değiĢiklikleri de izleyebilir. Akım sitometriler;
akıĢkanlar, lazer optikler, elektronik dedektörler, analog dijital çevrimciler ve
bilgisayarları içerir (ġekil 8). Optik kısım lazer ıĢığı yayar ve ıĢını birkaç hücre çapının
oluĢturduğu demet üzerine odaklar139.
ġekil 8: Akım sitometrinin çalıĢma prensibi140
48
Akım sitometresindeki analizler için hücrelerin sıvı içinde süspansiyon halinde
bulunması gerektiğinden, kan hücreleri akım sitometride en çok incelenen hücreler
olmuĢtur. Solid dokular ise hücreler disaggrege edilip hücre süspansiyonu hazırlanarak
akım sitometrik analizde kullanılmaktadır.
Hücreler yüzeylerindeki veya hücre içindeki proteinlere özgün antikorlarla
inkübe edilerek antijenlere bağlanmaları sağlanır. Her spesifik antikor Fluorescein
isothiocyanate (FITC), Phycoerythrin (PE), Peridinin chlorphyll protein (PerCP),
Allophycocyanin (APC) gibi floresan boyalarla iĢaretlenmiĢtir. Böylece belirli antijene
sahip hücrelerin lazer ıĢını ile karĢılaĢtığında verdiği floresan sinyalleri değerlendirerek
o hücrenin hangi spesifik antijeni taĢıdığı belirlenebilir141.
Florokrom seçimi yapılırken, verilerin toplanacağı cihazın özellikleri yanı sıra,
antijenin hücrede ne miktarda bulunduğu ve hücre içindeki yerleĢimi öncelikle önem
taĢır. Az miktarda bulunan antijenleri boyamak için phycoerythrin (PE) gibi daha parlak
florokromların seçilmesi önerilirken; hücre içi antijenlerin iĢaretlenmesi için florokrom
olarak molekül ağırlığı en az olan fluorescein isothiocyanate (FITC) tercih edilir.
2.4.2 T Hücre Düzeylerinin Akım Sitometri ile Analizi
Ġmmünfenotipleme, 1970‟li yıllarda monoklonal antikor teknolojilerinin
geliĢtirilmesi sonrasında, tıbbın birçok alanında yaygın olarak kullanılmaktadır.
Ġmmünfenotipleme, floresan boyalarla görünür hale gelen hücre yüzeyi ve hücre içi
belirteçlerin saptanması yöntemidir. Özgül antikorlarla kullanılarak antijenik yapıların
varlığı ya da yokluğu saptanmaktadır142.
1970‟li yıllarda mikroskopla immünfenotipleme yapılmakta iken, immünolojide
ve akım sitometri sistemlerindeki geliĢmeler ve yazılım programlarının hızla aĢama
kaydetmesi sayesinde, günümüzde çok renkli immünfenotipleme analizlerinin kısa
sürede yapılabilmesi mümkündür. Ġmmünfenotipleme, tanı, prognoz öngörüsü ve takip
aĢamalarında klinisyene yararlı bilgiler sağlayan ve yönlendirici olan bir yöntemdir.
49
2.4.2.1 Lenfositler
Ġmmün sistemin temel hücre gruplarından olan lenfositler kandaki çekirdekli
hücrelerin ortalama %25‟ini oluĢtururlar. YaĢa göre farklı oranlarda saptanmaktadırlar.
Boyutça küçük lenfositler 7-10 µm çapında çekirdekleri daha koyu renkle boyanan
hücreler iken daha büyük boyutlu, LGL (Large Granular Lymphocyte) olanlar 10-12
µm çapında, sitoplazmaları daha geniĢ ve granüllü hücrelerdir143.
Çevre kanında dolaĢan lenfosit alt gruplarını kabaca T, B ve NK (Doğal
öldürücü) hücreler olarak sınıflandırabiliriz. Kanda dolaĢan lenfositlerin ortalama
%80‟ini T hücre, %10‟unu B hücre geri kalan %10‟unu ise NK hücreler
oluĢturmaktadır. Bu oranlar hücrelerin alındığı dokuya göre değiĢebilmektedir; timusta
hücrelerin nerede ise %90‟ı T hücre iken, dalak ve lenf nodunda %30-40 oranında T
hücre görülmekte, B hücreler daha baskın oranda (%60-70) izlenmektedir143.
2.4.2.2 Örnek Özellikleri ve TaĢınması
Çevre kanı, kemik iliği aspirasyon örnekleri, beyin omur ilik sıvısı, periton
sıvısı, solid doku örneklerinden (lenf nodu vb.) lenfosit immünfenotiplemesi
yapılabilmektedir.
Her türlü immünfenotipleme için örnek alımı ve laboratuara ulaĢtırılmasında
dikkat edilmesi gereken kurallar bu örnekler için de geçerlidir. Çevre kanı, kemik iliği
örnekleri heparin veya EDTA‟lı tüplere alınabilirler. Bu tüpler oda ısısında
saklandıklarında ortalama 24 saate dek örneklerde belirgin değiĢikliğe yol
açmamaktadırlar. Hücrelerin herhangi bir reaktif ile fiks edilmesi; frajil hücrelerin
kaybı, antijen ekspresyonunun azalması ve otofloresansın artması gibi istenmeyen
etkilerin ortaya çıkmasına yol açmaktadır. PıhtılaĢmıĢ, içinde aggregatlar olan
örneklerden hücrelerin aggregatlara yapıĢmıĢ olması nedeni ile immünfenotipleme
yapılmamalıdır. 24 saat sonrasında ölü hücrelerin artması, hücre membranında oluĢan
değiĢiklikler nedeni ile granülosit popülasyonu azalırken lenfosit popülasyonu net
sınırlarla izlenemez hale gelmektedir144.
Tüm immünfenotipleme örneklerinin oda sıcaklığında (20-25 C) taĢınması
gereklidir. Daha soğuk ya da daha sıcak ortamlarda örnek transportu hücre
50
membranında değiĢikliklere yol açarak antijenlerin saptanma oranlarını etkilemektedir.
Ġmmünfenotipleme örnekleri buzdolabında saklanmamalıdır.
2.4.2.3 Örneklerin Hazırlanması
Örnek hazırlama ve yıkama aĢamalarında kullanılan tüm solüsyonların steril
bidistile su ile hazırlanması, pH değerlerinin her gün ölçülerek 7,2-7,4 değerinde
tutulması, tüm solüsyonların 0,2 mikronluk laboratuar tipi filtrelerden geçilerek
kullanılması önemlidir.
Ġmmünfenotipleme örneklerinin hazırlanmasında çevre kanı ve kemik iliği
aspirasyonu örnekleri için tam kan lizis uygulaması standart hale gelmiĢ bulunmaktadır.
Mononükleer hücre süspansiyonu hazırlayarak çalıĢmak bazı hücrelerin yüzeyinden
antijenik bağlanma bölgesinin kopmasına (CD8, CD56 vb.) hücrelerin bir bölümünün
kaybedilmesine yol açtığı için, giderek daha az kullanılan bir yöntem haline gelmiĢtir.
Tüm akım sitometri analizlerinde olduğu gibi, lenfosit immünfenotipleme örneklerinde
de hücre sayısının bilinmesi ve hazırlık aĢamasında <10.000 hücre/µl olacak Ģekilde
hücre konsantrasyonunun ayarlanması gerekir144.
Kalibrasyonu iyi yapılmıĢ, günlük kalite kontrolleri düzenli olarak yapılan bir
kan sayım sistemi ile kan sayımı yapılması hem konsantrasyonun ayarlanması hem de
iĢaretli alandaki hücre oranının karĢılaĢtırılabilmesi için veri sağlayacaktır. Günümüzde
daha çok direkt boyama yöntemleri kullanılarak örnek hazırlanmaktadır.
2.4.2.4 Lenfosit Yüzey Antijenleri (ġekil 9)
I. T Hücreler
Pan T hücre: CD3, CD2, CD7, CD5
T hücre Alt Grubu: CD4 (T helper/indüktör), CD8 (T sitotoksik/ supressor)
ĠĢlevsel Yüzey Belirteçleri: CD28, CD38, CD45RA, CD45RO, CD62L
Aktivasyon Belirteçleri: CD25, CD40L, CD69, CD71, HLA-DR
51
II. B Hücreler
Pan B Hücreler: CD19, CD20, yüzey immunoglobulinler
B hücre Alt Grubu: CD5, CD21
ĠĢlevsel yüzey belirteçleri: CD27, CD40
Aktivasyon belirteçleri: CD23, CD25
III. NK (Doğal Öldürücü) Hücreler
Pan NK hücresi: CD16, CD56
NK Alt Grubu: CD2, CD8, CD57
ġekil 9: Akım sitometride T lenfosit alt gruplarının analizi145
2.4.2.5 ĠĢaretleme (Gating)
Lenfosit popülasyonuna ölü hücreler, çekirdekli eritrositler ve dev trombositlerin
karıĢması ile hücre kontaminasyonu geliĢebilir. Saf lenfosit popülasyonu üzerinde
52
analiz yapabilmek için CD45/CD14 (CD45=Pan Lökosit belirteci; CD14= Olgun
Monosit belirteci) iĢaretlemesi ile kontrol uygulamak özellikle yeni baĢlayanlar için çok
yararlıdır. Lenfositler CD45/SC grafiklerinde daha az granüler ve CD45parlak olmaları ile
diğer hücrelerden ayırt edilebilirler. Kan sayımında saptanan lenfosit yüzde oranının en
az %90 oranında iĢaretleme alanı içinde olması beklenir. Eğer bu oran sağlanamıyorsa,
örnek hazırlama ile ilgili sorunlar yaĢanmıĢ kabul edilerek yeniden örnek hazırlama
yoluna gidilmelidir. Bazı lenfoma ve AIDS olgularında hücrelerin aĢırı frajilitesi nedeni
ile bu oran sağlanamayabilir, bu örneklerde vorteksleme daha düĢük hızlarda yapılmalı,
santrifüjleme ve yıkamalarda daha dikkatli olunmalıdır146.
Retikülositoz, kanın aĢırı egsersiz sonrasında alınması, gün içi değiĢiklikler,
örnek taĢıma ve saklama koĢulları lenfositler üzerine etki yaptığından analiz kalitesini
de etkilemektedir. Kortikosteroidlerin kullanımı lenfosit marjinasyonunu arttırır ve CD4
pozitifliği bu kiĢilerde daha düĢük düzeyde izlenebilir, bu olgunun hastalığa bağlı bir
değiĢim olmayabileceği değerlendirilmede göz önünde bulundurulmalıdır147.
53
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Gereçler
3.1.1. Cihazlar
Tablo 6: ÇalıĢmada kullanılan cihazlar
Cihazın Adı
Modeli
Markası
Akım Sitometri
FACSCalibur
Becton Dickinson
Hücre AyrıĢtırma Cihazı
Caridian BCT
Cobe Spectra
Kan Sayım Cihazı
Mythic 18
Orphee
Normal terazi
PCB
Kern
KarıĢtırıcı (Vorteks)
NM110
Nüve
Masa üstü Santrifüj
Digtor 20R
Ortho
Otomatik Pipet
10-100 µL
Brand
Kan Isıtma cihazı
Warmflo
Tyco
3.1.2. Monoklonal Antikorlar
Tablo 7: ÇalıĢmada kullanılan monoklonal antikorlar
Monoklonal Antikor
Florokrom
Markası
anti-CD3
FITC
BD Biosciences
anti-CD4
FITC
BD Biosciences
anti-CD8
PE
BD Biosciences
anti-CD11b
PE
BD Biosciences
anti-CD20
FITC
BD Biosciences
anti-CD25
PE
BD Biosciences
anti-CD38
FITC
BD Biosciences
anti-CD56
PE
BD Biosciences
anti-CD45
FITC
BD Biosciences
anti-HLA-DR
PE
BD Biosciences
54
3.2. Hasta Karakteristiği
Kasım 2008 – Haziran 2009 tarihleri arasında, Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi EriĢkin Hematoloji Bilim Dalı ve Çocuk Hematoloji Bilim Dalı tarafından
orak hücre anemisi tanısıyla izlenen ve akut komplikasyonlar nedeniyle eritrosit aferezi
endikasyonu belirlenen 39 hasta çalıĢmaya dâhil edildi.
Eritrosit aferezi endikasyonları Tablo 8‟de verilmiĢtir.
Tablo 8: ÇalıĢma grubunda eritrosit aferezi endikasyonları
Hasta / ĠĢlem Sayısı
Endikasyon
Ağrılı Kriz
19
Preoperatif
7
Serebrovasküler Olay
5
Gebelik+Derin Anemi
3
Akut Göğüs Sendromu
2
Priapizm
1
Hepatik Sekestrasyon
1
Bacak Ülseri
1
Toplam
39
Bu çalıĢmada; 21‟i kadın, 18‟i erkek olmak üzere toplam 39 hastada yapılan
eritrosit aferezi iĢlemleri analiz edildi. Hastaların 15‟i pediatrik, 24‟ü ise eriĢkin yaĢ
grubundaydı. Hastaların median yaĢı 23,0 (4–56 yıl), ortalama vücut ağırlığı
53,46±18,76 Kg ve hasta baĢına toplam kan hacmi ortalama 3606,10±1139,89 mL
olarak belirlendi (Tablo 9). ÇalıĢmaya alınan hastaların tamamı HIV virüsü açısından
seronegatifti.
Tablo 9: Hasta demografik özellikleri
Cinsiyet (Kadın/Erkek)
21K / 18E
YaĢ (Yıl)
24,23±12,72
Çocuk/EriĢkin
15 Çocuk / 24 EriĢkin
Boy (cm)
158,10±18,36
Vücut Ağırlığı (Kg)
53,46±18,76
Toplam Kan Hacmi (mL)
3606,10±1139,89
Toplam Eritrosit Hacmi (mL)
862,221±345,31
55
ĠĢlemlerden önce, hastalara ve/veya hasta 18 yaĢından küçük ise yasal vasilerine
iĢlemle ilgili bilgi verildi. Terapötik Eritrosit DeğiĢimi Bilgi/Onam Formu, vasiye ve
mümkün olduğunda hastaya imzalatıldı (Ek-1).
3.3. Hematolojik ve Biyokimyasal Ölçümler
Tüm hastalardan biyokimyasal tetkikler için venöz kan örnekleri alındı.
ÇalıĢmaya alınan hastalardan, eritrosit aferezi iĢlemi öncesi ve sonrasında; tam kan
sayımı, periferik yayma, hemoglobin elektroforezi, uluslar arası normalleĢtirme oranı
(INR), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), fibrinojen, kan üre azotu (BUN),
kreatinin, sodyum, potasyum, alanin aminotransferaz (ALT), serum demiri, total demir
bağlama kapasitesi (TIBC), ferritin, Ġmmunglobulin G (IgG), IgA, IgM, total ve direkt
bilirubin, total kalsiyum düzeyleri çalıĢıldı.
Transferrin saturasyonu = Serum demiri / Total demir bağlama kapasitesi (TIBC)
formülüyle hesaplandı. Benzer Ģekilde, indirekt bilirubin düzeyini belirlemek
için de;
Ġndirekt Bilirubin = Total Bilirubin – Direkt Bilirubin
formülü kullanıldı.
56
Tablo 10: Hematolojik ve biyokimyasal parametreler
Test / Parametre
Cihaz
Yöntem
Hemoglobin
Interlab ISO648
Selüloz asetat stripleri (pH 8,6)
elektroforezi
SABIA
Agaroz jel elektroforezi (pH 7,4)
Tam kan sayımı
ABBOT 3600
Coulter LH 750 Analyzer
Elektriksel impedans ve lazer akım yöntemi
Sodyum
Roche Modüler DPP
Ġndirekt iyon selektif elektrot (ISE) yöntemi
Potasyum
Roche Modüler DPP
Ġndirekt iyon selektif elektrot (ISE) yöntemi
BUN
Roche Modüler DPP
Üreaz kolorimetrik yöntem
Kreatinin
Roche Modüler DPP
Kinetik Jeffe kolorimetrik yöntem
ALT (SGPT)
Roche Modüler DPP
Enzimatik kolorimetrik yöntem
Total Bilirubin
Roche Modüler DPP
Kolorimetrik Test (Diazo yöntemi)
Direkt Bilirubin
Roche Modüler DPP
Kolorimetrik Test (Diazo yöntemi)
Total Kalsiyum
Roche Modüler DPP
Kolorimetrik Test
Demir
Roche Modüler DPP
Kolorimetrik Test
Ferritin
Roche Modüler E 170
Elektrokemiluminesans yöntemi
Fibrinojen
Trinity Biotech MDA II
Liyofilize sığır trombini ile fibrin oluĢumu
INR
Trinity Biotech MDA II
aPTT
Trinity Biotech MDA II
IgG
Roche COBAS Ġntegra 800
340 nm / Türbidimetrik
IgA
Roche COBAS Ġntegra 800
340 nm / Türbidimetrik
IgM
Roche COBAS Ġntegra 800
340 nm / Türbidimetrik
Liyofilize insan doku kültürü tromboplastini ile
pıhtı reaksiyonu
Aktivatörlü Fosfolipid ve Kalsiyum Klorür ile pıhtı
reaksiyonu
3.4 Akım Sitometrik Analiz
OHA‟lı olgularda eritrosit aferezi uygulamasının T hücre düzeyleri üzerine
etkisini incelemek amacıyla, özgün yüzey iĢaretleyicileri kullanılarak akım sitometrik
analiz yapıldı. Bu amaçla; flouresceinisothiocyanate (FITC) ile konjuge edilmiĢ antiCD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD38 ve anti-CD45 ile Phycoerythrin (PE) ile konjuge
edilmiĢ anti-CD8, anti-CD11b, anti-CD25, anti-CD56 ve anti-HLA-DR (Becton
Dickinson, San Jose, CA, USA) monoklonal antikorları ve FACSCalibur (Becton
Dickinson, San Jose, CA, USA) akım sitometri cihazı kullanıldı.
57
Hastalardan yaklaĢık 1 mL kadar kan alındı, EDTA içeren tüplere aktarıldı ve
hafifçe alt üst edilerek olası bir pıhtılaĢma engellendi. Kan örnekleri bekletilmeden
laboratuara gönderildi ve en fazla 2 saat içerisinde çalıĢtırıldı.
3.4.1 Yöntem
Akım sitometri uygulaması için kullanılan yöntem aĢağıda basamaklar halinde
sıralanmıĢtır.
I.
10 adet 12x75 mm‟lik özel test tüpü alındı, hastanın ve ilgili monoklonal
antikorun adı yazılarak etiketlendi.
II.
Her tüpe uygun antikordan 10-20 µL pipetlendi ve üzerine hastaya ait tam
kandan 100 µL ilave edildi.
III.
Bu karıĢımı içeren tüp hafifçe vortekslendi ve 30 dakika, karanlıkta ve oda
sıcaklığında (20-25 oC) inkübe edildi.
IV.
Ġnkübasyon süresinin sonunda, ortamdaki eritrositleri parçalamak amacıyla
tüplere 2 mL FACS Lysing solüsyonu eklendi.
V.
Hafifçe vortekslendi, yeniden 10 dakika, karanlıkta ve oda sıcaklığında inkübe
edildi.
VI.
Bu sürenin bitiminde, tüpler 300xg‟de 5 dakika santrifüj edildi. OluĢan
süpernatan dikkatlice uzaklaĢtırıldı.
VII.
Tüplere 2 mL yıkama solüsyonu (%0,1 sodyum azid içeren fosfat tamponu)
eklenerek 200xg‟de 5 dakika santrifüj edildi.
VIII.
Yıkma sonrası oluĢan süpernatan uzaklaĢtırıldı. Her tüpe 0,5 mL %1‟lik
paraformaldehit solüsyonu ilave edilerek hücreler tespit edildi ve en geç 2 saat
içerisinde FACSCalibur akım sitometrisinde analiz edildi.
3.5 Eritrosit Aferezi
Tüm eritrosit aferezi uygulamaları, Ç.Ü.T.F. Balcalı Hastanesi Hemaferez, Kök
Hücre ve Kriyoprezervasyon Ünitesi tarafından gerçekleĢtirildi. Mobilize olabilen
hastalar Hemaferez Ünitesi‟nde, yataklı servislerde takip edilen hastalar ilgili klinikte
iĢleme alındı.
58
Eritrosit aferezi uygulamaları, sürekli akım tekniğiyle çalıĢan Cobe Spectra
(Caridian BCT, Lakewood, CO, USA) hücre ayrıĢtırma cihazları ile gerçekleĢtirildi.
Antikoagülan olarak, Asit Sitrat Dekstroz-Formül A (ACD-A) kullanıldı. ĠĢlemlerde,
yerine koyma sıvısı olarak lökositi uzaklaĢtırılmıĢ ve oraklaĢma testi negatif eritrosit
süspansiyonları kullanıldı.
Aferez iĢlemi için, hastaların periferik venleri kontrol edildi; uygun olanlarda
16-18 gauge çapında intraket/fistül kullanılarak damar yolu açıldı. Periferik venleri
uygun olmayanlara ise, çift lümenli 7-12 French hemodiyaliz kateteri takıldı. 21
uygulama periferik venler ve 18 uygulama santral venöz kateter aracılığıyla
gerçekleĢtirildi.
Her iĢlemden önce, ilgili kliniğin hekiminden, iĢleme özgü “Talep Formu”nu
doldurması talep edildi (Ek-2). Hastanın toplam kan hacmi, toplam eritrosit hacmi,
değiĢtirilecek eritrosit miktarı ve kullanılacak eritrosit süspansiyonu ünite sayısı, bu
formdaki bilgiler doğrultusunda hesaplandı.
EriĢkin hastalarda toplam kan hacminin hesaplanmasında, Gilcher‟in “BeĢler
Kuralı” kullanıldı (Tablo 11).
Tablo 11: Gilcher‟in “BeĢler Kuralı”
Cinsiyet (EriĢkin Hasta)
YaklaĢık Toplam Kan Hacmi (mL/Kg)
15 yaĢ ve üzeri
ġiĢman
Zayıf
Normal
Kaslı
Erkek
60
65
70
75
Kadın
55
60
65
70
Çocuk hastaların toplam kan hacmi, aĢağıdaki tabloda verilen katsayılar
doğrultusunda belirlendi.
Tablo 12: Pediatrik hastalarda toplam kan hacminin hesaplanması
YaĢ Grubu
YaklaĢık Toplam Kan Hacmi
Açıklama
0 – 6 ay (Prematüre)
100 mL / Kg
Erken doğum
0 – 6 ay (Normal)
85 mL / Kg
Miadında doğum
6 ay – 3 yaĢ (3 yaĢına kadar)
80 mL / Kg
3 yaĢ dâhil değil
3 yaĢ – 14 yaĢ
70 mL / Kg
3 ve 14 yaĢ dâhil
59
Hastaların dolaĢımdaki toplam eritrosit hacmi (TEH);
Toplam Kan Hacmi x % Hematokrit
formülüyle belirlendi.
DeğiĢtirilecek eritrosit hacmi, hastanın iĢlem öncesi ve hedeflenen HbS düzeyi
dikkate alınarak hesaplandı. ĠĢlem öncesi HbS değeri bilinmeyen hastalarda, son 3 ay
içerisindeki transfüzyon öyküsüne göre karar verildi.
ĠĢlemlerde, hastaların toplam eritrosit hacminin ortalama 1,80±0,66 katı kadar
değiĢim yapıldı ve ortalama 7,33±2,44 ünite eritrosit süspansiyonu kullanıldı. Ortalama
iĢlenen kan hacmi ve değiĢtirilen eritrosit hacmi, sırasıyla 5702,90±2288,64 mL ve
1436,05±539,28 mL olarak belirlendi. ĠĢlemler ortalama 129,87±34,50 dakikada
tamamlandı (Tablo 13).
Tablo 13: Eritrosit aferezi iĢlem bulguları
Parametre
Ort±SD
ĠĢlenen Kan Hacmi (mL)
5702,90±2288,64
DeğiĢtirilen Eritrosit Hacmi (mL)
1436,05±539,28
Hedef Hematokrit (%)
26,85±1,98
Kullanılan Eritrosit Miktarı (Ünite)
7,33±2,44
Kullanılan Replasman Miktarı (mL)
2582,64±991,46
Kullanılan Replasman Hematokriti (%)
55,13±1,88
Kullanılan Antikoagülan Miktarı (mL)
449,05±176,49
Tam Kan AkıĢ Hızı (mL/dk)
44,35±11,51
Vasküler GiriĢ (SVK/PV)
18 SVK / 21 PV
Ġzovolemik Hemodilüsyon
14/39 (%35,9)
ĠĢlem Süresi (dakika)
129,87±34,50
SVK: Santral venöz kateter, PV: Periferik ven
ĠĢlem sırasında oluĢabilecek komplikasyonlar açısından, tüm hastalar iĢlemi
gerçekleĢtiren aferez görevlisi ve klinik doktoru tarafından yakın takibe alındı. Hastalar
monitörize edilerek iĢlem boyunca ateĢ, tansiyon, nabız ve solunum sayısı takibi
yapıldı. ĠĢlem sırasında hastalarda gözlenen tüm yan etkiler (parestezi, hipotansiyon,
hipertansiyon, bulantı, üĢüme-titreme, ateĢ, karın ağrısı, ürtiker, baĢ ağrısı, çarpıntı,
60
anksiyete, flushing, dispne, anafilaksi), vasküler giriĢ problemleri ve teknik problemler
iĢlem kayıt formlarına kaydedildi.
Eritrosit
süspansiyonu
içerisindeki
sitrata
bağlı
olarak
geliĢebilecek
hipokalsemik reaksiyonları önlemek amacıyla, tüm hastalara, kalsiyum düzeylerine ve
kullanılan eritrosit miktarına göre, intavenöz olarak ve yavaĢ infüzyon Ģeklinde %10‟luk
kalsiyum glukonat verildi.
Hastalara yapılacak toplam iĢlem sayısı, hastaların klinik ve laboratuar yanıtına
göre belirlendi. Bu amaçla, tam kan sayımı ve HbS düzeyi ile klinik bulgular
iĢlemlerden sonra takip edildi.
3.6 Ġstatistiksel Analiz
Ġstatistiksel verilerin analizinde, “SPSS for Windows” paket programının 17,0
numaralı sürümü kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu test edilerek normal
dağılım gösteren sürekli değiĢkenlerin analizinde t testi, normal dağılım göstermeyen
sürekli değiĢkenlerin analizinde ise Kruskall Wallis testi kullanıldı. Sonuçlar
ortalama±standart sapma (Ort±SS), medyan (min-max), n (hasta sayısı) ve yüzde (%)
olarak ifade edildi. Analiz sonuçlarına göre p değerinin <0,05 olduğu durumlar
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
61
4. BULGULAR
Bu çalıĢmada, Kasım 2008 – Haziran 2009 tarihleri arasında, Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi EriĢkin Hematoloji Bilim Dalı ve Çocuk Hematoloji Bilim
Dalı tarafından orak hücre anemisi tanısıyla takip edilen ve akut komplikasyonlar
nedeniyle Hemaferez, Kök Hücre ve Kriyoprezervasyon Ünitesi‟nde eritrosit aferezi
iĢlemi yapılan 39 hastaya ait veriler analiz edildi.
4.1 Hasta Demografik Bulguları
ÇalıĢmaya alınan 39 hastanın 21‟i kadın ve 18‟si erkekti (ġekil 10).
ġekil 10: ÇalıĢmaya alınan hastalarda cinsiyet dağılımı
YaĢ grubuna göre yapılan analiz sonucunda 15 hasta (%38,5) pediatrik, 24 hasta
(%61,5) eriĢkin gruba dâhil edildi. Hastaların median yaĢı 23,0 (4-56) olarak belirlendi
(ġekil 11).
62
ġekil 11: ÇalıĢma grubunda yaĢ dağılımı
Pediatrik ve eriĢkin grup olarak ayırmaksızın hasta bulguları incelendiğinde;
ortalama vücut ağırlığı 53,46±18,76 Kg, ortalama toplam kan hacmi 3606,10±1139,89
mL ve ortalama toplam eritrosit hacmi 862,221±345,31 mL olarak saptandı (Tablo 14).
Tablo 14: Hasta demografik bilgileri
Cinsiyet
21K / 18E
YaĢ
24,23±12,72
Çocuk/EriĢkin
15 Çocuk / 24 EriĢkin
Boy (cm)
158,10±18,36
Vücut Ağırlığı (Kg)
53,46±18,76
Toplam Kan Hacmi (mL)
3606,10±1139,89
Toplam Eritrosit Hacmi (mL)
862,221±345,31
Transfüzyon Öyküsü (Son 3 Ay)
12/39 (%30,8)
G6PD Enzim Eksikliği
2/39 (%5,1)
Otosplenektomi
2/39 (%5,1)
63
Son üç aya ait kan transfüzyonu öyküsü açısından veriler değerlendirildiğinde,
12 hastanın (%30,8) geçen 3 ay içerisinde kan transfüzyonu aldığı, 23 hastanın (%59,0)
ise almadığı belirlendi (ġekil 12). Dört hastaya ait bilgiye ulaĢılamadı (%10,2).
ġekil 12: Hasta grubunun son üç aya ait kan transfüzyonu hikayesi
Hasta kan grupları dağılımı; %48,7 0Rh(+) (19 hasta), %28,2 ARh(+) (11 hasta),
%10,3 BRh(+) (4 hasta), %7,7 ABRh(+) (3 hasta), %2,6 ARh(-) (1 hasta) ve %2,6
BRh(-) (1 hasta) idi (ġekil 13).
Hastaların ikisinde (%5,1) glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzim eksikliği
ve yine iki hastada (%5,1) OHA‟ya bağlı fonksiyonel otosplenektomi olduğu belirlendi.
Eritrosit aferezi endikasyonları; 19 hastada akut ağrılı kriz (%48,7), 7 hastada
cerrahi operasyon öncesi HbS düzeyini düĢürmek (Preoperatif, %17,9), 5 hastada akut
serebrovasküler olay veya stroke profilaksisi (%12,8), 3 hastada ani geliĢen anemi ile
seyreden gebelik (%7,7), 2 hastada akut göğüs sendromu (%5,1), birer hastada priapizm
(%2,6), bacak ülseri (%2,6) ve hepatik sekestrasyon krizi (%2,6) olarak saptandı (ġekil
14).
64
Kan Grupları
100
90
80
70
60
48,7
50
40
28,2
30
20
10,3
7,7
10
2,6
2,6
ARh-
BRh-
0
ARh+
ORh+
BRh+
ABRh+
ġekil 13: Hastalarda kan grubu dağılımı
Hepatik
sekestrasyon; 2,6
Bacak ülseri; 2,6
Endikasyon
Priapizm; 2,6
Akut göğüs
sendromu; 5,1
Gebelik; 7,7
SVO; 12,8
Preoperatif; 17,9
Ağrılı kriz; 48,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
ġekil 14: ÇalıĢma hastalarında eritrosit aferezi endikasyonları
65
90
100
4.2 ĠĢlem Bulguları
Eritrosit aferezi iĢlemleri, devamlı akım prensibiyle çalıĢan Cobe Spectra
(Caridian BCT, Lakewood, CO, USA) hücre ayrıĢtırma cihazları ile gerçekleĢtirildi.
ĠĢlemlerde, hastaların toplam eritrosit hacminin ortalama 1,80±0,66 katı kadar değiĢim
yapıldı ve bu amaçla ortalama 1436,05±539,28 mL eritrosit değiĢtirildi (ġekil 15).
ġekil15: Hasta grubunun toplam eritrosit hacmi ve değiĢtirilen eritrosit hacmi
ĠĢlem baĢına kullanılan eritrosit süspansiyonu sayısı ortalama 7,33±2,44 ünite
(ġekil 16), yerine koyma solüsyonu hacmi ortalama 2582,64±991,46 mL olarak
belirlendi. Antikoagülan olarak ortalama 449,05±176,49 mL asit sitrat dekstroz-formül
A (ACD-A) kullanıldı.
Kan ürünü olarak; 28 iĢlemde (%71,8) lökositi uzaklaĢtırılmıĢ, taze eritrosit
süspansiyonları, 11 uygulamada (%28,2) ise lökositi uzaklaĢtırılmıĢ ve ıĢınlanmıĢ
eritrosit süspansiyonları tercih edildi. Orak hücre taĢıyıcılığını tespit etmek amacıyla,
uygulamalar öncesinde verici kanlarından oraklaĢma testi çalıĢtırıldı.
Damar yolu, 21 iĢlemde (%53,8) periferik venlere takılan 16-18 gauge
intraket/fistüllerle, 18 iĢlemde (%46,2) çift lümenli, 8-12 French hemodiyaliz kateterleri
66
(17 iĢlemde femoral, 1 iĢlemde subklaviyen kateter) ile sağlandı (ġekil 17). Kan ısıtma
cihazı 32 uygulamada (%82,1) kullanıldı.
ġekil 16: ÇalıĢmada kullanılan eritrosit süspansiyonu sayısı
ġekil 17: Damar yolu tipleri
67
ĠĢlem sırasında düzenli aralıklarla hematokrit takibi yapıldı ve hematokrit
değerinin hedefin üzerinde ölçüldüğü 14 olguda (%35,9) %0,9‟luk serum fizyolojik ile
izovolemik hemodilüsyon (ĠHD) yapıldı. Ortalama iĢlem süresi 129,87±34,50 dakika
olarak belirlendi (Tablo 15).
Tablo 15: Eritrosit aferezi iĢlem bulguları
Parametre
Sonuç (Ort.±SD)
ĠĢlenen Kan Hacmi (mL)
5702,90±2288,64
DeğiĢtirilen Eritrosit Hacmi (mL)
1436,05±539,28
Hedef Hematokrit (%)
26,85±1,98
Kullanılan Eritrosit Miktarı (Ünite)
7,33±2,44
Kullanılan Replasman Hematokriti (%)
55,13±1,88
Kullanılan Antikoagülan Miktarı (mL)
449,05±176,49
44,35±11,51
Tam Kan AkıĢ Hızı (mL/dk)
Ġzovolemik Hemodilüsyon
14/39 (%35,9)
ĠĢlem Süresi (dakika)
129,87±34,50
4.3. Hematolojik Bulgular
Tam kan sayımı ve hemoglobin S düzeyi ile iliĢkili bulgular Tablo 16‟da
verilmiĢtir.
Tablo 16: Hastalara ait hematolojik bulgular
Aferez Öncesi
(Ort.±SD)
13290±5833
Aferez Sonrası
(Ort.±SD)
8822±3333
Lenfosit (mm )
3728±1896
2520±1097
<0,001
Lenfosit (%)
30,66±11,53
32,73±11,83
0,243
Monosit (mm )
1293±658
918±495
0,005
Monosit (%)
10,97±4,93
11,48±5,30
0,439
Granülosit (mm3)
7170±3578
4562±2090
0,001
Granülosit (%)
58,25±13,26
55,59±13,66
0,144
Hemoglobin (g/dL)
7,94±1,11
8,87±0,86
<0,001
Hematokrit (%)
23,32±3,70
26,95±2,61
<0,001
Trombosit (mm3)
485.230±262.026
202.950±100.792
<0,001
Hemoglobin S (%)
82,83±13,33
25,04±13,69
<0,001
Parametre
Beyaz Küre (mm3)
3
3
68
p değeri
<0,001
ġekil 18: Aferez iĢleminden önce ve sonra beyaz küre sayısı
ġekil 19: Aferez iĢleminden önce ve sonra lenfosit sayısı
69
ġekil 20: Aferez iĢleminden önce ve sonra granülosit sayısı
ġekil 21: Aferez iĢleminden önce ve sonra hematokrit düzeyi
70
ġekil 22: Aferez iĢleminden önce ve sonra trombosit sayısı
ġekil 23: Aferez iĢleminden önce ve sonra hemoglobin S konsantrasyonu
71
4.4 Kan Kimyasıyla Ġlgili Bulgular
Kan kimyasına iliĢkin bulgular Tablo 17‟de özetlenmiĢtir.
Tablo 17: Kan Kimyasıyla Ġlgili Bulgular
Aferez Öncesi
(Ort.±SD)
139,44±4,79
Aferez Sonrası
(Ort.±SD)
139,65±4,33
Potasyum (mmol/L)
4,59±0,56
4,06±0,43
<0,001
Total Kalsiyum (mg/dL)
9,32±0,67
9,12±0,78
0,028
INR (INR)
1,23±0,28
1,30±0,38
0,030
aPTT (sn)
28,37±7,84
26,85±5,33
0,204
422,28±191,73
305,48±145,90
<0,001
BUN (mg/dL)
9,17±5,19
9,14±6,53
0,276
Kreatinin (mg/dL)
0,49±0,28
0,48±0,27
0,455
29,75±26,63
23,31±17,95
0,001
Total Bilirubin (mg/dL)
3,25±3,05
2,51±2,68
<0,001
Ġndirekt Bilirubin (mg/dL)
1,91±1,19
1,54±1,08
0,002
Serum Demiri (µg/dL)
78,74±42,08
71,11±29,66
0,421
TIBC (µg/dL)
278,46±91,14
250,88±70,54
0,032
29,9±14,0
31,0±18,0
0,732
Ferritin (ng/mL)
724,39±938,69
451,14±515,40
<0,001
IgG (mg/dL)
1527,89±479,14
1192,34±413,37
<0,001
IgA (mg/dL)
330,48±186,18
260,82±156,21
<0,001
IgM (mg/dL)
103,62±50,45
74,98±31,74
<0,001
Parametre
Sodyum (mmol/L)
Fibrinojen (mg/dL)
SGPT (U/L)
Transferrin Saturasyonu (%)
72
p değeri
0,599
ġekil 24: Serum potasyum düzeyindeki değiĢim
ġekil 25: Fibrinojen düzeyindeki değiĢim
73
ġekil 26: Ġndirekt bilirubin düzeyindeki değiĢim
ġekil 27: Aferez iĢleminin serum ALT düzeyi üzerine etkisi
74
ġekil 28: Aferez iĢleminin ferritin düzeyi üzerine etkisi
ġekil 29: Aferez iĢleminden önce ve sonra Ġmmünglobulin G seviyesi
75
ġekil 30: Aferez iĢleminden önce ve sonra Ġmmünglobulin M seviyesi
4.5 Ġmmünolojik (Akım Sitometrik) Bulgular
Tablo 18: ÇalıĢmamıza ait akım sitometrik sonuçlar
CD3 (%)
Aferez Öncesi
(Ort.±SD)
21,36±14,54
Aferez Sonrası
(Ort.±SD)
36,23±16,10
CD4 (%)
15,86±11,41
21,32±10,08
0,002
CD8 (%)
10,13±7,24
14,70±8,20
<0,001
CD4/CD8 Oranı
1,70±0,65
1,62±0,67
0,770
CD11b (%)
5,69±3,84
9,66±6,91
<0,001
CD20 (%)
10,22±7,42
13,51±9,27
0,026
CD25 (IL-2R) (%)
8,06±5,14
10,78±6,86
0,020
CD38 (%)
15,58±11,57
22,11±13,24
<0,001
CD45 (%)
40,30±22,34
57,59±24,26
<0,001
CD56 (%)
5,40±2,88
9,69±5,97
<0,001
16,62±11,45
20,06±10,35
0,006
Parametre
HLA-DR (%)
76
p değeri
<0,001
ġekil 31: Aferez iĢleminden önce ve sonra CD3 ekspresyonu
ġekil 32: Aferez iĢleminden önce ve sonra CD4 ekspresyonu
77
ġekil 33: Aferez iĢleminden önce ve sonra CD8 ekspresyonu
ġekil 34: Aferez iĢleminden önce ve sonra CD38 ekspresyonu
78
ġekil 35: Aferez iĢleminden önce ve sonra CD45 ekspresyonu
ġekil 36: Aferez iĢleminden önce ve sonra CD56 ekspresyonu
79
5. TARTIġMA
Orak hücre anemisi, tüm dünyada en sık görülen hemoglobinopatilerden birisidir
ve halen ülkemizde önemli bir halk sağlığı problemi olarak kabul edilmektedir148,149.
OHA; anormal hemoglobin üretimi, hemolitik anemi ve mikro dolaĢımda
tıkaçlar ile karakterize, kalıtsal bir hastalıktır. Hastalığın patogenezinde oraklaĢma ve
vazooklüzyon kilit rol oynar. OraklaĢma, doku perfüzyon bozukluğuna, iskemiye,
kronik organ hasarı ve sonuçta organ disfonksiyonuna kadar giden değiĢikliklere yol
açar5. Eritrositlerin sürekli hemolizi, anemi, enfeksiyonlar, vazooklüzyon, tromboz ve
kronik organ hasarları OHA‟da morbidite ve mortaliteyi önemli öçlüde arttırır. Tüm bu
nedenlerle, OHA‟lı hastalarda yaĢam beklentisi 50 yılın altındadır150.
OHA‟lı hastalarda, altıncı ayla 5 yaĢ arasında fonksiyonel aspleni geliĢtirdikleri
için immün fonksiyon bozukluğu vardır. Bu nedenle, pnömokok, hemofilus influenza,
meningokok ve salmonella gibi hayatı tehdit eden enfeksiyonlara direnç azalmıĢtır151.
Koruyucu önlemler ve ateĢli hastalara erken müdahale, menenjit ve mortaliteyi önemli
ölçüde azaltmaktadır. Enfeksiyonlardan korunmada penisilin profilaksisi ve aĢılar
(Pnömokok, H. influenzae, hepatit B) kuvvetle önerilmektedir71.
Transfüzyon, OHA‟nın akut ve kronik komplikasyonlarının tedavisinde önemli
bir seçenektir. Transfüzyon tedavileri, kan ve doku oksijenlenmesini düzeltir, Hb S
içeren eritrositleri dilüe ederek oraklaĢma eğilimini azaltır ve Hb S içeren eritrosit
üretimini geçici olarak baskılar. Doğru olarak uygulanan transfüzyon, OHA‟lı
hastalarda yaĢam süresini uzatmakta ve organ hasarı geliĢimini önlemektedir92,152.
OHA‟da transfüzyon endikasyonları; sekestrasyon krizleri, serebrovasküler olaylar,
aplastik kriz, akut göğüs sendromu, Ģiddetli ağrılı krizler, akut gebelik olayları, ağır
enfeksiyonlar, priapizm ve cerrahi operasyona hazırlık olarak sayılabilir5,108.
Eritrosit aferezi, OHA‟nın akut ve kronik komplikasyonlarının tedavisinde
oldukça baĢarılı bulunmuĢtur
101,104,105,112,115
. Eritrosit afereziyle, viskozite artıĢına ve
volüm yüklenmesine yol açmadan, yaklaĢık 2-3 saat içerisinde dolaĢımdaki Hb S
oranını %30‟un altına indirmek mümkün olmaktadır. Aynı zamanda, basit transfüzyona
bağlı demir yüklenmesi riskini de azaltmaktadır94.
Transfüzyon almayan OHA‟lı hastalarda kan viskozitesinin, benzer hemoglobin
düzeyine sahip sağlıklı bireylere oranla önemli ölçüde arttığı bilinmektedir.
80
Deoksijenasyonda, oraklaĢmıĢ eritrositler viskozitenin yaklaĢık 10 kat artmasına neden
olmaktadır. ArtmıĢ viskozite, oraklaĢma fenomeninin en önemli nedenlerindendir ve
OHA‟nın klinik bulgularından sorumlu olduğu düĢünülmektedir153. Eritrosit aferezi,
oraklaĢmıĢ eritrositleri normal hücrelerle değiĢtirerek Hb S düzeyini etkili bir Ģekilde
düĢürmekte, perfüzyonu düzeltmekte ve oksijen taĢıma kapasitesini arttırmaktadır154.
ÇalıĢmamızda, aferez öncesi ortalama hematokrit düzeyi %23,32±3,70 ve talep
edilen hedef hematokrit ortalama %26,85±1,98 olarak belirlenmiĢtir. ĠĢlemden sonra
ölçülen hematokrit düzeyi ortalama %26,95±2,61‟dir ve hematokrit düzeyinde ortalama
%3,63±3,77 artıĢ sağlanmıĢtır (p<0,001). Bu sonuç, iĢlemlerden önce talep edilen hedef
hematokrit ortalaması ile uyumlu bulunmuĢtur. Aferez sonrası hematokrit düzeyi
%30‟un üzerinde ölçülen iki hasta (%32,5 ve %32,8) incelendiğinde, bu hastalarda
aferez uygulamasının preoperatif olarak yapıldığı ve bu nedenle çıkıĢ hematokritinin
sırasıyla %30 ve %31 olarak talep edildiği görülmüĢtür.
Hemoglobin S düzeyi incelendiğinde, iĢlem baĢına ortalama %57,79 (Aralık;
%52,02-%63,57) oranında bir azalma sağlandığı görülmüĢtür. Aferez öncesi ortalama %
82,83±13,33 olan Hb S oranı, aferez sonrasında %25,04±13,69 olarak ölçülmüĢtür
(p<0,001).
Hb S oranı %30‟un altına indirildiğinde, polimerizasyon ve taktoid cisim
oluĢumu engellenmekte, dolayısıyla oraklaĢmanın önüne geçilerek doku perfüzyonu
normale döndürülmekte ve organ hasarı önlenmektedir. ÇalıĢmamızda, dolaĢımdaki Hb
S içeren eritrositler, aferez uygulamasıyla etkili ve baĢarılı bir Ģekilde uzaklaĢtırılarak
HbA içeren verici eritrositleri ile değiĢtirilmiĢtir. Elde ettiğimiz sonuçlar literatür ile
uyumlu bulunmuĢtur95,155-157.
Lawson ve ark., IBM 2997 ve Cobe Spectra cihazları ile 21 hastada yapılan 66
eritrosit aferezi iĢlemini rapor ettikleri çalıĢmada, hematokritte ortalama %7 artıĢ
bildirmiĢtir. Aynı çalıĢmada, aferez iĢlemi sonrasında, hastaların Hb A düzeyinde
ortalama %69,8 yükselme olduğu bildirilmiĢtir. Hastaların %74‟ünde, Hb S
konsantrasyonu %30‟un altına düĢürülebilmiĢtir95.
Kozanoğlu ve ark.‟nın 83 hastada uygulanan 196 eritrosit aferezi iĢlemini
bildirdiği çalıĢmada, tüm endikasyon gruplarında hematokrit düzeyinde ortalama %2,52
artıĢ ve Hb S oranında yaklaĢık %49,8 azalma rapor edilmiĢtir155.
81
Cabibbo ve ark., tarafından gerçekleĢtirilen bir çalıĢmada, OHA‟lı 20 hasta
kronik transfüzyon programına alınmıĢ, 7 hastaya manuel eritrosit değiĢimi, 13 hastaya
toplam 206 seans eritrosit aferezi iĢlemi yapılmıĢtır. Aferez sonrası hemoglobin veya
hematokrit düzeyleri ile ilgili bilgi verilmeyen bu çalıĢmada, iĢlemlerin tamamında Hb
S düzeyinin %30‟un altına düĢürüldüğü bildirilmiĢtir156.
Janes ve ark., 1997‟de yayınlanan çalıĢmalarında, 15 hastada uygulanan eritrosit
aferezi verilerini bildirmiĢtir. Bu çalıĢmada, eritrosit değiĢimi üç farklı aĢamada
gerçekleĢtirilmiĢ; ilk aĢamada, aferez cihazıyla uzaklaĢtırılan hasta eritrositi yerine %4,5
konsantrasyonda albümin solüsyonu verilmiĢ, ardından klasik eritrosit aferezi iĢlemi
uygulanmıĢ ve son aĢamada, hemoglobin değeri düĢük bulunan hastalarda basit
transfüzyon yapılmıĢtır. AraĢtırmacılar, iĢlemlerin tümünde Hb S düzeyinde ortalama
%71,6±12,3 azalma ve hemoglobinde %15 artıĢ bildirmiĢtir157.
Eritrosit aferezinde, uzaklaĢtırılan eritrosit miktarı kadar yerine koyma
solüsyonu da hastaya eĢzamanlı olarak gönderildiğinden genel olarak hastanın sıvı
dengesi etkilenmez. Bununla beraber, bir miktar plazmanın da eritrositlerle beraber
uzaklaĢtırılmasına bağlı olarak plazma proteinlerinin seviyesi az ya da çok değiĢim
gösterir158.
Literatürde, eritrosit aferezi iĢleminin biyokimyasal parametreler üzerine etkisini
bu geniĢlikte inceleyen çalıĢma bulunmamaktadır. ÇalıĢmamızda elde ettiğimiz verilere
göre; eritrosit aferezi iĢlemine bağlı olarak, sodyum, aPTT, BUN, kreatinin, serum
demiri ve transferin saturayonu düzeylerinde saptanan değiĢiklik istatistiksel olarak
anlamlı bulunmamıĢtır (p>0,05). Bununla beraber, potasyum, fibrinojen, alanin
aminotransferaz (ALT), total ve indirekt bilirubin, ferritin ve immünglobulin
düzeylerindeki azalmalar istatistiksel açıdan belirgin öneme sahip gibi görünmektedir
(p<0,001). Total kalsiyum, INR ve TIBC değerleri de aferez iĢlemine bağlı olarak
anlamlı Ģekilde değiĢmiĢtir (p<0,05).
Potasyum, en büyük intrasellüler katyondur (150 mEq/L). Eritrosit içi
konsantrasyonu plazmadan yaklaĢık 23 kat daha fazladır. Elektrolit ve asit-baz
dengesinin değerlendirilmesi ve böbrek fonksiyonlarının takibinde kullanılır. AzalmıĢ
renal atılım, hemolize bağlı aĢırı hücresel salınım veya beklemiĢ kanın transfüze
edilmesi gibi durumlarda potasyum seviyesi yükselmektedir159.
82
OHA‟da KCL kotransportu ve Gardos kanalı aktivitesi artmıĢtır21,22. Geri
dönüĢümsüz oraklaĢmıĢ hücrelerde intraselüler kalsiyum (Ca+2) düzeyi yaklaĢık 4 kat
artmıĢtır. Serbest kalsiyumdaki artıĢ, Gardos kanalının ve ardından KCL kotransport
sisteminin aktivasyonuna yol açarak hücre dıĢına büyük miktarda K+ çıkıĢına neden
olmaktadır19. Bu mekanizmaların da OHA‟lı hastalarda serum potasyum düzeyinin
artıĢında rol oynayabileceği düĢünülmektedir. Ayrıca, oraklaĢmıĢ eritrositlerin mekanik
strese karĢı duyarlılığı artmıĢtır ve bu durum normal eritrositlere oranla çok daha kısa
sürede hemoliz olmalarına neden olmaktadır. ArtmıĢ hemoliz ve buna bağlı hücre dıĢına
potasyum çıkıĢı, OHA‟da serum potasyum düzeyinin artmasına neden olabilir.
Hasta grubumuzda, aferez öncesi potasyum düzeyi 4,59±0,56 mmol/L olarak
saptanmıĢtır. ĠĢlem sonrasında ortalama 0,53±0,59 mmol/L azalarak 4,06±0,43 mmol/L
olarak ölçülmüĢtür (p<0,001). Serum potasyum seviyesindeki azalmanın, oraklaĢmıĢ
eritrositlerin uzaklaĢtırılması ve yerine HbA içeren normal eritrositlerin verilmesine
bağlı
olabileceği
düĢünülmüĢtür. OraklaĢmıĢ
hücrelerin dolaĢımdaki
oranının
düĢmesiyle, hücre dıĢına potasyum salımının, buna bağlı olarak potasyumun serumdaki
seviyesinin azalmıĢ olabileceği sonucuna varılmıĢtır.
Fibrinojen enzim aktivasyonu ile fibrine dönüĢen bir kompleks proteindir.
Fibrin yaygın kan pıhtısı için trombositlerle birlikte fibrin ağı oluĢturur. Bundan dolayı
koagülasyon proteini olarak önemlidir. Akut faz proteini olan fibrinojen kronik
enflamatuvar durumlarda artar159.
OHA‟da, oklüzyonlara bağlı vasküler endotelyal hasar dolayısıyla koagülasyon
anormallikleri söz konusudur160,161. Yapılan birçok çalıĢmada fibrinojen, krizsiz
dönemdeki OHA‟lı hastalarda normal kontrollere göre yüksek bulunmuĢtur162,163.
Özellikle vazookluzif krizle gelen hastalarda yapılan çalıĢmalar, kriz dönemlerinde
fibrinojen seviyelerinde, hiperviskoziteye neden olacak ölçüde belirgin bir artıĢ
olduğunu göstermiĢtir164,165. Hiperfibrinojeminin, tam kan viskozitesinin artmasına
neden olarak vasküler kan akımında yavaĢlamaya ve sonuçta vazooklüzyona yol
açabileceği ileri sürülmüĢtür165,166.
Bu çalıĢmada, eritrosit aferezi öncesi ortalama fibrinojen düzeyi hafifçe artmıĢ
olarak (422,28±191,73 mg/dL) belirlenmiĢtir. Aferez iĢleminden sonra yapılan
analizlerde, fibrinojen ortalama 116,80±75,33 mg/dL azalarak 305,48±145,90 mg/dL
olarak ölçülmüĢtür (p<0,001). Eritosit aferezi uygulamalarında, hastaya ait anormal
83
eritrositlerin uzaklaĢtırılması sırasında bir miktar plazmanın da atıldığını göz önüne
aldığımızda, diğer plazma proteinleriyle beraber fibrinojenin de azalması olağan
bulunmuĢtur. Krizdeki hastalarda, viskozitede rol oynayan ajanların seviyelerinin
azalması klinik açıdan yararlı olabilir. Ancak bunun ayrı bir klinik çalıĢmada
incelenmesi gereklidir.
Alanin aminotransferaz (ALT / SGPT) vücutta birçok organ ve dokuda yaygın
olarak bulunan sitoplazmik bir enzimdir. ALT, öncelikle karaciğer ve böbreklerde
bulunup, kalp ve iskelet kasında daha az miktarda mevcuttur. Serum ALT düzeyi, viral,
toksit ve iskemik hepatitlerde normalin on katı kadar artabilmektedir167.
Hepatomegali OHA‟da sık görülen bulgulardandır. Genellikle bir yaĢ civarında
baĢlar ve değiĢik Ģiddette yaĢam boyu devam eder. Karaciğerin akut geniĢlemesi, orak
hücrelerin sekestrasyonuna bağlı olabileceği gibi hepatik ven trombozundan da
kaynaklanabilir. Ġntrahepatik oraklaĢma (Hepatik sekestrasyon), ağır hiperbilirubinemi,
karaciğer enzim seviyelerinde artıĢ ve akut kolesistite benzer ağrılı semptomlara yol
açar57.
Krizde olmayan OHA‟lı hastalarda yapılan bir çalıĢmada, hastaların %95‟inde
ALT düzeyinin 100 IU/L‟nin altında olduğu, karaciğerin boyutu ile ALT enzim
seviyeleri arasında yakın bir iliĢki bulunduğu, karaciğerin boyutu arttıkça bu enzimin
serum düzeyinin de yükseldiği gösterilmiĢtir168.
ÇalıĢmamızda, eritrosit aferezi iĢleminin serum ALT düzeyini belirgin Ģekilde
düĢürdüğü gözlenmiĢtir. BaĢlangıç ALT düzeyi ortalama 29,75±26,63 IU/L iken aferez
sonrası bu enzimin ortalama seviyesi 23,31±17,95 IU/L olarak belirlenmiĢtir (p=0,001).
Bu sonucun, oraklaĢmıĢ eritrositlerin etkin olarak dolaĢımdan uzaklaĢtırılması
sonucunda, karaciğerde perfüzyonun ve hipoksinin düzelmesine bağlı olabileceği
düĢünülmüĢtür.
OHA‟da, kronik hemolize bağlı olarak bilirubin düzeyleri artmıĢtır66. Bu artıĢın
krizli dönemlerde daha belirgin olduğu bildirilmiĢtir. Ballas ve ark.‟nın 2006 yılında
yaptığı bir çalıĢmada total bilirubin düzeyi krizde olmayan hasta grubunda 2.7 ± 1.37
mg/dL, ağrılı krizle baĢvuran hastalarda 8.0 ± 11.14 m/dL olarak rapor edilmiĢtir. Aynı
çalıĢmada direkt bilirubin seviyeleri, krizli ve krizde olmayan hasta gruplarında sırasıyla
0.78 ± 0.49 mg/dL ve 3.2 ± 5.59 mg/dL olarak bildirilmiĢtir169.
84
ÇalıĢmamızda, eritrosit aferezinden önce 3,25±3,05 mg/dL olarak ölçülen total
bilirubin düzeyi, iĢlemden sonra ortalama 0,74±0,82 mg/dL azalmıĢ ve ortalama değer
2,51±2,68 mg/dL Ģeklinde belirlenmiĢtir (p<0,001). Benzer Ģekilde, indirekt bilirubin
düzeyi de aferez iĢleminden önce ve sonra hesaplanmıĢ, 1,91±1,19 mg/dL olan iĢlem
öncesi değer aferez sonrasında 1,54±1,08 mg/dL olarak saptanmıĢtır (p=0,002). Bu
sonuçlar, aferez iĢlemi sonrasında karaciğer perfüzyonunun ve fonksiyonlarının kısmen
düzeldiğini ve buna bağlı olarak hemoliz olayının yavaĢlamıĢ olabileceğini
düĢündürmüĢtür.
Ferritin, demirin depolanmasında rol oynayan yüksek moleküler ağırlıklı bir
proteindir. Serum ferritin seviyesi, sıklıkla vücutta bulunan demirin depo durumunu
yansıttığı için, klinisyenler tarafından demir eksikliği veya aĢırı demir yüklenmesini
değerlendirmek amacıyla istenir170.
OHA‟lı hastalarda inefektif eritropoezin daha az görülmesi nedeniyle,
tekrarlayan transfüzyonlar olmadan demir birikimi genellikle geliĢmez. Bununla
beraber, OHA‟lı hastalarda transfüzyon tedavileri giderek artan oranlarda kullanılmaya
baĢlanmıĢtır. Vücutta biriken demirin atılımını sağlayacak fizyolojik bir mekanizma
olmadığından, tekrarlayan transfüzyonlar sonucunda vücut demir yükünün artması ve
diğer transfüzyonel hemosiderozis durumlarında olduğu gibi karaciğer, kalp ve
endokrin organlarda demir birikmesi riski söz konusudur171,172.
Serebrovasküler olay veya diğer nedenlerle kronik transfüzyon programına
alınan OHA‟lı hastalarda, demir birikimi riski nedeniyle basit transfüzyon yerine
eritrosit aferezi önerilmektedir173,174.
Singer ve ark., serebrovasküler olay öyküsü nedeniyle ya da inme profilaksisi
amacıyla 8 hastaya ortalama 9 ay boyunca aylık olarak eritrosit aferezi uygulamıĢtır.
Aylık kan örnekleri, hastaların krizde olmadıkları dönemde alınmıĢ ve ferritin düzeyleri
takip edilmiĢtir. Tüm hastalarda, ferritin seviyesinde ortalama %26,2 azalma
belirlenmiĢ, bu oran Ģelasyon tedavisine devam eden beĢ hastada %32,3 olarak
bildirilmiĢtir175.
Adams ve ark., tarafından yapılan bir baĢka çalıĢmada, 16 ay boyunca eritrosit
aferezi programına alınmıĢ 10 pediatrik hastanın verileri retrospektif olarak analiz
edilmiĢ, Ģelasyon tedavisine eĢzamanlı olarak devam eden hastalarda serum ferritin
85
düzeyi belirgin Ģekilde düĢerken Ģelasyon yapılmayan hastalarda stabil kaldığı veya
hafifçe azaldığı rapor edilmiĢtir176.
ÇalıĢma grubumuzda serum ferritin seviyesi, eritrosit aferezi öncesinde ortalama
724,39±938,69 ng/mL, aferez sonrasında ise ortalama 451,14±515,40 ng/mL olarak
ölçülmüĢtür (p<0,001). Aferez iĢlemi, ferritin düzeyinde ortalama 273,25±517,72
ng/mL (ortalama %37,7) azalmaya neden olmuĢtur. Bu çalıĢmada ferritin düzeyinin
daha etkin bir Ģekilde azaldığı gözlemlenmiĢ, bunun muhtemel nedeninin, hasta
grubumuzun kronik transfüzyon programında olmaması ve aferez teknolojisiyle
metodolojisindeki geliĢmeler olabileceği sonucuna varılmıĢtır.
Serum immunglobulin düzeyleri OHA‟lı hastalarda normal veya artmıĢ olarak
bulunmuĢtur177-179. Kazeem AA., OHA‟lı hastalarda IgG ve IgM düzeylerinin yüksek
olduğunu, akut vazookluzif krizlerde özellikle IgM‟deki artıĢın belirgin hale geldiğini
bildirmiĢtir180. Dieye ve ark., orak hücrenin homozigot ve heterozigot formları ile
sağlıklı kontroller arasında yaptıkları karĢılaĢtırmada, homozigot bireylerde IgA‟da %50
ve IgG‟de %47 artıĢ bildirmiĢtir. IgM düzeyinde farklılık bulunamamıĢtır181. De
Ceulaer ve ark.‟nın yaptığı çalıĢmada, 63 OHA‟lı çocuğun immunglobulin ve
kompleman düzeyleri iki yaĢına kadar aralıklı olarak ölçülmüĢ, iki yaĢ civarında IgA
seviyeleri yüksek bulunurken IgG ve IgM seviyelerinin değiĢkenlik gösterdiği
bildirilmiĢtir182.
ÇalıĢmamızda, aferez iĢlemi öncesinde ölçülen IgG, IgA ve IgM düzeyleri
referans aralıklarda olup sırasıyla 1527,89±479,14 mg/dL, 330,48±186,18 mg/dL ve
103,62±50,45 mg/dL‟dir. Buna karĢılık, eritrosit aferezini takiben yapılan ölçümlerde,
IgG 1192,34±413,37 mg/dL (p<0,001), IgA 260,82±156,21 mg/dL (p<0,001) ve IgM
74,98±31,74 mg/dL (p<0,001) seviyelerine düĢmüĢtür. Ġmmunglobulin düzeylerindeki
azalmanın, olasılıkla plazmanın deplesyonuna bağlı olabileceği düĢünülmüĢtür.
OHA‟lı hastalarda vasküler endotelyal hasar ve artmıĢ adezyon nedeniyle olgun
nötrofillerin dolaĢımdaki artıĢına bağlı olarak lökositoz görülür. Boggs ve ark., OHA‟lı
hastalardaki kronik lökositozun, depo havuzundan dolaĢıma geçen nötrofillerden
kaynaklandığını göstermiĢtir183.
Krizsiz dönemde ortalama lökosit sayısı 12.000-15.000/mm3 olup 6.000 ila
20.000/mm3 aralığında bildirilmiĢtir184. Vazookluzif krizlerde ve enfeksiyonlarda, hem
86
toplam hem de segmente lökositler artmakta, bakteriyel enfeksiyonlarda ise band ve
diğer segmente olmayan lökosit sayısı 1x109/L‟ye kadar yükselmektedir.
Conran ve ark., hidroksiüre tedavisi almayan ve son 3 ay içerisinde transfüzyon
yapılmamıĢ 36 OHA‟lı hastada yaptıkları çalıĢmada, lökosit sayısının kontrol grubuna
göre anlamlı Ģekilde yüksek olduğunu rapor etmiĢtir (p<0,001). AraĢtırmacılar, aynı
hasta grubunda plazmada GM-CSF düzeyinin de sağlıklı kontrollere oranla yüksek
olduğunu ve yüksek lökosit sayısı ile plazma GM-CSF düzeyi arasında pozitif bir
korelasyon olduğunu ileri sürmüĢtür185.
Awogu AU., krizde olmayan 200 OHA hastası ile aynı yaĢ ve cinsiyet
grubundan sağlıklı bireyler ile karĢılaĢtırmıĢ, ortalama lökosit sayısı hasta grubunda
12.4±3.0x 09/L, kontrol grubunda 5.2±1.9x109/L olarak bildirmiĢtir (p<0,001)186.
ÇalıĢma grubumuzda, eritrosit aferezinden önce ortalama lökosit sayısı yüksek
bulunmuĢtur (13290±5833/mm3). Bununla beraber, aferezden sonra lökosit sayısı
ortalama 4470±4592/mm3 azalarak 8822±3333/mm3‟e düĢmüĢtür (p<0,001). Literatür
incelendiğinde, sonuçlarımızın benzer çalıĢmalarla uyumlu olduğu görülmüĢtür187.
Liem ve ark.‟nın, akut göğüs sendromunda eritrosit aferezi iĢleminin plazmadaki
enflamatuar mediatörler üzerine etkisini inceledikleri çalıĢmada, aferez öncesi lökosit
sayısı ortalama 24.6±8.7x103/mm3 iken, aferezden sonra 10.8±2.87x103/mm3 olarak
ölçülmüĢtür (p<0,001). Bununla beraber, aferez iĢleminden 24 saat yaptıkları
ölçümlerde lökosit sayısının bazal değere yakın bir düzeye yükseldiğini rapor
etmiĢlerdir187.
Homozigot orak hücre anemili olgularda T hücre alt gruplarına iliĢkin birçok
çalıĢma olmakla beraber, sonuçlar birbiriyle çeliĢmektedir188-193. Adedeji, 14 OHA‟lı
hastada yaptığı analizde, CD8(+) sitotoksik T lenfositlerin OHA‟lı olgularda kontrol
grubuna göre anlamlı biçimde yüksek olduğunu, buna karĢılık CD3(+) T lenfositler ile
CD4(+) T helper hücrelerin anlamlı Ģekilde düĢük olduğunu bildirmiĢtir. ÇalıĢmada,
lenfosit sayısı açısından OHA‟lı bireyler ile kontrol grubu arasında bir fark
bulunmamıĢtır. CD4/CD8 oranının ise bozulduğu rapor edilmiĢtir188.
Ballester ve ark., 23 eriĢkin OHA‟lı hastada lenfosit alt gruplarını
değerlendirmiĢtir. Bu çalıĢmada, lenfosit sayısı OHA‟lı olgularda belirgin Ģekilde
yüksek bulunmuĢ, buna karĢılık T lenfositler ile CD4(+) T hücrelerin sayısı kontrol
grubundan farklılık göstermemiĢtir. CD8(+) sitotoksik T hücre grubu ise OHA‟lı
87
bireylerde anlamlı Ģekilde yüksek bulunmuĢtur. Ek olarak, OHA‟lı hastalarda CD4/CD8
oranının önemli ölçüde azaldığı bildirilmiĢtir. AraĢtırmacılar, kan transfüzyonu alan
OHA‟lı hastalarda CD4(+) hücrelerin ve CD4/CD8 oranının daha yüksek olarak
bulunduğunu rapor etmiĢtir189.
Bir diğer çalıĢmada Wang ve ark., kronik transfüzyon alan 10 OHA‟lı olgu ile
düzenli transfüzyon yapılmayan 21 OHA‟lı hastada yaptıkları karĢılaĢtırmalı analizin
sonuçlarını bildirmiĢtir. Buna göre, CD4/CD8 oranı her iki grupta da normal sınırlarda
bulunmuĢ, CD3(+), CD4(+) ve CD8(+) T hücre oranları her iki grupta da düĢük olarak
bildirilmiĢtir190.
Lenfosit alt gruplarını inceleyen bir baĢka çalıĢmada Donadi ve ark., OHA‟lı
olgular ile splenektomili hastaları karĢılaĢtırmıĢ, toplam lenfosit sayısı ve T hücre alt
gruplarının OHA‟lı olgularda arttığını, splenektomili olgularda ise bu bulgulara
rastlanmadığını
rapor
etmiĢtir.
AraĢtırmacı
bu
sonuçlara
dayanarak,
dalak
disfonksiyonunun, OHA‟lı olgularda gözlenen lenfosit anormalliklerinin tek nedeni
olamayacağı sonucuna varmıĢtır191.
Koffi ve ark.‟nın 2003‟te yaptıkları çalıĢmada, krizde olmayan ve enfeksiyon
bulgusu taĢımayan 50 homozigot OHA‟lı hasta ile 50 sağlıklı birey, toplam lenfosit
sayısı, CD3(+), CD4(+) ve CD8(+) T hücre düzeyleri açısından karĢılaĢtırılmıĢtır.
ÇalıĢmada, toplam lenfosit sayısı OHA‟lı hastalarda anlamlı ölçüde yüksek bulunmuĢ
(p=0,01), benzer Ģekilde total T lenfosit [CD3(+)] ve sitotoksik T lenfosit [CD8(+)]
sayısı da kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuĢtur (p<0,05). Buna karĢılık
CD4(+) T helper hücre düzeyinde kontrol grubuna oranla anlamlı bir artıĢ
saptanmamıĢtır (p=0,05)192.
Aynı çalıĢmada araĢtırmacılar, OHA‟lı hasta grubunda T lenfosit düzeylerini
dalak fonksiyonlarına göre analiz ettiklerinde, CD4(+) ve CD8(+) T lenfosit
düzeylerinin dalak fonksiyonu bozuk olan hastalarda daha düĢük olduğunu
bildirmiĢtir192.
Kaaba ve ark.‟nın çalıĢmasında, krizsiz dönemde ve enfeksiyonu olmayan
OHA‟lı hastalarda toplam T lenfosit [CD2(+)], CD4(+) T helper ve CD8(+) sitotoksik T
lenfositler, kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde düĢük bulunmuĢtur (Sırasıyla; p=0,002,
p=0,019, p=0,001). AraĢtırmacılar, düĢük CD4(+) ve CD8(+) T lenfosit düzeyinin
88
sitokin üretiminde dengesizliğe ve sonuçta immün fonksiyonların bozulmasına yol
açabileceğini ileri sürmüĢtür193.
ÇalıĢmaya aldığımız hastalarda, beyaz küre sayısındaki artıĢa rağmen, aferez
öncesi toplam lenfosit sayısı normal sınırlarda, 3728±1896/mm3 olarak bulunmuĢtur.
Eritrosit aferezinden sonra yapılan ölçümlerde lenfosit sayısı, lökosit sayısındaki
azalmaya bağlı olarak rölatif olarak azalmıĢ ve ortalama 2520±1097/mm3 belirlenmiĢtir
(p<0,001).
CD3(+) T lenfositler, CD4(+) yardımcı T hücreler ve CD8(+) sitotoksik T
lenfositlerin oranı aferez öncesinde sırasıyla %21,36±14,54, %15,86±11,41 ve
%10,13±7,24 olarak belirlenmiĢtir. Doğal öldürücü (NK) hücrelerin oranı ise
%5,40±2,88 olarak saptanmıĢtır.
Reichert ve ark., sağlıklı eriĢkin bireylerde yaptıkları çalıĢmada, T hücre grupları
için referans aralıkları: CD3 (%61-85), NK (%6-29), CD4 (%28-58) ve CD8 (%19-48)
olarak rapor etmiĢtir194. Pope ve ark.‟nın çalıĢmasında, 246 sağlıklı bireyde yapılan
analizde referans aralıklar, CD3 için %54-85, NK için %5-23, CD4 için %32-58 ve
CD8 için %19-44 olarak bildirilmiĢtir195.
Bu çalıĢmalara dayanarak, hasta grubumuzda aferez öncesinde, NK hücreleri
dıĢında kalan tüm T lenfosit gruplarının normal değerlerin altında olduğu ifade
edilebilir. Bununla beraber, eritrosit aferezi sonrasında yapılan ölçümlerde, CD3(+) T
lenfositler %36,23±16,10 (p<0,001), CD4(+) yardımcı T hücreler %21,32±10,08
(p=0,002), CD8(+) sitotoksik T lenfositlerin %14,70±8,20 (p<0,001) ve NK hücrelerin
%9,69±5,97 (p<0,001) düzeylerine yükseldiği bulunmuĢtur. NK hücreleri dıĢındaki tüm
değerler halen referans aralıkların altında olmakla birlikte, eritrosit aferezi
uygulamasının tüm T hücre gruplarında anlamlı bir iyileĢme sağladığı sonucuna
varılmıĢtır.
Eritrosit aferezi iĢleminin T hücre düzeylerinde neden olduğu düzelmenin
mekanizması bu çalıĢmada araĢtırılmamıĢtır. Ancak, daha geniĢ bir hasta grubunda ve
dalak fonksiyonlarıyla beraber yapılacak bir klinik analizin, OHA‟lı hastalarda eritrosit
aferezinin immün fonksiyonlar üzerine etkisinin analiz edilmesi açısından önemli bir
çalıĢma olabileceği sonucuna varılmıĢtır.
89
6. SONUÇ VE ÖNERĠLER
1. Aferez iĢlemi öncesi %82,83±13,33 olarak belirlenen ortalama Hb S düzeyi
aferezden sonra %25,04±13,69 olarak saptanmıĢtır (p<0,001). ĠĢlemlerden önce
ortalama %23,32±3,70 olan hematokrit %26,95±2,61‟e yükselmiĢtir (p<0,001).
Eritrosit aferezi uygulamalarında hedef, hematokrit düzeyi %30‟u aĢmaksızın
Hb S düzeyinin %30‟un altına indirilmesidir. Sonuç olarak, orak hücre anemili
olgularda eritrosit aferezi, viskozite artıĢına neden olmadan hemoglobin S
konsantrasyonunu düĢürmede etkili bulunmuĢtur.
2. ÇalıĢmamızda, sodyum, aPTT, BUN, kreatinin, serum demiri ve transferin
saturasyonunun
eritrosit
aferezi
iĢleminden
etkilenmediği
gösterilmiĢtir
(p>0,05).
3. Eritrosit aferezi, serum potasyum düzeyinde anlamlı bir değiĢikliğe neden
olmuĢtur (p<0,001). Bu durumun, oraklaĢmıĢ eritrositlerin dolaĢımdan
uzaklaĢtırılmasıyla hemolizin önlenmesi ve hücre dıĢına sızan potasyum
miktarındaki azalmanın bir sonucu olabileceği düĢünülmüĢtür.
4. ÇalıĢma grubumuzda, fibrinojen düzeyleri literatüre uygun olarak hafifçe artmıĢ
olarak bulundu. Eritrosit aferezinin fibrinojen düzeyinde dramatik bir azalmaya
neden olduğu gözlendi (p<0,001). Fibrinojen düzeyindeki azalmanın, anormal
eritrositlerle birlikte bir miktar hasta plazmasının da uzaklaĢtırılmasından
kaynaklanabileceği sonucuna varıldı.
5. Eritrosit aferezi, serum ALT düzeyinin etkin bir Ģekilde azalmasına neden oldu.
ĠĢlemlerden önce ortalama 29,75±26,63 IU/L olarak saptanan ALT düzeyi aferez
iĢleminden sonra yapılan ölçümlerde ortalama 23,31±17,95 IU/L olarak
belirlendi (p<0,001). Eritrosit afereziyle oraklaĢmıĢ eritrositlerin dolaĢımdan
etkili bir Ģekilde uzaklaĢtırılmasının bir sonucu olarak karaciğer perfüzyonunun
ve fonksiyonlarının düzelmiĢ olabileceği düĢünüldü.
6.
Literatürdeki diğer çalıĢmalarla uyumlu olarak, hasta grubumuzda bazal
ferritin düzeyi yüksek bulundu (724,39±938,69 ng/mL). Eritrosit aferezinden
sonra yapılan ölçümlerde, iĢlem sonrası ferritin düzeyi ortalama %37,7 azalarak
451,14±515,40 ng/mL‟ye düĢmüĢtür (p<0,001). Eritrosit aferezi, serum ferritin
düzeyini azaltmada etkili bulunmuĢtur.
90
7. Kriz döneminde veya krizde olmayan hastaları ayırmaksızın immünglobulin
sonuçları incelendiğinde, bazal değerlerin referans aralıklarda olduğu ve aferez
iĢlemiyle IgG, IgA ve IgM‟nin plazma konsantrasyonlarının anlamlı Ģekilde
azaldığı görüldü (p<0,001). Diğer plazma proteinlerinde olduğu gibi,
immunglobulinlerin de plazmanın uzaklaĢtırılmasına bağlı olarak azaldığı
sonucuna varıldı. Eritrosit aferezinin bir sonucu olarak plazma proteinlerinde
gözlenen azalmanın, OHA‟lı hastaların kan reolojisinde yaptığı muhtemel
iyileĢmenin ayrı bir klinik çalıĢmada değerlendirilmesi gerekmektedir.
8. Hasta grubumuzda bazal lökosit sayısı normalin üzerinde tespit edildi ve bu
sonuç literatürle uyumluydu. Aferez iĢleminin, beklendiği gibi lökosit sayısını
yüksek etkinlikte düĢürdüğü gözlendi (p<0,001).
9. ÇalıĢmamızda, hasta grubumuzun eritrosit aferezi öncesi analizlerinde, NK
hücreleri dıĢındaki T hücre düzeyleri düĢük bulundu. Bu konuda yapılmıĢ
çalıĢmalar birbiriyle çeliĢmekle beraber, birçok yayın krizdeki hastalarda
azalmıĢ T hücre alt gruplarına iliĢkin sonuçlar bildirmektedir. Daha ilginç
olarak, eritrosit aferezinden sonra yaptığımız ölçümlerde T lenfosit alt
gruplarında istatistiksel olarak anlamlı yükselme olduğunu gözlemledik (CD8(+)
sitotoksik T lenfositlerinde p=0,002, diğer tüm gruplarda p<0,001).
10. Eritrosit aferezi uygulamasının, T hücre düzeylerindeki iyileĢmeyi hangi
mekanizmayla gerçekleĢtirdiğini belirlemek amacıyla, daha geniĢ bir hasta
grubunda, hastaların doku-organ tutulumlarına göre farklı gruplar altında
sınıflandırıldığı ve özellikle dalak fonksiyonlarının da incelendiği bir çalıĢmanın
yararlı olabileceği sonucuna varıldı.
91
7. KAYNAKLAR
1.
Herrick JB. Peculiar elongated and sickle-shaped red blood corpuscles in a case of severe
anemia. Arch Intern Med, 1910; 6:517.
2.
https://tyrosine.umdnj.edu/wiki/index.php/Beta_Hemoglobin_and_Disease
3.
Harmening DM. III. The Hemoglobinopathies. In: Harmening DM. Ed. Clinical Hematology
and Fundamentals of Hemostasis, 3rd Ed., Philadelphia: F.A. Davis Company; 1997:173-192.
4.
Kılınç Y. Anormal Hemoglobinler. Turkish Pediatr Hematol, 2008; 2(3):6-19.
5.
Kılınç Y. Orak hücre anemisinde tanı ve tedavi. Talasemi ve Hemoglobinopati Önlem-TanıTedavi Kitabı, Sağlık Bakanlığı Yayınları; 2003: 90.
6.
Nagel RL. Origin and dispersion of sickle gene. In: Embury SH, Hebbel RP, Mohandas N,
Steinberg SH. Eds. Sickle Cell Disease: Basic Principles and Clinical Practice, New York:
Raven Press Ltd;1994.
7.
Motulski AG. Frequency of sickling disorders of in U.S. Blacks. N Engl J Med, 1972; 288:31.
8.
http://www.unc.edu/cell/files/extensions/mystery/mystery.html#RedBloodCellsandHemoglobin
9.
Aksoy M, Lekin EW, Maurant AE, Lehman H. Blood groups hemoglobins and thalasemia in
Southern Turkey and Eti Turks. Brit. Med. J, 1958; 2:937.
10.
Kılınç Y, Gürgey A, Kümi M, Altay Ç. Adana Bölgesi'nde doğan bebeklerde kordon kanı
çalıĢması ile alfa-talassemi, Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği ve hemoglobin S sıklığının
araĢtırılması. DOĞA Bilim Dergisi, 1986; 10(2):162-167.
11.
Kılınç Y. Osmaniye Merkez ve Çevresi Ġlkokul ve Ortaöğrenim öğrencilerinde hemoglobinopati,
talassemia ve G-6-PD eksikliği araĢtırması. I. “Tarih içinde bütün yönleriyle Osmaniye I.
Simpozyum Kitabı”, 1993;145-150.
12.
Kılınç Y. Tarsus ve çevresinde Okul Çağı Çocuklarda Hemoglobinopati ve talassemi sıklığı.
Pediatrik Hematoloji Yandal Uzmanlık Tezi, 1993.
13.
Yüregir GT, Donma O, Dikmen N, Isbir T, Cinar M. Population studies of Haemoglobin S
and other variants in Çukurova, The Southern part of Turkey. Acta Haematol Jap. 1987; 50:75765.
14.
http://www.carnegieinstitution.org/first_light_case/horn/lessons/sickle.html
15.
Antmen AB. Orak Hücre Anemisi. Türk Ped Arşivi, 2009; 44 Özel Sayı:39-42.
16.
Ballas SK. Sickle cell anemia: Progress in Pathogenesis and treatment. Drugs, 2002;62(8):11431172.
17.
Bunn HF. Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N Eng J Med, 1997;337:762-769.
18.
Wang WC, Lukens JN. Sickle cell anemia and other sickling syndromes. In: Richard Lee G,
Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM. Eds. Wintrobe’s Clinical
Hematology, Volume 1,10th Ed., Baltimore:Williams & Wilkins;1999:1346-1397.
92
19.
Güvenç B. Potasyum Klorür kotransportu ve volüm düzenleyici mekanizmalar I: Normal
Eritrosit. Ç.Ü.T.F. Arşiv Dergisi, 1998;7(1):36-46.
20.
Güven H. Çocukluk çağı orak hücre anemili hastalarda kriz ve kriz dıĢı dönemlerde eritrosit
membran katyon transportu. Çukurova Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı, Tıpta Uzmanlık Tezi, Adana, 1995; 79.
21.
Bize Ġ, Güvenç B, Robb A, Buchbinder G, Brugnara C. Serine/threonine protein phosphatases
and regulation of K-Cl cotransport in human erythrocytes. Am J Physiol, 1999 Nov; 277(5 Pt
1):926-36.
22.
Bize Ġ, Güvenç B, Buchbinder G, Brugnara C. Stimulation of human erythrocyte K-Cl
cotransport and protein phosphatase type 2A by n-ethylmaleimide: role of intracellular Mg++. J
Membr Biol, 2000; 177(2):159-68.
23.
Gardos G. The function of calcium in the potassium permeability of human erythrocytes.
Biochem Biophys Acta, 1958;30:653-654.
24.
Joiner CH. Deoxygenation-induced cation fluxex in sickle cells: II. Inhibition by stilbene
disulfonates. Blood, 1990;76:212-220.
25.
Sugihara T, Rawics W, Evans EA, Hebbel RP. Lipid hydroperoxydases permit deformation
dependent leak of monovalent cations from erythrocytes. Blood, 1991;77:2757-2763.
26.
Hebbel RP, Boogaerts MAB, Eaton JW, Steinberg MH. Erythrocyte adherence to
endothelium in sickle cell anemia: a possible determinant of disease severity. N Engl J Med,
1980; 302: 992-5.
27.
Joneckis CC, Ackley RL, Orringer EP, Wayner EA, Parise LV. Integrin alpha 4 beta 1 and
glycoprotein IV (CD36) are expressed on circulating reticulocytes in sickle cell anemia. Blood,
1993;82: 3548–55.
28.
Swerlick RA, Eckman JR, Kumar A, Jeitler M, Wick TM. Alpha 4 beta 1-integrin
expression on sickle reticulocytes: vascular cell adhesion molecule-1-dependent binding to
endothelium. Blood, 1993; 82:1891–99.
29.
Gee BE, Platt OS. Sickle reticulocytes adhere to VCAM-1. Blood, 1995;85: 268–74.
30.
Alouch JR, Kılınç Y, Aksoy M, Yüreğir GT, Bakioğlu I, Kutlar A, Kutlar F, Huisman
THJ. Sickle cell anemia among Eti-Türks: hematological, clinical and genetic observations.
British J Haematol, 1986;64(1):45-49.
31.
Steinberg MH, Brugnara C. Pathophysiological-based approaches to treatment of sickle cell
disease. Annu Rev Med, 2003;54:89-112.
32.
Kılınç Y, Kümi M, Etiz L. The rate of hemolysis during asyptomatic period in the mild and
severe forms of sickle cell disease. Çukurova Üniv. Tıp Fak. Der., 1983; 8(1):38-41.
33.
Karabay-Bayazıt A, Noyan A, Aldudak B, Özel A, Anarat A, Kılınç Y, ġaĢmaz Ġ, Gali E,
Anarat R, and Dikmen N. Renal functions in children with sickle cell anemia. Clinical
Nephrology, 2002;57:2, 127-130.
34.
Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ. Pain in sickle cell disease: rates and risk factors. N
Engl J Med, 1991;325:11–16.
35.
Shulman ST, Bartlett J, Clyde WA Jr, Ayoub EM. The unusual severity of Mycoplasmal
pneumonia in children with sickle-cell disease. N Engl J Med, 1972;287(4):164-7.
93
36.
Maurer HS, Vida LN, Honig GR. Homozygous sickle cell disease with coexistent hereditary
spherocytosis in three siblings. J Pediatr, 1972;80(2):235-42.
37.
Pattison JR, Jones SE, Hodgson J, Davis LR, White JM, Stroud CE, Murtaza L. Parvovirus
infections and hypoplastic crisis in sickle-cell anaemia. Lancet, 1981;21(1):664-5.
38.
Kim KY, Karayalcin G, Rosner F, Aballi A. Pancytopenia in a patient with sickle cell anemia.
Am J Dis Child, 1975;129(10):1195-6.
39.
Alperin JB. Folic acid deficiency complicating sickle cell anemia. A study on the response to
titrated doses of folic acid. Arch Intern Med, 1967;120(3):298-306.
40.
Topley JM, Rogers DW, Stevens MC, Serjeant GR. Acute splenic sequestration and
hypersplenism in the first five years in homozygous sickle cell disease. Arch Dis Child,
1981;56(10):765-9.
41.
Charache S, Scott JC, Charache P. “Acute chest syndrome” in adults with sickle cell disease.
Microbiology, treatment and prevention. Arch Intern Med, 1979;139:67-69.
42.
Setty BNY, Stuart MJ, Dampier C, Brodecki D, Allen JL. Hypoxemia in sickle cell disease:
biomarker modulation and relevance to pathophysiology. Lancet, 2003;362:1450–55.
43.
Vichinsky EP, Styles LA, Colangelo LH, Wright EC, Castro O, Nickerson B. Acute Chest
syndrome in sickle cell disease. Clinical presentation and course. Cooperative Study of Sickle
Cell Disease. Blood, 1997;89:1787-92.
44.
Burnett AL. Therapy insight: Priapism associated with hematologic dyscrasias. Nat Clin Pract
Urol, 2005;2(9):449-56.
45.
Rogers ZR. Priapism in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin North Am, 2005;19(5):917-28.
46.
Wang WC. The pathophysiology, prevention, and treatment of stroke in sickle cell disease. Curr
Opin Hematol, 2007;14(3):191-7.
47.
Kılınç Y, ġaĢmaz Ġ, Antmen B, Kozanoğlu H, Soyupak S, AltunbaĢak ġ. Stroke in sickle cell
anemia. In: Plasmar RL. Ed. Focus on Sickle Cell Research, New York: New Biomedical Books,
Nova Publishers; 2004:59-68.
48.
Seeler RA, Metzger W, Mufson MA. Diplococcus pneumoniae infections in children with
sickle cell anemia. Am J Dis Child, 1972;123(1):8-10.
49.
Barrett-Connor E. Bacterial infection and sickle cell anemia. An analysis of 250 infections in
166 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore), 1971;50(2):97-112.
50.
Engh CA, Hughes JL, Abrams RC, Bowerman JW. Osteomyelitis in the patient with sicklecell disease. J Bone Joint Surg Am, 1971;53(1):1-15.
51.
Luban NL, Leikin SL, August GA. Growth and development in sickle cell anemia. Preliminary
report. Am J Pediatr Hematol Oncol, 1982;4(1):61-5.
52.
Milner PF, Kraus AP, Sebes JI, Sleeper LA, Dukes KA, Embury SH, Bellevue R, Koshy M,
Moohr JW, Smith J. Sickle cell disease as a cause of osteonecrosis of the femoral head. N Engl
J Med, 1991; 325 (21):1476-81.
53.
Reynolds J. Radiologic manifestations of sickle cell hemoglobinopathy. JAMA, 1977; 238(3):
247-50.
94
54.
Lindsay J Jr, Meshel JC, Patterson RH. The cardiovascular manifestations of sickle cell
disease. Arch Intern Med, 1974; 133(4): 643-51.
55.
Martin CR, Johnson CS, Cobb C, Tatter D, Haywood LJ. Myocardial infarction in sickle cell
disease. J Natl Med Assoc, 1996; 88(7): 428-32.
56.
Johnson CS, Omata M, Tong MJ, Simmons JF Jr, Weiner J, Tatter D. Liver involvement in
sickle cell disease. Medicine (Baltimore), 1985; 64(5): 349-56.
57.
Rosenblate HJ, Eisenstein R, Holmes AW. The liver in sickle cell anemia. A clinicalpathologic study. Arch Pathol, 1970; 90(3): 235-45.
58.
Buckalew VM Jr, Someren A. Renal manifestations of sickle cell disease. Arch Intern Med,
1974; 133(4): 660-9.
59.
SimĢek B, Bayazit AK, Ergin M, Soran M, Dursun H, Kilinc Y. Renal amyloidosis in a child
with sickle cell anemia. Pediatr Nephrol. 2006; 21(6): 877-9.
60.
Koshy M, Entsuah R, Koranda A, Kraus AP, Johnson R, Bellvue R, Flournoy-Gill Z, Levy
P. Leg ulcers in patients with sickle cell disease. Blood, 1989;75:1403-8.
61.
Armaly MF. Ocular manifestations in sickle cell disease. Arch Intern Med, 1974; 133(4): 670-9.
62.
http://www.mun.ca/biology/scarr/Hemoglobin_Electrophoresis.html
63.
Altay Ç, BaĢak A.N. Molecular basis and prenatal diagnosis of hemoglobinopathies. Int J
Pediatr Hematol/Oncol, 1995; 2: 283-290.
64.
Kılınç Y. Hemoglobinopatilerde prenatal tanı. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler
Hemoglobinopatiler Özel Sayısı, 2007; 3(10):11-16.
65.
Özgünen T, Evrüke C, Kadayıfçı O, Arpacı A, Yüreğir G, Kılınç Y, Arıdoğan N.
Hemoglobinopatilerde Koryon Villus Örneklemesi. Perinatoloji Dergisi, 1994; 2: 225-227.
66.
Kümi M, Kılınç Y, Etiz L. Hematological findings in the milder and severe forms of sickle cell
disease. Çukurova Üniv. Tıp Fak. Der., 1982;7(4): 349-352.
67.
http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/hematology/images/Sickle-Cell-Disease-40xwebsite.jpg
68.
Clarke GM, Higgins TN. Laboratory investigation of hemoglobinopathies and thalassemias:
review and update. Clin Chem, 2000; 46(8 Pt 2):1284-90.
69.
Clark BE, Thein SL. Molecular diagnosis of haemoglobin disorders. Clin Lab Haematol, 2004;
26(3):159-76.
70.
Soydan E. Orak Hücreli Anemi. 3. Baskı, Ankara: Ankara Üniversitesi Basımevi, 2003: 79-81.
71.
Kibar F, Köksal F, Serin M, Kılınç Y, Akan E. Orak hücre anemili hastalarda pnömokokal
kapsül polisakkarit aĢısının immünitesi. Mikrobiyoloji bülteni, 1996; 31: 29-37.
72.
Aikimbaev K, Güvenç B, Canataroğlu A, Canataroğlu H, BaĢlamıĢlı F, Oğuz M. Value of
duplex and color doppler ultrasonography in the evaluation of orbital vascular flow and
resistance in sickle cell disease. Am J Hematol, 2001; 67(3):163-7.
73.
Perkins RP. Inherited disorders of hemoglobin synthesis and pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
1971; 111(1):120-59.
95
74.
Rappaport VJ, Velazquez M, Williams K. Hemoglobinopathies in pregnancy. Obstet Gynecol
Clin North Am, 2004; 31(2): 287-317.
75.
Cruikshank DP. Cardiovascular, pulmonary, renal and hematologic diseases in pregnancy. In:
Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN. Eds. Danforth's Obstetrics and Gynecology,
7th Ed., JB Philadelphia: Lippincott Company; 1994: 367-392.
76.
Hakverdi AU, Yayla M, Güngören A, Sezer F, Erden AC. Gebelik ve Orak Hücreli Anemi.
Perinatoloji Dergisi, 1996; 4(3): 175-177.
77.
Cohen AR, Martin MB. Iron chelation therapy in sickle cell disease. Semin Hematol, 2001;
38(1 Suppl 1): 69-72.
78.
Cappellini MD, Cohen A, Piga A, Bejaoui M, Perrotta S, Agaoglu L, Aydinok Y, Kattamis
A, Kilinc Y, Porter J, Capra M, Galanello R, Fattoum S, Drelichman G, Magnano C,
Verissimo M, Athanassiou-Metaxa M, Giardina P, Kourakli-Symeonidis A, Janka-Schaub
G, Coates T, Vermylen C, Olivieri N, Thuret I, Opitz H, Ressayre-Djaffer C, Marks P,
Alberti D. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients
with beta-thalassemia. Blood, 2006; 107(9): 3455-62.
79.
Vichinsky E, Pakbaz Z, Onyekwere O, Porter J, Swerdlow P, Coates T, Lane P, Files B,
Mueller BU, Coïc L, Forni GL, Fischer R, Marks P, Rofail D, Abetz L, Baladi JF. Patientreported outcomes of deferasirox (Exjade, ICL670) versus deferoxamine in sickle cell disease
patients with transfusional hemosiderosis. Substudy of a randomized open-label phase II trial.
Acta Haematol, 2008; 119(3): 133-41.
80.
Kılınç Y, Antmen B, Serbest M, ġaĢmaz Ġ, Tanyeli A. Hydroxiurea for sickle cell crises in
childhood. ISH-EHA Combined Haematology Congress, British Journal of Haematology, 1998;
102 (1): 175.
81.
Veith R, Galanello R, Papayannopoulou T, Stamatoyannopoulos G. Stimulation of F-cell
production in patients with sickle-cell anemia treated with cytarabine or hydroxyurea. N Engl J
Med, 1985; 313(25): 1571-5.
82.
Lanzkron S, Strouse JJ, Wilson R, Beach MC, Haywood C, Park H, Witkop C, Bass EB,
Segal JB. Systematic review: Hydroxyurea for the treatment of adults with sickle cell disease.
Ann Intern Med, 2008; 148(12): 939-55.
83.
Johnson FL, Look AT, Gockerman J, Ruggiero MR, Dalla-Pozza L, Billings FT 3rd. Bonemarrow transplantation in a patient with sickle-cell anemia. N Engl J Med, 1984; 311(12): 780-3.
84.
Vermylen C, Cornu G, Philippe M, Ninane J, Borja A, Latinne D, Ferrant A, Michaux JL,
Sokal G. Bone marrow transplantation in sickle cell anaemia. Arch Dis Child, 1991; 66(10):
1195-8.
85.
Bernaudin F, Souillet G, Vannier JP, Plouvier E, Lemerle S, Michel G, Bordigoni P, Lutz
P, Kuentz M. Bone marrow transplantation (BMT) in 14 children with severe sickle cell disease
(SCD): the French experience. GEGMO. Bone Marrow Transplant, 1993; 12 Suppl 1: 118-21.
86.
Walters MC, Patience M, Leisenring W, Eckman JR, Scott JP, Mentzer WC, Davies SC,
Ohene-Frempong K, Bernaudin F, Matthews DC, Storb R, Sullivan KM. Bone marrow
transplantation for sickle cell disease. N Engl J Med, 1996; 335(6): 369-76.
87.
Brichard B, Vermylen C, Ninane J, Cornu G. Persistence of fetal hemoglobin production after
successful transplantation of cord blood stem cells in a patient with sickle cell anemia. J Pediatr,
1996; 128(2): 241-3.
96
88.
Güvenç B, Ünsal Ç. Orak hücre hastalığında yeni tedavi yaklaĢımları, Ç.Ü.T.F. Arşiv Kaynak
Tarama Der., 2004; 13(1): 32-37.
89.
Vickinsky E. New therapies in sickle cell disease. Lancet, 2002; 360(9333):629-31.
90.
Wayne AS, Kevy SV, Nathan DG. Transfusion management of sickle cell disease. Blood,
1993; 81: 1109–23.
91.
Rosse WF, Gallagher D, Kinney TR, Castro O, Dosik H, Moohr J, Wang W, Levy PS.
Transfusion and alloimmunization in sickle cell disease. The Cooperative Study of Sickle Cell
Disease. Blood, 1990; 76(7): 1431-7.
92.
Ohene-Frempong K. Indications for red cell transfusion in sickle cell disease. Sem Hematol.
2001; 38(Suppl 1): 5-13.
93.
Styles LA, Vichinsky E. Effects of a long-term transfusion regimen on sickle cell-related
illnesses. J Pediatr, 1994; 125: 909-11.
94.
Wanko SO, Telen MJ. Transfusion management in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin
North Am. 2005;19(5): 803-26.
95.
Lawson SE, Oakley S, Smith NA, Bareford D. Red cell exchange in sickle cell disease. Clin
Lab Haematol, 1999; 21(2): 99-102.
96.
McLeod BC. Red Cell Exchange. In: Crookston K, Eder A, King K, Kiss J, Sarode R, Winters
JL. Eds. Therapeutic Apheresis: A Physician’s Handbook. 1st Ed., Bethesda: AABB; 2005: 115133.
97.
Oski FA. The erythrocyte and its disorders. In: Nathan DG, Oski FA. Eds. Hematology of
Infancy and Childhood, 4th Ed., Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1993: 28.
98.
Szczepiorkowski ZM, Shaz BH, Bandarenko N, Winters JL. The new approach to
assignment of ASFA Categories – Introduction to the fourth special issue: Clinical applications
of therapeutic apheresis. J of Clin Apher, 2007; 22(3):96-105.
99.
Caboot JB, Allen JL. Pulmonary complications of sickle cell disease in children. Curr Opin
Pediatr, 2008; 20(3):279-87.
100. Golden C, Styles L, Vichinsky E. Acute chest syndrome and sickle cell disease. Curr Opin
Hematol, 1998; 5(2):89-92.
101. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, Williams R, Lennette ET, Dean D, Nickerson B,
Orringer E, McKie V, Bellevue R, Daeschner C, Manci EA. Causes and outcomes of the
acute chest syndrome in sickle cell disease. National Acute Chest Syndrome Study Group. N
Engl J Med, 2000; 342(25):1855-65.
102. Melton CW, Haynes J Jr. Sickle acute lung injury: role of prevention and early aggressive
intervention strategies on outcome. Clin Chest Med, 2006; 27(3):487-502.
103. Amlie-Lefond C, Sébire G, Fullerton HJ. Recent developments in childhood arterial ischaemic
stroke. Lancet Neurol, 2008; 7(5):425-35.
104. Bernard TJ, Goldenberg NA, Armstrong-Wells J, Amlie-Lefond C, Fullerton HJ.
Treatment of childhood arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2008; 63(6):679-96.
105. Kirkham FJ. Therapy insight: stroke risk and its management in patients with sickle cell
disease. Nat Clin Pract Neurol, 2007; 3(5):264-78.
97
106. Platt OS. Prevention and management of stroke in sickle cell anemia. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2006:48-53.
107. Kılınç Y, Hatipoğlu S, Zorludemir Ü, Yücesan S, Olcay I. Orak hücre anemisinde priapizm.
Çukurova Üniv. Tıp Fak. Der., 1984; 9(1):422-424.
108. Danielson CF. The role of red blood cell exchange transfusion in the treatment and prevention
of complications of sickle cell disease. Ther Apher, 2002; 6(1):24-31.
109. McCarthy LJ, Vattuone J, Weidner J, Skipworth E, Fernandez C, Jackson L,
Rothenberger S, Waxman D, Miraglia C, Porcu P, Danielson CF. Do automated red cell
exchanges relieve priapism in patients with sickle cell anemia? Ther Apher, 2000; 4(3):256-8.
110. Siegel JF, Rich MA, Brock WA. Association of sickle cell disease, priapism, exchange
transfusion and neurological events: ASPEN syndrome. J Urol, 1993; 150(5 Pt 1):1480-2.
111. Villers MS, Jamison MG, De Castro LM, James AH. Morbidity associated with sickle cell
disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2008; 199(2):125; 1-5.
112. Lee W, Werch J, Rokey R, Pivarnik J, Miller J. Physiologic observations of pregnant women
undergoing prophylactic erythrocytapheresis for sickle cell disease. Transfusion, 1991; 31(1):
59-62.
113. Ballas SK. Current issues in sickle cell pain and its management. Hematology Am Soc Hematol
Educ Program. 2007:97-105.
114. Solomon LR. Treatment and prevention of pain due to vaso-occlusive crises in adults with sickle
cell disease: an educational void. Blood, 2008; 111(3):997-1003.
115. Dabrow MB, Wilkins JC. Hematologic emergencies. Management of transfusion reactions and
crises in sickle cell disease. Postgrad Med, 1993; 93(5):183-90.
116. Ferster A, Tahriri P, Vermylen C, Sturbois G, Corazza F, Fondu P, Devalck C, Dresse MF,
Feremans W, Hunninck K, Toppet M, Philippet P, Van Geet C, Sariban E. Five years of
experience with hydroxyurea in children and young adults with sickle cell disease. Blood, 2001;
97(11):3628-32.
117. Bhatt K, Cherian S, Agarwal R, Jose S, Cherian KM. Perioperative management of sickle
cell disease in paediatric cardiac surgery. Anaesth Intensive Care, 2007; 35(5):792-5.
118. Sarode R, Altuntas F. Blood bank issues associated with red cell exchanges in sickle cell
disease. J Clin Apher, 2006; 21(4):271-3.
119. Stegmayr B, Wikdahl AM. Access in therapeutic apheresis. Ther Apher Dial, 2003; 7(2):20914.
120. Kim HC. Therapeutic pediatric apheresis. J Clin Apher, 2000; 15(1-2):129-57.
121. Kılınç Y, Acartürk E, Kümi M. Echocardiographic findings in mild and severe forms of sickle
cell anemia. Acta Paediatrica Japonica, 1993; 35:243-246.
122. Michon B, Moghrabi A, Winikoff R, Barrette S, Bernstein ML, Champagne J, David M,
Duval M, Hume HA, Robitaille N, Bélisle A, Champagne MA. Complications of apheresis in
children. Transfusion, 2007; 47(10):1837-42.
123. King KE, Shirey RS, Lankiewicz MW, Young-Ramsaran J, Ness PM. Delayed hemolytic
transfusion reactions in sickle cell disease: simultaneous destruction of recipients' red cells.
Transfusion, 1997; 37(4):376-81.
98
124. Kılıçturgay K. Ġmmünolojiye giriĢ, 2. Baskı. Bursa: GüneĢ Kitabevi; 1991; 1-150.
125. Roitt I, Brostoff J, Male D. Regulation of the immune response. Immunology. London: MosbyYear Book; 1993:9.1-9.13.
126. Lewinson W, Jawetz E. Ġmmünoloji. In: Dündar ĠH. Çeviri Editörü. Tıbbi Mikrobiyoloji ve
Ġmmünoloji, 5. Baskı, Ġstanbul: BarıĢ Kitabevi/Appleton ve Lange; 1998:327-400.
127. http://arapaho.nsuok.edu/~castillo/NotesImages/Topic5NotesImage4.jpg
128. Schwarzwald H, Kline MW. Active and passive immunization in the prevention of infectious
diseases. In: Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA. Eds. Immunologic Disorders in
Infant&Children. 5th Ed., Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004:1360-99.
129. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and molecular immunology. 4th Ed., London:
W.B. Saunders Company, 2000.
130. Friedlaender MH. Allergy and immunology of the eye, 2nd Ed., New York: Raven Press, 1993;
1-325.
131. Arda M, Minbay A, Aydın N, Akay Ö, Ġzgür M, Diker KS. Ġmmünoloji. 1. Baskı, Ankara:
Medisan Yayınevi; 1994:119-150.
132. http://people.rit.edu/~gtfsbi/imm/20081part5.htm
133. Onwubalili JK. Sickle cell disease and infection. J Infect, 1983; 7(1):2-20.
134. Chudwin DS, Korenblit AD, Kingzette M, Artrip S, Rao S. Increased activation of the
alternative complement pathway in sickle cell disease. Clin Immunol Immunopathol, 1985;
37(1):93-7.
135. Bjornson AB, Lobel JS, Harr KS. Relation between serum opsonic activity for Streptococcus
pneumoniae and complement function in sickle cell disease. J Infect Dis, 1985; 152(4):701-9.
136. Dunphy C.H. Applications of flow cytometry and immunohistochemistry to diagnostic
Hematopathology. Arch. Pathol. Lab. Med, 2004; 128 (9):1004-1022.
137. Ormerod M. Flow Cytometry, A practical approach. 3 rd Ed., Oxford: Oxford University Press;
2000.
138. Villas BH. Flow cytometry: an overview. Cell Vis, 1998;5:56-61.
139. Rahman M. Introduction to flow cytometry. Serotec Ltd. Oxford (UK): Published by Serotec
Ltd; 2006.
140. http://ib.ptb.de/8/83/832/DurchflussZytometrie/prinzip-opt-zze.jpg
141. Peterson RA, Krull DL, Butler L. Applications of laser scanning cytometry in
immunohistochemistry and routine histopathology. Toxicol Pathol, 2008; 36(1):117-32.
142. Bleesing JJ, Fleisher TA. Cell function-based flow cytometry. Semin Hematol. 2001; 38(2):
169-78.
143. Rich RR. The human immune response. In: Rich RR, Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW,
Frew AJ, Weyand CM. Eds., Clinical Immunology, Principles and Practice. Philadelphia: Mosby
Elsevier, 2008:3-17.
99
144. Landay A, Auer R, Duque R. Quality assurence and immunophenotyping of peripheral blood
lymphocytes; Tentative guideline. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1992:
Guideline No H42T.
145. http://media.wiley.com/CurrentProtocols/CY/cy0624/cy0624-fig-0002-1-full.jpg
146. Landay A, Ohlsson-Wilhelm B, Giorgi JV. Application of flow cytometry to the study of HIV
infection. AIDS. 1990; 4(6):479-97.
147. Gratama JW, Kraan J, Van den Beemd R, Hooibrink B, Van Bockstaele DR, Hooijkaas H.
Analysis of variation in results of flow cytometric lymphocyte immunophenotyping in a
multicenter study. Cytometry. 1997; 30(4):166-77.
148. Arcasoy A, Canatan D. Dünyada ve Türkiye‟de talasemi ve hemoglobinopatiler. Ulusal
Hemoglobinopati Konseyi-Sağlık Bakanlığı, 2. Baskı. Antalya-Türkiye, 2003:11-19.
149. Canatan D, Kose MR, Ustundag M, Haznedaroglu D, Ozbas S. Hemoglobinopathy Control
Program in Turkey. Community Genet, 2006; 9:124-126.
150. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH, Klug PP.
Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med.
1994; 330(23):1639-44.
151. Beutler E. Disorders of Hemoglobin. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,
Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, LongoDL, Eds. Harrison’s Principles of Ġnternal Medicine.
14th Ed, USA: McGraw Hill Companies Inc, 1998:645-653.
152. National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. The management
of sickle cell disease. 4th ed. NIH Publication No.02-2117. Bethesda, MD: National Heart, Lung,
and Blood Institute, 2002.
153. Schmalzer EA, Lee JO, Brown AK, Usami S, Chien S. Viscosity of mixtures of sickle and
normal red cells at varying hematocrit levels. Implications for transfusion. Transfusion. 1987;
27(3):228-33.
154. Swerdlow PS. Red cell exchange in sickle cell disease. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 2006:48-53.
155. Kozanoglu I, Boga C, Ozdogu H, Sezgin N, Kizilkilic E, Kural M. Automated red cell
exchange procedures in patients with sickle cell disease. Transfus Apher Sci. 2007; 36(3):30512.
156. Cabibbo S, Fidone C, Garozzo G, Antolino A, Manenti GO, Bennardello F, Licitra V,
Calabrese S, Costantino F, Travali S, Distefano R, Bonomo P. Chronic red blood cell
exchange to prevent clinical complications in sickle cell disease. Transfus Apher Sci. 2005;
32(3):315-21.
157. Janes SL, Pocock M, Bishop E, Bevan DH. Automated red cell exchange in sickle cell disease.
Br J Haematol, 1997; 97(2):256-8.
158. Pepkowitz S. Red Cell Exchange and Other Therapeutic Alterations of Red Cell Mass. In:
McLeod BC, Price TH, Weinstein R. Eds. Apheresis Principles and Practice, 2nd Ed., Bethesda,
Maryland: AABB Press, 2003:411-432
159. Erbil MK. Laboratuvar Testleri ve Klinik Kullanımı. Ankara: GATA Komutanlığı Basımevi.
2007.
100
160. Rickles FR, O'Leary DS. Role of coagulation system in pathophysiology of sickle cell disease.
Arch Intern Med. 1974; 133(4):635-41.
161. Karabay A. Sickle cell anemili çocuklarda doğal inhibitörler (Protein C, Protein S, AT-III).
Çukurova Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıpta Uzmanlık Tezi,
Adana, 1998.
162. Famodu AA, Reid HL. Plasma fibrinogen levels in sickle cell disease. Trop Geogr Med. 1987;
39(1):36-8.
163. Buseri FI, Shokunbi WA, Jeremiah ZA. Plasma fibrinogen levels in Nigerian homozygous
(Hb SS) sickle cell patients. Hemoglobin. 2007; 31(1):89-92.
164. Richardson SG, Breeze GR, Stuart J. Hyperfibrinogenaemia and hyperviscosity in sickle-cell
crisis. J Clin Pathol. 1976; 29(10):890-3.
165. Awodu OA, Famodu AA, Ajayi OI, Enosolease ME, Olufemi OY, Olayemi E. Using serial
haemorheological parameters to assess clinical status in sickle cell anaemia patients in vasoocclussive crisis. Clin Hemorheol Microcirc. 2009; 41(2):143-8.
166. Richardson SG, Matthews KB, Stuart J, Geddes AM, Wilcox RM. Serial changes in
coagulation and viscosity during sickle-cell crisis. Br J Haematol. 1979; 41(1):95-103.
167. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ
2005; 172:367–79.
168. Kotila T, Adedapo K, Adedapo A, Oluwasola O, Fakunle E, Brown B. Liver dysfunction in
steady state sickle cell disease. Ann Hepatol. 2005 Oct-Dec;4(4):261-3.
169. Ballas SK, Marcolina MJ. Hyperhemolysis during the evolution of uncomplicated acute painful
episodes in patients with sickle cell anemia. Transfusion. 2006; 46(1):105-10.
170. Finch CA, Bellotti V, Stray S, Lipschitz DA, Cook JD, Pippard MJ, Huebers HA. Plasma
ferritin determination as a diagnostic tool. West J Med, 1986; 145:657-63.
171. Porter J. Concepts and goals in the management of transfusional iron overload Am. J. Hematol,
2007; 82:1136–9.
172. Harmatz P, Butensky E, Quirolo K, Williams R, Ferrell L, Moyer T, Golden D, Neumayr
L, Vichinsky E. Severity of iron overload in patients with sickle cell disease receiving chronic
red blood cell transfusion therapy. Blood, 2000; 96:76-79.
173. Hilliard LM, Williams BF, Lounsbury AE, Howard TH. Erythrocytapheresis limits iron
accumulation in chronically transfused sickle cell patients. Am J Hematol, 1998; 59(1):28-35.
174. Kim HC, Dugan NP, Silber JH, Martin MB, Schwartz E, Ohene-Frempong K, Cohen AR.
Erythrocytapheresis therapy to reduce iron overload in chronically transfused patients with sickle
cell disease. Blood, 1994; 83(4): 1136-42.
175. Singer ST, Quirolo K, Nishi K, Hackney-Stephens E, Evans C, Vichinsky EP.
Erythrocytapheresis for chronically transfused children with sickle cell disease: an effective
method for maintaining a low hemoglobin S level and reducing iron overload. J Clin Apher,
1999; 14(3):122-5.
176. Adams DM, Schultz WH, Ware RE, Kinney TR. Erythrocytapheresis can reduce iron
overload and prevent the need for chelation therapy in chronically transfused pediatric patients. J
Pediatr Hematol Oncol, 1996; 18(1):46-50.
101
177. Cetiner S, Akoğlu TF, Kilinç Y, Akoğlu E, Kümi M. Immunological studies in sickle cell
disease: comparison of homozygote mild and severe variants. Clin Immunol Immunopathol,
1990; 55(3):492.
178. Al-Awamy BH, Niazi GA, Al-Mouzan MI, Al-Nahdi M, Naeem MA, Sumer T. Serum
immunoglobulin and complement levels in patients with sickle cell anaemia from eastern
province of Saudi Arabia. Trop Geogr Med, 1988; 40(1):13-6.
179. Mohamed AO, Nilsson UR, Omar MI, Ronquist G. Lack of evidence for altered complement
and immunoglobulin levels in patients with sickle cell anaemia. Scand J Clin Lab Invest, 1992;
52(4):313-6.
180. Kazeem AA. The immunological aspects of sickle cell syndrome with particular reference to
circulating immune complexes. East Afr Med J, 1990; 67(11):761-9.
181. Dieye TN, Ndiaye O, Ndiaye AB, Thiam D, Fall-Seck K, Diop S, Diop BM, Fall M,
Diakhaté L. Complement and serum immunoglobulins in homozygous and heterozygous sickle
cell anemia in Senegal. Dakar Med, 1999; 44(2):175-9.
182. De Ceulaer K, Forbes M, Maude GH, Pagliucca A, Serjeant GR. Complement and
immunoglobulin levels in early childhood in homozygous sickle cell disease. J Clin Lab
Immunol, 1986; 21(1):37-41.
183. Boggs DR, Hyde F, Srodes C. An unusual pattern of neutrophil kinetics in sickle cell anemia.
Blood, 1973; 41(1):59-65.
184. West MS, Wethers D, Smith J, Steinberg M. Laboratory profile of sickle cell disease: a crosssectional analysis. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease. J Clin Epidemiol, 1992; 45(8):
893-909.
185. Conran N, Saad ST, Costa FF, Ikuta T. Leukocyte numbers correlate with plasma levels of
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in sickle cell disease. Ann Hematol, 2007;
86(4):255-61.
186. Awogu AU. Leucocyte counts in children with sickle cell anaemia usefulness of stable state
values during infections. West Afr J Med, 2000; 19(1):55-8.
187. Liem RI, O'Gorman MR, Brown DL. Effect of red cell exchange transfusion on plasma levels
of inflammatory mediators in sickle cell patients with acute chest syndrome. Am J Hematol,
2004; 76(1):19-25.
188. Adedeji MO. Lymphocyte subpopulations in homozygous sickle cell anaemia. Acta Haematol,
1985;74(1):10-3.
189. Ballester OF, Abdallah JM, Prasad AS. Lymphocyte subpopulation abnormalities in sickle
cell anemia: a distinctive pattern from that of AIDS. Am J Hematol, 1986; 21(1):23-7.
190. Wang W, Herrod H, Presbury G, Wilimas J. Lymphocyte phenotype and function in
chronically transfused children with sickle cell disease. Am J Hematol. 1985; 20(1):31-40.
191. Donadi EA, Falcão RP. Are the changes of lymphocyte subsets in sickle cell anemia due to the
loss of splenic function? Acta Haematol, 1988; 80(2):91-4.
192. Koffi KG, Sawadogo D, Meite M, Nanho DC, Tanoh ES, Attia AK, Sanogo I, Sangare A.
Reduced levels of T-cell subsets CD4+ and CD8+ in homozygous sickle cell anaemia patients
with splenic defects. Hematol J. 2003; 4(5):363-5.
102
193. Kaaba SA, al-Harbi SA. Reduced levels of CD2+ cells and T-cell subsets in patients with
sickle cell anaemia. Immunol Lett, 1993; 37(1):77-81.
194. Reichert T, DeBruyère M, Deneys V, Tötterman T, Lydyard P, Yuksel F, Chapel H, Jewell
D, Van Hove L, Linden J. Lymphocyte subset reference ranges in adult Caucasians. Clin
Immunol Immunopathol. 1991; 60(2):190-208.
195. Pope V, Larsen SA, Rice RJ, Goforth SN, Parham CE, Fears MB. Flow cytometric analysis
of peripheral blood lymphocyte immunophenotypes in persons infected with Treponema
pallidum. Clin Diagn Lab Immunol, 1994; 1(1):121-4.
103
TERAPÖTĠK ERĠTROSĠT DEĞĠġĠMĠ
BĠLGĠ / ONAM FORMU 2008-F49.R0
Terapötik Eritrosit DeğiĢimi (Tedavi amacıyla alyuvarların değiĢimi); otomatik hücre ayırım
cihazı (Aferez cihazı) yardımı ile hastaya ait anormal kırmızı kan hücrelerinin vücut dıĢına alınması ve
yerine sağlıklı vericilere ait kırmızı kürelerin konulması iĢlemidir.
Eritrosit değiĢimi, çeĢitli hastalıklara neden olan, yapısı bozulmuĢ (anormal) eritrositlerin
uzaklaĢtırılması amacıyla yapılmaktadır. Daha çok Orak Hücre Anemisi tedavisinde uygulanmaktadır.
Eritrosit değiĢimi ile anormal eritrositlerin yerine sağlıklı eritrositler konularak hızlı bir Ģekilde,
dokulara yeterli miktarda oksijenin taĢınması sağlanmıĢ olur.
Aferez iĢlemi için iki ayrı damar yoluna ihtiyaç vardır. Hastanın her iki koluna iĢleme uygun,
geniĢ çaplı iğneler yerleĢtirilir. Eğer uygun damar yolu bulunamaz ise, bir uzman doktor tarafından
hastaya kateter takılır. Aferez cihazına, sadece o hasta için kullanılmak üzere, steril bir set takılır. Hasta,
koluna yerleĢtirilmiĢ iğneler veya kateter aracılığıyla bu sete bağlanır. Cihaz, hastanın tam kanını setin
içerisine çeker (yaklaĢık 180 mL) ve santrifüj ederek bileĢenlerine ayrıĢtırır. Anormal eritrositleri içeren
kısım kandan uzaklaĢtırılır ve atık torbasına gönderilir. Geri kalan kanın hepsi, sağlıklı eritrositlerle
karıĢtırılarak hastaya geri verilir. ĠĢlem sırasında, damar dıĢına alınan kanın pıhtılaĢmasını engellemek
için özel bir ilaç (antikoagülan solüsyon) kullanılır.
Bilgisayar kontrollü ve otomatik olarak çalıĢan aferez cihazları, iĢlem öncesi girilen çeĢitli
veriler yardımıyla (hastanın cinsiyeti, boy, kilo ve hematokrit), her hastada, uzaklaĢtırılması ve yerine
konması gereken kırmızı küre miktarını hesaplayabilir.
ĠĢlemde kullanılan kan ürününe ve yerleĢtirilen iğnelere bağlı olarak, hastada çeĢitli yan etkiler
gözlenebilir. Bunlar; iğne giriĢ yerinde ağrı ve hafif kanama, giriĢ yerinde enfeksiyon, uzun süren
iĢlemlerde damar duvarında kasılma ve daralma, tıkanıklık, bulantı-kusma, tansiyon düĢüklüğü ve
kullanılan eritrositlere bağlı allerjik/anaflaktik reaksiyonlar olarak sayılabilir.
Diğer önemli bir komplikasyon ise, aferez iĢlemlerinde damar dıĢına alınan kanın pıhtılaĢmasını
önlemek için kullanılan sıvıya bağlı olarak kandaki kalsiyum seviyesinin düĢmesidir. Bu durum; ağız
çevresinde baĢlayıp tüm vücuda yayılan uyuĢma-karıncalanma, kas krampları, göğüste sıkıĢma hissi,
kalpte ritim bozukluğu ve nefes darlığına neden olabilir.
Ünitemizde, hastalarımız monitöre bağlanarak iĢlem boyunca yaĢamsal bulguları sürekli
takip edilmektedir. Bu sırada, uzman aferez ekibimiz ve bir hekim, hastalarımızın rahatını ve
güvenliğini sağlamak üzere mutlaka ünitede hazır bulunmaktadır.
104
Bana aktarılan bilgileri anladım ve soru sormama olanak tanındı. Doktorumun önerdiği tedavi
yönteminin uygulanmasına, bu sırada bilincim kapalı ise ve tıbben gerek görüldüğü takdirde ek
giriĢimlerde bulunulmasına, yapılan iĢleme ait verilerin kimliğim açıklanmadan bilimsel yayın ve
tezlerde kullanılmasına;
Ġzin veriyorum.
Ġzin vermiyorum.
Hasta
Ad-Soyad:
Adres:
Tel:
Tarih:
Ġmza:
Veli/Vasi (Yakınlık derecenizi belirtiniz.)
(Hastanın 18 yaşından küçük olması veya onay verecek yeterliliğe sahip olmaması halinde)
Ad-Soyad:
Adres:
Tel:
Tarih:
Ġmza:
Hekim
Hastamı/Hastamın yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, baĢarı
Ģansı ve süresi, hastamın sağlığı için taĢıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda
hastalığının yaratabileceği sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konusunda bilgilendirdim ve
anlamasını sağladım.
Ad-Soyad:
Tarih:
Tel:
Ġmza:
Tanık (Tedavi veya girişim ekibinden birisi olmamalıdır.)
Ad-Soyad:
Adres:
Tel:
Tarih:
Ġmza:
ÖNEMLĠ: BĠLGĠ / ONAM FORMU’NDAKĠ HER SAYFA AYRICA ĠMZALANMALIDIR.
*Bu Bilgi / Onam Formu toplam 1 sayfadan (önlü-arkalı) oluşmaktadır. Ġşbu belge, 1219 sayılı kanunun
70. ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanununun 26. maddeleri uyarınca 3 nüsha olarak düzenlenmiştir, bir
nüshası hastaya/hastanın kanuni temsilcisine verilmiştir.
105
TALEP / KONSÜLTASYON FORMU
2008-F42.R1
Tarih:…….../…….../……….
Hasta
Adı-Soyadı
YaĢ / Cinsiyet
Protokol No
Boy / Kilo
Servis
Kan Grubu
Tanı / Evre
Doktor Ġmza / KaĢe
Talep edilen ĠĢlem:
□ Plazma DeğiĢimi
□ Eritrosit DeğiĢimi
□ Lökaferez
□ Trombositaferez
□ Kaskad Filtrasyonu □ Immunoadsorbsiyon □ Periferik Kök Hücre Aferezi
□ Sepsis Kolonu (CPFA) □ Yapay Karaciğer Desteği (PROMETHEUS)
Açıklamalar:
AĢağıdaki parametrelerin klinik tarafından güncel (24 saatlik) sonuçlar ile doldurulması rica olunur!
BK:
Hgb:
Hct:
Plt:
Total Protein:
Albümin:
Kalsiyum:
Ġyonize Ca+2:
PTZ:
INR:
aPTT:
Fibrinojen:
IgG/A/M:
HBsAg:
anti-HCV:
anti-HIV 1/2:
BUN:
Krea:
sGOT:
sGPT:
TERAPÖTĠK AFEREZ ĠġLEMĠ TALEP EDEN KLĠNĠK TARAFINDAN YAPILMASI
GEREKEN UYGULAMALAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Talep / Konsültasyon Formu (Eksik ve/veya kaĢesiz istemler kabul edilmeyecektir), ilk defa Terapötik Aferez
ĠĢlemi yapılacak hastalar için kullanılmalı, takip eden seanslar için Hasta Takip Formu doldurulmalıdır.
Terapötik aferez planlanan tüm hastaların, ilk uygulama öncesinde, Terapötik Aferez teknik ekibi tarafından
değerlendirilmesi ve bilgilendirilerek hastadan BilgilendirilmiĢ Onam Formu alınması zorunludur.
Plazma ve Eritrosit DeğiĢimi uygulamalarında kullanılmak üzere uygun replasman sıvısı (Aferez ekibi tarafından
bildirilecektir).
Uygun damar yolu (Aferez uygulamasının türüne, öngörülen seans sayısına ve hastanın damar yolu özelliklerine
bağlı olarak Aferez ekibi tarafından değerlendirilip bildirilecektir).
Toplam Kan Hacmi 2000 ml’nin ve/veya HCT değeri %20 ve altında olan hastalar için, 1 ünite filtreli (gerekliyse
ıĢınlı) eritrosit süspansiyonu.
Replasman türünün ve hacminin doğru hesaplanabilmesi ve olası komplikasyonların en aza indirilmesi amacıyla;
Hemogram, Biyokimya ve Koagülasyon testlerinin, her aferez uygulamasından önce yeniden talep edilmesi ve
sonuçların hasta dosyasına kaydedilmesi gerekmektedir.
Randevu için: 3147 – 3305
(Bilgi Ġçin: www.aferez@cu.edu.tr)
Hafta sonu acil uygulamalar için;
Dr. Birol GÜVENÇ
GSM: 0533 433 06 94
Bio. Ferda TEKĠNTURHAN
106
GSM: 0535 643 25 14
ÖZGEÇMĠġ
AraĢtırmacı, 28.11.1972 tarihinde Mersin‟de doğdu. Ġlköğretim ve lise öğrenimini
Mersin‟de tamamladı ve 1992‟de Hacettepe Üniversitesi Sağlık Meslek Yüksek Okulu
Tıbbi Laboratuar Bölümü‟nden mezun oldu. 1992 ile 1996 arasında Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Pediatrik Hematoloji AraĢtırma Laboratuarı‟nda
sağlık teknisyeni olarak görev yaptı. 1997 tarihinde Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Balcalaı Hastanesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı‟nda göreve baĢlayan araĢtırmacı, 2004
yılında aynı üniversitenin Fen Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümü‟nden mezun olarak
lisans diplomasını aldı. 2004 yılından bu yana Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Hematoloji
Programında yüksek lisans eğitimine devam etmektedir. AraĢtırmacı, 2005 yılından
itibaren, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Hemaferez, Kök Hücre
ve Kriyoprezervasyon Ünitesi‟nde Teknik Sorumlu olarak görev yapmaktadır. 20062007 yılları arasında, University of Pittsburgh Cancer Institute Hillman Cancer Center,
Philadelphia, Amerika‟da bir yıl hematopoietik kök hücre çalıĢmaları üzerine araĢtırma
yaptı. Ġyi düzeyde Ġngilizce ve Almanca bilmektedir.
107