S23. Primer Akciğer Kanserlerinde Bilgisayarlı Tomografi Verilerinin

Primer Akciğer Kanserlerinde Bilgisayarlı Tomografi Verilerinin Genetik, Kişisel
ve Çevresel Risk Faktörleri ile Değerlendirilmesi
Deniz Akçayöz, Ferit Birand Artıran, Gonca Aşut, Tayfun Bayraktar, Çağrı Özcan,Aykut
Uçar
Danışman:Ömer Koray Hekimoğlu
ÖZET
Amaç: Primer akciğer kanserlerinde bilgisayarlı tomografi verilerinin genetik, kişisel ve
çevresel risk faktörleri ile ilişkilerinin değerlendirilmesi.
Yöntem: Radyodiagnostik AD çalışma grubu projesi olarak 2006-2011 yılları arasındaki
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ne başvurarak yapılan tetkikler ve Bilgisayarlı
Tomografi (BT) incelmesi ile akciğer kanseri kesin tanısı alan hastalar incelmeye dahil
edilmiştir. Çalışmaya sekonder akciğer kanseri ve benign neoplazmi hastaları dahil
edilmemiştir. Araştırmada kullanılan veriler hastane arşivinden, görüntüler ise PACS
sisteminden
elde
edilmiştir.
Araştırmamızda;
hasta
bilgileri,
hasta
özgeçmişi
ve
soygeçmişi, sigara alışkanlığı, PA Akciğer Grafi ve Bilgisayarlı Tomografi bulguları, patoloji
raporu
kriterleri
temel
alınmıştır.
İstatistiksel
yöntem
olarak
veriler
SPSS
17.0
programında değerlendirildi.
Sonuç: Bilgisayarlı tomografi ve patoloji raporları değerlendirilen 72 primer akciğer
kanserli hastanın %26,4'ü 50 yaşından küçük, %73,6'sı ise 50 yaş ve üzerinde olarak
saptandı.
Hastalarımızın %52,8'i büyük kentlerde, %47,2'si küçük kentlerde ve kırsal
bölgelerde yaşadığı belirlendi. Hastalarımızın %66,6'sı 30 paket yıl ve üzerinde, %15,3'ü
30 paket yıl altında sigara içmekteydi. Ayrıca hastalarımızın %18,1'i ise sigara hiç
kullanmadığı saptandı. Hastalarımızın %72,2'si küçük hücreli dışı akciğer kanseri, %27,8'i
küçük hücreli akciğer kanseriydi. Hastalarımızın akciğerlerindeki kitlelerin büyük bölümü
(%41,7) sağ akciğer üst lobda yerleştiği gözlendi. Küçük hücreli dışı kanser tipi ile şehir
merkezli yaşam arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlı olarak saptandı. Şehir
merkezlerinde küçük hücreli dışı akciğer kanseri anlamlı olarak daha fazla izlendiği
belirlendi. Benzer şekilde kanser tipleri ile yaş grupları arasındaki karşılaştırmalı
değerlendirmede, elli yaş ve üzeri grupta küçük hücreli dışı kanser tipi daha fazla olarak
izlendi.
Anahtar kelimeler: akciğer kanseri, sigara, bilgisayarlı tomografi, retrospektif çalışma
GİRİŞ
Akciğer kanseri tüm dünyada kanser türleri arasında erkeklerde en sık ölüme neden olan
birinci, kadınlarda ise ikinci kanser türüdür ve her yıl tüm dünyada yaklaşık 1.3 milyon
kişi akciğer kanseri nedeni ile ölmektedir.(1)
Bununla beraber ABD’de hem erkeklerde hem de kadınlarda kanserden ölümlerin en sık
sebebidir. (2)
Akciğer kanseri 50 yaş üzeri erkeklerde en sık malignitedir. 40 yaş altında ise çok sık
gözlenen bir hastalık olmamasına rağmen günümüzdeki yeni verilere göre 40 yaş altında
da yükselen bir insidansa sahiptir. (3,4) En sık altıncı ve yedinci onyılda görülür.
Tedavide kullanılan yeni ilaçlara rağmen akciğer kanserinde 5 yıllık sağkalım %15' in
altındadır. Düşük sağkalımın en önemli sebebi akciğer kanserli hastalara küratif cerrahi
rezeksiyonun yapılacağı evrelerden daha ileri evrelerde tanı konulmasıdır.
Akciğer kanserine yol açan en önemli etken sigara içimidir. Akciğer kanserine yakalanma
riski içilen paket yıl (günlük içilen paket x içilen yıl) ile doğru orantılıdır. Sigarayı
bırakanlarda hayatı boyu akciğer kanserine yakalanma riski devam eder. Akciğer
kanserinin diğer bir sebebi de asbest maruziyeti gibi çevresel tehlikedir. Sigara içimi ve
asbest maruziyeti birlikteliği akciğer kanseri oluşumunu artırır. Radon gazı maruziyetinin
de akciğer kanseri oluşumunu artırdığı gözlenmiştir, bu risk maden işçilerinde daha
sıktır.(8)
Akciğer kanserinde klinik bulgular
Akciğer kanseri hastalarının başlıca şikayetleri öksürük, nefes darlığı, balgam miktarında
artış, hemoptizi, göğüs ağrısı ve kilo kaybıdır. Fizik muayene normal olabilir veya akciğer
muayenesinde değişiklikler tespit edilebilir, örneğin raller (post obstrüktif pnömoni),
inspiratuvar wheezing, hava yolları tıkanıklığını destekler veya perküsyonda matite
plevral mayi sonucu oluşabilir. KHAK hastalarının yaklaşık %60' i metastatik hastalık
olarak başvururlar. Sık metastaz bölgeleri beyin, karaciğer, iskelet sistemi, böbrek üstü
bezleri ve kemik iliğidir. KHDAK, %30'dan daha az hastada metastatik dönemde başvurur
ve en sık metastaz bölgeleri kemik ve böbrek üstü bezidir.(4)
Tanı
Direkt akciğer grafide akciğer kanseri düşünülen hastaya bilgisayarlı tomografi(BT)
çekilir. Kitle saptanan hastalarda BT eşliğinde biyopsi, bronkoskopi, balgam sitolojisi gibi
ileri tetkikler yapılır.
Tanıda kullanılan yöntemler:
Akciğer röntgeni: İlk aşamada normal olmayan gölgelenmeler görülebilir ancak tanıyı
doğrulamak için ileri tetkikler gerekir. Direkt grafide PA Akciğer filmi çekilir, yaydığı
radyasyonun düşük miktarda olması sebebiyle tercih edilen bir yöntemdir. Bilgisayarlı
tomografi(BT): BT tümör lokalizasyonunu belirlemede ve plevra içine doğru invazyonu
veya mediastinal nodların incelenmesinde kullanılabilir. Yine de mediastendeki lenf
nodlarının benign malign ayrımında kullanımı sınırlıdır. Akciğer kanseri için spesifitesi
%95-99 kadardır. Evrelemede MRG ile birlikte en sık kullanılan yöntemdir. İyonize
radyasyon ile kesitsel görüntüleme yapmaktadır. Manyetik rezonans görüntüleme(MRG):
İyonize radyasyon kullanılmadığı için daha çok tercih edilen bir yöntemdir.
Pozitron
emisyon
tomografisi(PET).
Balgam
sitolojisi:
Balgamda
kanser
hücreleri
aranması yöntemidir. Kanser hücrelerinin tipini belirlemede faydalıdır. Bronkoskopi:
Alınan örneğin patoloji laboratuvarında mikroskop altında incelenmesi ile kanser tanısı ve
tipi belirlenir.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi: BT eşliğinde yapılır, patolojik incelemede kullanılan
yöntemdir.Torasentez: Plevrada sıvı birikmesi durumunda bir iğne ile göğüs duvarından
girilerek örnek alınıp incelenmesi işlemidir.
Torakoskopi: İki kosta arasından göğus boşluğuna ucu ışıklı bir boru yardımıyla girilip
örnek elde edilmesi işlemidir. Videotorakoskopi(VATS): Torakoskopinin videp eşliğinde
yapılması işlemidir. VATS işlemi sırasında akciğer ve zarlarının yanı sıra lenf bezlerinden
de örnekler alınabilir.
Torakotomi: Kanseri tanımlamak için tümörden bir parça almak amacıyla göğüs kafesinin
cerrahi müdahale ile açılmasıdır. Nadir olarak gerekebilir.
Genetik
Birçok genetik anormalliğin akciğer kanseri gelişimde rolü vardır. Ras genlerindeki
mutasyon
hücrelerinin
sukuamoz
hücreli
%68'inden
kanserlerin
fazlasında
%50'sinden
tespit
edilmiş
fazlasında
olup
ve
kötü
adenokanser
prognoz
ile
ilişkilendirilmektedir. Akciğer kanseri gelişiminden sorumlu olduğu düşünülen diğer
onkogenler c-erb, rb, p53, c-myc ve c-src'dir. myc gen kopya artışı (amplifikasyonu)
özellikle KHAK'de sık görülüp tedaviye direnç ile ilişkilidir. Tümör süpresör genlerindeki
mutasyonlar (p21, p53, kromozom 3 gibi) da akciğer kanseri gelişimine yol açabilir.
(Cecil)
Patoloji
Akciğer kanseri tipleri
1)Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK)
-Squamoz tip
-Adenokarsinom
-Büyük hücreli akciğer kanseri
2)Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK)
Squamoz(yassı) hücreli kanser, erkeklerde ve sigara içenlerde en sık görülen akciğer
kanseri türüdür. Genellikle santral yerleşimli endobronşial lezyon olarak görülürken
paraneoplastik hiperkalsemi ile en sık ilişkili alt tiptir. Adenokanser, kadınlarda ve sigara
içmeyenlerde
en
sık
görülen
tiptir.
Sıklıkla
periferik
nodul
şeklinde
fark
edilir.
Bronkoalveoler akciğer kanseri, adenokanserin histolojik variantı olup çoklu nodüller ve
interstisyel infiltrasyon ile karakterizedir. Balgam miktarı bu alt tipte yoğun olabilir.
Büyük hücreli tümörler, çok daha az görülürler ve bazen nöroendokrin tümör özellikleri
gösterirler. Bu alt tipler arasında klinik görünüm olarak belirgin farklılıklar olmasına
rağmen klinik seyir ve tedaviye cevapları benzerdir.(6,7)
Evreleme
KHDAK’de
evreleme
TNM(Tümör,
lenf
nodu,
uzak
metastaz)
sınıflamasına
göre
yapılmaktadır.
Evre I: Kanser sadece akciğerin küçük bir bölümündedir.
Evre II: En yakın lenf bezlerine veya sadece göğüs duvarına yayılmıştır.
Evre III: Mediastene veya mediastinal lenf nodlarına yayılmıştır.
Evre IV: Beyin, karaciğer, kemik, böbrek üstu bezi gibi uzak organlara yayılmıştır. (TTD,
ac ca ile yaşamak)
KHDAK’ni
evrelemedeki
amaç
rezeksiyona
uygun
kür
elde
edilebilecek
hastaları
belirlemektir. Bunun içindir ki tanı konar konmaz en sık lenf yolu ile yayılım gösterdiği
mediasten bölgesi ve uzak organ metastazlarının araştırılmasına dikkat edilmelidir. Bu
nedenle testlere genellikle çok kesitli bilgisayarlı tomografi(ÇKBT) ile başlanır (8).
Bronkoskopi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi sıklıkla histolojik tanıyı koymak için
kullanılır. Büyümüş lenf nodları saptanan hastalarda KHDAK'de rezektabiliteyi belirlemek
için mediastinoskopi ile lenf nodu tutulumu değerlendirilmelidir. Lenf nodu, kemik,
karaciğer, surrenal gibi parankimal organlarda metastaz açısından şüphede kalınan
olgularda PET(Pozitron emisyon tomografi) evreleme aşamasında faydalı olabilir, fakat
pozitif bulgular cerrahiye gitmeden önce patolojik veya daha ileri görüntüleme yöntemleri
ile değerlendirmeyi gerektirir. Şayet böbrek üstü bezi büyümesi saptanırsa metastaz olup
olmadığının ortaya konması için biyopsi ile doğrulanması gereklidir. KHDAK için tümör
boyutu, tümörün santral yapılara yakınlığı ve lenf nodlarının durumu önemli özelliklerdir.
Rezeke edilebilir hastalığı olanlar kür elde edilebilme şansına sahiptir.(8)
KHAK’ni evrelendirmede TNM sistemi de kullanılabilir ama VALG(Veterans Administration
Lung Cancer Group) sisteminin kullanımı daha yaygındır. Cerrahi tedavi bu kanser
türünde
nadiren
başvurulan
bir
tedavi
yöntemi
olduğundan
evrelemedeki
amaç
metastazın ortaya konarak agresif bölgesel tedavi yöntemleri ve proftaktik beyin
ışınlamasının yapılamayacağı hastaları belirlemektir. Bu yüzden KHAK hastalarında tedavi
öncesinde ilave testler olarak beyin BT veya MRG(Manyetik Rezonans Görüntüleme) ve
kemik taraması yapılmalıdır. Cerrahi tedavi KHAK'de nadiren uygulandığından lenf nodu
durumunun bilinmesi pek önemli değildir. Kanserin bölgesel uzanım ve çevrelediği
dokuların tek radyoterapi alanı içerisinde olup olmadığının belirlenmesi tedavi planında
önemlidir.
Tedavi
Akciğer kanseri tedavisi; kanseri önlemeye yönelik stratejileri, kanserin erken teşhisi ve
tedavisini içerir. Kanseri önlemedeki en önemli strateji, şahısları sigaradan uzak tutmak
veya sigarayı bıraktırmaktır. Yüksek riskli popülasyonlarda erken tanı önemlidir. Akciğer
kanseri için bir kez tanı konulduğunda, evrelendirme yapılarak en iyi tedavi hareketi
belirlenmelidir. Mediastinal büyümüş nodülleri olan hastalarda rezeksiyonun uygun olup
olmadığını
belirlemede
mediastinoskopi
gereklidir.
Endobronşial
malignitelerde
brakiterapi, lazer tedavisi ve tıkanıklığı giderecek teknikler kullanılabilir. Lokal tedavi
olarak radyoterapi de tedavi seçeneklerindendir. İleri evrelerde ise kemoterapi ve
semptomları azaltmak için palyatif tedavi önerilir. Klinik evre I (IA ve IE) akciğer
kanserlerinde ameliyat için bir kontrendikasyon yok ise tam rezeksiyon önerilir. Evre II’de
postoperatif radyoterapi lokal rekürrensi iyileştirir ancak toplam sağkalıma etkisi açık
değildir. Evre IIIA’lı akciğer kanseri hastalarda en etkin tedavi belli değildir. Cerrahi
rezeksiyon sonrası adjuvan radyoterapi ve/veya kemoterapi düşünülmelidir ancak daha
fazla çalışma gereklidir. Evre IIIB’de tümörlerde cerrahi gerekebilir, yine de kombine
kemoterapi ve radyoterapi tercih edilebilir. Evre IV'te semptomları azaltmak ve sağkalımı
artırmak için kemoterapi önerilir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Başkent
Üniversitesi
Klinik
Araştırmalar
Etik
Kurulu’ndan
onaylı
çalışmamızda
Radyodiagnostik AD çalışma grubu projesi olarak 2006-2011 yılları arasındaki hasta
popülasyonunda
retrospektif
bir
araştırma
yapıldı
ve
2006-2011
yılları
arasında
akciğerlerinde kitle saptanmış 211 hasta dosyası tarandı. Çalışmaya akciğer metastazları
ve akciğerin benign neoplazmları dahil edilmedi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar
histopatolojik
kesin
değerlendirmeye
tanıyı
dahil
almış
edildi.
olanlar
Araştırmada
arasından
kullanılan
seçildi.
veriler
72
hasta
hastane
istatiksel
arşivinden,
görüntüler ise PACS’ten elde edildi. Araştırmamızda; hasta bilgileri, hasta özgeçmişi ve
soygeçmişi, sigara alışkanlığı, PA Akciğer Grafi ve Bilgisayarlı Tomografi bulguları, patoloji
raporu kriterleri temel alındı. Elde edilen veriler istatistiksel olarak SPSS 17.0®
programında ki-kare testi ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi “p<0.05”
olarak belirlendi.
BULGULAR
Araştırmamızdaki hastaların on ikisi kadın, altmışı erkektir. Hastaların altmış biri 50 yaş
ve üzeri grupta, on biri ise 50 yaş altı grupta yer almaktadır. Hastaların yaş ortalaması
51,19 +- 10,42’dir.Hastaların otuz sekizi kentsel, otuz dördü ise kırsal alandan gelmiştir.
Hastaların kırk sekizi 30 paket yıldan daha fazla sigara kullanmıştır. Hastaların on biri 30
paket yıldan az sigara kullanmıştır. Hastaların on üçü ise hayatlarının hiçbir döneminde
sigara kullanmamıştır. Hastaların elli ikisi küçük hücreli dışı akciğer kanseridir. Hastaların
yirmisi ise küçük hücreli akciğer kanseridir. Kitleler; yirmi dokuz hastada sağ akciğer üst
lobda , yedi hastada sağ akciğer orta lobda, on hastada sağ akciğer alt lobda, on yedi
hastada sol akciğer üst lobda ve yedi hastada sol akciğer alt lobda yerleşmiştir.
SONUÇ
Küçük hücreli dışı kanser tipi ile büyük şehir merkezli yaşam arasında istatistiksel olarak
anlamlı ilişki
saptandı. Benzer şekilde kanser tipleri ile yaş grupları
arasındaki
karşılaştırmalı değerlendirmede, elli yaş ve üzeri grupta küçük hücreli dışı kanser tipi
daha fazla izlendi.
TARTIŞMA
Akciğer kanserlerinin tanısında BT yüksek duyarlılık ve özgüllük değerlerine sahiptir. BT
görüntülerinin değerlendirmesinde kitlelerin büyük bölümü sağ akciğer üst lob yerleşimli
olarak belirlendi. Kanserlerin çoğunluğunun küçük hücreli dışı akciğer kanseri olduğu
gözlendi. İleri yaş grupta küçük hücreli dışı akciğer kanserinin daha fazla olduğu
saptandı. Daha kesin sonuçlara ulaşmak için çalışmanın hasta sayısı arttırılarak
tekrarlanması gerekmektedir.
REFERANSLAR
1) http://www.who.int/topics/cancer/en/
2) Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, Feuer EJ, Thun MJ;
American Cancer Society. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin. 2004 JanFeb;54(1):8-29
3) Silverburg E, Lubera J. Cancer statistics. Cancer 1987;37:2-4.
4) Antkawiak JM, Regal AM, Takisa H. Bronchogenic carcinoma in patients under age 40
years. Ann Thor Surg 1989;47:391-3.
5) Wu-Williams AH. Lung cancer and cigarette smoking. In: Samet J, ed. Epidemiology of
lung cancer. New York: Marcel Dekker, Inc, 1995:71-107.
6) Ramalingam S, Pawlish K, Gadgeel S, et al. Lung cancer in young patients: analysis of a
SEER database. J Clin Oncol 1998; 16:651–657
7) McDuffie HH, Klaassen DJ, Dosman JA. Characteristics of patients with primary lung
cancer diagnosed at age of 50 years or younger. Chest 1989; 96:1298–1301
8) Goldman L. Schafer AI. Goldman's Cecil Medicine. 24th Edition, Elsevier, 2011