Dişhekimliğinde Distraksiyon Osteogenez
advertisement
DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 2, Sayfa: 20-30, 2006 Dişhekimliğinde Distraksiyon Osteogenez: Bölüm 2 Distraction Osteogenesis in Dentistry: Part 2 *Dt.Hüseyin Gencay KEÇELİ, *Yrd.Doç.Dr. Burak DEMİRALP, **Yrd.Doç.Dr. Mehmet MUHTAROĞULLARI, ***Yrd.Doç.Dr. Bahtiyar DEMİRALP *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ***Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Distraksiyon osteogenez, aşamalı traksiyon tekniği ile Distraction osteogenesis is the biologic process of birbirinden dereceli olarak ayrılan kemik segmentleri new bone formation between bone segments gradu- arasında meydana gelen yeni kemik formasyonuna ait biyolojik bir olaydır. Mevcut derleme yazısında, tıpta birçok kullanım endikasyonuna sahip bu tedavinin, dişhekimliğindeki uygulamaları üzerinde ayrıntılı ally seperated by incremental traction. Distraction osteogenesis, which has a wide using area in medical problems, is evaluated about its dental use in biçimde durulmaktadır. Genellikle dental distraksiyon this article. Usually, dental distraction techniques tedavileri alveoler ve ortodontik yaklaşımlar olmak are two groups of alveolar and orthodontic approa- üzere iki biçimdedir ve makalede de bu iki nokta ches and this review has been intensified on these üzerine yoğunlaşılmıştır. Ayrıca tedavinin avantaj ve dezavantajları, yaşanabilecek komplikasyonlar ve bu komplikasyonlardan korunma yolları, başarı kriterleri ile kullanılan aperey tipleri ve tedavinin çevre dokular two points. Advantages or disadvantages of the therapy, probable complications and avoidance from these problems, success criteria, types of devices üzerindeki etkileri de yazının konusunu oluşturmak- and the influence on the enviromental tissues are tadır. the other subjects of this composition. ANAHTAR KELİMELER Distraksiyon osteogenez, Kemik, Dişhekimliği, Alveol kemiği, Diş KEYWORDS Distraksiyon osteogenesis, Bone, Dentistry, Alveolar bone, Tooth 21 KRANİYOFASİYAL KOMPLEKSTE DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZ Kraniyofasiyal komplekste distraksiyon osteogenezin ilk uygulaması 1973 yılında Snyder ve ark.. tarafından yapılmıştır1. Önce bir köpeğe ait 1,5 cm’ lik alt çene segmenti cross-bite oluşturmak amacıyla rezeke edilmiştir. 10 hafta sonra kısaltılmış kemiğe osteotomi yapılmış ve sonra eksternal distraksiyon apereyi ile 14 mm’ye kadar uzatılmıştır. Mandibuler korteks ve meduller kanal gelişmi ile beraber preoperatif dönemdeki okluzyon tekrar elde edilmiştir. Kısa zaman sonra Michieli ve Miotti iki köpek üzerinde dereceli traksiyon ile alt çene genişletilmesi işleminin fizibilitesini göstermişlerdir2. Araştırıcılar dişlere tutturulmuş bir ağız içi distraksiyon apereyi kullanmışlar ve cross-bite oluşturulmuş bir alt çeneyi 5 ila 15 mm kadar uzatmışlardır. Distraksiyon osteogenezin kraniyofasiyal kemikte uygulanmasına ilişkin ilk klinik çalışma 1992’de McCarthy ve ark. tarafından yapılmıştır3. Bu çalışmada konjenital kraniyofasiyal anomalilere sahip hastalarda distraksiyon osteogenez uygulamalarına ait klinik sonuçlar yayınlanmıştır. Çalışmacılar iki çift yarım pin yardımı ile, küçültülmüş Hoffman apereyini osteotomize edilmiş kemik fragmanlarına bağlamışlar ve 20 gün süreyle günde 1 mm’lik distraksiyon sonrası 9 hafta süreyle eksternal fiksasyona devam etmişlerdir. ALVEOLER DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZ Çekim veya tümör rezeksiyonu sonrası, travmatik diş avülsiyonu veya periodontal hastalık sonucu oluşan kemik kayıpları gibi durumlar augmentasyon amaçlı alveoler distraksiyon osteogenez prosedürü için endikasyon teşkil edebilir. Dişsiz bir sahanın implant yerleştirilmesi için elverişli hale getirilmesinde temel olarak yükseklik, antreoposterior uzunluk ve nadiren genişlik artırılması için distraksiyon prosedürleri tercih edilmektedir. Kret augmentasyonu işlemi ile küçük alveol defektleri kolaylıkla tedavi edilebilirken daha büyük defektlerin başarılı rehabilitasyonu için geniş kemik kütlelerine ihtiyaç duyulur. Dis- traksiyon osteogenez bu noktada avantajlı yöntem olarak dikkat çekmektedir. Distraksiyona ihtiyaç duyulacak kadar geniş olduğu düşünülen defektlerin tedavisi için oral maksillofasiyal cerrahi, periodontoloji, protez ve ortodontinin içinde olduğu multidisipliner bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır. İnsan ve hayvan çalışmaları distraksiyon osteogenezin, alveol kretinin vertikal yönde augmente edilmesini ve fonksiyon görecek implantlara destek sağladığını göstermektedir. Block ve ark. köpekteki dişsiz kretin vertikal yönde 10 mm kadar distrakte edildiğini ve başarılı bir kemik iyileşmesi ile sonuçlandığını göstermişlerdir4,5. Bir hayvan modelinde ise yivli implantlar distrakte edilen krete yerleştirilip bir yıl süreyle yüklenmiş. Bu çalışmada distrakte edilen kemik normal mandibuler kemiğe dönüşmüş, implantlar distraksiyon boşluğu ile entegre hale gelmiş ve distrakte edilen kemiğe yerleştirilen implantlar ile distraksiyon uygulanmayan kemikteki implantlar arasında fark olmadığı görülmüştür5. Distraksiyon osteogenezin alveoler augmentasyon amacı için kullanımına yönelik iki farklı teknik tanımlanmıştır. İlki distrakte edilecek kemiğin cerrahi olarak seperasyonu ve distraksiyon apereyenin yerleştirilmesidir. İkincisi ise cerrahi olarak birinci tekniğe benzerdir ama kemik segmenti ortodontik ark teline tutturulmaktadır. Bu teknik özellikle ortodontik pozisyonlandırmaya ihtiyaç duyulduğunda tercih edilmektedir. Distraksiyon osteogenez prosedürü ile tedavi edilecek bir hastanın değerlendirme döneminden final restorasyon kadarki tedavi aşamaları şu şekilde sıralanabilir: 1. Protetik değerlendirme: Hareketli protez yapımı ve kayıp dokuların akrilik protezle restorasyonu tedavi seçeneklerinden birisidir. Final restorasyon distraksiyon işlemini takiben en geç 14 hafta içerisinde tamamlanabilmektedir. Ancak bu prosedür en az tercih edilen uzun dönemli tedavi seçeneğidir. Çünkü alveol kemiği rezorbe olmaya devam etmekte, destek dişler daha fazla strese maruz kalmaktadır. Bu prosedürün uygulandığı genç bireylerin gelecekte ciddi problemleri olabilmektedir. Alveol kemik kaybının minimum 22 olduğu ve gülme çizgisinin estetik problem oluşturmadığı durumlarda sabit parsiyel protez, tedavi seçeneği olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Distraksiyon osteogenez defektin sabit parsiyel protez için çok geniş olduğu durumlarda ve hasta sabit protez konusunda istekli ise implant tedavisi ile kombine olarak tercih edilmelidir. Diğer dişlerin repozisyonu ve kaliteli bir alveol kemiği elde edilebilmesi için tedavinin 18 ay kadar süreceği konusunda hasta uyarılmalıdır. 2. Tedavi planlaması: Tedavi planlaması için diagnostik modeller, tüm ağız periapikal ve panoramik radyograflar, bölgeye ait tomografiler ve detaylı periodontal kayıtlara ihtiyaç duyulmaktadır. Diş kırıkları, eski restorasyonlar, çürükler, muhtemel endodontik problemler ve okluzal değerlendirme de tedavi planlamasında önemli noktalardır. Dahası, kayıp dişlere ait diagnostik mum şablon yapılması da faydalıdır. Tüm bu işlemlerden sonra implant tipinin seçimi ve distraksiyonun yapılacağı tarihin belirlenmesi gelmektedir. 3. Provizyonalizasyon: Provizyonalizasyon distraksiyon osteogenez prosedürüne ait zorlayıcı aşamalardan birisidir. Hareketli bir akrilik protez, seçeneklerden biri olabilir. Bu protezin distraksiyon sahası ile direkt temasta olmaması ve sürekli takip ve uyumlama gerektiği akıldan çıkarılmamalıdır. Bunu yerine ortodontik ark teli kullanıldığında ise destek dişler ark teline braketlerle tutturulur ve bu, en estetik provizyonalizasyon metodudur. Distraksiyon platelerinin kullanılması gerekse bile hareketli protezler yerine ark teli ile yapılan provizyonalizasyon daha tercih edilebilir bir yöntemdir. 4. İmplant yerleştirilmesi: Alveol segmenti distrakte edildikten sonra implantlar klasik cerrahi yöntemle yerleştirilir. Ancak implantın en az 4 mm’ lik apikal kısmının distraksiyon uygulanmayan kemik içerisinde kalması primer stabilizasyon açısından önemlidir. İmplantların entegrasyonu ve alveol kemiğinin stabil hale gelmesi için 4-6 aylık bir iyileşme dönemi beklenir. 5. Final restorasyon: 4-6 aylık iyileşme dönemini takiben başlangıçta planlanan final resto- rasyonlar için ölçü alınıp gerekli işlemler tamamlanır. Alveoler distraksiyon osteogenezde taşınan segmentin, plak ve vidaların yerleştirilebilmesi için en az 5 mm ‘lik yüksekliğe sahip olması gerekmektedir. Bu yüzden aşırı atrofiye uğramış mandibula gibi segmentlerin kısa kalacağı kemiklere distraksiyon uygulanmamalıdır. Alveoler distraksiyon osteogenez sonrası kemiğin osseoentegrasyon kapasitesi ile ilgili histolojik çalışmalar bu metodun yüz güldürücü sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur5. Ayrıca distrakte edilmiş kemikte implant başarı oranı %85, 90, 94 ve 97 gibi değerlerde bulunmuştur6-9. İmplantın yükleme zamanı için mandibulada üç, maksillada ise 5 ay yeterli görülmektedir5. Alveoler distraksiyon osteogenez ile kombine olarak immediat implant yerleştirilmesi ve provizyonalizasyonunun implant etrafındaki sert ve yumuşak dokuların korunması ve şekillenmesi üzerinde hem fonksiyonel hem de estetik olarak büyük faydaları olmaktadır. Bu yöntemle yapılacak cerrahi işlem sayısı azalmakta, tedavi süresi kısalmakta ve hasta memnuniyeti artmaktadır. Ayrıca çevre doku şekillenmesi ile ideale yakın bir çıkış profili sağlanmaktadır10. Ancak akut inflamasyon durumunda immediat distraksiyon uygulaması yapılmamalıdır Distraksiyon osteogenez tedavisi otojen kemik greftleri11 membranlar12 ve trombositten zengin plazma13 gibi rejeneratif tekniklerle kombine olarak uygulandığında kemik formasyon hızı ve oranına olumlu katkılar gerçekleştiği görülmüştür. Titanyum membranların kullanılması ile birlikte bukkal yüzeydeki distraksiyon boşluğunun daha düz olduğu, herhangi bir kemik çıkıntısı veya bağ dokusu invazyonu olmadığı görülmüştür. Fakat Klug ve ark.na ait vakalardan bir tanesinde metal membrandaki deformasyona bağlı olarak dehisens oluştuğu ve bu yüzden daha fleksible membranların daha uygun olacağı kanaatine varılmıştır12. 2004 yılına ait bir çalışmada da modifiye sabit veya hareketli parsiyel protezlerin segmental osteotomi sonrası kallus distraksiyonu için birer ağız içi aperey olarak kullanılabileceği gösterilmiştir14. 23 ORTODONTİ VE DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZ Ortodontistler, ortodontik tedavi sırasında gerilim oluşan bölgede yeni kemik formasyonunun indüklenmesi için yıllar boyu dentoalveoler komplekse kuvvet uygulamışlardır. Özellikle rapid maksiller ekspansiyon sonucu yeni kemik meydana gelişi bilimsel kanıtlara dayanmaktadır15. Ortodontik tedavide, özellikle anterior çapraşıklık gibi durumlarda, bazı spesifik endikasyonlarda klasik braketlemeye alternatif veya yardımcı olarak tercih edilebilen distraksiyon osteogenez diş ve dişi çevreleyen alveol kemiği, periodontal ligament ve sement gibi periodontal dokuların stabil kalmasını sağlayarak avantaj sağlamaktadır. Ayrıca tedavi çoğunlukla diş çekimine gerek kalmaksızın gerçekleşmektedir. Bu tip tedavi yöntemi başlangıçta eklem problemlerine yol açabiliyor olsa da zamanla teknik modifiye edilerek bu problem de aşılmıştır16. Distraksiyon uygulamalarında ortodontik yönden iki temel biyolojik amaç bulunmaktadır. Bunlar kemiğe ait hipoplazilerin düzeltilmesi için yeni kemik formasyonunun indüklenmesi ve etkilenen kemiğin normal kemik anatomisine en uygun biçimde rekonstrükte edilmesidir. ORTODONTİK DİSTRAKSİYON UYGULAMALARI1,3,17 1. Tek veya çift taraflı mandibular hipoplazi: Alt çenede tek veya çift taraflı gelişim geriliği durumudur. Hemifasiyal mikrozomyada da bu tip probleme rastlamak mümkündür. Bu amaçla uygulanan distraksiyon osteogenez tedavisi sagital split osteotomi ile kombine olarak tatbik edilmektedir. Distraksiyon osteogenez tedavisinin rutin olarak uygulanmadığı dönemde diğer tarafa da sıklıkla kompanse edici, ikinci bir cerrahi uygulanması gerekmekte iken distraksiyon osteogenez tekniğinin bu uygulama alanına girmesi sonucu bu gereksinim büyük ölçüde kaybolmuştur18. 1992 yılında McCarthy ve ark. hemifasiyal mikrosomia ve Nager’s sendromu gibi konjenital kraniyofasiyal anomalilere sahip hastalarda dis- traksiyon osteogenez uygulamalarına ait klinik sonuçları yayınlamışlardır3. Çalışmacılar iki çift yarım pin yardımı ile, küçültülmüş Hoffman apereyini osteotomize edilmiş kemik fragmanlarına bağlamışlardır. Günde 1 mm ‘lik, 20 gün uygulanan distraksiyon sonrası 9 hafta süreyle eksternal fiksasyon devam ettirilmiştir. Pin yolu etrafında oluşan skar dokusu dışında herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır. Mandibular asimetri sebeplerinden birisi de temporomandibular eklem (TME) ankülozudur ve 2001 yılında Kişnişçi ve ark. distraksiyon tedavisini TME ankülozuna yönelik olarak uygulamışlar ve başarılı sonuçlar elde etmişlerdir19. 2. Mandibular darlık: Alt çenedeki darlığa bağlı olarak sıklıkla anterior çapraşıklık durumu da ortaya çıkmaktadır. Distraksiyon uygulaması midsimfizeal (subapical) osteotomiyi takiben yapılabilmektedir. Distraksiyonun bu tip bir durumda endikasyonu ortodontik tedavinin başarılı olamayacağı koşullardaki ileri transvers mandibuler defektlerdir. Alt çene simfizis osteodistraksiyonunda rapid palatal ekspansiyon prensiplerinin uygulanması ilk olarak 1990 yılında Guerrrero tarafından rapor edilmiştir20. Takip eden iki yıl içinde araştırıcı distraksiyon osteogenez tekniğini mandibuler defekte sahip 11 hastada uygulamıştır. Vertikal simfizis osteotomisi sonrası kişisel ağız içi Hyrax apereyi yapılmış ve 7-10 günlük latent süre sonrası günde 1 mm’lik ekspansiyonla tatbik edilmiştir. Proftit ve Ackerman mandibuler darlıkta klasik ortodontik ekspansiyon ile dental relaps riskinin fazla olduğunu ortaya koymuşlardır21. Ayrıca Proffıt ve White da klasik tekniklerin bazı limitasyon ve dezavantajlarından bahsetmişlerdir22. Oysa alternatif bir yöntem olan midsimfızeal osteotomi ile dereceli osteodistraksiyon sonrası daha kalıcı ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir23. 3. Maksiller darlık: Ortodontik distraksiyon uygulamalarının en sık uygulandığı problemlerden birisidir. Maksiller ekspansiyon yöntemi ile büyüme ve gelişimin devam ettiği bireylerde cerrahiye de ihtiyaç duyulmaksızın bu tedavi uygulanabilmektedir. Bu işlem iskeletsel bir defor- 24 mitenin sıklıkla maksiller gelişimi yetersiz olan hastaların tedavisinde tercih edilmektedir. Özellikle yalnız anterior bölgeye tatbik edilen farklı bir genişletme prosedürü palatal ve krestal yumuşak dokuların sıkı bir mukoperioseuma tutunuyor olmaları nedeniyle limitli sonuçlar alınmasına sebep olabilir. Nitekim bu dokularda tedavi sırasında enfeksiyon ve nekroz oluşma riski fazladır. Fakat distraksiyon osteogenez tedavisindeki kontrollü genişletme yumuşak doku oluşumu ile beraber dokuların adapte olmasını da sağladığı için faydalı bir seçenek olarak görülmektedir 4. Orta yüz gelişim geriliği (kraniyofasiyal mikrozomya) 5. Yarık damak dudak: Tamir edilmiş yarık damak-dudak problemi olan hastalarda maksiller segment kollapsı çoğunlukla kaçınılmaz bir durumdur. Distraksiyon osteogenez de bu tip hastalarda maksillanın genişletilmesi için uygun tedavi seçeneklerinden birisi olarak düşünülmektedir. Bu teknik uygulama kolaylığı, güvenilirliği ve minimal yan etkiye sahip olması nedeniyle mandibulada efektif ve güçlü bir rekonstrüktif cerrahi yöntem olmasına karşın maksilladaki sonuçlar henüz tartışmalıdır. Bununla birlikte distraksiyon süresince kolaylıkla sağlanan kontrollü genişletme özellikle bazı alanlarda meydana gelebilecek aşırı düzeltme ihtimalini önlemektedir. 6. Bir patolojiye bağlı oluşmuş kemik eksikliği 7. Maksiller ark kısalığı: Üst çene arkındaki bazı kısalık durumlarında maksiller uzatma işlemi yapılabilir. Bu amaçla uygulanan distraksiyon yöntemlerinden en uygun olanı transport distraksiyon osteogenez yöntemidir. Alveoler distraksiyon osteogenezde segmentler korono­ apikal veya bukko-lingual yönde hareket ettirilebildiği gibi mezio-distal yönde de hareket ettirilebilir. Bu yönde hareket ile yapılan distraksiyon işlemine transport distraksiyon osteogenez adı verilmektedir. Bu teknik ilk olarak Costantino ve ark. tarafından köpek mandibulası için denenmiş ve başarılı olmuştur24. Ayrıca tekniğe ilişkin Rhesus maymunlarında yapılmış bir çalışma da bu- lunmaktadır25. Alveoler kret restorasyonu ve tek aşamada oroantral fıstülün kapatılmasını sağlaması, diş hareketi ile dentisyonun devamlılığını sağlaması ve keratinize atake gingivanın da taşınması ile beraber mevcut dişeti miktarı korunması transport distraksiyon osteogenezin avantajları olarak nitelendirilebilir. 8. Ankiloz: Geçmişte ankiloze bir diş için klasik tedavi planlaması çekim, cerrahi veya ortodontik ekstrüzyon ya da idame şeklinde yapılmakta idi. Bu yöntemlerden çekim dişin kaybı demek iken idame de tedavi yapamamak anlamına gelmektedir. Ekstrüzyon olayı ise tedavi sırasında ayrılan kemik-sement bağlantısının tedavi sonrası tekrar oluşması yani rekürrens ile sonuçlanmaktadır. Kemiğin yalnız korteks kısmının kesilerek dişin birkaç haftalık periodda hareket ettirildiği yaklaşım ise bir dişe ortodontik olarak yer değiştirilmesi gerekliliğinde önemli bir tedavi seçeneği olabilmektedir26. Bu yöntemde diş, etrafındaki atake dokunun adapte olabilmesi için istenen bölgeye yavaş yavaş hareket ettirilmektedir. Prosedür bilimsel veriler doğrultusunda başarılı kabul edilmektedir ancak diş vitalitesine ait bulgular zaman zaman şüphe uyandırabilmektedir27. Fakat canlılığın kaybolmadığı ve periapikal problemin olmadığı çalışmada mevcuttur26. 9. Mikrognati: Mikrognati durumu gelişimsel, ya da Treacher-Collins veya Nager sendromu gibi durumlarda ortaya çıkabilir. Çoğunlukla sagital split osteotomi ile kombine olarak problem giderilmeye çalışılmaktadır. Orta hat ekspansiyonu 12 yaşından büyüklerde tercih edilir28. Bunun dışında diğer ortodontik distraksiyon prosedürlerinde yaş limitasyonu yoktur29. Mandibuler hipoplazi tedavisinde kullanılan ağız içi apereyler için hasta şikâyetine bakılmaksızın 8 yaş beklenmelidir. Birçok avantajın yanı sıra yeni distrakte edilmiş kemik bölgesine erken dönemde, ağır kuvvetlerle diş hareket ettirilmesinin kök rezorbsiyonuna yol açabileceği bildirilmiştir30. Elde edilen kemik kalitesi değerlendirildiğinde distraksiyon ile maksilla ve mandibulada kazanılan kemiğin stabil ve prediktivitesi yüksek olduğu gösterilmiş ve hatta mandibulada relaps oranının sıfıra yakın olduğu belirtilmiştir31,32. 25 RETANSİYON SÜRESİ Yanlış vektör seçimi yapılmamışsa rutin olarak 6 haftalık bekleme süresi tercih edilmelidir. Bu süre 10-12 ve 13-16 yaş arasındaki bireylerde biraz daha uzun olabilir28. maksillada ise rijit eksternal distraksiyon sonrası retansiyon süresi yalnızca 2-4 haftadır33. Histolojik çalışmalar distraksiyon sonrası trabeküler kemiğin final mineralizasyonunun 0-8 haftalık pekiştirme ile sağlanmakta olduğunu yani pekiştirme dönemi bittikten iki ay kadar sonra tatmin edici bir kemik kallusu oluştuğunu (örgü kemik) ve 73. ile 164. günlerde de oluşan yeni kemiğe (matür lamellar kemik) implantların yerleştirilebildiğini göstermektedir. YDR tekniği ile kemik eldesinde ise bu süre 9 ile 12 ayı bulmaktadır6,34-38. D M1 M2 M3 ------------0-------------4------------6------------8 (M0) D: Distraksiyon kullanılabilir. Kemik grefti uygulamasında uygun bir donör saha bulunamayabilir ve tedavi sonrası greftin bir kısmı rezorbsiyon sonucu kaybedilebilmektedir. YDR tekniği ise rejeneratif etkinin sağlanması için uygun boşluğun oluşturulamaması ve çevrede rejenerasyonu indükleyecek yeterli kemik bulunamaması gibi sorunlara yol açabilmektedir. Bu bilgiler ışığında distraksiyon osteogenez tedavisi bu tip dezavantajlar ile karşılaşılmaması yönünden avantajlı bir tedavi seçeneği olarak göz önünde bulundurulabilir. Konvansiyonel tekniklerle kıyaslandığında distraksiyon osteogenez şu avantajlara sahiptir: • Planlama iyi yapılırsa yeni oluşan kemikte rezorbsiyon yatkınlığı az olmaktadır • Başka bir alandan kemik alınmasına veya sentetik kemik greftlerine ihtiyaç duyulmamaktadır • Daha sağlıklı bir kemik yapısının elde edilmektedir M1: Mineralizasyon ↑ • Enfeksiyon riski düşüktür M2: Mineralizasyon ↔ • Overtreatment yapmak mümkündür M3: Mineralizasyon ↓ M0: Mineralizasyonun başlangıcı Tablo: Distraksiyon dönemi tamamlandıktan hemen sonra mineralizasyon başlamaktadır ve 4 haftalık period içerisinde artış göstermektedir. Sonrasındaki 2 haftalık dönemde ise mineralizasyon stabil hale gelir ve devamında da belirgin düşüş görülmektedir. Radyografik olarak distrakte edilen segment ile konakçı kemik arasında radyolusent bir alan görülür. Fibröz kallus mineralize oldukça bu radyolusent alan opaklaşır. Bu süreç 6 ay civarındadır38-41. 5 mm’den fazla ayrılan segmentler için radyolusent alanlar, devamındaki implant tedavisinin başarısını etkilemeksizin 1 yıl veya daha fazla kalabilir. • Çevre yumuşak dokularda adaptif değişiklikler indüklenmekte ve böylece ilave yumuşak doku prosedürü gereksinimlerini ortadan kaldırmaktadır • Genç hastalar için çok uygun bir tedavi alternatifidir • Kraniyofasiyal bölge için cerrahi işlem genişliği minör düzeyde kabul edilmektedir • Vaskülarizasyon ve inervasyonun devamlılığı korunmaktadır • Estetik ve fonksiyonel olarak başarılı sonuçlar alınmaktadır • İmplantlar hastaya ait doğal kemiğe, tedaviden hemen sonra yerleştirilebilmektedir DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZDE YAŞANABİLECEK KOMPLİKASYONLAR Alveoler kret augmentasyonunda kemik greftleri , yönlendirilmiş doku rejenerasyon teknikleri (YDR)45,46 ve alloplastik materyaller45-47 Distraksiyon osteogenez prosedüründeki komplikasyonlar çoğunlukla basit çözümlerle halledilebilmekte ve distraksiyonun hızı veya ka- 42-44 26 zancına olumsuz bir etki yapmamaktadır. Klinik değerlendirmeler vakaların % 35’inde komplikasyonla karşılaşıldığını gösterse de Mofid ve ark.na ait literatür taramasında 3278 vakanın % 57’sinde hasta sayısı 10 veya daha azdır. Bu çalışmaların % 4’ünde 100’den fazla vakanın takip edildiği görülmektedir. Ve bu % 4’lük kısımda komplikasyon görülme sıklığı % 22.8 olarak belirlenmiştir33. Yaşanabilecek komplikasyonlar üç dönemde incelenebilir: İmmediat dönem 1.Pulpa nekrozu ve diş kaybı gibi süt veya daimi dentisyonu etkileyen hasarlar 2.Ortodontik uygulamanın zarar görmesi 3.Osteotomi sonrası vida deliklerinin bulunamaması 4.Undercutlar 5.Distraktör plağı veya vidasının kırılması Erken dönem 1.Enfeksiyon 2.Distraktörün gevşemesi 3.Parestezi 4.Uyumsuzluk Geç dönem 1.Okluzal disharmoni 2.Elastik traksiyon sonucu dişin uzaması 3.Hatalı kuvvet vektörü 4.Relaps 5.Prematür kemik birleşmesi 6.Fasiyal sinir zedelenmesi 7.Kondiler rezorbsiyon 8.Artikülasyon değişiklikleri 9.Atipik fasiyal ağrı 10.Distraktör yerleştirilen bölgede yaralanma 11.Fibröz birleşme 12.Paralizi 13.Maksiller sinir perforasyonu 14.Parotid fistülü 15.Konuşma bozukluğu KOMPLİKASYONLARDAN KORUNMA YOLLARI • Segmentler küçük olmamalıdır. Aksi takdirde segmentler rezorbe olabilir. • Atravmatik osteotomi/kortikotomi tekniği kullanılmalıdır. • Distraksiyon apereyi kemikte minimum aşınma ile yerleştirilmelidir. • Distraksiyonun hızı ve ritmi uygun değerlerde olmalıdır. • Lingual bölgedeki periostun intakt olarak bırakılması rejenerasyona büyük fayda sağlamaktadır • Flep yırtılması gibi operatif bir komplikasyon oluşması durumunda distraksiyon tedavisi bir süre ertelenmelidir (yaklaşık 3 hafta). • Mümkünse kret üzerindeki dokuya insizyon atılmaması gerekmektedir. Çünkü bu insizyon iyileşme sonrası dehisense sebep olabilmektedir “Yüzen Kemik” Konsepti: En sık görülen problem distraksiyon aksında yaşanmasın karşın bu sorun Hoffmeister’in tanımladığı “Yüzen Kemik” konsepti ile telafi edilebilmektedir48. Bu konsept ile klinisyenin tatmin edici olmayan bir pozisyonlandırma durumunda retansiyon fazının 3-4 haftaya indirilerek karşıt arktan destek alınan bir elastik traksiyon ile distraksiyona devam edilmesi önerilmektedir. DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZDE BAŞARI KRİTERLERİ 1.Osteojenik dokuların korunması: Özellikle osteotomi sırasında önemlidir. Osteotomi ile kemik iliği kanlanması kesintiye uğratıldığı için hareketli segmentin canlılığı distraksiyon osteogenezde en kritik noktadır. Bu aşamada kemiğin kanlanması için en önemli kaynak periosttur.49 Bu yüzden cerrahi sırasında periostun zarar görmemesi esastır50. Bu da en iyi, vestibüler insizyon 27 ile sağlanır. Çünkü vestibüler insizyon ile fasiyal ve kretal kemik üzerinde sağlam atake doku bırakılır. Ek olarak lingualdeki veya palatinaldeki dokular da intakt kalır. Aksine krestal insizyon ile (birçok implant prosedüründe tercih edilen bir insizyondur) periost daha fazla kesintiye uğrar. 2. Distraksiyon apereyinin stabilizasyonu: Apereyin gevşemesi durumunda segmentin kaybedilmesi, enfeksiyon veya nadiren relaps gibi durumlar ortaya çıkabilir. Bunun için Ilizarov uzun kemiklerde halka şeklinde bir distraktör kullanılmasını önermiştir51. Ancak bu distraktör alveoler uygulamalar için uygun değildir. Hem hareketli segment hem de bazal kemiğe tutturulabilen apereyler alveoler distraksiyonda stabilite yönünden en avantajlı olanlardır. 3. Latent period: Osteotomi prosedüründen, apereyin yerleştirilerek distraksiyon prosesinin başlamasına kadarki süre olarak bilinir. Bu period hareketli segment ile onun ayrıldığı kemik arasında fibrovasküler bir köprü oluşmasını sağlar. Literatürde çeşitli bilgiler yer alsa da 510 günlük bir latent dönem yeterli görülmektedir7,8,36,38,52-55. Erken aktivasyon yarada bir yarık oluşumuna yol açabilir. Bu dönemin uzaması ise (3 haftadan uzun olması) kemik segmentlerinin erken ossifikasyonuna ve hareketlerinin engellenmesine neden olabilir8. 4. Distraksiyonun hızı: Kemik segmentlerinin hareket ettirildiği mesafe olarak bilinir. Çalışmalar uzun ve maksillofasiyal kemikler için bu miktarı 0.5-1 mm/gün olarak önermektedir56,57. Günde 0.5 mm’nin altındaki hızlar segmentleri çevreleyen kemikte prematür kemikleşmeye, günlük 1 mm’nin üzerindeki hızlar ise kemik rezorbsiyonu veya segmentlerin birleşememesine sebep olabilir5,58. 5. Distraksiyonun ritmi: Kemik segmentlerinin birim zamandaki hareket sayısı olarak bilinir. Devamlı distraksiyon kuvvetlerinin ideal olduğu düşünülmektedir5,59. Fakat bu durum klinik olarak mümkün olmadığı için 2, 3, veya 4 kez yapılan manipülasyonlar uygun görülmektedir8. 6. Pekiştirme periodu: İstenilen düzeye kadar distraksiyon sağlandıktan sonra apereyin yerinde kalmaya devam ettiği dönemdir. Bu faz boyunca kemiğe kuvvet verilmez. Bu period ile yeni hareket ettirilen kallusun maturasyon ve remodelinginin tamamlandığından emin olunur. Ilizarov bu periodun en az aktif distraksiyon süresi kadar olması gerektiğini söylemiştir60. Literatürde ise 3 hafta ile 3 ay arasında değişen süreler göze çarpmaktadır39,54. Relaps insidansını azaltmak için ise en az 60 günlük bir pekiştirme uygun denilmektedir61. İmplantların bu dönemde yerleştirilmesi uygun görülmektedir ancak implant yüklemesi ile ilgili deneysel çalışmalar bu sürenin mandibulada en az 3, maksillada ise 5 ay olduğunu göstermektedir5. 7. Takip: 1 yılda fazla takip edilen hastaların % 4 ‘ünde relaps görülmüştür. 13 ay devam ettirilen distraksiyon tedavisi çalışmalarında ise relaps gözlenmemiştir. Mofid ve ark.nın gösterdiği maksillaya ait % 60’lık relaps oranı dikkat çekicidir. Bu yüzden overtreatment tavsiye edilmektedir33. DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİN YUMUŞAK DOKU VE DİŞETİ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Kemik uzatılması sonucu yumuşak doku adaptasyonu gerçekleşiyor olsa da yumuşak doku başlangıçtaki kemik uzunluğunun ancak % 10’u kadar bir uzatmaya adapte olabilmektedir. Daha fazla uzatma yapılırsa yumuşak doku kontraksiyonu ya kemik kazancını etkilemekte ya da rüptür meydana gelebilmektedir. Yumuşak doku ile beraber tüm damar, sinir ve kaslar da benzer adaptasyon kapasitesine sahiptir58. Alveoler distraksiyon amacıyla tercih edilebilen distraksiyon osteogenez işleminin dişeti üzerindeki etkilerini inceleyen Cope ve ark.nın çalışmasında dişetinin kemik boyutu artışına verdiği cevap dejenerasyon değil rejenerasyon şeklinde gerçekleşmektedir62. Ancak yapılan çalışmaların in vivo olması limitasyon olarak değerlendirilmektedir ve aynı bilgiyi test edecek klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Distraksiyondan hemen sonra, pekiştirme fazından önce hücre tabakalarının organizasyonunun bozulması, hücrelerarası ödem gelişmesi 28 ve rete peg kayıpları sonucu epitel katmanlarında incelme meydana gelir. Lamina propriadaki kollajen lifler ve kan damarları da gerilir. Pekiştirme dönemi ilerledikçe rete pegler dereceli olarak oluşmaya başlar, epitel tabakaları, fibriller ve damarlar yeniden organize olur. Distraksiyon süresince iltihabi bir cevap, dişetinin devamlılığında bir bozulma veya dişetinde skar dokusu meydana gelmediği için gerçekleşen prosesin bir tamir veya dejenerasyondan ziyade rejenerasyon olduğu düşünülmektedir. Dişetinin adaptasyonuyla ilişkilendirilebilecek bazı mekanizmalar varsayılmaktadır. Bunlardan birincisinde distraksiyon ilerledikçe mevcut gingival dokular yeni uzunluğa uyum sağlamak için gerilmekte fakat yüzey devamlılığını muhafaza etmektedir. Bu devamlılığın sağlanması için de epitel hücresi tabakalarının yapısını koruduğu ve arada kalan stratum granulosum ve spinosum hücrelerinin aynı sayıda kalarak daha geniş bir alana yayıldıkları ve bu esnada bağ dokusunda da yeni kapillerler oluştuğu düşünülmektedir. İkincisinde ise doku gerilmesi ile kemik üzerindeki atake periostun bu gerilmeyi kompanse etmek için yer değiştirdiği mekanizma, fikir olarak yer almaktadır. Bu varsayımda simultane proliferasyon gerçekleşmez ise dişeti kalınlığının eskisinden farklı olacağı durumu birinci teoriyi daha geçerli kılmaktadır62. ALVEOLER DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİN ÇEVRE DOKULARA ETKİLERİ • Temporomandibuler eklem: Karaharju-Suvanto ve ark.na ait bir in vivo çalışmada günlük 0.5-1 mm’lik distraksiyon ile mandibuler uzatma işlemi yapılan gelişmekte olan koyunun kondiler prosesinde değişiklik oluştuğu gösterilmiştir63. Majör değişikliklerin kartilaj ile kemik arasındaki bölge ve kondiler kemik yapısında meydana geldiği gözlenmiştir. Eklem fonksiyonlarının etkilenmediği ve fibröz kapsülde dejkenerasyon olmadığı belirtilmiştir. 52 haftalık bir kontrol peirodunda bölgenin remodele olduğu görülmüş ve büyük bir probleme rastlanmamıştır. Ancak konu ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. • Inferior alveoler sinir: Mandibuler retrognati tedavisinde tatbik edilen sagital split osteotomisinde % 0-54 oranında inferior alveoler sinir yaralanmasına rastlanmıştır64. Bu tip yaralanmanın sinir demetindeki aksonların mekanik olarak yırtılması veya kompresyon sonucu oluşan iskemi ile meydana geldiği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ. Mandibular lengthening by gradual distractiobn. Plast Reconstr Surg 1973;51:506. 2. Michieli S, Miotti B. Lengthening of mandibular body by gradual surgical surgical-orthodontic distraction. J Oral Surg 1977;35:187. 3. Mc Carthy JG, Schreiber J, Karp NS, Thorne CH, Grayson BH. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr surg 1992;89:1-8. 4. Block MS, Chang A, Crawford CH. Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:309-14. 5. Block MS, Almerico B, Crawford C, Gardiner D, Chang A. Bone response to functioning implants in dog mandibular alveolar ridges augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral maxillofac Implants 1998;13:342-351. 6. Rachmiel A, Srouji S, Peled M. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:510-7. 7. Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Vertical alveolar ridge distraction with prosthetically treatable distractors: a clinical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:701-10. 8. Jensen OT, Cockrell R, Kuhlke L, Reed C. Anterior maxillary alveolar distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:52-68. 9. Mommaerts M. Office based mandibular advancement with the MD-DOS device. In: Samchukov ML, Cope JB, Cherkoshin AM (eds). Craniofacial distraction osteogenesis. St. Louis: Mosby; 2001. p.266 10. Hürzeler MB, Zuhr O, Schenk G, Schoberer U, Wachtel H, Bolz W. Distraction osteogenesis: A treatment tool to improve baseline conditions for esthetic restorations on immediately placed dental implants. A case report. Int J Periodontics Rest Dent 2002;22:451-61. 11. Erler K, Bilgili H, Ateşalp S, Başbozkurt M, Gür E. Promotion of the distraction osteogenesis by percutanous injection of allogenic demineralised bone matrix and autogenous bone marrow: an experimental study in tibia of dog. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Research. 12. Klug CN, Gabriele A, Millesi-Schobel, Millesi W, Watzinger F, Ewers R. Preprosthetic vertical distraction 29 osteogenesis of the mandible using an L-shaped osteotomy and titanium membranes for guided bone regeneration. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1302-8. patients to correct airway obstruction. Plast reconstr Surg 2001;108:302-11. 13. Robiony M, Polini F, Costa F, Politi M. Osteogenesis distraction and platelet-rich plasma for bone restoration of the severely atrophic mandible: Preliminary results. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:630-5. 30. Nakamoto N, Nagasaka H, Daimaruya T, Takahashi I, Sugawara J, Mitani H. Experimental tooth movement through mature and immature bone regenerates after distraction osteogenesis in dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:385-95. 14. Zauza K, Celar AG, Zechner W, Watzek G. Novel development for intraoral distraction osteogenesis by individually fabricated traction prostheses. Clin Oral Impl Res 2004;15:371-4. 31. Huang CS, Ko WC, Lin WY, Liou EJ, Hong KF, Chen YR. Mandibular lengthening by distraction osteogenesis in children-a one year follow-up study. Cleft Palate Craniofacial J 1999;36:269-74. 15. Mew JR. Semi-rapid maxillary expansion. Br Dent J 1977;143:301-6. 32. Rachmiel A, Jackson IT, Potparic Z, laufer D. Midface advancement in sheep by gradfual distraction: a one year follow-up study. J Oral Maxillofac surg 1995;53:525-9. 16. Triaca A, Antonini M, Minoretti R, Merz BR. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:26-34. 17. Sayın S, Bengi O, Ölmez H, Gürton Ü, Sağdıç D. Türk Ortodonti Dergisi 2003;16(2):134-41. 18. Kaban LB, Mulliken JB, Murray JE. Three-dimensional approach to analysis and treatment of hemifacial microsomia. Cleft Palate J 1981;18:90. 19. Kişnişçi R, Dolanmaz D, Tüz HH. Reconstruction of temporomandibular joint using distraction osteogenesis: a case report. Turkish Journal of Medical Sciences 2001;31(6):569-72. 20. Guerrero C. Rapid mandibular expansion. Rev Ven Orthod 1990;1-2:48. 21. Proffit WR, Ackerman JL. Diagnosis and treatment planning in Orthodontics. In: Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics Current Principles and Techniques, 2nd ed. Philedelphia: Mosby-Year Book, Inc., 1994:3-95. 22. Proffit WR, White RP. The need for surgical-orthodontic treatment. In: Proffit WR, White RP. Surgical Orthodontic treatment. 3rd ed. St.Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1991:233. 33. Mofid MM, Manson PN, Robertson BC, Tufaro AP, Elias JJ, Van der Kolk CA. Craniofacial distraction osteogenesis: a review of 3278 cases. Plast Reconstr Surg 2001;108:110314. 34. Consolo U, Bertoldi C, Zaffe D, Urbani G. Distraction osteogenesis of mandibular bone: Clinical, radiological and histologic evaluation. Presented at the Conference on Intraoral Distraction Osteogenesis: Current Techniques and Future Directions, Baylor College of Dentistry, Dallas, 5-6 November 1999. 35. Lazar F, Hidding J, Zöller JE. Knöcherne regeneration des Unterkieferalveolarfortsatzes mit Hilfe der vertikalen Kallusdistraktion. Dtsch Zahnarztl 1999;54:51-4. 36. Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Distraction implantsa new possibility for augmentative treatment of the edentulous atrophic mandible: a case report. Br J Oral maxillofac Surg 1999;37:481-5. 37. Hidding J, Zöller JE, Lazar F. Micro- and macrodistraction of the jaw. A sure method of adding new bone. Mund Kiefer Gesichtschir 2000;4(suppl 2):432-7. 23. Bell WH, Harper RP, Gonzalez M, Cherkashin AM, Samchukov ML. Distraction osteogenesis to widen the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35-11-19. 38. Gaggl A, Schultes G, Regauer S, Karcher H. Healing process after alveolar ridge distraction in sheep. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:420-9. 24. Costantino PD, Shybut G, Friedman CD, Pelzer HJ, Masini M, Shindo ML, Sisson GA. Segmental mandibular regeneration by distraction osteogenesis. An experimental study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:535. 39. Nosaka Y, Tsunokama M, Hayashi H, kakudo K. Placement of implants in distraction osteogenesis: a pilot study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:185-92. 25. Cheung LK, Zhang Q, Zhang ZG, Wong MCM. Reconstruction of maxillectomy defect by transport distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:515-22. 40. Block M, Gardiner D, Almerico B, Neal C. Loaded hydroxyapatite –coated implants and uncoated titanium threaded implants in distracted dog alveolar ridges. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:676-85. 26. Isaacson RJ, Strauss RA, Bridges-Poquis A, Peluso AR, Lindauer SJ. Moving an ankylosed central incisor using orthodontics, surgery and distraction osteogenesis. Angle Orthod 2001;71:411-8. 41. Oda T, Sawaki Y, Ueda M. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using titanium implants: an experimental study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:1516. 27. Steiner DR, West JD. Orthodontic-endodontic treatment planning of traumatized teeth. Sem Orthod 1997;3:39-44. 42. Nyström E, Kahnberg KE, Gunne J. Bone grafts and Brånemark implants in the treatment of the severely resorbed maxilla: a two-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:45-53. 28. Swennen G, Schliephake R, Dempf R, Schierle H, Malevez C. Craniofacial distraction osteogenesis: a review of the literature. Part 1: clinical studies. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:89-103. 29. Denny AD, Talisman R, Hanson PR, Recinos RF. Mandibular distraction osteogenesis in very young 43. Satow S, Slagter AP, Stoelinga PJW, Habets LLMH. Interposed bone grafts to accommodate endosteal implants for retaining mandibular overdentures. A 1-7 year followup study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:358-64. 30 44. Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseous implants: complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:486-94. 45. Caplanis N, Sigurdsson TJ, Rohrer MD, Wikesjö UME. Effect of allogenic, freeze-dried, demineralized bone matrix on guided-bone regeneration in supra-alveolar periimplant defects in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:634-42. 46. Jensen OT, Greer RO jr, Johnson L, Kassebaum D. Vertical guided bone-graft augmentation in a new canine mandibular model. Int J Oral Maxillofac Impl 1995;10:33544. 47. Sigurdsson TJ, Fu E, Rohrer MD, Wikesjö UME. Bone morphogenetic protein-2 for peri-implant bone regeneration and osseoentegration. Clin Oral Impl Res 1997;8:367-74. 48. Hoffmeister B, Marks CH, Wolf KD. The floating bone concept in intraoral mandibular distraction. J Craniomaxillofac Surg 1998;26:76. 49. Roberts W, Turley P, Brezniak N, et al. Bone physiology and metabolism. Calif Dent Assoc J 1987;15:54-61. 50. Kojimoto H, Yasui N, Goto T, Matsuda S, Shimomura Y. Bone lengthening in rabbits by callus distraction. The role of periosteum and endosteum. J Bone Joint Surg Br 1988;70:543-9. 51. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop 1989;238:249. 52. Urbani G, Lombardo G, Santi E, Consolo U. Distraction osteogenesis to achieve mandibular vertical bone regeneration: a case report. Int J Periodontics Rest Dent 1999;19:321-31. 53. Watzek G, Zechner W, Crismani A, Zauza K. A distraction abutment system for 3-dimensional distraction osteogenesis of the alveolar process: technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:731-7. 54. Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Vertical distraction osteogenesis of edentulous ridges for improvement of oral implant positioning: a clinical report of preliminary results. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:43-51. 55. Raghoebar G, Heydendrijk K, Vissink A. Vertical distraction of the severely resorbed mandible. The Groningen distraction device. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:416-20. 56. Aronson J. Experimental and clinical experience with distraction osteogenesis. Cleft Palate Craniofac J. 1994;31:473-81. 57. Meyer U, Meyer T, Weismann H, et al. The effect of magnitude and frequency of interfragmentary strain on the tissue response to distraction osteogenesis. J oral maxillofac Surg 1999;57:1331-9. 58. Davies J, Turner S, Sandy J. Distraction osteogenesis. A review. Br Dent J 1998;185:462-7. 59. Chin M, Toth B. Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:45-53. 60. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part II. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop 1989;239:263. 61. Urbani G. Alveolar distraction before implantation: a report of five cases and a review of the literature. Int J Periodontics Rest Dent 2001;21:569-79. 62. Cope JB, Samchukov ML, Muirhead DE. Distraction osteogenesis and histogenesis in beagle dogs: the effect of gradual mandibular osteodistraction on bone and gingiva. J Periodontol 2002;73:271-82. 63. Karaharju-Suvanto T, Peltonen J, Ranta R, Laitinen O, Kahh A. The effect of gradual distraction of the mandible on the sheep temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg 1996;25:152-56. 64. Karas P, Boyd SB, Sinn DP. Recovery of neurosensory function following orthognatic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:124-34. İLETİŞİM ADRESİ Dt. H. Gencay KEÇELİ Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı 06100, Sıhhiye-ANKARA Tel: (312) 305 22 17, E-posta: monsieur_gencay@yahoo.com
