Diferansiye Olmamış Spondiloartropatiler (DOSpA) Psöriyatik Artrit

|273
eklemlerdeki sinoviti azaltır ama aksiyal tutuluma etki etmez. Altın, D-Penisilamin ve antimalarik ilaçlar etkili
değildir. Metotreksat, bazı dirençli İBH’da kullanılabilir. Ama henüz etkinliği tartışmalıdır. Tedaviye dirençli ağır
seyirli Crohn hastalığında TNF-a ya karşı şimerik monoklonal antikorlar hastalığın uzun süreli remisyonunu
sağlayabilir. Az sayıda olgu üzerindeki gözlemlerde, dirençli periferik eklem tutulumu ve aksiyal tutulumda
inflamasyonun Infliximab ile kontrol altına alınabildiği bildirilmektedir.
Diferansiye Olmamış Spondiloartropatiler (DOSpA)
Bazen SpA’ler, grup içinde bir yere tam olarak oturtulamazlar. Bu hastaların alt ekstremitelerinde asimetrik
oligoartrit, entesopati, inflamatuar bel ağrısı, üveit, konjonktivit gibi sistemik bulgular vardır. Romatoid faktör
negatif ve HLA-B27 pozitiftir. Bunlar altta yatan sendromun klinik ve radyolojik erken bulguları olabilir. Örneğin
radyolojik sakroiliit yıllar sonra gelişebilir. İşte bu tablo, Khan ve Van der Linden tarafından diferansiye olmamış
spondilartropatiler (DOSpA) olarak tanımlanmıştır. Tanı konamamış kronik monoartritli HLA-B27 pozitif olan
hastaların uzun süreli takibinde, bu klinik tablo dikkati çekmiştir. DOSpA’li hastalarda, genitoüriner infeksiyon,
psöriazisin cilt bulguları ve inflamatuar barsak hastalığı bulunmuştur. Entesopatiye bağlı topuk ağrısı vardır. Klinik
ve radyolojik sakroiliit bulunmaz. Bu hastaların 2-6 yıl içinde 1/3’ü tam remisyona girer, 1/3’ünde tekrarlayan
oligoartrit görülür. Geriye kalan 1/3’ünde daha çok AS, nadiren psöriatik artrit veya Reiter sendromu gelişir. Çok
nadir olarak romatoid artrit de ortaya çıkabilir. Tedavisinde steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar kullanılir.
Sulfasalazinden faydalanabilir ve bu ilaç, hastalığın seyri ve prognozunu değiştirebilir.
Psöriyatik Artrit
Psöriasisle birlikte görülen, genellikle romatoid faktörün (RF) negatif olduğu inflamatuar artrittir. Prevalansı %0.040.1 olup, her iki cinste de eşit sıklıkta rastlanır. Hastaların % 15’inde psöriatik deri lezyonları artrit geliştikten sonra
ortaya çıkar. Tırnak değişikliklerinin varlığı, artritle bilhassa distal interfalengeal eklemlerin tutulumu ile sıkı ilişkilidir.
Psöriatik artritin klinik bulguları; distal interfalengeal eklem tutulumu, asimetrik sakroiliit ve spondilit, daktilit,
entesittir. Hastalığın süresi uzadıkça tutulan eklem sayısı da artar. Poliartiküler tutulumda seyir daha kötüdür.
İlk kez 1818 yılında Albert, psöriasisle artrit arasında bir ilişki bulunduğunu saptamıştır. Ancak "Psöriyatik artrit"
terimini Bazin 1860 yılında kullanılmıştır. Bourdillon 1888 yılında hastalığı daha detaylı olarak tarif etmiştir; 1950
yılından beri de psöriatik artrit sistemli olarak araştırılmıştır.
Wright, psöriasiste erosiv artritin olduğunu ve RF pozitifliği sıklığının düşük olduğunu belirtmiştir. Wright aynı
zamanda, hastalığın bilhassa distal interfalengeal eklemleri tuttuğunu, artritin asimetrik olduğunu, sakroiliak
eklemlerin de asimetrik olarak etkilenebildiğini ve ağır eklem harabiyetine yol açabilen "Artritis Mutilans"
gelişebildiğine dikkatleri çekmiştir.
I. Epidemiyoloji
Birçok araştırmalar; yatkınlık bulunan toplumlarda, psöriasisin inflamatuar artrit bulunan hastalarda daha sık
görüldüğünü, inflamatuar artritin de psöriasisi bulunanlarda daha sık olduğunu göstermektedirler. Retrospektif
klinik değerlendirmeler inflamatuar poliartritli hastaların %2.6’sında psöriasis bulunduğu halde, bu oran
osteoartritlilerde %0.3 olarak gösterilmektedir.
Hellgren, Romatoid artritli hastaların %4,5’inde psöriasis tesbit etmiştir. Romatoid faktör dikkate alındığında,
psöriasis ile inflamatuar artritin beraberliğinin seronegatif hastalarda olduğu dikkati çeker. Psöriatik artiritin
prevalansını belirleyen çalışmalar çok azdır ancak bunlara göre de bu oran %0.04-0.1 arasında değişmektedir.
Ancak prevalansın tayininde romatoloji ve dermatolojinin ortak çalışması gereklidir. Minnesota’dan bir araştırmada
her iki cins birlikte değerlendirildiğinde hastalığın prevalansının yıllık 6,6/100 000 olduğu görülmektedir. Hastalığın
cinsiyet dağılımı K/E: 1/1 olarak bildirilmektedir. Hastalığın başlama yaşı 30-55’dır. Deri bulguları ile artritin ortaya
çıkış zamanları değerlendirildiğinde; hastaların %67’sinde artrit çıkmadan önce deri bulguları ortaya çıktığı
görülmektedir. Bu hastaların % 16’sında her iki bulgu 12 ay içinde birbirini izler. Hastaların geri kalan kısmında
274|
deri bulguları ile artritin ortaya çıkışı arasında 1 yıldan daha fazla zaman farkı bulunur. Bu zamanlama hastalarda
tesadüfen oluşmaz, Rahman ve arkadaşlarının saptaması; tip I psöriasisli hastalarda (Hastalığın başlama yaşı
<40 yaş olan) deri lezyonları ile artritin ortaya çıkışı arasında ortalama 9 yıl bulunduğu, buna karşılık tip 2 psöriasisli
yaşlı hastalarda (hastalığın başlama yaşı >40 yaş olan) artropatinin deri lezyonları çıktıktan sonra genellikle 1 yıl
içinde ya da eş zamanlı olarak artropatinin geliştiği şeklindedir.
HIV enfeksiyonu ile psöriatik artrit arasındaki ilişki uzun süredir dikkatleri çekmektedir. Bu durumda Afrika’da
psöriatik artritin prevalans ve insidansı için yüksek olasılık beklenir. Ancak Sahra’nın alt kısmında kalan Afrika’da
seronegatif spondilartropatiye sık rastlanmaz, bunun nedeninin bu toplumlarda HLA B27’ye rastlanma oranının
çok düşük olması olduğu düşünülüyor. Buna karşı Zambia’da HIV enfekte kişilerde psöriatik artrit prevalansı,genel
topluma göre daha yüksektir. HIV pozitif kişilerde seronegatif spondilartropati prevalansı 180/100 000 iken, HIV
negatiflerde 15/100 000’dir. Kuzey Amerika’dan birçok çalışmada; HIV enfeksiyonu ile psöriatik artritin birlikteliği
%0.4-2 olarak bildirilmektedir.
II. Klinik Bulgular
Psöriatik artropati seronegatif spondilartropatiler grubunda yer alır. Moll ve Wright’ın çalışmalarına göre, psöriatik
artrit ile reaktif artrit ve ankilozan spondilit gibi bu gruptaki diğer hastalıkların ailesel ve klinik birlikteliklerinin
bulunduğu gösterilmiştir. Tablo 15’de bu iki araştırmacının belirlediği ve en sık kullanılan, psöriatik artrit sınıflaması
görülmektedir. Psöriatik artrit izole monoartritten ciddi destrüktif artrite kadar değişen bir yelpaze içinde değişik
tiplerde seyreder. Jones ve arkadaşları, hastalığın başlangıçta çoğunlukla mono veya olgoartiküler olduğunu,
ortalama 12,1 yıl takipte hastaların %63’ünün poliartiküler seyirli olduklarını bildirmişlerdir. Artritis mutilans, uzun
süren hastalıkta görülmektedir. Spinal tutulumun sıklığı da zamanla artmaktadır. Psöriatik artritin asimetrik oluşu
genel özelliğidir. Bilhassa oligoartiküler tipinde asimetri çok belirgindir. Poliartiküler seyreden tipi ise simetrik
tutulum gösterir ve romatoid artritten zor ayırt edilir. Distal interfalengeal eklemlerin tutulumu, psöriatik artrit
açısından ayırt ettirici özelliktir. DİP eklemlerinin tutulumu, psöriasis bulunmayan inflamatuar artritlerde çok nadir
bulunur.
Erken inflamatuar artritin seyri dikkate alındığında; psöriasisi bulunan hastaların %3,9’unda DİP tutulumu
görülürken, psöriasisi bulunmayan hastaların ancak %0,3’ünde DİP eklemleri etkilenmiştir. Geniş hasta serilerinin
verilerine göre, psöriatik artritli hastaların poliartiküler seyirli tipinde %54 oranında DİP tutulumu olduğu bildirilmektedir.
Aksine, hastalığın DİP tutulumu hakim alt tipini hastaların %1-16 gibi küçük bir grubunda görüyoruz. Bu grupta
hastalığın erken döneminde DİP eklemlerinin etkilenmesi ilk bulgu olabilir. DİP eklem tutulumu sıklıkla daktilit
ve psöriasisin tırnak değişiklikleri ile birlikte bulunur. Mono ve oligoartiküler artritin sıklığı, % 11-70 arasında
değişmektedir.
Minnesota, Olmsted Country’deki çalışmaya göre; psöriatik artrit başlangıçta %90 oranında oligoartikülerdir.
Bu tipinde, alt ekstremite eklemlerinin yanı sıra, DİP ve proksimal interfalengeal eklemler gibi elin küçük eklemleri
de etkilenir. Bu örnek erkeklerde daha sık görülmektedir. Simetrik poliartritik tipinde, el ve ayakların büyük
eklemleri yanında küçük eklemler de tutulmuştur. Bu tablo klinik olarak romatoid artritten ayırt edilemeyebilir.
Ancak sıklıkla DİP eklemlerin de katılması, ayırıcı tanıda yardımcı olur. Bu tip artrit kadınlarda daha sık görülmektedir.
Psöriatik artritin başlangıcında poliartiküler tipin görülme olasılığı %3 olduğu halde klinikte yatarak izlenen
hastalarda % 15-61 oranlarında görülmektedir. Bu durum da poliartiküler tipin daha ağır seyirli olduğunu ve
hastalığın süresi ile sıklığının arttığını göstermektedir. Bu hastalarda eroziv eklem hasarına daha sık rastlanmaktadır.
Artritis mutilans, eroziv artritin en son dönemi olup, eklemlerde sublüksasyon ve organizasyon bozukluğuna
yol açar. En geniş serilerde görülme sıklığı %5’in altında bildirilmiştir. Parmaklarda teleskop bulgusu ortaya çıkar.
Uzun süren hastalıkta görülür.
Spondiloartropati ile seyreden tipi erkeklerde daha sıktır ve sıklıkla sakroiliak eklem tutulumu ile beraberdir.Psöriatik
artritin spondilartropati ile seyreden tipine çok sık rastlanmaz (hastaların yaklaşık %5’inde görülür). Hastalığın
|275
süresi uzadıkça bit tipin görülme olasılığı da artar (%51’e kadar çıkabilir). Simetrik veya asimetrik sakroiliak eklem
tutulumu vardır. Bilateral sakroiliit gelişen hastaların büyük bir kısmında HLA B27 pozitif bulunur. Spinal tutlumlu
psöriatik artritin seyri ankilozan spondilite göre daha iyidir. Servikal zincir tutlumu en sık rastlanılan bölge olup
hastalığın süresi ile ilişkilidir. Servikal vertebralar iki farklı tipte etkilenir. Bunlar ankilozan spondilite benzer şekilde
ankilozla seyreden tip ve atlantoaksiyal veya subaksiyal instabiliteye neden olan eroziv/inflamatuar tiptir. Servikal
tutulum genellikle sinsi seyreder. Çoğu kez hastanın genel anestezi alması gerektiğinde servikal radyografiler
ile farkına varılır.
Psöriatik artritte görülebilen diğer kas-iskelet sistemi bulguları şunlardır:
• Daktilit
• Entezit
• Periferik ödem
• Sinovit, akne, püstülozis, hiperostoz ve osteit (SAPHO) sendromu
• Psöriatik oniko-pakidermo-periostiti
Daktilit veya sosis parmak, seronegatif spondilartropatilerin genel bulgusudur. El veya ayak parmaklarından bir
veya ikisi tümden şişer. Daktilit psöriatik artritte, hastalığın seyri sırasında %30-40 oranında görülür. Ayak
parmakları ele göre daha sık etkilenir. Bu bulgu çoğunlukla DİP eklemlerin tutulumu ile beraberdir. Daktilit gelişen
hastalarda radyolojik olarak genellikle eroziv artrit gelişir. MRG tekniği, daktilitin fleksor tendon sinoviti ile ilişkili
olduğunu desteklemektedir.
Entezit tendonların kemiğe bağlanma yerlerindeki inflamatuar lezyonlardır. Bu inflamatuar lezyonun seronegatif
spondilartropatilerdeki anahtar patojenik lezyon olduğu düşünülmektedir. Semptomatik entezit, psöriatik artritli
hastaların %20-40’ında bulunur. Hastaların %4’ünde Achill tendonunun enteziti hastayı doktora götüren ilk
semptom olabilir.
Periferik ödem ekstremitelerin distalinde bir veya daha fazla bölgede psöriatik artriti de içine alan birçok inflamatuar
olaylarda görülebilir. Seronegatif periferik ödemli simetrik sinovit sendromunun aksine psöriatik artritte periferik
ödem asimetriktir ve daha çok alt ekstremitede görülür. Bu tablo lokal entezit ve ekstensor tenosinovitle beraberdir,
ödem sıklıkla etkilenen tendon boyunca görülür. Periferik ödem, sistemik steroidlere yanıt verir. Birçok olguda
psöriatik artritle birlikte lenfödem de saptanmıştır. Lenfödem daha az ağrılı olmasına rağmen daha şiddetlidir
ve eroziv artrite gidişi düşündürür. Bu tablonun kortikosteroid ve DMARD grubu ilaçlara yanıtları değişkendir.
SAPHO sendromu; sinovit, akne, püstülozis, hiperostoz ve osteitin birlikte bulunduğu, çok sık rastlanmayan
ama psöriatik artritin bir alt tipidir. Klinik olarak psöriatik artritli hastaların %3’ünden azında görülür. SAPHO’lu
hastaların %67’sinde psöriasis vulgaris veya palmoplantar püstüloz vardır. Sintigrafıde göğüs ön duvarında
tutulum bulunması ve klinik ile tanı düşünülür.
Psöriatik oniko-pakidermo-periostit; psöriatik artritli hastalarda nadir görülen bir bulgudur. Anahtar bulgular, bir
veya daha fazla terminal falanksda ciddi tutulum, ciddi tırnak değişiklikleri, yumuşak doku şişliği ve distal falanksın
radyografisinde belirgin periost reaksiyonudur. Bilhassa ayak baş parmağında rastlanır.
Tablo 15. Psöriatik artritin Mool ve Wright’e göre sınıflaması.
• Distal interfalengeal eklem tutulumunun hakim olduğu artrit
• Artritis mutilans
• Simetrik poliartrit (romatoid artritten ayrılması güç)
• Asimetrik oligoartiküler artrit
• Spondilitin hakim olduğu artrit
276|
Psöriatik Artritte Deri ve Tırnak Bulguları
Psöriatik artritli hastalarda deri lezyonları sanılanın aksine daha hafif veya orta şiddettedir. Deri lez-yonlarının
ciddiyeti ile toplam eklem skoru arasında ilişki yoktur. Psöriatik artritli hastaların %30-40’ında deri ve eklem
bulguları eş zamanlı olarak bulunur.
Psöriasisin tüm tırnak bulgularına psöriatik artritte rastlanabilir. Bunlar; beneklenme, hiperkeratoz ve onikolizistir.
Tırnak değişiklikleri sıklıkla DİP eklemlerinin tutulduğu tipinde (%80-100’ünde) görülür.
Psöriatik Artritin Eklem Dışı Bulguları
Gözde inflamasyon gelişebilir. Sıklıkla konjunktivit görülür, ancak iridosiklit de gelişebilir. Oral ülserler, üretrit ve
aort kapağı tutulumu beklenen komplikasyonlar değildir. Tablo 16’de psöriatik artrit için 2006 yılında tanımlanan
sınıflama kriterlerinden CASPAR kriterleri görülmektedir.
Tablo 16: Psöriatik artritin CASPAR sınıflama kriterleri
Inflamatuar eklem değişikliği (eklem,omurga veya enteseal)+aşağıdakilerden ≥3’ünün bulunması gerekir.
1-Psöriyazis bulgusu (a,b,c ‘den herhangi
a-Halen mevcut psöriyazis*
birisi)
* Halen psöriyazisin bulunması;deride
veya kafa derisinde romatolog veya
dermatolog tarafından saptanmış
psöriyatik lezyonların bulunmasıdır.
b-Geçmişte psöriyazis*
*Pöriyazis öyküsünün
öyküsünün bulunması
bulunnması;hastadan,aile
hekimi,dermatolog,romatolog veya diğer
uzman sağlık elemanlarından alınan
öyküdür.
c-Psöriyazis için aile*
*Hastanın bildirmesine dayanarak,birinci
öyküsünün bulunması
veya ikinci derece akrabalarda
psöriyazisin bulunmasıdır.
2-Psöriyatik tırnak distrofisi
Başvuru sırasında yapılan fizik
muayenede tırnaklarda tipik psöriyatik
tırnak distrofilerinin (onikolizis,yüksük
tırnak,hiperkeratoz)bulunmasıdır
3-Romatoid faktörün negatif olması
RF’nin lateks aglütinasyonu dışındaki
yöntemlerle (tercihan ELISA ve
nefelometrik yöntem)yerel laboratuvar
referans değerlerine göre negatif
bulunmasıdır.
4-Daktilit (a veya b’den herhangi birisi)
a-Halen mevcut*
*Halen mevcut olan tüm parmakta şişlik
b-Öyküde olan*
*Bir Romatolog tarafından
kaydedilmiş,tüm parmağın
şiştiği/daktilitin saptanmış olmasıdır.
5-Eklem çevresinde yani kemik oluşumu
El eklem kenarlarında ayak direkt
bulgusu
grafilerinde iyi seçilemeyen
kemikleşmeyle beliren,jukstaartiküler
yeni kemik oluşumunun bulunması
(osteofitler dışlanmalıdır)
|277
Jüvenil Psöriatik Artrit
Psöriatik artritin 16 yaşından daha gençlerde ortaya çıkması alışılmamış bir durumdur. Çocuklardaki kronik
artritlerin %10’dan azını psöriatik artrit oluşturur. Jüvenil psöriatik artrit daha çok kız çocuklarında görülür. Sıklıkla
mono veya oligoartrittir. En sık ilk olarak diz eklemi etkilenir. Erişkinlerde olduğu gibi, hastalığın seyri sırasında
poliartiküler tutulum olur ve ellerde, ayaklarda küçük eklemler etkilenir. Daktilit, entezit, DİP eklem tutulumu gibi
bulgular da ortaya çıkabilir. Hastaların % 10-15-’inde kronik üveit görülebilir. ANA pozitifliği bulunabilir. Prognozu
iyidir. Hernekadar erişkinlik döneminde de devam ederse hastaların % 10-15’inde sakatlık ortaya çıkar.
III. Psöriatik Artritte Laboratuvar Bulguları
PSA için tanı koydurucu bir test yoktur. Hastalığın aktif olduğu dönemlerde akut faz reaktanlarının pozitif olduğu
gösterilmiştir. Kronik hastalık anemisi, hipoalbüminemi, eritrosit sedimantasyon hızında artma, CRP ve fıbrinojen
düzeylerinde artma görülür. IgG ve IgA düzeylerinde artışla beraber poliklonal hipergammaglobülinemi vardır.
IgA düzeyindeki artış bilhassa spondilartropati gelişmesi ile birlikte bulunur.
CRP ve eritrosit sedimantasyon hızında artış, poliartiküler seyirli tipinde inflamatuar hastalığın aktivitesi ile birliktelik
gösterir. Hastaların çok büyük kısmında RF negatif olmasına rağmen, %5-10’unda RF pozitif olabilir. Psöriatik
artritli hastaların %10-14’ünde ANA pozitiftir ve %20’sinde de hiperürisemi vardır. Psöriatik artritteki hiperüriseminin
epidermal hücrelerin tunoverindeki artışı yansıtmadığı, metabolik bir bozukluğu yansıttığı kabul edilmektedir.
Radyografik Değişiklikler
Periferik Eklem Değişiklikleri: Bazı radyolojik bulgular psöriatik artritin klinik özellikleri hakkında bilgi verir. DİP
eklemlerin tutulması, oligoartiküler tutulumda asimetrik dağılım görülmesi örnek olarak verilebilir. Plantar fasia
ve Achil tendonunun kalkaneusa yapışma yerlerinde entesopatinin oluşması ile küçük kemik çıkıntıları oluşur.
Periferik eklemlerde erozyonlar görülür. Psöriatik artritli hastalarda, diğer inflamatuar poliartritlerle karşılaştırıldığında
bir yıl içinde erozyonların gelişme riskinin düşük olduğu bildirilmektedir. Bu durum psöriatik artritte RF ‘ün
çoğunlukla negatif olması ile açıklanmaktadır. Erozyonlar sıklıkla poliartiküler seyreden hastalarda ve hastalığın
uzun süredir devam ettiği kişilerde olduğu bilinmektedir. Erozyonlar sıklıkla daktilitle birlikte bulunur. Erozyonlar
en sık DİP eklemlerde en az da bilek eklemlerinde görülür. Psöriatik artritte periartiküler osteopeni beklenmez.
Psöriatik artritte görülen diğer radyolojik bulgular, destrüktif ve proliferatif değişikliklerdir.
Destrüktif Değişiklikler: Osteolizis, falanksların birbiri içine geçmelerine neden olabilir. Bu durum sıklıkla artritis
mutilansın seyrinde görülen okka-kalem (pencil in cup) belirtisi dediğimiz bulguya yol açar.
Proliferatif Değişiklikler: Periostit, metakarpal ve metatarsal kemiklerin kenarlarında yeni kemik oluşumlarına
neden olur.
Spinal Değişiklikler: Psöriatik artritte simetrik veya asimetrik sakroiliit görülebilir. Asimetrik sakroiliit, ankilozan
spondilite göre psöriatik artritte daha sık bulunur. Spinal vertebra tutulumu, psöriatik artritte genellikle sınırlı
bölgededir, asimetriktir ve servikal vertebralar en sık tutulur. Paravertebral kemikleşme ve sindesmofıtler görülür.
Psöriatik artritteki sindesmofitlerin özelliği, asimetrik ve yamalı tarzda olmasıdır.
Diğer Görüntüleme Yöntemleri: Psöriatik artritte MRG ve ultrasonografık inceleme yöntemlerine ilgi artmaktadır.
MRG çalışmaları, psöriatik artritte ligamanlar, eklem çevresindeki yumuşak dokular, tendon kılıfları ve kemiklerde
sıklıkla etkilenme olduğunu göstermiştir. MRG yöntemi, komplikasyonsuz psöriasisli hastalarda subklinik kas
iskelet sistemi tutulumu bulunduğunu ortaya koymuştur.Psöriatik artritli hastalarda sintigrafı, göğüs ön duvarı
ve büyük eklemlerde sık etkilenme olduğunu kanıtlamıştır.
IV. Psöriatik Artritte Ayırıcı Tanı
Belirgin tanı kriterlerinin bulunmaması,geniş bir yelpazede farklı klinik seyir göstermesi nedeniyle psöriatik artritin
tanısı oldukça güçtür. Hiperüriseminin bu hastalarda sık görülmesi nedeniyle kristal artropatiler ekarte edilmelidir.
278|
Bu amaçla sinoviyal sıvıda kristallerin araştırılması yol göstericidir. Ancak deri ve tırnak bulgularının bulunması
önemli ve ayırt ettirici bulgulardır.
V. Prognoz
Psöriatik artritin prognozu ile ilgili çok az prospektif çalışma bulunmaktadır. Ancak romatoid artri-te göre daha
az fonksiyonel kayba yol açtığı belirtilmektedir. Birçok araştırma, psöriatik artritli hastaların yaşam sürelerinin
sağlıklı kişilerden farklı olmadığını göstermiştir. Bir hastanedeki cohort çalışmasında ise psöriatik artritli hastalarda
mortalite hızının arttığı gösterilmiştir, ancak bu hastaların çoğunu hastanede uzun süre takip edilen hastalar
oluşturmaktadır. Bu serideki hastaların en sık ölüm nedenleri pnömoni ve obstrüktif akciğer hastalığı olmuştur.
Bu çalışmaya alınan hastalar; poliartritli, foksiyonel bozukluğu, progresif hastalığı bulunan kişiler olmuştur. Progresif
hastalık mortaliteyi artırmaktadır. Psöriatik artritte kötü prognoz kriterleri Tablo 17’de gösterilmiştir.
Tablo 17. Psöriatik artritte kötü prognoz kriterleri.
• Jüvenil başlangıç
• Erken erişkinlik döneminde başlama
• Yaygın deri tutulumu
• Poliartiküler seyir
• Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlara yetersiz yanıt
• HIV enfeksiyonu ile birliktelik
• Bazı HLA antijenleri ile birliktelik
• HLA-B27;omurga tutulumu ile ilişkili
• HLA-B27,-B39,-DQw3; progresif seyir
• HLA-DR3,-DR4;eroziv hastalıkla birlikte
VI. Psöriatik Artritte Tedavi
Psöriatik artritin tedavisinde, farmakolojik, farmakolojik olmayan uygulamalar, rehabilitasyon ve rekonstrüktif
cerrahi girişimlerden yararlanılmaktadır. Birçok psöriatik artritli hastalar, bilhassa periferik eklem tutlumu bulunanlar,
selektif olmayan siklooksijenaz inhibitörlerinden yarar görürler. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlara (NSAİİ)
yanıt vermeyen hastalara Metotreksat, Leflunomide gibi, hastalığın gidişini değiştiren ilaçlar (DMARD) tek başına
veya birkaçı birlikte verilebilir. Infliximab ve Etanercept gibi biyolojik ajanlar, remisyon oranını artırma ve radyografık
hasarın ilerlemesini azaltmada çok etkili görülmektedirler.Periferik eklem tutulumu bulunan oligo veya monoartiküler
psöriatik artritli pek çok hastada NSAİİ tedavisine çok iyi yanıt alınmaktadır. Poliartiküler ve spondilitle seyredenlerde
daha saldırgan tedavilere gerek duyulur. Bu durumda NSAİİ’lara ek olarak bir ya da daha fazla DMARD grubu
ilaçlar tedaviye eklenir.
Psöriatik artritli hastaların %20-30’unda fonksiyonlarda kısıtlama, şekil bozukluğu ve eklemlerde destrüksiyon
gelişir. Kötü prognoz kriterleri bulunan hastalarda erken dönemde DMARD kullanımı çok yararlı olmaktadır.
Tablo 18’de psöriatik artritte kullanılan DMARD grubu ilaçlar görülmektedir.
Metotreksat, pek çok hasta tarafından kullanılmaktadır. Haftada birgün 7,5-15 mg dozlarda, tek defada veya
12 saat ara ile ikiye bölerek verilir (doz 25-30 mg/hafta’ya kadar çıkılabilir). Metotreksat genellikle iyi tolere edilir.
Hastalar 6-8 haftada bir karaciğer, böbrek fonsiyonları, tam kan sayımları ile toksisite açısından izlenmelidir.
|279
Sulfasalazin, psöriatik artritte uzun yıllardır kullanılmıştır. Bilhassa periferik artritli hastalar çok iyi yanıt verir. Hastaların
%40’ı gastrointestinal tolerans bozukluğu nedeniyle etkili doza ulaşamazlar.
Siklosporin A, diğer DMARD’larla birlikte veya tek başına kullanılabilir. Ağır seyirli olgularda etkili bir tedavi ajanıdır.
Bilhassa palmoplantar püstülosis ve lenfödemi de kapsayan dermatolojik komplikas-yonlar ve eklem dışı
bulgularda etkili görülmektedir. Psöriatik artritte renal transplantasyonda kullanılan dozlara göre daha düşük
dozlarda verilir (2,5-5 mg/kg/gün). Pek çok hastada 3-4 haftada düzelme görülür. Leflunomid’in aktif metaboliti,
primidinin yeni sentezlenmesinde önemli rol oynayan dihidro folat redüktaz enzimini baskılar. Mitojenlerin uyardığı
T lenfosit proliferasyonu için bu enzime ihtiyaç vardır. Leflunomid bu yol ile mitojenle uyarılmış T hücre
proliferasyonunu kontrol eder. Psöriasis ve psöriatik artritte de T lenfositlerin sorumlu olduğuna inanılmaktadır.
Bu nedenle metotreksata beklenen yanıt alınamayan psöriatik artritli hastalarda bu ilaç tek başına veya
metotreksatla beraber kullanılabilir.
Sistemik kortikosteroidler, hem deri hem eklem bulgularının ağır seyrettiği, diğer tedavilere yanıt alınamayan
olgularda verilebilir ancak ilk seçilecek tedavi ajanı değillerdir. Mono veya oligoartiküler seyirde eklem içine
kortikosteroid enjeksiyonları yapılabilir. Kolşisin, 1,5 mg/gün dozlarda bölünmüş olarak, bilhassa artro-osteit
bulunan ve SAPHO sendro-munda önerilmektedir. Antimalaryal ilaçlar, aferesis, D vitamini deriveleri, D penisilamin,
fotokemoterapi, metoksipsöralen gibi tedavi uygulamaları da psöriatik artritte denenebilir.
Anti-TNF-α ajanlar,PsA’in deri bulguları ,eklem bulgularında etkili olmaktadır.Bu ajanlar hem eklem fonksiyonlarının
korunmasında hem de eklemlerdeki ilerleyici hasarlanmanın engellenmesinde etkili görülmektedirler. Ancak
enfeksiyonlara yatkınlık yaratmaları nedeniyle yakın izlenmesi gereklidir.
Psöriyatik artritin tedavisinde; anti-TNF ajanları dışında başka biyolojik ajanlar da denenmektedir. Bunlar; Alefacept,
Efalizumab, Abatacept olarak sayılabilir. Alefacept; Antijen sunan hücrenin yüzeyindeki LFA-3 ile T hücre
yüzeyindeki CD2 molekülleri arasındaki etkileşimi bloke eden tam insan füzyon proteinidir. Efalizumab; insan
monoklonal antikorudur. T hücre yüzeyindeki LFA-1’in CD11 subünitesine karşı geliştirilmiştir. Antijen sunan
hücre ve endotel hücrelerin yüzeyinde bulunan ICAM-1 ile bağlanır. T hücrelerinin inflamasyon alanına göçünü
ve aktive olmasını engeller. Abatacept; CTLA4-Ig yapısında insan füzyon proteinidir. Antijen sunan hücrenin
yüzeyindeki CD80/86 ile bağlanıp, T hücresinin yüzeyindeki CD28 reseptörünün ikincil sinyalle aktive olmasını
engeller.
Tedaviye rağmen ağır gidişli, eklem fonksiyonlarının bozulduğu olgularda, rekonstrüktif cerrahiden yardım alınabilir.
Hastaların normal fiziksel ve emosyonel aktivitelerini sürdürebilmeleri için rehabilite edilmeleri gereklidir.
Tablo 18: Psöriatik artritte kullanılan ilaçlar
• Metotreksat
• Sulfasalazin
• Siklosporin A
• Azatiyopürin
• Leflunomid
• Biyolojik ajanlar;
• Etanersept
• Infliksimab
• Alefasept
• Efalizumab
• Abatacept
• Altın bileşikleri
• Retinoid tedavisi
• Kolşisin
Kaynaklar
1.
Abrams JR,Lebwohl M,Guzzo C. CTLA4-Ig-mediated blockade of T cell co-stimulation in patients with psoriasis vulgaris. J Clin Invest
1999;103:1243-1252.
2.
Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive group exercise on patients with ankylosing spondylitis.
Clin Rehabil 2003;17:631-6.
280|
3.
Averns HL, Oxtoby J, Taylor HG, Jones PW, Dziedzic K, Dawes PT. Smoking and outcome in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol
1996;25:138-42.
4.
Boulos P. At al. Pharmaclogical treatment of ankylosing spondylitis.. Drugs 2005;65 (15):2111-2127.
5.
de Buck PDM, Schoones JW, Allaire SH, Vliet Vlieland TPM. Vocational rehabilitation in patients with chronic rheumatic diseases: a
systematic literature review. Semin Arthritis Rheum 2002;32:196-203.
6.
Bulstrode SJ, Barefoot J, Harrison RA, Clarke AK. The role of passive stretching in the treatment of ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol
1987;26:40-2.
7.
Chee MM. Ankylosing spondylitis. Med. Journal;52:4,2007.
8.
Doran MF, Brophy S, MacKay K, Taylor G, Calin A. Predictors of longterm outcome in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2003;30:316-20.
9.
Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M. Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthropathy. A randomized, multicenter,
double-blind, placebo controlled study. Arthritis Rheum 1995; 38: 618-627.
10. Gladman D,Antoni C,Mease P,Clegg DO,Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum
Dis 2005;64 (Suppl2):İİ14-İİ17.
11. Gravallese EM, Kantrowitz FG.. Arthritic manifestations of inflammatory bowel disease: clinical review. Am J Gastroenterol 1988; 83: 703-709.
12. Helliwell PS, Abbott CA, Chamberlain MA. A randomised trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis. Physiotherapy
1996;82:85-90.
13. Khan MA. Ankylosing spondylitis: Clinical features. In: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA (eds) Mosby, London, 2nd ed 1998;6.16.
1-6.16.10.
14. Langley RGB,Krueger GG,Griffiths CEM. Psoriasis:epidemiology,clinical features and qualıty of life. Ann Rheum Dis 2005;64:18-23.
15. Madland TM,,Apalset EM,Johanessen AE,Rossebo B,Brun JG. Prevalence,disease manifestations, and treatment of psoriatic arthritis
in Western Norway. J.Rheumatol 2005;32:1918-1922.
16. Mease P,Gladman D,Ritchlin C. Adalimumab in the treatment patients with moderately to severely active psoriatic arthritis:results of
ADEPT. Arthritis Rheum 2005;58:3279-3289.
17. Mease PJ,Gladman DD,Keystone EC. Alefecept in combination with methotrexatee for the treatment of psoriatic arthritis:results of a
randomized,double-blind,placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2006;54:1638-1645.
18. Papp KA,Caro I,Leung HM,Garovoy M,Mease PJ. Efalizumab for the treatment of psoriatic arthritis. J Cutan Med Surg 2007;11:57-66.
19. Resnick D, Niwayama G.. Ankylosing spondylitis. . In Resnick D (ed): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 3rd edition. Philadelphia,WB
Saunders, 1995, 1008-1074.
20. Reveille J.D. Major histocompatibility genes and ankylosing spondylitis. Best Practi Res Clin Rheumatol 2006;20,(3),601-609.
21. Rudwaleit M,Metter A,Listing J,Sieper J,Braun J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history
for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578.
22. Schumacher HR. The spondyloarthropathies: classification and diagnosis. Do we need new terminologies? Bailler’s Clin Rheum 1998;
12: 551-565.
23. Landewe R,Maksymowych W,van der Heijde D. (ASAS) handbook:a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68 (suppl
ll):ii1-ii44.
24. Sieper J.at.al. Ankylosing spondylitis:an overview. Ann Rheum Dis 2002;61 (suppl III):iii8-iii18.
25. Sweeney S, Taylor G, Calin A. The effect of a home based exercise intervention package on outcome in ankylosing spondylitis: a
randomized controlled trial. J Rheumatol 2002;29:763-6.
26. Taylor W, Gladman D,Helliwell P, Marchesoni A,Mease P,Mielants H, CASPAR study group. Classification criteria for psoriatic
arthritis:development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54:2665-2673
27. Toivanen A, Kli-Kerttula T, Luukainen R, et al. Effect of antimicrobial treatment on chronic reactive arthritis. Clin Exp Rheumatol 1993;
11: 301-307.
28. Toivanen A, Toivanen P.. Reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2000; 12: 300-305.
29. Ward MM. Predictors of the progression of functional disability in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2002;29:1420-5.
30. Van der Linden S,Valkenburg HA,Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A purposal for the modification of
the New York criteria.. Arthritis Rheum 1984;27:361-368.
31. Van der Linden SVD, Heijde DVD. Clinical aspects, outcome assessment and management of ankylosing spondylitis and postenteric
reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000;12: 263-268.
32. Veys EM, Mielants H. Enteropathic arthropathies. In Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA (eds) Mosby, London, 2nd ed. 1998; 6.24.16.24.8.
33. Zochling J. Assesments in ankylosing spondylitis. Best Prac Res Clin Rheumatol, 2006;20,(3),521-537.
34. Zochling J.,Baraliakos X,Hermann K-G,Braun J. Magnetic resonance imaging in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:346-352.