Safra Kesesi Kanserleri - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
E ğ it i m i E
tk
li k le r i
S ü re k
li
T ıp
in
Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›
Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 195-204
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Safra Kesesi Kanserleri
Doç. Dr. Rafet Yi¤itbafl›
Safra kesesi kanserleri, son derece h›zl› yay›lan ve oldukça düflük sürviye
sahip gastrointestinal sistemin beflinci en s›k rastlanan habis tümörleridir. Kolesistektomi piyeslerinde tesadüfen rastlanmas› d›fl›nda klinik belirti verdi¤inde genellikle ilerlemifl evrelerde ortaya ç›kmaktad›r. Yüksek lenfatik yay›l›m
ve implantasyon yetene¤ine de sahip olan safra kesesi kanserlerinin, halen uygun cerrahi tedavi d›fl›nda uzun yaflam veya flifa sa¤lay›c› bir tedavisi yoktur1.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Safra kesesi kanserlerinin görülme s›kl›¤› co¤rafi ve etnik farkl›l›klar göstermektedir. Örne¤in fiili gibi güney Amerika ülkelerinde, yerli Amerika’l›larda, baz› Avrupa ülkelerinde ve ‹srail’de s›k görülürken, siyah Amerika’l›lar,
‹spanya ve Hindistan’da daha az görülmektedir. Ayr›ca düflük sosyoekonomik seviyeli toplumlarda da s›k rastland›¤› bildirilmektedir2. Kad›n-erkek oran› ortalama 4-6:1 olup, görülme s›kl›¤› yaflla paralel olarak artmaktad›r.
ETYOLOJ‹
Safra kesesi kanserlerinin epidemiyolojik özellikleri safra kesesi tafllar› ile
afl›r› benzerlik gösterdi¤inden genellikle kolelityazis-kanser iliflkisi kabul görmektedir. Ancak tüm kolelityazis olgular›n›n %0.5-3’ünde kanser görülmesi,
daha ziyade kronik enflamasyonun kansere yol aç›c› faktör oldu¤unu düflündürmektedir. Bu yüzden asemptomatik safra kesesi tafllar›nda profilaktik kolesistektomi konusu tart›flmal›d›r3.
Kronik inflamasyonun en ileri fleklini temsil eden ‘porselen kese’ olgular›nda kanser görülme oran› yaklafl›k %25 olup, kolesistektomi her olguda endikedir4.
Ayr›ca yap›lan deneysel çal›flmalar, kanserli hastalar›n safralar›nda daha
yüksek sekonder safra asitleri bulundu¤unu göstermifltir5.
195
• Rafet Yi¤itbafl›
Metildopa, oral kontraseptifler, isoniazid kullan›m› ve lastik endüstrisinde
çal›flmak etyolojik faktörler aras›nda say›lm›flt›r, ancak kan›tlanmam›flt›r3.
PATOLOJ‹
Kronik enflamasyon zemininde geliflen displazinin önce insitu kansere,
daha sonra invazif karsinoma dönüfltü¤ü kabul edilmektedir. Bu de¤iflim s›ras›yla 5 ve 10 y›ll›k sürelerde gerçekleflmektedir6.
Tümör %10 olguda infundibulumda, geri kalan ço¤unlukta ise fundus ve
korpusta yerleflir. Safra kesesi kanserleri infiltratif, noduler, papiller veya
mikst tiplerde olabilir. ‹nfiltratif tip, kese duvar›nda kolayl›kla yay›lan kal›nlaflma ve sertleflme ile karakterizedir. Noduler tip, kese duvar›nda nisbeten s›n›rl› kal›rken, karaci¤er gibi di¤er komflu dokulara invazyon e¤ilimindedir.
Bu tipin cerrahi kontrolü daha kolayd›r. Papiller tip ise, daha çok kese lümenine do¤ru polipoid tarzda geliflir ve en iyi prognoza sahiptir.
Safra kesesi kanserlerinin en yayg›n histopatolojik tipi adenokarsinom’dur. Adenosquamous kanser, yulaf hücreli kanser, sarkoma, carcinoid,
lenfoma ve melanoma daha nadir rastlanan di¤er histolojik tiplerdir.
Adenokarsinomlar›n da; iyi diferansiye, papiller, intestinal tip, pleomorfik
dev hücreli, az diferansiye küçük hücreli, kolloid, choriocarcinoma-like hücreli gibi alt gruplar› mevcuttur. Bunlar›n içinde papiller tip en iyi, az diferansiye küçük hücreli tip de en kötü prognoza sahiptir7. Ayr›ca tümördeki metaplazi varl›¤›na göre de histolojik bir grupland›rma yap›lmaktad›r. Mide tümörlerindeki intestinal tip ile benzeflerek metaplastik safra kesesi tümörleri daha
iyi prognoza sahiptirler.
Safra kesesi kanserleri iyi diferansiye (G1), orta dereceli diferansiye (G2),
az diferansiye (G3) ve indiferansiye (G4) olarak grade’lendirilirler. Maalesef
olgular›n ço¤u az diferansiye gruba girmektedir.
Safra kesesi kanserlerinin bir bölümünde p53, K-ras mutasyonlar›, DCC
varl›¤› gibi moleküler de¤ifliklikler saptanabilmektedir. C-erbB-2 geni afl›r›
ekspresyonu veya nm23 düflük ekspresyonu da safra kesesi kanserlerinde
rastlanan genetik anormalliklerdendir8-11.
Safra kesesi ince duvarl› oldu¤undan, bu organ›n kanserleri kolayl›kla lenfatik ve vasküler yap›lara ulaflman›n yan›nda, yine kolayl›kla safra kesesinin
d›fl›na (karaci¤er veya peritona) yay›labilmektedir. Yap›lan çal›flmalar ancak
%10 olguda kanserin safra kesesine s›n›rl› kald›¤›n›, geri kalanlarda ise lenfatik-hematojen yay›l›m (%65-95) veya karaci¤er invazyonu (%90) bulundu¤unu bildirmektedir12,13. Lenfatik yay›l›m, önce N1 grubunu oluflturan sistik ve
perikoledokal nodüllere, oradan da N2 grubunu oluflturan pankreatikoduodenal-peripankreatik, retroportal, superior mesenterik veya çöliak nodüllere olmak üzere distale do¤ru gerçekleflir. Son olarak interaortokaval nodüllere olan
yay›l›m, uzak metastaz gibi de¤erlendirilmelidir (fiekil 1 ve 2). Kar›n d›fl› uzak
metastazlar en s›k akci¤erlerde görülmektedir.
196
Safra Kesesi Kanserleri •
N1
Safra kesesi ca
Sistik
Perikoledokal
Superior
M1
Posterosuperior
Retroportal
Çöliak
‹nteraortokaval nodüller
fiekil 1. Safra kesesi kanserinin lenfatik yay›l›m paterni
EVRELEME
Hastal›¤›n evresi, prognoz tayininde, patolojik parametrelerden daha
önemli bir belirteçtir. Modifiye Nevin sistemi, JBSS (Japanese Biliary Surgical
Society) sistemi ve AJCC/UICC (American Joint Comission on Cancer/Union
International Centre le Cancer) TNM sistemi gibi çeflitli evreleme metodlar›
bildirilmifltir3,14-16.
fiekil 2. Safra kesesi kanserinin lenfatik yay›l›m›. Küçük ok N1 nodülü, büyük oklar N2
nodüllerini göstermektedir 1
197
• Rafet Yi¤itbafl›
Tablo 1. Safra kesesi kanserinde evreleme
Evre
TNM
Modifiye Nevin
I
Mukozal veya muskuler
tutulum (T1N0M0)
‹n situ kanser
II
Perimuskuler veya tam kat
tutulum (T2N0M0)
Mukozal veya muskuler tutulum
III
Karaci¤er tutulumu < 2 cm
Lenf nodülü metastaz› (T3N1M0)
Transmural karaci¤er tutulumu
A.
Lenf nodülü metastaz›
IV
B.
V
------
Karaci¤er tutulumu > 2 cm
(T4N0M0, TxN1M0)
Uzak metastaz
(TxN2M0, TxNxM1)
Uzak metastaz
Modifiye Nevin sistemi, tümörün safra kesesindeki derinli¤ini de¤erlendirirken karaci¤er invazyonunu derecelendirmeyen ve tüm lenfatik yay›l›mlar›
ayn› evrede toplayan bir sistemdir. TNM sisteminde, tümörün safra kesesi duvar›ndaki veya karaci¤er dokusundaki invazyon derecesine (T1-4), lenf nodülü tutulumunun hepato-duodenal ligaman veya ötesinde olmas›na (N1,
N2) ve uzak metastaz olup olmamas›na (M0, M1) göre evreleme yap›lmaktad›r (Tablo 1).
Uzak nodüler veya hematojen metastazlar›n olmad›¤› lokal-ileri olgularda
bile genifl cerrahi rezeksiyonlar›n küratif olabildi¤i bildirilmektedir17.
KL‹N‹K DE⁄ERLEND‹RME
Safra kesesi tafl› nedeniyle bilier kolik anamnezi olan bir hastada, a¤r›n›n
sürekli bir karakter kazanmas› malign de¤iflime iflaret edebilir. Kilo kayb›, sa¤üst kadranda kitle ve sar›l›k eklenmesi flüpheleri art›rmakla kalmay›p, ço¤u
zaman rezeksiyon flans›n› kaybetmifl ileri bir hastal›k anlam›na gelir.
Sa¤-üst kadran yak›nmas› olan bir hastada birinci ad›m inceleme ultrasonografidir. Mukoza devaml›l›¤›nda bozulma, mukoza ekojenitesinde art›fl veya submukozada hipoekojen kal›nlaflma flüphe çekici ultrasonografi bulgular›d›r. Safra kesesinin diffüz kal›nlaflmas› di¤er selim durumlarla kar›flabilir.
Di¤er yard›mc› laboratuar testleri hematokrit, karaci¤er fonksiyon testleri,
alkali fosfataz ve bilirubinlerdir. Karaci¤er parenkimine, intra- veya ekstrahepatik safra yollar›na invazyon durumlar›nda bu de¤erler bozulacakt›r. Uygun
semptomlar›n varl›¤›nda, CEA ve CA 19-9 gibi tümör marker’lar› da olgular›n
ço¤unda (s›ras›yla %50 ve %80) yüksek bulunmufltur18,19.
198
Safra Kesesi Kanserleri •
fiekil 3. Evre IV safra kesesi kanserinin BT görünümü. Ok karaci¤erdeki 2 cm’den
büyük invazyonu göstermektedir 1
Ultrasonografik incelemede kuvvetli kanser flüphesi belirdi¤inde, BT görüntülemeye baflvurulmal›d›r. BT ile karaci¤erdeki invazyon veya metastazlar
ile büyümüfl regional, çöliak veya interaortocaval lenf nodülleri hakk›nda daha detayl› bilgiler elde edilebilmektedir (fiekil 3). Metastazlar›n ve safra yolu
tutulumlar›n›n de¤erlendirilmesinde MR-kolanjiografi ile birlikte MR incelemesi BT’den daha duyarl›d›r20. Peripankreatik ve periportal lenf nodüllerin
tesbit edilebilmesi için bazen endoskopik US’den yararlan›labilir. Ayn› anda
ince i¤ne biyopsisi yapabilme imkan› sayesinde, inoperabl olgular›n saptanmas›na yard›mc› olabilir. Endoskopik retrograd kolanjiografi (ERK) ve perkutan transhepatik kolanjiografi (PTK) ifllemleri de, rezektabilite karar› verirken
veya palyatif ifllemlerin seçiminde yol gösterici olabilmektedir.
CERRAH‹ TEDAV‹
Asemptomatik safra kesesi için profilaktik kolesistektomi, laparoskopik
cerrahi ça¤›nda bile tart›flmal› bir konudur. Toplumdaki kolelityazis s›kl›¤› ile
k›yasland›¤›nda safra kesesi kanseri s›kl›¤›n›n oldukça düflük oldu¤u düflünülerek, rutin profilaktik kolesistektomi baz› yazarlarca önerilmemektedir. Ancak US incelemesinde safra kesesi duvar›ndaki en küçük bir flüpheli görünüm
veya ‘porselen safra kesesi’ varl›¤› ameliyat endikasyonudur. Baz› yazarlar,
kanserli olgularda port yeri implantasyonlar›n›n s›kl›¤› nedeniyle, laparoskopik operasyonlar› önermemektedirler.
Selim safra kesesi poliplerindeki kanser riski, polip say›s› ve boyutu ile iliflkilidir. Büyük (>1cm) ve az say›daki poliplerin habis olma ihtimali, küçük ve
multipl olanlardan daha fazlad›r. Safra kesesinde 3’den az veya 18 mm’den
büyük poliplerde kolesistektomi önerilmektedir21-23.
Safra kesesi kanserlerinin cerrahi tedavisinde çok çeflitli uygulamalarla
karfl›lafl›lmaktad›r. Ayn› evredeki hastal›k için bir yanda tek bafl›na kolesistektomi uygulan›rken, di¤er yanda hepatektomi, safra yollar› rezeksiyonlar› ve
pankreatiko-duodenektomi gibi major ifllemler uygulanabilmektedir. Ancak
199
• Rafet Yi¤itbafl›
fiekil 4. Geniflletilmifl kolesistektomide safra kesesi, karaci¤erin IV ve V. segmentleri
ve bölgesel lenf nodülleri ile birlikte ç›kar›lmaktad›r 1
uygulanacak cerrahinin geniflli¤i konusunda do¤ru karar› verirken, hastal›¤›n
evresi, tümörün lokalizasyonu ve operasyonun birincil olup olmamas› yol
gösterici olmal›d›r.
Safra kesesi ile birlikte karaci¤er V. segmentteki yata¤›n›n rezeksiyonu ve
bölgesel (periduktal, periportal) lenfadenektomi, radikal kolesistektomi ad›yla ilk kez Glenn taraf›ndan tan›mlanm›flt›r24. Günümüzde de baz› farklarla bu
yaklafl›m benimsenmektedir. Geniflletilmifl kolesistektomi’de safra kesesi, IV
ve V. karaci¤er segmentleri ile birlikte ç›kar›l›rken, periportal, posterior pancreatikoduodenal ve inter-aortokaval lenf disseksiyonu da eklenmelidir (fiekil
4).
Evre I (T1, N0) olgularda yaln›zca kolesistektomi ile %100 5-y›ll›k sürviler
bildirilmifltir25-27. Ancak, periduktal lenf nodülü biyopsileri ile patolojik evrelemenin kesin oldu¤undan ve sistik kanaldaki cerrahi s›n›rda tümör kal›nt›s›
bulunmad›¤›ndan emin olunmal›d›r.
Evre II (T2, N0) olgular› geniflletilmifl kolesistektomiden en çok yarar görenlerdir. Basit kolesistektomi s›ras›nda subserozal plana girilmesi tümör yay›l›m›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Ayr›ca laparoskopik prosedürlerde intraoperatif
tan› bazen konulamamaktad›r. Geniflletilmifl kolesisitektomi uygulanan Evre
II olgularda 5-y›ll›k sürvi %70-100 aras›nda bildirilmektedir26,28-30. Bu evrede
basit kolesistektomi uygulanan olgularda ise bu oran %20-40 civar›ndad›r.
Safra kesesi yata¤›nda pozitif cerrahi s›n›r olan olgularda 5-y›ll›k sürvi söz konusu de¤ildir. Çünkü bu evrede lenf nodu metastazlar› ola¤and›r.
Evra III (T3, N1) olgular için de önerilen tedavi geniflletilmifl kolesistektomidir. N1 nodülleri (periduktal, periportal) etkin bir flekilde rezeke etmek için,
200
Safra Kesesi Kanserleri •
koledokun en bloc rezeksiyonu gereklidir. Böyle yap›lan ifllemlerde flifa flans›
vard›r. Geniflletilmifl kolesistektomi uygulanan Evre III olgularda 3-y›ll›k sürvi %80’e, 5-y›ll›k sürvi ise %60’a ulaflabilmektedir. Bu evrede basit kolesistektominin yeri yoktur14,16,17,30.
Evre IV (T4, N2 veya M1) kanserler genelde cerrahi flans›n› kaybetmifl olgular olarak kabul edilirler. Yine de bu hastalara agressif rezeksiyonlar öneren
yazarlar mevcuttur31. Özellikle T4 N0 hastalar›nda uzun sürviler bildirilmifltir17. Lenf metastaz› olmad›¤› kan›tlanan bu hastalarda %33’e ulaflan 5-y›ll›k
sürvi sa¤lanabilmifltir. Bu ayr›cal›kl› özelli¤inden dolay› bu grubun Evre III’e
dahil edilmesi önerilmektedir. N2 lenf nodüllerinin (peripankreatik, çöliak, interaortokaval) tutuldu¤u veya uzak hematojen metastazl› hastalar çok kötü
prognoza sahip olup, bu olgularda palyatif ifllemler önerilmektedir.
Herhangi bir kolesistektomi operasyonu s›ras›nda flüpheli bir lezyon saptand›¤›nda, ince i¤ne aspirasyon veya tru-cut biyopsi ile kanser araflt›r›lmal›d›r. Kanser saptan›rsa, subserozal plana girilerek yap›lacak bir kolesistektomi
ile çok say›da kanser hücresinin peritona yay›lmas› mümkündür. Bu nedenle
tümöre dokunulmadan yap›lacak bir ‘geniflletilmifl kolesistektomi’ hastan›n
tek uzun yaflam flans›n› oluflturmaktad›r.
Trisegmentektomi gibi daha radikal operasyonlar, sa¤ portal pedikülü tutmufl tümörlerde uygulanabilir. N2 nodül tutulumu veya uzak metastaz› bulunan hastalarda uygulanmamal›d›r. Peripankreatik yo¤un nodüler tutulumu
olan olgularda uygulanm›fl olan pankreatikoduodenektomi ifllemleri kötü
prognozu de¤ifltirmedi¤inden önerilmemektedir.
Geniflletilmifl kolesistektominin morbidite ve mortalite oranlar› s›ras›yla
%20 ve %2-3 olarak bildirilmiflken, hepatik lobektomi uyguland›¤›nda bu rakamlar 2-5 kat artmaktad›r1.
ADJUVANT TEDAV‹LER
Safra kesesi kanserleri genel olarak kemoterapiye yan›t vermezler. Peritoneal ve lenfatik yay›l›m özelli¤i de radyoterapiye uygun de¤ildir. Yine de 5fluorouracil ve mitomycin-C ile kemoterapi ve radyoterapi uygulanan çal›flmalar yap›lm›fl ve ancak birkaç ayl›k sürvi avantaj› bildirilmifltir32,33,34. Bu çal›flmalar randomize-kontrollü çal›flmalar olmad›¤›ndan, sonuçlar› ihtiyatla karfl›lanmaktad›r.
Bir çal›flmada ise, Evre IV olgularda uygulanan intraoperatif radyoterapi
ile 3 y›ll›k sürvide anlaml› fark (%10’a karfl› %0) elde edildi¤i bildirilmifltir35.
‹leri evre kanserlerde ayr›ca regional (intraarteryel) veya intraperitoneal kemoterapi yöntemleri de denenmifl, fakat yüzgüldürücü sonuçlar elde edilememifltir36.
Nonrezektabl olgularda, tek bafl›na kemoterapi veya radyoterapi bugün
için sürvi avantaj› sa¤layamamakla birlikte, bu tedavi modaliteleri ile gelecekte daha iyi sonuçlar al›nmas› ümit edilmektedir.
201
• Rafet Yi¤itbafl›
PALYAT‹F TEDAV‹
Bilindi¤i gibi olgular›n ço¤u nonrezektabl olup ortalama yaflam süreleri 24 ay civar›nda ve 1-y›ll›k sürvi %5’den azd›r. Bu hastalarda a¤r›, sar›l›k ve barsak obstrüksiyonuna yönelik palyatif giriflimler önem kazanmaktad›r. Sar›l›¤›n ortadan kald›r›lmas› için ’perkutan safra drenaj›’ iyi bir seçenektir. Bunun
mümkün olmad›¤› durumlarda karaci¤er sol lobunu kullanarak intrahepatik
safra kanallar›n›n barsa¤a drenaj› düflünülebilir37.
SONUÇ
Safra kesesi kanserleri, 5-y›ll›k genel sürvisi %5’den az ve median sürvisi 1
y›ldan az olan agresif tümörlerdir. Ancak yap›lan araflt›rmalar, iyi bir evreleme sonucu seçilmifl olgularda uygulanacak radikal cerrahi giriflimlerin uzun
süreli yaflam flans› (örn. 5-y›ll›k sürvi %50) sa¤layabilece¤ini göstermektedir.
Kolelityazis ile safra kesesi kanserleri aras›ndaki iliflkiye ra¤men, asemptomatik olgularda rutin profilaktik kolesistektomi önerilmemektedir.
Kolesistektomi uygulanacak hastalarda da, pre- ve intraoperatif de¤erlendirmede çok titiz davran›lmal›d›r. Gere¤inde yap›lacak intraoperatif frozensection patolojik inceleme ile kanser saptand›¤›nda, ayn› seansta radikal cerrahi (geniflletilmifl kolesistektomi) uygulanmas›, sekonder giriflimlerden daha
iyi sonuç vermektedir.
T1 tümörlerde sistik kanal cerrahi s›n›r› temiz ise baflka iflleme gerek yoktur. T2-T3 tümörlerde IV ve V. karaci¤er segmentlerinin rezeksiyonu, T4 tümörlerde ise lobektomi veya trisegmentektomi gereklidir. N1 nodülleri tutulmufl olgularda periportal lenf disseksiyonu (± koledok rezeksiyonu) radikal
ifllemin bir parças›d›r. Laparoskopik kolesistektomiden sonra kanser nedeniyle ikinci giriflim yap›lan olgularda, port girifl yerleri de eksize edilmelidir. N2
nodüllerinin tutuldu¤u ve/veya M1 hastalarda radikal cerrahi uygulanmamal›d›r.
Rezeke edilemeyen olgularda, mümkünse en az invazif metodlarla a¤r›,
sar›l›k ve barsak obstrüksiyonu palyasyonu düflünülmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Bartlett DL, Fong Y. Gallbladder Cancer. In Hepatobiliary Cancer, Eds: LH Blumgart, Y Fong, WR Jarnagin; London: B.C.Decker Inc Hamilton, 2001. pp:211-224,.
2.
Serra I, Calvo A, Baez S, Yamamoto M. Risk factors for gallbladder cancer. An international collaborative casecontrol study. Cancer 1996; 78:1515-17.
3.
Bartlett DL, Fong Y. Tumors of the Gallbladder. In Surgery of the Liver and Biliary Tract, Eds: LH Blumgart, Y
Fong; 3rd ed. London: W.B.Saunders Co, 2000. pp:993-1015.
4.
Berk RN, Armbuster TG, Saltzstein SL. Carcinoma in the porcelain gallbladder. Radiology 1973; 106:29-31.
5.
Shukla VK, Tiwari SC, Roy SK. Biliary bile acids in cholelithiasis and carcinoma of the gallbladder. Eur J Cancer
Prev 1993; 2:155-60.
6.
Albores-Saavedra J, Henson DE. Atlas of tumor pathology, second series fascicle 22: Tumors of the gallbladder
and extrahepatic bile ducts. 2nd ed. Bethesda (MD): Armed Forces Institute of Pathology 1986; p.28-123.
202
Safra Kesesi Kanserleri •
7.
Carriaga MT, Henson DE. Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts and pancreas. Cancer 1995; 75(1 suppl):17190.
8.
Wee A, Teh M, Raju GC. Clinical importance of p53 protein in galbladder carcinoma and its precursor lesions. J
Clin Pathol 1994; 47:453-6.
9.
Imai M, Hoshi T, Ogawa K. K-ras codon 12 mutations in biliary tract tumors detected by polimerase chain reaction denaturing gradient gel electrophoresis. Cancer 1994; 73:2727-33.
10.
Chow NH, Huang SM, Chan SH, et al. Significance of c-erbB-2 expression in normal and neoplastic epithelium
of biliary tract. Anticancer Res 1995;15:1055-9.
11.
Fujii K, Yasui W, Shimamoto F, et al. Immunohistochemical analysis of nm23 gene product in human gallbladder carcinomas. Virchows Arch 1995; 426:355-9.
12.
Kimura W, Nagai H, Kuroda A, Morioka Y. Clinicopathologic study of asymptomatic gallbladder carcinoma found at autopsy. Cancer 1989; 64:98-103.
13.
Boerma EJ. Towards an oncological resection of gallbladder cancer. Eur J Surg Oncol 1994; 20:537-44.
14.
Donohue JH, Nagorney DM, Grant CS, et al. Carcinoma of the gallbladder: does radical resection flmprove outcome? Arch Surg 1990; 125:237-41.
15.
Nevin JE, Moran TJ, Kay S, King R. Carcinoma of the gallbladder: staging, treatment and prognosis. Cancer 1976;
37:141-8.
16.
Onoyama H, Yamamoto M, Tseng A, et al. Extended cholecystectomy for carcinoma of the gallbladder. World J
Surg 1995; 19:758-63.
17.
Bartlett DL, Fong Y, Brennan MF, et al. Long-term results after resection for gallbladder cancer: implications for
staging and management. Ann Surg 1996; 224:639-46.
18.
Strom BL, Maislin G, West SL, et al. Serum CEA and CA 19-9: potential future diagnostic or screening tests for
gallbladder cancer? Int J Cancer 1990; 45:821-4.
19.
Ritts RE Jr, Nagorney DM, Jacobsen DJ, et al. Comparison of preoperative serum CA 19-9 levels with results of
diagnostic imaging modalities in patients undergoing laparotomy for suspected pancreatic or gallbladder disease. Pancreas 1994; 9:707-16.
20.
Schwartz LH, Coakley FV, Sun Y, et al. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation with breathhold MR cholangiopancreatography. Am J Roentgenol 1998; 170:1491-5.
21.
Kubota K, Bondai Y, Noie T, et al. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy? Surgery 1995; 117:481-7
22.
Yang HL, Sun YG, Wang Z. Polypoid lesions of the gallbladder: diagnosis and indications for surgery. Br J Surg
1992; 79:227-9.
23.
Shinkai H, Kimura W, Muto T. Surgical indications for small polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg 1998;
175:114-7.
24.
Glenn F, Hayes DM. The scope of radical surgery in the treatment of malignant tumors of the extrahepatic biliary tract. Surg Gynecol Obstet 1954; 99:529-36.
25.
Yamaguchi K, Tsuneyoshi M. Subclinical gallbladder carcinoma. Am J Surg 1992; 163:382-6.
26.
de Aretxabala XA, Roa IS, Burgos LA, et al. Curative resection in potentially resectable tumours of the gallbladder. Eur J Surg 1997; 163:419-26.
27.
Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, et al. Radical surgery for gallbladder carcinoma. Long-term results. Ann Surg
1992; 216:565-8.
28.
Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, Muto T. Inapparent carcinoma of the gallbladder. An appraisal of a radical second operation after simple cholecystectomy. Ann Surg 1992; 215:326-31.
29.
Matsumoto Y, Fujii H, Aoyama H, et al. Surgical treatment of primary carcinoma of the gallbladder based on the
histologic analysis of 48 surgical specimens. Am J Surg 1992; 163:239-45.
30.
Chijiiwa K, Tanaka M. Carcinoma of the gallbladder: an appraisal of surgical resection. Surgery 1995; 115:751-6.
31.
Todoroki T, Kawamoto T, Takahashi H, et al. Treatment of gallbladder cancer by radical resection. Br J Surg
1999; 86:622-7.
203
• Rafet Yi¤itbafl›
32.
Houry S, Haccart V, Huguier M, Schlienger M. Gallbladder cancer: role of radiation therapy. Hepatogastroenterology 1999; 46:1578-84.
33.
Chao TC, Greager JA. Primary carcinoma of the gallbladder. J Surg Oncol 1991; 46:215-21.
34.
Oswalt C, Cruz AB. Effectiveness of chemotherapy in addition to surgery in treating carcinoma of the gallbladder. Rev Surg 1977; 34:436-8.
35.
Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K, et al. Resection combined with intraoperative radiation therapy (IORT) for stage
IV (TNM) gallbladder carcinoma. World J Surg 1991; 15:357-66.
36.
Makela JT, Kairaluoma MI. Superselective intra-arterial chemotherapy with mitomycin for gallbladder cancer.
Br J Surg 1993; 80:912-5.
37.
Kapoor VK, Pradeep R, Haribhakti SP, et al. Intrahepatic segment III cholangio-jejunostomy in advanced carcinoma of the gallbladder. Br J Surg 1996; 83:1709-11.
204