hepatosellüler kanser - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Karaciğer, safra kesesi ve
pankreas kanseri tanı
evreleme ve cerrahi
tedavileri
Prof. Dr. Metin KAPAN
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi
Anabilim Dalı
Dünya Sağlık Teşkilatına Göre
Karaciğer Habis Tümörleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hepatosellüler karsinom (%91)
İntrahepatik kolanjiokarsinom (%5)
Safra yollarının kistadenokarsinomu
Kombine HCC ve kolanjiokarsinom (%1)
Hepatoblastom (% 0.5)
İndifferansiye karsinom
Karaciğer Primer Habis Tümörleri
1.
Hepatositlerden kaynaklananlar
Hepatosellüler karsinomlar (HCC)
(%90)
2. Safra duktuslarından kaynaklananlar
Kolanjiosellüler karsinomlar (CCC)
(%10)
HEPATOSELLÜLER KANSER
Dünyada en sık rastlanan kanserlerden
biridir. Her yıl ortalama 1 250 000 kişi bu
hastalıktan ölmektedir
z Özellikle son on yılda ciddi bir artış
kaydedilmiştir
z Bu artış, kronik karaciğer hastalığının,
özellikle hepatit B ve C’ nin
yaygınlaşmasına bağlanmaktadır
z
Epidemiyoloji
Tüm dünyada sık ama Afrika ve
Asya’da belirgin olarak daha sık görülür
z Çin’de yıllık hastalığa bağlı ölüm
yaklaşık 100 000’dir
z Ortalama görülme yaşı batıda 50-60,
Afrika’da ise 25-30’dur
z Erkeklerde 4-9 kat daha sık görülür
z
HCC Makroskopik Tipleri
1.
Massif Tip
2.
Nodüler Tip
3.
Diffüz Tip
HCC tanısı çoğunlukla, kronik
KC hastası olduğu bilinen
olguların rutin takipleri
sırasında α-fetoprotein artışı
ve US incelemesinde tm
saptanmasıyla konur
Karaciğer Tümörlerinde Risk
Faktörleri
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Hepatit B virüsü
Hepatit C virüsü
Alkolik siroz
Hepatik adenom
Aflatoksinler
Wilson hastalığı
Diğer mikotoksinler
Bitkisel alkaloidler
Porfiria
Androjenler
z
z
z
z
z
z
z
Oral kontraseptifler
Vinyl chloride
Kontrast maddeler,
Thorotrast
Sigara
Parazitler
Alfa 1 antitripsin
eksikliği
V.cava inferior
obstrüksiyonu
Karaciğer Tümörlerinde Semptomlar
a. Ağrı ve/veya hepatomegali
b. Karaciğer yetersizliği, varis kanaması veya
ascitesi olan sirozlu bir hastada durum aniden
kötüleşir
c. Ani, massif intraperitoneal kanama gelişir
d. Ateş ve abdominal ağrı ile akut hastalık başlar
e. Uzak metastazlar
f. Hiçbir klinik bulgu yoktur, rutin incelemeler
sırasında saptanır
Paraneoplastik Tablolar
Hipoglisemi
z Serum protein anormallikleri (Globulinler,
haptoglobulinler, koriogonodotropin v.b.)
z Hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi
z Porfiria
z Psödohiperparatiroidizm
z Osteoartropati
z Hipertiroidi
z
Laboratuvar Bulguları
z Olguların
1/3’ünde bilirubin
artmıştır.
z Olguların %75’i HBsAg ve
HCV açısından pozitiftir
Tümör Markerları
z Alfa-fetoprotein
(α-FP)
z CCC için CA 19-9
z Des-gamma-carboxyprothrombin (DGCP)
z α L-furosidase (α-LF)
Görüntüleme Yöntemleri
z Ultrasonografi
z Bilgisayarlı
tomografi (BT)
z Manyetik rezonans
z Spiral BT
z Anjiografi
Bilgisayarlı Tomografi
z
Soliter bir
hepatosellüler
karsinom olgusunun
BT görünümü
Selektif Anjiografi
z
Selektif anjiografide
hipervasküler
karaciğer tümörü
izlenmektedir
Karaciğer Tümörlerinde Diğer
Tanı Yöntemleri
z Karaciğer
biyopsisi
z Laparoskopi
Karaciğerdeki fokal bir lezyonda tanıya varılacak yollar
TNM Sınıflandırması
T Primer tümör
T0 Primer tümör yok
T1 Damar invazyonu olmayan, 2 cm’den küçük soliter tümör
T2 Damar invazyonu olan, 2 cm’den küçük soliter tümör;
Damar invazyonsuz, bir lobda multipl, 2 cm’den büyük olmayan tümörler;
Damar invazyonu olmayan, 2 cm’den büyük soliter tümör.
T3 Damar invazyonu olan, 2 cm’den büyük soliter tümör;
Bir lobda damar invazyonu olan, fakat 2 cm’den büyük olmayan tümörler;
Damar invazyonu olsun ya da olmasın, bir lobda 2 cm’den büyük multipl tümör.
T4 Her iki lobda multipl tümör,
V.porta veya v.hepatika dallarının tutulumu,
Safra kesesinin invazyonu,
Periton boşluğuna tümör perforasyonu.
N Bölgesel lenf nodülleri
N0 Lenf nodülü metastazı yok
N1 Bölgesel lenf nodülü metaztazı var
M Uzak metaztaz
M0 Uzak metaztazın olmaması
M1 Uzak metaztazın bulunması
TNM EVRELENDİRMESİ
EVRE I
EVRE II
EVRE IIIA
IIIB
EVRE IVA
IVB
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
T1-4
N0
N0
N0
N1
N1
N1
NO/N1
NO/N1
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
OKUDA KLİNİK SINIFLANDIRMASI
Karaciğer tutulumu
Ascites
Bilirubin düzeyi
Albümin düzeyi
Evre I:
Evre II:
Evre III:
0 puan
1-2 puan
3-4 puan
0 puan
≤ %50
Yok
≤ 3 mg/dl
> 3 g/dl
1 puan
> % 50
Var
>3mg/dl
≤ 3 g/dl
Child
A
B
C
Bilirubin
<2
2-3
>3
Albümin
>3.5
3-3.5
<3
Ascites
yok
kontrol
kolay
Nörolojik
bozukluk
Beslenme
durumu
yok
minimal
kontrol
zor
ağır
mükemmel iyi
yetersiz
Karaciğer Tümörlerinde Ayırıcı
Tanı
z Selim
tümörler
z Kistler
z Karaciğer
abseleri
z Cerrahi
tedavi seçenekleri,
tümörlü karaciğer bölümünün
rezeksiyonu ya da karaciğer
naklidir.
z Tümörün evresi, çapı ve
lokalizasyonu, kronik KC
hastalığının safhası, yöntem
seçiminde rol oynar
Karaciğer Tümörlerinde Tedavi İlkeleri
Karaciğer Rezeksiyonu
z Mortalite
>% 5
z Diagnostik laparoskopi
z Rezektabilite % 25
z Ortalama 5 yıllık sürvi % 20-40;
Fibrolamellar HCC % 60
Karaciğer Rezeksiyonu
z Tümör
karaciğere sınırlı olmalı
z Uzak metastaz, portal veya
hepatik venlerde tromboz
olmamalı
z Rezektabilite % 25
z Rezeksiyon sınırında tümör
olmamalı (R0)
Kötü Prognoz
z3
odaktan fazla metastaz
z Damarlara
z Siroz,
invazyon
karaciğer
fonksiyonlarında bozukluk
Karaciğer Segmentleri ve Rezeksiyon Tipleri
Karaciğer Segmentleri ve Rezeksiyon Tipleri
Segment
1-8
Karaciğer Segmentleri ve Rezeksiyon Tipleri
A.
B.
Sağ
hemihepatektomi
Sol
hemihepatektomi
Karaciğer Segmentleri ve Rezeksiyon Tipleri
C. Sağ
trisegmentektomi
D. Lateral
segmentektomi
Karaciğer, fonksiyonel rezervi ve
rejenerasyon kabiliyeti yüksek olan bir
organdır
z Geride kalan parankimin sağlıklı olması
koşulu ile karaciğerin % 75-80’ i
çıkarılabilir
z Ameliyatı takibeden 6- 8 hafta içerisinde
bakiye karaciğer bölümü hiperplaziye
uğrayarak kompansasyon sağlar
z Şekil olarak yenilenme sözkonusu değildir,
hacimce bir artış olmaktadır
z
Primer Karaciğer Kanserinde
Transplantasyon Endikasyonları
z Tümörün
5 cm’den küçük olması
z Siroza bağlı rezeksiyonun
mümkün olmaması
z Ekstrahepatik metastazı veya lenf
nodülü tutulumunun olmaması
Nonrezektabl Habis Karaciğer
Tümörlerinde Tedavi
1.
2.
3.
4.
Rejyonel tedavi yöntemleri
Lokal tedavi yöntemleri
Sistemik medikal tedavi
Supportif tedavi ve önlemler
Rejyonel Tedavi Yöntemleri
a. Rejyonel arter yoluyla kemoterapi
b. Transarteryel kemoembolizasyon
Lokal Tedavi Yöntemleri
z
z
z
z
z
z
z
Perkütan alkol enjeksiyonu
İnterstisyel laser fotokoagülasyonu
İnterstisyel termokoagülasyon
Cerrahi kriyoterapi
Elektromanyetik dalga koagülasyon tedavisi
(mikrodalga, radyo dalgaları)
Radyoterapi
Genterapi
Sistemik Medikal Tedavi
z Sistemik
kemoterapi
z Hormon tedavisi
z HCC’
de bütün hastalar
dikkate alındığında ortalama
ömür 13 aydır
z Küratif rezeksiyon sonrası 5
yıllık sürvi % 44’ tür
KARACİĞERİN
METASTATİK
TÜMÖRLERİ
Otopside tespit edilen karaciğer
metastazı sıklığı (Lorenz ve ark. 1997)
Primer tümörün lokalizasyonu
Pankreas
Kolon
Meme
Melanom
Mide
Akciğer
Özofagus
Böbrek
Prostat
Sıklık(%)
70
55
53
50
44
42
30
24
13
zSenkronize
zMetakron
(Simultan) metastaz
metastaz
zKava
tipi metastaz
(Arter yoluyla kemik, prostat,
akciğer, memeden v.b.)
zPorta
tipi metastaz
(Kolon, rektum, pankreas, mideden
portal ven yoluyla)
Metastatik Karaciğer Tümörü
Kolon kanserli bir
hastada multiple
karaciğer
metastazlarının BT
görünümü
Prognoz (Tedavisiz)
z Non-rezektabl
metastazlarda
ortalama yaşam süresi: 6 ay
z Kolorektal
z Cerrahi
metastazlarda: 127 gün
girişimle 5 yıllık yaşam
beklentisi %28-36
Cerrahi Tedavi
z Kontrendikasyon:
İnoperabl ekstrahepatik organ
metastazının olması
z Rölatif kontrendikasyonlar:
Çölyak ve portal lenf nodüllerinde
tutulum
Kolorektal kanser metastazlarında karaciğer
rezeksiyonu sonrası prognozun iyi olmadığı
durumlar
1.
Primer tümörün evresi (Dukes C)
2.
Metastatik lezyon sayısının 4 veya daha
fazla olması
3. Karaciğerin % 25’inden fazlasını
kaplaması
4. Primer tümörün rezeksiyonundan sonra
1 yıldan az süre geçmesi
5. Tümörün rezeksiyonunda emniyet
sınırının 1 cm veya altında olması
KOLANJİYOSELLÜLER KARSİNOM
Ekstrahepatik ya da büyük ve orta çaplı
intrahepatik safra kanallarının epitelinden
kaynaklanır
z Karaciğerin malign tümörlerinin % 5 – 10’unu
teşkil eder, nonsirotik zeminde oluşur
z Primer sklerozan kolanjit, Caroli hastalığı,
konjenital koledok kisti ve safra yolu
parazitleri sorumlu faktörlerdir.
z
z
Tipik olarak yavaş büyürler
z
En sık sağ ve sol ana hepatik kanalın
birleşim yerinde (konfluens) oluşurlar
z
Bu lokalizasyondaki kolanjiyokarsinomlar
Klatskin tümörü olarak anılırlar
z
Lokal invazyon yapma eğilimindedirler
Sonuç ta KC parenkimini de invaze
ederler.
z Sarılıklı
hastada, USG ile
intrahepatik safra yollarının
dilate olması dikkat çekicidir
z Kolanjiyografi genellikle duktal
striktürü ortaya koyar
(PTC, MRCP veya ERCP)
Ekstrahepatik kolanjiosellüler karsinomlarda evrelendirme
Bismuth Sınıflandırması
Cerrahi Tedavi
z Ekstrahepatik
safra ağacının 1/3
distalindeki tümörlerde Whipple
ameliyatı
z 1/3 orta bölüm tm. lerinde
rezeksiyon ve biliyodijestif
anostomoz
1/3 üst bölüm tümörleri (hiler
kolanjiyokarsinomlar -Klatskin tm)
z Santral karaciğer rezeksiyonları uygulanır
z Cerrahi hudutları aşmış tümörlerde sarılık
palyasyonu için perkütan ve / veya
endoskopik yaklaşımla balon dilatasyonu,
stent tatbiki gibi işlemler yapılabilir.
z
Safra Kesesi Kanseri
Nadir görülür. Kolelitiyaz, kronik
kolesistit, endüstriyel karsinojenler ve
SK adenomları ile ilişkisi vardır
Özellikle porselen kese olguları ve 10
mm’ den büyük SK polipleri, SK
kanserine adaydır
Safra Kesesi Kanserinin Histolojik
Sınıflandırması
Adenokarsinom
z İndiferensiye karsinom
z Squamöz hücreli karsinom
z Karsinoma in situ
z Mixt epiteliyal maligniteler (karsinoid,
melanoma v.s)
z Sınıflandırılamayan
z
Safra kesesi kanserinde
evrelendirme (Nevin)
Evre I sadece intramukozal tutulum
z Evre II mukoza ve muskularis tutulumu
z Evre III Safra kesesi duvarında transmural
tutulum
z Evre IV Sistik kanal lenf nodlarına
metastaz
z Evre V Direkt yayılım ya da metastaz ile
karaciğer tutulumu veya başka bir organa
uzak metastaz
z
Safra kesesi kanserinde evrelendirme
Safra kesesi karsinomlarında cerrahi tedavi
z
z
z
z
z
TNM evre I kanserlerde tek başına kolesistektomi
Daha ileri tümörlerde “radikal kolesistektomi”
uygulanır
Radikal kolesistektomide; kolesistektomi, safra
kesesi yatağının wedge rezeksiyonu, ayrıca porta
hepatis, hepatoduodenal ligaman ile anterior ve
inferior peripankreatik lenf nodüllerinin disseksiyonu
yapılır
Karaciğer rezeksiyonun genişliği tümörsüz olarak
görülen sınırın 2 cm uzağından gerçekleştirilmelidir
Birçok araştırıcı V. ve IVb segmentlerinin de
genişletilmiş kolesistektomi sınırlarına katılmasını
önermektedir.
PANKREAS KANSERİ
Patoloji : % 90’ duktal adenoca.
Lokalizasyon :
Baş : % 65
Gövde ve Kuyruk : % 15
Diffüz : % 20
Yayılım
Lenfojen : Bitişik ve uzak lenf
bezlerine
Hematojen : Karaciğer
Direkt invazyon : Komşu
organ ve dokular (özellikle
perinöral invazyon)
İmplantasyon : Periton
Klinik Belirtiler
Ağrı
Sarılık
Kilo kaybı
Psikiyatrik bozukluklar
Akut pankreatit
GIS kanaması
Tromboflebitis migrans
Poliartralji sendromu
Diyabet
Steatore
Kusma
Fizik Muayene Bulguları
Sarılık
Hepatomegali
Courvoisier
Virchow
Sister Mary Joseph
Ascites
Tanı Araçları
USG
Spiral BT
MRI
MRCP
PET
ERCP
Endosonografi
PTC
Laparoskopi
Pankreas Ca Evreleme
1. Whipple ameliyatı
2. Pilor koruyucu Whipple
ameliyatı
3. Distal Pankreatektomi
4. Total Pankreatektomi
5. Radikal ( Extended )
Pankreatektomi
6. Palyatif Ameliyatlar
Pancreas Ca Tedavisinde Algoritm
Pankreatikoduodenektomi
z
z
z
z
z
z
Midenin distal 1/3’ü
Duodenumun tamamı
Pankreas başı
Safra kesesi ve distal
safra yolu
Proksimal jejunum
Komşu lenf nodları
Whipple ameliyatı için inoperabilite
kriterleri
z
z
z
z
z
Uzak metastaz
Portal ven tutulumu*
Hepatik arter veya sup.
mez. damarların
invazyonu
Tümörün pankreas
sınırlarını aşması
Transvers mezokolon
kökü ve çölyak aks
tutulumu
Whipple prosedüründe
rekonstrüksiyon
z
Kalan jejunum ansı
sırasıyla pankreas
safra yolu ve mideye
anastomoz edilir.
Total pankreatektomi
endikasyonları
Dikiş tutmayacak kadar kötü dokulu
pankreas
z Diyabetik hasta
z Kür şansı fazla
z
AVANTAJ: Fistül korkusu yok
DEZAVANTAJ: Ekzokrin ve endokrin
fonksiyon kaybı