Malign Karaciğer Kitlelerine Yaklaşım

Malign Karaciğer Kitlelerine
Yaklaşım
MUHARREM BATTAL
Karaciğer tümörleri
SELİM
HABİS
iPrimer(%20-25)
Sekonder (metastatik)
(%75-80)
KARACİĞER TÜMÖRLERİ
• BENİGN
– Hemanjiomlar
– Fokal nodüler hiperplazi (FNH)
– Hepatik adenoma
– Diğerleri
• MALİGN
– Primer karaciğer kanserleri
• HCC
• KCC
• Safra kesesi kanseri
– Sekonder karaciğer kanserleri
• Metastatik
SEKONDER(METASTATİK) KC TÜMÖRLERİ
•
•
•
•
•
•
•
KOLON KANSERİ
NÖROENDOKRİN TM
PANKREAS TM
MİDE TM
MEME TM
MALİGN MELANOM
ÖSEFAGUS TM
HEPATİK KOLOREKTAL
METASTAZLAR
• Kolorektal kanserli hastalarda karaciğer
metastazı görülme oranı %40-70 dir.
• Otopsi çalışmalarının 1/3 ünde Karaciğer
yayılım görülen tek organdır.
• Senkron kolorektal metastaz görülme sıklığı
%15-30 dır.
• 3 yıllık süre içeresinde metakron metastaz
gelişme sıklığı aynıdır.
• Tedavi edilmemiş hastalarda ortalama sağ kalım
süresi 6-18 aydır.
Tekrarlayan hepatektomiler
• Küratif rezeksiyon yapılan hastaların 1/3
ünde izole KC metastaz nüksü
gelişecektir.
• Rekürrens cerrahisi zor olmakla birlikte ilk
hepatektomi ile karşılaştırılabilir mortalite,
morbidite ve sağ kalım bildirilmiştir
• Üçüncü hepatektomilerde benzer
sağkalım sonuçları verilmiştir.
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
CERRAHİ:
RF ABLASYON
ALKOL ENJEKSİYON
KEMOEMBOLİZASYON
TRANSPLANTASYON
KEMOTERAPİ
RADYOTERAPİ
Primer habis karaciğer tümörleri
Hepatosellüler karsinom ( %90)
Kolanjiyokarsinom (% 10)
Safra Kesesi Kanseri
Mezankimal (nadir)
HCC - Coğrafi sıklık
*Batı ülkeleri ………………… 1/100 000
*Afrika – Uzakdoğu…………. 60/100 000
Göç eden toplumlarda sıklık:
Japonya ve Kore’de sıklık fazla
Düşük sıklıklı bölgeye geçişte (ABD) sıklıkta azalma
HCC
Epidemiyoloji:
•
Dünyada en sık rastlanan 10 kanserden biri
•
En sık rastlanan solid kanser
•
30-50 li yaşlarda en sık
•
Sıklığı coğrafi dağılımı ile ilişkili
•
Erkeklerde sıklığı kadınlara göre daha fazla
•
Yüksek risk bölgelerinde yıllık sıklığı 30/100 000
•
Düşük riskli toplumlarda (ABD) yıllık sıklığı 3/100 000
Hepatosellüler karsinom (HCC)
• Risk faktörleri
Hepatit B ve C virus infeksiyonu
Aflatoksin B1
Siroz
Kronik alkolizm
Primer biliyer siroz
Hemokromatoz
Alfa-1 antitripsin eksikliği
Glikojen depo hastalığı
Porfiri
Wilson hastalığı
Hepatotoksinler (CCl4)
• Siroz
Hepatoselüler Karsinom
•
Tanı çalışmaları-1
– Tümör Markırları:
• AFP:
– HCC’li hastaların %50-75 inde AFP yüksektir.
– Beniğn KC hastalıklarında, akut ve kronik hepatitte, sirozda
yüksek olabilir.
– Görüntüleme yöntemleri:
• US:
– Rejenere nodülü erken HCC’den ayırmada zorlanır.
– Ameliyatta da kullanılır.
• Renkli Doppler US:
– Tümörün intrahepatik portal ve hepatik venlerle ilişkisini
gösterir.
• Kontraslı BT: çok yararlıdır
• MRI:
– 1 cm kadar rejeneratif küçük nodülleri.
– HCC ve hemanjiomdan ayırmada yararlıdır
EVRELEME
MİLAN KRİTERLERİ
CHICAGO
OKUDA
BARCELONA
TNM
HASTANIN GENEL DURUMUNUN
DEĞRELENDİRİLMESİ
•
•
•
•
CHİLD SKORLAMASI
MELD SKORU
ASA
APACHİ
• MELD SKOR BİLEŞENLERİ
KREATİNİN
BİLİRUBİN
INR
EN DÜŞÜK 7- EN YÜKSEK 40
ASA SKOR
•
•
•
•
•
•
Normal sağlıklı hasta (ASA 1)
Hafif sistemik hastalığı olan hasta (ASA 2)
Ciddi sistemik hastalığı olan hasta,günlük
aktiviteleri etkilemeyen (ASA 3)
Hayati tehlike yaratan ciddi sistemik hastalığı
olan hasta,günlük aktiviteleri etkilenen (ASA 4)
Ameliyatsız yaşam ümidi olmayan,ölümcül
hasta (ASA 5)
Beyin ölümü bildirilmiş,Organ nakli için
bekletilen hasta (ASA 6)
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
CERRAHİ:
RF ABLASYON
ALKOL ENJEKSİYON
KEMOEMBOLİZASYON
RADYONUKLİD EMBOLİZASYON
TRANSPLANTASYON
KEMOTERAPİ
RADYOTERAPİ
Rezeksiyondan sonra sürviyi etkileyen faktörler
– Tümörün çapı
– Siroz
– Lenf nodu tutulumu
– Cerrahi sınırın 1 cm'den az olması
– Kapsül yokluğu
– En iyi sonuçlar tek büyük tümör
rezeksiyonlarında alınır.
– Multifokal tümörler ve major vasküler
tutulumda sonuç kötüdür.
KOLANJİOKARSİNOM
• Kolanjiokarsinom yüzbinde 1-2 oranında görülür.
• Bilier ağacın herhangi bir yerinden çıkabilir.
• Bu tümörlerin çoğu (%40-60) bilier bifurkasyonu tutar
(Klatskin).
• İntrahepatik kolanjiokarsinom ikinci en sık primer
karaciğer tümörüdür.
Risk faktörleri
–
–
–
–
Primer sklerozan kolanjt
Koledok kistleri
Rekürren pyojenik kolanjit
Son çalışmalarda:
• HCV, HIV, Siroz ve DM
– Safra yollarının kronik paraziter infestasyonu
(Klonorşis Sinensis- doğuda) intrahepatik taşlar
•
•
•
•
Kliniği HCC'ye benzer.
Karın sağ üst kadran ağrısı ve kilo kaybı
HCC'den farkı AFP normal, CEA yüksek olabilir.
Görüntülemelerde karaciğerde kitle ve periferik safra
yollarında dilatasyon izlenr.
• Tedavisi cerahi rezeksiyondur.
• Rezeksiyon sonrası beş yıllık yaşam (%24- 44)
• Halen kemoterapinin yararı anlamlı değil.
SAFRA KESESİ KANSERİ
• Oldukça nadir ve agressif seyirli tümörlerdir
• Vakaların %90’dan fazlası kolelithiazis ile birliktedir
• Tanı
– Preoperatif %57
– İntraoperatif %11
– Postoperatif %32
KESİN KONTRENDİKASYON
• REZEKSİYON SONRASINDA YETERLİ
VOLUM KALMAMASI
VOLUMETRİ HESAPLAMASI, KC FONKSİYONEL
KAPASİTESİNİN ÖLÇÜMÜ(İNDOSİYANİN YEŞİLİ
TEMİZLEME TESTİ)
• AMELİYATI KALDIRAMAYACAK GENEL
DURUM
ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KARACİĞER CERRAHİSİ DENEYİMİ( OCAK 2012 -KASIM 2012)
MET NEDENİYLE KC REZEKSİYONU:
PRİMER KC TM NEDENİYLE REZEKSİYON:
MAJOR KARACİĞER REZEKSİYONU:
Sağ hepatektomi:
Sol hepatektomi
MİNOR KARACİĞER REZEKSİYONU:
Sol lateral segmentektomi: 2
Metastazektomi+segmentektomi:
RF ablasyon:
Laparoskopik kc rezeksiyonu: 1
Safra kesesi kc yatak rezeksiyonu: 3 adet
HCC:
KOLANJİOKARSİNOM:
METASTAZ:
KOLON TM:
NÖROENDOKRİN TM:
SAFRA KESESİ TM:
KLATSKİN TM NEDENİYLE SAĞ HEPATEKTOMİ+KAUDAT LOB
REZEKSİYONU UYGULANAN HASTA
İNTRAHEPATİK KOLANJİOKARSİNOM NEDENİYLE SOL
HEPATEKTOMİ UYGULANAN HASTA
İNTRAHEPATİK KOLANJİOKARSİNOM
(UZAK MET NEDENİYLE İNOP)
HCC -SAĞ HEPATEKTOMİ
HCC-LAP KC REZEKSİYONU
KOLON CA KC MET METASTAZEKTOMİ
HCC
KOLON CA KC MET -METASTAZEKTOMİ