Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar

20.3.2017
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
www.ahmetemreazakli.com
Obezite Nedir ?
•
Obezite, vücuttaki yağ oranının sağlığı tehdit edecek düzeyde yüksek
olmasıdır.
•
Sistemik birçok hastalığın artışına neden olan, sağkalım süresini ciddi düzeyde
azaltan bir sağlık problemidir.
•
Obezite sadece fiziksel rahatsızlıklara neden olmaz. Aynı zamanda bireyin
psikolojik anlamda da sağlıklı olmasının önüne geçer. Bireysel özgüvende ciddi
azalmaya neden olur, kişinin kendine olan saygısını azaltır ve içe kapanmasına
neden olur.
•
Son yıllarda hareketsiz yaşam, yanlış beslenme vb. faktörlerin biraraya gelişi
obeziteyi ciddi anlamda arttırmıştır. Bu tip hastalar gerek obezite cerrahisi
nedenli, gerek farklı cerrahiler nedenli anestezi çalışanlarının karşısına
çıkabilmektedir.
www.ahmetemreazakli.com
1
20.3.2017
Obez Kimdir ?
•
Beden-kitle indeksi denilen bir hesaplama ile bireyin şişmanlık- zayıflık
durumu tayin edilebilmektedir. Ayrıca obezse, hangi sınıfta olduğu da yine
bu ölçü yardımıyla ortaya konulabilmektedir.
•
Beden Kitle İndeksi (BKİ) = Ağırlık (kg) / Boy (m)2
•
BKİ’ye göre;
– BKİ < 18.5 ise birey zayıftır.
– BKİ = 18.5-24.9 ise bireyin kilosu normaldir.
– BKİ = 25-29.9 ise birey şişmandır, fazla kiloludur.
– BKİ = 30-34.9 ise birinci düzey obezdir.
– BKİ = 35-39.9 ise ikinci düzey obezdir.
– BKİ > 40 ise üçüncü evre, morbid obezdir.
– BKİ > 50 ile dördüncü evre, süperobezdir.
www.ahmetemreazakli.com
Obezite & Kalp
•
Obezlerde iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon ya da kalp yetmezliği
riski yüksektir.
– Kilo artışı oldukça kitle artacaktır.
– Bu kitlenin beslenmesi için daha fazla damarlanma gerekecektir, yeni damarlar
oluşacaktır.
– Bu oluşan yeni damarlarda, kan ihtiyacı da doğru orantılı olarak artacaktır.
– Dolaşan kac hacmi artınca, kalp debisi de artmış olacaktır.
– Bu debiyi karşılaması gereken kalbin, daha çok kasılması gerekecektir. İş yükü
artacaktır.
– Bu durumda myokardın oksijen tüketimi artmış ve oksijen ihtiyacı da doğal
olarak fazlalaşmıştır.
– Sol kalp basıncı doğal olarak artacağından, hastada sol ventrikül hipertrofisi
belirgin olacaktır.
– Zamanla her iki ventrikül de genişleyecek ve büyüyecektir.
www.ahmetemreazakli.com
2
20.3.2017
Obezite & Hipertansiyon
•
Obezlerde hipertansiyon sıklığı yüksektir.
–
–
–
–
–
İnsülin salgısının artması
Anormal sodyum dengesi
Kan viskozitesinin artması
Yağ dokusunun artması
Hiperkolesterolemi  Ateroskleroz yatkınlığı.
www.ahmetemreazakli.com
Obezite & Metabolik Sendrom





Abdominal obezite
Hiperglisemi
Hipertansiyon
Düşük HDL seviyesi
Hipertrigliseridemi
 Bulgularından en az 3 tanesinin birarada bulunması durumuna
metabolik sendrom denir.
 Bu olgularda bel çevresi daha belirleyicidir. (Kadınlarda max 80 cm,
erkeklerde max 94 cm olmalıdır.)
 Metabolik sendromlu hastalarda tip2 diyabet ve kardiyovasküler
hastalık olasılığı ciddi düzeyde artmıştır.
www.ahmetemreazakli.com
3
20.3.2017
Obezite & Solunum
•
Artmış yağ kitlesi nedeniyle abdominal, torasik ve diyafragmaya baskı artacaktır.
Bunun sonucunda solunum zorlaşmıştır.
•
Solunumsal kasların etkinliği azalmıştır, ventilasyon etkinliği bozulmuştur.
•
Küçük havayollarında kapanma eğilimi artmıştır.
•
Ventilasyon:Perfüzyon oranı bozulmuştur. Şant ve hipoksemi riski yüksektir.
•
Hızlı ve yüzeyel solunum mevcuttur. Süregelen hipoventilasyon, hiperkarbi ve
asidoz MSS’nin kronik hipoksiye yanıtını azaltmıştır.
•
Hipoksi nedenli eritrosit sayısı artmış, polistemi gelişmiştir. Bu da koroner arter
hastalığı ve serebrovasküler hastalık riskini arttırır.
www.ahmetemreazakli.com
En Sık Görülen Sorunlar
•
Obstrüktif uyku apnesi sendromu
–
–
–
–
•
•
•
•
•
VKİ > 30 olan hastaların en az % 5’inde görülür.
Hastaların % 95’i tanısızdır.
Oksijen saturasyonu uykuda en az %4 düşer.
Bu durum kardiyovasküler sebeplere ve kalitesiz uykuya bağlı gün içinde
yorgunluk, unutkanlık gibi şikayetlere neden olabilir.
Gaströsefageal reflü
Safra taşı
Pankreatit
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı
Osteoartrit
 Obezitenin altında tiroid, adrenokortikal ve hipofiz bezi bozukluğu gibi
endokrinolojik bir sorun olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
4
20.3.2017
Bariatrik Cerrahi
•
Obezite cerrahisi, obeziteyle mücadele anlamında diyet ve egzersizle sonuç
alınamayan hasta grubunda uygulanmak üzere geliştirilmiş yöntemler
bütünüdür.
•
Bu operasyonlar iki gruptadır:
– Hacim kısıtlayıcı teknikler (Tüp mide cerrahisi=Sleeve gastrektomi)
– Emilim kısıtlayıcı teknikler (Transit bipartisyon, mini gastrik bypass vb.)
•
Obezite cerrahisi için bazı kriterler mevcuttur:
– Hastanın BKİ en az 40 olmalıdır.
– Yandaş bir hastalık varlığında BKİ en az 35 olmalıdır.
– En az iki diyet girişimine rağmen kilo verimi sağlayamamış olmalıdır.
– Diyet girişimlerinde başarılı olmasına rağmen, şiddetli geri kilo alımı olmuş
olmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar
•
İyi bir anamnez alınmalıdır.
– OUAS var ise ve CPAP cihazı kullanıyorsa, bu cihazın da ameliyathaneye getirilmesi
önemlidir.
– Hastanın kilosu, yandaş hastalıkları, kullandığı ilaçlar, alerjik öyküsü, daha önce
geçirdiği operasyonlar vb.
•
Mutlaka sorgulayınız  Kilo verdirici, bitkisel takviye vb. ilaçlar alıyor musunuz ?
– Bu ilaçların sistemik etkileri tehlikelidir.
– Hipertansiyon, taşikardi, anksiyete, psikoz ya da katekolamin salgılanmasını azaltıcı
etkileri olabilir.
– İndüksiyonda ve idamede vazopressörlere yanıtsız hipotansiyon / bradikardi
oluşabilir.
– En az iki hafta önceden bu ilaçlar kesilmelidir.
– Diyabet, tansiyon, solunum problemlerine dair ilaçlar ameliyat gününe kadar
alınmaya devam edilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
5
20.3.2017
Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar
• Preoperatif laboratuar tetkikleri
– Hemogram ve biyokimya mutlaka bakılmalıdır.
– Kardiyak enzimler değerlendirilmelidir. (CK, CK-MB, Troponin vb.)
– Glukoz, potasyum ve insülin seviyelerinde anormallikler olabilir. 
Neden?
– Hastalar antikoagülan tedavi alıyor olabilir  Kanama zamanları
uzamış olabilir.
– NSAİİ ilaçlar kanama zamanını uzatır!
– Karaciğer enzim değerleri yüksek olabilir. (ALT, AST)
• Mutlaka solunum fonksiyon testleri tamamlanmalıdır.
• Mutlaka kardiyak değerlendirme yapılmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
Entübasyon & Damar Yolu
•
Havayolu yönetimi zorluğu ile karşılaşılabilir.
– Mutlaka ileri havayolu gereçleri ve aspiratör hazır tutulmalıdır.
– Mevcutsa yapılan ilaçların antidotları ve tüm tedbir ilaçları hazır
tutulmalıdır.
•
Damar yolu açılmasında sorun yaşanabilir.
– Santral ven kateterizasyonu uygun olabilir.
– Supin pozisyonda yapılan girişimleri, respiratuar kapasiteleri nedeniyle
tolere edemeyebilirler.
www.ahmetemreazakli.com
6
20.3.2017
Öneriler
•
Hipotermiyi önlemeye yönelik önlemler alınız.
•
Preop teknik, medikal ve farmakolojik hazırlıklarınızı üst düzeyde tutunuz.
•
Tansiyon manşonu hastaya uygun boyutta, obezlere yönelik tasarlanan
manşonlardan olmalıdır. Üst kolun 4’te 3’ünü sarmalıdır. Çok dar ya da çok
gevşek bağlanmamalıdır.
•
Obez hastalar tok kabul edilmelidir.
– Tok hastaya yaklaşım algoritmasını hatırlayalım ?
– Tedbir ilaçları ve alınan yaklaşım tedbirleri nelerdi ?
•
Obezlerde altta kalan tüm yapılar desteklenmelidir. Dokuların rengi, ısısı ve
nabzı sık sık kontrol edilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
Havayolu Yönetiminde Pozisyon
• Ters trendelenburg pozisyonu avantajlıdır.
– Kolay ventilasyon,
– Gastrik reflünün azaltılması,
– FRC’nin arttırılması.
• İndüksiyon öncesinde mutlaka %100 oksijen ile
denitrojenizasyon (oksijenizasyon) yapılmalıdır.
• Havayolu yönetiminde çift kişili yaklaşım kurtarıcı
olabilir. (Bir kişi maskede, bir kişi balon ve flushta.)
www.ahmetemreazakli.com
7
20.3.2017
Obezite & Farmakolojik Yaklaşımlar
• Yağlı vücut kitlesi artmıştır. Buna bağlı olarak kalp debisi ve
kan volümü de artmıştır. Total vücut sıvısı ise azalmıştır.
– Yağ dokusuna dağılan ilaçlar (Lipofilik olanlar) total vücut
ağırlığına göre uygulanır. [Benzodiazepinler, Barbitüratlar,
Süksinilkolin, Atrakuryum, Sisatrakuryum, Fentanil]
– Yağ dokusuna dağılmayan ilaçlar, ideal vücut ağırlığına göre
uygulanırlar. [Propofol, Vekuronyum, Rokuronyum, Remifentanil]
• Obez hastalarda iyi bir kas gevşekliği çok önemlidir.
• İnhalasyon anestezikleri obezlerde güvenlidir. Ancak
kontrendikasyonları dikkate alınarak seçimler yapılmalıdır.
– İnhalasyon anesteziklerini hatırlayalım!
www.ahmetemreazakli.com
Obezlerde Mekanik Ventilasyon
•
Özellikle laparoskopik girişimlerde ETCO2 yakından izlenmelidir.
– Neden ?
•
Anestezi altında FRC %20 azalıyordu. Bu oran obezlerde %50’ye yakındır.
– PEEP ?
– Tidal volüm 10 ml/kg’dan küçük ya da eşit olmalıdır. (Amaç:
Barotravmayı önlemek.) Solunum hızı ise 12-14 / dk aralığında
olmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
8
20.3.2017
Obezlerde Sıvı Replasmanı
•
Esas kriter kalp hızı, kan basıncı ve idrar çıkışı olmalıdır.
•
Yüksek volümlü yüklemelerden kaçınılmalıdır. (Kalp yetmezliği ve akciğer
ödemine neden olunabilir.)
– Dilüsyonel koagülopati ?
www.ahmetemreazakli.com
Obezlerde Analjezi
•
Narkotiklerin solunum depresan etkilerine daha duyarlıdırlar.
•
İlaçların SC ya da IM uygulanması, yağ dokuda birikmesine ve etkin
olmamasına neden olabilir.
www.ahmetemreazakli.com
9
20.3.2017
Dikkat!
•
Havayolu yönetimi, preoksijenizasyon, atelektazi eğilimine dikkat!
•
Emboli riskine dikkat! Ani hemodinamik değişimlerden kaçınılmalıdır.
– Antiembolik çorap ?
– Emboli makineleri ?
– Antikoagülanlar ?
•
Postop analjezi ve profilaktik tedaviler ?
•
Pozisyonel sorunlar ?
•
Mobilizasyon ? Erken mobilizasyon ?
www.ahmetemreazakli.com
Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme
www.ahmetemreazakli.com
20
10