koroner yoğun bakım ünitesi kardiyoloji-anjiyo ünitesi

TC.
SAĞLIK BAKANLIĞI
SAKARYA ÜNİVERSİTESİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KORONER
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
KARDİYOLOJİ-ANJİYO
ÜNİTESİ
BÖLÜM UYUM EĞİTİMİ REHBERİ
Eğitim Koordinatörlüğü
İÇİNDEKİLER
1. ÖNSÖZ
2 BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI
3 BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ
4 BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI
5 ÇALIŞANLARIN MESLEKİ KATEGORİLERİNE GÖRE GÖREV,
YETKİ VE SORUMLULUKLARI
6 BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER
7 HİZMET KALİTE STANDARTLARI
8 ÇALIŞACAĞI BÖLÜM İLE İLGİLİ EĞİTİM
A) Yoğun Bakım Ünitesine Hastanın kabulü ve Hasta tanılama Hasta Taburculuğu
B) Akut MiyokardEnşaktüsündeTrombolitik Tedavi ve Hemşirelik Bakımı
C) Akut MiyokardEnşaktüsü ve Hemşirelik Bakımı
D) Kalp Yetersizliği ve Hemşirelik Bakımı
E) Yüksek Ateşli Erişkin Hastalarda Hemşirelik Bakımı
F) Bası yarası önlemede Hemşirelik Bakımı
G) Girişimler
H) Ex olan hastaya hemşirelik yaklaşımı
ÖNSÖZ
Sağlık hizmetlerinin kaliteli sunulması, kaliteli bilgi ve deneyimle gerçekleşmektedir. Sakarya
Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi kuruluşundan bu yana kaliteli hizmeti önemsemiş
ve Sağlık Bakanlığının Hizmet Kalite Standartlarını uygulamaya çaba göstermiştir. Her alanda
yenilenen eğitim çalışmalarıyla, personel verimi en üst düzeyde tutulmaya çalışılmaktadır.
Sağlık kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör
bulunmaktadır. Sağlık kuruluşlarının süreçlerdeki basit hataları hastaya zarar verecek şekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları ve hataların hastaya ulaşmadan
önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gerekmektedir. Bilinmelidir ki yapılan küçük hatalar zamanla alışkanlık haline gelmekte ve hizmet kalitesini
düşürmektedir. Ayrıca çağımızda hasta bakım hizmetleri ile ilgili yeni bilgiler üretilmekte ve
anlayışlar geliştirilmektedir. Bu ve benzeri sebepler sürekli eğitimi kaçınılmaz kılmaktadır.
Hizmet kalitesini önemseyen ve gereğini yapma hassasiyetini sürekli olarak taşıyan hastanemiz tarafından düzenlenen bu rehber kaliteli hizmet verme adına çalışmaya yeni başlayacak
olan hastane personelimizin uyumunu sağlamak için hazırlanmıştır.
Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının
gerekse çalışanların memnuniyeti esastır. Bu ilke idaresiyle birlikte tüm çalışanlarımızın ilke
edineceği temel koşuldur.
Başarı dileklerimizle.
MİSYONUMUZ
Sağlık hizmetinde insan odaklı, güvenilir, çevreye duyarlı, hasta güvenliğini ve hastaların
sosyal değer yargılarını önemseyen, personelinin çalışma koşulları ile ilgili taleplerini göz
önünde tutan, yenilikçi ve sürekli kendini geliştiren yönetim anlayışını kurum kültürü haline
dönüştürmektir.
VİZYONUMUZ
Sunduğumuz Sağlık Hizmeti Standartlarının yükseltilmesi için, tecrübeli ve uzman eğitim
kadromuzla, tıbbi ve teknolojik gelişmeleri takip ederek, elde ettiğimiz bilgi ve deneyimlerimizi, hastalarımızın ve çalışanlarımızın hizmetine sunarak, bilimsel çalışmalarla bölgemizin
referans hastanesi olmaktır.
POLİTİKAMIZ
• Sağlık Bakanlığı mevzuatları doğrultusunda Hizmet Kalite Standartlarının şartlarına uyarak
etkinlik ve verimliliğin sürekli olmasını sağlamak
• Çalışan memnuniyetini göz önüne alarak hastaların ihtiyaç ve beklentilerini karşılamak
• Kaynaklarımızı en iyi şekilde kullanarak güler yüzlü, yetenekli, bilgili ve deneyimli ekiplerimizle güvenilir sağlık hizmeti vermek
• Sosyal dayanışma sağlanarak, temiz, güvenli, düzenli ve katılımcı bir çalışma ortamı sağlamak
• Birimler arasında koordinasyonu sağlamak, personelimizin gelişmesini sürekli kılmak ve
motivasyonunu artırmak amacıyla eğitimler düzenlemek.
• Değişime açık olmak ve sürekli kendimizi geliştirmek.
BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI
Sorumlu Hekim
Prof. Dr. Hüseyin GÜNDÜZ
Hekimler
Doç.Dr. Harun KILIÇ
Yar.Dç.Mehmet Akiş ÇAKAR
Yar.Dç.Mehmet Bülent VATAN
Uz.Dr.Levent EDİŞ
Uz.Dr.Hızır OKUYAN
Uz.Dr.Sabiye YILMAZ
Uzm. Dr. M. Türker PABUÇCU
Asistan Dr
Altuğ ÖSKEN
Perihan VARIM
İbrahim KOCAYİĞİT
Sorumlu Hemşire
Ebru DEDE
Nazirre ÖZTÜRK
Hemşireler
Meral KIVRAK
Hülya BAŞAR
Nesrin SAVAŞ
Ayşe KARA
Buket KADIOĞLU
Esra GAZİOĞLU
Binnaz YAZGAN
Kat Sekreteri
Tuğba Sevim ÜZMEZ
Nagihan TAŞĞIN
Hacer AĞA
Temizlik Personelleri
Hakan KURT
Türkan ÇABUKCAN
Aynur SEZKİN
Neriman KABA
Hatice TEKİN
Ercan AYDIN
Yusuş CAN
Salih ŞAHİNKUŞ
Nurcan KAYMAZ
Hatice ÇETİNn
Serap BERBEROĞLU
Serpil DEMİRPEHLİVAN
Ali ÇARKk
Birsel TURAN
Seher ŞENGÜL
Esra ÇETİN
Harun GÖRr
Derya PALACIOĞLU
İsmail ÇAKIR
Muhammer KAÇAR
BÖLÜMÜN FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
08:00 mesai başlama saatidir.
Tedavi saatleri Dr. orderlarına göre düzenlenir.
Sabah tedavi veANT’ler alınır, hasta yatak düzeni kontrol edilir.
Anjio edilecek hastaların anjio öncesi hazırlıkları yapılır.
Anjio ya gidecek hastaların durumu hakkında hasta yakınları bilgilendirilir ve rızaları alınır.
Yapılan işlemler ve girişimler hemşire gözlemine ve otomasyon sistemine kayıt edilir.
Eczaneden ilaç istemleri otomasyon üzerinden yapılır.
Gün içinde düzenli olarak hastaların takiplerine belirli aralıklarla devam edilir.
Nöbet teslimleri servis sorumlusu eşliğinde önce bankoda daha sonra hasta başında
nöbetçiye teslim edilir.
• Nöbetçi bire bir hastaların tedavi bakım ve takiplerinden sorumludur.
• Servisin düzenini ve temizliğinin yapılmasını sağlar.
• Nöbetçi nöbet yerini kesinlikle terk edemez
BÖLÜMÜN FİZİKİ YAPISI
•
•
•
•
Ünitemiz hastanenin 3. katında yer almaktadır.
1 doktor odası,
1 hemşire odası,
6 yataktan oluşmaktadır.
YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI İŞLETME YÖNETMELİĞİ
Servis Şef ve Uzmanlarının Görev ve Yetkileri :
Madde 114 – Servis şef ve uzmanları:
a) Servislere kabul edilen hastaları uzmanlıkları çerçevesinde muayene ve tedavi
eder. Kendi servisinin polikliniğini yaparlar. Ayrıca çeşitli uzmanlık dalları bulunmayan küçük yataklı tedavi kurumlarında Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına
Dair Kanunun hükümleri çerçevesinde diğer uzmanlık şubelerine ait hastaları da
muayene ve tedavi etmekle yükümlüdür. Ancak ilk tedaviden sonra mutlaka ilgili
dal uzmanının görmesi gereken vakaları, gereği yapılmak üzere baştabibe bildirir.
Şef ve uzmanlar, hasta müşahade ve tabelalarının düzenli ve usulüne uygun olarak
yazılmasından sorumludurlar.
b) Her ne zaman olursa olsun şubelerinde çıkan önemli ve acil vakalar nedeniyle
kurumca kendilerine yapılan davete gelmek ve gereken muayene ve tedaviyi yapmakla yükümlüdürler.
Herhangi bir hasta hakkında konsültasyon için diğer şubelerden gelen davetleri kabul ve görüşlerini bildirmek zorundadırlar. Aynı şubeden birçok uzman bulunan kurumlarda bu çeşit hizmetler baştabibin düzenleyeceği sıraya göre nöbetleşe yapılır.
c) Poliklinik ve servislerinde ihbarı mecbur bir bulaşıcı hastalık görüldüğünde, ihbar
vesikasıyle durumu baştabibe bildirirler.
d) Orijinal çalışmalara esas teşkil edebilecek nadir vakalara rastladıkça, hastane bilimsel konseyine sunulmak üzere bütün belgeleri ile beraber baştabibe verirler.
Servis şef ve uzmanları, servis istatistiklerinin düzenlenmesi ve zamanında idareye
verilmesi ile servis protokol defterinin usulüne uygun olarak tutulmasından sorumludurlar.
e) Kurum içinde yapılacak ameliyatlarda; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanunun aşağıda belirtilen 70. maddesine uymaları
zorunludur. (Tabipler, diştabipleri ve dişçiler yapacakları her nev’i ameliye için
hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde
muvafakıtını alırlar. Büyük ameliyei cerrahiyeler için bu muvafakatın tahriri olması lazımdır. Veli veya vasisi olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde
ameliyat yapılacak şahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde muvafakat şart değil-
dir.) Ameliyatı yapan uzman, ameliyatın sonunda yaptığı ameliyatı ameliyat kayıt defterine
kaydeder (Ek 52 Form 11)
f) Poliklinik ve servislerde geçen önemli fenni ve idari vakaları baştabibe bildirirler.
g) Servislerine lüzumlu alet, ilaç ve sıhhi malzeme için örneğine uygun birer istek belgesi
(Ek 37 Form 88) düzenleyerek baştabibe havale ettirdikten sonra bunların cinsine göre imza
mukabilinde eczane veya depodan alınmasını sağlar.
h) Servislerine ait bütün demirbaş eşyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik kullanımından sorumludur.
i) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile aile planlaması kursu görmüş diğer tabipler aile
planlaması uygulamaları yapmak ve kendi birimleri içinde bu çalışmaları düzenlemekle yükümlüdürler.
Servis Sorumlu Hemşirelerinin Görev ve Yetkileri :
Madde 131 – Hemşire adedi müsait olan kurum ve servislerde, servisler, ameliyathane ve hemşirelik hizmeti bulunan diğer ünitelerdeki hizmetlerin sürekliliğini sağlamak
için Baştabiblikçe servis veya bölüm sorumlu hemşirelikleri kurulabilir. Bu servis sorumlu hemşireleri nöbete girmezler. Hafta tatillerini cumartesi, pazar günleri yaparlar.
a) Başhemşirenin o servisteki yardımcısı olup, servisinde bulunan bütün hemşire, ebe, hemşire yardımcısı, hasta bakımında çalışan yardımcı hizmetler sınıfı personelinin iş bölümünü
yapar, bunların çalışmalarını izler.
b) Servis hemşirelerinin hizmette birinci derecede amiri olup servis şef ve uzmanlarının ve
baş hemşirenin direktifleri ile hasta tedavi bakımının en iyi şekilde yapılmasıyla ve servisindeki düzen ve disiplini sağlamakla yükümlüdürler.
c) Servis demirbaş ve tüketim maddelerini teslim alır. Bunların muhafazasından ve yerinde
kullanılmasından sorumludurlar.
d) Servisin temizliğini, yatan ve çıkan hastaların işlemlerini, hemşire ve diğer hizmetlilerin
görev taksimi ve düzenlenmesini bizzat yapar ve bunların çalışmalarını denetler, yemek dağıtımının, acil ilaç dolabının işlerliğini düzenler.
e) Ameliyathane sorumlu hemşiresi, ameliyathane hemşirelerinin birinci derecede amiri
olup buradaki hemşirelik hizmetlerinin düzenli yürütülmesinden ameliyathane sorumlusuna
ve başhemşireye karşı sorumludur.
f) Servis eczacısı bulunmadığı hallerde ona ait görevleri yapar veya yaptırır.
g) Servis istatistiklerinin idareye zamanında verilmesini sağlar.
Hastane Hizmetlilerinin Görevleri :
Madde 135 – Hastane hizmetlileri, hastanenin temizliği, hastaların laboratuvar vesair
yerlere götürülüp getirilmesiyle ilgili her türlü hizmetleri yapan yardımcı hizmetler
sınıfı personelidir.
Servis sorumlu hemşiresi ve hemşirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel
temizliklerini yapar ve hasta yemeklerini mutfaktan getirirler, Hemşirelerin dağıttığı yemek
servisini yaparlar, hastaları bir yerden bir yere (Laboratuvar, servislere) götürüp getirirler. Laboratuvara gidecek muayene materyelini götürürler ve kendilerine verilen saatte neticelerini
alırlar.
Bizzat hasta bakımı ve hemşirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabib, çalıştığı servis
veya laboratuvarların hemşire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri
yerine getirirler.
Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları,ağırlaşan hastaların ıstırablarını nöbetçi hemşireye derhal bildirirler, kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eşyasından sorumludurlar.
Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili
tabib, hemşire ve tıbbi teknisyenler sağlar.
BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER
Bölüm ile ilgili kullanılan onamlar, formlar vb. düzenlemeler Bölüm Hizmet Kalite Dosyası,
Enfeksiyon Kontrol Programı Dosyası ve Hasta Dosyalarında mevcuttur.
HİZMET KALİTE STANDARTLARI
Sağlıkta Dönüşüm Programının ana hedeflerinden biri de sağlık hizmetlerinde sürekli kalite
gelişimini sağlamaktır. 2003 yılında ülkemize özgü bir uygulama olarak performansa dayalı
ek ödeme sistemi geliştirilmiş, ikinci bir aşama olarak da bu sisteme 2005 yılında sağlık
hizmet sunumunda kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi Geliştirme çalışması
ile kalite boyutu eklenmiştir. Böylece sağlık hizmetine erişim, hizmet alt yapısı, süreçlerin
değerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve belirlenen hedeflere ulaşma derecesinin ölçümüne dayalı kapsamlı bir hastane değerlendirme sistemi hayata geçirilmiştir.
2005 yılında kamu hastanelerinde hayata geçirilen Kurumsal Performans ve Kaliteyi
tirme çalışmasının en önemli parametresini kalite kriterleri oluşturmaktadır.
Geliş-
100 sorudan oluşan kalite kriterleri, 2007 yılı başında yapılan revizyonla 150 sorudan oluşan
bir set halini almıştır. 2008 yılında yapılan revizyonda ise 150 sorudan oluşan kalite kriterleri tamamen revize edilerek hem yapısal, hem dizayn hem de metodolojik açıdan yeniden
düzenlenmiştir. Kalite kriterleri Hizmet Kalite Standartları adını alarak toplam 354 standart
ve yaklaşık 900 alt bileşenden oluşan bir set halini almıştır. 2009 yılı içinde özel hastane ve
üniversite hastanelerine yönelik olarak toplam 388 standart ve yaklaşık 1450 alt bileşenden
oluşan “Özel Hastane Hizmet Kalite Standartları” hazırlanarak yayınlanmıştır.
Hizmet Kalite Standartları pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar doğrultusunda farklı kurumsal yapılanmalar, problemli alanlar, ülke koşulları dikkatle alınarak hazırlanmıştır. Değerlendiricilerin, hastane kalite temsilcilerinin, farklı çevrelerden çeşitli uzmanların geri bildirimleri, görüş ve önerileri değerlendirilmekte ve nihayetinde Başkanlık ekibinin
bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalışma ile hastanelerimiz
için tüm süreçlere ışık tutan bir değerlendirme aracına ulaşılmaktadır.
Hizmet Kalite Standartları ve birlikte yayımlanan rehberler, sağlık hizmeti sunanlara uygulamalarında yol göstermek misyonuna sahip olduğu gibi bu uygulamaların yerinde değerlendirilmesi aşamasında da bir çizelge fonksiyonu görmektedir. Bakanlığa biçilen bu rol ve
görevler ışığında geliştirilen bu standart ve rehberlerle birlikte hem uygulayıcıların hem de
uygulamaları değerlendirecek olan Bakanlık ekiplerinin eğitilmesi sistemin bütüncül anlamda
olumlu ve etkin bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır.
BÖLÜM İLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI
Yoğun bakım ünitelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yoğun bakım ünitelerinin giriş-çıkış kuralları belirlenmelidir.
• Tüm yüzeyleri pürüzsüz, yuvarlak köşeli, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenşekte
edilebilir ve derzsiz malzeme ile kaplanmış olmalıdır.
• Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
• Her ventilatörlü yatak başında bir adet balon-valş-maske sistemi bulunmalıdır.
Lavabo bulunmalıdır
Sterilizasyon şartlarını sağlayacak şekilde hepaşiltre veya benzeri mikroorganizmaları süzebilen
ve tutabilen havalandırma sistemi bulunmalıdır.
Sıcaklık 21-24 0C, nem oranının %30-%60 arasında olması sağlanmalıdır.
Hastaların sağlık çalışanı taraşından sürekli gözetim ve izlenmesine uygun olarak Düzenlenmeli̇di̇
Yoğun bakım ünitelerinin işleyişine ilişkin yazılı düzenleme bulunmalıdır.
Yazılı düzenleme;
• Genel işleyişi,
1. Hastanın kabulünü,
2. Hastanın rızasının alınmasını,
3. Hastanın naklini,
4. Hastanın taburculuğunda yapılan işlemleri
Klinik süreçleri;
• Monitorizasyonu,
1. Ventilatördeki hastanın izlemini,
2. Sedasyon ve analjezi uygulamasını,
3. Ventilatörden ayırmayı,
4. Skorlama sistemleri ile hastaların takibini,
5. Bası yarası takibini,
6. Enşeksiyonların kontrolü ve izlenmesini kapsamalıdır
Hastaların nakil sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Hastaların nakil süreci için;
• Transport ventilatörü,
• Transport monitörü,
• Oksijen tüpü,
• Entübasyon seti,
• Balon-valş-maske sistemi bulunmalıdır
Hasta yakınları için bekleme alanları bulunmalıdır.
• Bekleme alanlarında oturma alanları bulunmalıdır
• Bekleme alanları temiz olmalıdır.
• Bekleme alanlarında iklimlendirme sağlanmalıdır.
Hasta yakınlarının bilgilendirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Hasta yakını,
• Hastanın ilk kabulünde,
• Her gün ve gerektikçe bilgilendirilmelidir.
• Bilgilendirme için, hekim ile hasta yakınının karşılıklı oturabileceği şekilde düzenlenmiş
bir alan olmalıdır.
• Bilgilendirme hekim taraşından yapılmalıdır.
Bilgilendirme;
• Hastanın genel durumunu,
• Tedavi sürecini kapsamalıdır.
Hasta ziyaretleri için düzenleme yapılmalıdır.
• Hasta ziyaretleri, ziyaretçi sayısı ve ziyaret sıklığı hekimtaraşından belirlenmek kaydı
ile günde en az bir kez olmak üzereplanlanmalıdır.
• Ziyaretçiler, uymaları gereken kurallar konusunda bilgilendirilmelidir.
• Ziyaretçilerin yeterli el hijyeni uygulaması yaparak girişleri sağlanmalıdır.
Hastalar, hastalık şiddetini belirleyen skorlama sistemleri ile değerlendirilmelidir.
• Yetişkinlerde APACHE II, SAPS II; çocuk yoğun bakımlarında PRISM skorlaması gibi
sistemler kullanılmalı.
• Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılmalıdır.
İlaç ve kit muhaşaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri Yapılmalıdır.
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibiyapılmalıdır.
• HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir
• HBTC’ninenvanteri tutulmalıdır.
• HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır.
• HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıtaltına alınmalı.
• Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halindedüzeltici önleyici şaaliyet başlatılmalıdır.
• HBTC’yi kullanacak çalışanlara;
• Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi
gereken hususlar,
• Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi,
• Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir.
• HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
• Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
• Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı,
• Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı,
• Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri yer almalı,
• Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
• Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir.
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire taraşından teslim alınmalıdır.
• Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı,
• Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi taraşından kontrol edilmelidir.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire taraşından uygulanmalıdır.
İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı,
• Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır.
• Tedavi planı hekim taraşından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı,
• Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir.
• Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem şormuna kaydetmelidir.
• Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire taraşından uygulanmalı,
• Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır.
İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır.
• Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı,
• Listeler kullanım alanında bulunmalıdır.
• Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı
raşlarda yapılmalıdır.
Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır.
• Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
• Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raşlarda yapılmalıdır.
• Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli,
• Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında;
• İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı,
• İlacın kullanıldığı tarih,
• İlacı kimin uyguladığı,
• Kime kaç adet ilaç teslim edildiği,
• Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir
Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
• Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler şarmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Sözel istem uygulama sürecinde;
• İstem, istemi alan kişi taraşından yazılmalı,
• Yazılan kişi taraşından yazılı istem geri okunmalı,
• Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli,
• İstemi veren kişi taraşından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
• Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim taraşından tedavi planına yazılmalıdır.
• Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir.
Kan ve/veya kan ürünleri için istem şormu doldurulmalıdır.
• Kan ve/veya kan ürünleri istem şormunda;
Hastanın;
• Adı ve soyadı,
• Protokol numarası,
• Tedavi gördüğü bölüm,
• Tanısı,
• Kan grubu,
Transşüzyon endikasyonu,
• Hastaya daha önce transşüzyon yapılıp yapılmadığı,
• Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı,
• Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi,
• Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
• Planlanan veriliş süresi,
• Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır.
Transşüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Transşüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık
çalışanı taraşından doğrulanmalıdır.
• Transşüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı taraşından;
Hastanın kimliği,
• Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
• Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır.
• Transşüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı taraşından gözlenmelidir.
• Transşüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir.
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli,
• Değerlendirme, hastane taraşından belirlenen bir ölçekle yapılmalı,
• Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.
• Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.
• Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca şigürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı
hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır
• Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı,
• Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Hareket kısıtlama kararı hekim taraşından verilmeli,
• Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı,
• Tedavi planında;
• Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
• Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
• Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.
Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir.
Bu eğitim;
• Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma
ilişkin dikkat edilecek hususlar,
• El hijyeni,
• Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır.
• Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır.
• Çalışanlar taraşından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.
• Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.
• Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır.
• Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
Acil müdahale seti bulunmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır.
• Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
• İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir.
• Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir.
• İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.
Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.
• Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı,
• o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır.
• Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette;
o Kalibrasyonu yapan şirmanın adı,
o Kalibrasyon tarihi,
• o Geçerlilik süresi,
• o Sertişika numarası bulunmalıdır.
Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır.
• Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir.
• Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
• Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir.
• Kontrol aralıkları,
• Kontrol sorumluları belirlenmelidir.
Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı,
• oSıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.
• Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı,
• o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.
Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır.
• Çarşaş, nevresim ve yastık kılışları temiz ve ütülü olmalıdır.
• Çarşaş, nevresim ve yastık kılışı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir.
Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını;
• o Kahvaltı ve yemek saatleri,
• o Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları,
• o Ziyaret saatleri ve kuralları,
• o Teleşon kullanımı,
• o Tuvalet-banyo kullanımı,
• o Hemşire çağrı sistemi kullanımı,
• o Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir.
• Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir.
• Hastanın genel durumu şiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir.
Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir.
• Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır.
Hemşire bakım planına;
• Hastanın bakım gereksinimleri,
• Bakım gereksinimlerine yönelik hedeşler,
• Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar,
• Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir.
• Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Nöbet teslimleri,
• Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı,
• Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı,
• Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır.
Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim
taraşından bilgilendirilmelidir.
İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.
• Enşekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır.
• İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı bulunmalıdır.
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak,
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek,
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır.
El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.
• Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır.
Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Her bölüm için atıklar belirlenmelidir.
• Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir.
• Örnekler düzenli bir şekilde muhaşaza edilmelidir.
KARDİYOLOJİ BÖLÜM İLE İLGİLİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI
Hasta odalarında şiziki düzenleme yapılmalıdır.
• Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
• Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.
• Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
• Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır.
Hasta odalarında reşakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
• Hasta odalarında reşakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/
kanepe/yatak bulunmalıdır.
• Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır.
Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
• Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir.
İlaç ve kit muhaşaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır.
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir.
• HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir.
• HBTC’nin envanteri tutulmalıdır.
• HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır.
• HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı,
• Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici şaaliyet
başlatılmalıdır.
HBTC’yi kullanacak çalışanlara;
• Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi
gereken hususlar,
• Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi,
• Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir.
• HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.
Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır.
• o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı,
• o Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı,
• o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl)
bilgileri yer almalı,
• Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
• Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir.
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire taraşından teslim alınmalıdır.
• Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı,
• Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi taraşından kontrol edilmelidir.
• Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire taraşından uygulanmalıdır.
İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı,
• Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır.
• Tedavi planı hekim taraşından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı,
• Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir.
• Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem şormuna kaydetmelidir.
• Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire taraşından uygulanmalı,
• Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır.
İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır.
• Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı,
• o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır.
• Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı
raşlarda yapılmalıdır.
Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır.
• Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
• Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raşlarda yapılmalıdır.
• Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli,
• Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır.
Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.
• Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında;
• İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı,
• İlacın kullanıldığı tarih,
• İlacı kimin uyguladığı,
• Kime kaç adet ilaç teslim edildiği,
• Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir
Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
• Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler şarmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Sözel istem uygulama sürecinde;
• İstem, istemi alan kişi taraşından yazılmalı,
• Yazılan kişi taraşından yazılı istem geri okunmalı,
• Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli,
• İstemi veren kişi taraşından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır.
• Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim taraşından tedavi planına yazılmalıdır.
• Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir.
Kan ve/veya kan ürünleri için istem şormu doldurulmalıdır.
• Kan ve/veya kan ürünleri istem şormunda;
Hastanın;
• Adı ve soyadı,
• Protokol numarası,
• Tedavi gördüğü bölüm,
• Tanısı,
• Kan grubu,
Transfüzyon endikasyonu,
• Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı,
• Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı,
• Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi,
• Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
• Planlanan veriliş süresi,
• Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır.
Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık
çalışanı taraşından doğrulanmalıdır.
Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı taraşından;
• o Hastanın kimliği,
• o Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
• o Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır.
• Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı taraşından gözlenmelidir.
• Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir.
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli,
• Değerlendirme, hastane taraşından belirlenen bir ölçekle yapılmalı,
• Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.
• Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır.
• o Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca şigürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır
Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim
yapılmalı,
• Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.
Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Hareket kısıtlama kararı hekim taraşından verilmeli,
• Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı,
Tedavi planında;
• Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
• Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
• Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.
Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir.
Bu eğitim;
• Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma
ilişkin dikkat edilecek hususlar,
• El hijyeni,
• Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır.
• Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır.
Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.
• Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir.
• Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır.
• Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
Acil müdahale seti bulunmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır.
• Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
• İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir.
• Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir.
• İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.
Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.
• Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı,
• Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır.
• Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette;
• Kalibrasyonu yapan şirmanın adı,
• Kalibrasyon tarihi,
• Geçerlilik süresi,
• Sertişika numarası bulunmalıdır.
Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır.
• Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir.
• Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
• Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir.
• Kontrol aralıkları,
• Kontrol sorumluları belirlenmelidir.
Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.
• Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı,
• o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.
• Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı,
• o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır.
Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır.
• Çarşaş, nevresim ve yastık kılışları temiz ve ütülü olmalıdır.
• Çarşaş, nevresim ve yastık kılışı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir.
Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını;
• Kahvaltı ve yemek saatleri,
• Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları,
• Ziyaret saatleri ve kuralları,
• Teleşon kullanımı,
• Tuvalet-banyo kullanımı,
• Hemşire çağrı sistemi kullanımı,
• Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir.
• Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır.
Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir.
• Hastanın genel durumu şiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir.
Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir.
• Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır.
• Hemşire bakım planına;
• o Hastanın bakım gereksinimleri,
• o Bakım gereksinimlerine yönelik hedeşler,
• o Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar,
• o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir.
Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Nöbet teslimleri,
• o Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı,
• o Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı,
• o Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır.
Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim
taraşından bilgilendirilmelidir.
İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.
• Enşekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır.
• İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı bulunmalıdır.
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak,
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek,
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır.
El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır.
• Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır.
Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Her bölüm için atıklar belirlenmelidir.
• Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır.
• Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir.
• Örnekler düzenli bir şekilde muhaşaza edilmelidir.
A) YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE HASTANIN KABULÜ VE HASTA TANILAMA HASTA
TABURCULUĞU
Kybü’ne hasta yatışı acil servis ünitesinden ve anjıo laboratuarından olmak üzere 2 şekildedir:
Acil servis yatışlarında hasta acil ünitesinden görevli sağlık personeli aracılığıyla sedyede
damaryolu açık bir şekilde kyb ünitesine interne edilir.
Hasta servise alındıktan hemen sonra öncelik olarak monıtorizasyonu yapılıp kimlik doğrulaması kontrol edilmelidir. Kimlik doğrulamasının ardından hasta bilekliği hemen takılmalıdır.
Yatışı yapılan her hastaya beyaz renkli kimlik alerji öyküsü olan hastaya ise kırmızı renkli kimlik bilekliği takılır. Kybü ‘ne uygulanacak yoğun monıtorizasyon ve destek tedaviden azami
olarak şayda görecek hastaların kabulü esastır. Yoğun bakım ‘a öncelikli olarak hangi hastanın yatacağı klinik doktoru taraşından karar verilmektedir, hastanın servise yatış işleminden
sonra hasta ve /veya hasta yakını bilgilendirildikten sonra “koroner yoğun bakım bilgilendirme ve rıza şormu “hastanın şuuru açık ise kendisine ,kapalı ise yakınlarından birisine doldurularak imzalattırılır..
Hastaya yapılacak girişimsel işlemlerde yine hasta onamı alınmalıdır….
• kateterizasyon
• trombolitik ilaç uygulaması
• kalp pili takılması
mutlaka onam ve bilgilendirme işleminden sonra yapılmalıdır. Hasta acık ise kendisinden
değilse yakınlarından hasta anemnez ve düşme riski değerlendirme şormu doldurulmalıdır..
Hastaya yapılan tüm işlemler vital bulgular kan şekeri ve diğer girişimsel işlemler (damaryolu,şoley sonda ng,kateter)saat ve tarih belirtilerek not alınmalıdır. Hasta tedavi ve anamnez
işlemleri ardından yapılan tüm tedavi ve girişimler hasta kartı açılarak hasta üzerine girişleri
yapılmalıdır. Ayrıca hastaya kullanılan ilaç ve sarş malzeme düşüş işlemleri yine hasta kartı üzerinden yapılmalıdır. Hasta laboratuar işlemleri kontrol edilerek eksik tetkikler alınmalı
kardiyak enzim takibi gerektiren vakalarda saat ayarlaması yapılarak tetkikler ona göre alınmalıdır..
Yeni yatan hastalarda 1 deşaya mahsus olmak üzere tiroid şonk.testleri sedim crp tit gerek
duyulması durumundada hga1c mutlaka bakılmalıdır. netice olarak ;
Serviste ve kybü’nde yapılan her işlem saat ve tarih belirtilerek kaydedilmelidir.
Hasta tanılama işlemi doktor taraşından yapılmalı tanılamaya uygun hemşirelik girişimi görevli hemşire taraşından uygulanmalıdır. Hasta yatış işlemi kullanılan hasta programı taraşından hastanın servise kabulü ile başlar.
Hasta servise çekildikten sonra hasta kartından yatıyor kısmı işaretlenip hasta yatış işlemi
tamamlanır ve hasta kartı açılarak hizmet(ş4) ve ilaç(ş5) girişleri tamamlanır. Yoğun bakım
hasta yatış sürecinde hastaya yapılan her işlem kaldığı gün sayısınca açt ve ant takibi genel
durum değişiklikleri ekg değişiklikleri takip edilir. Yoğun bakım süreci yatan hiç bir hasta için
kolay kabul edilebilir bir durum olmadığından hasta ajitasyonu iyi değerlendirilebilmeli, kısıtlama gerektiren hastalarda doktor ordrüne not alınarak gerekli önlem alınmalıdır. Uygun tedavi
ve takibi serviste devam etmesi planlanan hasta doktor kararı ile kardiyoloji servisine hemşiresi taraşından nakil edilir. Nakil edilen hastanın gerekli tıbbı doküman ve hasta dosyası
servis hemşiresine teslim edilir. Yakını olmayan hasta servise çıkarılmak için mutlaka yakını
beklenip öyle nakil edilmelidir. Servise nakil edilen hastanın yine bilgisayar üzerinden hasta
kartından nakil işlemi yapılır. Hasta taburcu işlemine klinik doktoru taraşından karar verilir ve
hastaya epikriz yine klinik doktoru taraşından doldurulur. Hastaya çıkış reçetesi ve epikrizi
teslim edildikten sonra hasta damar yolu varsa şoley sondası uygun koşullarda çıkarılmalıdır.
B) AKUT MİYOKARD ENŞARKTÜSÜNDE TROMBOLİTİK TEDAVİ VE
HEMŞİRELİK BAKIMI
Tedavinin Amacı
• Trombozu Önlemek
• Oluşan Trombozun Büyümesini Engellemek
• Tekrarları Önlemek
ANTİ-TROMBOLİTİK İLAÇLAR
1. Antikoagülan İlaçlar
Antikoagülan Endikasyonları
• Venöz tromboz ve pulmoner emboli tedavisi,
• Kardiyak cerrahi sonrası tromboembolik komplikasyonaları önlemek,
• Emboli ve atriyal şibrilasyon tedavisinde,
• Diyaliz sırasında bir pıhtı önleyici olarak,
• Serobravasküler olaylarda.
ANTİKOAGÜLAN TEDAVİNİN KONTRENDİKASYONLARI
HEPARİN: Heparin tedavisinin amacı oluşacak yeni pıhtıları önlemek ve varolan trombüsün
büyümesini önlemektir. Heparin mevcut trombüs çözmez ama şibrinojenin şibrine dönüşümünü engellerek büyümesini engeller. Heparinin başlangıç dozu bolus, ardından da sürekli
bir inşüzyonla devam edilir.
Heparin kullanımının olumlu ve olumsuz yönleri
DMHA-Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
• SC uygulandığında biyo-yararlanımı yüksektir.
• Yarılanma ömrü daha uzun
• Günde tek veya iki doz olarak kullanılabilir
• Özel koşullar dışında laboratuar izlemi gerekmez
• Osteoklast aktivasyonu ve osteopeni sıklığı daha az
• Kanama riski daha az
DMHA’ın küçük bir iğne ile deri altına enjeksiyon şeklinde uygulanır ve sürekli kan düzeylerini korumak için her gün aynı saatte verilmelidir. Subkutan enjeksiyon alanı masaj ve aspire
etmeyin. APTT sık sık kontrol edilmelidir.
Heparine baglı deri lezyonları
Oral antikoagülanlar trombüsün tekrarını önlemek için heparin tedavisi ile birlikte başlatılır.
Çünkü warşarin terapötik konsantrasyonlara ulaşması birkaç gün sürer. Birçok şaktör warşarin tedavisinin başarı ve başarısızlık hem de katkıda bulunmaktadır. Bunlar; diyet ve ilaç
etkileşimleri, bilgi eksikliği, kişisel metabolizma ve kalıtımdır. Hasta bireyin sık izlenmesi,
yaşam tarzında değişik yapması gerekmektedir.
Warşarin Etkisini Arttıran/Azaltan İlaçlar-Besinler OAK Yan Etkileri
• Kanamalar
• Nekroz
• Mor başparmak sendromu
• Oral Antikoagülan İntoleransı
• Anoreksi
• Diyare
• Warşarin embriyopatisi
Yaralanmaya karşı kendisini koruması, koruyucu eldiven vb giyilmesi
İdrarda, dışkıda, diş etlerinde,oral mukoza kanamaları gözlemlenmesi durumunda ilacı kesmesi.
Antikoagülan ilaç kullandığını belli eden uyarıcı kimlik taşınmalıdır
2.Trombolitik
Trombozu engelleyen şakat pıhtılaşma testlerinin bozmayan ilaç gruplarıdır.
Trombolitik tedavi akut miyokard inşarktüsü, kararsız angina ve diğer akut koroner sendromlarda ayrıca, akut iskemik inme dahil serobravasküler olaylarda kullanılır.
PLAVİX : Trombosit agregasyonu inhibitörüdür. Rutin hematolojik izlem gerektirmez. Yaygın
yan etkiler göğüs ağrısı, baş ağrısı, ishal, döküntü, purpura içerir. Peptik ülser veya intrakraniyal hemoraji gibi aktiş patolojik kanama olan hastalarda kontrendikedir.
ASPİRİN: Aspirin arteriyel trombozun önlenmesi ve tedavisinde kullanılan en yaygın ilaçtır.
Aspirin, öldürücü olmayan kalp ataklarında (MI), tıkayıcı damar olaylarında ve inme riskinde
de azaltıcı etkisi vardır. Aspirin aynı zamanda kanama riskini de arttırdığından, riskli bazı hastalarda kullanılması sakıncalı olabilir.
STREPTOKİNAZ (STREPTASE): Dolaşımdaki şibrinojenin parçalanması ve şibrin yıkım ürünlerini oluşturan sürecin başlamasını sağlar.
Endikasyonları: Venöz tromboz,pulmoner emboli, perişeral arter trombozu, serebral emboli,
MI. Hızlı verilmesi, reperşüzyon şansını arttırırken, hipotansiyon riskini de arttırır, hipotansiyon olduğu taktirde inşüzyon hızı %25-50 azaltılmalı, sistolik kan basıncı 90 mmHg altına
inerse, ilaç kesilerek gerekiyorsa sadece serum şizyolojik verilmelidir.
Yan Etkileri : Streptokinazın önemli yan etkileri arasında;
allerjik reaksiyonlar
hipotansiyon ve
kanama sayılabilir.
Streptokinaz antijenik bir ajan olduğundan, immünolojik sensitizasyona ve özellikle de tekrarlayan uygulamalar sonrası allerjik reaksiyonlara neden olabilir.
Hipotansiyon, özellikle ilacın inşüzyon sırasında 500 Ü/kg/dakika üzerinde verildiğinde oluşabilir. Kan basıncındaki düşme sıvı replasmanına, dopamine veya inşüzyonun yavaşlatılma-
sına ve kesilmesine genellikle cevap verir. İğne yerlerinden minör kanamalar en sık komplikasyondur.
Rekombinan doku tipi plazminojen aktivatör t-PA Tedavisi
Endotelial hücreleri de içeren bir çok doku taraşından meydana getirilen bir enzimdir. 100
mg t-PA beraberinde olan 100 ml su ile çalkalanmadan yavaşça eritilerek hazırlanmalıdır.
T-PA Tedavi
Tedavi uygulamasında şarklı doz uygulamaları vardır. Genellikle 15 mg intravenöz bolus şeklinde verilme sonrası 30 dakikada 0.5 mg/kg (50 mg’a kadar) ve daha sonra 60 süreyle 0.5
mg/kg (35 mg’a kadar) uygulama en sık kullanılan ve önerilen tedavi rejimidir. Toplam doz
90 dakikalık bir süre içersinde 100 mg uygulanmasıdır. Kanama tPA tedavisinin en önemli
komplikasyonudur ve inme komplikasyonu streptokinaza göre biraz daha şazladır.
C) AKUT MİYOKARD ENŞARKTÜSÜ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
AKUT MYOKART ENŞARKTÜSÜ
Miyokardın iskemik nekrozuna miyokard inşarktüsü (Mİ) denir. Olguların %90’ında altta yatan ana neden aterosklerozdur.
Başka bir deyişle; ilerlemiş aterosklerozlu hastalar olup, rüptüre olmuş aterom plağına yerleşmiş ve koroner damarda tam tıkanmaya neden olmuş bir tombozis olayının yol açtığı
miyokardiyal iskemik nekroz söz konusudur.
İnşarktüsü Tetikleyen Şaktörler
Ani emosyonel gerilimler, ani ağır şiziksel iş yüküyle karşılaşmalar, ani kan basıncı değişiklikleri gibi şaktörler. Kararsız anginada %11-20 arasında inşarktüs riski artar.
24 saatlik bir gün içinde, sabaha karşı 02-03’ten 12’ye (öğleye) kadar olan saatlerde inşarktüs
geçirme riski daha yüksektir. Kış aylarında da yaz aylarına göre akut koroner olaylarda ve
inşarktüslerde artış meydana geldiği gözlenir. Özellikle gençlerde uykusuz ve geç saatlerde
aşırı ve ağır bir yemekle veya ziyaşet+alkolle beraber şazla sigara içimini takiben inşarktüs
geçirme olasılığının artabileceği bildirilmiştir.
KLİNİK
Şiddetli, uzun süreli (20 dakikayı geçmiş), dinlenmekle veya dilaltı nitratla geçmeyen anginal
yakınmalarda MI akla gelmelidir. Ayrıca sebepsiz şiddetli alt çene ağrılarında, omuz ve kol
veya karın üst kadran ağrılarında, şiddetli sırta vuran ağrılarda veya devamlı hıçkırığı olanlarda
akla gelmelidir.
Dispnesi olanlarda ya da şokla acil servise başvuran hastalarda sebeplerin ayırıcı tanısında ilk
akla gelmesi gereken tanıların başında miyokart inşarktüsü gelmelidir. Hastalarda halsizlik,
anksiete, diğer vejetatiş semptomlar (Soğuk terleme, bulantı, kusma, subşebril ateş gibi
semptom ve bulguların bazıları veya biri) olabilir. Hasta şok tablosunda gelebilir ve ritm bozuklukları da sıklıkla izlenebilmektedir.
Hastaların yaklaşık 1/3’ünde sol kalp yetmezliği semptom ve bulguları saptanır. Bunların
başlıcaları; dispne, ortopne, akciğer bazallerinde yaş raller, akciğer ödemine ait diğer bulgu
ve belirtilerdir.
İnşarktüs geçiren hastaların %15’i kadarında angina olmayabilir. Özellikle diabetik hastalarda
bu durum daha sık görülür. Bu olguya sessiz miyokart inşarktüsü adı verilir.
A- Yüksek risk kriterleri:
• Kardiyojenik şok
• Senkop veya koma
• Ventrikül taşikardisi veya şibrilasyonu
• Kalp yetersizliği öyküsü
• Sistolik kan basıncının 100 mmHg’dan az olması
• Akciğerlerin 1/3’ünden şazlasında rallerin olması, S3, venöz dolgunluk, hepatomegali,
perişerik ödem, sistolik üşürüm
• Yeni oluşan sol veya sağ dal bloğu
B- Diğer Relatiş risk kriterleri:
• İleri yaş (>70 yaş)
• Kadın olmak
• D.mellitus
• Daha önceden inşarktüs geçirmiş olmak
• Anterior lokalizasyonlu Mİ
• Kalp yetmezliğinin olması
• Hipotansiyon
• Sinüs taşikardisi
Yüksek Riskli Olan Olgular
Tekrarlayan Miyokart İskemisi
• İlk kabulden 24 saat sonra gelişen iskemik göğüs ağrısı
• Yeni ST-T değişiklikleri
•
•
•
•
•
Yeni kardiyak enzim yükselmeleri
Önemli sol ventrikül disşonksiyonu
Devam eden taşikardi ve/veya hipotansiyon
Devam eden S3 ve/veya kardiyomegali
Pulmoner venöz konjesyon
Elektriksel kararsızlık (Aritmi)
İlk 24 saatten sonra ortaya çıkan ventriküler taşiaritmiler veya asistoli, Yeni gelişen dal bloğu,
Atriyal taşiaritmiler
EKG
Akut miyokart inşarktüsünde tanının en çabuk konmasını sağlayan yöntem EKG’dir. Bu nedenle tipik ağrı yakınmasıyla gelen hastalarda anamnezin alınması bile tamamlanmadan hemen rutin muayenenin bir parçası gibi EKG kaydı yapılmalı, sonra diğer işlemlere devam
edilmelidir.
EKG’si alınan hastalarda unutulmaması gereken bazı önemli noktalar vardır.
1. İlk EKG’nin tanı koyduruculuk değeri %50’dir. Olguların yaklaşık %50’si ilk EKG ile atlanabilir.
2. Olguların peşpeşe EKG’lerle takibi EKG’nin tanısal değerini %95’lere kadar yükseltebilmektedir.
3. Eski bir EKG’nin varlığı tanıda her zaman yardımcı ve sensitiviteyi arttırıcıdır.
4. Son olarak EKG’nin normal olması (tek başına) hiç bir zaman inşarktüs tanısını ekarte
ettiremez.
Elektrokardiyograşik olarak inşarktüsler; Q dalgalı ve NonST olarak ikiye ayrılırlar:
Q dalgalı miyokart inşarktüsü: Akut şazda; QRST (ventriküler kompleks) kompleksinde monoşazik deşormasyon ve resiprok değişiklikler olur. Tıkanan arter alanındaki derivasyonlarda
ST yükselmesi olurken, diğer alanlarda ST çökmesi meydana gelmesine resiprok değişiklik
denir.
Akut şaza, evre 1 akut miyokart inşarktüsü de denir. ST segment elevasyonu dakikalar ile 1-2
haşta içinde izoelektrik hatta dönebilir.
Subakut devrede T dalgaları negatişleşerek izoelektrik hattın altına inmeye başlar ancak ST
segmenti hala izoelektrik hattın yukarısındadır. Bu devrede Q dalgalarıda oluşmaya başlamıştır. Kronik devrede Q dalgası mutlaka vardır ve ST segmenti izoelektrik hattadır. Evre 2 kronik
MI’da T dalga negatişliği mevcutken, evre 3’te T negatişliği kaybolmuştur.
Arka duvar inşarktüsünün lokalizasyonu inşerior (diaşragmatik yüzdeyse) ise II, III, aVŞ derivasyonlarında EKG değişiklikleri görülür ve sağ koroner arter veya circumşlex arterde tıkanıklık sonucu gelişir.
Gerçek posterior (True posterior) inşarktüsteyse V 1 ve V 2 de ST çökmesi ile birlikte R gelişimi izlenir. Bu duruma ayna görünümü de denir. 6 aydan şazla süren ST yüksekliğinden
ventrikül anevrizması gelişimi sorumlu tutulabilir. NON-ST Miyokart inşarktüsü sadece ST
segmentinde depresyon ve bazen sadece T negatişleşmesiyle gelişir. Kesin tanı enzim tayiniyle konur.
LABORATUVAR
Hemogram ve acil rutin biyokimyasal tetkiklerde; nonspesişik akut stress cevabına bağlı
bulgular görülebilir.
Bunlar; lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızı artışı gibi bulgulardır. Kan şekeri yüksekliği
görülebilir.
Troponin T ve I: Kalp kasına özgül ve miyokart hasarı olmadan kanda yükselmeyen bir inşarktüs endikatörüdür.
2.saatin dolmasını takiben kanda belirir ve 10.-15. güne kadar saptanabilir düzeylerde kalır.
Erken tanıda sensitivitesi %15-65, 6. saatten sonra %90-95, spesişitesi ise %99-100 arasındadır.
Total CK’nın Yükselme Gösterdiği Başlıca Durumlar
Miyokart inşarktüsü
Travmalar,
Epileptik atakla
Arteryel emboli
Reanimasyon
Miyokarditler
İ.M. enjeksiyonlar
Ameliyatlar
Kas hastalıkları
Alkolizm
Deliryum tremens
İntoksikasyonlar
Nekrozitan pankreatitler
Akut karaciğer nekrozu
Malign hastalıklar
Endokrin miyopatiler
CK-MB
CK-MB; total CK’nın %5-20 sini oluşturur. Eğer total CK’nın %5’inden azını oluşturuyorsa
yüksek olsa bile bu durumun kalpten değil diğer organlardan ve genellikle de iskelet kasından kaynaklanan bir durum olduğu sonucu çıkarılır. Bu nedenle CK-MB düzeyi toplam
CK’nın %20’sinden yüksekse Troponin T veya I bakılması endikedir.
LABORATUVAR
Miyokart inşarktüsüne bağlı olarak serumda düzeyleri artan enzimler hem tanıda, hem inşarktüsün oluşma zamanının belirlenmesinde, hem tedavinin takip ve değerlendirilmesinde,
hem de inşarktüsün ağırlığının belirlenmesinde ve prognoz tayininde son derece önemli
bilgiler sağlarlar. İnşarktüs alanı ne kadar genişse ve reperşüzyon tedavisi ne kadar geç yapılmışsa enzimlerin serum düzeyi o derecede yükselir ve uzun süre yüksek kalır. Ölen kalp
kası miktarı az ise enzim düzeyindeki artış da az olur ve kısa sürede normalleşir.
Miyokard İnşarktüsünün Ayırıcı Tanısı
Angina pectoris: Dakikalar içinde geçer, nitratlara cevap verir.
• Özellikle inşeror Mİ’larda ağrı inşradişragmatik olabildiği için akut batınla karışabilir
• Aort disseksiyonu: Toraksta gezinen keskin ağrı + iki kol arasında şarklı kan basıncı saptanması çok önemlidir.
• Akciğer embolisi: Plevral ağrı + dispne + takipne + taşikardi + kollapsa ait bulgular + EKG
+ EKO + sağ kalp kateterizasyonu ile tanısı konur.
HASTANE TEDAVİSİ
• Yatak istirahati
• Monitörizasyon
• Analjezi ve sedasyon (2-5 mg i.v. Morşin sulşat)
• Nasal oksijen (2-4 litre/dakika, ilk 2-4 saat)
• Aspirin 300 mg çiğnetilmesi ve en kısa süre içinde trombolitik tedavinin başlaması
Ağır hipertansiyonu olan veya sol kalp yetmezliği olan veya anginası devam eden olgularda
i.v. Nitrogliserin tedavisi
• Gereken olgularda Heparin
• Betabloker tedavi uygun şekilde başlatılmalıdır.
Non ST MI’lı hastalarda KYB ünitesinde unstable anginalı hastalar gibi (Sedasyon + analjezi
+ Aspirin + Heparin + i.v. nitrat + betabloker + gereğinde kalsiyum antagonisti + komplikasyonların tedavisi) tedavi edilir. Bu olgularda trombolitik tedavi prognoza olumlu etki yapmadığı için kullanılmamalıdır. Hatta yapılan çalışmalara göre klasik tedavi Non ST Mİ’lı hastalarda
daha yüz güldürücü olmaktadır.
D) KALP YETERSİZLİĞİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Kalp Yetmezliği
Kronik kalp yetersizliği, kalbin dokulara metabolik ihtiyaçlarına uygun miktarda kanı pompalayamadığı ya da bunu ancak yüksek kardiyak dolum basınçları ile gerçekleştirebildiği patolojik
bir durumdur. Son 20 yıldır kalp yetersizliğinin başlıca nedeni hipertansiyondan miyokard
inşarktüsüne doğru değişmiştir.
Miyokardit, çeşitli kardiyomiyopatiler, kapaklara bağlı ve doğumsal patolojiler kalp yetersizliğine neden olabilir. Kalp yetersizliği kompanse durumda olan hastalar diyetlerine uymadıkları
zaman dekompanse duruma girebilir, aşırı ısı veya nem, aşırı yorgunluk, anemi, gebelik,
hipertiroidizm veya inşeksiyon vücudun metabolik gereksinimini artırarak kalp yetersizliğini şiddetlendirebilir. Kompanse durumdaki bir hastada aniden başlayan bir ritim bozukluğu
(atriyal şibrilasyon gibi) dekompansasyona neden olabilir. Kronik kalp yetersizlikli hastalarda
kardiyak ölümlerin tipik özelliği ani ölümdür. Yaşı 65’den şazla olan hastaların üçte biri üç
ay içinde kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye tekrar gelmekte ve hemen hemen yarısı 6 ay
içinde yeniden hastaneye giriş yapmaktadır. Kalp yetersizliği için hastanede ortalama kalış
süresi 6-8 gündür. Masraş olarak miyokard inşarktüsü ve her tür kanser harcamalarından
biraz daha masraşlıdır.
Kalp Yetersizliğinde Hemşirelik Bakımı
Hemşirelik bakımının amaçları;
1. Kardiyopulmoner şonksiyonları optimize etmek,
2. İstirahatı sağlamak,
3. Şarmakolojik tedavinin etkilerini değerlendirmek,
4. Uygun beslenmeyi sağlamak,
5. Deri bütünlüğünü sürdürmek,
6. Kalp yetersizliği hakkında hasta ve ailesinin eğitimini gerçekleştirmektir.
Kalp yetersizliği olan hastada tıbbi ve hemşirelik hikayeleri, şiziksel muayene, hemodinamik
izlem ve tanı koyucu testleri içeren verilerin analizi ve yorumu yapılarak temelde çoğu ortak
olan hemşirelik tanıları konur ve bakım planlanarak uygulanır, değerlendirilir.
HEMŞİRELİK TANISI
KALP DEBiSiNiN AZALMASI
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kan basıncı değişiklikleri;
-TA / TA ,
Taşikardi,
Pulsus Alternons,
S3-S4 Kalp sesinin varlığı,
Dispne, ortopne, taşipne,
ldrar miktarı: 30ml/st ,
Huzursuzluk, mental durumda
değişiklik,
Nabız dolgunluğunda azalma,
Cilt soğuk ve siyanoze,
Kapiller dolum zamanı 3sn ,
Akciğerilerde roller,
CVP
Ritim bozuklukları
(YEA.AFv.bJ,
Yorgunluk ve halsizlik.
NEDEN
•
•
•
•
Preload / ,
Afterload ,
Miyokard kontraktililesinde /
Aritmiler.
AMAÇ
•
•
Kardiyak debinin azalmasını
gösteren belirti ve bulguları
erken saptamak,
Komplikasyonları önlemek.
GIRISIMLER
‘
1. Kalp hızı (Nb) ve ritmi, kalp sesleri, kan basıncı (TA), perifer nabızların durumu değerlendirilir, kaydedilir ve temel verilerle karşılaştırılır.
Özellikle;
• Taşikardi, hipotansiyon, nabız kaybı, kardi yak aritmiler hekime bildirilir.
2. Hipoksemi belirti ve bulguları gözlenir (kontüzyon, huzursuzluk, dispne, aritmi, taşikardi,
siyanoz) uygun pozisyon verilir ve hekim istemine göre 02 uygulanır,
• Hastaya yapılacak işlemler, tedavi hakkında bilgi verilerek korku ve
anksiyetesi Çliderilir.
3.Sıvı Takibi;
•Aldığı-çıkardığı sıvı miktarı takip edilir ve kaydedilir,
• CVP takibi yapılır değişiklikler hekime bildirilir,
• Günlük kilo takibi yapılır;
Sabah kahvaltıdan önce aç karnına ve herhangi bir şey içmeden, Aynı saatte, aynı tartıyla,
Benzer giysilerle.
• Odem beli rti ve bulgu ları değerlendirilir (d ispnede a rtma, yatan
hastala rda sakrum ve a lt ekstrem itelerde ödem),
• Dehidratasyon bulguları değerlendirilir susuzluk hissi, cilt ve mukoz mebranlarda kuruluk,
idrar miktarında azalma, yorgunluk, BUN ve hematokrit değerinde),
• Sıvı izlemi ve ilaç, laboratuvar bulguları (BUN, Kreatinin, Na+, K+)
düzenli olarak takip edilir, değişikrikler hekime bildirilir.
4. Emosyonel ve fiziksel dinlenme önlemleri alınır (sakin bir ortam sağlama, ziyaretçileri
sınırlama);
• Hasta yatak istirahatine alınır,
• Hipotansiyon belirgin değilse hastaya semi-Fowler/ Fowler pozisyonu verilir,
• Hekim istemiyle oksijen inhalasyonuna başlanır,
• Hastaya valsalva manevrasını yaratan aktivitelerden (örn. ıkınma, yatakta kendini yukarı
çekerken nefesini tutma) kaçınması öğretilir, tanı tesrlerinin koordinasyonu yapılır.
5.İlaçlar;
• Hekim istemine göre ilaçlar uygulanır, terapötik ve yan etkiler gözlenir, kaydedilir.
.
- lnotıropikajanlar (Dopamin, Dobutaminl lştahsızlık, Nb 60/ dk..l.-/
100/dk1’aritmi bulantı-kusma ve görme bozuklukları takip edilir. Bu bulgulardan nerhangi
biri VO (SO doz verilmez hekime bildirilir . Diüretikler- Hipovolemi (susuzluk hissi, cilt ve
mukaz membranlarda kuruluk, idrar miktarın da azalma, yorgunluk, BUN ve hematokrit değerinde1’) .
Hipopotas·e:m.i (abdominal gerginlik-gaz, EKG değişiklikleri­ kardiyok aritmiler, hipotansiyon) f=>Otasyum tutucu diüretik kullanıyorsa hiperpotasemi belirti ve bulguları (VEA vb .)
takip edilir.
- ACE inhibitörleri hipotansiyon ve hiperpotasemi (Plazma K+ 5 m Eq/ L1’ bulan ı-kusma,
oligüri, diyare, solunum Felci, brodikordi, kardiyak arrest)- belirti ve bulguları yönünden
takip edilir.
- Nitratlar (isordil) hipotansiyon, boş agrısı , boş dönmesi bulguları)’ Önünden takip edilir .
- Afterload düşürücüler (vazodilcıtatörler) hipotansiyon belirti ve bulgular yönünden takip
edilir .
- Beta odrenarjıik blokaj yapan ajanlar hipotansiyon ve brodikordi açısından takip edilir.
HEMŞİRELİK TANISI
ANKSİYETE-KORKU
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
Taşikardi
Dispnede artış
Uykusuzluk
Ajitasyon
NEDEN
•
•
Ölüm Korkusu
Tanı testleri, tanı ve tedavilerin anlaşılmaması
AMAÇ
•
Hastayı rahatlatmak
HEMŞİRELİK TANISI
GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
•
•
•
Hızlı, yüzeysel, düzensiz
solunum
Dispne, orkopne
Soluk alırken yardımcı solunum kaslarının kullanılması
Kuru öksürük veya kanlı
köpüklü balgam
Huzursuzluk, konfüzyon, uyku
hali
Santral siyanoz
PaO2 (-) / PaO2 (+)
NEDEN
•
•
Pulmoner intertistisyum ve
alveollerde sıvı birikimi ve
plevra effuzyonu ile ilgili akciğer kompliansında azalma
Halsizlik, azalmış mobilite ve
peritoneal sıvı birikiminin bir
sonucu olarak diafragma üzerine olan basınçla ilgili akciğer
göğüs duvarının genişlemesinde azalma
AMAÇ
•
•
Solunum fonksiyonlarında
ki değişikliğin belirtilerini ve
etiyolojisini tespit etmek
Solunum fonksiyon
değişikliğini gösteren belirtileri
azaltmak ya da önlemek
HEMŞİRELİK TANISI
SIVI VOLÜM FAZLALIĞI
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
•
•
•
•
Günde 1-2 kilo alma
Ödem
Raller
Boyun yerlerinde doygunluk
CVP+ / PCWP+
Asit/hepatojuguler reflü
Hepatomegali / sağ üst kadranda ağrı
İdrar miktarında azalma
NEDEN
•
•
Renal kan akımının azalmasıyla ilişkili antidiüretik hormon
(ADH) ve aldosteron seviyesinin artması sonucu sıvı
volümünde artış
Onkotik basınçta azalma
AMAÇ
•
•
Sıvı volüm fazlalığının belirti ve
bulgularını erken belirlemek
Sıvı volüm fazlalığına bağlı
komplikasyonları önlemek
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
1.
2.
•
•
•
Beklenen Sonuçlar
• Kilo normale doğru azalır
• Nabız ve tansiyon normal sınırlardadır
• Aldığı-çıkardığı dengededir
• Dispne-artopne azalır
• Ödem ve asit azalır
• CVP normal sınırlar içindedir
• Boyun yerlerinde dolgunluk
azalır.
Sıvı volüm fazlalığı belirti ve bulguları değerlendirilir (tanı ölçütleri)
Sıvı volüm fazlalığını azaltma girişimleri hekim istemiyle uygulanır
Sodyum alımı ve sıvı kısıtlaması sürdürülür
Kalp debisini arttırma girişimleri uygulanır
Hekim istemine göre diüretikler verilir, potansiyel yan etkileri
izlenir (hipopotasemi, hiponatremi, hipomagnezemi)
• Plevral alan veya peritoneal kaviteden fazla sıvıyı çekmek için
Torasentez veya parasentez için hasta hazırlanır.
3. Sıvı volüm fazlalığına yönelik
• Aldığı - çıkardığı sıvı takip edilir, değerlendirilir ve kaydedilir
• Asit varsa karın çevresi ölçülür ve kaydedilir
• Günlük yaşam aktivitelerine yardım edilir
• Bacaklar, ayaklar, tibya ve sakrum üzerindeki bölgeler palpe edilerek ödemin varlığı değerlendirilir.
• Boyun venlerinde dolgunluk ve asit değerlendirilir
• Aşırı sıvı volüm fazlalaığında hemafiltrasyon için hasta hazırlanır.
• Damar yolu açık tutulur gerekirse hasta CVP uygulaması için
hazırlanır
• Hekim istemine göre vücut ısısı, nabız, kan basıncı ve CVP takibi
yapılır
4. Dekubitüs oluşumunu önlemek için cilt bakımına dikkat edilir.
HEMŞİRELİK TANISI
BESLENMEDE DEĞİŞİKLİK: VÜCUT GEREKSİNİMİNDEN DAHA AZ BESİN ALMA
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
•
•
Hasta normal kilosunun altındadır
Yorgunluk halsizlik
Hassas inflamasyonlu oral
mukoz membran
Soluk/solgun konjuktiva
BUN (+)
Serum albumin, hematokrit,
hemoglobin ve lenfosit değerlerinde azalma
NEDEN
•
•
•
•
•
Doku perfüzyonunun bozulmasıyla ilgili besinlerin emiliminde bozulma
Oral alımın azalması
İştahsızlık, bulantı
Halsizlik, yorgunluk, dispne
Önerilen diyeti sevmeme
AMAÇ
•
Hastanın yeterli ve dengeli
beslenmesini sağlamak
HEMŞİRELİK TANISI
AKTİVİTE
İNTOLERANSI
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
NEDEN
Yorgunluk, halsizlik ifadesi
•
Dispne, göğüs ağrısı, baş
dönmesi
Aktivite ile ilgili kan basıncında •
değişiklik
•
Taşikardi / Bradikardi
Alveolar gaz değişiminin bozulması ve kalp debisinin azalması ile ilgili doku hipoksisi
Yetersiz beslenme, Dispne
Sık tanılama ve tedaviler, kortu, anksiyete ile ilgili dinlinme
ve uyuma güçlüğü
AMAÇ
•
Aktivite toleransını kontrol
etmek ve giderek arttırmak
Kalp Yetersizliğinde Ortak Tanılar ve Girişimler
ORTAK TANI
BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLASILIĞI
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
İdrar miktarı 30 ml / st (-)
İdrar dansitesi 1010 veya
daha az
BUN ve kreatinin (+)
Kreatinin klirensi (-)
NEDEN
•
AMAÇ
Düşük kalp debisi, volüm azal- •
ması, vazodilatatörlere bağlı
olarak oluşan hipotansiyonla
ilgili böbrek kan akımında ciddi
azalma
Normal böbrek fonksiyonlarının sürdürülebilmesi
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
1. Akut böbrek yetersizliği belirti ve .ulguları değerlendirilir ve rapor
edilir (tanı ölçütleri)
2. Yeterli böbrek akımı sürdürme girişimlerinde bulunulur
• Kalp debisini arttırma girişimleri uygulanır
• Hipovolemiyi önleme girişimleri uygulanır
• Farklı hekim istemi yoksa hastanın günde en az 1000 ml sıvı alımı
sağlanır
• Hasta hipotansif ise (Sistolik TA 90 mm Hg (-)) vazodilatatör ve
diüretikler verilmeden önce hekime bildirilir
3. Akut böbrek yetersizliği belirti ve bulguları ortaya çıkarsa
• Hasta dijital alıyorsa vermeden önce hekime bildirilir (dijital
böbrekler yoluyla atılır ve böbrek fonksiyonu bozulduğunda toksik
düzeylere çok çabuk ulaşır)
• BUN ve kreatinin çok yüksekse ACE inhibitörü, diüretik tedavi
uygulamadan hekime haber verilir (böbrek fonksiyonları üzerinde
yan etkilere sahiptirler)
• Akut böbrek yetersizliği bulguları değerlendirilir ve rapor edilir
(örn. oligüri, kilo+, ödem+, TA +, letarji ve konfüzyon, serum
BUN, kreatinin, fosfor ve potasyum düzeylerinde artış)
• Gerekli ise hasta diyaliz işlemi için hazırlanır.
Beklenen Sonuçlar
• İdrar miktarı saatte 30 ml’den
fazladır
• BUN, kreatinin ve kreatinin
klirensi normaldir
• İdrar dansitesi 1010’un üzerindedir..
ORTAK TANI
KARDİYAK ARİTİMLER
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
•
•
•
•
Düzensiz apikal nabiz
Nabız 60 / dk (-) veya 100 / dk
(+)
Apikal radyal nabız farklılığı
(defisit nabız)
Senkop, çarpıntı
Anormal nabız hızı, ritmi
AF, VEA, VT, VF
Kardiyak arrest
Solunum-kardiyak arrest
NEDEN
•
•
•
•
AMAÇ
Komponsatuvar mekanizmalar •
(sempatik aktivitede artış)
•
Hipopotasemi
Miyokardiyal yapısal değişiklikler (dilatasyon, hipertrofi)
Hipoksi
Aritmiyi erken tanımak
Komplikasyonları önlemek
(trombüs, kardiyak arrest,
solunum durması)
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
•
Beklenen Sonuçlar
• Nabız 60-100 /dk arasındadır
• Eşit apikol ve radyal nabız
oranları
• Senkop ve çarpıntıların olmaması
• EKG’de sinüs ritmi
• Trombüsü gösteren belirti ve
bulgular yoktur
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kardiyak aritmi belirti ve bulguları değerlendirilir ve hekime rapor
edilir (tanı ölçütleri)
Kardiyak aritmileri önleme girişimleri uygulanır
Yeterli miyokardiyal perfüzyonu ve oksijenasyonunun arttırmak
için kalp debisini arttırma girişimleri uygulanır
Doku oksijenasyonunu arttırmak için solunum durumunu
geliştirme girişimleri uygulanır
Hekim istemine göre potasyum replasmanı yapılır
Kardiyak aritmiler oluşmuşsa
Hasta yatak istirahatine alınır ve monitörize edilir
Hasta monitörize değil ise nabız mutlaka bir dakika sayılıp aritmi
açısından değerlendirilir
Aritmi tespit edilirse 12 derivasyonlu EKG çekilir
Hekim istemine göre antiaritmikler uygulanır
Hekim istemine göre O2 inhalasyonunda azalma belirti ve bulguları değerlendirilir ve rapor edilir
Hekim istemine göre elektrolit (Na+, K+) kontrolü yapılır
Atriyal fibrilasyon ve taşikardi olanlarda trombüsün belirti ve bulguları gözlenir (bakınız; ortak tanılar, tromboembolizm)
Acil durumlar için (kardiyoversiyon, defibrilasyon, geçici
pace-maker veya KAC (Kalp Akciğer Canlandırması) hazır olunur
ORTAK TANI
AKUT AKCİĞER ÖDEMİ
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
•
•
•
Dispne veya ortopnenin
artması veya birdenbire ortaya
çıkması
Roller veya wheezing de artış
Huzursuzluk, anksiyete, disoryantasyonda artış
Pembe köpüklü balgamla
birlikte öksürük
PaO2 (-) / PaCO2 (+)
Akciğer ödemini gösteren
göğüs röntgeni
NEDEN
Pulmoner basıncın artması
interstisiyel aralığa ve alveolar
boşluğa sıvı sızması
AMAÇ
•
•
•
Akut akciğer ödeminin
gelişmesini önlemek
Akut akciğer ödemi belirti ve
bulgularını erken tanımak
Akut akciğer ödemi komplikasyonlarını önlemek
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
1. Akut akciğer ödemi belirti ve bulguları değerlendirilir ve rapor
edilir (tanı ölçütleri)
2. Pulmoner vasküler konjesyonu azaltmak için kalp debisini artıran
girişimler uyguların
3. Akciğer ödemi belirti ve bulguları olursa
• Hasta sakıncası yoksa Fowler pozisyonunda tutulur
• Hekim istemine göre oksijen inhalasyonuna başlanır
4. Hekim istemine göre aşağıdaki ilaçlar uygulanır
• Diüretikler (akciğerlerdeki sıvı birikimini azaltmak için)
• Morfin sülfat (Pulmoner vasküler konjesyonu ve anksiyeteyi
azaltmak için)
• Vazodilatatörler (Afterload’u azaltmak ve sol ventrikül boşalmasını
geliştirmek için)
5. Yukarıdaki işlemler yeterli olmazsa sırasıyla turnike uygulaması,
flebotomi yapılır
6. Olası diyaliz işlemi için pasta hazırlanır
Beklenen Sonuçlar
• Dispne azalır
• Normal ya da normale yakın
solunum sesleri
• Mental durumda iyileşme
• Huzursuzluk, anksiyete yoktur
• Arteriyel kan gazları normal
sınırlar içindedir
ORTAK TANI
KARDİYAK ŞOK
TANI ÖLÇÜTLERi
(Belirti ve Bulgular)
•
•
•
•
•
•
•
Huzursuzluk, letarji ya da konfüzyonda artış
Sistolik kan basıncı 80
mgHg’nin altı
Hızlı, zayıf nabız
Periferal nabız dolgunluğunda
azalma
Ciltte soğukluk ve siyanozun
artması
İdrar miktarı 30 ml/st altı
PCWP 20 mmHg’den fazla
olması
NEDEN
•
•
AMAÇ
Vital organlara yeterli doku
•
perfüzyonunun sürdürmek
için yapılan tedaviler
Kalp yetersizliği sonucu ortaya
çıkan intrensek kompansatuar
mekanizmalar
Kardiyojenik şokun gelişmesini önlemek
GİRİŞİMLER
DEĞERLENDİRME
•
Beklenen Sonuçlar
• Stabil mental durum
• Sistolik kan basıncı, 80
mmHg’nin üstü
• Periferal nabız dolgunluğu (+)
• Derinin normal sıcaklıkta ve
renkte olması
• İdrar miktarı 30ml/st’ten yüksek
• PCWP15-20 mmHg
•
•
•
•
•
•
•
•
Kardiyojenik şok belirti ve bulguları değerlendirilir, rapor edilir
(tanı ölçütleri)
Kardiyojenik şoku önleme girişimleri uygulanır
Kalp debisini arttırma girişimleri uygulanır
Eğer kardiyojenik şok gelişirse
Hekim istemine göre oksijen inhalasyonuna başlanır
Hekim istemine göre aşağıdaki ilaçlar uygulanır
Kalp debisini arttırma ve arteriyel basıncı sürdürmek için sempatomametikler (örn. Dopamin, Dobutamin)
Kalbin yükünü azaltmak için vazodilatörler (Nitrogliserin, nitropruside)
Hekim istemine göre entübasyon, nemodinamik izlem aracı
(Swan-gaz kateteri) ve intra-aortik balon pompası için hazırlıklar
yapılır
Kalp yetersizliği olan bireylerin başarılı yönetimi, sıklıkla temel, uzun dönem
yaşam şekli düzenlemelerinin hastalar ve aileleri taraşından uygulanmasını
gerektirir. Yaşam şekli düzenlemeleri diyet ve aktivitelerinin değişimini, kompleks
ilaç reçetelerine bağlılığı ve semptomların yönetimini içerir.
Eğitim planında, hasta ve ailesinin öz-bakımı ne derece sağlayabileceğine
dair dikkatli yapılmış bir hemşirelik değerlendirmesine gerek vardır.
Eğitimin içeriği, hastanın eğitim seviyesi, sağlık sistemindeki daha önceki deneyimleri, yaş,
meslek, gelenekleri ve kültürel yapıları, genel yaşam şekli hakkında toplanan
bilgilerle belirlenir.
Hasta ve aile eğitimi, evde sağlık bakımı bu hastalarda daha sonraki tekrar hastaneye
yatışları önlemede en önemli şaktördür. Hasta eğitiminin etkinliği eğitim toplantılarına aile
üyeleri ve/veya diğer önemli kişilerin katılmasıyla artırılmaktadır.
Kalp Yetersizliği hasta / aile eğitim içeriği
A. Genel Bilgi
• Kalbin nasıl çalıştığı (basit anatomi ve fizyolojisi)
• Kalp yetersizliği nedenleri, belirti ve bulguları
• Kalp yetersizliği tedavisi hakkında açıklamalar yapılır
• Kilo fazlalığı varsa vermesi
• Sigarayı bırakması
• Alkol kullanmaktan kaçınması ya da haftada iki kez bir kadeh almayla sınırlaması
• Stresten kaçınması ve baş etme yöntemlerini kullanması
• Düzenli olarak sağlık kontrollerini sürdürmesi öğretilir
B. İlaçlar
• Hastaların ilaçlarla ilgli aşağıdaki bilgilire bilmesi gerekir
• İlacın adı, niçin kullanıldığı
• Bir tablet ya da kapsülün kaç miligram olduğu
• Günde kaç kez ve nasıl kullanılacağı
• Nerede saklanması gerektiği
• En sık görülen yan etkileri
• İlaç ve yiyecek etkileşimleri
• Birlikte kullanılmaması gereken ilaçlar
• İlaçları düzenli alması ve doz atlatmaktan kaçınması
• İlaçları hekime danışmadan almayı bırakmaması
Hasta DİJİTAL alıyorsa;
• Dijital almadan önce nabız sayması öğretilir, nabız hızı 60’ın altında 100’ün üzerinde
vedüzensizse ilacı almadan önce hekime / hemşireye danışması söylenir
• Hastaya dijital preparatı ile birlikte antiasit almaktan kaçınması gerektiği anlatılır, iştah
kaybı, bulantı, kusma, konfüzyon, diyare ve görme sorunu olursa hekime / hemşireye
bildirmesi açıklanır.
• Potasyum tutucu diüretikler (Triamterene,, spironolactone) alınıyorsa yüksek potasyumlu tuz içeriklerinden kaçınılması söylenir
• Yiyecek ve içecekleri tolere edemiyorsa hekime haber vermesi açıklanır (beslenme
kötü ise hasta diüretik olmayı sürdürüyorsa kolaylıkla dehidratasyon gelişebilir)
• Aşağıdaki belirti ve bulguları olursa hekime / hemşireye bildirmesi söylenir
•
•
•
•
Bir haftada 2.5 kg dan fazla kilo kaybı
Aşırı susama
Ciddi baş dönmesi ve baygınık epizodları
Kas güçsüzlüğü ve ya krap, bulantı kusma ve düzensiz nabız
Hasta DİÜRETİK alıyorsa
• Günde bir kez alıyorsa sabahları alması, eğer günde iki kez alıyorsa birinci dozu sabah,
ikinci dozu öğleden sonra (saat 15’ten sonra) alması söylenir
• Günlük kilo kontrolü yapması (sabah aç karnına, idrar yapıldıktan sonra aynı saatte,
benzer giysilerle, aynı tartıyla) ve kaydetmesi hastaya açıklanır
• Baş dönmesi olurrsa (ortostatik hipotansiyon) pozisyonunun yavş değiştirmesi ve
yavaş hareket etmesi anlatılır
• Potasyumu azaltan diüretikler alıyorsa potasyumdan zengin yiyecek-içeceklerin alımı
arttırılır (örn. Portakal, muz, patates, kuru üzüm, kayısı, yeşil yapraklı sebzeler)
• Potasyum tutucu diüretikler (Triamterene, spronolactone) alıyorsa yüksek potasyumlu
tuz içeriklerinden kaçınılması söylenir
• Yiyecek ve içecetleri tolere edemiyorsa hekime haber vermesi açıklanır (beslenme
kötü ise hasta diüretik almayı sürdürüyorsa kolaylıkla dehidratasyon gelişebilir)
• Aşağıdaki beliri ve bulgular olursa hekime / hemşireye bildirmesi söylenir
• Bir haftada 2.6 kg dan fazla kilo kaybı
• Aşırı susama
• Ciddi baş dönmesi ve baygınlık epizodları
• Kas güçsüzlüğü veya kramp, bulantı kusma veya düzensiz nabız
Hasta ACE İNHİBİTÖRÜ alıyorsa
• Baş dönmesi oluyorsa yattığı / oturduğu yerden yavaş bir şekilde kalkması açıklanır
• Sıcak banyo ve duştan kaçınması söylenir
• Potasyum içeriği yüksek olan tuz eklemelerinden kaçınması anlatılır
• Sürekli baş dönmesi veya baygınlık, kuru öksürük, dil, dudak veya yüz ödemini bildirmesi için uyarılır
Fiziksel Hareket (egzersiz ve aktivite)
Fiziksel hareketin tolere edildiği şekilde kademeli olarak artırılması,
Göğüs ağrısı, baş dönmesi, refes darlığı ve yorgunluğa neden olan hareketleri bırakması
Gün boyu dinlenme periyotlarıplanlaması
Kaçınılması gereken aktiviteler konusunda hekim önerilerine bağlı kalması
Hareket toleransı azalmışsa hekime / hemşireye haber vermesi
Yorgunluk halinde cinsel ilişkiden kaçınması
Ağır yemek ve alkollü iken cinsel ilişkide bulunmaması açıklanır
Kalp yetersizliğinin ilerlediğini gösteren herhangibir şikayeti olursa
Günde 1-2, haftada 3-5 kilo almışsa
Nefes darlığı artmışsa, özellikle uykudan uyandıran ve yataktan kaldıran nefes darlığı varsa
Bacaklarda veya ayak bileklerrinde şişmeler olmuşsa
Öksürükte sürekli artış varsa
Günlük rutin işlerini yaparken bile kolayca yoruluyorsa
Nabzı ile ilgili düzensizlikler hissetmişse ya da çarpıntısı varsa
Kullandığı ilaçlarla ilgili herhangibir yan etki ortaya çıkmışsa hemen hekimine / hemşiresine
haber vermesi söylenir
E) YÜKSEK ATEŞLİ ERİŞKİN HASTALARDA HEMŞİRELİK BAKIMI
1. Hasta için sakin ve güvenli bir ortam sağlanır.
2. Vücut ısısı ve diğer vital bulgular düzenli aralıklarla takip edilir ve hemşire gözlem çizelgesine kaydedilir.
3. Hastanın sıvı alımı sağlanır, yaşlı yatağa bağımlı ağızdan alamayan hastalara IV destek
sağlanır.
4. Aldığı çıkardığı takibi yapılır ve kaydedilir.
5. Soğuğa yakın ılık suyla soğuk uygulama yapılır ve kaydedilir. (Uygulama 10dk.’yı geçmemeli, ateş 1 0C derece’den şazla düşürülmemeli.)
6. Oda havalandırılır, oda ısısının 17-19 C derecede olması sağlanır.
7. Gerekli görülen kültürler aseptik koşullarda ve tekniğine uygun olarak alınır.
8. Doktor istemine uygun olarak hastaya antipiretik ilaçlar uygulanır.
9. Hastanın uygulamalara yanıtı mutlaka kaydedilir.
F) BASI YARASI ÖNLEMEDE HEMŞİRELİK BAKIMI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dekübitüs önleme bakım veren hemşirenin sorumluluğundadır.
Hastalar “Braden Skalası” kullanılarak bası yarası riski yönündendeğerlendirilir.
Servise yatan her hasta 24 saat içinde skala ile bası yarası riski yönünden değerlendirilir.
Yüksek riskli hastalarda havalı yatak kullanılır.
Cilt bakımında alkali olmayan PH 5,5 sabunlar kullanılır.
Cilt bakımında talk pudrası kullanılmaz.
Hassas ve kuru cilt üzerine doğrudan masaj yapılmaz, yumuşatıcı haşiş yağlı kremler
kullanılabilir.
8. Hasta ve yakınları uygun şekilde bilgilendirilerek uygulamaların tüm aşamalarına katılımı
sağlanır.
9. Her iki saatte bir pozisyon değiştirilir ( Havalı yatak olsa bile ).
10.Cildin temiz ve kuru olması sağlanır. Kurulama sırasında özenli davranıp sert harekettenkaçınılır.
11.Banyo ve bakımlardan sonra cilde nemlendirici sürülür.
12.Hastanın giysileri her zaman temiz, kuru, terletmeyen ve emici kumaştan olması sağlanır.
13.Yatak takımlarının gergin, temiz ve kuru olması sağlanır.
14.Sürgü verirken cilt tahrişi engellenir.
15.Sakral bölge temizliğine özen gösterilir.
16.Pozisyon verilirken hastanın rahat olması sağlanır.
17.Pozisyon verirken basıncın abdomen, sırt ve ekstremitelere eşit dağılımı sağlanır.
18.Yatak pozisyonu verilirken eklem koruma prensiplerine ve kontraktür oluşmasına karşıtedbirlere uyulur. Bilinci kapalı veya plejisi olan hastalarda ; ekstremitelere yastık, havlu
veyayardımcı cihazların desteği ile şonksiyonel ve anatomik pozisyonlama yapılır.
19.Üst ekstremite; omuz 45 derece abdüksiyon, dirsek semi şleksiyon +iç rotasyon, el bileği 15–20 derece dorsişleksiyonu, parmaklar semişleksiyon, başparmak oppozisyonda
veya hekimce istemi yapılan özel pozisyonda tutulur.
20.Alt ekstremitelerde; kalça 45 derece abdüksiyon, diz ve ayak bileği nötral pozisyondatutulur. Ayak bileğinde 90 derece bacak dış rotasyonu ve diz şleksiyonundan kaçınılır
veyahekimce istemi yapılan özel pozisyon verilir.
21.Baş pozisyonu hekimin istemi doğrultusunda en alçak seviyede tutulmalıdır. Solunum
vesantral sinir sistemi sorunu olan hastalarda hekimin istemine uyulur, baş kısmı yükseltilenhastalarda sakral bölge yakından izlenir.
22.Hemipleji gibi vücudun bir yarısında kas kuvvetsizliği olan hastalarda plejik taraştaki
omuz üzerine hasta yatırılmaz veya yatış süresi kısa tutulur.
23.Diyet listesi diyetisyenle düzenlenir.
24.Tıbbi kontrendikasyon yoksa günlük 2000 - 2500 cc sıvı alımı sağlanır
25.Besin ve sıvı alımı 8 saatte bir değerlendirilir.
26.Hastayı tanılama kriterlerine göre değerlendirip; Bası yarası izlem şormu ve hemşire
gözlem şormuna kayıt edilerek ekip üyeleriyle paylaşılır.
G- GİRİŞİMLER
1- ASPİRASYON İLKELERİ
Aspirasyon işlemi ihtiyaç duyulduğu oranda yapılmalıdır. Gereksinim hastanın sürekli olarak
izlenmesiyle saptanabilir.Gereksinim saptandıktan sonra uygun şekilde Aspire etmek önemlidir. Aseptik tekniklere uyulmaksızın yapılan Aspirasyon hasta da Enfeksiyon gelişmesine
neden olabilirken, yeterince havalandırılmadan ve oksijenlendirilmeden uzun süreli yapılan
Aspirasyonlarda Kalp Ritim bozukluklarına ve Kardiak Arreste neden olabilmektedir.
Aspirasyon da 4 temel teknik vardır:
• Oral ve Nazofarengeal Aspirasyon
• Oral ve Nazotrakeal Aspirasyon
• Airway ya da Endotrakeal Tüp’ten Aspirasyon
• Trakeostomi kanülden Aspirasyon
Aspirasyonda Uyulması Gereken Kurallar :
Aseptik çalışılır. Orafarenks ve Trakea Steril olarak düşünülmeli. Ağız temiz olarak düşünülmeli ve ağızdaki sekresyonlar orafarenks ve trakeanın Aspirasyonundan sonra temizlenmelidir.
Her defasında steril nelaton sonda kullanılır. Sekresyonun fazla olduğu durumlarda açık uçlu
kateter tercihedilir.
Her aspirasyon 15 sn’den fazla sürmemeli. Aspirasyonlar arası süre 3 dk. Olmalı ve 3 kezden
fazla tekrarlanmamalıdır.
Aspiratör basıncı yetişkinde 50–95 mmHg, Çocukta 85–110 mmHg, yeni doğanda 50–95
mmHg olacak şekilde ayarlanır. Aksi takdirde fazla negatif basınç Pnömotoraksa neden olabilir.
Oratrakeal ve Nazotrakeal Aspirasyon : Öksürük refleksiyle akciğerlerdeki sekresyonun atılamadığı durumlarda uygulanır. Ağız yada burundan yapılabilir. Ancak öğürme reflexi az olduğu
için daha çok burun tercih edilir. Kateter ucu, trakeaya kadar uzatılarak aspire edilir.
Hastaya işlem açıklanır. Semi foxler pozisyonu verilir. Oratrakeal Aspirasyon için baş yana
çevrilir. Nazotrekeal Aspirasyon için baş Hiperextaniseyona getirilir.
Hasta bilinçsiz ise, yüzü hemşireye bakacak şekilde yan yatırılır. Bu şekilde dilin arkaya kaçıp,
hava yolunu kapatması ve GiS muhtevasının Aspirasyonu önlenmiş olur. Ayrıca sekresyonun
çıkartılması kolay olur. Eller yıkanır. Steril eldiven giyilir. Kateter Aspiratöre takılır. Kateter
hastanın kulak memesi ve burun ucu arasındaki mesafe uzunluğunda baş ve işaret parmağı
arasında sıkıştırılır. Steril solüsyona (SF yada Distile su)batırılarak nemlenmesi sağlanır. Girerken doku tahriş edilmemiş olur.
İşlem öncesi hastaya buhar ve Oksijen uygulaması yapılır. Kateter Oral ve Nazal ilerletildik-
ten sonra Aspiratör açılır. Kateter üzerindeki basınç başparmağı çekerek kaldırır ve kateter
parmaklar arasında döndürülerek çıkartılır.
Kateter steril sudan geçirilerek içindeki sekresyonun çıkması sağlanır. Bu arada hasta bilinçli
ise derin nefes alıp vermesi ve öksürmesi söylenir. Bu sekresyonun daha çabuk atıımasını
sağlar. Hastanın Akciğer sesleri dinlenir, solunumu izlenir ve gerekli ise işlem tekrarlanır.
İşlem esnasında hastanın ağzındaki ve dil altındaki veya burnundaki sekresyonlar aspire edilerek temizlenir.
Hastaya rahat bir pozisyon verilir. Sekresyonun yoğunluk, renk ve miktarı kayıt edilir.
2- NAZOGASTRİK SONDA TAKILMASI :
Gastro İntestina Sistemine yeterli fonksiyon görmediği durumlarda biriken sıvı-gazı boşaltmak, ameliyat sonrası ve travmatik olgularda mide bulanış ve kusmayı gidermek GİS fonksiyonlarını izlemek, ilaç uygulama ve hastayı beslemek amacıyla NG sonda yerleştirilir
İşlemlerde hastaya açıklama yapılır. Oturur pozisyon verilir. NG sondanın ucu burun ucundan
kulak memesine, oradan ksifoldin alt ucuna kadar uzatılır. Bu nokta işaretlenir. Erişkin birey
için bu uzunluk yaklaşık 55-60 cm, çocuk için ise yaklaşık 40-45 cm kadardır.
Hastaya başın kaldırılması ve hafifçe geriye doğru eğmesi söylenir. Tüp burun deliğinden
içeriye, aşağıya ve ileriye ilerletilir. Bu arada hastaya yutkunması söylenir. Işlem sırasında en
çok dikkat edilmesi gereken tüpün ilerleyişi esnasında hasta öksürüyor nefes nefese kalıyor
ve siyanoza giriyorsa bu tüpün solunum yollarında olduğunu göterir. Tüp çekilir, işleme ara
verilir.
Tüpün takıldıktan sonra midede olup, olmadığı test edilir. Bunun için tüpün ucuna enjektör
takılarak bir miktar mide içeriği aspire edilir. Yada tüpe 10-15 cc hava edilir. Aynı anda enjektörle verilen havanın Steteskopla mide üzerinden oskülte edilir. NG tüp yerleştirildikten
sonra buruna tespit edilir. Sorun gelişmezse (tıkanma çıkma gibi)1 hafta takılı kalabilir.
3- NAZOGASTRİK SONDA İLE HASTA BESLEME
Ağızdan besin ve sıvı alınamadığı durumlarda bu yöntem (gavaj) kullanılır. Beslenmede dikkat edilecek noktalar :
• Hastanın başı 30-40 derece yükseltilerek Semifowler pozisyonu verilir ya da oturulur.
• Tüpün yerinde olup olmadığı kontrol edilir.
• Barsak sesleri dinlenir. Alınamıyorsa doktora haber verilir.
• Besleme yapılmaz
• Mide içeriği enjektörle yavaşça çekilerek mide içeriğinin miktarı belirlenir.
• Gavaj besini oda ısısında olmalıdır.
• Verilecek besin iyice çalkaladıktan sonra enjektörle verilecekse enjektöre, aralıklı damla
şeklinde verilecekse pompa setinin torbasına konur.
Besin başlangıçta 50cc komplikasyon gelişmediyse (Bulantı, Besin Aspirasyonu.... gibi)
75cc’ye çıkılır. Giderek her saatte 25cc arttırılarak miktar düzenlenir. Besin verdikten sonra
tüpü yıkama, tıkanıklığı önlemek amacıyla 30-60 cc su verilir. Tüp klemplenir.
Beslenmeden 2-3 saat sonra enjektörle mide içeriği çekilir, miktarı ölçülür. 50-100cc’den
fazla ise mide boşalımının geç olduğunu gösterir. Doktora haber verilir.
Besin maddesi aralıklı damla veya sürekli damla şeklinde infüzyon pompasıyla verilecekse
torba içinde konan besin maddesinin 250-400cc’yi geçmeyecek şekilde konulması ve kullanılan setin 24 saatte bir değiştirilmesi gerekir.
Gelişebilecek Komplikasyonlar: Ağız mukozasında irritasyon. Akut Orta Kulak Ihtihabı,
Damakta ve burunda iritasyon, Diyare, Bulantı, Distansiyon, Besin Aspirasyonu, tüpün tıkanması vb. yönünden sık kontrol edilir.
4- LAVMAN (REKTAL LAVAJ):
Belirli amaçlar için Rektum ve Sigmoid Kolona sıvı vermektir. Temel yapılış nedeni bağırsak
peristatizmini uyararak defakasyon sağlanmasıdır. Işlem esnasında hastaya sol lateral pozisyon verilir.
Boşaltıcı ve Tedavi edici olarak iki şekilde uygulanır.
Boşaltıcı Lavman; musluk suyu, normal tuzlu su, hipertonik tuzlu su ve sabun köpüğü solüsyonlarıyla yapılabilir.
Musluk suyu ve tuzlu su için önerilen maximum miktarlar yaşa göre farklıdır.
Bebek için – 150- 250cc
Çocukta – 300 – 500cc
Yetişkinde – 750 – 1000cc
Tedavi Edici Lavman; ilaç uygulaması yapılır. Örn: Neomycin solüsyonlarının uygulanması.
Amaç, barsaklara uygulanacak cerrahi girişimler öncesi kolondaki bakterilerin azaltılmasıdır.
İşlem hastaya açıklanır. Rektal tüpün ucu 3-4cm vazelin likid, pomad yada jel ile kayganlaştırılır. Rektuma yerleştirilirken hastaya ağızdan derin nefes alıp-vermesi söylenir. Amaç, Anal
sfinkteri gevşetmektir. Sonda ilerletilirken herhangi bir engelle karşılaşıldığında tüp hemen
geri çekilmelidir.Zorlanırsa bağısak perforasyonuna neden olabilir.Bu nedenle Rektal tüpün,
yerleştirilen kısmı ;
Yetişkinde – 75-10 cm
Çocuklarda – 5 – 7,5cm
Bebeklerde – 2,5 – 4 cm olmalıdır.
Kateter yerleştirildikten sonra klemp açılarak sıvının yavaşça akması sağlanır. Lavman sıvısı
30-45cm yükseklikten akıtılır. Genelde 1 litre sıvı 10 dk. Içinde verilir. Hastada gaz sancısı,
kramp gibi rahatsızlıklar gelişebilir. Bu durumda sıvı akışı durdurulur. Işlem sonunda sonda
klemplenerek çekilir.
Hasta bilinçli ise mümkün olduğu kadar içerde tutması söylenir. Bebek ve çocuklarda birkaç
dk. için anüs bölgesi elle sıkıştırılır. Bu uygulama, bilinçsiz hastalarda da kullanılabilir ya da
kateter içerde bekletilir.
Sürgü yardımı ya da tuvalette hastanın dışkılamasına yardımcı olunur. Boşaltım bittikten sonra Anal bölge sabunlu suyla yıkanır yada hastanın yıkamasına yardım edilir.
5- MESANE LAVAJI (IRRIGASYONU) :
Açık ya da kapalı metodla kalıcı foley sonda ile uygulanabilen mesanenin yıkanması işlemidir.
Prostatektomi uygulanan hastanın idrar akışını kolaylaştırmak için üretral ya da supra-pubik
bir kateter yada her ikisi yerleştirilmiş olabilir.
Sürekli yada aralıklı irrigasyona olanak sağlayan kapalı drenaj uygulanır. Irrigasyon üç lümenli
kateterle yapılır.
Bir lümen balonu şişirmek için bir lümen idrar drenajı için ve değer lümen irrigasyon sıvısının
giriş için kullanılır.
Steril irrigasyon sıvısı genellikle 30-60 damla 1dk. Şeklinde sürekli az miktarda sıvıyla (60100ml) aralıklı olarak uygulanır.
Sürekli irrigasyona idrar rengi açılıncaya kadar devam edilir. Eğer hastaya instilasyon amacıyla sıvı verilmişse solüsyon verildikten sonra kateter klemplenerek ilacın mesane mukozasını
etkilemesi beklenir.
AÇ. Takibi (verilen ve çıkan orantı) yapılan idrar rengi izlenir.
6- ÜRİNER KATETER TAKMA VE BAKIM
AMAÇ
Hastane enfeksiyonlarını önlemek amacıyla üriner katater takılması ve bakımı konusunda
yöntem belirlemektedir.
Üriner Kateter Takılması
1. Eller yıkanıp, kuru Steril alet ile tamponlar tutulup antiseptik solüsyona batırılmalıdır.
2. Eksternal mea çevresi temizlenip hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa antiseptik solüsyonu yardımcı vermeli, steril örtü ile uygulama alanı örtülmelidir.
3. Kateter hazırlanmalı ya da hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa yardımcı paketi açarak
steril kateteri uygulayıcıya vermelidir.
4. Kayganlaştırıcı jel üretraya sıkılıp, kateter üretraya yerleştirilmelidir.
5. Kateterin balonunu şişirmek için kullanılacak olan steril sıvı enjektöre çekilmelidir.
6. Steril idrar toplama kabı hastanın bacakları arasına yerleştirilmeli, steril idrar toplama kabı
yoksa steril kapalı direnaj torbası katetere bağlanmalıdır.
7. Idrarın geldiği izlenip, kateterin mesanede olduğu düşünülüyorsa, buna karşılık idrar gelmiyorsa hafif suprapubik bası yaparak idrarın gelip gelmediği kontrol edilmeli, yine idrar
gelmiyorsa, mesane steril SF ile irrige edilerek kateter ucunun mesanede olduğu kontrol
edilmelidir.
8. Balonlu kateter ise 8-10 mL steril sıvı ile balon şişirilir, kateter yavaşca geri çekilerek mesane boynuna oturtulmalıdır.
9. Steril kaplı drenaj torbası takılmalıdır.
10.Balonsuz kateter ise gelen idrar bittiğinde kateter yavaşça geri çekilerek mesanenin tamamen boşalması sağlanır. Idrar akışı bittiği zaman kateter çekilerek çıkartılmalıdır.
11.Steril örtü kaldırılır, kateter takma sırasında perinede kirlenme olduysa antiseptik solüsyon ile temizlenmelidir.
12.Idrar torbasının ve toplayıcı sistemin mesane düzeyinin altında tutulması gerektiği hatırlatılmalıdır.
13.Hasta kalktığında direnaj sisteminin bükülüp tıkanmadığı kontrol edilmelidir.
14.Üriner kateterler periyodik olarak değiştirilmemelidir.
15.Kateter endikasyonu biter bitmez ürenir kateter çıkarılmalıdır.
Üriner Kateter Bakımı
1. Kateterle temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır.
2. Işlemler sırasında eldiven giyilip meatus su ve sabunla temizlenmelidir.
3. Hasta banyo yapacak ise öncesinde torba boşaltılmalı ve bağlantıların kapalı olduğu kontrol edilmelidir.
4. Hastanın transferi sırasında torbanın boş ve bağlantıların kapalı olmalıdır.
7- İNTRAVENÖZ KATETER TAKILMASI :
Sıvı ve ilaç infüzyonu nedeniyle I.V. kateter takılır. Uygun ven seçimi önemlidir.
Uygun Ven:
• Kolay bulanabilir, zedelenmemiş olmalı ve eklem üzerinde olmamalıdır.
• Distalden proksimale doğru seçim yapılır.
• Bacak ve ayak venleri zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
• Hipertonik solüsyonlar, damar duvarını irriter edici ilaçları içeren solüsyonlar ve hızlı verilmesi gereken solüsyonlar için büyük venler tercih edilmelidir.
• Vene uygun ölçülerde kateter seçimi 20-22 numara. Işlem hastaya açıklanır. Tek kullanımlı eldiven giyilir. Turnike, vene girilecek alanın 10-15cm yukarısına bağlanır.
• Turnike, venöz kan akışını engelleyecek sıklıkta olmalı, Arteriyal kan akışını engellenmelidir. (Radyal Nabzın alınıp alınmadığını kontrol ederek anlaşılabilir.)
Alkol ya da Povidon-Iyot solüsyonu ile damar boyunca yukarıdan aşağıya silinir. Damara girilecek alan bir elle sıkıca çekilerek gerdirilir. Bu şekilde ven ve deri iğnenin girişi için sabitleşmiş olur. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır. Büyük venlerde
doğrudan vene girme tekniği (deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek) kullanılır. Bu teknikte
iğnenin açık ağzı yukarı bakmalı ve deli ile iğne 15-20 derece bir açı yapılmalıdır.
Dolaylı teknik ise iğnenin açık ağzı yukarı bakacak şekilde ve 30-45 derece açıyla delinir.
Deriye giren nokta, vene girmek için belirlenen alanın yaklaşık 1cm altında ve vene paraleldir. Deriye girildikten sonra iğnenin deriyle yaptığı açı 15 dereceye kadar küçültülerek vene
girilir. Bu teknik özellikle küçük ve kaygan venlerden kullanılır ve hematom oluşma olasılığı
daha azdır. Kan geldiği görüldüğünde kateter, kan akımına doğru ilerletilir ve turnike açılır.
Kateterin içindeki çelikiğne çıkartılır. Ven içinde kalacak plastik iğne, kan akımı yönüne doğru
ilerletilir ve tamamen ven içine yerleştirilir. Tespit etmeden önce solüsyon gidip gitmediğine
bakılır. Sorun yoksa tespit edilir. Kateter, belirli aralarla sadece ilaç uygulaması için takılmış
ise Heparin kilidi uygulanır ve kateter steril kapağı ile kapatılır. Günün tarihi ve takan hemşirenin parafı atılmalıdır.
8- POSTÜRAL DRENAJ İŞLEMİ:
1. Hastaya çeşitli pozisyonlar verilerek, yer çekiminin etkisiyle, Akciğerlerin Alt Segmentlerinde birikmiş sekresyonların trakeaya doğru atılmasını sağlamak amacıyla yapılan bir
tedavi yöntemidir.
2. Ciddi solunum zorluğu, Kafa Içi Basıncı Artması, Yaşam Bulgularının pozisyon değişikliğinden olumsuz etkileneceği durumlarda uygulanmaz.
3. Drenajın etkili olabilmesi için: Uygun pozisyon, sekresyonun sulandırılması, diyafragma
solunumu uygulanması, Perküsyon ve Vibrasyon bitiminde uygun öksürtme önemlidir.
4. Postüral Drenaj, günde 2-4 kez yada ihtiyaca bağlı olarak yapılır. Sabahları yataktan kalkmadan ve uyumadan önce uygulanabilir. Yemeklerden önce veya 2 saat sonra uygulanmamasına dikkat edilmelidir.
5. Her bir seansta uygulama süresi 20 dk. yi geçmemelidir.
6. Işlem hastaya açıklanır. Doktor isteminde- varsa Bronkodilatatör verilir. Eller yıkanır.
7. Tanpone ederek vurma hareket. El ayası fincan gibi çukurlaştırılır. Lezyonlu olan üzerineparmak uçlarıyla kısa, ani vuruşlar yapılır. Elin çukurlaştırılması göğüs duvarı ve el ayası
arasında bir hava yaptığı oluşturduğu için çok Dönemlidir. Ancak kuvvetli yapılmamalıdır.
Vurma akciğerlerde dolaşımı, hücre aktivitelerini ve sekresyon çıkartmayı arttırır.
8. Sarsma - lezyonlu olan, üzerine iki el üst üste konarak hastaya derin nefes alması söylenir, nefesini verirken çabuk ve ard arda titreşimler halinde fibrasyon yapılır. Hasta nefes
alırken fibrasyon yapılmaz.
Postural Drenajda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:
1. Uygulama saati, işlem sonunda hastanın öksürerek sekresyon çıkarıp çıkarmadığını, ayrıca hasta sekresyon çıkarmışsa miktarı ve görünüşü Hemşire Izlem Çizelgesine kaydedilir.
2. İşlem esnasında hastanın genel durumu, solunum şekli ve öksürük biçimi gözlenmeli.
3. Uygulama sonrası hastaya ağız bakımı verilir.
4. Çıkan sekresyon genellikle kötü kokuludur. Oda kokusunun giderilmesi için hasta hava
akımında bırakılmadan oda havalandırılmalı.
Direne edilmesi istenen Akciğer segmentine göre pozisyon verilir. Çocuğa verilecek pozisyon, drenajı istenen Akciğer segmentinin anatomik yerine ve çocuğun durumuna bağiı
olarak değişebilir.
Gereksinimine göre her bir pozisyonda kalış süresi ayarlanır. Akciğerlerin drenajı sağlanırken,
çocuk Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Her iki Akciğerin üst lob Apikai Segmentlerinin
drenajında ise çocuğu oturur pozisyonda tutmak en uygun pozisyondur.
Ciddi karın distansiyonu olan veya ciddi solunum zorluğu olan veya Kafa içi Basınç artışı
olan çocuklar, baş aşağı pozisyonda tutulmalıdır. Pozisyon verildikten sonra, drene edilecek
Akciğer segmentlerine Perküsyon ve Vibrasyon işlemi yapılır. Arkasından derin solunum ve
öksürme egzersizleri yaptırılır. Eğer çocuk istenen öksürme tekniğini yapamıyorsa, trakeal
gıdıklama ile etkili öksürtme sağlanabilir. Trakeal gıdıklama, troid kıkırdak üzerine hafifçe bası
yapılarak uygulanabilir.
Perküsyon; Drenaj sırasında aralıklı olarak vurma hareketidir. Sekresyonun hızlı bir şekilde
hareketini sağlar. Eller kubbe şekline getirilerek veya yumuşak bir anestezi maskesi kullanılarak yapılır. İşlem kemik çıkıntıları üzerine ve karına yapılmaz. Çocuklarda iki veya üç parmağın
kullanılması yeterlidir. 1-2 dk. sürmelidir.
Vibrasyon: Perküsyondan hemen sonra ekspiryum sırasında göğüs duvarına, kol ve ellerin
hızlı hareketleriyle uygulanan sarsıcı hareketlerdir. Sekresyonların trakeaya doğru hareket
etmesine yardımcıdır.
Perküsyon ve Vibrasyondan sonra hasta daima öksürtülmelidir. Işlem sırasında Hipoksi yönünden izlenir. Sekrasyonun özelliği ve miktarı değerlendirilir. Ağız bakımı verilir.
9-ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI İZLEMİ :
Ameliyat sonrası dönemde, oral yolla beslenme istenmeyen durumlar, Dehidratasyon nedeniyle fazla sıvı alması gereken durumlar. I.V. sıvı tedavi uygulamaları gibi durumlarda mutlaka
izlem yapılmalıdır.
Genelde doktor istemi doğrultusunda başlanıp sürdürülmesine rağmen, hemşire gereksinimi kendisi belirleyip, A.Ç.Takibini başlatabilir yada gerek olmadığını saptayabilir.
Takibe başlarken işlemin nasıl yapılacağı hastaya açıklanır. Işlemin doğru bir şekilde sürdürülebilmesi hastanın işbirliğine bağlıdır. Bilinçsiz hastalarda işlem tamamiyle hemşire kontrolündedir.
A.Ç. Takibi saatlik isteniyorsa, Her saat hastanın aldığı (oral, Nazogastrik yoluyla) içerik, miktar ve özellikle açısından belirlenir ve kayıt edilir.
1 çay bardağı – 100 cc 1 su bardağı – 200-240 cc olarak kabul edilir. Nazogastrik ile beslemede enjektör sistemi ve infüzyon pompasıyla miktar belirlenir.
Hasta bilinçli ise her saat aldığı sıvı miktarını kendine ait bir kağıda kaydetmesi istenir. ( 8
saatlik yapılacak izlemde de bu uygundur.)
I.V. yolla beslemede; hangi solüsyonun hangi miktarda verileceğine karar verdikten sonra
tedavinin başlatılması ve sürdürülmesinden hemşire sorumludur.
DDS ve saatte gidecek mayi miktarı belirlenir.
Sıvı – İzlem : 08.00’den itibaren ya da ne zaman başlatılması istenmişse başlatılır. Saatte
gidecek mayi miktarına göre, her saat başı kalan ve giden mayi miktarı kayıt edilir. 8 saatlik
gönderilen mayi miktarları toplanarak hastanın aldığı diğer sıvılar eklenerek Genel Aldığı toplamında gösterilir.
Hastanın Çıkardıkları (İdrar, NG, Kusma, Direnler) saatlik olarak takip edilecekse, miktarları
bağlantı sağlanmış torbalarla ya da torbadan serum şişesine boşaltılarak belirlenir.
İdrarda Ürofix ya da normal idrar torbası NG’de idrar torbası kullanılır.
Kusma; miktar ve özellik açısından değerlendirilir. Miktarı böbrek küvet ve ölçekli bir kapla
ölçülür.
Her biri ilgili alanlara saatlik olarak yazılarak 8 saatlik toplamalar şeklinde belirlenir.
AÇ. Takibinde 24 saat sonunda Genel toplam hesaplanır. Elde edilen sonuçlar, bireyin aldığı
ve çıkardığı sıvı miktarının dengeli olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Değerlendirme
yapılırken hissedilmeyen sıvı kayıpları da göz önüne alınmalıdır.
10- NAZOGASTRİK TAKİBİ :
Nazogastrik sonda besleme ya da diren amaçlı takılabilir. NG takıldıktan sonra yerinde olup
olmadığı kontrol edilir. Ayrıca beslemeden önce ve liaç uygulamadan önce kontrolü yapılmalıdır. Drenaj amaçlı ise drenajın sağlamadığı durumlarda yine kontrol edilir. NG’nin yerinde
olup olmadığı konrolü tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire ya da
10–15 cc hava verilerek stetoskopla dinlenerek yapılır. NG’nin her gün tespit yeri değiştirilir.
Diren amaçlı sonda da Dekompresyon süresince gelen miktar ve içeriği sonda ucuna takılan
torbayla ölçülür ve kayıt edilir. Özelliğine göre saatlik ya da 8 saatlik ölçülür. Torba, hasta
seviyesinden aşağıda olacak şekilde tespit edilmelidir.
11- DREN TAKİBİ :
Takipte, Drenaj tüplerinin yeri, hangi amaçla yerleştirildiği tüplerden gelecek drenajın özelliği
bilinmelidir.
Birden fazla diren varsa numaralandırılır. Hangi dirende ne kadar geldiği ölçülür ve kayıt edilir.
Sıklıkla, göğüs, kalp, üriner sistem cerrahisi sonrasında Diren uygulanır.
Göğüs drenajı takibinde; Göğüs drenaj şişelerinin konumu önemlidir. Şişeler kesinlikle hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aşağıda yer almalıdır. (Bu konumda her yerçekimi etkisiyle
drenaj kolay olur hem de hava ve sıvı plevral alana geri dönmez) ve devrilmemesi için yatağın
kenarına tespit edilmelidir.
• Hastanın pozisyonu: Hastanın pozisyonu ne olursa olsun önemli olan tüplerin altta kalmaması, kıvrılması ve bükülmemesidir. Aksi halde drenaj engellenir. Sıvı ve hava plevral
hava basıncında artışa neden olur.
• Drenaj tüpleri; Çok uzun yada kısa olmamalıdır. Uzun tüpler kıvrılır, bükülür. Kısa tüpler
gerilir ve bağlantı yerlerinden ve göğüs duvarından ayrılabilir.
• Tüplerin açıklığının sürdürülmesi: Tıkanıklık sık sık kontrol edilir. Özellikle Ameliyat sonrası ilk saatlerde Kanlı drenaj, pıhtılaşmaya neden olabileceği için tüpler, 30-60 dk. da bir
sağılmalı yada sıvazlanmalıdır. Sıvazlanma, sadece tüp tıkanmalarında uygundur. Eller
işlem öncesi Alkollenir ve ağrıya neden olmamak için tüpler yavaş yavaş sıvazlanmalıdır.
• Tıkanma dışında tüplerin, sağılması uygundur. Tüp, göğse yakın olan yerden iki elle sıkıca
kavranır ve “süt sağarcasına” sağılır.
• Hasta hareketli tutulur. Drenaj otururken ve dolaşırken daha kolay olur.
• İstem olmadıkça ve acil durumlar dışında tüpler klemplenmemeli, gerekli girişimler yapıldıktan hemen sonra açılmalıdır. Tüpler, hasta ekspirasyon yaptıktan sonra klemplenir.
• Şişenin devrilmesi plevral alana atmosfer havasının kaçması demektir. Hemen şişe dik
pozisyona getirilerek uçun tüpün su içinde olması sağlanır. Hastadan plevral boşlukta
biriken havayı atması için kuvvetli nefes vermesi ve öksürmesi istenir.
• Drenaj şişesi üzerine su seviyesi işaretlenir, gelen drenaj saat başı ölçülerek kaydedilir.
İlk 24 saatte 500- 1000cc drenaj olması ve bunun 100-300cc’sinin Ameliyat sonrası ilk 2
saatte olması normaldir. Daha sonra azalması renginin açılması beklenir.
12- BİLİNÇLİ – PUPİL – EXTREMİTE TAKİBİ :
Bilinç Takibi: Bilinç düzeyinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bilinçsiz ya da bilinç düzeyinde
değişiklik olan hastalarda her saat başı, stabilleşmiş fakat risk taşıyan hastalarda her 8 saate
bir yapılıp, kaydedilmelidir.
Bilinç düzeyi belirlenmesinde Glasgow Koma Skalası kullanılır.Bu skalada;göz açma,motor
tepki ve sözel cevap gibi Spesifik gözlemlere sayısal değerler verilerek değerlendirme yapılır.
Puanlama düzeyine göre :
Bu tanımlamalar hastanın kliniğine göre farklılık gösterebilir.
Hastanın bilinç düzeyi, verilen herhangi bir uyarana (ağrı, ses... gibi) hastanın verdiği tepki ile
belirlenir. Uyarı hafiften başlanıp gerektikçe artırılarak uygulanır.
Uyarı verilen alanlar :
•
•
•
•
•
Glebella üzerine parmakla bası uygulanır
Tırnak yatağına parmakla yada yabancı cisimle bas uygulanır.
Meme ucu sıkıştırılır.
Ayak tabanı topuktan parmaklara doğru sert bir cisimle çizilir.
Kemikle derinin yakın olduğu alanlara bası uygulanır.
Pupil Takibi : Pupiller büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyon açısından değerlendirilir. Bir pupilde gözlenen bulgular diğer pupille karşılaştırılır. Normalde her iki pupil eşit büyüklükte ve
yuvarlaktır. Büyüklük ve şeklinde görülebilecek değişiklikler (Oval, düzensiz kenalı pupil...)
belirlenir. Işık uygulaması yapılarak Çap ve Reaksiyon açısından değerlendirilir. Çap olarak;
Izokorik, Anizokorik, Bilateral Midriyazıs ve Bilaterel Myozis tanımlamaları belirlenir.
İzokorik : Her iki pupil birbirine eşit, ışık reaksiyonu pozitif ve büyüklük normaldir.
Anizokorik ; Pupil büyüklükleri birbirine eşit değildir.
Bilateral Midriyazis : Her iki pupil normalden büyüktür..
13-SİSTEM DEĞERLENDİRİLMESİ
A) Nörolojik Muayene
Hastanın durumuna uygun pozisyon alması beklenir ya da alması
gereken pozisyon verilir.
Prone
Yüzüstü, yüzükoyun pozisyon
Supine
Sırtüstü pozisyon
Sağ yan
Sağ Lateral pozisyon
Sol yan
Sol Lateral pozisyon
Semi fowler ( Baş 45° yukarıda olacak şekilde) Yatar pozisyon dıBaş yukarıda
şında
Fowler
Baş ve boyun 90° açı yapacak şekilde olması
Sim’s
Yarı yüzükoyun pozisyon
Bunların dışındaki pozisyonlar belirlenir ve kayıt edilir.
Aktivite
Uyanık
Fizyolojik uyanık hali; Bilinç açık.
Uykuya meyilli
Fizyolojik uykuya meyil hali, ağlıyor, sakin
Yarı uykulu hal. Fizyolojik değildir. Küntlük, davranışlarda ağırlaşLaterjik
ma vardır.
Cilt tonüsü
Deri turgoru (Elastikiyet)
Pozisyon:
Normal deri, düz, yumuşak ve esnektir. Siyanoz, sarılık yada soiukluk yoktur, ılıktır, bütünlüğü bozulmamıştır.
Deri turgoru, el üzerinden, karın alanından dokunarak değerlendirilir.
Deri katlanıp bırakıldığında eski halini hemen alıyorsa tonüs normal olarak belirlenir.
Derinin su içeriği azalmış, elastikiyeti bozulmuştur. Hamur gibidir,
Hipotonik
kuru kırışık ve mat görünümdedir. Katlanıp bırakıldığında eski haline hemen dönmez.
Cilt; Sıcak, sert, ödemli ve cam gibi parlaktır. Deri kavranamaz,
Hipertonik
katlamak mümkün olmaz.
B) Solunum Değerlendirmesi
Solunum
Sayı, derinlik ve ritm açısından değerlendirilir.
Nitelik
Solunumun geçici yada kalıcı olarak durmasıdır. 4-6 dk.’dan uzun
Apne
sürmesi Solunum Arresti olarak ifade edilir.
Bradipne
Solunum sayısının 10/dk’nın altında olmasıdır.
Takipne (Polipne)
Solunum sayısının 24/dk’nın üzerinde olmasıdır.
Solunum değerinin artmasıdır. Normal derinlikte bir solunumda
Hiperpne
yaklaşık 500 cm3 hava alınır. Bu miktarda artma derinliğin artması
olarak tanımlanır.
Hipopne
Solunum değerinin azalmasıdır.
Ventilasyon sıklığının ardmasıdır. Aşırı ventilasyon yapılması duHiperventilasyon
rumudur.
Hipeventilasyon
Ventilasyon sıklığının azalmasıdır.
Kusmaul Solunum
Solunum anormal şekilde derinliğinin ve hızının artmasıdır.
Güç ve sıkıntılı solunumdur. Ventilasyon için çaba harcanır. SoluDispne
num hızı ve yüzeyseldir. Burun kanatları açılıp kapanır. Karın kaslar
solunuma katılır.
Solunum yüzeysel başlar. Hız ve derinliğinde derece derece artma
Cheyne-stokes
olur. Anormal şekilde hız ve derinlik arttıktan sonra aynı şekilde
solunum
derece derece yavaşlar ve yüzeyselleşir. 10-20 sn Apne dönemi
görülür. Ölümden önce görülen bir solunum biçimidir.
Normal
Biot Solunum
Takipne ve Apne’ n/n birbirini izlediği periyodik bir solunum tipidir.
Fish Mauth Breathing Solunum
(Sudan çıkmış balık gibi yetmezliğinde Ekspirasyonun mümkün olduğunca uzatılarak yasoluma)
pılmasıdır.
Solunum seslerinin
alındığı bölge
Göğüsün ön, arka ve yan bölümleri steteskopla simetrik bir şekilde dinlenir. Dinlerken hastadan nefes alıp vermesi istenir. Solunum seslerinin süresine, niteliğine, şiddetine ve patolojik seslerin
alınıp alınmadığına dikkat edilir.
Solunum seslerinin özelliği
Temiz
Normal solunum seslerinin alınması.
Trakeal sesler
Bronşial sesler
Bronkoveziküler sesler - Veziküler sesler
Rali
Stridor
Wheezing
Azalmış
Özellikle inspirasyonda duyulan kısa. kesintili ve müzikal olmayan
seslerdir.Karda yürüme sesi yada çıtırtı sesi olarak duyulur. Ince,
orta, kaba rali şekilde gruplanır. Kaba Rali Inspirasyon başında
ve ekspirasyonda da duyulabilir. Fokurdama sesidir.(Sekresyona
bağlı).
Sıeteskopa gerek olmadan da duyulur. Daralma sonucu (Larenx,
trakea) Inspirasyon sırasında duyulan Horoz öter tarzda sestir, inspirasyonda “Subra klavikular bölgede içe çekilmiş tipik belirtisidir.
Özellikle Ekspirasyonda duyulan ıslık sesine benzeyen devamlı
kesintisiz hışırtılı sestir. Boyun ve kaburgalar arası yardımcı kaslar
solunuma katılır.
Pievral bölgede doku artışı, sıvı ve havanın varlığı solunum seslerini azaltır.
Piöral ağrıda ve Taşipne de solunum yüzeyel olduğundan sesler,
hafifler veya duyulmaz.
C) Kardio-vasküler Sistemin Değerlendirilmesi
Tırnak yatağı rengi
Periferik dolaşım yeterliliği tespit edilir.
Pembe
Normal ve dolaşım yeterli
Soluk
Yetersiz dolaşım yada Anemik bir görüntü düşündürür
Siyanotik
O2 gereksinimi yeterli karşılanamıyor düşündürür.
Nabız
Hız, ritm ve dolgunluk açısından değerlendirilir
Ritmik
Atımların bronlardı sıra ve düzenli aralıklarla olması.
Aritmi
Defist
Nabzın ritmik olmaması. Aritmi varsa Apikal ve Radyal Nabız arasındaki ilişki kontrol edilir.
Apikal Nabız ile Radyal nabız arasındaki farktır. Iki hemşire 1 dk.
Sayar ve karşılaştırır. Radyal nabız daha düşüktür.
Sıçrayıcı
Ani yükselen nabız
Plirorm
Nabız sayısı 130dk.’nın üzerindedir. Zor paple edilir
Ipliksidir
Titreşimlidir
Bradikardi
Nabız hızının 60 dk.’nın altında olmasıdır
Kapiller dolgunluk
Perifere dolaşımın yeterliliğini tespit etmek için bakılır.
Normal
Tırnak yatağına diğer el parmağı ile basıldığında oluşan solukluk
3sn. denenince eski halini alıyorsa (Normal 3sn. normaldir.)
Tembel
Oluşan solukluk eski rengini 3 sn.’den daha geç alıyorsa
Tembel
3sn. tembeldir.
Yok
Dolaşım yok yada engellenmiştir.
Ödem
Hafif
Yeri ve düzeyi (derecesi) belirlenir. Yüz, göz yaygın (Anazarka),
Üst extremite, Alt extremite ede olup olmadığı ve ödem varsa
derecesi tespit edilir.
Ilgili alan baş parmak kullanılarak bastırıldığında çukurluk oluşuyor
ve eski halini hemen alıyorsa
Şiddetli
Oluşan çukurluk eski halini daha geç sürede alıyorsa
Gode bırakan
Başparmakla bastırıldığında oluşan çukurluk (Gode) eski halini almıyorsa
D) Gastroıntestinal -Genitoüriner Sistemin Değerlendirilmesi
Karın
Hasta sırtüstü pozisyonda karın alanı Palpasyonla değerlendirilir.
Normalde basıldığında karın alanı 1-2 cm içeriye geçer.
Düz ve Yumuşak
Normal durumu gösterir.
Gergin
Bastırıldığında 1-2 cm içeriye geçmemesi.
Sert
Cerrahi müdahaleyi gerektirecek bir durumu düşündürür.
Şiş
Bombeleşmiş bir görüntü. Karın içi sıvısı artması durumlarında görülür. (Asit varlığı gibi)
Hassas
Gerginlik, sertlik ve insizyon alanı varlığında görülür.
Bağırsak Sesleri
4 Kadranda var
Hiparaktif
Her bir kadran (4 kadran) sağdan-sola doğru Steteskopla V er dk.
dinlenir. Birer dk. süresince duyulan yaklaşık 6-10 arasındaki sesler NORMAL kabul edilir.
Sağdan sola doğru her iki kadran dinlendiğinde 4 kadranda da ses
duyulmasıdır.
Bağırsak seslen dinlendiğinde 1 dk.da yaklaşık olarak 10’un üstünde ses duyulmasıdır.
Peristaltizmin arttığı ve diyare gibi konularda fikir verir.
Hipoaktif
Yok
Bağırsak sesleri dinlendiğinde yaklaşık olarak 6’ nın altında ses
duyulması. Peristaltizmin yavaşladığı ve tıkanıklık olup olmadığı
konularında fikir verir.
Bağırsak seslerinin alınmaması. Tıkanıklık, Peristaltizmin yokluğu
konularında fikir verir.
E) Mesane Fonksiyonu
Normal idrara çıkma
Distansiyon
Idrar yapılamama ve oluşan glop sonucu mesaneden hissedilen
hassasiyet.
Fotey Kateter
Mesaneye foley kateter yerleştirilerek idrarın boşaltılması.
Diğer
Direk böbreğe ya da üreterlere kateter yerleştirilerek idrarın boşaltıması (Nefrostomi, Sistofîx ........).
H) EX OLAN HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI UYGULAMALAR:
Ex vaka işlemleri:
• İlgili doktor hastanın yaşam bulguları ve EKG’sini kontrol ederek ex durumunu tespit
eder.
• Ex’in üzerindeki tüm giyisiler iç çamaşırları dahil kesilerek çıkarılır.
• Ex’in takma dişleri, lens, idrar torbası, NGS, varsa kateterleri hemşire tarafından çıkartılır.
Kanayan pansumanı varsa yenilenir. Ziynet eşyaları ve parası Hasta Eşyaları Teslim Formu ile exin yakınına imza karşılığı teslim edilir. Yakını yok ise idari ofise teslim edilir.
• Ex’in altına bir çarşaf yayılarak çenesi bağlanır, ayak baş parmakları birbirine bağlanır,ayak
başparmağına ex bilgi kartı takılır kolları yanlara flasterle sabitlenir ve çarşaf sarılır.
• Bir flaster üzerine ex’in adı, soyadı, ölüm saati ve tarihi hemşire tarafından yazılarak çarşafın üzerine yapıştırılır. Ex morga kaldırılır, yapılan işlemler hasta dosyasına kaydedilir.
• İdari ofis elemanı tarafından, ex olan hasta için nüfus kağıdının aslı ile Mernis Ölüm Tutanağı 5 nüsha olarak düzenlenir. Hasta tarafından, hastanın kağıdı ile birlikte 3 nüshası
nüfus müdürlüğüne gönderilir. Ex kayıt defteri ileteslim edilir. Bir nüshası deftere iliştirilir.
• Doktor tarafından doldurulan Gömme Izin Kağıdı, hasta yakınlarına verilerek Mezarlıklar
Müdürlüğüne başvurması gerektiği belirtilir.
• Ex acil personeli ve acil sorumlusu hemşiresi veya süpervisor hemşire tarafından yakınlarına teslim edilir ve Ex Kayıt Defteri ne exi teslim aldığına dair hasta yakınından imza
alınır.
• Ex olan hasta anlaşmalı kurumlar hastası ise idari afis elemanı anlaşmalı kurulmadan
onay aldıktan sonra exi yakınlarına teslim eder.
• Hasta dışarıdan ex olarak gelmiş ise doktor tarafından rapor düzenlenir ve hasta yakınlarına ex ile birlikte teslim edilir.
• Yapılan işlemler Acil Poliklinik Protokol Defterine kaydedilir. Çekilen EKG deftere ilave
edilir.
Adli Vaka İşlem Uygulamaları:
• Eğer ex adli bir vaka ise danışman doktor tarafından bölge karakoluna haber verilir, görevli memur hastaya doktor ile görüştürülür.
• Ex olan hastanın kimlik kartı idari ofis elemanı tarafından alınır.
• Yapılan tüm işlemler Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Çekilen EKG, deftere ilave edilir.
• İlgili doktor geçici rapor yazar. Rapor, polise teslim edilir ve teslim edilen polisin adı-soyadı alınır ve Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Raporun bir nüshası idari ofiste rapor
dosyasına konur.
• Adli vaka olan exle çenesi ve ayak parmakları bağlanmaz.
• Polis incelemesinden sonra adli vaka polisin yönlendirdiği kişiye Adli Vaka Kayıt Defteri’ne kaydı yapılara, imza karşılığı teslim edilir.
PERKÜTAN KORONER VE VALVÜLER GİRİŞİMLERDE HEMŞİRELİK BAKIMI
PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER
1.1. Perkütan Translüminal Koroner Anjiyoplasti (PTKA): Ciltten girişip damar yolu ile
ilerlenerek koroner arterdeki darlıkların giderilmesi için geliştirilmiş invazif bir işlemdir. Son
aşlamada balon uçlu bir kateter koroner arteriyel lezyon içine sokulur ve balon darlık seviyesinde şişirilerek daralan lümen açılır.
1.2. Perkütan Koroner Aterektomi: Aterektomi aletleri iki primer mekanizmayla koroner
arter hastalığı (KAH) olan hastalarda semptomatik rahatlama sağlar; (1) Aterosklerotik plak
materyalinin kısmen dışları alınması böylece, hem darlığın azalması hem de damarın genişlletilebilirliğinin (kompliansının) artması, (2) Plak seviyesinde damarın genişletilmesi.
Aterektomi ile plak materyalinin kısmen alınması ve dilatasyona aterom plağının direncinin
azalması sayesinde anjiyoplastiye göre daha yumuşak ve düzgün bir lümen elde edilir.
1.3. Perkütan Koroner Lazer Anjiyoplasti: Lazer “light amplificiation by stimulated emission of radiation’’ yüksek enerjili yapay bir türüdür. Çeşitli türleri vardır. Bunlardan biri olan
excimer lazer kullanılarak koroner arterlerden lazerle plak ablasyonu/giderilmesi işlemi yapılmaktadır.
1.4. Perkütan Koroner Stent Yerlefltirilmesi: Stentler, balon uygulaması
ile sağlanan damar açıklığını korumak veya artırmak üzere yerleştirilen metalağ
tüplerdir.
Koroner stentler, iki önemli hedeften birine ulaşmak için kullanılır. Birincisi, balon anjiyoplasti
sonrası sağlanan damar açıklığını artırmak, ikincisi de restenoz riskini azaltmaktır. Bu amaçla
son yollarda yeni stentler geliştirilmiştir.
1.5. Brakiterapi: Yeni ve gelişmekte olan bir uygulamadır. Stent veya balon sonrası re-stenoz gelişme riskini azaltmak amacıyla uygulanır. Girişimsel tedavi uygulanan hastanın bakımında hemşirenin sorumlulukları;
1. Olası komplikasyonları önleme, erken tanıma,
2. Hasta/aile eğitimi ve
3. Rehabilitasyonudur.
Olası komplikasyonların önlenmesi ve erken tanınması, bireyselleştirilmiş ve yapılandırılmış
bakım ve hasta/aile eğitimi, risk faktörlerinin modifikasyonu ile gerekli yaşam biçimi değşiklikleri kardiyolojide girişimci tedavilerde prognozu etkileyen önemli faktörlerdir. Bireyselleştirilmiş ve yapılandırılmış bakım ve hasta/aile eğitimi için hemşirenin son gelişmeleri ve
literatürleri takip etmesi ve hemşirelik seminerlerine devam etmesi önemlidir.
Perkütan koroner ve valvüler girişimlerdeki hemşirelik bakımı benzerdir . Bakım, hemşirelik
süreci doğrultusunda verilir. Hastanın tıbbi ve hemşirelik hikayeleri, fiziksel muayene, hemodinamik izlem ve tanı koyucu testleri içeren verilerin analizi ve yorumu yapılarak temelde çoğu ortak olan hemşirelik tanıları konur ve bakım planlanarak uygulanır, değerlendirilir.
5.2.Hastane Çıkışından Önce Hasta / Aile Eğitimi
Taburculuk sonrasında; hastanın evde girişim bölgesinin bakımını, komplikasyon belirti ve
bulgularını bilmesi ve risk faktörlerini azaltmaya yönelik davranış geliştirmesi planlanır.
A.Genel Bilgilendirme
• Yapılan işlem ve sonuçları hakkında kısa bilgiler verilir,
• PTKA / PVG öncesi verilen eğitimdeki bilgilerin düzeyi, eksik kalan konular ve yanlış
anlaşılan durumlar belirlenir ve gerekli durumlarda tekrar eğitim verilir,
• Taburculuk sırasında aile bireylerinden birisinin hazır bulunması sağlanır.
B.Bildirilmesi Gereken Belirti ve Bulgular
Önemli acil müdahale gerektiren belirti ve bulgular, olası komplikasyonlara yönelik bilgiler
tekrar gözden geçirilir ve bu durumlarda en yakın sağlık kuruluşluna başvurması gerektiği
belirtilir.
• Devam eden göğüs ağrısı ( 5 dakika aralarla kullanılan üç dil altı nitrogliserine karşı geçmeyen, 15 dk dan daha uzun süren),
• Düzensiz nabız, başı dönmesi, göz kararması,
• Günde 1-2 kilo, hastada 3-5 kilo alınması,
• Halsizlik ve yorgunluk,
• Kısa sürede nefes darlığı gelişmesi,
• İşlem yapılan bölgede haşiş bir morarma ve sertliğin olabileceği ancak;
- Kateter girişi yerinde yeni bir kanama,
- Yeni oluşup artan ve büyüyen şişlik,
- İşlem yapılan bacakta kızarıklık, şişlik, akıntı ya da sıcaklık hissi, ağrı,
- Hissizlik, uyuşukluk olması halinde durumu bildirmesi söylenir.
C.Özel Uygulamalar
• Taburcu olduktan sonra bir yakını ile eve gitmesi,
• Kateter yerindeki pansumanın 1 gün sonra kaldırabileceği,
• Sabun ve su ile girişlim bölgesini ovmadan banyo yapılması (banyo ve duşla izin verildi
ise),
• Girişlim yerinde hassasiyet azalıncaya kadar sıkı kıyaşetlerin giyilmemesi,
• İç çamaşırı girişlim bölgesine dokunuyorsa, koruyucu bandajın kullanılması konularında
açıklama yapılır.
D.Hareket
• İlk başta ağır aktivitelerden kaçınması (yüzme, koşlma, bisiklete binme, dans etme,
merdiven çıkma vb.),
• Kateter girişi yerini çarpma ve vurmalardan koruması,
• lk 2-3 gün ağır şeyleri kaldırmaması, itmemesi ya da çekmemesi,
• En az 1 hafta araba kullanmaması,
• İlk 2 gün merdiveni kullanmaktan kaçınması, zorunlu ise önce kateter işlem yapılmayan,
taraftaki ayağını atması sonra diğer ayağını yanına getirmesi,
• İşlem sonrası ilk 2-3 gün cinsel aktiviteden kaçınması,
• Konstipasyondan ve ıkınmadan kaçınması, varsa hekim / hemşiresine bildirmesi,
• İşe dönüş (genellikle 1 hafta sonra) zamanı ile ilgili bilgi verilir.
E. İlaç Tedavisi
• İlacın adı, niçin kullanıldığı,
• Bir tablet ya da kapsülün kaç mg olduğu,
• Günde kaç kez ve nasıl kullanılacağı,
• Nerede ve nasıl saklanması gerektiği,
• En sık görülen yan etkileri ve ortaya çıktığında hekime / hemşireye rapor etmesi,
• İlaçları düzenli alması ve doz atlamaktan kaçınması,
• İlaçları hekime danışmadan almayı bırakmaması konularında açıklamalar yapılır.
F. Risk Faktörlerinin Düzeltilmesi
Tüm tedavi girişimlerinden daha fazla hayat kurtarır. Bu konuda daha geniş bilgi için Türk
Kardiyoloji Derneğince yayınlanan Koroner Kalp Hastalığı Korunma ve Tedavi Kılavuzu 2002
ve Kalp Yetersizliği - Akut Koroner Sendromlar
- Hipertansiyon Hemşirelik Bakım Kılavuzu 2003 kaynaklarına bakılabilir.
Diyet: Hekimin önerileri doğrultusunda yağ ve kolesterolden fakir diyet uygulaması, gerekiyorsa kilo vermesi önerilir,
Fizik aktivite: Hekimin aktivite konusundaki önerilerine uyumun önemi hastaya açıklanır,
Sigara: Bırakılması gerektiği önemle vurgulanır,
Alkol: Aşırı kullanımdan kaçınılması önerilir. Hastaya özel sınırlar hekim tavsiyesi ile belirle-
nir.
G. Düzenli olarak kontrole gitmenin sağlığı sürdürmedeki önemi hakkında hasta ve ailesine
açıklamalar yapılır
• Eğitimin devamının sağlanabilmesi için bakıma yönelik yazılı eğitim materyalleri hasta /
ailesine verilir (kitapçık, broşlür vb.),
• Gerektiğinde arayabileceği hekim ve hemşirenin isimleri ve telefon numaraları verilir.
6. NABIZ DEĞERLENDİRMESİ
Nabzın
• Varlığı,
• Dolgunluğu (volüm),
• Sayısı,
• Ritmi değerlendirilir.
Nabzın varlığı tüm arterlerde baştan ayağa karşılıklı olarak değerlendirilir.
Özellikle
• Karotisler (bastırmadan bakılır)
• Radiyal
• Femoral
• Popliteal arterler
• Dorsalis pedis
• Tibialis posterior
Önemlidir. Alınamıyorlarsa Doppler USG kullanılabilir.
Nabız Dolgunluğu
Kan basıncı ve kalp debisi hakkında kabaca da olsa hızla bir ön fikir verebilir.
Nabız dolgunluğu sıfırla dört arasında derecelendirilmiştir.
0 = Nabız yok
+1 = Azalmış, zayıf, kolay bir şekilde kaybolan
+2 = Normal, kolay kaybolmaz
+3 = Artmış, dolgun bir nabız
+4 = Çok güçlü, sıçrayıcı (hiperkinetik) bir nabız
Nabız sayısı ve ritmi aynı anda kıyaslanır.