Kuru Goz Tanısında Yenilikler_Layout 1

MN Oftalmoloji Kuru Göz Özel Sayısı
Kuru Göz Tanısında Yenilikler
Doç.Dr. Murat DOĞRU*
Özet
Kuru göz alanında en önemli değişikliklerden biri; tanıma, semptomların ve görme bozukluğunun eklenmesi olmuştur.
Fonksiyonel görme testlerinin, çok amaçlı semptom anketleri ve görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmesi bunda etkili olmuştur. Kuru göz tanısı konusunda heyecan verici gelişmeler yaşanmaktadır. İkinci Uluslararası Kuru Göz Çalışma Kurultayı
bu yenilikleri bilimsel dayanak açısından halen değerlendirmekte olup, sonuçlarını bir rapor halinde 2016 yılı içerisinde yayınlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Kuru göz, Fonksiyonel görme, Gözyaşı, Meniskometri, Optik koherans tomografi
New Developments in Dry Eye Diagnosis
Abstract
One of the most important changes in the field of dry eye diagnosis was the addition of symptoms and visual disturbance to
the definition of dry eye disease. Development of functional visual acuity testing, multi purpose symptom questionnaires and
imaging technologies have been the influential factors. There are still many exciting developments in the field of dry eye diagnosis. The second international dry eye workshop is currently evaluating the evidence for these new developments, the results of which will be delivered in 2016.
Keywords: Dry eye, Functional vision, Tear film, Meniscometry, Optical coherence tomography
* Keio Universitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Japonya
Yazışma Adresi: Murat Doğru, Department of Ophthalmology Keio University School of Medicine Shinanomachi 35
Shinjuku, Japan. e-posta: muratodooru2012@yahoo.com
Giriş
2007 Uluslarası Kuru Göz Çalışma Grubu Raporu’nda
kuru göz tanısında kullanılacak yöntemin öncelikle
klinik pratiğinde uygulanabilir olması, kuru göz sürecinde gözyaşı ve oküler yüzey fonksiyonlarını ölçebilir olması öngörülmektedir. Henüz kuru göz tanısı için
altın standart sayabileceğimiz tek bir test bulunmamakta, testlerin beraber yapıldığında hassasiyetleri de
gözönüne alınarak kombine testlerin tanı için kullanılması uygun görülmektedir. Tanıda kullanılan testin
olabildiğince hastaya maddi ve manevi yük getirmeyen noninvazif nitelikte bir test olması da ayrıca
önemlidir. Bu yazı kuru göz tanısında gözyaşı filmi,
özellikle gözyaşı menisküsüne yönelik yeni testler ve
görüntüleme yöntemlerine odaklanan bir özet içeriğinde olacaktır.
Kuru göz tanısı
Japon Kuru Göz Araştırma Birliği Tanı Kriterleri’ne
göre kuru göz tanısı aşağıdaki kriterlere göre konmaktadır:
1) Gözyaşı miktarı ve kalitesinin ölçülmesi: Schirmer 1
<5mm veya gözyaşı kırılma zamanı <5 saniye
2) Oküler yüzey boyama testleri: Fluoresein boyama
skoru >5 puan veya Lissamine yeşili boyama skoru
>3 puan veya Rose-Bengal skoru >3 puan
3) Kuru göze ait semptomların varlığı: Bunun için varolan kuru göz anketlerinin kullanılması öngörülmektedir. Japonya içinde OSDI ve son zamanlarda DEQS
anketleri yaygınlıkla kullanılmaktadır.1,2 Kuru gözün
yaşam kalitesi ve iş-gücünü düşürdüğünün farkına va-
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
15
Doğru M.
Kuru Göz Tanısında Yenilikler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):15-19
rılması, depresyon ile ilişkisinin son yıllarda irdelenmesi sonucu bu komponentleri de ölçen anketler önem
kazanmaktadır. DEQS sonuçlarına göre ortalama 33
puan ve üstü kuru göz tanısı için kullanılmaktadır.
Eğer bir olguda her 3 kriter varsa Japonya’da bu olgulara kesin kuru göz tanısı konulmakta, 1 kriter yeterli
değilse olası kuru göz tanısı konmakta ve takibe alınmaktadır (Şekil 1).
ce ratio) hesaplamaktadır (Şekil 2). Fonksiyonel görme testinin gözyaşı miktarının azaldığı veya gözyaşı
kırılma zamanının kısaldığı kuru göz sendromlarında
ve yaşlanma ile anormallik gösterdiği, punktum tıkacı
veya damla tedavilerinin etkisini yansıttığı, Kaido ve
ark.3-9 tarafindan gösterilmiştir. Kaido testin kuru gözlü hastaların tanınmasına yardımcı olacak bir tarama
testi de olabileceğini tespit etmiştir. Koh ve ark.10-13
optik aberasyonların (özellikle yüksek sıralı aberasyon
ve toplam aberasyonlar) tespitinin kuru göz tanısında
faydalı olduğunu ve tedaviye bağlı olumlu etkileri değerlendirmede de yararlı olduğunu bildirmişlerdir.
Şekil 1: Japon kuru göz araştırma grubu kuru göz tanı
kriterleri
Kuru göz tanısında fonksiyonel görmenin
önemi
2007 Uluslararası Kuru Göz Çalışma Grubu Raporu’nda kuru gözün görmeyi etkileyen bir hastalık olduğu irdelenip, görmede azalma kuru göz tanısı içerisine dahil edilmiştir.3 Bunun en önemli nedeni ise görme keskinliğini dinamik ve sürekli olarak ölçen fonksiyonel görme keskinliği testinde görme keskinliğinin
etkilendiğini gösteren birçok çalışma sonucunun rapor
edilmiş olmasıdır. Bu testte Landolt “C” optotipleri 2
saniye aralıklarla 1 dakika boyunca deneğe gösterilmekte, denek ise optotip yönünü bir joystick ile belirlemekte ve sonuçlar otomatik olarak bilgisayara kaydedilmektedir. Testi yapan teknisyen göz kırpmasını
izleyip, göz kırpma olduğunda, düğmeye basıp bilgisayar sistemine kaydetmektedir. Böylelikle göz kırpmanın görme üzerine olan etkisi de aynı anda belirlenebilmektedir. Bilgisayar 1 dakikalık ortalama
LogMar görme keskinliği (ortalama fonksiyonel görme keskinliği) ve maksimal görmenin sabit olduğu sürecin tüm test sürecine olan oranını (visual maintenan-
Şekil 2: Fonksiyonel görme testi
Gözyaşı filmi ile igili yeni tanı yöntemleri
Kuru göz kliniğinde Schirmer testi halen gözyaşı miktarını ölçmekte kullanılan rutin testtir. Bununla beraber, topikal anestezi altında yapılsa bile refleks gözyaşı salınımına neden olması ve tekrarlanabilirliğinin
güvenilir olmaması bu testin önemli sorunlarındandır.
Ayrıca hasta açısından da yabancı cisim hassasiyetine
sebep vermesi ve ağrılı olabilmesi de testin diğer
önemli sorunlarındandır. Son zamanlarda gözyaşı meniskus hacminin belirlenmesine ait yeni yöntemler ilgi
çekmektedir.
Strip meniskometri
Strip meniskometri şeritleri polieter sulfon, üretan, rayon, asetat ve nitroselüloz içerikli olup, eni 3 mm boyu 50 mm’dir. Şerit ortasında çapı 0,4 mm, derinliği
140 mikron olan bir tünel kesiti olup, tünel içine 0,8
mikron por çapında delikler olan bir nitroselüloz
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
16
Doğru M.
Kuru Göz Tanısında Yenilikler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):15-19
membran yerleştirilmiştir. Şerit gözyaşı menisküsüne
değdirildiğinde membran gözyaşını emmekte, yanlarda üretan kaplama olduğundan gözyaşı kağıdın yan
taraflarına emilmemekte ve kapiller etki ile hızla porlar arasından ilerlemektedir. Strip alt kapak üzerindeki gözyaşı menisküsüne göz yüzeyine değdirilmeden
batırılmakta 5 saniye sonra strip üzerindeki skala kullanılarak ıslanma miktarı milimetre olarak ölçülmektedir (Şekil 3A-B). Bu test noninvazif bir yöntem olarak çabuklukla alt menisküste biriken gözyaşı hacmini göstermekte, bu değerin, boyama skoru, Schirmer
testi ve gözyaşı kırılma zamanı ile anlamlı bir korelasyon gösterdiği Doğru ve ark.14,15 tarafından rapor
edilmiştir. Testin kuru göz tanısındaki hassasiyeti
gözyaşı kırılma zamanı ile beraber kullanıldığında
daha da artmaktadır.
gudaki menisküs yüksekliğini göstermektedir. Yine
aynı yazarlar OKT’nin tek başına kullanılmasından
çok diğer tanı yöntemleri ile beraber kullanıldığında
tanı hassasiyetinin arttığını da bildirmişlerdir. İbrahim
ve ark.19-21 aynı yöntemle meibomian bez hastalıklarına bağlı kuru gözlerde de inceleme yapmışlar, asinar
ünite çapı ve dansitesinin meibomian bez hastalığı ile
anlamlı bir ilişki taşıdığını da tespit etmişlerdir. Arita
ve ark.’nın22 geliştirdiği interferometri sistemi bezlerin
anatomisinin ve kaybının değerlendirilmesine yardımcı olan önemli bir gelişmedir. Şekil 5A sağlıklı bir olgunun meibom interferometre C ise interferometride
bez kaybını göstermektedir. Şekil 5B aynı sağlıklı olgunun meibomian bez konfokal mikroskopi bulgusunu, 5D ise meibomian bez hastalığı olan olguda bez
kaybı, atrofi ve periglandüler skarı göstermektedir.
Şekil 4: Optik koherans tomografi ile kuru gözlü ve sağlıklı olguda gözyaşı menisküs yüksekliğinin ölçülmesi
Şekil 3: Strip meniskometri ve uygulaması (A: Strip
oküler yüzeye değdirilmeden gözyaşı menisküsüne 5
saniye temas ettirilir. Islanan stripin uzunluğu ölçülür.
B: Strip görünümü)
Görüntüleme yöntemleri ve kuru göz tanısı
İbrahim ve arkdaşları16-18 Visante optik koherans tomografisi (OKT) ile ölçülen gözyaşı menisküs yüksekliği ve alanının kuru göz tanısında ve tedaviye bağlı olumlu etkileri değerlendirmede değerli olduğunu
rapor etmişlerdir. Şekil 4A kuru gözlü bir olguda ölçülen menisküs yüksekliğini, Şekil 4B ise normal bir ol-
Şekil 5: İnterferometri ve optik koherans tomografi ile
meibom bez hastalığına bağlı kuru gözlü ve sağlıklı olguda göz kapağı bulguları
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
17
Doğru M.
Kuru Göz Tanısında Yenilikler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):15-19
İkinci uluslararası kuru göz çalışma kurultayı
Kuru göz tanı ve tedavi alanında halen çok önemli gelişmeler yaşanmaktadır. İkinci Uluslararası Kuru Göz
Çalışma Kurultayı 2015 yılında bir seri toplantı gerçekleştirmiş olup, 2016 yılı içerisinde sonuçları bir rapor haline getirilecektir. Tanı alanında oksidatif stres
ve enflamasyon işaretleyicilerinin de önem kazanacağı ancak tanıda her klinikte yapılabilecek gözyaşı stabilite ve boyama testlerinin, kuru göz anket uygulamalarının önemini koruyacağını düşünmekteyiz. İnvazif
olmayan tanı yöntemleri ve dinamik görme testleri daha da önem kazanacaktır.
Kaynaklar
1. Sakane Y, Yamaguchi M, Yokoi N, et al. Development
and validation of the Dry Eye-Related Quality-of-Life
Score questionnaire. JAMA Ophthalmol 2013;131:
1331-8
2. Nichols KK, Smith JA. Association of clinical diagnostic tests and dry eye surveys: the NEI-VFQ-25 and the
OSDI. Adv Exp Med Biol 2002;506:1177-81.
3. Kaido M, Matsutani T, Negishi K, Dogru M, Tsubota K.
Aged Drivers May Experience Decreased Visual
Function While Driving. Asia Pac J Ophthalmol (Phila)
2013;2:150-8
4. Kaido M, Uchino M, Kojima T, Dogru M, Tsubota K.
Effects of diquafosol tetrasodium administration on visual function in short break-up time dry eye. J Ocul
Pharmacol Ther 2013;29:595-603.
5. Kaido M, Ishida R, Dogru M, Tsubota K. Visual function changes after punctal occlusion with the treatment of short BUT type of dry eye. Cornea 2012;
31:1009-13.
6. Kaido M, Matsumoto Y, Shigeno Y, Ishida R, Dogru M,
Tsubota K. Corneal fluorescein staining correlates
with visual function in dry eye patients. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2011;52:9516-22.
7. Kaido M, Toda I, Ishida R, Konagai M, Dogru M,
Tsubota K. Age-related changes in functional visual
acuity in healthy individuals. Jpn J Ophthalmol 2011;
55:183-9.
8. Kaido M, Dogru M, Yamada M, Sotozono C, Kinoshita
S, Shimazaki J, Tsubota K. Functional visual acuity in
Stevens-Johnson syndrome. Am J Ophthalmol 2006;
142:917-22.
9. Ishida R, Kojima T, Dogru M, Kaido M, Matsumoto Y,
Tanaka M, Goto E, Tsubota K. The application of a
new continuous functional visual acuity measurement
system in dry eye syndromes. Am J Ophthalmol
2005;139:253-8.
10. Koh S, Maeda N, Ikeda C, et al. Ocular forward light
scattering and corneal backward light scattering in patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014
18;55:6601-6.
11. Koh S, Maeda N, Ikeda C, et al. Effect of diquafosol
ophthalmic solution on the optical quality of the eyes
in patients with aqueous-deficient dry eye. Acta
Ophthalmol 2014;92:e671-5.
12. Koh S, Maeda N, Ikeda C, et al. Effect of instillation of
eyedrops for dry eye on optical quality. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2013;54:4927-33.
13. Koh S, Inoue Y, Sugmimoto T, Maeda N, Nishida K.
Effect of rebamipide ophthalmic suspension on optical
quality in the short break-up time type of dry eye.
Cornea 2013;32:1219-23.
14. Dogru M, Ishida K, Matsumoto Y, et al. Strip meniscometry: a new and simple method of tear meniscus
evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:1895901.
15. İbrahim OM, Dogru M, Ward SK, et al. The efficacy,
sensitivity, and specificity of strip meniscometry in
conjunction with tear function tests in the assessment
of tear meniscus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:
2194-8.
16. İbrahim OM, Dogru M, Takano Y, et al. Application of
visante optical coherence tomography tear Meniscus
height measurement in the diagnosis of dry eye disease. Ophthalmology 2010;117:1923-9.
17. İbrahim OM, Dogru M, Kojima T, Matsumoto Y,
Wakamatsu TH, Tsubota K, Fujishima H. OCT assessment of tear meniscus after punctal occlusion in
dry eye disease. Optom Vis Sci 2012;89(5):E770-6.
18. İbrahim OM, Dogru M, Kawashima S, Wakamatsu TH,
Tsubota K, Fujishima H. Visante optical coherence to-
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
18
Doğru M.
Kuru Göz Tanısında Yenilikler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):15-19
mography and tear function test evaluation of cholinergic treatment response in patients with sjögren syndrome. Cornea 2013;32:653-7.
19. Matsumoto Y, Sato EA, Ibrahim OM, Dogru M, Tsubota
K. The application of in vivo laser confocal microscopy
to the diagnosis and evaluation of meibomian glanddysfunction. Mol Vis 2008;14:1263-71.
20. Matsumoto Y, Shigeno Y, Sato EA, et al. The evaluation of the treatment response in obstructive meibomian gland disease by in vivo laser confocal mi-
croscopy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;
247:821-9.
21. İbrahim OM, Matsumoto Y, Dogru M, et al. The efficacy, sensitivity, and specificity of in vivo laser confocal microscopy in the diagnosis of meibomian gland
dysfunction. Ophthalmology 2010;117:665-72.
22. Arita R, Itoh K, Maeda S, Maeda K, Amano S. A newly
developed noninvasive and mobile pen-shaped meibography system. Cornea 2013;32:242-7.
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
19