Alkol bağımlılığo tedavisi

Alkol Bağımlılığı Tedavisi
Dr. Zehra Arıkan
Alcoholism: kompleks bir hastalıktır
Alkol bağımlılığında gen ve çevre etkileşimi
Genes + Environment =
different types of alcoholism with different
characteristics and levels of severity
G11
G22
G33
G44
G55
E11
E22
E33
E44
E55
Alcohol
Dependence
(Severe)
G11
G22
E11
E33
G55
E44
Alcohol
Dependence
(Moderate)
G22
Alcohol
Dependence
(Mild)
G33
G44
E22
E22
E55
Alkol Bağımlılığında
Psikofarmakoterapi
•
•
•
•
•
•
İntoksikasyon
Yoksunluk
Abstinens için
Kullanımı azaltmak için
Relapsın önlenmesi için
Komorbit durumlarda
Alkol bağımlılığında tedavi sonuçları
• Bir kısım kullanım bozuklukları profesyonel
yardım almadan iyileşir
• Bir kısmında girşimler kronikleşmeyi ve ciddi
sonuçları engeller
• Tedavi başarı oranıın %30-60 arasında olduğu
söylenir
Detox tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
•
Benzodiazepin
Karbamazepin
Tiamin
Magnezyum sülfat
Diğer vitaminler
Betablokörler
Sıvı elektrolit düzenlemesi
Antipsikotik
intoksikasyon
•
•
•
•
•
•
Sıvı elektrolit düzenlenmesi
Gerekirse kısa etkili benzodiazepin
Solunum ve dolaşım desteklenmesi
Tiamin
Yakın takip
Gerekirse hemodializ
Tedavi girişimleri
• Kısa Müdahaleler
• Farmakoterapi
• Davranışçı yaklaşımlar (motivasyonel
görüşme, bilişsel davranışçı terapiler, relaps
önleme, 12 basamak vs)
Davranışçı terapiler
Terapiler
Brief intervention
Motivational
enhancement therapy
Hedef gruplar
Yüksek
riskli
içiciler
Alkol kötü
kullanımı
Alkol bağımlılığı





Cognitive behavioral
therapy

Couples (marital) and
family therapies

Community
reinforcement

Selected References: Moyer et al. (2002) Addiction, 97: 279-292; Miller et al. (2002) Addiction, 97:
265-277; O’Farrell et al. (2000) J. Sub.Abuse Treat., 18: 51-54
Alkol bağımlılarında FDA onayladığı
farmakoterapiler
ilaç
hedef
Kullanım yılı
Disulfiram
Aldehyde
Dehydrogenase
1949
Naltrexone
Mu Opioid Receptor
1994
Acamprosate
Glutamate and GABARelated
2004
Naltrexone Depot
Mu Opioid Receptor
2006
Alkol bağımlılığında diğer ilaç tedavileri
ilaçlar
hedef
Topiramate
GABA/Glutamate
Valproate
GABA/Glutamate
Ondansetron
5-HT3 Receptor
Nalmefene
Mu Opioid Receptor
Baclofen
GABAB Receptor
Antalarmin
CRF1 Receptor
Rimonabant
CB1 Receptor
NIAA-desteklediği komorbid
durumlarda farmakoterapi
Co-morbidities
ilaçlar(
AD/Depression
naltrexone; sertraline
AD/Bipolar
valproate; naltrexone
AUD/anxiety disorders
venlafaxine (Effexor)
AD/schizophrenia
clozapine (Clozaril)
AD/tobacco dependence
bupropion (Zyban)
AD/cocaine dependence
topiramate (Topamax)
Disülfiram
• Disülfiram alkol bağımlılığı tedavisinde 1940lı yıllardan beri
kullanılmaktadır, ve 1951 yılında FDA onayını almıştır.
• Disülfiram alkol dehidrogenaz enzimini inhibe ederek aset aldehit
birikmesine neden olur.
• Bu durumda disülfiram ile alkol alındığında, kanda biriken
asetaldehit kişide istemeyen etkiler çıkartır. (terleme, başağrısı,
kızarma, bulantı ve kusma Taşikardi TA değişiklikleri vs.. )
Hald J. ve ark. 1948
• Kişinin ilacı bilerek alması önemli
• Kardiak sorunu olanlar, hamileler, psikoz riski
taşıyanlar, KC fonksiyonu bozuk olanlar,
özefagus varisleri, impulsif olanlar, da dikkat
edilmeli
Frank J. ve Lindström NJ. 2013
• Disülfiramin etkinliğine dair kanıtlar sınırlı
olmakla birlikte, süpervizyon altında disülfiram
kullanan kişilerde etkinliğinin olduğu
gözlenmiştir.
Krampe H. ve ark. 2010
Naltrekson
•
•
Naltrekson opioid antagonistidir, mu (μ), delta (δ) ve kappa (κ) opioid
reseptörlerini rekabetçi bir şekilde işgal ederek, bu reseptörler üzerinden
etkilerini gösteren psikoaktif maddelerin etkilerini ortadan kaldırır. Özellikle
öforizan etkinin ortaya çıkmaması madde arama davranışını azaltır ve
koşullanmışlığı ortadan kaldırır.
Naltrekson alkolün pekiştirici özelliklerini ortadan kaldırır.
O’Brien ve ark. 1996
•
Oral yolla alındığında, hızlıca emilir ve ilk olarak karaciğerde metabolize
olur. Daha sonrasında birçok metabolite dönüşür.
•
Ortalama eliminasyon yarı ömrü 3 saattir,
metabolize olması ise 13 saat kadar sürer.
Stromberg MF ve ark. 2002
Naltrexone kullanımı
Günde 50mg doz yeterlidir (bazen 100mg da
çıkılabilir)
• Cochrane naltroxenni gözden geçirm3sinde
•
•
•
•
•
Ağır içiciliği azalttığı [RR = 0.64]
Tekrar içmeye dönüşü azalttığı [RR = 0.87 ]
Cravingi azalttığı
İçme zamanını ötelediği
Relapsları azalttığı
Srisurapanont & Jarusuraisin (2005) Cochrane Database Syst Rev.
2005 Jan 25;(1):CD001867
Naltrekson
• Birçok ilaç tedavisinde olduğu gibi, hastanın tedaviye uyumu ve
düzenli ilaç kullanması ilacın etkinliğini değiştirmektedir. Tedaviye
gösterilen farklı uyumlar sebebiyle ilacın oral yolla kullanılmasının
etkinliğinde farklı bilgiler ulaşmak mümkündür.
• Bu sebeple, uyum için eklenecek davranışçı yöntemler ilacın
etkinliğini artırmaktadır.
Krystal JH ve ark. 2001
Yavaş Salınımlı Naltrekson
.
• Naltreksonun uygulaması intramüsküler yapıldığında, etki haftalar
boyu sürmekte, plazma düzeyi görece sabit kalmaktadır. Böylelikle
oluşabilecek istemeyen etkiler yeterince düşürebilmekte ve içmeme
durumunun besleyen etkiler yeterince artırılabilmektedir.
Bartus RT ve ark. 2003
• Klinik çalışmalar bir enjeksiyon sonrası, mu opioid reseptörlerini 4
hafta süre ile bloke ettiğini göstermiştir.
• Ayrıca kas içi formulasyonu, yaklaşık 4 hafta süreyle oral yolla
yaklaşık günde 4 defa alınacak bir dozun birikimini plazmada
sağlamaktadır.
Gastfriend D. 2011
• Naltreksonun hem depo hem oral formu için,
FDA onayı uyarı olarak, karaciğer hasarı riskini
içerdiğini belirtmektedir.
• Naltrekson kullanımına özellikle belirgin
karaciğer sorunu yaşayan hastalarda dikkat
edilmelidir. Oral yolla kıyasladığında depo
formunun daha az hepatotoksik etkiye sahip
olduğu bilinmektedir.
Garbut JC 2010
Nalmefene
•
•
•
Nalfeme opioid antagonistidir.
Naltrekson ile benzer bir yapıya sahiptir.
Naltreksondan farkları ise;
~daha uzun plazma yarı ömrüne sahiptir(8-10 saat).
~ana opioid reseptörlerine daha kuvvetli bağlanır.
~daha az karaciğer toksitesine sahiptir.
Ingman K ve ark. 2005
•
•
Alkolden uzak kalmayı ya da alkolu azaltmayı hedef alan hasta grubu
için bir tedavi seçeneğidir.
Yapılan birçok kontrollu çalışma nalmefene kullanıma ile ağır içicilikte
azalma sağlandığı görülmüştür.
Karhuvaara S ve ark. 2007
•
Henüz FDA onayı bulunmamamaktadır.
Akamprosat
• Akamprosatın etki mekanizması NMDA modulatörü üzerindendir.
• Etki mekanizması tam olarak anlaşılamamakla beraber, NDMA
glutamat reseptörlerine antagonist olduğunu düşünülmektedir. Bu
reseptörler kronik alkol kullanımı sonucu disregule olmuş olan
glutamat ve GABA nörotransmisyon dengesini sağlamaktadır.
De Witte P ve ark. 2005
• Akamprosatın alkol yoksunluğunda nükleus akumbensteki dopamin
hipereksitabilitesini azalttığı gösterilmiştir.
• Akamprosatın bu çalışma mekanizmasıyla, yoksunluğa bağlı
sıkıntıları azalttığına ve alkol ipuçlarına verilen öğrenilmiş tepkileri
değiştirdiğine inanılmaktadır.
Hammarberg A ve ark. 2009
• Akamprosat Avrupa’da 20 yılı aşkın süredir kullanılmkata ve alkol
bağımlılığı tedavisi için FDA onayını 2004 yılında almıştır.
• Etraflı olarak bakıldığında, alkol kullanımını azaltmada ve ayıklığı
sürdürmede akamprosatın etki büyüklüğü az ve orta arasındadır.
• Etkinliğinin azlığına açıklama olarak, akamprosatın günde 3 kere
kullanılmasının gerekmesi ve tek seferde alınan bir ilaca göre
uyumun daha da zorlaştığı bir tablo olması gösterilebilir.
Kiefer ve ark. 2010
• Akamprosat ile yapılacak olan tedavinin başlagıcında, tedaviye
uyumu sağlamak ve başarılı bir tedavi sonucu elde etmek için ayıklık
motivasyonuna yönelik doğrudan müdaheleler yapılmalıdır.
• Yapılan birçok metaanaliz sonucu, akamprosat etkinliğinin iki
değişkenle doğrudan ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır: deneme
öncesi detoksifikasyon ve ayık olma motivasyonu (kontrollu içiçi
olabileceğine inanç yerine).
Maisel NC ve ark. 2013
• Avrupada 1485 aklol bağımlısını içeren bir araştırmanın sonucu
olarak, akamprosatın yüksek anksiyete, yüksek fizyolojik bağımlılık,
geç başlangıç ve kadın cinsiyetinin var olduğu bireylerde daha etkili
sonuç verdiğine ulaşılmıştır.
Verheul R ve ark. 2005
sonuç
•
•
•
•
•
İlaç tedavisi
Davranışçı bilişsel yöntemler
Destekgrupları
Diğer tedaviler
Etkinlik %30-65