kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi (iiab)

ULTRASONOGRAFİ (US) KILAVUZLUĞUNDA İNCE İĞNE
ASPİRASYON BİYOPSİSİ (İİAB) İLE BENİGN SİTOLOJİK TANI
ALMIŞ TİROİD NODÜLLERİNDE TEKRAR İİAB İLE TAKİBİN US
ÖZELLİKLERİ İLE BİRLİKTE DEĞERLENDİRİLMESİ.
M. Barış Günaydın,
S. Mihriban Özleme
Hande
Günhan,
Elif
Kılıç,
Tuğba
Örnek,
Danışman: Yrd. Doç. Dr. E. Umut ÖZYER
ÖZET
Amaç: Ultrasonografi (US) kılavuzluğunda ince iğne aspirasyon biyopsisi
(İİAB) ile benign sitolojik tanı almış tiroid nodülün takibinde tekrar
İİAB’nin US endikasyonlarını belirlemek. Yöntem: Ocak 2009 – Ocak 2011
arası Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Girişimsel
Radyoloji Bölümünde US kılavuzluğunda yapılan ilk İİAB sonucu benign
olan ve tekrar US kılavuzluğunda İİAB yapılmış, yaşları 17-79 (ortalama,
50.2) arası değişen, 45 erkek, 116 kadın hastada toplam 161 nodülün
US’de işlemler arası boyut farkı, ekojenitesi, iç yapısı, kalsifikasyon içeriği,
eşlik eden nodüllerin veya servikal lenf nodlarının varlığı ve sitolojik
incelemeleri retrospektif olarak değerlendirildi. Sonuçlar: Tekrar İİAB’lerde
nodüllerde %4.3 (7/161) malignansi saptandı. Kadın ve erkek arası
malignite oranlarında anlamlı fark yoktu. Boyut artışı gösteren nodüllerde
%14.8 (4/27), hipoekoik nodüllerde %6.5 (6/93), mikst nodüllerde %3.7
(1/27), soliter nodüllerde %7.4 (4/54), solid nodüllerde %5.1 (7/137),
kalsifiye nodüllerde %6.8 (3/44) ve lenfadenopati izlenen nodüllerde
%30.8 (4/13) yapılan tekrar İİAB’de malignansi olduğu izlendi. Servikal
lenf nodu varlığı (duyarlılık(D): %57,1, özgüllük(Ö): %94.2, pozitif
kestirim değeri(PKD): %30.8) ve boyut artışı (D:%57.1, Ö: %85.1 ve
PKD:%14.8) malignansi tanısı açısından anlamlı (p<0.05) bağımsız
değişkenlerdi. Beraber izlendiklerinde D:%42.9, Ö:%100 ve PKD:%100
olarak hesaplandı. Bağımsız olarak anlamlı malignite özelliği göstermeyen
pozitif US bulguları (teklik, solid yapı, hipoekojenite, kalsifikasyon), birlikte
değerlendirildiklerinde de anlamlı tanısal özellik göstermediler. Yorum:
Takipte boyut artışı gösteren ve/veya eşlik eden servikal lenf nodu izlenen
nodüllerden tekrar İİAB yapılması malignansilerin kaçırılmaması açısından
gereklidir. Malignite açısından pozitif US özellikleri olarak bilinen teklik,
solid ve hipoekoik yapı, kalsifikasyon, beraberinde eşlik eden lenf nodu
veya boyut artışı ile birlikte izlenmezse daha önce benign sitolojik tanı
almış nodüller için tekrar İİAB endikasyonu olmamalı ve gereksiz
girişimsel işlemler azaltılmalıdır.
ANAHTAR KELİMELER:
Tiroid, İnce iğne aspirasyon biyopsisi, lenfadenopati, ultrasonografi
GİRİŞ
İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) tiroid nodüllerinin tanısında en
önemli tanı yöntemidir. Günümüzde bu yöntem, benign ve malign tiroid
nodüllerinin ayırt edilmesinde %95’lik bir doğruluk payı ile en etkili
testlerden biri olarak kabul edilir (1, 2). İİAB ile benign sitolojik tanı alan
hastalar takipten çıkmaz ve malignite riski açısından klinik, tiroid
fonksiyon testleri, ultrasonografi (US) ve İİAB ile takip edilebilir. Bunların
içinde doğruluk payı en yüksek olan tekrar İİAB’ dir; ancak en invazif,
ulaşılması zor ve komplike olabilecek olan yöntem de budur (2). Bu
sebeple tekrar İİAB yapılacak hastaların seçimi önemlidir. Daha önce
yapılan calışmalarda farklı US özelliklerinin malignite riskiyle ilişkileri
ortaya
konmuştur
(1,3,4).
Bizim
çalışmamızda
amacımız
US
kılavuzluğunda İİAB ile benign sitolojik tanı almış tiroid nodüllerin
takibinde tekrar İİAB gerektiren US endikasyonlarını belirlemektir. Bu
sayede bu özelliklere sahip nodüllerde İİAB endikasyonu ortaya konulup
malignitenin gözden kaçması engellenecek, hem de bu özellikleri olmayan
nodüllerde gereksiz İİAB yapılmasının önüne geçilebilecektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2009 – Ocak 2011 arası Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara
Hastanesi Girişimsel Radyoloji Bölümünde US kılavuzluğunda yapılan ilk
İİAB sonucu benign olan ve 6 ay sonra tekrar US kılavuzluğunda İİAB
yapılmış, yaşları 17-79 (ortalama, 50.2) arası değişen, 45 erkek, 116
kadın hastada toplam 161 nodülün US’de işlemler arası boyut farkı,
ekojenitesi, iç yapısı, kalsifikasyon içeriği, eşlik eden ek nodüllerin veya
servikal lenf nodlarının varlığı ve sitolojik incelemeleri retrospektif olarak
değerlendirildi. Çalışmaya ilk İİAB sonucu benign sitoloji tanısı alan ve en
az 6 ay sonra tekrar İİAB yapılan ve yeterli materyal ile benign ya da
malign tanısı alan hastalar alındı. Yetersiz materyal sonucu alan veya
yetersiz materyal nedeniyle İİAB tekrarlanan hastalar çalışmaya alınmadı.
Her iki İİAB öncesi 1 hafta içinde US incelemesi olmayan hastalar da
çalışmaya alınmadı.
İki İİAB arası nodül çapında %25’den fazla artış olması boyut artışı olarak
değerlendirildi. Daha az oranda çap artışı ise boyut artışı yok olarak
değerlendirildi. US olarak tiroid bez parankimine göre artmış ekojenite
veren nodüller hiperekoik, aynı ekojenitede olan nodüller izoekoik, düşük
ekojenitede olan nodüller ise hipoekoik olarak değerlendirildi. Mikst
nodüller ise nodül içinde hipoekoik ve hiperekoik komponentlere sahip
nodüllerde tanımlandı. Nodüllerde kaba kalsifikasyon ya da multipl
milimetrik kalsifikasyon varlığı ayrı değerlendirilmedi ve iki grup ta
kalsifiye nodül olarak çalışmaya katıldı. Üst ön servikal zincir ve
submandibüler bölgede, kısa aksı 2 cm’den daha fazla olan ya da lobule
konturlu hipoekoik nodüllerin varlığında eşlik eden servikal lenf nodu
mevcut olarak kabul edildi. Benign kriterlere sahip kısa aksı 2 cm’den kısa
nodüller eşlik eden lenfadenopati olarak değerlendirilmedi.
Verilerin istatistiksel analizi SPSS 16.0 programı kullanılarak yapıldı. Her
US özelliği için malignansi risk analizi lojistik regresyon analizi ile bulundu.
Değişik gruplar ki-kare ve Fisher Exact testi ile karşılaştırıldı ve p<0.05
anlamlı kabul edildi.
Bu çalışma Başkent Üniversitesi Hayvan Deneyleri Etik Kurulu tarafından
onaylanmış (Proje no: KA11/72)ve Başkent Üniversitesi Araştırma fonunca
desteklenmiştir.
BULGULAR
Çalışmamızda 45 erkek, 116 kadın hastada toplam 161 nodülün US’de
işlemler arası boyut artışı, nodül sayısı, ekojenitesi, iç yapısı, kalsifikasyon
içeriği, lenfadenopati varlığı retrospektif olarak değerlendirildi. Tekrar
İİAB’lerde nodüllerin %4.3’ünde (7/161) malignansi saptandı. Soliter
nodüllerin %7.4 (4/54), solid nodüllerin %5.1 (7/137), hipoekoik
nodüllerin %6.5 (6/93), mikst nodüllerin %3.7 (1/27), kalsifiye nodüllerin
%6.8 (3/44), beraberinde servikal lenfadenopati izlenen nodüllerin %30.8
(4/13) ,boyut artışı gösteren nodüllerin %14.8’inde (4/27) yapılan tekrar
İİAB sonucu malignansi tespit edildi (tablo 1). Erkek ya da kadın cinsiyetin
tiroid nodüllerinde tekrar biyopsi endikasyonunda anlamlı bir malignite
ilişkisi bulunmadı (p=0.31). Çap artışı %25’ten fazla olan nodüller boyutu
artmış olarak değerlendirildi ve boyut artışı ile malignite arasında anlamlı
bir ilişki görüldü (β=0.230, p<0,05, duyarlılık:%57.1, özgüllük: %85.1 ve
pozitif kestirim değeri:%14.8). Servikal lenfadenopati varlığı da malignite
açısından anlamlı riskli bulundu (β=0.384, p<0.001, duyarlılık: %57,1,
özgüllük: %94.2, pozitif kestirim değeri: %30.8). Boyut artışı ve
lenfadenopati birlikte mevcut olduğunda malignite olasılığı artmakta
olduğu izlendi (β=0.646, p<0.001, duyarlılık:%42.9, özgüllük:%100 ve
pozitif kestirim değeri:%100). Solid yapı (p= 0.260), kalsifikasyon varlığı
(p= 0,349), soliter nodül varlığı (p=0,178), hipoekojenite (p=0.127)
malignite lehine görülmekle birlikte anlamlı bir ilişki bulunamadı. Soliter
hipoekoik nodul varlığı (p= 0,081) ve kalsifiye tek hipoekoik nodül varlığı
da (p= 0,190) yine malignite lehine olmakla beraber anlamlı ilişki
göstermedi. Hiperekojenite (p= 0,311), izoekojenite (p= 0,298), mikst
ekojenite (p= 0,858) benign sitoloji lehine görülmekle beraber bu
özellikler de anlamlı ilişki göstermedi (Tablo 2).
TARTIŞMA
Tiroid nodül takibinde ince iğne aspirasyon biyopsisinin gerekliliği
tartışılmazdır. Gabalec ve arkadaşları 1991-2008 yıllarını kapsayan
çalışmalarında
5017
hastanın
sonuçlarını
retrospektif
olarak
değerlendirmişler ve sonuçta 1 yıl içinde yapılan tekrar biyopsilerinin
tanıda atlanan tümör oranını azaltacağını vurgulamışlardır (5). Bizce
yüksek risk taşıyan hastaların ortaya konması ile riskli hastalarda
malignensinin gözden kaçmasını engellenebilecektir. Ancak gereksiz
yapılan tekrar biyopsileri iş yükü ve maliyeti arttırmaktadır. Tekrar
biyopsisine karar verilirken yüksek riskli hasta grubu belirlenerek gereksiz
tekrar biyopsileri engellenebilir, hem de olası maligniteler yakalanabilir.
Çalışmamızda tiroid biyopsileri US eşliğinde yapılmış olup tekrar
biyopsilerde malignite oranı %4.3 (7/161) olarak saptandı. US eşliğinde
yapılmayan tekrar İİAB’lerin olduğu çalışmalarda bu oranlar daha
yüksektir. Baloch ve arkadaşları bu oranı %7, Flanagan ve arkadaşları ise
%12.7 olarak bulmuşlardır (6,7). Bu sonuçlar US eşliğinde yapılan ilk
İİAB’lerde malignensi gözden kaçma şansının daha az olduğunu ortaya
koymaktadır. Bu sebeple çalışmamız biyopsilerin US kılavuzluğunda
yapılmasının daha güvenilir olabileceğini belirtmektedir.
Çalışmamızda literatürdeki bir çok çalışmada da olduğu gibi anlamlı boyut
artışı ve servikal lenfadenopati varlığı malignite açısından riskli ve anlamlı
bir kriter olarak saptanmıştır (1,3,8). Çalışmamızın önemli bir sonucu
olarak takipte boyut artışı olan ve beraberinde servikal lenfadenopatilerin
saptandığı tiroid nodüllerinde tekrar İİAB yapmak malignite tanısının
atlanmasını engelleyecektir. Ayrıca nodülde boyut artışı ve servikal
lenfadenopati beraber varsa özgüllük ve pozitif kestirim değeri de daha
çok artmaktadır.
Rosario ve arkadaşları 2003-2008 yıllarını kapsayan,456 hasta ve 895
nodül
üzerinde
yaptıkları
çalışmalarının
sonucunda
hipoekojenite,kalsifikasyon ve düzensiz sınırlı olmanın malignite açısından
risk faktörleri olduğunu ve bu özellikleri taşıyan nodüllerde tekrar biyopsisi
yapılması gerektiğini belirtmişlerdir (3). Başka çalışmalarda da
hipoekojenite,mikrolobülasyon,düzensiz
sınır,
mikrokalsifikasyon
ve
nodülün uzunluğunun genişliğinden fazla olması özelliklerinin malignite için
risk faktörleri olduğu ve bu özelliklerin varlığında tekrar biyopsisi
yapılmasının yararlı olduğu belirtilmiştir (4, 9).
Nodülde kalsifikasyon varlığı daha önce bazı çalışmalarda malignite kriteri
olarak saptanmıştır, ancak bizim çalışmamızda nodülde kalsifikasyon
olması tekrar İİAB’lerinde malignite açısından riskli ancak anlamlı bir
malignite kriteri olarak bulunmamıştır. Literatürde çalışmamıza benzer
özellikteki daha çok hastalı çalışmalarda solid nodül yapısı anlamlı bir
malignite kriteri olarak saptanmamıştır (3, 4, 9). Bizim çalışmamızda da
nodülün solid yapıda olmasının malignite açısından anlamlı riski olmadığı
ortaya koyulmuştur.
Mikrolobülasyon malignite açısından bir çok çalışmada anlamlı bir kriter
olarak bulunmuştur (3, 4, 9). Çalışmamız retrospektif olduğu ve veri
kaynaklarında nodül konturları belirtilmediği için mikrolobülasyon
değerlendirilemedi. Bu çalışmamızın kısıtlılıklarından biridir. Çalışmamızın
retrospektif olması, hasta popülasyonunun benzer çalışmalar göre
nispeten az olması ve sadece tek tekrar İİAB yapılan nodüllerin
değerlendirilmesi çalışmamızın diğer kısıtlılıklarıdır. Illouz ve arkadaşlarının
1983-2004 yıllarını kapsayan çalışmalarında 298 hasta değerlendirilmiş ve
sonuçta en az 3 tekrar biyopsisi yapılarak yanlış negatifliğin
azaltılabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda sadece 2 tekrar biyopsi
yapılan hastalar değerlendirilmiştir. Daha fazla biyopsi yapılan hastalar
çalışmaya dahil edilerek US özelliklerinin malignite ile bağlantısı daha iyi
değerlendirilebilirdi.
Sonuç olarak, tiroid nodüllerinde tekrar İİAB’nin gerekliliği yadsınamaz.
Takipte yüksek riskli hasta grubu belirlenmeli ve tekrar biyopsisine hangi
hastaların ihtiyaç duyduğu ortaya konmalı, böylelikle malignite tanısının
atlanması
önlenirken
gereksiz
tekrarlardan
kaçınılmalıdır.
Bizim
çalışmamızda boyut artışı ve servikal lenfadenopati malignite açısından
anlamlı risk faktörleri olarak saptanmış ve bu özellikler izlenen hastaların
ilk İİAB sonucu benign olsa dahi izlemde tekrar İİAB ile değerlendirilmesi
gerektiği ortaya konmuştur.
KAYNAKLAR
1) Butros R, Boyvat F, Ozyer U, Management of infracentimetric thyroid
nodules with respect to ultrasonographic features. Eur Radiol
2007;17(5):1358-64.
2) Gharib H, Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules:
Advantages, limitations, and effect. Mayo Clin Proc 1994; 69:44-49.
3) Rosario PW, Purisch S. Ultrasonographic characteristics as a criterion
for repeat cytology in benign thyroid nodules. Arq Bras Endocrinol
Metab. 2010; 54:52-55.
4) Kwak JY, Koo H, Youk JH, et al. Value of us correlation of a thyroid
nodule with ınitially benign cytologic results. Radiology,2010 ;254:292300.
5) Gabalec F, Cap J, Ryska A, et al. Benign fine-needle aspiration cytology
of thyroid nodule: to repeat or not to repeat? Eur J Endocrinol.2009;
Vol 161: 933-937
6) Baloch Z, LiVolsi VA, Jain P, et al. Role of repeat fine-needle aspiration
biopsy (fnab) in the management of thyroid nodules.Diagnostic
Cytopathology, 2003; 29(4):203-206.
7) Flanagan MB, Ohori NP, Carty SE, et al. Repeat thyroid nodule fineneedle aspiration in patients with ınitial benign cytologic results.Am J
Clin Pathol. 2006; 125:698-702
8) Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the
management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the
follicular epithelium. Eur J Endocrinol. 2006;154:787-803.
9) Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for
recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid
nodules of the thyroid. AJR 2002; 178:687-691.
10) Illouz F, Rodien P, Saint-Andre JP, et al. Usefulness of repeated fineneedle cytology in the follow-up of non-operated thyroid nodules. Eur J
Endocrinol. 2007; 156:303-308.
TABLOLAR
Tablo 1. US özelliklerine göre benign ve malign sitolojik tanıların dağılımı
SAYI
Soliter
Multipl
NATÜR
Solid
Kistik
EKOJENİTE
Hipoekoik
İzoekoik
Hiperekoik
Mikst
KALSİFİKASYON
Var
Yok
LENFADENOPATİ
Var
Yok
BOYUT ARTIŞI
Var
Yok
BENİGN
MALİGN
TOPLAM
50
104
4 (%7.4)
3(%2.9)
54
107
130
24
7(%5.1)
0
137
24
57
21
20
26
6(%6.5)
0
0
1(%3.7)
93
21
20
27
41
113
3(%6.8)
4(%3.4)
44
117
9
145
4(%30.8)
3(%2)
13
148
23
131
4(%14.8)
3(%2.2)
27
134
Tablo 2. Pozitif US özelliklerinin malignite ile ilişkisi
Beta
(β)
değeri
p
Duyarlılık
(%)
Özgüllük PKD
(%)
(%)
CİNSİYET
Erkek
0,081
0,31
SAYI
Soliter
0,107
0,178
57,1
67,5
NATÜR
Kistik
0,089
0,260
100
15,6
EKOJENİTE
Hipoekoik
0,121
0,127
85,7
43,5
İzoekoik
-0,080
0,311
Hiperekoik
-0,083
0,298
Mikst
-0,014
0,858
KALSİFİKASYON
Var
0,074
0,349
42,9
73,4
LENFADENOPATİ
Var
0,384
<0,001
57,1
94,2
BOYUT ARTIŞI
Var
0,230
0,003
57,1
85,1
PKD: Pozitif kestirim değeri, NKD: Negatif kestirim değeri
NKD
(%)
37,4 2,8
5,1
0
6,5
3,5
6,8
3,4
30,8 2,0
14,8 2,2