Romatoloji Malignite - Romatizma Hastalıkları

Doç. Dr. Nuran Türkçapar
AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı





Direkt birliktelik
İndirekt birliktelik; Paraneoplastik
sendromlar (PNS)
Bağ Dokusu Hastalığı (BDH) ile ilişkili
maligniteler
BDH’nın tedavisinde kullanılan ilaçlara
bağlı
Malignitenin romatolojik hastalığı taklit
etmesi







İleri yaş (>50)
Gürültülü başlangıç, poliartrit
Monoklonal gamapati
Palmar fasiit ve artrit
Steroide dirençli eozinofilik fasiit
Asimetrik ve genellikle nekroza giden Raynaud
Fenomeni, >50 yaş
>50 yaş, lökositoklastik vaskülit
Primer malign tutulum
-Sinovyumun primer neoplazik tutulumu
(Pigmentli vilonodüler sinovit, sinovyal
kondromatoz, sinovyal sarkom, dev hücreli
tümör)
-Sinovyumun sistemik tümör tarafından
infiltrasyonu (lösemi, lenfoma)

Metastatik tutulum
-Kemik, sinovyum, kas







Genellikle monoartiküler; diz, omuz, kalça, el bileği,
ayak bileği
Geceleri ve hareketle ilişkili kemik ve eklem ağrısı
Sinovyal sıvı hemorajik ve noninflamatuar; MNL hakim
Sitoloji gn pozitif
Radyoloji: juxta-artiküle osteolitik lezyonlar; sintigrafide
metastazlar
Bronkojenik karsinom, meme, prostat, tiroid, böbrek,
kolon tm.





Lösemili hastaların %14 eklem bulguları
Özellikle çocukluk ALL; (cALLA; akut
lenfoblastik lösemi, Pre-B cell lösemi)
Direkt invazyon, eklemde enfeksiyon, eklem içi
kanama, gut artriti
Genellikle asimetrik, ağrılı ve büyük eklemlerde
poliartrit (diz, omuz, ayak bileği)
Radyoloji: Metafiziyal rarefaction, osteolitik
lezyonlar ve periostit






NHL’lı hastaların %25’inde kas-iskelet
semptomları gelişir
Kemik ağrısı en sık bulgu
Lenfomatöz artrit; nadir, juksta-artiküler
kemiklerde veya sinovyumun infiltrasyonu
Hipertrofik osteoartropati
Genellikle asimetrik poliartrit veya monoartrit.
İntravasküler lenfoma; nadir, simetrik poliartrit
(RA ile karışabilir)





Ateş, kilo kaybı, LAP, HSM, ürtiker veya cilt
döküntüleri vaskülit, serozit, hemolitik anemi ve
poliklonal hipergamaglobülinemi ile karekterize
Noninvaziv, deformite bırakmayan, simetrik
seronegatif poliartrit; el eklemlerinde sık
Sinovyal biyopside: AITL
Sinovyal sıvıda CD8 T lenf azalmasıyla
karekterize lökositoz
Teşhis: lenf bezi bx:









KI tutan malign plazma hücreli tümör: 50-60 yaş sık
Omurga (sırt) ve kosta ağrıları sık; patolojik kırık
Monoklonal serum proteinleri ve Bence-Jones proteinüri
Myelom hücrelerinden salınan sitokinler; IL 1beta, TNF alfa
ve IL 8
1/3 yaygın osteopeni
Myelomatöz artrit; eklem veya ekleme komşu kemiklerde
invazyon---nadir
Amiloid artropatisi; tipik olarak omuz, el bileği ve dizleri
etkiler. Simetrik, kısmen ağrılı: RA’ya benzer. Sinovyumda
amiloid birikimine bağlı omuzda ‘shoulder-pad-sign’.Sinovyal
sıvı non-inflamatuar (<2000/L).
Sinovyal sıvıda amiloid cisimcikleri (Kongo-red)
KTS, Periferik nöropati, Subkütan amiloid birikimi,
Makroglossi, KMP, nefropati, HSM





Polinöropati
Organomegali
Endokrinopati
Myelom protein
Skin (cilt) değişiklikleri; skleroz
Kilo kaybı, ateş, trombositoz ve artrit gelişebilir



Monoklonal IgM
LAP, HSM, purpurik cilt lezyonları,
hipervizkozite semptomları (baş ağrısı, görme
bozukluğu)
Tümörün ekleme komşu kemiklere veya
sinovyuma infiltrasyonu sonucu veya amiloid
artropatisi
Artropati
 Myopati (dermatomyozit, polimyozit)
-Hipertrofik osteoartropati
-Amiloidoz
-Sekonder gut
-Karsinoma poliartriti
-Lupus-like sendrom
-Nekrotizan vaskülit
-Kriyoproteinler
-Palmar fasiit
-Onkojenik osteomalazi





Distal ekstremitede derinin aşırı proliferasyonu,
eklem effüzyonu ve periostal proliferasyon ve
buna bağlı kemik elavasyonuyla karakterize
çomaklaşmadır
Erkeklerde 9 kat daha fazladır
Primer veya sekonder olabilir; primer formu
ailesel olabilir
Parmak uçlarında yanıcı tarzda ağrı
Akciğer
Hastalıkları
 Kistik Fibrozis
 Kronik Enfeksiyonlar
 Primer ve sekonder tümörler
 AV fistül
 Mezotelyoma
 Pulmoner fibrozis
Hastalıklar
 Konjenital siyanotik kalp
hastalıkları
 İnfektif endokardit ve arterit
 Patent duktus arteriozus
 Anevrizma
Intestinal
Hastalıklar
 İnflamatuar
barsak hastalığı
 Kronik barsak enfeksiyonları
 Maignite
 Aşırı laksatif kullanımı
 Polipozis
Kardiovaskülar
Mediastinel
 Özafagus
 Timoma
 Akalazya
Hastalıklar
kanseri
Genel Tıpta oluş nedenleri;
 Aşırı ve ya ektopik hormon sekresyonu
 İmmün kompleks oluşumu
 Ektopik reseptör yapımı
 Fizyolojik aktif komponentler
 Bilinmeyen sebepler





Insulinoma obezite
Nöroendokrin tümörlerde diyare
ACTH ve ADH bağlı klinik tablolarda küçük
hücreli akciğer CA
Kalsitonin Meme CA, Akciğer CA, Medüller
Tiroid CA
TSH Gebelik koryokarsinoma





Otoimmünite
Aberran immün yanıt
İmmünomodülatüar ilaçların kullanımı
Bazı romatolojik hastalıklarda yüksek malignite
riski
İnfeksiyona bağlı reaktif artritler


Klinisyen romatolojik sendromu tedavi etmeye
çalışır, genelde başarısız olur
Bu durumda alttaki gizli malignite bulunmaya
çalışılmalıdır ve ona yönelik tedavi yapılırsa
romatolojik tablo düzelir




Erken tanı için; şüphelenilen her olguda
kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene dahil
laboratuar ve radyolojik tetkikler yapılmalıdır...
Özellikle yüksek tümör riski taşıyan
hastalıklarda...
İmmünosüpresif ilaç alanlarda
Klasik romatolojik sendromların atipik
presentasyonlarında




Hipertrofik osteoartropati
Sekonder gut
Amiloid birikimi
Hiperkalsemi




Dermatomiyozit: klasik bilgi olarak malignite ile
birliktedir (%30-60)
Polimiyozitlerde gizli malignite riski %10-15
IBM’de malignite riski yok gibidir
DM ve PM’te akciğer , over, mide, nazofarinks
CA sık görülen malignitelerdir








Vaskülit, kanser tanısından önce ve ya sonra
görülebilir (%8)
Lökositoklastik vaskülit
PAN
Henöch-Schönlein Purpura
ANCA(+) vaskülitler; WG
Lökositoklastik vaskülitlerde hematopoetik
malignite daha sık görülür
Vaskülit teşhisi alanlarda steroid ve
immünosupresif tedavilere yeterli cevap
alınamıyorsa malignite aranmalıdır
Sistemik vaskülitlerde daha az görülür
Belli sıcaklık derecesinde reversibl
presipitasyon gösteren immünglobülinlerdir
 Kriyoglobulinemilerin üç tipi vardır;
 Tip I: monoklonal proteinler (Ig G, Ig M)
Lenfoproliferatif hastalıklarda daha sık görülür
(MM, WM)
Tip II: monoklonal Ig’ler (Ig M= RF)
Esansiyel mikst tip kriyoglobülinemi adı verilir





Tip III: Poliklonal Ig M ve Ig G komponentleri
vardır
Ekseriye konnektif doku ve infeksiyon
hastalıklarında görülür
KG’lerin karakteristik bulguları hiperviskoziteye
ve ya immün kompleks vaskülitine aittir
(nöropati, purpura, yorgunluk, baş dönmesi,
şuur bulanıklığı, deri vasküliti, artralji, artrit,
HSM)
Hepatit C virüsü; hepatotrofik ve lenfotropik
özellikleri vardır, Tip II mikst tip KG hastalarının
%70’inde vardır, bulguların %5-8’inde NHL
gelişebilir- 5-10 yıl içinde beklenebilir





Primer sendrom (tromboembolik fenomenler)
Sekonder fenomen (SLE)
Malignite + tromboembolik olaylarda pozitifliği normal
popülasyonda %1-5 iken, bunlarda %22’ye
çıkabilmektedir
Beyin trombozuna bağlı felçli hastalarda
antikardiyolipid antikorların pozitifliğinde malignite
aranmalıdır
İskemik beyin lezyonlarında anti kardiyolipid antikorlar
%68 pozitif bulunmuştur



Nadiren malignite ile beraber olabilir
Over CA, meme CA, hairy cell lösemi
ANA pozitifliği olan hastalarda malignite pek
düşünülmez







Bu terim, malignite + artrit oluşumunu ifade eder
Metastatik ve ya primer tümör artritinden ayrılmalıdır
Genel olarak yaşlılarda görülür, çok ani oluşur (patlar gibi)
RA’yı taklit edebilir
Seronegatif, asimetrik, alt ekstremiteleri daha çok tutar
Meme, kolon, Akciğer CA, lenfoproliferatif hastalıklar daha
sık görülür
Altta yatan malignite tedavi edilirse klinik tablo düzelir






Primer hastalık olarak görülebilen bir heterojen
durumdur
Inflamatuar ve ya malignite olaylarında da görülebilir
Ani başlangıç, artrit, MCP, PIP, bilek eklemlerinde gode
bırakan ödem görülür
Hastaların çoğu yaşlı, erkek ve RF negatiftir
PMR, hematolojik malignite(MDS), T hücreli lenfoma,
endometrium CA, kolon, mide, prostat, over CA ve KLL
Sistemik özellikler (ateş ve kilo kaybı gibi) ve steroide
kötü yanıt maligniteyi düşündürmelidir





Infeksiyonu, inflamatuar hastalıkları ve ya
maligniteyi düşündürebilir
50 yaşın üzerinde RF gelişmesi, asimetrikse ve
dijital nekroz ile birlikte ise paraneoplastik
olabileceğini unutmayınız
Malignitelerden 7-9 ay önce bu bulgular tespit
edilebilir (erken tanı ve tedavi için çok önemli!)
GI ve pulmoner tümörler, KML, MM, over CA akla
gelmelidir
Malign Melanomda kullanılan INF tedavisi ile
dijital nekroz ve Raynaud fenomeni gözlenmesi de
ilginçtir








Klasik PMR’de;
50 yaş üzeri
Omuz, kalça kuşağında rahatsızlık ve sertlik
CRP ve ESR yüksekliği
Orta doz steroid tedavisine 48 saat içinde iyi
yanıt
Şiddetli anemi, proteinüri, prednizona kötü
cevap maligniteyi düşündürür
Böbrek, Akciğer, kolon CA, MM sık rastlanan
tümörlerdir
Tümörün rezeksiyonu PMR’yi düzeltebilir
Omuz, kol sendromu:
 Sempatetik disfonksiyondur
 Bölgesel ağrı, şişme, vazomotor düzensizlikler
ve fokal osteoporoz
 Konvensiyonel tedaviye yanıt alınamayanlarda
ve stroke, MI, travma yoksa malignite
düşünülmelidir (pancoast tümörü)
 Tedavi tümöre yönelik olmalıdır
Palmar fasiit ve artritler:
 Parmakların progresif, bilateral kontraktürleridir
 Palmar fasyanın fibrozisi ve infalamtuar
poliartrit karakterli bir sendromdur
 Hemen hemen tek sebep malignitedir
 Over, meme ve pankreas CA öncelikle
araştırılmalıdır






Ekstremitelerde şiddetli yanma, eritem ve sıcaklık
Ayaklar sarkıtıldığında ve yürümekle semptomlar
artar
Sıcak hava ile temasta yine semptomlar artar
Ayaklar yukarı kaldırılırsa, soğutulursa rahatlama
olur
Miyoloproliferatif hastalıklardan öncelikle
polisitemia vera ve esensiyal trombositoz
aranmalıdır
300mg’lık aspirin günde 1-3 kez alınabilir; hastalar
bu tedaviden fayda görürler





Tümör metastazları omurga ve pelvisi çok sık
tutarlar
Prostat, tiroid, akciğer, meme ve böbrek
tümörleri öncelikle düşünülmelidir
Kemik metastazlarında devamlı ağrı (geceleri
ağırlaşan)
Ağırlık taşıdığında ve hareket ettiğinde ağrı çok
artar, ağrı kesicilere narkotikler dışında pek
yanıt vermez
Radyolojik çalışmalarda litik ve ya blastik
lezyonlar tespit edilebilir








Romatolojik sendromlar, tümörün direkt invazyonuna bağlı
olabilir
Maligniteyi tedavide kullanılan kemoterapötik ajanlarla da
ilişkili olabilir
Paraneoplastik olabilir
Hiperürisemiye bağlı olabilir, sekonder gut gibi
Atipik özellikli romatik hastalıklar, agresif prezentasyonlar
ve ya alışılagelmiş tedavilere cevapsızlık gizli maligniteyi
düşündürmeli
Uygun araştırmalar hemen yapılmalı ve gizli tümör tespit
edilmeli ve tedavisi yapılmalıdır
Diğer bir önemli konuda bazı romatizmal hastalıkların,
hasta ömrü boyunca tümör gelişimi için risk teşkil ederler
(PM, DM, PMR, immünomodülatör ve immünosupresif
ilaçlar)
Romatik sendromlarda, en iyi sonuç malignitenin tedavisi
ile elde edilebilir