SAĞLIK DURUMU ve YAPILACAK GİRİŞİM Aşağıda imzası olan ben

AKCİĞERİN DOĞUŞTAN KISMİ SAKATLIĞININ
AMELİYATLA TEDAVİSİ AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: ÇCR.RB.01
Yürürlük Tarihi: 03.2012
Revizyon No/Tarihi: 01/06.2015
Sayfa No: 1 / 2
SAĞLIK DURUMU ve YAPILACAK GİRİŞİM
Aşağıda imzası olan ben ……………………………………………………., çocuğumun/yakınımın hastalığı ile ilgili olarak
Dr…………………………………………….’dan yazılı ve sözlü olarak bilgi aldım.
Çocuğunuzun soluk alıp vermede güçlük nedeni ile yapılan incelemelerinde sol göğüs kafesinin içerisinde akciğerin bir
kısmında havanın hapsolduğu ve buna bağlı olarak sol akciğerin üst yarısının ileri derecede hava ile şişerek diğer akciğer
kısımlarına baskı yaptığı gözlenmiştir. Bu hastalık doğuştandır. Aşırı hava ile şişen akciğer kısmının diğer normal akciğer alanlarına
da baskı yapması, normal akciğerlerin de görev yapmalarını kısmen engelleyerek mevcut solunum sıkıntısına neden olmaktadır. Bu
hastalıkta akciğerin hastalığın tuttuğu bölgesi normal değildir. Ayrıca bu durumun akciğer iltihabı yaratması riski de mevcuttur. Bu
çocukların doğuştan hava borusunda başka anormallikler de olabilmektedir.
Ameliyatta yapılacak olan sol göğsün açılarak akciğerin doğuştan bozuk (hava ile şişmiş) kısmının çıkarılmasıdır. Çocuğun
solunum sıkıntısının olmaması halinde bir süre yakın izlemek ve ameliyat etmemek de bir seçenek olabilirdi, ancak solunum
sıkıntısının belirgin olması neden ile bu seçeneği önermiyoruz. Bu tedavi yapılmaz ise çocuğun solunum sıkıntısının artarak ölüme
sebebiyet vermesi riski mevcuttur.
Bana hastalığın tanısının (teşhisinin) .………………………………………………………………………..……….. olduğu,
 İşlem yapılmazsa sağlık durumunun, iyiye gidebileceği, hayati tehlike oluşabileceği, kötüleşebileceği, durumumun
değişmeyebileceği ve diğer …………………………………………………. doktor tarafından söylendi.
Bu ameliyatta, göğsün sol tarafından kesilerek göğüs boşluğuna, sol akciğerin olduğu boşluğa girilecek ve öncelikle filmlerde
görünen hava ile aşırı şişmiş olan kısım belirlenecektir. Bu çoğunlukla bir taraftaki akciğerin yarısını tutar, ancak bazı nadir
durumlarda akciğerin bir yarısı tümü ile tutulmuş olabilir.Doğuştan bozuk olan akciğer kısmı tümü ile çıkarılacaktır. Eğer sadece sol
akciğerin yarısını tutmuş ise bu yarısının damar ve hava yolu bağlanarak ayrılacak ve bozuk olan akciğer parçası çıkarılmış
olacaktır. Sol akciğerin tümü tutulmuş ise, o takdirde sol akciğer tamamı ile çıkartılmak zorunda kalınacaktır (bu ihtimal çok
düşüktür). Ameliyatın sonunda göğüs içerisinde birikebilecek sıvı, kan ve havayı boşaltmak için göğüs içerisine tüp yerleştirilerek
yarası dikişler ile kapatılacaktır. Çocuğun çalışan tek akciğeri olup diğerinden de ameliyat geçirmiş olduğundan ameliyat sonrasında
yoğun bakım ünitesine alınacaktır.
AMELİYAT ve TEDAVİNİN RİSKLERİ
Çocuğun solunum sıkıntısı olabilir. Bu nedenle suni solunum cihazına (ventilatör) bağlanması gerekebilir. Solunum cihazına
bağlanan çocukların akciğerlerinde, kalp-damar sisteminde sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar akciğerde iltihap (enfeksiyon),
akciğerde sönme, soluk borusunda balgam birikimine bağlı tıkanıklıklar, soluk borusundan, akciğerlerden göğse hava kaçağı ve
diğer bazı nadir rastlanılan durumlardır.
2. Büyük bir ameliyat geçirmesi, vücuduna giren veya çıkan tüpler, borular olması nedenleri ile çocuğa mikrop bulaşması ve kana
mikrop karışması da dahil olmak üzere enfeksiyon durumlarının ortaya çıkması kolaylaşmaktadır.
3. Büyük damarlara yakın bir ameliyat olduğundan ameliyat sonrası göğüs içerisinden kanama olma riski mevcuttur.
4. Hava borusuna veya akciğer dokusuna konan dikişlerin atması veya enfeksiyon nedeni ile açılması riski az da olsa mevcuttur.
Bu durumda göğüs içerisinde yeniden hava kaçağı oluşabilir, bu nedenle yeniden ameliyat yapılması gerekebilir.
5. Yemek borusunda ve hava borusunda yaralanma riski az da olsa mevcuttur.
6. Akkan damarında zedelenme ve buna bağlı göğüste sıvı birikmesi riski vardır. Bu durumda hastanın uzun süre beslenmemesi
gerekebilir.
7. Ameliyat yarasında kan birikimi, iltihap gelişimi, yaranın iyileşmemesine bağlı olarak değişik derecelerde açılması.
8. Antibiyotik kullanılması.
9. Kan verilmesi.
10. Acil olarak yeniden ameliyat edilmesi.
11. Ölüm riski vardır.
12. Uzun sürede (ileri ay veya yaşlarda) ise;
a. Kalan akciğer kısımlarında da benzer durumun ortaya çıkması ve ameliyat gerekmesi,
b. Göğüs ameliyatı ve akciğerin çıkarılmasına bağlı olarak ileride omurga eğriliği (kamburluk) gelişmesi riskleri vardır.
1.
HASTA VELİSİ/YAKINININ ONAYI
 Tedavinin başarısından kastedilenin, göğüs içerisindeki doğuştan bozuk akciğer kısmının tam olarak çıkarılması ve solunum
zorluğunun düzelmesi olduğunu anladım.
 Bu hastalıkla ilgili olarak, tedavisi için uygulanabilecek yöntemlerin adı, bu yöntemlerden yararlanma şansı, bu
yöntemlerin riskleri, açık bir dille anlatıldı ve bu bilgileri anladım.
 Tedavi seçenekleri arasında doktorumun bana önerdiği yöntemin adı, ……………………………………………………’dir.
 Doktorun bu yöntemi önermesinin nedeni, daha kolay uygulanması, başarı şansının yüksek olması, riskinin az olması, ucuz
olması, sosyal güvenlik kurumunun ödemesi ve diğer …………………………………………………………………………
 Uygun görülen anestezi yönteminin uygulanmasına, izin veriyorum
 Bana aktarılan bilgileri anladım ve soru sormama olanak tanındı ve bu sorulara yeterince zaman ayrılarak doyurucu
şekilde cevaplar verildi.
 Gerektiğinde girişim(ler)i görüştüğüm doktor dışındaki bir doktorun gerçekleştirebileceğini, girişimler esnasında ve
sonrasında çocuğun bakım ve tedavisine asistan doktorların da katılacağını anladım ve kabul ediyorum.
 Doktorun önerdiği tedavi yönteminin uygulanmasına ve bu sırada tıbben ani olarak ortaya çıkan acil durumlara doktorun uygun
ve gerekli gördüğü ek girişimlerde bulunulmasına, izin veriyorum.
AKCİĞERİN DOĞUŞTAN KISMİ SAKATLIĞININ
AMELİYATLA TEDAVİSİ AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: ÇCR.RB.01



Yürürlük Tarihi: 03.2012
Revizyon No/Tarihi: 01/06.2015
Sayfa No: 2 / 2
Yapılacak tedavi ve ameliyat sonrasında mutlak iyileşmesi veya mevcut durumun mutlaka düzelmesi garantisinin olmadığını,
hatta ameliyattan sonra durumunun kötüye de gidebileceğini anladım.
Uygulanacak tıbbi girişim sırasında eğitim amaçlı kullanılmak üzere fotoğraf çekilebileceği veya kayıt yapılabileceği anlatıldı.
Buna, kimlik bilgilerinin gizli tutulması ve sadece tıbbi eğitim ve araştırma amaçlı kullanılması koşulu ile;
□izin veriyorum.
□ İzin vermiyorum.
Uygulanacak tedavi veya anestezi yöntemi için kabul etmediklerim (varsa):
ÇOCUĞUM/YAKINIM İÇİN ÖNERİLEN AMELİYATIN YAPILMASINI TALEP EDİYORUM.
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN
İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….