426-428 Wegener Gran lomat

Wegener Granülomatozisi:
Bir Olgu Nedeniyle#
Hülya BAYIZ, Nevin TACİ, Nihal BAŞAY, Neslihan MUTLUAY, Bahadır BERKTAŞ, Mine BERKOĞLU
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
# XXV.TÜSAD Kongresi’nde tartışmalı porter olarak sunulmuştur (5-9 Haziran 1999, İSTANBUL).
ÖZET
Wegener granülomatozisi (WG), klasik olarak solunum yollarını ve böbreği tutan granülomatöz vaskülitle karakterize sistemik bir hastalıktır.
Kliniğimizde hastalığın tipik klinik bulguların yanısıra antinötrofil sitoplazmik antikor (c-ANCA) pozitifliği ile tanı konulan
bir olgu, hastalığın sık görülmemesi nedeniyle sunuldu.
ANAHTAR KELİMELER: Wegener granülomatozisi, antinötrofil sitoplazmik antikor (c-ANCA)
SUMMARY
WEGENER’S GRANULOMATOSIS: A CASE REPORT
Wegener’s granulomatosis is a systemic disease characterized by granulomatous vasculitis that classically involves respiratory tract and kidney.
A patient admitted to our clinic with typical clinical findings of the disease and the diagnosis was established by positive
c-ANCA. Since the disease is uncommon we reported the case.
KEY WORDS: Wegener granulomotosis, antineutrophil cytoplasmic antibody (c-ANCA)
GİRİŞ
Wegener granülomotozis; özellikle solunum yolları
ve böbrek tutulumu gösterse de aslında multisistem bir hastalıktır. Periferik ve santral sinir sistemi,
göz, deri, kalp, eklem gibi pek çok organ tutulabilir. Nekrotizan granülomatöz inflamasyon ve vaskülitle karakterizedir (1).
426
İlk olgu 1931 yılında Klinder tarafından bildirilmiş
olup, 1963’de Wegener, sendromun klinik patolojik spekturmunu tanımlamıştır. Hastalığın yaygın ve
sınırlı olmak üzere iki formu vardır. Sınırlı formunda böbrek tutulumu ve sistemik vaskülit bulguları
yoktur ve daha iyi bir prognoza sahiptir. WG herhangi bir yaşta görülebilirse de, en sık 4. ve 5. dekatda görülür. Hastalığın klasik formu erkeklerde
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 426-428
Wegener Granülomatozisi: Bir Olgu Nedeniyle
sık görülürken, sınırlı formuna daha çok kadınlarda
rastlanır (1).
OLGU
F.Ş. 38 yaşında erkek hasta, marangozluk yapıyor
ve Ağrı’da yaşıyor.
Yakınma; her iki dizde şişlik, ağrı, ısı artışı, bulantı,
kusma ve nazal akıntı.
Üç ay önce sağ kulağında ağrı ve akıntı, ardından
sağ nazal delikten pürülan, bol miktarda, zaman
zaman kanlı akıntısı olmuş. İki ay önce her iki ayak
bileğinde başlayan ağrı ve şişlik, daha sonra sağ dizine, sol dizine ve sağ omuzuna doğru yayılmış,
ağrı ve şişlik gezici tipte imiş. Yakınmalarına iki haftadır nefes darlığı, öksürük ve balgam eklenmiş.
Balgamında ara ara çizgi şeklinde kan oluyormuş.
Bir haftadır bulantı, kusma iştahsızlık, halsizlik ve üç
ayda 10 kg kilo kaybı olmuş.
Resim 1. Bilateral üst ve orta zonlarda nodüler infiltrasyon.
Öz ve soy geçmişinde önemli bir özellik yok. 18 yıl
1 paket /gün sigara içmiş, 8 yıldır içmiyor.
Fizik muayenede; genel durumu kötü. Tansiyon arteryal: 100/70 mmHg, nabız: 78/dk, solunum sayısı: 18/dk, ateş 37.3°C, konjonktivalar ve skleralar
hiperemik (Kırmızı göz), orofarinkste hiperemik ve
eksudatif görünümlü lezyonları var. Her iki diz ekleminde şişlik, hareket kısıtlığı, ısı artışı ve palpasyonla hassasiyeti var. Batında sol üst kadranda ve
epigastrik bölgede hassasiyeti var. Diğer sistem
bulguları normal.
Rutin laboratuar tetkiklerinde; hemoglobin: 11.6
g/dL, sedimentasyon: 150 mm/saat, idrar tetkikinde: 30 mg/dL proteinüri ve bol eritrosit vardı. Yirmidört saatlik idrarda 0.21 g protein bulundu. Üre,
kreatinin ve kreatin klerensi normal sınırlarda idi.
Balgamda ARB teksifle üç kez menfi bulundu. Akciğer grafisinde özellikle üst ve orta zonu tutan, bilateral, sınırları düzensiz nodüler infiltrasyonu vardı
(Resim 1).
Hastanın geldiğinde genel durumu çok bozuktu.
Üst solunum yolu ve akciğer tutulumu bulunması,
gezici tipte artriti ve idrar tetkikinde hematüri olması nedeni ile öncelikle WG düşünülerek c-ANCA
istendi. Pozitif bulundu. Bu arada hastada gastrointestinal kanama oluştu. Yapılan gastroskopisinde
hemorojik erozif gastrit ve bulbit görüldü. Gastro
intestinal kanamanın da sistemik hastalığın bir bulgusu olabileceği düşünülerek hastaya IV prednizon
60 mg/gün ve siklofosfamid 2 mg/kg/gün başladı.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 426-428
Resim 2. Bir aylık tedavi sonrası akciğer infiltrasyonlarında gerileme.
Hastanın klinik bulguları hızla düzeldi. Gastrointestinal kanaması kesildi, genel durum düzeldi, artriti
ve kırmızı göz bulguları geriledi. Bir aylık tedavi sonunda pulmoner infiltrasyon kayboldu (Resim 2).
Üçüncü ayda prednizon tedavisi kesildi. Tedavinin
dördüncü ayında yapılan kontrolünde c-ANCA negatif bulundu. Beşince ayda idrar sedimentinde
eritrositleri kayboldu. Hasta halen oral siklofosfamid tedavisi almakta ve semptomsuz yaşamını sürdürmektedir.
TARTIŞMA
WG’li hastalar ilk olarak üst ve alt solunum yolu
semptomları ile başvururlar. Olgumuzda da olduğu gibi persistan nazal akıntı veya sinüzit ile birlikte ateş, halsizlik, kilo kaybı ve gezici tipte artrit
WG’nin tipik klinik başlangıcıdır (1). Üst solunum
yolu hastaların %72’sinde tutulur ve en sık semp-
427
Bayız H, Taci N, Başay N, Mutluay N, Berktaş B, Berkoğlu M.
tom burun tıkanıklığına eşlik eden nazal seroanzijinöz akıntıdır. Akciğerler ise yaklaşık %80 olguda
tutulur, asemptomatik seyredebilir. Genellikle öksürük ve ara ara hemoptizi olabilir. Tipik radyolojik
bulgusu genellikle üst ve orta zonları tutan iyi sınırlı nodüllerdir. Nodüllerin sınırları düzensiz de olabilir, bu nodüller kaviteleşebilir (2,3).
Böbrek tutulumu %57 olguda görülür. Klasik bulgusu idrar analizinde eritrosit kümelerinin ve proteinürinin görülmesidir. Hastalığın erken döneminde
böbrek fonksiyonları normal olabilir.
Eklem bulguları ve semptomlarının sıklığı hakkında
istatistiksel bilgiler yoktur, ancak sık görülür ve genellikle gezici tiptedir. Olgumuzda da görülen kırmızı göz bulgusu hastalığın başlangıç semptomu
olabilir.
Amerikan Romatoloji Topluluğu hastalığın tanısında bazı kriterler belirlemiştir. Bunlar:
- İdrar tetkikinde eritrosit kümeleri veya büyük büyütme alanında 5’den fazla eritrosit alması,
- Anormal akciğer grafisi,
ise %55-66 pozitiftir. ANCA titresinin yüksekliği ile
hastalığın aktivitesi ve yaygınlığı arasında ilişki olduğunu öne sürenlerin yanısıra remisyondaki hastalarda c-ANCA titresinin yıllarca yüksek kaldığını
ileri sürenler de bulunmaktadır (6,7).
Klinik bulgular tipik ve kalıcı ise c-ANCA pozitifliği
de varsa hastalığın tanısında patolojik kanıt gerekli
olmayabilir (3). Bizde olgumuzda tanıyı tipik klinik
bulgular ve c-ANCA pozitifliği ile koyduk.
WG tedavi edilmezse fetal seyirli olur. Ortalama
survi beş aydır (1). Yirmi yıldan bu yana tedavide
siklofosfamid ve prednizon kullanılmaktadır. Bu tedavi ile hastalığın aktivitesi baskılanıp uzun süren
remisyonlar sağlanır (8).
Son yıllarda hastalığın sistemik vaskulit görülmeyen formunda trimetoprim sülfometaksezol tedavisinin yararlı olduğu bildirilmiştir (3).
Biz de olgumuzda prednizon siklofosfamid kombinasyonu ile komplet yanıt aldık. Hasta halen tedavide olup, semptomsuz olarak yaşamını sürdürmektedir.
KAYNAKLAR
- Oral ülserler veya nazal akıntısının olması,
- Biyopside granülomatöz inflamasyonun gösterilmesi,
Olgumuzda biyopsi dışında kriterlerin tümü mevcuttu. Hasta kliniğe yatırıldığı sırada genel durumu
çok bozuk olduğundan biyopsi için materyal alınamadı.
Son zamanlarda hastalığın hem tanısı hem de aktivite değerlendirilmesinde antinötrofil sitoplazmik
antikor (ANCA) kullanımına ilgi artmıştır. İlk kez
1982 yılında Davis ve arkadaşları sistemik nekrotizan vasküliti, ve glomerulonefrit olan 8 olguda nötrofil sitoplazmik proteinlerle reaksiyona giren otoantikorları varlığını bildirmişlerdir (4). ANCA lökosit
ve monositlerin sitoplazmalarındaki antijenlere yöneliktir ve immün floresan boyanma paternlerine
göre p (perinükleer), c (sitoplazmik) ve a (atipik)
olmak üzere 3 tipi vardır. c-ANCA’daki hedef antijenler: proteinaz 3 (PR3), permeabilite increasing
protein (PBI) ve myeloperoksidaz (MPO)’dır (5,6).
WG’deki c-ANCA tipindedir ve PR3’e karşıdır (5,6).
Standart epidemiyolojik ve istatistiklere uygun yapılan metaanalizde WG’de c-ANCA sensitivite ve
spesifitesi sırasıyla %91 ve %99 olarak hesaplanmıştır. c-ANCA klasik WG’de %80-90, sınırlı WG’de
428
1. Sneller CM. Wegener’s granulomatosis. JAMA 1995;
273:1288-91.
2. Hoffman GS, Kerr GSS, Leavitt RY, et al. Wegener granulomatosis; an analysis of 158 patients. Ann Intern Med
1992;116:488-94.
3. DeRemee RA. Pulmonary vasculitis. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. 3nd ed. New York: McGraw
Hill Book Company 1998;1357-75.
4. Davies D, Margen J, Ryan G. Segmenter necrotising glomerulonepitis with antineurophil antibody. MBJ 1982;
2:606.
5. Hoffman GS, Speck V. Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Arthritis Rheum 1998;41:187-92.
6. Sullivan J, Hoffman GS. Pulmonary vasculitis. Clin Chest
Med 1998;19:4.
7. Rao J, Weinberger M, Oddene E, et al. The role of antineutrophil cytoplasmic antibody (c-ANCA) testing in the
diagnosis of Wegener granulomatosis. Ann Intern Med
1995;123:925.
8. Reuter M, Schabil A, Wesser F, et al. Pulmonary Wegener
granulomatosis correlation between high resolution CT
findings and clinical scoring of disease activity. Chest
1998;114:500-6.
Yazışma Adresi
Hülya BAYIZ
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 426-428