Editörlerden
advertisement
Say›: 2 Pulmoner Hipertansiyona Tanısal Yaklaflım Ocak - Nisan 2008 Editörlerden De¤erli Meslektafllar›m›z, Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) bülteninin ikinci say›s›yla yeniden sizlerle birlikteyiz. Bu say›da ilginizi çekece¤ini düflündü¤ümüz daha kapsaml› konulara yer verdik. Erken tan› ve tedavinin hem morbidite hem de mortalite aç›s›ndan Vazoreaktivite Testi çok büyük önem tafl›d›¤› PAH'da halen tan›n›n y›llarca gecikmesi üzücüdür. Bu nedenle, ikinci say›ya iki farkl› uzmanl›k alan›n›n tan› yaklafl›m›na bak›fl aç›lar›yla bafllaman›n yararl› olaca¤›n› düflündük. ‹lk iki yaz›m›zda gö¤üs hastal›klar› ve kardiyoloji uzmanlar›n›n PAH Eisenmenger Sendromu tan›s›nda izledikleri yaklafl›mlar› bulabilirsiniz. ‹zleyen bölümde tedavi seçiminde yol gösterici olan vazoreaktivite testiyle ilgili kapsaml› bilgiler sunuyoruz. Daha sonraki bölümde Eisenmenger Sendromu'nu tarihçesinden tedavisine ve prognozuna uzanan bir bütünlük içinde ele al›yoruz. Ard›ndan tan›daki gecikme aç›s›ndan dramatik bir örnek oluflturan Olgu Sunumu bir olguyu sizlerle paylafl›yoruz. Ayr›ca, bir PAH hastas›yla yapt›¤›m›z görüflmeyi okurken hastan›n PAH tan› ve tedavi sürecinde yaflad›klar›na tan›k oluyoruz. ‹kinci say›m›z›, 2007 y›l›nda düzenlenen ACR, AHA ve ESC kongrelerinden seçti¤imiz özetler ile bitiriyoruz. Mücadeleye devam Bir PAH hastas›yla görüflme ‹kinci say›da yer verdi¤imiz konular›n, tan› ve tedavisinde önemli s›k›nt›lar yaflanan bu y›k›c› hastal›k konusunda size katk›da bulunmas›n› umuyoruz. PAH tanı algoritmasının önemli bir parçası olan “vazoreaktivite testi”’nin detaylı derlemesi için Doç. Dr. Serdar Kula‘ya teflekkür ederiz. Saygılarımızla Son Çal›flmalardan Özetler Editörler: Prof. Dr. Murat ‹NANÇ (‹.Ü. ‹stanbul Tıp Fakültesi, Romatoloji), Prof. Dr. Serdar KÜÇÜKO⁄LU (‹.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü), Prof. Dr. Nesrin MO⁄ULKOÇ (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pulmonoloji), Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK (Gazi Ünversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Kardiyoloji) Genel Yay›n Yönetmeni: Dr. Haluk DÜLGER Actelion’un yay›n› olan “PAH Bülteni”argos|cortex iletiflim taraf›ndan haz›rlanmaktad›r. argos|cortex iletiflim hizmetleri Manolyal› Sokak No: 22, 34330 Levent, ‹stanbul t: (0212) 325 32 32 f: (0212) 324 55 56 *Editörler soyadlar›na göre alfabetik olarak dizilmifltir. ISSN 1307-8348 2 Pulmoner Hipertansiyona Tanısal Yaklaflım Pulmoner hipertansiyondan (PH) kuflkulan›lan hastalara ayr›nt›l› tan›sal testler uygulan›r. Testlerin amac› PH'nın varl›¤›n› do¤rulamak, altta yatan nedeni saptayarak PH s›n›flamas›n› yapmak ve fliddetini belirlemektir. (lateral grafide azalm›fl retrosternal mesafe) ve sa¤ atriyum dilatasyonu (belirgin sa¤ kalp konturu) da görülebilir. Baz› olgularda, PH'ya yol açan altta yatan patoloji akci¤er grafisinde fark edilebilir (örn. interstisyel akci¤er hastal›¤›). GÖ⁄ÜS HASTALIKLARI UZMANLARINCA UYGULANAN TANISAL TESTLER Pulmoner hipertansiyon araflt›r›lan hastalarda çok say›da tan›sal test uygulanabilir. Testler, hastan›n klinik öyküsü ve fizik muayene bulgular›ndan elde edilen bilgiler do¤rultusunda s›rayla yap›l›r. Pulmoner arteriyel hipertansiyonun (PAH) erken semptomu yoktur. Bu nedenle skleroderma ve ailesinde PAH öyküsü bulunanlar gibi yüksek riskli kiflilerin taranmas› önemlidir. ‹lk bulgu egzersizle belirginleflen progresif nefes darl›¤› olabilir. Halsizlik, çarp›nt›, gö¤üs a¤r›s›, senkop ve öksürük nonspesifik bulgulard›r. Bacak ödemi, asit gibi sa¤ kalp yetmezli¤i semptom ve bulgular› ise hastal›¤›n ileri evresine iflaret eder. Akci¤er grafisi: Akci¤er grafisinde karakteristik bulgular, oligemik parankim alanlar›na yol açan periferik damarlarda incelmeyle birlikte santral pulmoner arterlerde genifllemedir. Sa¤ ventrikül genifllemesi Resim 2. Lateral akci¤er grafisinde pulmoner hipertansiyona ba¤l› sa¤ ventrikül genifllemesi sonucu retrosternal mesafenin azald›¤› görülüyor (ok iflareti). Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi (YRBT): Pulmoner hipertansiyon hastalar›nda YRBT potansiyel etyolojik faktörleri belirlemede yard›mc›d›r. Pulmoner veno-oklüsiv hastal›kta YRBT tan› koydurucu olabilir. Resim 3. Pulmoner veno-oklüsiv hastal›¤a ba¤l› pulmoner arteriyel hipertansiyonu olan bir hastaya ait YRBT tetkikinde: a: buzlucam görünümü Resim 1. PA akci¤er grafisinde santralde genifl, periferde incelmifl pulmoner arterler, belirginleflmifl pulmoner konus farkediliyor. Bulgular pulmoner hipertansiyon için karakteristiktir. b: septal çizgiler c: mediastinal lenf bezleri Kronik tromboembolik hastal›k ve idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyonda (‹PAH) YRBT'de santral pulmoner arterlerin dilatasyonunun efllik etti¤i mozaik görünüm (hipoperfüzyon alanlar›) saptanabilir. Hipoperfüzyon alanlar› iyi s›n›rl›d›r ve genifltir. Mozaik görünüm difüz infiltratif hastal›klar› %95, küçük havayolu obstrüksiyonunu %85, buna karfl›l›k küçük pulmoner arter dallar›n›n kronik t›kan›kl›¤›n› %40 do¤rulukla belirler. Solunum fonksiyon testleri: Solunum fonksiyon testleri (SFT) PH'ya yol açabilecek ya da katk›da bulunabilecek altta yatan akci¤er hastal›¤›n› saptamak için yap›l›r. Obstrüktif solunum bozuklu¤u KOAH'› düflündürür, oysa restriktif solunum defekti interstisyel akci¤er hastal›klar›, nöromüsküler hastal›klar veya gö¤üs duvar› hastal›klar›n› akla getirmelidir. Akci¤er volümlerinin beklenen de¤erin %50'sinin alt›na düfltü¤ü ciddi interstisyel akci¤er hastal›klar› veya obstrüktif akci¤er hastal›klar› genellikle PH'ya yol açar. Solunum fonksiyon testlerinin hafif anormallikler gösterdi¤i durumlarda PH akci¤er hastal›¤›na ba¤lanmamal›d›r, çünkü PH'nın kendisi de SFT anormalliklerine yol açabilir. Örne¤in, idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyonu olan hastalar›n yar›s›ndan fazlas›nda birinci saniye zorlu ekspirasyon volümünde (FEV1) veya zorlu vital kapasitede (FVC) hafif-orta derecede azalma bildirilmektedir. Pulmoner hipertansiyonda karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) genellikle azalm›flt›r. Arteriyel kan gaz› analizi: Altta yatan primer bir akci¤er patolojisinin olmad›¤› durumlarda PAH'da saptanan hipoksemi hafiftir. Gece oksijen saturasyonunun izlenmesi: Uyku s›ras›nda oksijen saturasyonundaki azalma gece boyu yap›lan oksimetre izlemi ile gözlenebilir. Obstrüktif uyku apne-hipopne sendromu (OSAS) olmayan PH hastalar›nda da saturasyon düflüklü¤ü s›kt›r ve uyku s›ras›nda oksijen tedavisini gerektirir. V/Q sintigrafisi: Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisi tromboembolik hastal›¤› tan›mada yard›mc›d›r. Normal V/Q sintigrafisi kronik tromboembolik hastal›¤› %90-100 duyarl›l›k, %94100 özgüllük de¤erleriyle d›fllar. V/Q sintigrafisinin kronik tromboembolik hastal›¤› düflündürdü¤ü Resim 4. Pulmoner emboli hastas›na ait normal ventilasyon (sol panel), anormal perfüzyon sintigrafisi (sa¤ panel). durumlarda, pozitif V/Q sintigrafisini do¤rulamak ve hastal›¤›n yayg›nl›¤›n› belirlemek için pulmoner anjiyografik inceleme gereklidir. V/Q sintigrafileri pulmoner hipertansiyonda tan›sal incelemenin önemli bir parças›d›r, çünkü kronik tromboembolik hastal›¤a ba¤l› PH cerrahi olarak geri döndürülebilme potansiyeline sahiptir. Pulmoner anjiyografi: PAH hastalar›nda pulmoner anjiyografi V/Q sintigrafisinin kronik tromboembolik hastal›¤› destekledi¤i olgularda tan›y› do¤rulamak ve anatomik lokalizasyonu belirleyip operabiliteyi de¤erlendirmek için gereklidir. Bronkoalveoler lavaj: Bronkoalveoler Resim 5: ‹diyopatik pulmoner lavaj kronik post arteriyel hipertansiyonda kapiller obstrüksiyon pulmoner anjiyografi: Sa¤ ve persistan pulmo- pulmoner arterin proksimaline kontrast madde ner ödem ile iliflkili injeksiyonundan sonra çekilen olabilen alveoler he- bu anjiyografide santral morajiyi gösterebilir. pulmoner arterin geniflledi¤i, Demir yüklü makro- periferik pulmoner arter fajlar pulmoner veno- dallar›nda belirgin incelmelerin oklüsiv hastal›kta s›k- oldu¤u ve emboliyi t›r, ancak ‹PAH'da destekleyecek lümen içi dolma enderdir. Pulmoner defektlerinin olmad›¤› dikkati hipertansiyon hasta- çekmektedir. lar›nda transbronfliyal parankim biyopsilerinden kaç›nmak gerekir. Resim 6. Bronkoalveoler lavaj s›v›s›nda siderofajlar (hemosiderin yüklü makrofajlar). 4 Pulmoner Hipertansiyona Tanısal Yaklaflım Di¤er laboratuvar testleri: PH tan›s›nda kullan›lan kan testleri flunlar› içermelidir: rutin tan›sal testlerde saptanan anormallikler ile de oluflabilir. HIV ile iliflkili PH'yı taramak için HIV serolojisi Tan›sal testler altta yatan hastal›¤› saptamak, PH varl›¤›n› do¤rulamak ve fliddetini belirlemek için yap›l›r. Tan›sal de¤erlendirilmenin ekokardiyografi ile bafllamas› uygun bir yaklafl›md›r. Portopulmoner hipertansiyonu taramak için karaci¤er fonksiyon testleri Ba¤ dokusu hastal›klar›na ba¤l› PH'yı araflt›rmak için antinükleer antikor (ANA), romatoid faktör (RF) ve antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) titreleri. N-terminal pro-brain natriuretic peptid (NT-proBNP), brain natriuretic peptid prekürsörüdür (BNP). Her iki peptid de gerilme durumunda sa¤ ve sol ventrikül miyokard dokusundan sal›n›r. NT-proBNP ve BNP'nin kalp yetmezli¤i tan›s›nda yararl› oldu¤u görüflü giderek yayg›nlaflmaktad›r. Sa¤ kalp yetmezli¤inin s›kl›kla PH'ya yol açmas› nedeniyle bu enzimlerin ayn› zamanda PH tan›s›na da yard›mc› olabilece¤i bildirilmektedir. Her ne kadar böbrek fonksiyonlar›n›n bozuldu¤u durumlarda do¤ruluk de¤eri azalsa da ilk veriler umut vericidir. Ancak, NT-proBNP ve BNP'in kapsaml›, prospektif çal›flmalarla de¤erleri destekleninceye kadar PH kuflkusu olanlarda rutin tan›sal yaklafl›mda kullan›lmamas› önerilmektedir. Egzersiz testleri: En s›k kullan›lan egzersiz testleri 6 dakika yürüme testi (6-DYT) ve kardiyopulmoner egzersiz testidir (KPET). KPET gaz de¤iflim ölçümleri, ekokardiyografi veya sa¤ kalp kateterizasyonu ile birlikte yap›labilir. Egzersiz testleri hasta semptomlar›n›n baflka nedenlere ba¤l› olup olmad›¤›n› da gösterir. Ayr›ca egzersiz kapasitesi; hastalar›n NYHA veya WHO fonksiyonel s›n›flamas›n› belirler. Tedaviye al›nan yan›t›n de¤erlendirilmesinde yararl›d›rlar. TANISAL YAKLAfiIM ÖNER‹S‹ Pulmoner hipertansiyon kuflkusu egzersiz dispnesi veya di¤er klinik bulgular eflli¤inde do¤abilir. Klinik kuflku akci¤er grafisi veya elektrokardiyografi gibi Ekokardiyografinin pulmoner hipertansiyonu destekledi¤i durumlar: Ekokardiyografide PH'yı aç›klayabilecek kardiyak hastal›k bulgusu saptananlarda di¤er tan›sal incelemelere gerek yoktur. Oysa, PH'yı destekleyen yeterli kardiyak bozukluk saptanamayanlarda veya ikincil etyolojiden kuflkulan›lan hastalarda di¤er tan›sal incelemeler yap›lmal›d›r. Bu incelemeler SFT, V/Q sintigrafisi, geceboyu oksijen saturasyon izlemi veya polisomnografi ve laboratuvar testleri (otoimmun serolojiler, HIV serolojisi, karaci¤er fonksiyon testleri) olmal›d›r. Testlerin s›ras› hastan›n öyküsü ve fizik muayene bulgular›na dayan›r. Örne¤in, SFT ciddi sigara içme öyküsü olanlarda uygulanacak ilk test olmal›d›r. Etyolojinin saptanamad›¤› durumlarda idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyon (‹PAH) tan›s› konur. PAH tan›s› olan hastalara hastal›k ciddiyetini belirlemek için egzersiz testleri uygulanmal›d›r. Birçok hastada tan›y› do¤rulamak, soldan sa¤a flant› kesin olarak d›fllamak ve k›sa etkili vazodilatatör ajanlarla (örne¤in nitrik oksit) vazoreaktiviteyi belirlemek için sa¤ kalp kateterizasyonu yap›lmal›d›r. Ekokardiyografinin pulmoner hipertansiyonu desteklemedi¤i durumlar: Klinisyen, ekokardiyografinin PH'yı desteklemedi¤i durumlarda kendi klinik kuflkular› do¤rultusunda hareket etmelidir. Klinik olarak PH kuflkusu zay›fsa semptomlar alternatif tan›lara yönelik incelemelerle araflt›r›lmal›d›r. Pulmoner hipertansiyon kuflkusunun yüksek oldu¤u durumlarda egzersiz ekokardiyografisi veya sa¤ kalp kateterizasyonu yap›lmal›d›r. Pulmoner Hipertansiyon Kuflkusunda Tan›sal Algoritma Pulmoner Hipertansiyon Kuflkusu Pulmoner Hipertansiyonu destekleyen ekokardiyografi Hay›r Pulmoner Hipertansiyonu açıklayabilecek ciddi sol kalp hastalı¤ı Pulmoner Hipertansiyonun düflük klinik olasılı¤ı Evet Semptomların di¤er nedenlerini arafltır›n Hayır Evet Uygulay›n Egzersiz ekokardiyografisi veya Sa¤ kalp kateterizasyonu Grup 2 PAH ‹diyopatik Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Evet Yok Hayır Uygulay›n Solunum fonksiyon testi Uykuda saturasyon izlenmesi Polisomnografi Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ANA, RF, ANCA HIV serolojisi Karaci¤er fonksiyon testleri Alttaki PH nedeni Var Sa¤ kalp kateterizasyonu ile do¤rulay›n Grup 1 PAH Grup 3 PAH Grup 4 PAH veya Grup 5 PAH PH: Pulmoner Hipertansiyon; PAH: Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon; ANA: Anti-nükleer antikor; RF: Romatoid faktör; ANCA: Anti-nötrofil sitoplazmik antikor. 6 Pulmoner Hipertansiyona Tanısal Yaklaflım Ortalama pulmoner arter bas›nc›n›n istirahatte 25 mmHg, egzersizle 30 mmHg'n›n üzerinde olmas›na pulmoner vasküler direnç (PVR) art›fl› ve normal pulmoner kapiller saplama ve normal sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› efllik ediyorsa pulmoner arteriyel hipertansiyondan (PAH) bahsedilebilir. Sebebi ne olursa olsun PAH sa¤ ventrikül fonksiyon bozuklu¤u, fonksiyonel kapasitede k›s›tlanma nihayetinde de sa¤ kalp yetersizli¤i ve ölümle sonuçlan›r. Mortalite ve morbiditeyi art›ran bu hastal›¤›n erken tan›nmas› yeni tedavi edici ajanlar›n bulunmufl olmas› nedeni ile önem kazanm›flt›r. Ancak tan›, hastal›k çok ilerledikten, tüm pulmoner arteri yayg›n olarak etkiledikten sonra konulabilmektedir. Bunun nedeni PAH semptomlar›n›n hastal›¤a özgü olmamalar›d›r. Bu semptomlar, görülme s›kl›¤› ile dispne, yorgunluk, gö¤üs a¤r›s›, senkop, bacak ödemi ve çarp›nt› hissidir. Birçok PAH hastas› baflka hastal›klar› da düflündürebilecek bu semptomlarla yanl›fl tan› ile tedavi edilmektedirler. PAH hastalar›nda da fizik muayene hastal›¤›n bafllang›ç dönemlerinde pek faydal› de¤ildir. Sa¤ kalp yetersizli¤ine ba¤l› dikkat çekici fizik muayene bulgular› hastal›¤›n geç dönemlerinde ortaya ç›kmaktad›r. Bu nedenlerle erken dönemde do¤ru tan› konmas›na yard›mc› tetkiklere ihtiyaç vard›r. Genifllememifl (<2.3 cm) ve inspiryumda normal olarak >%50 küçülen bir VC‹ var ise SAB 5 mmHg al›nmal›d›r. Genifl (>2.3 cm) ve inspiryumda normal olarak >%50 küçülen bir VC‹ var ise SAB 10 mmHg al›nmal›d›r. SAB, VC‹ genifllemifl ve inspiryumda <%50 küçülüyorsa 15 mmHg, VC‹ genifllemifl ve inspiryumda hiç küçülmüyorsa 20 mmHg olarak belirlenmelidir. Sa¤ atriyum bas›nc›n›n bu flekilde tahmini Doppler ile hesaplanan sPAB do¤ruluk yüzdesini art›rmaktad›r. Yafll› ve obez hastalarda normal PAB de¤erlerinin daha yüksek olabilece¤inin göz ard› edilmemesi gereksiz yalanc› pozitifli¤i önlemede yard›mc› olabilir. PAH’u düflündürecek semptom ve fizik muayene bulgusu olanlar ve PAH için yüksek risk tafl›yan tüm hastalarda kullan›lacak tarama metodu transtorasik ekokardiyografidir. Yüksek risk hastalar› fiekil 1: Doppler ile TY jeti ( maksimal h›z 4.13 m/s) sPAB= 4 V 2 + SAB ( 4x 4.132) + SAB = 68.2 + SAB ailelerinde PAH öyküsü olanlar, konjenital kalp hastal›¤› olanlar, ba¤ dokusu hastalar› (özellikle skleroderma) pulmoner emboli geçirmifl hastalard›r. Genel olarak ekokardiyografide sPAB >40 mmHg bulunmas› PAH olarak kabul edilir. Doppler ile tahmin edilen bas›nc›n sa¤ kalp kateterizasyonu ile do¤rudan ölçülen PAB ile iyi korelasyonu oldu¤u gösterilmiflse TRANSTORAS‹K EKOKARD‹YOGRAF‹ Pulmoner arter bas›nc› tahmini: Transtorasik ekokardiyografide triküspit regürjitasyon (TR) jetinin tespiti ve bu jetin Doppler ile maksimal h›z›n›n ölçümü, pulmoner arter sistolik bas›nc›n›n tahmini de¤eri hakk›nda bilgi verir. Triküspit jeti maksimal h›z› (v) belirlendikten sonra pulmoner arter sistolik bas›nc› (sPAB) = 4v2 + sa¤ atriyum bas›nc› formülü ile hesaplan›r (fiekil 1). Sa¤ atriyum bas›nc›n› (SAB) tahmin etmek için subkostal pencerede vena cava inferior’un (VC‹) geniflli¤i ve inspiryumda küçülmesi de¤erlendirilir. fiekil 2: 2 boyutlu ekokardiyografi subkostal görüntüde VC‹ de %10-15 hastada TR jeti gösterilemez veya ölçme yapmaya uygun de¤ildir. Bu hastalarda kontrast ajanlar›n kullan›lmas› yard›mc› olabilir. TR tespit edilemeyen hastalarda ise pulmoner yetersizlik velositesi ortalama PAB ve diyastol sonu PAB için yol gösterici olabilir. Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu akselerasyon zaman› kullan›larak da ortalama PAB tahmini yap›labilece¤i bildirilmifltir. PH ve 2 boyutlu ekokardiyografi: Transtorasik ekokardiyografi PAB ölçülmesi d›fl›nda da PH hastalar›nda yol göstericidir. Hastal›¤a efllik eden sa¤ kalp boflluklar›n›n genifllemesini, perikard efüzyonunu, sa¤ ventrikül hipertrofisini 2-boyutlu eko ile görüntülemek mümkündür. ‹nterventriküler septum sola do¤ru yer de¤ifltirmifl ve sol boflluklar sa¤ kalp boflluklar›n›n genifllemesi sonucu bask›lanm›fl ve küçük görünürler. PH s›n›flamas›nda ekonun yeri: Transtorasik ekokardiyografi PH’un birçok sebebinin tan›nmas›nda da kullan›l›r. Sol atriyumun genifllemesinin gösterilmesi PH sebebi olarak sol kalp dolum bas›nc›n›n yükseldi¤i hastal›klar› akla getirmelidir. Sol atriyum genifllemesinin yan› s›ra sol ventrikül hipertrofisi, bozulmufl sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› PH etyolojisini belirlememizde yol gösterir. Ekokardiyografi kalp kapak hastal›klar›n›n tan›s›nda alt›n standartd›r. Transtorasik ekokardiyografi ile sol kalbe ve kapaklara ba¤l› PH kolayl›kla ekarte edilir. Ekokardiyografi kalpte bulunan flantlar› göstermede de kullan›l›r. Gerek renkli Doppler inceleme gerekse de ajite serum fizyolojik ile yap›lan kontrast inceleme kalp içi flant varl›¤›n› göstererek PAH etyolojisini belirlemede yard›mc› olur. Transtorasik ekokardiyografinin yeterli olmad›¤› konjenital olgularda ve atriyum seviyesindeki flantlar› göstermede daha hassas oldu¤u bilinen transözofageal ekokardiyografi kullan›lmal›d›r. fiekil 3: ‹PAH apikal 4 boflluk görüntüsü: Genifllemifl sa¤ kalp boflluklar›, sa¤ ventrikül hipertrofisi, küçük sol kalp boflluklar› ve perikard efüzyonu fiekil 5: ASD transözofageal eko görüntüsü fiekil 4: ‹PAH Apikal 4 boflluk görüntü: Genifl sa¤ kalp boflluklar›, küçük sol kalp boflluklar› Ekokardiyografide PAB yüksek bulunan hastalara PAH tan›s›n› kesinlefltirmek için sonunda sa¤ kalp kateterizasyonu yap›lmal›d›r. Ancak ekokardiyografide güvenilir olarak PAB ölçülemeyen sa¤ kalp boflluklar› genifllemifl, perikard efüzyonu olan flüpheli hastalara da kateter yap›lmal›d›r. 8 Pulmoner Hipertansiyona Tanısal Yaklaflım SA⁄ KALP KATETER‹ZASYONU Hemodinamik çal›flma: PAH’da sa¤ kalp kateterizasyonu PAH flüphesi varl›¤›nda tan›y› do¤rulamak, spesifik tan›y› koymak, pulmoner hipertansiyonun fliddetini belirlemek ve PAH kuflkusu varl›¤›nda tedaviyi yönlendirmek için yap›lmal›d›r. Sa¤ kalp kateterizasyonu s›ras›nda kalp h›z›, sa¤ atriyal bas›nç, pulmoner arter bas›nc›, pulmoner kapiller saplama bas›nc› (PCWP), kalp debisi (termodilüsyon veya flant varl›¤›nda Fick yöntemi ile), sistemik kan bas›nc›, pulmoner ve sistemik vasküler direnç, arteriyal ve miks venöz oksijen satürasyonu (flant varl›¤›nda süperiyor vena kava satürasyonu) de¤erlendirilmelidir. Ortalama pulmoner arter bas›nc› istirahatte 25 mmHg, egzersizle 30 mmHg'n›n üzerinde ise ve vasküler direnç (PVR) >3 Wood ünite ve pulmoner kapiller wedge bas›nç <15 mmHg ise PH’dan bahsedebiliriz. Ayr›ca bafllang›ç sa¤ kalp kateterizasyonu s›ras›nda k›sa etkili pulmoner vazodilatatörler kullan›larak akut vazodilatatör test (vazoreaktivite testi) yap›lmal›d›r. Vazoreaktivite testi için kullan›lacak ilaçlar intravenöz (i.v) prostasiklin (epoprostenol), i.v adenosin ve inhale nitrik oksittir. Bu ilaçlar›n dozlar› ve verilifl flekilleri Tablo I'de gösterilmifltir. Vazoreaktivite testinde kullan›lan di¤er bir ilaç ise inhale iloprost’dur. ‹nhale iloprost 50 mikrogram 5 ml serum fizyolojik içinde suland›r›ld›ktan sonra nebulizer ile 15 dk boyunca aerosolize doz 14-17 mikrogram olacak flekilde verilir ve hemodinamik ölçüm inhalasyonun son dakikas›nda yap›l›r. Ancak inhale iloprost ile vazoreaktivite testi henüz PAH klavuzunda yer almam›flt›r. Vazoreaktivite testi için kalsiyum kanal blokerleri ise kesinlikle kullan›lmamal›d›r. Pozitif vazoreaktivite testi, önerilen ilaçlar›n kullan›lmas› ile Ortalama pulmoner arter bas›nc› (PAB)'da *10 mmHg azalma ile birlikte, mutlak ortalama PAB de¤erinin )40 mmHg de¤erine ulaflmas› ve Kalp debisinde de¤iflme olmamas› veya art›fl olmas› olarak kabul edilmektedir. Vazoreaktivite Testi Neden vazoreaktivite testi ? Non-invaziv testler pulmoner hipertansiyon de¤erlendirmesinde oldukça yard›mc› olmalar›na karfl›n, kalp kateterizasyonu gereklili¤ini hala korumaktad›r. Yetiflkinlerde, kalp kateterizasyonu s›ras›nda elde edilen hemodinamik de¤erler prognoz için belirleyici olmas›na karfl›n, çocuklarda özellikle konjenital kalp hastal›klar›na ba¤l› pulmoner hipertansiyonda tek bafl›na yeterli de¤ildir. Vazoreaktivite testinde hedefler: Vazoreaktivite testinde iki temel hedef vard›r: ‹diyopatik pulmoner hipertansiyonda, kalsiyum kanal blokerleri ile tedaviye bafllama: Tüm dünyada vazoreaktivite testinin tedaviyi yönlendirmek amac›yla geçerli olan en büyük endikasyonudur. ‹diyopatik pulmoner hipertansiyonda hastan›n vazoreaktivite testine yan›t›, tedavide kalsiyum kanal blokerlerinin kullan›l›p kullan›lamayaca¤›n› ve daha da önemlisi hayatta kalma süresini belirlemede rol oynar. Konjenital kalp hastal›klar›na ba¤l› pulmoner hipertansiyonda, cerrahi ve cerrahi sonras› mortalite / morbidite de¤erlendirilmesi: Çocuk kardiyologlar›n›n vazoreaktivite testini en s›k kulland›klar› durumdur. Yüksek pulmoner vasküler dirence sahip bir hastan›n kardiyak cerrahi sonras› yaflama oran›n› belirlemek için gereklidir. Kardiyak cerrahi öncesi yap›lan vazoreaktivite testine al›nan olumlu yan›t, hastan›n cerrahi mortalitesi ve cerrahi sonras› yaflamda kalma süresinde anlaml› de¤ere sahiptir. Ne zaman yapal›m? Beraberinde getirdi¤i riskler göz önüne al›nd›¤›nda her hastaya vazoreaktivite testi yapmak gerekli de¤ildir. Pulmoner hipertansiyonlu bir hastaya vazoreaktivite testi yapmak için kabul gören kriterler1: Soldan sa¤a flantl› konjenital kalp hastal›klar›nda pulmoner direncin 6 Wood Unite /m2'nin üzerinde olmas› ya da Pulmoner/vasküler direnç oran›n›n (Rp/Rs) 0.3'den büyük olmas›d›r. Dikkat edilmesi gereken noktalar: Vazoreaktivite testi yararlar› yan›nda önemli riskler de tafl›r. A¤›r pulmoner vasküler hastal›¤› olanlarda, özellikle çocuklarda (pulmoner vasküler yatak daha reaktif olaca¤›ndan) kalp kateterizasyonunun riskleri yüksektir. Bu hastalarda kateterizasyon s›ras›nda pulmoner hipertansif krizden korunmak için baz› önlemlerin al›nmas› gereklidir : Solunum depresyonu yapmadan uygun sedasyon Hipovolemi ve hipokseminin önlenmesi Sa¤ ventrikül kateterizasyonu s›ras›nda komplikasyon oran› yaklafl›k %1.1'dir. Bunun yaklafl›k %20'si vazoreaktivite testine ba¤l›d›r ve en s›k görülenler sistemik hipotansiyon ve bronkospazmd›r2. Komplikasyon görülme s›kl›¤›n› etkileyen en önemli faktörler, pulmoner hipertansiyonun derecesi, ifllem süresi ve hipoksidir.3 E¤er hastada pulmoner veno-okluziv hastal›k ya da pulmoner kapiller hemanjiomatozis varsa test s›ras›nda akut akci¤er ödemi geliflebilece¤i unutulmamal›d›r. Bu komplikasyon özelikle epoprostenol ile yap›lan testlerde daha s›k görülmektedir. Bu nedenle test öncesinde, hastada bu iki durumun varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Bunun için birden fazla yerden pulmoner saplama bas›nc› al›nmal›d›r. Vazoreaktivite testinde kullan›lan ajanlar: Vazoreaktivite testinde en s›k kullan›lan ajanlar› flöyle s›ralayabiliriz: Oksijen ‹nhale nitrik oksit Epoprostenol ‹nhale iloprost Adenozin Kalsiyum kanal blokerlerinin kullanılması artık önerilmemektedir. Ajanlar›n kullan›m flekilleri ve dozlar› Tablo 1'de verilmifltir. Test s›ras›nda birden fazla ajan kullan›labilir. Kullan›m s›ralamas›nda ajanlar›n yar›lanma ömrünü gözönünde bulundurmak gereklidir. K›sa yar›lanma ömrü olandan bafllamak en do¤rusudur. III. PAH Sempozyumu’nda yap›lan 20 pediatrik kardiyolo¤un kat›ld›¤› bir ankette, pediatrik kardiyologlar›n %60'›n›n vazoreaktivite testi için oksijeni kulland›klar› görülmüfltür (Grafik 1). 10 Vazoreaktivite Testi Ajan Yar›lanma ömrü Doz ‹nhale nitrik oksit 15-30 saniye Art›fllar 10-20 ppm Süre Dikkat 20 ppm ve üzerindeki 5 dakika Methemoglobinemi, dozlarla tekrarlamaya rebound etki gerek yok Epoprostenol 2-3 dakika 2-12 ng/kg/dk 2 ng/kg/dk 10 dakika Hipotansiyon, sistemik arteriyel satürasyonda düflüfl ‹nhale iloprost 20-30 dakika 14-17 μg Adenozin 5-10 saniye 50-350 μg/kg/dk 50 μg/kg/dk 2 dakika Tablo 1: Vazoreaktivite testinde kullan›lan ajanlar ve dozlar› Vasoreaktivite testi için hangi ajanlar› kullan›yorsunuz? 100 90 80 70 %60 60 50 40 %25 30 20 10 %0 0 O2 ‹NO %10 %5 Epoprostenol ‹loprost (‹nhale) Adenozin %0 Ca++ kanal blokeri Grafik 1: Pediatrik kardiyologlar vazoreaktivite testi için hangi ajanlar› kullan›yorlar Pozitif yan›t kriterleri: Teste pozitif yan›t için kriterler afla¤›da s›ralanm›flt›r4: Ortalama pulmoner arter bas›nc›nda >10 mmHg düflüfl (<40 mmHg) Rp %30 düflüfl ( <6 Wood ünite) Normal kardiyak output Teste Yan›t› Önceden Tahmin Etmek Olas› m›? Çocuklar›n vazoreaktivite testine yan›t oranlar› yetiflkin hastalara göre daha fazlad›r. Özellikle idiyopatik pulmoner hipertansiyonda çocuklarda teste yan›t›n yetiflkinlerden daha fazla oldu¤u bildirilmifltir 5 Hastal›k tan›s›n›n konuldu¤u yafl ne kadar küçükse teste pozitif yan›t verme olas›l›¤› da o kadar artmaktad›r6 (Grafik 2). Yafla göre vazoreaktivite testine yan›t oranları 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 Eriflkin Yafl grubu Grafik 2: Yafla göre vazoreaktivite testine yan›t oranları Kombine kullan›m: Testin etkinli¤ini, baflar›s›n› ve geçerlili¤ini art›rmak için ajanlar›n ayn› anda birlikte kullan›lmas›n›n bireysel kullan›mlara göre etkin bir avantaj sa¤lamad›¤› bir çok çal›flmada gösterilmifltir.7,8,9 Sadece oksijen testi kullanan baz› laboratuvarlarda ise, oksijenin özellikle inhale nitrik oksit ile kombinasyonunda daha etkin sonuçlar al›nabilece¤i bildirilmifltir.10 Hangi ajan› kullanal›m: Literatüre göz at›ld›¤›nda vazoreaktivite testi için kullan›lmas› öncelikli olarak önerilen bir ajan bulunmamaktad›r. Hatta, yayg›n olarak kullan›lan inhale iloprostun kalsiyum kanal blokeri cevab› için belirleyicili¤i yönünden yeterli veri olmamas› nedeniyle kullan›m› bile tavsiye edilmezken, bu ajan tüm dünyada güvenli ve etkin bir flekilde kullan›lmaktad›r.2 Genel kan› her doktorun kendi klini¤inde kendi tecrübelerine göre davranmas› gerekti¤idir. Ancak yine de kullan›lacak ajan›n seçiminde uygulama kolayl›¤›, k›sa yar›lanma ömrü, güvenilirlik, maliyet, kolay eriflilebilirlik gibi faktörlerin gözönünde bulundurulmas›nda yarar vard›r. Ancak kalsiyum kanal blokerlerinin kesinlikle kullanılmaması önerilmektedir. Kaynaklar: 1- Beghetti M. Inhaled Vasodilators in Congenital Heart Disease and Elevated Pulmonary Vascular Resistance, 2nd Virtual Congress of Cardiology, 2004 http://www.fac.org.ar/scvc/llave/pediat/beghetti/beghetti.htm 2- Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M, Jais X, Marinelli A, Barst RJ, Ghofrani HA, Jing ZC, Opitz C, Seyfarth HJ, Halank M, McLaughlin V, Oudiz RJ,Ewert R, Wilkens H, Kluge S, Bremer HC, Baroke E, Rubin LJ. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers. J Am Coll Cardiol. 2006;48(12):2546-52. 3 - Carmosino MJ, Friesen RH, Doran A, Ivy DD. Perioperative Complications in Children with Pulmonary Hypertension Undergoing Noncardiac Surgery or Cardiac Catheterization Anesth Analg. 2007;104(3): 521-527. 4- Sitbon O, Humbert M, Jaïs X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Hervé P, Simonneau G. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension.Circulation 2005;111(23): 3105-11. 5- Barst RJ (1997) Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin. Heart 77:299-301 6- Barst RJ, Maislin G, Fishman AP. Vasodilator therapy for primary pulmonary hypertension in children. Circulation 1999; 99: 1197-1208. 7- Gorenflo M, Bettendorf M, Brockmeier K, Ulmer HE. Pulmonary vasoreactivity and vasoactive mediators in children with pulmonary hypertension. Z Kardiol 2000; 89:1000-1008 8-Rimensberger PC, Spahr-Schopfer I, Berner M, Jaeggi E, Kalangos A, Friedli B, Beghetti M. Inhaled nitric oxide versus aerosolized iloprost in secondary pulmonary hypertension in children with congenital heart disease: vasodilator capacity and cellular mechanisms. Circulation 2001;103(4):544-548. 9- Ziegler JW, Ivy DD, Wiggins JW, Kinsella JP, Clarke WR, Abman SH. Effects of dipyridamole and inhaled nitric oxide in pediatric patients with pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(5 Pt 1):1388-95. 10- Atz AM, Adatia I, Lock JE, Wessel DL. Combined effects of nitric oxide and oxygen during acute pulmonary vasodilator testing. J Am Coll Cardiol. 1999;33(3):813-9. 12 Eisenmenger Sendromu TANIM ve TAR‹HÇE Eisenmenger sendromu (ES), birçok do¤umsal kalp hastal›¤› ile birlikte görülebilen ve aortopulmoner, ventriküler veya atriyal seviyede önceden var olan soldan sa¤a flant›n ters dönmesi ve geri dönüflümsüz pulmoner hipertansiyon (PH) ile karakterizedir. ‹lk defa 1897'de, Victor Eisenmenger taraf›ndan sütçocu¤u döneminden beri dispne ve siyanozu olan, sonradan ilerleyici kalp yetmezli¤i ve masif hemoptizi ile kaybedilen, postmortem incelemesinde genifl ventriküler septal defekt (VSD) ve overriding aortas› saptanan bir hastada tan›mland›. EP‹DEM‹YOLOJ‹ Soldan sa¤a flantl› intrakardiyak defekti olan hastalar›n %11'i ES gelifltirirler. Cinsiyetler aras›nda farkl›l›k görülmemektedir. Eisenmenger sendromu ile sonuçlanabilen do¤umsal kalp hastal›klar› aras›nda atriyal septal defekt (ASD), VSD, patent duktus arteriyozus (PDA), atriyoventriküler septal defekt (AVSD), büyük arterlerin transpozisyonu, trunkus arteriyozus ve cerrahi olarak oluflturulmufl ya da do¤ufltan var olan aortikopulmoner pencere say›labilir. Ventriküler veya aortopulmoner düzeydeki “nonrestriktif” iliflkiye ikincil geliflti¤inde s›kl›kla kendisini erken çocukluk döneminde gösterir. Daha az s›kl›kla da ASD'de oldu¤u gibi geç eriflkin dönemde ortaya ç›kar. Evre I: Arteriyollerde medial hipertrofi (geriye dönüflümlü) Evre II: Sellüler intimal hiperplazi (geriye dönüflümlü) Evre III: ‹ntimal hiperplazi, lümen oklüzyonu (k›smi geriye dönüflümlü) Evre IV: Arterioler dilatasyon ve medial incelme (geriye dönüflümsüz) Evre V: Pleksiform lezyonlar (terminal ve geriye dönüflümsüz) Evre VI: Fibrinoid/nekrotizan arteritis (terminal ve geriye dönüflümsüz) Heath ve Edwards histopatoloji kriterleri direnç ve sistemik arteriyel bas›nç düzeyine ulafl›nca flant›n yönü ters döner. KL‹N‹K Eisenmenger sendromunun olufl süreci ve bulgular›n ortaya ç›kmas› kalpteki defektin büyüklü¤ü, yeri ve Down sendromunun birlikteli¤i ile iliflkilidir. Patent duktus arteriozus veya VSD'i olan hastalarda ASD'i olan hastalara göre daha erken dönemde ES geliflir. Kompleks do¤umsal kalp hastal›¤› olan ES'lu hastalar daha erken dönemde bulgu verir, erken klinik bozulma gösterir ve yaflam süreleri basit do¤umsal kalp hastal›¤› olanlara göre daha k›sad›r. ‹ntrakardiyak flant› olan hastalarda kan bafllang›çta resiztans› yüksek olan sistemik dolafl›mdan pulmoner dolafl›ma do¤ru akar (soldan sa¤a flant). E¤er defekt genifl ve soldan sa¤a flant uzun süredir devam ediyorsa (aylar veya y›llar), pulmoner vasküler yap›n›n sistemik arteriyel bas›nca veya artm›fl kan ak›m›na maruz kalmas› sonucu mikrovasküler yap›da progresif morfolojik de¤ifliklikler oluflur (Heath ve Edwards histopatoloji kriterleri). Eisenmenger'li hastalar s›kl›kla genifl intrakardiyak soldan sa¤a flant sonucu oluflan artm›fl pulmoner kan ak›m› nedeni ile sütçocu¤u döneminde geçici pulmoner konjesyon hikayesi verirler. Sonraki dönemlerde veya erken çocukluk döneminde pulmoner vasküler direnç artt›kça pulmoner kan ak›m› azal›r ve pulmoner konjesyon bulgular› ortadan kalkar. fiant ters yöne döndü¤ünde siyanoz ve eritrositoz geliflir. ES, nadiren çocukluk döneminde herhangi bir bulgu vermeden eriflkin dönemde geliflir ve hastalar siyanoz, artan yorgunluk ve dispne nedeni ile baflvururlar. Sonuç olarak bu patolojik de¤ifliklikler pulmoner vasküler direnç art›fl›na neden olur. Pulmoner vasküler direnç ve pulmoner arteriyel bas›nç sistemik vasküler Eisenmenger sendrom'lu birçok hasta, düflük sistemik debiye ba¤l› ortaya ç›kan bulgular (egzersiz dispnesi, yorgunluk, senkop) ve hiperviskozite sendromu PATOLOJ‹ (Htc >%65 oldu¤unda) sonucu geliflen serebrovasküler (bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, görme bozukluklar›) ve tromboembolik komplikasyonlar (gö¤üs a¤r›s›, pulmoner infarkt) ile karfl›m›za ç›kabilirler. Bunlara ek olarak ani ölümlere neden olan disritmi ve hemoptizi s›k görülür. Hemoptizi nedenleri aras›nda pulmoner infarkt, anevrizma ile dilate olmufl pulmoner arter veya ince duvarl› pulmoner arteriyollerin rüptüre olmas› ve kanama diyatezi (burun ve difl eti kanamas› vb kanamalar) say›labilir. Hipervizkozite, paradoksik emboli veya serebral abse sonucu serebrovasküler olaylar s›kl›kla görülür. Santral siyanoz ve t›rnak yataklar›nda çomaklaflma ES'lu hastalar›n fizik incelemesinde görülen bulgular aras›ndad›r. Sistemik vasküler direnci düflüren s›cak hava, egzersiz, atefl veya sistemik enfeksiyonlar›n varl›¤›nda, sa¤dan sola olan flant›n fliddetinde ve dolay›s› ile siyanozda art›fl görülür. Juguler venöz bas›nç normal veya artm›fl olabilir. E¤er triküspit yetmezli¤i de varsa belirgin 'V' dalgas› görülür. ‹kinci kalp sesi tek (VSD'de oldu¤u gibi) veya belirgin çiftleflmifl (ASD'de oldu¤u gibi) olabilir. Pulmoner yetmezli¤i iflaret eden yüksek, diyastolik, dekreflendo üfürüm s›kl›kla duyulabilir. Sa¤ kalp yetmezli¤i varl›¤›nda triküspit yetmezli¤i üfürümü olan holosistolik bir üfürüm olur. Baz› hastalarda ana pulmoner arter dilatasyonu sonucu sistolik ejeksiyon kli¤i ve yumuflak ejeksiyon sistolik üfürümü duyulur. TANI Elektrokardiyografi Eisenmenger sendromlu hastalarda elektrokardiyografide sa¤ atriyal dilatasyon, sa¤ ventrikül veya biventriküler hipertrofi, QRS aks›nda sa¤a sapma görülür. Hastalarda s›kl›kla atriyal fibrilasyon ve flatter gibi disritmiler geliflir. Bu disritmiler özellikle ASD'i ve a¤›r atriyoventriküler kapak yetmezli¤i olanlarda (mitral yetmezlik, triküspit yetmezlik veya tek A-V kapak yetmezli¤i) daha s›k görülür. Supraventriküler ritm bozukluklar› ES'lu hastalarda mortalite için anlaml› bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Bunun nedeni sa¤ ventrikül fonksiyon bozuklu¤undan kaynaklanmas› ve kalbin ön yükünün kayb›na yol açarak klinik bozulmaya neden olmas›d›r. Telekardiyografi Eisenmenger sendromlu hastalar›n telekardiyografilerinde kardiyomegali ve pulmoner konusta belirginleflme ile beraber, periferik damarlar›n say› ve büyüklü¤ünde azalma, belirgin, genifl santral pulmoner arter varl›¤› bilinen bir bulgudur (budanm›fl a¤aç manzaras›). Ekokardiyografi ‹ki boyutlu ekokardiyografi, intrakardiyak defekt ve efllik eden kardiyak veya valvüler yetmezlikleri göstermede yard›mc›d›r. A¤›r pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda pulmoner kapakta erken sistolik kapanma olur ve normalde görülen pulmonik A dalgas› görülmez. A¤›r PH'lu vakalarda M-mode ekokardiyografi ile pulmoner arter h›z e¤risinde midsistolik çentiklenme görülür. Renkli ak›m doppler görüntüleme (CFDI) intrakardiyak flantlar› gösterebilir. Fakat ES'lu hastalarda pulmoner ve sistemik arteriyel bas›nçlar ayn› oldu¤undan intrakardiyak defekt düzeyindeki bas›nç fark› ve ak›m küçük olabilir ve CFDI ile görüntülenmesi zor olabilir. Bu hastalarda kontrast EKO yap›lmal›d›r. Ayr›ca triküspit ve pulmoner yetmezlikleri gösterebilir. Triküspit yetmezlik jetinden PA sistolik bas›nc› hesaplanabilir. ‹ntrakardiyak sa¤dan sola flant›n derecesi kalitatif olarak küçük, orta veya büyük olarak de¤erlendirilebilir. Transözofagiyal ekokardiyografi, ASD veya PDA'n›n gösterilmesinde transtorasik EKO'ya göre daha üstündür. Transözofagiyal ekokardiyografi, nedeni aç›klanamayan PH'u olan hastalar›n de¤erlendirilmesinde de yararl›d›r. Manyetik rezonans görüntüleme Manyetik rezonans görüntüleme daha çok önceden kardiyak operasyon geçiren ve ekokardiyografik de¤erlendirilmesi teknik olarak güç olan hastalarda intrakardiyak defektleri ve PDA'y› göstermede kullan›l›r. Manyetik rezonans görüntüleme pulmoner ve sistemik arteriyel sistem ile kalp odac›klar›n› çok iyi göstermesine karfl›n, yap›sal valvüler bozukluklar›n de¤erlendirilmesinde baflar›l› de¤ildir ve parankim görüntülenmesi s›n›rl›d›r. Sine MRG flantlar›n gösterilmesinde kullan›labilir ancak flant›n derecesini belirtemez. 14 Eisenmenger Sendromu Bilgisayarl› tomografi Akci¤er parankiminin de¤erlendirilmesinde bilgisayarl› tomografi günümüzde alt›n standart olarak kabul edilmektedir. Yak›n geçmiflte kullan›ma giren multidetektör bilgisayarl› tomografi teknolojisi ile tüm akci¤erin taranmas›nda tetkik süresi 20 saniyenin alt›na çekilebilmekte, böylece hasta kooperasyonu sa¤lanarak her flartta optimal görüntü elde etme imkan› oluflmaktad›r. Kalp kateterizasyonu Eisenmenger sendrom'lu hastalarda kardiyak kateterizasyon, intrakardiyak flant› göstermek, lokalize etmek, kantitatif olarak de¤erlendirebilmek, pulmoner arter bas›nc›n› ölçmek, pulmoner vasküler direnci (PVR) hesaplamak ve tedaviye yan›t› de¤erlendirmek için yap›l›r. ‹fllem esnas›nda uygulanan vazoreaktivite testi (%100 oksijen, inhale nitrik oksit, adenozin trifosfat veya iloprost) öncesi ve sonras› al›nan pulmoner arter bas›nc› ve PVR ölçümleri, geriye dönüflümü olmayan PH ile cerrahi giriflimden yarar görebilecek geriye dönüflümlü PH'un ay›r›m›nda ve medikal tedavi seçiminde kullan›l›r. ihtiyac› olan hastalara oksijen verilmesi, vazodilatör tedavide prostasiklin anologlar› (epoprostenol, iloprost), endotelin reseptör antagonistleri (bosentan), fosfodiesteraz inhibitörleri (sildenafil) ve nitrik oksit tedavi seçeneklerinden uygun olan›n›n bafllanmas›, tromboz riski aç›s›ndan antikoagulan tedavi (kumadin), kalp yetmezli¤ine yönelik digoksin, diüretik (aldaktazid) ve enalapril bafllan›lmas›, polisitemi ve hiperviskozite sendromu aç›s›ndan terapötik flebotomi, demir replasman› ve gerekti¤inde parsiyel kan de¤iflimi, uygun vakalarda atrial septostomi veya kalp-akci¤er transplantasyonun yap›lmas› önerilebilir. KOMPL‹KASYONLAR Eisenmenger sendromlu hastalar›n senkop, ani ölüm, polistemi ve hiperviskozite sendromu, ritm bozuklu¤u, beyin absesi ve inme, pulmoner enfarkt ve kanama, hiperürisemi ve enfektif endokardit aç›s›ndan yak›n izlenmesi gerekmektedir. PROGNOZ Di¤er tetkikler Yak›n klinik izlem (fonksiyonel kapasite, kilo vb) ve laboratuvar testleri (ALT, AST, CBC, solunum fonksiyon testi, alt› dakika yürüme testi) ile periyodik olarak takip edilmelidir. TEDAV‹ Tedavi hastan›n yafl›na, siyanozun derecesi ve polisteminin varl›¤›na göre de¤iflir. Standart tedavide, Ventriküler veya aortopulmoner flant› olan hastalar, atriyal flant› olanlara göre daha yüksek mortalite h›z›na sahiptirler. Birçok ES olan hastada ortalama yaflam süresi 20-30 y›ld›r. Do¤umsal kalp hastal›¤› olan çocuklarda yap›lmas› gereken, erken tan› ve düzeltici cerrahi giriflimlerle hastal›¤›n önlenmesidir. Olgu Sunumu ‹lk belirtilerden 40 y›l sonra tan› Romatoloji konsültasyonu istenen 64 yafl›nda kad›n hastan›n yap›lan de¤erlendirmesinde 3 y›ld›r önce eforla olan daha sonra sürekli hale gelen nefes darl›¤› ve gö¤üste s›k›flma hissi flikayetleri ile birçok kez de¤iflik kliniklere baflvurdu¤u anlafl›lm›flt›r. Üç y›l önce bir kardiyoloji klini¤i taraf›ndan yap›lan de¤erlendirmede koroner anjiyografi yap›lm›fl ve sirkumfleks arterde %85 darl›k oldu¤u tespit edilerek PTCA ve stent uygulanm›fl ve hasta iskemik kalp hastal›¤› aç›s›ndan izlenmifltir. Daha sonra hastan›n ekstremitelerde morarma ve so¤uma flikayetleri olmas› üzerine alt ekstremiteler anjiyografik olarak de¤erlendirilmifl ve sa¤da posterior tibial arter ositum seviyesinden itibaren t›kal›, anterior tibial arterde zay›f ak›m saptanm›fl ve sol arteria dorsalis pediste distal ve orta bölümde ak›m tespit edilememifl, anti agregan tedaviler sürdürülmüfltür. Nefes darl›¤› flikayeti artarak süren hastan›n durumu 6 ay önce efor anginas› olarak de¤erlendirilmifl ve yap›lan miyokard perfüzyon sintigrafisi normal s›n›rlarda bulunmufltur. Ekokardiyografide pulmoner arter sistolik bas›nc›n›n 45 mmHg tespit edildi¤i belirtilmekle birlikte bu konuda baflka bir giriflim yap›lmam›flt›r. Artan nefes darl›¤› nedeniyle yap›lan gö¤üs hastal›klar› de¤erlendirmesinde HRCT yap›lmas› kararlaflt›r›lm›fl ve her iki akci¤erde bazallere s›n›rl› buzlu cam manzaras›, retikülonodüler patern, peribronflial kal›nlaflma ve multipl hiler lenfadenopatiler tespit edilmifl, tüberkülin cilt testi negatif bulunmufltur. Lenf bezlerinden yap›lan biyopside hiperplazi, bronkoalveolar lavajda ise kronik iltihap hücreleri saptanm›flt›r. Bu aflamada romatoloji taraf›ndan yap›lan de¤erlendirmede hastan›n yaklafl›k 20'li yafllar›ndan beri Raynaud fenomeni oldu¤u, 20 y›l önce ise kat› g›dalar› yutmada güçlük çekmesi ve kilo kayb› nedeniyle de¤erlendirildi¤i ve akalazya tan›s›yla miyotomi ve funduplikasyon operasyonu yap›ld›¤› belirlenmifltir. Operasyon sonras›nda da flikayetleri süren hastaya birkaç kez mide-duodenum pasaj grafileri yap›lm›fl, özofagusta dilatasyon ve pasajda gecikme oldu¤u saptanm›fl, malign bir hastal›k olabilece¤i düflünülerek gastroskopi birkaç kez tekrarlanm›fl fakat hiperplazik polip d›fl›nda özellik saptanmam›flt›r. Hastaya semptomatik tedavi uygulanm›flt›r. Hastan›n ayr›ca 3 y›l önce tiroidektomi geçirdi¤i ve L-tiroksin kulland›¤› anlafl›lm›flt›r. Yap›lan muayenede hastan›n yüzünde belirgin telanjiektaziler ve el parmaklar›nda sklerodaktili dikkati çekmifltir. Parmak uçlar›nda ise iyileflmifl ve iyileflmekte olan az say›da ülser nedbesi görülmüfltür. Hastan›n yüz ve gövdesinde, diz ve dirsek eklemlerinin proksimalinde deride sertleflme bulunmam›flt›r. 16 Olgu Sunumu Bu bulgularla s›n›rl› deri tutulumlu sistemik skleroz (skleroderma) düflünülen hastan›n yap›lan tetkiklerinde, Eritrosit sedimantasyon h›z› 27 mm/saat, CRP 1.1 mg/L, Kreatinin 0.9 mg/dl, AST 18 U, ALT 45 U, Alkalen fosfataz 182 U/L, albumin 3.9 g/dl, ‹drar tetkiki normal s›n›rlarda, Lökosit 6000/ul, lenfosit 1200/ul, hemoglobin 11.9 g/dl, hematokrit %34, trombosit 236000/ul bulundu. Otoantikor testlerinde ise antinükleer antikorlar 1/3200 dilüsyonda anti-sentromer paterninde pozitif, romatoid faktör, anti-RNP, anti-Scl 70, anti-Ro ve anti-La negatif bulunmufltur. Sa¤ kalp yetersizli¤i bulgular› olan ve fonksiyonel s›n›f› 4 (NYHA) kabul edilen hastan›n solunum fonksiyon testlerinde FVC %107, DLCO ise %36 bulunmufltur. Ekokardiyografide sol ventrikülde bölgesel hareket bozuklu¤u, normal sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›, aort ve mitral kapakta dejeneratif de¤ifliklikler orta derecede triküspid yetersizli¤i saptanm›fl, pulmoner arter sistolik bas›nc› 45 mmHg olarak hesaplanm›flt›r. Sa¤ kalp kateterizasyonu yap›lan hastada pulmoner arter sistolik bas›nc› 100 mmHg, diastolik bas›nç 30 mmHg ortalama bas›nç 62 mmHg, sa¤ atrium bas›nc› 11 mmHg bulunmufltur. Pulmoner arteriyel hipertansiyon tan›s› ile Bosentan 2x62.5 mg bafllanan ve 1 ay sonra 2x125 mg'a ç›k›lan hastan›n yap›lan takiplerinde oksijen deste¤ine ra¤men flikayetlerinde s›n›rl› bir düzelme olmufltur. Üç ay ara ile yap›lan kontrollerinde solunum fonksiyon testlerinde FVC normal de¤erini korumasına karfl›n DLCO %25 düzeylerinde bulundu. Ekokardiyografi ile pulmoner arter bas›nc› 50 ve 62mmHg ölçülmüfltür. Hasta tan› konulduktan yaklafl›k 1 y›l sonra kaybedilmifltir. D‹KKATE ALINMASI GEREKEN NOKTALAR Sklerodermal› hastalar›n önemli bir bölümünde deri bulgular› geri plandad›r (s›n›rl› deri tutulumu). S›n›rl› deri tutulumu olan hastalarda erken dönemde tan› konulmas› güçtür ve y›llarca izole Raynaud fenomeni olarak de¤erlendirilebilirler. Telanjiektaziler ve sklerodaktili dikkatten kaçabilir. Bu hastalarda spesifik otoantikorlar›n bulunmas› (anti-sentromer) ve t›rnak yata¤› kapilleroskopisi erken tan›da yard›mc› olabilir. Parmak uçlar›nda ülser nedbeleri saptanmas› skleroderma lehinedir. Koroner arter ve periferik arterlerdeki t›kay›c› lezyonlar›n sklerodermaya efllik etme olas›l›¤› yüksektir. Sklerodermada gastrointestinal tutulum oran› yüksektir ve geliflimi deri tutulumunun yayg›nl›¤› ile iliflkili de¤ildir. Sklerodermada dispne çeflitli nedenlere (interstisyel akci¤er hastal›¤›, pulmoner hipertansiyon) ba¤l› olabilir. Hastalar›n genel durumu (lokomotor sistem tutulumu, kalp tutulumu, anemi, efllik eden miyozit vb.) dispnenin tan›m› ve tan›nmas›n› güçlefltirir. Pulmoner hipertansiyon skleroderman›n morbidite ve mortalitesi yüksek bir komplikasyonudur. Erken tan›nmas› tedavinin baflar›l› olabilmesi için gereklidir. Bu nedenle sklerodermal› hastalarda en az y›lda bir kez solunum fonksiyon testleri ve ekokardiyografi ile tarama yap›lmal›, aç›klanamayan dispne ve ekokardiyografide yüksek bas›nç de¤erleri elde edilmesi durumunda sa¤ kalp kateterizasyonu uygulanarak tedavi planlanmal›d›r. Kaynaklar: 1. Mukerjee D, St George D, Knight C ve ark. Echocardiography and pulmonary function as screening tests for pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Rheumatology 2004;43:461-6. 2. Black C. Pulmonary arterial hypertension: are we doing enough to identify systemic sclerosis patients at high risk of this rare condition. Rheumatology 2005;44:141-2. 3. Proudman SM, Stevens WM, Sahhar J, Celermajer D. Pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the need for early detection and treatment. Int med J 2007;2007:37:485-94. Mücadeleye devam Bir PAH hastas›yla görüflme Her gün defalarca al›p verdi¤imiz, ço¤unlukla dikkat bile etmedi¤imiz, ancak asl›nda yaflam kayna¤›m›z olan nefesimiz. Ancak baz› insanlar için her nefesin ayr› bir de¤eri var. Bültenimiz için görüfltü¤ümüz F. Han›m da ald›¤› her nefesin de¤erini bilen ve onu korumak için tüm varl›¤›yla mücadele eden biri… F. Han›m ile sohbetimizi baz› tetkikler için geldi¤i ‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü'nde yap›yoruz. Koridorda karfl›laflt›¤›m›z doktorlar ve hemflirelerle selamlaflarak kendimize konuflabilece¤imiz sakin bir yer ar›yoruz. F. Han›m enstitüdekilerle aile gibi olmufl, öyle ki, konuflmam›z için uygun bir yer arad›¤›m›z› söyledi¤imizde hiç düflünmeden hemflire odas›nda yapabilece¤imiz cevab›n› al›yoruz. F. Han›m hastal›¤›yla ilgili yaflad›klar›n› paylaflmak için heyecanl› ve istekli çünkü kendi yaflad›klar›n›n baflkalar› için örnek teflkil edece¤ini düflünüyor. Hastal›¤›n›n hangi flikayetlerle kendini gösterdi¤ini sorarak bafll›yoruz. ‹lk önce t›kanma ve nefes darl›¤› flikayetleriyle doktora gitmifl. Bafllang›çta guatr oldu¤u düflünülmüfl. Fakat yap›lan tahlil ve tetkikler guatr ya da ast›m flüphesini ortadan kald›rm›fl. Bir çok doktora gittikten sonra en son ‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü'ne baflvurmufl. fiikayetler birden bire bafllamam›fl asl›nda. ‹lk olarak 10 y›l kadar önce nefesinde t›kanma olmaya bafllam›fl. Uzunca bir süre flikayetlerini dikkate almam›fl.Yavafl yavafl nefesinin t›kanmas›na kalp çarp›nt›s› da eklenmifl. “Elim aya¤›m kesiliyordu' diye ifade ediyor o an yaflad›¤› duyguyu. fiikayetleri bafllad›ktan sonra çok ihmal etti¤ini söylüyor yüzünde piflman bir ifadeyle: 'Hep t›kanma vard› fakat o zamanlar ben sigara kullan›yordum. Sigaradan zannediyordum. Keflke daha bafllarda doktora gitseydim, belki flimdi çok daha iyi durumda olurdum”, diyor üzüntüyle. T›kanma ve nefes darl›¤› gibi flikayetler art›nca daha kapsaml› araflt›rmalar yap›lm›fl. 'Daha önceden çal›fl›yordum, fakat merdiven ç›kam›yordum, e¤ilip kalkt›¤›mda yoruluyordum, flimdi de e¤ilip kalkt›¤›mda yoruluyorum fakat art›k o kadar de¤il. Uçaklarda çal›fl›yordum o dönemde, hostesler beni gördüklerinde sen hasta m›s›n diye soruyorlard›. Fakat o zamanlar karfl›mda ayna yok ki, göremiyorum. Me¤er yüzüm mosmor oluyormufl.' Hep t›kanma vard›, fakat o zamanlar ben sigara kullan›yordum. Sigaradan zannediyordum. Keflke daha bafllarda doktora gitseydim, belki flimdi çok daha iyi durumda olurdum 18 Mücadeleye devam Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) teflhisi 2005 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü'nde konmufl. Tedavisi düzenlenerek, yak›ndan takip edilmeye bafllanm›fl. gelmiflken. Hastalara daha ilgili davranmalar› gerekti¤ini, hasta olman›n utan›lacak bir fleymifl gibi, bir özür gibi sunulmamas› gerekti¤ini, her konuda yard›mc› olunmas› gerekti¤ini söylüyor. F. Han›m’a doktorlar›n tedavisiyle ilgili önerilerine uyup uymad›¤›n› soruyoruz. Karfl›m›zda doktoruna güvenen ve sözünden ç›kmayan bir hasta var. 'Doktorlar›n dedi¤ine bir bir kat›l›r›m, yani ne diyorsa onu yapar›m. ‹lac›n dozunu art›r›yorsa uyar›m. Her dedi¤ine dikkat ederim.' Tedavinin yan› s›ra günlük aktiviteleriyle ilgili de doktorlar›n tavsiyesine uyuyor. 'Kendini zorlama, gerekirse merdiven ç›kma diyor. Gezmeye gitmeyeceksin diyor. Baya¤› etkileniyorsun. S›ras› geliyor evden ç›km›yor ve dinleniyorum.' F. Han›m’›n hastalar için de söylemek istedikleri var. 'Umutsuz olmas›nlar. fiu anda çok dinç duruyorum çünkü direniyorum, çünkü iyi olmak istiyorum. Pes etmesinler. Çaresini aras›nlar. Doktorlar hastalar›yla çok ilgileniyorlar. Hastalar da ellerinden geleni yaps›nlar.' Gündelik yaflama etkileri PAH'›n F. Han›m’›n gündelik yaflam›na büyük etkileri oldu¤unu söylediklerinden anl›yoruz. Daha önce kendisi için mesele olmayan bir çok aktivite onu çok zorlamaya bafllam›fl. 'Mesela h›zl› yürümek istiyorum yapam›yorum. Arkadafllarla bir yere gidiyoruz onlar yürüyor veya yokufl ç›k›yor ben ç›kam›yorum.' Tedaviye bafllad›ktan sonra eskisine nazaran hayat kalitesinde art›fl olmufl. 'On kere dinlenirsem flimdi 5-6 kere dinleniyorum. fiimdi biraz daha rahat hareket ediyorum. Fakat evdeki ifllerimi yapam›yorum. Komflular yard›m ediyor. Bazen ellerimde uyuflmalar, kas›lmalar oluyor, gerilmeler oluyor. S›ras› geliyor domates bile do¤rayam›yorum.' Efli ve o¤lu en büyük deste¤i F. Han›m ailesi ve komflular›ndan bahsederken yüzü gülüyor. Bir o¤lu var. Efli ve o¤lu elinden geldi¤ince yard›m ediyorlar. Ancak özellikle ev ifllerinde vefal› komflular›ndan destek al›yor. Ailesi ve komflular›yla hastal›¤›n› ne kadar paylaflabildi¤ini soruyoruz. 'O¤lum çok üzülüyor. Belli etmiyor. Bazen s›ras› gelince tuvalete o¤lum götürüyor. Çok dert etmiyor gibi davran›yor ama di¤er tarafta a¤l›yor.' Kendisi de arkadafllar›yla hastal›¤›n› ilk bafllarda paylaflmaktan çekinmifl. Onlarla birlikte çarfl›ya pazara ç›kamad›¤›nda ya da onlar önden giderken arkada kald›¤›nda üzülmüfl. 'Arkadafllardan saklan›yordum. Yüzümü dönüyordum zorland›¤›m› görmesinler diye. Önceden çal›fl›yordum, iflten atacaklar diye korkuyordum.' Ancak flimdi hastal›¤›n› paylaflmak ve kendisi için iyi olan› yapmak konusunda daha dikkatli davran›yor. Hasta yak›nlar›na tavsiyesi var m› diye soruyoruz yeri Di¤er hastalarla bir araya gelebilece¤i, hastal›kla ilgili bilgi ve deneyim paylaflam›n›n olabilece¤i bir dernek fikrine nas›l bakt›¤› sordu¤umuzda ise heyecanlan›yor. Hastal›kla ilgili insanlar›n çok az bilgisi oldu¤unu, hastalar›n ise di¤er hastalar›n deneyimlerinden faydalanamad›¤›n› konufluyoruz. Hatta kendisinin bir internet sitesi kurup hastal›kla ilgili bilgilerini paylaflma düflüncesini anlat›yor. Zaten flu anda da çevresindeki insanlara elinden geldi¤ince hastal›¤› anlatmaya çal›fl›yor. Sohbetimizin sonunda geldi¤imizde F. Han›m tekrar tekrar bu röportaj› okuyacak olan hasta ve hasta yak›nlar›n›n mücadeleden ve yard›m istemekten, çare aramaktan vazgeçmemeleri gerekti¤ini söylüyor. Son Çal›flmalardan Özetler Boston'da düzenlenen American College of Rheumatology (ACR) 2007 y›ll›k toplant›s›ndan pulmoner hipertansiyon konusunda yap›lan sunumlardan seçmeler: Serum levels of cytokines, chmeokines and endothelin-1 in systemic sclerosis patients with intrinsic pulmonary hypertension (F115, Aggarwa R ve ark) Sistemik skleroz (SSk) konusunda çok deneyimli bir merkezde (Pittsburgh Üniversitesi) yap›lan bu çal›flmada 1) Yeni tan› konmufl pulmoner hipertansiyonlu (PAH) 2) Bilinen PAH'› olan ve PAH gelifltirmemifl 3) SSk'lu hasta grubunda (rastgele seçilen 25'er hasta) olgularda serumda sitokin, kemokin ve endotelin-1 düzeyleri karfl›laflt›r›lm›flt›r. Gruplar aras›nda endotelin-1 düzeyleri farkl› bulunmazken bilinen PAH'l› grupta IL-12, IL-4 ve IL-1ra düzeyleri PAH olmayan gruptan yüksek bulunmufltur. Yeni PAH tan›s› konmufl grupta sonuçlar di¤er iki grubun aras›nda yer alm›flt›r. Yazarlar özellikle IL-4 ve IL-12'nin PAH gelifliminde rolü olabilece¤ini ileri sürmektedir. Brain natriuretic peptide (BNP) and uric acid as predictors of pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis (16, Gaffo A ve ark.) Sa¤ kalp kateterizasyonu yap›lm›fl 37 SSk+PAH hastas›nda yap›lan bu çal›flmada logBNP ve serum ürik asid düzeyleri PAH'l› hastalarda daha yüksek bulunmufl ve bu de¤erlerle ortalama pulmoner vasküler rezistans aras›nda korelasyon oldu¤u dikkati çekmifltir. Pulmonary arterial hypertension in primary Sjögren's syndrome: report of 9 cases (327, Launay D ve ark.) Bu çal›flmada PAH'›n nadiren bildirildi¤i primer Sjögren sendromu (daha önce 19 hasta bildirilmifl) olan 9 hasta sunulmaktad›r. Long term effects of bosentan treatment on survival in patients with pulmonary arterial hypertension related connective tissue diseases (1199, Pope ve ark. Çok merkezli veri) Bu çal›flmada ba¤ dokusu hastal›klar› seyrinde görülen PAH'ta bosentan kullan›m›n›n sa¤kal›ma etkisinin ve WHO fonksiyonel s›n›f› aç›s›ndan de¤erlendirmelerinin yap›ld›¤› 48 hastal›k prospektif bir çal›flman›n 2 y›ll›k sonuçlar› sunulmaktad›r. Çal›flmadaki hastalar›n PAH tan›s› kesin ve fonksiyonel s›n›flar› III olarak belirlenmifltir. Hastalar›n 42'si sistemik skleroz, 5'i SLE ve 6's› da “overlap” sendromu tan›lar›yla izlenmifltir. Çal›flmada 25 hasta bosentan tedavisini en az 2 y›l kullanm›fl 28 hasta ise çeflitli nedenlerle (ölüm, advers etki, takipten ç›kma vb.) 2 y›l›n alt›nda ilaç kullanm›flt›r. ‹zlenmifl olan 49 hastada 2 y›ll›k sa¤kal›m %82.4 ve fonksiyonel s›n›f aç›s›ndan durumu düzelen ve de¤iflen hastalar›n oran›n›n % 68.2 oldu¤u bildirilmektedir. Yazarlar bu sonuçlar›n ba¤ dokusu hastal›¤› seyrinde PAH görülen hastalar›n do¤al sa¤kal›mlar›n› aflt›¤›n› ve bu hastalarda uzun süreli bosentan kullan›m›n›n yararlı oldu¤u sonucuna varm›fllard›r. Bosentan increases serum IL-12 levels in systemic sclerosis patients with pulmonary arterial hypertension (1209, Hamaguchi Y ve ark.) Japonya'dan bildirilen bu çal›flmada 10 SSk+PAH hastas›nda bosentan öncesi ve sonras› örnekler al›narak bosentan›n sitokinler ve BNP üzerine etkisi araflt›r›lm›fl, bu tedavinin sistolik pulmoner arter bas›nc›n› azaltt›¤› ve BNP düzeylerini düflürdü¤ü, fakat solunum fonksiyon testlerini düzeltmedi¤i gösterilmifltir. Bosentan tedavisi alanlarda IL-12 düzeylerinde art›fl oldu¤u görülmüfltür. Bu sonuç bosentan tedavisinin endotelin inhibisyonu yan›nda immun sistemde de de¤iflikliklere yol açabildi¤ini düflündürmüfltür. Use of exercise echocardiogram in the diagnosis of pulmonary hypertension in systemic sclerosis (1370, Shanmugam VK ve ark.) Bu çal›flmada SSk'lu hastalarda prospektif olarak egzersiz ekokardiyografi (EE) ve sa¤ kalp kateterizasyonu sonuçlar› karfl›laflt›r›lm›fl, incelenen 66 hastadan %42'sinde EE pozitif sonuç vermifltir. Kateterizasyonla istirahatte PAH saptanan 7 hastada ekokardiyografi ile pulmoner arter sistolik bas›nc› 4050 mmHg aras›nda bulunmufltur. Ekokardiyografi ile istirahatte pulmoner arter bas›nc› <25 mmHg olan 12 hastada egzersizle bu de¤erlerin >30 mmHg oldu¤u saptanm›flt›r. Üç hastada ise egzersiz ekokardiyografi ile PAH saptanmas›na karfl›n ekokardiyografi bulgusu olmamas›na ra¤men kateterizasyonla diastolik disfonksiyon ortaya konmufltur. Egzersiz ekokardiyografi hastalar›n sadece %16's›nda yanl›fl pozitif sonuç vermifl ve kullan›fll› bir tarama testi oldu¤u düflünülmüfltür. Ekokardiyografi bulgusu olamamas›na ra¤men diastolik disfonksiyon saptanan hastalar ise PAH tan›s›nda sa¤ kalp kateterizasyonunun gereklili¤ini ortaya koydu¤una dikkat çekilmifltir.
