doku tipleme laboratuvarı test istem formu

DOKU TİPLEME LABORATUVARI TEST İSTEM FORMU
İstem Tarihi/Saat:………………………
Ad Soyad
:……………………………………………….
Alıcı
Protokol No
:……………………………………………….
Verici
Doğum Tarihi/Cinsiyet: ……………………………………………….
Kan Grubu
Verici ise; Yakınlık Derecesi:..…………………………………..
Alıcının Ad Soyadı
:…………………………………….
:…………………………………………………
İSTENEN ÖRNEK CİNSİ/MİKTARI
ÇALIŞILACAK TEST KODU/TEST ADI
Örneklerin Transferi: 2-8°C de gerçekleştirilmelidir.
Alıcı Örneği /Miktar
Verici Örneği /Miktar
C8696183/Yüksek çözünürlükte 5 Lokus Donör Taraması
C8390003/Transplantasyon - HLA-A,B,C (Düşük Çözünürlük)
C8390004/Transplantasyon - HLA-DR,DP,DQ (Düşük Çözünürlük)
C8390005/Transplantasyon - HLA-A,B,DR (Düşük Çözünürlük)
C8390029/Transplantasyon - HLA-A,B,C (Yüksek Çözünürlük)
C8390030/Transplantasyon - HLA-DR,DP,DQ (Yüksek Çözünürlük)
C8390031/Transplantasyon - HLA-A,B,DR (Yüksek Çözünürlük)
1 adet EDTA’lı kan
(2 ml x1)
1 adet EDTA’lı kan
(2 ml x1)
C8390040/Transplantasyon - HLA,A,B,C,DR (Düşük Çözünürlük)
C8390041/Transplantasyon - HLA,A,B,C,DR (Yüksek Çözünürlük)
C8390045/Transplantasyon - HLA A,B,C,DR,DQ (Düşük Çözünürlük)
C8390046/Transplantasyon - HLA A,B,C,DR,DQ (Yüksek Çözünürlük)
C8390014/Transplantasyon - PRA (PANEL REAKTİF ANTİKOR) tarama
C8390017/Transplantasyon - PRA (PANEL REAKTİF ANTİKOR) tanımlama
C8390020/Transplantasyon - Doku, Total Cross-Match
C8390024/Transplantasyon - Lenfosit Cross-Match (Flow Cytometry)
C8390044/Transplantasyon – Yüksek Rezolüsyonlu Cross-Match
C8390026/Transplantasyon - HLA Donör Spesifik Antikor
C8390018/Panel reaktif antikor (PRA) class I antijene spesifik
C8390019/Panel reaktif antikor (PRA) class II antijene spesifik
C8696181/Transplantasyon – Single Antijen Class I
C8696180/Transplantasyon - Single Antijen Class II
C8696182/Transplantasyon – Sanal Cross-Match
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1) +
1 adet ACD’ li tüp kan
(8ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1) +
1 adet ACD’ li tüp kan
(8ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1) +
2 adet ACD’ li tüp kan
(8ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
----
------1 adet ACD’li tüp kan
(8ml x1)
1 adet ACD’li tüp kan
(8ml x1)
2 adet ACD’li tüp kan
(8ml x1)
1 adet ACD’li tüp kan
(8ml x1)
----------------
TESTİN İSTEM AMACI VE KLİNİK BİLGİLER
………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
İstemi Yapan Dr. Kurum/Görevi:
İmza/Kaşe
Acıbadem Labcell Adına Kabul Eden İmza/Kaşe:
Tarih/saat:
Uygun
LC.FRM.103_REV09
Uygun Değil
Sayfa 1/1
Uygunsuzluk Bildirim No:……………………………
Revizyon Tarihi: 23.12.2015