doku tipleme laboratuvarı test istem formu

DOKU TİPLEME LABORATUVARI TEST İSTEM FORMU
İstem Tarihi/Saat:…………………………
Ad Soyad: ……………………………………………………………………..
Alıcı
Protokol No: ………………………………………………………………….
Verici
Doğum Tarihi/Cinsiyet: ………………………………………………..
Verici ise; Yakınlık Derecesi: …………………………………….
Alıcının Ad Soyadı: ……………………………… …………………….
Kan Grubu:……………………………………………………………………
İSTENEN ÖRNEK CİNSİ/ MİKTARI
ÇALIŞILACAK TEST KODU/TEST ADI
Alıcı Örneği /
Miktar
Örneklerin Transferi: 2-8°C de gerçekleştirilmelidir.
Verici Örneği /
Miktar
C8390003/Transplantasyon - HLA-A,B,C (Düşük Çözünürlük)
C8390004/Transplantasyon - HLA-DR,DP,DQ (Düşük Çözünürlük)
C8390005/Transplantasyon - HLA-A,B,DR (Düşük Çözünürlük)
C8390029/ Transplantasyon - HLA-A,B,C (Yüksek Çözünürlük)
C8390030/Transplantasyon - HLA-DR,DP,DQ (Yüksek Çözünürlük)
1 adet EDTA’ lı kan
(2 ml x1)
1 adet EDTA’ lı kan
(2 ml x1)
C8390014/ Transplantasyon - PRA (PANEL REAKTİF ANTİKOR) tarama
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
----
C8390017/Transplantasyon - PRA (PANEL REAKTİF ANTİKOR) tanımlama
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
----
C8390020/Transplantasyon - Doku, total cross-match
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1) +
1 adet ACD’ li tüp
kan(8ml x1)
1 adet ACD’ li tüp
kan (8ml x1)
C8390024/ Transplantasyon - Lenfosit Cross-Match (Flow Cytometry)
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1) +
1 adet ACD’ li tüp
kan(8ml x1)
1 adet ACD’ li tüp
kan (8ml x1)
C8390026/ Transplantasyon - HLA Donör Spesifik Antikor
1 adet jelli tüp kan
(8 ml x1)
1 adet ACD’ li tüp
kan (8ml x1)
C8390031/Transplantasyon - HLA-A,B,DR (Yüksek Çözünürlük)
C8390040/Transplantasyon - HLA,A,B,C,DR (Düşük Çözünürlük)
C8390041/Transplantasyon - HLA,A,B,C,DR (Yüksek Çözünürlük)
C8390045/Transplantasyon - HLA A,B,C,DR,DQ (Düşük Çözünürlük)
C8390046/Transplantasyon - HLA A,B,C,DR,DQ (Yüksek Çözünürlük)
TESTİN İSTEM AMACI
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
İstemi Yapan Dr. Kurum/Görevi:
İmza/Kaşe:
Acıbadem Labcell Adına Kabul Eden İmza/Kaşe:
Tarih/saat:
Uygun
LC.FRM.103_REV05
Uygun Değil
Sayfa 1/1
Uygunsuzluk Bildirim No:……………………………
Revizyon Tarihi: 23.08.2013