Page 1 LC.FRM.103_REV12 Sayfa 1/1 Revizyon Tarihi: 13.06.2017
advertisement
DOKU TİPLEME LABORATUVARI TEST İSTEM FORMU İstem Tarihi/Saati Ad-Soyad Alıcı Protokol No Verici Doğum Tarihi/Cinsiyet Verici ise; Yakınlık Derecesi Kan Grubu Alıcının Adı-Soyadı İletişim Bilgileri ÇALIŞILACAK TEST KODU/TEST ADI Örneklerin Transferi: 2-8°C’de gerçekleştirilmelidir. □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Alıcı Örneği/Miktar Verici Örneği/Miktar 1 adet EDTA’lı kan (2 ml x 1) 1 adet EDTA’lı kan (2 ml x 1) C8696183/SBT, Yüksek çözünürlükte 5 Lokus Donör Taraması C8390003/SSO, HLA-A, B, C (Düşük Çözünürlük) C8390004/SSO, HLA-DR, DQ (Düşük Çözünürlük) C8390005/SSO, HLA-A, B, DR (Düşük Çözünürlük) C8390006/SSO, HLA A (Düşük Çözünürlük) C8390007/SSO, HLA B (Düşük Çözünürlük) C8390008/SSO, HLA C (Düşük Çözünürlük) C8390040/SSO, HLA, A, B,C, DR (Düşük Çözünürlük) C8390009/SSO, HLA, DR, B1 (Düşük Çözünürlük) C8390045/SSO, HLA A, B, C, DR, DQ (Düşük Çözünürlük) C8390011/ SSO, HLA DQ B1 (Düşük Çözünürlük) C8390014/PRA (Panel Reaktif Antikor) Tarama C8390017/PRA (Panel Reaktif Antikor) Tanımlama □ C8390024/Lenfosit Cross-Match (Flow Cytometry) □ C8390044/Yüksek Rezolüsyonlu Cross-Match □ □ □ □ □ İSTENEN ÖRNEK CİNSİ/MİKTARI C8390026/HLA Donör Spesifik Antikor C8390018/Panel reaktif antikor (PRA) Class I Antijene Spesifik C8390019/Panel reaktif antikor (PRA) Class II Antijene Spesifik C8696181/Single Antijen Class I C8696180/Single Antijen Class II 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1) 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1) 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1)+ 1 adet ACD’ li tüp kan (8ml x 1) 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1)+ 2 adet ACD’li tüp kan (8ml x 1) 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1) 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1) 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1) 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1) 1 adet jelli tüp kan (8 ml x 1) ------1 adet ACD’li tüp kan (8ml x 1) 2 adet ACD’li tüp kan (8ml x 1) 1 adet ACD’li tüp kan (8ml x 1) ------------- TESTİN İSTEM AMACI VE KLİNİK BİLGİLER Dr. Kurum/Görevi İmza/Kaşe Kabul Eden İmza/Kaşe Tarih/Saat İstemi Yapan Acıbadem Labmed İstanbul Doku Tipleme Laboratuvarı Adına Uygun Uygun Değil LC.FRM.103_REV12 Uygunsuzluk Bildirim No:…………………………… Sayfa 1/1 Revizyon Tarihi: 13.06.2017
