Somatoform Bozukluklar
advertisement
SOMATOFORM BOZUKLUKLUKLARA GENEL BAKIŞ VE SOMATİZASYON BOZUKLUĞU Prof. Dr. Hayrettin Kara • Somatoform Bozukluklar, klinik tabloya somatik belirtilerin egemen olduğu bir grup psikiyatrik hastalıktır. Bu somatik belirtiler ilk elde tıbbi bir hastalığın işaretiymiş izlenimi verirler. Ama bu fiziksel belirtileri izah edecek tıbbi bir durum ya da madde etkisi gösterilemez. • Amerikan Psikiyatri Birliği'nin Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Kılavuzunda (DSM) “Somatoform Bozukluklar” başlığı altında yedi antite tanımlanmıştır. Bunlar; Somatizasyon Bozukluğu, Farklılaşmamış Somatoform Bozukluk, Konversiyon Bozukluğu, Hipokondriyazis, Beden Dismorfik Bozukluğu, Somatoform Ağrı Bozukluğu ve Başka Türlü Adlandırılamayan Somatoform Bozukluktur. • Somatoform Bozukluklar kategorisi psikiyatrinin en tartışmalı alanlarından biridir. İki ana psikiyatrik sınıflandırma sistemini (DSM ve ICD) basitçe karşılaştırmak bile bu “tartışmalılık” konusunda bize bir fikir verebilir. Mesela Konversiyon Bozukluğu DSM' de Somatoform Bozukluklar içinde yer alırken ICD' de Disosiyatif Bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmıştır. • Somatoform Bozukluklarla ilgili bir diğer önemli sorun da, burada tanımlanan bozuklukların farklı kültürlerde çok değişik semptomatolojiye sahip olabilmeleridir. • Somatoform terimi, somanın yani bedenin şeklini alma, bedenselliğe bürünme anlamına gelir. Terim, örtük olarak varolan fiziksel belirtilerin bedensel olmayan bir kökenden kaynaklandığını ima eder. Psikiyatrideki kullanımı tam da bu anlamdadır. Yani ortada bir hastalık örüntüsü oluşturan fiziksel belirtiler vardır ama bu fiziksel belirtiler herhangi bir tıbbi durumla açıklanamamaktadır. O zaman fiziksel belirtilerin açıklaması olarak geriye zihinsel ya da psişik nedenler kalmaktadır. Somatoform Bozuklukların Ortak Temel Özellikleri 1- Belirgin tıbbi bir hastalığa işaret etmekle beraber, bir organ bozukluğuyla bağlantılandırılamayan somatik şikayetlerin mevcudiyeti. 2- Bozukluğun ortaya çıkması ve süre gitmesinde etkili olan psikososyal etmenler ve içsel çatışmaların bulunması. 3- Fiziksel semptomlar ve bedensel sağlıkla ilgili aşırı meşguliyetin kişinin bilinçli denetimi dışında olması. • Fiziksel semptomlar Somatoform Bozukluklar dışında birçok psikiyatrik hastalıkta da çok sık bulunur. Mesela panik ataklı hastada klinik tabloya çarpıntı, terleme, nefes darlığı, bulantı gibi fiziksel semptomlar hakimdir. Yine bildiğimiz gibi depresyonlu hastalarda başağrısı, gastrointestinal yakınmalar, nedeni açıklanamayan ağrı gibi birçok fiziksel semptom bulunur. O halde Somatoform Bozukluk diyebilmemiz için fiziksel semptomların yalnızca tıbbi bir durumla değil başka bir psikiyatrik bir hastalıkla da izah edilememesi gerekir. Sıkıntının Bedenselleştirilmesi • Dünyanın her yerinde insanlar içsel sıkıntılarını yaygın biçimde beden yoluyla ifade ederler. Sıkıntının bedenselleştirilmesinin evrensel bir davranış olması, beden/zihin etkileşiminin felsefik bir sorun olmaktan öte klinik bir sorun olduğunun açık bir göstergesidir. • Sıkıntının bedenselleştirilmesini patolojik düzeye taşıyan etkenlerin neler olduğu henüz tam olarak bilinmiyor. Bununla birlikte araştırmalar biyolojik bir yatkınlığın varlığına işaret etmektedir. Biyolojik yatkınlık yanında sıkıntının bedensel ifadesinin öğrenilmiş bir davranış olduğuna ilişkin de birçok veri vardır. Ebeveyn tutumlarını modelleyerek ürettikleri ağrı yakınmalarıyla hastanelere başvuran çocuklara ilişkin birçok vaka çalışması yayınlanmıştır. Ayrıca çocukluk dönemindeki örseleyici yaşantılar, stresle ilgili biyolojik düzenekler üzerinden algı ve biliş patolojilerine bir eğilim oluşturabilmektedir. • Neden ne olursa olsun sonuçta somatoform bozukluğu olan kişiler duyusal olarak fiziksel uyarıları algılamada aşırı hassas hale gelmekte ve bilişsel olarak da küçük fiziksel değişiklikleri hayati bir sorunun işareti gibi yorumlamaktadırlar. Bu kişiler genellikle düşük bir benlik algısına sahiptirler. Kendilerinin strese tahammül edemeyecek kadar dayanıksız ve güçsüz olduklarını düşünürler. SOMATİZASYON BOZUKLUĞU Bir Uyarı • Somatizasyon Bozukluğunu ele almadan önce DSM'deki çok önemli bir uyarıyı hatırlamak gerekir. DSM, Somatizasyon Bozukluğu bölümünde “Özgül Kültürel ve Cinsiyete Bağlı Özellikler” başlığı altında şu ciddi uyarıyı yapar; “Bu el kitabında Somatizasyon Bozukluğu için sıralanan semptomlar Birleşik Devletler’de en tanı koydurucu olduğu bulunanların örnekleridir. Görülme sıklığı sırasının da Birleşik Devletler’de yapılan çalışmalardan çıkarıldığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla semptomların gözden geçirilmesi kültüre göre uyarlanmalıdır.” • Tarihsel olarak histeri ya da Briquet sendromu olarak da bilinen Somatizasyon Bozukluğunun başlıca özelliği, klinik açıdan önemli, yineleyen, çok sayıda somatik yakınma örüntüsünün bulunmasıdır. Somatik yakınmalar otuz yaşından önce başlar ve yıllarca sürer. Bu tanımda “klinik açıdan önemli” nitelemesi ile somatik semptomların kişinin işlevselliğini bozması ve tedavi arayışlarına yol açması kastedilmektedir. • Somatizasyon Bozukluğundaki somatik semptomlar DSM'de tanımlandığı biçimiyle dört ana gruba ayrılır: Bunlar; 1- Ağrı semptomları 2- Gastrointestinal Semptomlar 3- Cinsel semptomlar 4- Psödonörolojik semptomlardır. Klinik Görünüm • Somatizasyon Bozukluğu olan kişiler yakınmalarını genellikle renkli, abartılı ama kesinlikten yoksun biçimde dile getirirler. Bundan dolayı klinisyen çoğu zaman tutarlı bir hastalık öyküsü oluşturmakta güçlük çeker. Önceden uygulanmış tıbbi tedaviler ve hastane yatışlarının genel bir gözden geçirilmesi hekimin zihnini hastanın anlattıklarından daha çok netleştirir. • Somatizasyon Bozukluğu olan hastalarda anksiyete semptomlarına ve depresif mizaca çok sık rastlanır. Dürtüsel ve antisosyal davranışlar, intihar edeceklerine dair gözdağı vermeler, intihar girişimleri ve evliliklerinde geçimsizlikler görülebilir. • Sık ilaç kullanımı yan etkilere ve madde kullanımı ile ilişkili bozukluklara yol açabilir. Genellikle bu kişilere çok sayıda tıbbi inceleme, tanısal işlem ve cerrahi girişim yapılır ve bu kişiler sıklıkla hastaneye yatırılır. Somatizasyon Bozukluğunun Eşlikçileri • Somatizasyon Bozukluğuna sıklıkla Major Depresif Bozukluk, Panik Bozukluğu ve Madde Kullanımı ile ilişkili bozukluklar eşlik eder. Birlikte en sık görülen kişilik bozuklukları Histrionik, Borderline ve Antisosyal Kişilik Bozukluklarıdır. Somatizasyon Bozukluğunun Genel Tıbbi Durumlardan Ayrımı • Genel tıbbi durumlardan ayırt edilirken Somatizasyon Bozukluğunun üç temel özelliği esas alınır; 1- Birden çok organ sisteminin tutulumu. 2- Erken başlangıç ve kronik seyir. Bu kronik seyir esnasında fiziksel bulguların ya da yapısal bozuklukların gelişmemiş olması. 3- Genel tıbbi duruma özgü laboratuar sonuçlarının bulunmaması. • Bununla birlikte hekim yine de, karışık, belirsiz, çoklu somatik belirtilerle seyreden tıbbi hatalıkları hesaba katmalıdır. Bu açıdan ilk elde hiperparatiroidi, akut intermittan porfiri, multipl skleroz, sistemik lupus eritematozus, hemokromatozis, Lyme hastalığı ve kronik paraziter hastalıklar hatırlanmalıdır. Ayrıca ileri yaşlarda ortaya çıkan çoklu fiziksel belirtiler aksi gösterilene kadar genel tıbbi bir durum olarak kabul edilmelidir. Somatizasyon Bozukluğunun Diğer Psikiyatrik Durumlardan Ayrımı • Somatizasyon Bozukluğu, diğer psikiyatrik bozukluklar içinde en fazla Anksiyete bozuklukları ve Depresyonla karışabilir. Çünkü Somatizasyon Bozukluğu olan hastalar sıklıkla kaygılı ve sıkıntılıdır. Buna karşılık Anksiyete bozukluğu ve Depresyonu olan hastalar da sıklıkla fiziksel semptomlardan yakınırlar. • Ayrım konusunda şu noktalara dikkat edilmelidir: Panik Bozukluğundaki çoğul somatik semptomlar öncelikle panik ataklar sırasında ortaya çıkarlar. Yaygın Anksiyete Bozukluğunda ise anksiyetenin odağı fiziksel yakınmalarla sınırlı değildir. Depresyonda da fiziksel yakınmalar kronik seyirli değil depresif epizotlarla sınırlıdır. Bununla birlikte ölçütleri karşılanıyorsa hem Anksiyete Bozukluklarına hem de Depresif Bozukluklara komorbid bir durum olarak Somatizasyon Bozukluğu tanısı konabilir. • Somatizasyon Bozukluğunun çoğul somatik hezeyanlarla giden Şizofreniden de ayırt edilmesi gerekir. Nadir de olsa Somatizasyon Bozukluğu ve Şizofreni birlikte bulunabilir. Bu tür durumlarda varsanılar psödonörolojik semptomlar olarak ortaya çıkabilir ve Şizofrenide görülen tipik halüsinasyonlardan ayırt edilmelidir. Somatizasyon Bozukluğunda Genel Tedavi İlkeleri • Tedavi edilmesi gereken hastalık değil hastadır. Bu genel ilkenin ne denli geçerli olduğunu klinisyen olarak bize en iyi anlatan hastalık grubu Somatoform Bozukluklardır. Bedensel belirtilere ya da laboratuar tetkiklerine odaklanmak hastayı daha da kötüleştirir. Odaklanılması gereken hastanın kendisidir. • Hasta güvene dayalı bir ilişki içinde dikkatle dinlenmelidir. Hastalar yakınmalarının kendilerini ne denli kötüleştirdiğinin hekim tarafından anlaşıldığını görmeye ihtiyaç duyarlar. Hekim bu terapötik ihtiyacı karşılayacak düzeyde hasta odaklı olmalıdır. “Her şey senin kafanın içinde”, “sen düzelmek istemiyorsun”, “hiçbir şeyin yok abartıyorsun” tarzındaki ifadeler hastanın öfkeyle uzaklaşmasını hızlandırmaktan başka işe yaramaz. Bu arada bu hastaların genel olarak memnuniyetsiz, tedavi çabalarını ve hekimini takdir etmeyen yakınmacı bir tarzları olduğunu unutmamak gerekir. Bu özelliklerinden dolayı tedavi sürecinde tedaviyi olumsuz etkileyecek karşı aktarımlar ortaya çıkabilir. Hekim karşı aktarımlar konusunda dikkatli olmalıdır. • Yakınmalarla ilgili kısmi bir fizik muayene yapılmalı, ancak gereksiz tetkik, girişim ve ilaç kullanımından özenle sakınılmalıdır. • Hastaya makul ölçülerde güven verilmelidir. Fazla güven verilirse hasta, doktorunun gerçek hastalığı bilmediğini düşünebilir. Yetersiz güven durumunda ise hasta kendisine söylenmeyen ciddi bir hastalığı olduğu endişesine kapılabilir. • Hastayı beden ve zihin arasındaki etkileşimler konusunda bilgilendirmek ve eğitmek önemlidir. Bu ilişkileri daha iyi anlamaları ve hekime anlatmaları için hastalara eğitim seviyelerine uygun ödevler verilmelidir. Bu amaçla hastalardan dış olaylar ve beden semptomları arasındaki ilişkiler hakkında günlük tutmaları istenebilir. Ayrıca ayrıntılı bir psikososyal öyküden sonra anksiyete, depresyon ya da hayat olayları ile bedensel semptomlar arasında kurulacak bir bağ hastanın belirtilerin doğasını anlamasında yardımcı olacaktır. • Somatizasyon Bozukluğunun ilaç tedavisi konusunda yapılan araştırmalar sınırlı olmakla beraber antidepresanların faydalı olduğuna ilişkin kanıtlar vardır. Özellikle ikincil depresyonların varlığında ilaç tedavisi daha da faydalıdır. Bununla birlikte bu hastaların ilaçları uygunsuz biçimde kullanabileceği, ilaç bağımlılığı geliştirebilecekleri, intihar girişimlerinde yüksek doz ilaç alabilecekleri unutulmamalıdır.
