Akut romatizmal ateş (ARA)

Akut romatizmal ateş (ARA)
Dr. Selami Süleymanoğlu
2007-İstanbul
Sunu planı








Tanım
Etiyoloji
Epidemiyoloji
Patogenez
Klinik ve Laboratuvar bulgular
Tanı, ayırıcı tanı
Tedavi, koruma
Prognoz
ARA
 Genetik yatkınlığı olanlarda, A grubu beta
hemolitik streptokoklara (AGBHS) bağlı,
gecikmiş otoimmun reaksiyon sonucu
oluşan, kendi kendisini sınırlayan, cilt,
eklem, beyin, seröza ve kalbi tutan sistemik
bir hastalıktır.
Etyoloji
 Çocukluk çağının AGBHS enfeksiyonunu takiben
ortaya çıkan rekürren bir hastalığıdır
 AGBHS enfeksiyonun nonsüpüratif, gecikmiş
sekelidir
 Öncelikle kalbi, kan damarlarını olmak üzere,
eklemler, cilt, SSS’ni de etkileyen, konnektif
dokusunun diffüz inflamatuvar hastalığıdır
 Pyoderma, impetigo gibi diğer grup A streptokok
enfeksiyonlarından sonra görülmez
Epidemiyoloji
 Sıklıkla 5-15 yaşları arasında
 < 3 yaş nadir
 Kız > erkek
 Gelişmekte/geri kalmış ülkelerinde yaygındır
 Çevresel faktörler (nufus yoğunluğu, kötü
hijyen, yoksulluk)
 İnsidans, yılda
- Gelişmekte olan ülkelerde 50-200/100000
- Gelişmiş ülkelerde 0,5-2/100000
 Sonbahar, kış ve ilkbahar başında sıktır
 Sıcak tropikal iklimlerde, özellikle gelişmekte
olan ülkelerde sıktır
 Tedavi edilmeyen AGBHS farenjitli hastaların
yalnız %2-3’ünde ARA gelişir.
Patogenez
 A grubu ß hemolitik streptokok enfeksiyonunda
gecikmiş immun yanıttır
 1-3 haftalık latent periyot sonrasında antikora bağlı,
kalp kapakları, eklemler, subkutanöz dokuda ve
beyinde bazal ganglionlarda immunolojik hasar
gelişir
A grubu ß-hemolitik Streptokok (AGBHS)
• Romatizmal ateşi oluşturan suşlar M tip l, 3, 5, 6,18 & 24
• Farenjit- AGBHS tarafından oluşturulanlar ARA, Romatizmal
Kalp Hastalığna ve glomerülonefrite neden olabilir
• Deri Enfeksiyonu- AGBHS tarafından oluşturulanlar yalnız
APSGN’e neden olurlar.
Grup A streptokok
Romatojenik türler
M3, M8 serotipleri
Mukoid koloniler
Duyarlı konak
HLA-DR 4,,2,1,3,7
pozitifliği
DRB1*16 Aleli
AllotipD8/17
Organ inflamasyonu
İmmun Reaksiyon
Eklemler, Beyin,
Kros-reaktif antikor
Kalp, Konnektif
doku
ve/veya
Hücresel immünite
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
PATOLOJİ
Aschoff
Dev
hücreleri
Bağ dokusunun fibrinoid dejenerasyonu,inflamatuar ödem,
inflamatuar hücre infiltrasyonu & spesifik hücrelerin
proliferasyonu sonucu gelişen “Ashcoff nodülleri”

Kalpte Pankardit
Eklemlerde Artrit
Bazal ganglionlarda lezyon sonrası ‘Sydenham’ Koresine yol açar

Aschoff Cismi:ARA’nın proliferatif
fazında patognomonik ve görüntülenebilen
lezyonudur
•PERİKARDİT
•Effüzyonlu
•Seröfibrinöz adezyonlar
•MİYOKARDİT
•Ashoff nodülleri
•İnterstisiyel inflamasyon
•Hücre harabiyeti
•ENDOKARDİT
•En sık mitral ve aort kapağı etkilenir
•Ödem, inflamasyon
•Fibrozis
•Verrüköz valvulit
Kardit nasıl gelişiyor?
TNFα , IFNγ salgılarlar
Klinik bulgular (Artrit)
 Büyük eklemleri tutar
 Gezicidir
 Birden fazla eklem tutulabilir
 Hastaların %75-80’nde vardır
 En sık tutulan eklemler diz, ayak bileği, dirsek, el bileği
 Ağrılıdır
 Artrit kronikleşme eğiliminde değildir
 Beş yaşın altında artrit hafif seyreder, kardit belirgindir
Klinik bulgular (Kardit)
 Pankardit şeklinde görülür
 Hastaların %40-50 sinde bulunur
 Kardit, romatizmal ateşin sekele ve kalıcı organ hasarına
sebep olan tek bulgusudur
 Akut fazda valvulit
 Kronik fazda kapaklarda fibrosis, kalsifikasyon ve stenoz
olur
Romatizmal kardit. Anormal mitral kapak.
Kalın, uzamış korda
Klinik bulgular (Sydenham Korea )
o Latent Dönem: 1 - 6 ay
o Olguların %15’inde görülür
o Klinik görüntü; hantallık, yazı yazmada
dezoryantasyon, emosyonel labilite, yüz buruşturma
o Klinik bulgular; pronator işareti, ellerde süt sağma
işareti
o ‘Self-limited’ semptomlar 2 haftada geriler
Klinik bulgular (Erythema Marginatum)
 Olguların %5’inde görülür, ARA için spesifiktir
 Birkaç saat ile 2-3 gün içinde geriler fakat tekrarlayabilir.
 Birbirine benzemeyen, geçici,yaygın 2-3 cm’lik lezyonlardır
 Merkezi soluk, düzensiz kırmızı sınırlı, kaşıntısız, maküler
lezyonlardır.
 Gövde ve ekstremitelerde yoğundur
 Sıklıkla kronik karditle birliktedir
‘Erythema Marginatum’
Erythema Marginatum
Klinik bulgular (Subkutan nodül)
• Olguların <%5’inde görülür.
• Ağrılı, palpabl, bezelye büyüklüğünde
lezyonlardır
• Genelde eklemlerin ekstensor yüzlerinde,
skapula ve skalptedir
• Güçlü seropozitiflikle beraberdir
• Genelde ciddi karditle beraberdir
Subkutan nodül
Subkutan nodül
Diğer bulgular (Minor bulgular)






Ateş
Artralji
Solukluk
İştahsızlık
Kilo kaybı
Karın ağrısı
Labaratuvar bulguları
 Sedimantasyon yüksekliği
 CRP yüksekliği
 Anemi, lökositoz
 ASO titresi >200

(3 haftada pik yapar, 6 haftada normale döner)
 Anti DNAse B
 Boğaz kültüründe, AGBH streptokok
Labaratuvar bulguları (EKG)
•Sinuzal taşikardi
•Aktif kardit
•PR uzaması
•Junctional taşikardi - AV dissosiasyon
• Miyokardit
•ST-T değişiklikleri
•ORS-T açısının genişlemesi
•T dalgasının inversiyonu
•Nadiren disritmiler
Labaratuvar bulguları
(Ekokardiografi)
•Kapak ödemi
•Mitral yetersizlik
•Aort yetersizliği
•Sol atrium ve sol ventrikülde dilatasyon
• Perikardial effüzyon
•Azalmış kontraktilite
Tanı
 Esas olarak klinik bulgular ile tanı konulur
 Tanı koydurucu tek bir klinik bulgu veya test
yoktur
 MODİFİYE “JONES KRİTERLERİ”
dikkate alınarak tanı konulur
Jones Kriterleri (Revize edilmiş)
Major Kriterler
•
•
•
•
•
Migratuvar poliartrit
Kardit
Subkutan nodüller
Eritema marginatum
‘Sydenham’ koresi
Minor Kriterler
Klinik
• Geçirilmiş
ARA öyküsü
• Ateş (38.540ºC)
• Poliartralji
Laboratuvar
• Akut faz reaktanları
•Sedim yüksekliği
•Lökositoz
•EKG değişiklikleri
•PR uzaması
Destekleyici bulgular (Son 45 gün içerisinde geçirilmiş AGBHS enfeksiyonu)
•ASO yüksekliği veya diğer antistreptokokal antikorlar
•Boğaz kültüründe AGBHS
•Hızlı antijen testlerinde AGBHS
•Kızıl
•2002-2003 WHO Revision of Jones Criteria for Diagnosis of Rheumatic Fever and
Rheumatic Heart Disease
 Primer atak

Tanı
İki major kriter veya bir major, iki minör kriter + geçirilmiş
AGBHS gösterildiğinde
 Rekürren atak

İki minör kriter + geçirilmiş AGBHS gösterildiğinde
 Sydenham korea

Tek başına yeterli
 Tesadüfen saptanan romatizmal kardit

Tek başına yeterli
 Kronik kapak lezyonu (mitral stenoz, yetersizlik ve/veya
aort kapak hastalığı

Tek başına yeterli
Ayırıcı tanı








Myokardit
Juvenile romatiod artrit
Septik artrit
Sickle-cell artropati
Kawasaki disease
Kızıl
Lösemi
İnfektif endokardit
Ayırıcı tanı (Korea)
•Dejeneratif hastalıklar
•Konjenital koreoatetozis
•Beyin tümörleri
•Psikozlar
POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF ARTRİT
•Latent dönem kısa ( ortalama 10 gün )
•Uzayan veya tekrar eden artrit-artralji (nonmigratuar)
•Aspirin ve diğer NSAI ilaçlara düşük cevap
• * Rekürrenslerde kardit gelişme olasılığı yüksek
Tedavi
Primer streptokok eradikasyonu
 Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü (>27
kg) tek doz intramusküler veya oral penisilin V 10 gün süre ile
günde 3 kez 250 mg
 Penisilin allerjisi varsa eritromisin oral 40 mg/kg/gün iki ile
dört dozda (maksimum 1gr/gün) on gün süreyle uygulanır
Sekonder profilaksi
Karditli hastalarda ömür boyu, artritli hastalarda 20-21 yaşına kadar
uygulanır. İlk 5 yıl hastalık rekürrensi yönünden çok önemlidir.
Sekonder profilakside kullanılan ilaç seçenekleri
•Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü (>27 kg)
dozunda üç haftada bir İM
•Penisilin V 250 mg oral 2 dozda
•Sulfadiazin 1,0 gr/gün tek dozda oral
•Penisiline allerjisi olan hastalarda eritromisin 250 mg oral 2 dozda verilir
Kardit var ise
• Prednizon 2 mg/kg/gün (maksimum 60 mg/gün) 4 eşit doza
bölünerek, 2 hafta kullanılır
• Daha sonra iki hafta azaltılarak devam edilir
• İyi cevap alındı ise, salisilat 75 mg/kg/gün dozunda başlanır ve
prednizon tedavisi azaltılarak sonlandırılır.
• Salisilat tedavisi 8. haftaya kadar devam edilir ve 2 hafta
içerisinde azaltılarak sonlandırılır
• Eğer septomlar artarsa veya sedimantasyon hızı artarsa doz
tekrar artırılır
Kardit yok ise
• Salisilat 75-100 mg/kg dört dozda başlanır
• Salisilat kan düzeyi 25mg/dl yi aşarsa doz azaltılır
• Salisilat toksisitesi bulguları olursa doz azaltılır
• İyi klinik cevaptan bir hafta sonra doz %25
azaltılarak 6-8 hafta kullanılır ve 2 hafta içerisinde
azaltılarak kesilir
Destek ve komplikasyonların
tedavisi
• Yatak istirahati, karditin derecesine göre planlanır
• Kalp yetersizliği tedavisi (gelişirse)
• Digoksin
• Diüretik
• Korea tedavisi
• Diazepam veya haloperidol
• Eklem için istirahat ve destekleyici split
PROGNOZ
• Aktif hastalığın süresi genelde 3 aydan azdır. <%5 hastada 6
aydan uzun sürebilir.
• Şayet hasta proflaktik tedavi almıyorsa, ARA, yeni bir
AGBHS enfeksiyonu geçirildiğinde yineleyebilir
• Büyük yaşlarda ve başlangıçta karditi bulunamayanlarda
prognoz iyidir
• Küçük yaşlarda ve kapak lezyonlu karditi bulunanlarda
prognoz kötüdür.
PROGNOZ
•Kardit dışındaki bulgular sekelsiz iyileşir
•Ölüm günümüzde oldukça nadir
•İyi profilaksi ile karditli olguların %70-80’inde
nüks görülmez.
• Rekürren kardit ( romatizmal kapak hastalığı )
riskini artırır
Okunması önerilen kaynaklar
(pediatrist ve diğer branş hekimler için)
 Nadas Pediatric Cardiology, second edition,
2006, sayfa 387-399
 Pediatric Cardiology for Practitioners 2002
 Moss and Adams, Heart Disease in İnfants,
Children and Adolecents, sayfa 1226-1241
 Direkt sorularınız için
suleymanoglu@yahoo.com