Kuru Göz 1. Bölüm Güncel Klinik Değerlendirme Jennifer P. Craig
advertisement
Kuru Göz 1. Bölüm Güncel Klinik Değerlendirme Jennifer P. Craig Giriş Yakınlarda yayınlanmış olan Uluslararası Kuru Göz Atölyesinin (DEWS) raporunda, kuru göz, "gözyaşı ve oküler yüzeyde, rahatsızlık, görme bozukluğu ve gözyaşı tabakası instabilitesi ile sonuçlanan ve oküler yüzeyde hasara neden olma potansiyeli bulunan, birçok faktöre dayalı bir hastalık" olarak tanımlanmıştır. Bu hastalığa, gözyaşı tabakasında artan ozmolarite ve oküler yüzeyde inflamasyon eşlik eder".1 Sağlıklı bir gözyaşı tabakası, oküler yüzeyi Şekil 1 besler, yağlandırır ve korur. Ana veya yardımcı gözyaşı bezlerinin, Meibom bezlerinin, göz Sekretomotor sinir impulsları kapaklarının, korneanın, konjonktivanın veya bağlayıcı nevral refleks arklarının (birlikte, Gözyaşı lakrimal fonksiyonal birimi oluşturan bileşenler) bezi herhangi bir fonksiyon bozukluğu, gözyaşı tabakasının instabilitesine, yabancı cisim hissi ve iritasyon bulgularına, oküler yüzey inflamasyonuna ve en sonunda oküler yüzey hasarı ve görme bozukluğu belirtilerine neden olur. (Şekil 1)2 MSS Entegrasyonu Duyusal sinir impulsları Kuru göz prevalansı, 40 yaşından büyük hastaların %9'u olarak, 65 yaş üstündekilerde ise %15'e kadar yükseldiği yönünde bildirilmiştir.3, 4 Giderek yaşlanan bir nüfus eğilimi göz önüne alındığında, kuru gözün klinik göz bakım hizmetleri üzerindeki etkisi, önümüzdeki yıllarda artacak gibi görünmektedir. Optometrik uygulamada, göz kuruluğu, kontakt lens kullananlarda, kontakt lens kullanıcısı olmayan kişilerde %20 orana kıyasla, kendi kendine bildirilen yaklaşık %50 göz kuruluğu prevalansı bildiren çalışmalarla, hala azalan lens takma sürelerinin ve kontakt lens bozukluğunun temel nedendir.5 Gözyaşı tabakası, doğal veya temel haliyle şeffaf, Şekil 2 renksiz ve yaklaşık sadece 7µl hacminde ve 7µm kalınlığında olduğundan, gözyaşı tabakası muayenesi, klinisyene önemli zorluklar arz eder. Yapısı, ince bir Lipid Musinlerin yüzeysel lipit katmanı, daha kalın bir aköz ara faz ve artan hidrofobik kornea epitelinin üstünü kaplayan, konsantrasyonu Aküöz glikokalikse bitişik, altta bulunan bir mukoza katmanı ile dikkatli bir şekilde düzenlenmiştir. Yakın zamanda Mukus yapılan araştırmalar, daha ziyade tek bir fazdan oluşan aköz ve musin katmanının, musin Korneal konsantrasyonunu epitele doğru artırması göz önüne Glikokaliks epitelyum alındığında, katmanlar arasında sınırların varlığı konusunda karşıtlıklar içermektedir. (Şekil 2)6 Bu makalede tarif edilen şekilde klinik gözyaşı tabakası muayenesi amacıyla, trilaminer bir yapının varsayımı yeterlidir. Normal, bazal (uyarılmamış) gözyaşı akış hızı, yaklaşık %16 yeniden dolma hızıyla, dakikada 1µl'nin biraz üstündedir, fakat bu, refleksle göz yaşarma uyarımı ile 100 kattan fazla artırabilir. 7, 8 İnvazif muayene ile uyarılan bu tür refleks yaşları, bazal gözyaşında bileşim yönünden farklılık gösterir ve dolayısıyla, test sonuçlarının değerini olumsuz şekilde etkileyebilir. KURU GÖZ ETİYOLOJİSİ Kuru göz hastaları, benzer kuruluk, yabancı cisim hissi, iritasyon ve yanma bulguları bildirirken, nedenleri farklı olabilir. Ulusal Göz Enstitüsü / Endüstri Atölyesinin, kuru göz üzerinde klinik çalışmalara ilişkin 1995 tarihli raporunu takiben, 2007 DEWS raporu, kuru gözün, akuöz yetersizlik ve buharlaşıcı kuru göz olmak üzere iki temel etiyolojik grup altında sınıflandırılabilecek birçok faktöre dayalı bir hastalık olduğunu kabul etmektedir. 1, 9 Akuöz yetersizliğe bağlı kuru göz, hem Sjögren Sendromunu hem de gözyaşı bezi fonksiyon bozukluğunun Sjögren dışı nedenlerini kapsar. Buharlaşıcı göz kuruluğu, dahili ve harici nedenlere ayrılır. Dahili faktörler, meibom bez fonksiyon bozukluğu (MGD) ve göz kapağı anormalliklerini içerirken; harici faktörler, kontakt lens kullanımı ve alerji gibi oküler yüzey hastalıklarını içerir. (Şekil 3) KURU GÖZ Buharlaşıcı Aköz-yetersiz Sjögren Sendromu Kuru Göz Primer Sekonder er Şekil 3 Sjögren’e Bağlı Olmayan Kuru Göz Lakrimal yetersizlik Gözyaşı bezi kanalı tıkanması Harici Dahili Düşük göz kırpma sıklığı Meybomyan yağ eksikliği Refleks tıkanması Sistemik ilaçlar A vitamini eksikliği Topikal ilaçlar koruyucular İyatrojenik Kapak açıklığı bozuklukları Oküler yüzey hastalığı örn. alerji Kontakt lens kullanımı Aköz yetersizliğe bağlı kuru göz, ana veya yardımcı gözyaşı bezleri tehlikeye düştüğünde ortaya çıkar. Öte yandan, buharlaşıcı kuru göz ise, kusurlu meybomyan bezleri, oküler yüzey düzensizlikleri, göz kapağı yapısı anomalileri veya kontakt lenslerin kullanımıyla meydana gelir.1 Kontakt lensler, lens dehidrasyonu, göz kapağı uygunluğu kaybı ve/veya göz kırpma refleksi değişikliği neticesinde, lipit katmanının parçalanması, gözyaşı tabakasının incelmesi, korneal desikasyon ile göz kuruluğuna sebep olur. Tüm kontakt lensler, gözyaşı tabakasının yapısını bir dereceye kadar zedeler. Lens takılmadan önce sağlıklı oküler yüzeye ve gözyaşı tabakasına sahip hastalar, bu bozulmaya dayanabilirken; hassas bir gözyaşı sistemine sahip olanlar, kontakt lens kullanımıyla kuru göz bulguları bildirmeye daha yatkındır. Aköz yetersizliğe bağlı ve buharlaşıcı kuru göz, aynı anda var olabilir; fakat, kuru gözü en etkili şekilde tedavi edebilmek için, detaylı değerlendirme ile en muhtemel nedenin belirlenmesi önemlidir. KURU GÖZÜN SUBJEKTİF DEĞERLENDİRMESİ Kuru göz belirtileri ve bulguları, çoğunlukla pek iyi bağdaşmaz, fakat her ikisi de, hastanın bulguları ve geçmişi kritik bir rol oynamak üzere, kuru gözün teşhis ve tedavisinde önemli sayılır.10 ‘Kuru’, ‘yabancı cisim hissi’, ‘yanan', ‘irite olmuş' gözler ve ‘bulanık’ görme, göz kuruluğunun nedeni ne olursa olsun, kuru göz hastaları tarafından sıklıkla yakınılan bulgulardır. Ancak, göz kuruluğunun nedeninin belirlenmesine yardımcı olmak için, hastanın değerlendirilmesi sırasında ek bilgilerin verilmesi önemlidir. Bunlar, bir kontakt lens kullanma geçmişi, daha önce göz kuruluğu tedavisi görme, bulguların sıklığı, şiddetlendirici uyaranlara karşı hassasiyet, sistemik ilaçların kullanımı ve komorbiditeyi içerebilir. Sınırda göz kuruluğu, sigara dumanının varlığında veya yüksek derecede klimatize edilmiş veya merkezi ısıtmalı ortamlarda kendini gösterebilir. Yüzme havuzlarını dezenfekte etmek için kullanılan klor, alkol tüketimi sonrasında yaşanan dehidrasyon gibi, bilinen bir başka tetikleyici uyarandır. Validasyonlu anketler, hızlı değerlendirme imkanı verir (hatta belki, muayeneden önce bekleme odasında bile) ve ilgili bilgilerin toplanmasında tutarlılık sağlar. Bu, özellikle, birden fazla kişinin klinik hizmeti verdiği daha büyük kliniklerde faydalı olabilir. Hastaların sorulara verdiği yanıtlara değerler verilerek, kuru gözün şiddet derecesinin puanlandırılması ve tedavilerin etkinliğinin izlenmesi sağlanır. Göz kuruluğunun değerlendirilmesi alanında popüler iki validasyonlu anket, McMonnies Kuru Göz Anketi,11, 12 (Şekil 4 – Ek 1'e bakınız) ve Oküler Yüzey Hastalık İndeksidir (OSDI) ( Allergan Inc.13 (Şekil 5 – Ek 2’ye bakınız). UYGULAMALI DEĞERLENDİRME Gözyaşı tabakası ve oküler yüzeyin objektif değerlendirmesi, dört temel alana ayrılabilir. Kapsamlı bir kuru göz muayenesinde, alanlardan her birinden en az bir test dahil edilerek, alanlardan her birinin değerlendirilmesi önemlidir. 1. GÖZYAŞI TABAKASININ NİTELİĞİ Aköz yetersizliğe dayalı ve buharlaşıcı kuru göz durumlarından her ikisinde de, gözyaşı tabakası stabilitesi azalır ve gözyaşı tabakası ozmolaritesi artar. Her iki ölçüm, genel gözyaşı tabakasının kalitesi ile ilgili faydalı bilgiler verir. Flöressein, gözyaşı tabakasını destabilize etme ve ölçülen değeri azaltma potansiyeline sahip olduğundan, gözyaşı tabakasına veya oküler yüzeye dokunulmadan yapılan non-invazif stabilite testleri, geleneksel testlerden daha geçerlidir. 14 Non-invazif bir testte, gözyaşı tabakasından miriler yansıtılır. 15 Aşağıda yer alan Tablo 1'de gösterildiği gibi, çok sayıda oftalmik cihazın mirileri kullanılabilir. Hasta, gözünü kırpmadan beklerken, bir göz kırpması ile mirilerin bozulma veya parçalanmasının ilk belirtisi arasında geçen süre, gözyaşı incelme süresidir. Non-invazif gözyaşı tabakası stabilite ölçümü için miriler Sutcliffe tarzı tek pozisyonlu, değişken çiftlemeli keratometre (örn. Bausch & Lomb keratometre) Şekil 6b Şekil 6a Izgara görüntülü ek parçası ile Tearscope Plus™ (Keeler Ltd., Berkshire, UK) Şekil 6c Şekil 6d Placido temelli bazlı topografi cihazı (örn. Orbscan topografi cihazı, Bausch & Lomb) Şekil 7 Tablo 1: Non-invazif gözyaşı tabakası stabilite ölçümü için yansıyan mirelerin örnekleri Gözyaşı tabakası stabilite ölçümleri, yapısı gereği değişken olduğundan, gözlerden her biri için en az üç değerin ortalaması kaydedilmelidir. Genel olarak, non-invazif stabilite değerleri, floressein ile ölçülenlerden daha uzundur. Geleneksel floressein kopma süresi testinde görülen >10 saniyeye kıyasla, non-invazif bir testte, kuru göze karşı sağlıklı gözün kopma noktasının çoğunlukla >20 saniye olduğu düşünülmektedir.16 Stabiliteyi non-invazif şekilde ölçemeyen veya ölçmek istemeyen pratisyenler için, geçerli sonuçlar, gözyaşı tabakası kırılmasının görüntülenmesine yardımcı olmak için floressein kullanılarak elde edilebilir. Ancak, damlatılan floressein sodyum miktarı en aza, ideal şekilde yaklaşık 1µl'ye indirilmelidir (Şekil 8(a)). Auckland Üniversitesi'nde yapılan araştırma, damlatılan 1µl hacimlerin, gözyaşı tabakasında, daha büyük hacimlerle aynı destabilizasyona neden Şekil 8a olmadığını göstermiştir (Şekil 8(b)).17 Damlatılan sıvıların hacminin normalde yaklaşık 25 – 40µl olduğu unutulmamalıdır. Kobalt mavi filtreye ek olarak kullanılan bir Wratten (sarı) bariyer filtresi, flüoresansın görüntülenmesini büyük ölçüde geliştirir. Şekil 8b Gözyaşı tabakasının ozmolaritesi, kuru göze yönelik köklü bir laboratuar testidir ve esasen, göz kuruluğunun teşhisinde en iyi tek tahmin testi olduğu düşünülmektedir. 9, 18 Yakın zamanda, ‘çip laboratuar’ teknolojisi, ozmolarite ölçümünün, klinik ortama ulaşmasını sağlamıştır (TearLab, Ocusense (Şekil 9)). Gözkapağının kenarında alt gözyaşı menisküsüne dokundurulan tek kullanımlık prob, bir nanolitre gözyaşı numunesi toplar ve Şekil 9 bu numune, saniyeler içinde analiz edilerek klinisyene ozmolarite okumasını verir. Normal değerler, yaklaşık 304mOsm/kg civarındayken, 320mOsm/kg'nin üzerindeki değerler, göz kuruluğunun göstergesidir. 2. GÖZYAŞI MİKTARI Geleneksel gözyaşı hacmi testi olan Schirmer testi, son derece invaziftir ve önemli miktarda refleks kaynaklı yaşarmaya neden olur. Testten önce topikal anestezi kullanılması, test sırasında hastanın rahatlığını artırır, ancak refleks kaynaklı yaşarmanın test sonucuna düşük, fakat değişken bir katkısı kaldığından, tavsiye edilmez. 7 Dolayısıyla Schirmer testi, uygulamalarda en sık görülen, sınırda göz kuruluğu olan hastaların değerlendirilmesinde sınırlı değere sahiptir. Faydası, öncelikli olarak, en şiddetli göz kuruluğu durumlarında, gözyaşı bezinin bir işlevinin olduğunun doğrulanmasında sınırlıdır. (Şekil 10) Şekil 10 Şekil 11 Benzer şekilde objektif, fakat önemli ölçüde daha az invazif bir test ise, fenol kırmızısı boya emdirilmiş ince bir pamuk ipliğinin, Schirmer testi kağıdına benzer şekilde, alt göz kapağının yanlamasına üçte birine yerleştirilmesiyle yapılan Fenol Kırmızısı İplik (PRT) testidir.19 (Şekil 11) Hafifçe alkalin gözyaşı sıvısının (pH 7.4) absorpsiyonu, iplikte sarıdan kırmızıya bir renk değişimine neden olur. Islak uzunluk, yalnız 15 saniyelik bir süre sonra ölçülür ve 10 mm'den düşük değerler, aköz yetersizliğin göstergesi olarak düşünülür. Bu objektif testin bir avantajı, birçok hastanın, bu test sırasında gözlerinde bulunan ipliğin neredeyse hiç farkında olmamasıdır. Ancak, sınırlı ölçüm süresi göz önüne alındığında, gözyaşı akışının ve yerleşik gözyaşı hacminin, test sonucuna kesin katkılarına yönelik tartışmalar sürmektedir.20 Seyreltme testleri, gözyaşı akışına yönelik bir gösterge sağlamak üzere kullanılabilir. Bengal pembesi ve floressein, aynı anda alt fornikse damlatılır ve 5 dakika sonra seyreltme derecesi gözlemlenir. Menisküs sarı renge dönüştüyse, bu, gözyaşı dönüşünün sağlıklı olduğunu gösterir, ancak kırmızı kaldıysa, bu, yetersiz dönüşün işaretidir. Gözyaşı menisküs rengiyle karşılaştırma yapılabilmesini sağlamak ve daha kantitatif sonuçlar alabilmek için, seyreltme standartları hazırlanabilir.21 Gözyaşı işlev indeksi (TFI), gözyaşı sekresyonu ve gözyaşı drenajının değerlendirilmesini birleştiren bir ölçüdür. TFI, Schirmer test değerinin (mm cinsinden) gözyaşı klirens hızına (bölüm olarak ifade edilen seyreltme) bölünmesiyle elde edilen değerdir. Araştırmacılar, 96'dan düşük bir TFI değerinin, kuru göz işareti olduğunu ortaya koymuştur.22 Yalnızca, yarıklı lamba biyomikroskopla üst ve alt gözyaşı menisküslerinin üst kısımlarının gözlemlenmesiyle, gözyaşı miktarı hakkında önemli miktarda bilgi elde edilebilir. 0.2mm'den az yükseklikler (yarık lamba üzerinde, kalibre edilmiş yarık lamba yükseklik ayarlayıcı kullanılarak tahmin edilebilecek), azalmış gözyaşı miktarını gösterir. Menisküs profilinin gözlenmesi de son derece yararlıdır. Normalde sağlıklı bir gözde düzgün bir gözyaşı menisküsü gözlemlenirken, kıvrımlı kenarlı bir menisküs, çoğunlukla kuru gözle ilişkilendirilir. (Şekil 12a ve 12b) Şekil 12a Şekil 12b 3. GÖZ KAPAKLARI, KİRPİKLER VE LİPİT KATMANININ DEĞERLENDİRİLMESİ Göz kırpmanın gözlemlenmesi ve göz kapakları ve kirpiklerin detaylı bir yarık lamba muayenesi, buharlaşıcı kuru gözle ilişkili anormallikleri ortaya çıkarabilir. Göz kırpma şekli düzenli olmalı, 5 – 6 saniyede bir yaklaşık bir kez (veya dakikada 10 – 12 kez) göz kırpmalıdır. Artan göz kırpma oranları, kuru göz durumunda; azalan oranlar, nörotrofik koşullarda görülebilirken; eksik göz kırpma, çoğunlukla kontakt lens kullananlarda görülür. Göz kırpmanın gözlemlendiğine dikkat çekilmesi, göz kırpma şeklini çarpıcı biçimde etkileyebileceğinden, geçmiş bilgileri alınırken, fark ettirmeden, göz kırpma kalitesi de not edilmelidir. Şekil 13 Blefarit, seboreik (Şekil 13) (yağlı cilt ve konkomitan saç kepeği ile ilişkili olarak), stafilokoksik (bakteriyel aşırı kolonizasyon, genellikle S. aureus) veya her ikisinin kombinasyonu şeklinde olabilir. Blefarit belirtileri arasında, kirpiklerin etrafında görülen yağlı sekresyonlar, ‘kepek’ veya dairesel çizgiler ve eksik veya yanlış yöne bakan kirpikler yer alır. Hastalar, fotofobi, yaşarma, ağrı, kızarıklık, bulanık görme ve/veya iltihaptan şikayet edebilir. Blefarit çoğunlukla, azalan gözyaşı tabakası stabilitesi ile kanıtlandığı gibi, düşük kalitede gözyaşı tabakası ile ilişkilidir. Sağlıklı meibom bezleri, yüzeysel gözyaşı tabakası katmanını oluşturan berrak bir lipit sekresyonu üretir. Meybomyan bezi fonksiyon bozukluğunda (MGD), göz kapağının kenarları genellikle inflame olur ve bezdeki delikler tıkanmış veya sayıca azalmış olabilir. (Şekil 14) Bu tür bez koyulaşma veya soluklaşmaları en net şekilde transillüminasyonla, ideal olarak ise kızılötesi görüntüleme sistemiyle gözlemlenebilir. Bezlerin dijital çekimi, MGD şiddetine bağlı olarak, puslu, opak, yarı katı (diş macununa benzer) ve hatta mum kıvamında bir maddeyi ortaya koyabilir. Bu çekim, en az beş puanlık bir ölçekte derecelendirilmelidir (Tablo 2). Gözlemlenerek kaydedilmesi gereken ilgili özellikler arasında, gözyaşı tabakasında köpük veya debri, göz kapağı kalınlaşması veya çentiklenmesi ve entropiyon yer alır. Derece Gözlemin açıklaması 0 Berrak sıvı görünümü 1 Yağlı, hafifçe bulanık sıvı görünümü 2 Opak, kalınlaşmış görünüm 3 Yarı-katı madde görünümü 4 Mum kıvamında madde görünümü / tamamen tıkalı Tablo 2: Meibom bezi görünümünün klinik derecelendirmesi Şekil 14 Lipit miktarı ve kalitesiyle ilgili ilave bilgi, soğuk-katot ışık kaynağına sahip, geniş açılı bir aydınlatma sistemi yardımıyla edinilebilir. Klinik ortamda lipit katmanının interferometrik gözlemine imkan sağlayan bu sistemlerden biri, Tearscope Plus™'tır (Keeler Ltd., Berkshire, UK). Bu cihaz, ışığı açılmamış bir yarıklı lamba biyomikroskopla birlikte kullanılmak suretiyle, görünen lipit şekline dayanılarak, lipit katmanı Şekil 6c kalınlığının ve kalitesinin tahmin edilmesini sağlar. (Şekil 6c) 1994 yılında Guillon ve Guillon tarafından tanımlanan şekiller, Tablo 3'te gösterilmektedir. 16Yumuşak kontakt lensler, lipit kalınlığını ortalama yaklaşık 2 derece azaltma eğilimindedir; dolayısıyla, kontakt lens kullanımıyla bağlantılı olarak kuru göz gelişme riskini azaltmak için, kontakt lens takmadan önce, bir hastanın en azından bir akış/dalga şekline veya tercihen, amorf veya normal renkli püskül şekline (Şekil 15) sahip olması faydalıdır. Kuru gözde, özellikle göz kapağı hastalığı ile ilişkili olduğunda, çoğunlukla anormal renkli püskül şekilleri görülür. Gözyaşı tabakası yüzeyinde sürekli lipit katmanına sahip hastalarda, lipit katmanının kalınlığı Şekil 15 önemli olmaksızın, gözyaşı tabakası buharlaşmasının inhibe olduğu gösterilmiştir.23 Lipit katmanının anormal veya görünmez olması durumunda, gözyaşı tabakasının buharlaşma oranı 4 kat artar. Daha ince lipit katmanlarına sahip hastaların, lipit katmanının sağlamlığını sürdürmek ve gözyaşı tabakasının hızlı kurumasını önlemek için daha sık göz kırpmaları gerekir. Lipit katmanı şekli Görünüm Tahmini kalınlık (nm) Yok Gözle görülen bir lipit katmanı yok <10 Mermer Fark edilmeyen, gri, mermere benzer 10 – 20 görünümünde açık ağ görünüm, sıklıkla ancak göz kırpma örgüsü sonrası hareketle görünür Mermer Oldukça belirgin, gri, sıkı ağ örgüsü ile 20 – 40 görünümünde kapalı mermere benzer şekil ağ örgüsü Akış Sürekli değişen dalgaya benzer şekil 30 – 90 Amorf Ayırt edilebilir özelliklere sahip olmayan 80 – 90 mavi-beyazımsı görünüm Normal renkli Renkli enterferans püskülleri görünümü. >100 püsküller Renk değişiklikleri kademelidir Anormal renkli Küçük bir alanda rengi hızla değişen, Değişken püsküller oldukça değişken renkli ayrı alanlar. Tablo 3: Speküler yansıma ile gözlemlenen lipit katmanı şekillerinin görünümünün ve yaklaşık kalınlığının açıklaması.16 4. OKÜLER YÜZEY Bulbar ve palpebral konjonktival hiperemi gözlemlenmeli ve standardize edilmiş bir derecelendirme ölçeğine göre derecelendirilmelidir. Çok sayıda klinik olarak kabul edilebilir derecelendirme ölçeği mevcuttur. Ancak, çeşitli derecelendirme ölçeklerinin birbirinin yerine kullanılamayacağı gösterildiğinden, gözlemciler arası ve gözlemci içi tutarlılığı optimize etmek için, bir uygulama içinde aynı ölçeğin kullanılması önemlidir. 24 Kuru gözde, temel bakış yönünde göz kapağı kenar posterior çevresini sınırlandıran, göz kapağına paralel konjonktival katlar (LIPCOF) gözlemlenebilir.(Şekil 16)25 Tablo 4'te, ilişkili kuru göz riskiyle birlikte, kabul edilmiş bir LIPCOF derecelendirme ölçeği gösterilmektedir. Şekil 16 Derece Kat sayısı 0 1 0 derecesine göre, artan kuru göz riski 0 prizması 15 x kat yok tek kat, gözyaşı yüksekliğinden az 2 birden fazla kat, gözyaşı 63 x prizması yüksekliğine kadar 3 birden fazla kat, gözyaşı 190 x prizmasının yüksekliğinden fazla Tablo 4: Göz kapağına paralel konjonktival katların (LIPCOF) derecelendirmesi.13 Ancak oküler yüzeyin bütün non-invazif ve minimum ölçüde invazif muayenesi tamamlandıktan sonra, korneal ve konjonktival hücre hasarının görüntülenmesini kolaylaştırmak için boya maddeleri ajanları kullanılmalıdır. Optimum şekilde bir bariyer filtresiyle görüntülenen floressein, epiteliyel hücre kaybını vurgularken; Bengal pembesi veya Lisamin yeşili, musin protein korumasından yoksun kalan veya epiteliyel hücre membranlarını ortaya çıkaran epiteliyel yüzeyleri vurgular. (Şekil 17a ve 17b) Kuru gözde, kornea ve konjonktivanın inferior, interpalpebral alanları, yoğunluğu, dağınık noktalardan daha geniş, birleşik alanlara farklılık göstermek üzere, en yaygın şekilde boyanma gösterir. Aynı gözde, Bengal pembesi ve Lisamin yeşili, benzer lekelenme modeli gösterir, ancak Lisamin yeşili, kuru göze sahip bir hastada bile, damlatıldığında anlamlı şekilde daha az iritasyona neden olur. Şekil 17a Şekil 17b Bengal pembesi kullanılıyorsa, hastanın rahatsızlığını en aza indirmek amacıyla, damlatılan hacmi sınırlandırmak için gayret sarf edilmelidir. Ancak, lekelemenin görüntülenmesinin eşit derecede kolaylığı için, daha büyük hacimli Lisamin yeşili (> 10µl) damlatılması ve görüntülemeden önce biraz daha uzun beklenmesi gerekebilir (optimum şekilde, damlatma sonrası 1 ile 4 dakika arası). Boyanmanın şiddeti, bir kez daha, CCLRU dereceleme ölçeği veya Oxford dereceleme ölçeği gibi bir dereceleme ölçeğine göre puanlandırılmalıdır. (Şekil 18)26 Şekil 18 Semptomatik hastalarda, rutin klinik bulguların yokluğunda, göz kapağı temizleme alanı epiteliyopatisi gözlenebilir.27 Göz kapağı temizleme alanı, göz kırpma sırasında oküler yüzeyi silen, üst göz kapağının kenar konjonktiva kısmıdır. Bitişik epiteliyel yüzeylerin yetersiz yağlanması nedeniyle artan sürtünmenin, bu epiteliyopatinin gelişmesinde esas rol oynadığına inanılmaktadır. Üst göz kapağının tersine döndürülmesinde, göz kapağı temizleme bölgesi, en iyi, Bengal pembesi ve birbirini izleyen floressein boyanma kombinasyonu ile görüntülenir. SONUÇ Preoküler gözyaşı tabakası, belirgin biçimde karmaşık bir yapıdır ve fizyolojisinin bütün yönleri birbirine bağlıdır. Bu oldukça dinamik tabakanın yapısının ve özelliklerinin değerlendirilmesi için, birçoğu klinik ortamda kullanıma uygun olan sayısız yöntem mevcuttur. Ancak, bazı durumlarda, test etme prosedürü, reflekse bağlı yaşarmayı tetikleyerek, araştırılmakta olan parametreyi etkileyebilir. Son yıllarda, amaç, gözyaşı tabakasının araştırılmasında daha az invazif veya ideal olarak, non-invazif yöntemlerin kullanımını geliştirmek ve teşvik etmek olmuştur. Bu şekilde, tabakanın durumu, ‘fizyolojik’ durumuna mümkün olduğunca yakın olarak değerlendirilebilir. Klinisyen, testleri her seferinde aynı düzende, en az invaziften en invazife gerçekleştirerek, reflekse bağlı gözyaşlarının kontamine edici etkisini azaltabilir. Gözyaşı tabakası bileşenlerinin birbiriyle ilişkili niteliği nedeniyle, kuru göz teşhisi konabilmesi ve en doğru tedavi stratejisinin tahmin edilebilmesi için tek bir klinik testin yeterince hassas veya spesifik olmadığının unutulmaması önemlidir.28 Etiyolojinin en iyi şekilde belirlenmesi ve uygulayıcıya en uygun yönetim stratejisini seçme konusunda yardımcı olması için, her bir kuru göz vakası için yukarıdaki 1 – 4 no.lu bölümlerden her birinden en az biri olmak üzere, testlerin bir kombinasyonunun yapılması tavsiye edilir. (Şekil 19 – Ek 3'e bakınız) Şekil Lejantları 2 Şekil 1: İşlevsel birim. (uyarlama: Stern ME ve ark, 1998) 6 Şekil 2: Gözyaşı tabakasının yapısı. (uyarlama: Dilly, 1994) Şekil 3: 2007'de yapılan Uluslararası Kuru Göz Atölyesini takiben, majör etiyolojik kuru göz 1 sınıfları. (uyarlama: Ocul Surf 2007;5(2):75-92.) 12 Şekil 4: McMonnies Kuru Göz Anketi, uyarlama: McMonnies ve Ho, 1986. Her yanıt için puanlar üstte gösterilmektedir. Şekil 5: OSDI (Oküler Yüzey Hastalık İndeksi) ( Allergan, Inc., Irvine CA, ABD), puanlama talimatları ile birlikte. Şekil 6: Gözyaşı tabakasından yansıyan (sırasıyla, (b) ve (d)) keratometre mireleri (a) veya Tearscope Plus™ (c), gözyaşı incelme süresinin ölçümünü kolaylaştırır. Şekil 7: Orbscan topograf cihazından Placido halkaları, gözyaşı tabakasından yansıma ve noninvazif gözyaşı tabakası stabilitesinin ölçümü için uygun mirleri verir Şekil 8: Gözyaşı kırılma süresinin görüntülenmesine yardımcı olması için kullanılan floressein, gözyaşının destabilizasyonunu önlemek ve en geçerli sonuçları elde etmek için, dikkatli (a) ve tutumlu (b) şekilde damlatılmalıdır. Şekil 9: Gözyaşı tabakasının ozmolaritesinin klinik değerlendirmesi için yakın zamanda geliştirilen TearLab (Ocusense). (Birmingham Optik Grubunun izniyle) Şekil 10: Schirmer testi: bir filtre kağıdı şeridi, (anestezi uygulanmamış) alt göz kapağının yanlamasına 1/3 kısmına yerleştirilir ve 5 dakika sonra ıslanan uzunluk kaydedilir. Bu süre içinde 5 mm'den az değerler, aköz yetersizliğe işaret eder. Şekil 11: Fenol Kırmızısı İplik testi: pamuk iplik, alt göz kapağının yanlamasına 1/3 kısmına yerleştirilir. 15 saniyede 10 mm'den az ıslanmış uzunluk, aköz yetersizliği gösterir Şekil 12: Gözyaşı menisküs yüksekliği: menisküs, düzgün ve en az 0.2mm yüksekliğinde olmalıdır (a). Kenarları kıvrımlı, düzgün olmayan bir menisküs, kuru göz işaretidir (b). Şekil 13: Seboreik blefaritte, kirpik diplerinin etrafında kuru pulcuklar (‘kepek") (Brian Tompkins’in izniyle) Şekil 14: 3. Derece meibom bezi fonksiyon bozukluğu ve bununla ilişkili kalınlaşmış göz kapağı çevresi ile yüzey telanjiektazisi. Görünümde yarı katı (diş macununa benzer) bir kıvam vardır. (Brian Tompkins'in izniyle) Şekil 15: Tearscope Plus™ ile gözlemlenen normal renkli püskül şekli. Şekil 16: Şiddetli göz kuruluğu olan bir hastada, göz kapağına paralel konjonktival katlar (LIPCOF). (Brian Tompkins'in izniyle) Şekil 17: Her ikisi de beyaz ışıkla görüntülenen iki farklı kuru göz hastasında, Bengal pembesi (a) ve Lisamin yeşili (b) oküler yüzey boyanma. (Şekil 15(b) Brian Tompkins'in izniyle) Şekil 18: Korneal ve konjonktival boyanmanın derecelendirmesi; Oxford Şeması. Bu ölçek, 26 taranarak klinik kullanım için çoğaltılması tavsiyesiyle yayınlanmıştır. (Bron ve ark.'dan; Cornea 2003; 22(7): 640 –50.) Şekil 19: Kuru göz hastasının klinik değerlendirmesi için akış şeması. Kuru gözün, aköz yetersizliğe bağlı veya buharlaşıcı kuru göz olarak ayırt edilebilmesini sağlamak ve hastanın uygun tedavisini kolaylaştırmak için, her bir gruptan (1 ila 4) en az bir test yapılmalıdır. Referanslar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 (No authors listed). The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):75-92. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC (1998) “The pathology of dry eye: the interaction between the ocular surface and lacrimal glands”. Cornea; 17(6): 584-9 McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, Stanislavsky YL, Taylor HR. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophthalmology 1998;105:1114 –1119. Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, West S. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997;124:723–728. Nichols JJ, Ziegler C, Mitchell GL, Nichols KK (2005) “Self-reported dry eye disease across refractive modalities”. Invest Ophthalmol Vis Sci; 46(6): 1911-4 Dilly PN (1994) “Structure and function of the tear film” Adv Exp Med Biol; 350: 239-47 Jordan A, Baum J (1980) “Basic tear flow. Does it exist?” Ophthalmology; 87(9): 920 - 930 van Best JA, Benitez del Castillo JM, Coulangeon LM (1995) “Measurement of basal tear turnover using a standardized protocol. European concerted action on ocular fluorometry”. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol; 233(1): 1 - 7 Lemp M (1995) “Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes”. CLAO J; 21(4): 221-32. Smith J, Nichols KK, Baldwin EK. Current patterns in the use of diagnostic tests in dry eye evaluation. Cornea 2008;27(6):656-662. McMonnies CW (1986) “Key questions in a dry eye history” J Am Optom Assoc; 57(7): 512 - 517 McMonnies C, Ho A, Wakefield D (1998) “Optimum dry eye classification using questionnaire responses” Adv Exp Med Biol; 438: 835 - 838 Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL (2000) “Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index” Arch Ophthalmol; 118(5): 615 - 621 Patel S, Murray D, McKenzie A, Shearer DS, McGrath BD (1985) “Effects of fluorescein on tear break up time and on tear thinning time” Am J Optom Physiol Opt; 62(3): 188 - 190 Hirji N, Patel S, Callander M (1989) “Human tear film pre-rupture phase time (TP-RPT) – a non-invasive technique for evaluating the pre-corneal using a novel keratometer mire” Ophthal Physiol Opt; 9(2): 139 142 Guillon JP, Guillon M (2004) “The role of tears in contact lens performance and its measurement” in Ruben M, Guillon M (eds), Contact Lens Practice (Chapman and Hall Medical, London), pp. 466 - 468 Craig JP, Müller A, Mooi J (2002) “The impact of fluorescein quantity on tear film break-up” Cont Lens Anterior Eye; 25(4): 202 Khanal S, Tomlinson A, McFadyen A, Diaper C, Ramaesh K. Dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(4):1407-14. Hamano T, Mitsunaga S, Kotani S, Hamano T, Hamano K, Hamano H, Sakamoto R, Tamura H (1990) “Tear volume in relation to contact lens wear and age” CLAO J; 16(1): 57 - 61 Tomlinson A, Blades KJ, Pearce EI (2001) “What does the phenol red thread test actually measure?” Optom Vis Sci; 78(3): 142-146 Norn MS (1965) “Tear secretion in normal eyes. Estimated by a new method: the lacrimal streak dilution test” Acta Ophthalmol (Copenh); 43(4): 567-573 Xu KP, Yagi Y, Toda I, Tsubota K (1995) “Tear function index. A new measure of dry eye” Arch Ophthalmol; 113(1): 84 - 88 Craig JP, Tomlinson A (1997) “Importance of the lipid layer in human tear film stability and evaporation”. Optom Vis Sci; 74(1): 8 - 11 Wolffsohn JS (2004) “Incremental nature of anterior eye grading scales determined by objective image analysis” Br J Ophthalmol; 88(11): 1434 - 1438 Schirra F, Hoh H, Kienecker C, Ruprecht KW (1998) “Using LIPCOF (lid-parallel conjunctival fold) for assessing the degree of dry eye, it is essential to observe the exact position of that specific fold” Adv Exp Med Biol; 438: 853 - 858 26 Bron AJ, Evans VE, Smith JA (2003) “Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests”. Cornea; 22(7): 640 - 650. 27 Korb DR, Herman JP, Greiner JV et al. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye & Contact Lens 2005;31(1):2-8. 28 Craig JP (1995) “Tear physiology in the normal and dry eye”. PhD Thesis. Glasgow Caledonian University. Ek 1 – Şekil 4 McMonnies Kuru Göz Anketi Lütfen aşağıdaki soruları size en uygun yanıtın altını çizerek cevaplayınız: Bayan / Bay. 0 (M1/F3) (M2/F6) Yaş: 25 yaşından az / 25 - 45 yaş / 45 yaşından fazla . Şu an kullandığı: kontakt lens yok / sert kontakt lensler / yumuşak kontakt lensler. 1. Göz kuruluğunuz için hiç için damla ya da başka bir tedavi reçetesi yazıldı mı? 6 0 0 Evet / Hayır / Emin değilim 2. Aşağıdaki göz semptomlarından herhangi birini hiç yaşadınız mı? (Lütfen size uygun olanların altını çizin.) 1. Ağrı 2. Kaşıntı 3. Kuruluk 4. Kumluluk hissi 5. Yanma 0 1 3. Gözleriniz ne sıklıkta bu semptomları yaşıyor? (altını çizin) Asla / Bazen / 4 8 Sıklıkla / Sürekli 4. Gözleriniz olağandışı şekilde sigara dumanına, dumana, klimaya veya merkezi 4 0 2 ısıtmaya karşı hassas mı? Evet / Hayır / Bazen 0 2 5. Gözleriniz yüzerken çok kızarıp rahatsız oluyor mu? Geçerli değil / Evet / 0 1 Hayır / Bazen 6. Gözleriniz alkol aldığınız günün sonraki gününde kuru ve rahatsız oluyor mu? Geçerli değil0 / Evet4 / Hayır0 / Bazen2 2 2 7. (lütfen altını çizin) Antihistamin tabletler veya antihistamin göz damlaları , 2 1 1 1 diüretikler (sıvı tabletler), uyku hapları , sakinleştiriciler , oral kontraseptifler , 1 1 duodenal ülser için ilaç , sindirim sorunları için ilaç , yüksek kan basıncı için 1 1 ilaç , antidepresanlar veya ... kullanıyor musunuz? (Listelenmemiş kullandığınız ilaçları yazın.) 2 0 0 8. Artritten (eklem yangısı) şikayetçi misiniz? Evet / Hayır / Emin değilim 9. Burunda, ağızda, boğazda, göğüste veya vajinada kuruluk yaşıyor musunuz? 0 1 2 4 Asla / Bazen / Sıklıkla / Sürekli 2 0 0 10. Tiroid bozukluğundan şikayetçi misiniz? Evet / Hayır / Emin değilim 2 0 11. Gözleriniz yarı açık olarak uyuduğunuz size hiç söylendi mi? Evet / Hayır / 1 Bazen 2 0 12. Uykudan uyandığınızda göz rahatsızlığı yaşıyor musunuz? Evet / Hayır / 1 Bazen Puan: Normal (< 10) Marjinal (sınırda) göz kuruluğu (10 - 20) Patolojik göz kuruluğu (>20) Ek 2 – Şekil 5 OKÜLER YÜZEY HASTALIK İNDEKSİ© Lütfen yanıtınızı en iyi temsil eden kutuyu seçerek aşağıdaki soruları yanıtlayınız. Geçen hafta içinde aşağıdakilerden herhangi birini yaşadınız mı: Her zaman 1. 2. 3. 4. 5. Çoğu zaman Yarı yarıya Bazı zamanlar Hiçbir zaman Gözler ışığa karşı hassas mı? …. Gözler kumlu hissediyor mu? ……… Gözler ağrılı veya acıyor mu? ……….. Bulanık görüş? …………………… Zayıf görüş? ……………………….. Geçen hafta içinde aşağıdakilerden herhangi birini yapmanızı sınırlayan problemleriniz oldu mu: Her zaman 6. 7. 8. 9. Çoğu zaman Yarı yarıya Bazı zamanlar Hiçbir zaman Geçerli değil Okumak? ………………………. Gece araba sürmek? …..………….. Bilgisayarla veya banka cihazıyla (ATM) çalışmak? .. TV izlemek? ..……………….. Geçen hafta içinde gözleriniz aşağıdaki durumlardan herhangi birinde rahatsız hissetti mi: Her zaman 10. 11. 12. Rüzgarlı durumlarda? ……………. Düşük nemli (çok kuru) yerlerde veya alanlarda? ………..… Klimalı alanlarda? Çoğu zaman Yarı yarıya Bazı zamanlar Hiçbir zaman Geçerli değil OKÜLER YÜZEY HASTALIK İNDEKSİ Puanlama Talimatları Madde Puanlama Toplam OSDI puanı aşağıdaki formül temel alınarak hesaplanır: OSDI = (tüm yanıtlanan sorular için şiddet toplamı) X (100), (Yanıtlanan soruların toplam #’su) X (4) Şiddet bu ölçeğe dayanarak puanlandırılır 0 = hiçbir zaman, 1 = bazı zamanlar, 2 = yarı yarıya, 3 = çoğu zaman, 4 = her zaman. Yorumlama 100 değerinde bir puan tam yetersizliğe karşılık gelir (yanıtlanan tüm sorulara “her zaman” yanıtı), 0 değerinde bir puan ise yetersizlik bulunmamasına karşılık gelir (yanıtlanan tüm sorulara “hiçbir zaman” yanıtı). Böylece,–12.5 temelli bir değişiklik yanıtlanan soruların yarısında en az bir kategorilik gelişmeye karşılık gelir. Alt Ölçek Puanlama Alt ölçeklerin puanları her alt ölçeğin kendi puanını yaratacak şekilde kullanılmasıyla benzer şekilde hesaplanır. Böylece, ayrı bir şekilde hesaplanan herhangi bir alt ölçek ayrıca 100 değerinde bir maksimum puana sahip olacaktır. Üç alt ölçek (görüşle-ilgili fonksiyon, oküler semptomlar ve çevresel tetikleyiciler) aşağıdakilerden oluşur: Alt ölçek Görmeye bağlı işlev Oküler Semptomlar Çevresel Tetikleyiciler Sorular 4, 5, 6, 7, 8, 9 1, 2, 3 10, 11, 12
