SORU ve CEVAPLARLA JCI AKREDİTASYON SÜRECİNE

SORU ve CEVAPLARLA
JCI AKREDİTASYON
SÜRECİNE HAZIRLIK
EL KİTABI
KLK-YLY-JCI
Yayın Tarihi: 09 Kasım 2007
Revizyon No: 01
Revizyon Tarihi: 07 Kasım 2012
GENEL BİLGİLER
Bu rehberin amacı nedir ? ...................................................................................................... 10
JCI Akreditasyon Süreci Nedir ve JCI Standartları Ne Anlama Gelmektedir? ................... 10
JCI Akreditasyonun Amacı Nedir ? ....................................................................................... 10
UÜ-SK’da yaptığımız işleri “JCI öyle istediği” için mi belirli bir şekilde yapıyoruz?.......... 10
MİSYONUMUZ: ..................................................................................................................... 10
VİZYONUMUZ: ...................................................................................................................... 11
JCI Akreditasyonu Bizlere ve Hastalarımıza Ne kazandıracak? .......................................... 11
JCI tetkikçileri Akreditasyon Değerlendirmesinde Nelere Bakar? ....................................... 11
İz sürme (Tracer) Nedir? ........................................................................................................ 11
İz sürme (Tracer) Sırasında Genellikle Hangi Hastalar Seçilir?.......................................... 12
Tetkikçilere Nasıl Davranmalıyım? ........................................................................................ 13
Çalıştığım Alanla İlgili Neleri Bilmeliyim? ............................................................................ 13
HİZMETE ULAŞIM ve DEVAMLILIK (HUD) SÜRECİ
UÜ-SK’da hangi sağlık hizmetleri sunulmaz? ....................................................................... 14
UÜ-SK’da öncelikli hizmet sunulan hasta grupları var mıdır ? ........................................... 14
Görev yaptığınız AD/BD’da hangi yaş ya da toplum gruplarına hizmet verilmektedir?...... 14
Hastamı bu polikliniğe getirirsem nasıl bir prosedür izlemem gerekecek? .......................... 14
Türkçe bilmeyen ya da işitme/konuşma engelli bir hasta geldiğinde ne yaparsınız? ........... 14
Alacağı/Aldığı hizmetin bedelini öğrenmek isteyen hastayı nereye yönlendirirsiniz? ......... 14
Hastaların Kliniklere yatışı hangi kriterlere göre gerçekleştirilir? ....................................... 15
Hastaların Yoğun Bakımlara yatışı hangi kriterlere göre gerçekleştirilir? .......................... 15
Hastanın yatışının yapılması gereken klinikte yer olmaması durumunda ne yapılır? ......... 15
Hastalarınızın bir başka bölüme veya bakım seviyesine devir/taşımasını nasıl
gerçekleştiriyorsunuz?............................................................................................................. 15
Hastayı devir etmiyor tetkik, tedavi veya konsültasyon amacıyla kurum içinde ya da dışına
geçici olarak taşıyorsanız Hasta Devir/Taşıma Formu dolduruyor musunuz? .................... 16
Hasta bilgileri nöbet değişimi sırasında nasıl aktarılır?........................................................ 16
Hastanenizden taburcu olacak hastaların işlemleri nasıl yürütülür? .................................. 16
2
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
HASTA ve YAKINLARININ HAKLARI (HYH) SÜRECİ
Hasta ve Yakınlarının Hakları Süreci Neyi Hedefler? .......................................................... 17
Hastaların hak ve sorumlulukları nedir ve bunlardan nasıl haberdar oluyorlar? .............. 17
Hastanın gizlilik (mahremiyet) hakkı nedir? UÜ-SK’da bu hakka nasıl saygı gösterilir? .. 17
Hasta ve yakınlarının hakları konusunda bir eğitim gördünüz mü?.................................... 18
Neden “Yaka Kartı” takıyorsunuz? ........................................................................................ 18
Hasta ve yakınlarının bakım sürecine katılmalarını sağlıyor musunuz? Nasıl? ................. 18
Hastalarınızın tedaviyi reddetme hakkı var mıdır? Böyle bir durumda ne yapıyorsunuz?.. 18
Resüsitasyon istemeyen hastalarımız olduğunda ne yapıyoruz? ........................................... 18
Onam ve Aydınlatılmış onam konusunda bir süreciniz var mı? ........................................... 18
Hastanenizde insan üzerinde yapılan klinik deneyler ve araştırmalara katılan kişilere
yönelik politikanız nedir? ........................................................................................................ 19
Organ bağışı konusunda nasıl bir süreciniz var? .................................................................. 19
Hastalarınızın şikayeti varsa ne yapıyorsunuz? ..................................................................... 19
Hasta bakımı sırasında etik bir sorun saptarsanız ne yaparsınız? ........................................ 20
Hastanın özel eşyalarını kayıp ve hırsızlıktan nasıl koruyorsunuz? ..................................... 20
Hastalarınızı fiziksel saldırılardan nasıl koruyorsunuz?....................................................... 20
Yaşlılar, çocuklar, engelliler gibi ek korunma ihtiyacı olan hastaları nasıl belirliyor ve
bunları nasıl koruyorsunuz? ................................................................................................... 20
Hastanenizde istismara uğradığından şüphelendiğiniz hastalarla nasıl ilgileniyorsunuz? 21
Hastalarınızın dini ihtiyaçlarını nasıl karşılıyorsunuz? ........................................................ 21
HASTA DEĞERLENDİRME (HAD) SÜRECİ
Hastaların ilk değerlendirmesi ve yeniden değerlendirmeleri nasıl ve hangi sürelerde
yapılır? ..................................................................................................................................... 22
Taburculuk ihtiyaçları ne zaman değerlendirilir? ................................................................. 22
UÜ-SK’da hangi hastalar beslenme riski açısından değerlendirilir? Nasıl ? ...................... 22
UÜ-SK’da ağrıyı ne zaman değerlendiriliyor / yeniden değerlendiriyorsunuz? .................. 23
UÜ-SK’da yaşa ve hastanın durumuna özel ağrı değerlendirmesi yapıyor mu?.................. 23
Ağrı değerlendirmesini nasıl yapıyor ve kayıt altına alıyorsunuz? ....................................... 23
Özellikli hasta grupları için özelleştirilmiş ilk değerlendirme yöntemleri uyguluyor
musunuz? ................................................................................................................................. 23
3
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Merkez Laboratuvarımız ve Görüntüleme birimlerimiz hangi saatler arasında çalışır? ..... 24
Hangi laboratuvar sonuçlarının ve Görüntüleme Raporlarının ne zaman çıkacağı
konusunda bilgi sahibi misiniz? ............................................................................................. 24
Laboratuvara gönderilecek örnekler nasıl taşınır? ............................................................... 24
Görüntüleme incelemelerine hastaları nasıl hazırlayacağınızı biliyor musunuz? ............... 24
Hastaların ihtiyaçları nasıl anlaşılır ya da belirlenir? .......................................................... 24
Hasta bakımında rol oynayan sağlık personeli hasta değerlendirme sürecinde nasıl bir
işbirliği içerisindedir?.............................................................................................................. 25
HASTA BAKIM (HAB) SÜRECİ
UÜ-SK Hastalara bakım hizmeti verirken herhangi bir ayrım gözetiliyor mu?................... 26
Hangi hastalar “yüksek riskli” olarak kabul edilir? ............................................................. 26
Kan ve kan komponentleri nerelerde bulundurulur, nasıl saklanır ve uygulanır?.............. 26
İlaç-ilaç ve İlaç-besin etkileşimlerine yönelik uygulamanız nedir? ...................................... 26
Hasta odalarında bulunan küçük buzdolapları ne amaçla kullanılmaz?............................. 26
Kardiyopulmoner Arrest Olan Hastanız Olduğuda Mavi Kod nasıl aktive edilir?............... 26
Mavi Kod Arabaları nasıl kullanılır? ..................................................................................... 27
Bölümünüze en yakın Mavi Kod Arabası nerededir? ............................................................ 27
Kurumunuzdaki Mavi Kod Arabaları ve içerikleri standart mı? .......................................... 27
Mavi Kod Arabaları ne sıklıkla kontrol ediliyor? .................................................................. 27
Mavi Kod Arabalarında pediatrik malzemeler var mı? ......................................................... 27
Tespit (Kısıtlama) önlemleri hangi durumlarda alınır? ........................................................ 27
UÜ-SK’da Tespit (Kısıtlama) uygulaması nasıl yapılır? ....................................................... 27
İLAÇ YÖNETİMİ VE KULLANIMI (İYK) SÜRECİ
Eczanede hangi ilaçlar bulunur? ........................................................................................... 28
İlaç odalarında hastalara ait ilaçlar nasıl depolanır? ........................................................... 28
İlaçların ve tıbbi malzemelerin miyad kontrolü nasıl yapılır? .............................................. 28
İlaç Odalarının Kontrolü Nasıl Sağlanır? ............................................................................. 29
İlaç odalarındaki buzdolapları ne amaçla kullanılır? ........................................................... 29
İlaç uygulamaları konusunda eğitim aldınız mı? .................................................................. 29
İlaç yan (advers) etkileri nasıl tanımlanıyor ve raporlanıyor? .............................................. 29
İlaç Uygulama hatalarını raporluyor musunuz? Evetse nasıl? ............................................ 29
Kontrole Tabi İlaçları (Narkotik ve psikotrop ilaçları) nasıl takip ediyoruz? ...................... 304
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Bir kısmı kullanılmayan narkotik ilaçlara ne yapılır? .......................................................... 30
Taburcu olan hastaların ilaçları ne olur? .............................................................................. 30
Doktor Numuneleri ne şekilde kullanılır? ............................................................................. 30
Kemoterapi ilaçlarını kim hazırlar ve uygular? ..................................................................... 30
Hastanın yanında getirdiği ilaçları ne yaparız?..................................................................... 30
UÜ-SK’da hangi ilaçlar yüksek-riskli ilaçlar kategorisine girmektedir? ............................. 31
“Yüksek-Riskli İlaçlar (YRİ)” ile ilgili olarak ekstra önlemler alıyor musunuz? ................ 31
Bir ilaç orderı okunaklı değilse ya da Uygunsuz/Tehlikeli kısaltmalar içeriyorsa ne
yapılır?........................................................................................................................................3
1
UÜ-SK’nın “IV konsantre potasyum” ile ilgili uygulaması nedir? ...................................... 31
UÜ-SK’nın “görünüşleri ve isimleri birbirine benzeyen” ilaçlara yönelik politikası nedir?31
Sizin Kliniğinizde “Görünüşleri ve İsimleri Birbirine benzeyen” ilaçlar var mı? Örn:
Dopamine/Dobutamine? Varsa yazınız: ................................................................................. 32
Hekim “Ameliyat öncesi ilaçlara devam edin” şeklinde order verebilir mi? ........................ 32
Tesisinizde bitkisel ilaçlar kullanılıyor mu?........................................................................... 32
UÜ-SK’nda ilaç uygulama hataları riskini azaltmak için neler yapıldı? ............................. 32
Order kimler tarafından, ne şekilde verilir?........................................................................... 32
Sözlü “Order” nasıl alınır ve kaydedilir? ............................................................................... 32
ANESTEZİ VE CERRAHİ BAKIM (ACB) SÜRECİ
Sedasyon verilen hastalarımıza yönelik bir politikamız var mıdır? ...................................... 33
UÜ-SK’da orta ve derin sedasyon uygulanan alanlar nereleridir? ...................................... 33
UÜ-SK’da orta ve derin sedasyon uygularken neler gereklidir? .......................................... 33
Orta ve derin sedasyon uygulanan bir alanda çalışıyorsanız, hangi işlemler için bu
uygulamanın yapıldığını aşağıya kayıt ediniz ........................................................................ 33
KALİTE İYİLEŞTİRME ve HASTA GÜVENLİĞİ (KHG) SÜRECİ
Kalite iyileştime nedir, kalite geliştirme etkinliklerinde sizin rolünüz nedir? ...................... 33
UÜ-SK’nın Kalite İyileştirmede kullandığı yaklaş (metod) nedir? ....................................... 34
Kalite İyileştirme projeleri nasıl seçiliyor? ............................................................................. 34
2007-2008 Yılı kalite geliştirme önceliklerimiz nelerdir? ...................................................... 34
5
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
AB/BD/Biriminizde bakım ya da hizmetleri son 12 ay içinde nasıl iyileştirdiniz? (DİKKAT
!!! Bu soru tüm alanlarda sorulabilir ve ÇOK ÇOK ÇOK Önemsenir ). ............................. 34
Hastalarımıza neden bileklik takıyoruz? ................................................................................ 35
Beklenmeyen Olay Nedir ?...................................................................................................... 35
Hastanemizde beklenmeyen olaylarla karşı karşıya kaldığımızda ne yaparız? .................... 35
HASTA ve YAKINLARININ EĞİTİMİ (HYE) SÜRECİ
Hastaların ve/veya yakınlarının eğitim ihtiyaçları nasıl belirlenir? ..................................... 36
Eğitim ihtiyaçlarını, öğrenme engellerini ve eğitim sonuçlarını nasıl belgeliyorsunuz?..... 36
Hastalara eğitimi nerede veriyorsunuz? ................................................................................. 36
Hastalara ağırlıklı olarak hangi konularda eğitim verilmektedir? ....................................... 36
Hasta ve yakınlarının eğitimlerinde hangi eğitsel kaynakları kullanıyoruz? ....................... 36
Eğitim kaynaklarını içerik ve uygunluk açısından kim gözden geçiriyor............................. 36
Hasta ve yakınlarının verdiğiniz eğitimi anladıklarını nasıl anlıyorsunuz? ........................ 36
ENFEKSİYON ÖNLEME ve KONTROL (EÖK) SÜRECİ
Nozokomiyal enfeksiyon (Hastane Enfeksiyonu) nedir?....................................................... 37
Enfeksiyon kontrolü için en etkili yöntem nedir? .................................................................. 37
El yıkama ve el antisepsisi endikasyonları nelerdir? ............................................................. 37
Ne zaman alkol bazlı el dezenfektanı kullanılarak el temizliği yapılır?................................ 37
Kişisel Koruyucu Ekipman nedir? ......................................................................................... 37
Kişisel Koruyucu Ekipmanlarınız nerede bulunmaktadır? Yerlerini yazınız:...................... 37
Standart Enfeksiyon Kontrol Önlemleri nelerdir? Hangi Hastalara Uygulanır? ............... 38
Enfeksiyon Kontrolüne yönelik ne tür eğitimler veriyoruz? ................................................. 38
Enfeksiyon Kontrol oryantasyon ve eğitimi nerede dokümante ediliyor? ............................ 38
Kırmızı atık torbalarına neler atılır? ...................................................................................... 38
Enjektör uçları, bistüriler gibi kesici ve delici atıklar nasıl atılır?........................................ 38
Kan ve vucüt sıvısı içeren torba veya kaplar nasıl atılır? ...................................................... 38
Yere kan veya vücut sıvısı döküldüğünde ne yaparsınız? ...................................................... 38
Hastanemizde enfeksiyon kontrol alanında ne tür çalışmalar yapılmaktadır? .................... 39
Bireysel olarak sizin enfeksiyon kontrol çabalarınız nelerdir? ............................................. 39
Hastanenizde ne tür izolasyon önlemleri alınmaktadır? ....................................................... 39
6
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Enfekte materyal ile oluşan bir iş kazasına uğradığınızda neler olur? ................................ 39
Reuse (yeniden steril edip kullanma) politikamız nedir? ……………………………………3
YÖNETİŞİM, YÖNLENDİRME, LİDERLİK (YLY) SÜRECİ
Çalıştığınız bölümde hangi hizmetler verilmektedir? ............................................................ 40
TESİS YÖNETİMİ ve GÜVENLİĞİ (TYG) SÜRECİ
Kurumumuzda hangi Acil Durum kodları vardır? Bu acil durumlar için hangi numarayı
arıyorsunuz? ............................................................................................................................ 40
Tesis Yönetimi ve Güvenliğine Yönelik Hangi Politiklarınız bulunmakta? ......................... 40
Tesis Güvenliğinden kim sorumludur? .................................................................................. 40
Şüpheli Kişi ya da Güvenli olmayan bir durum tespit ettiğimde ne yapmalıyım? ................ 40
Hastaneye ait ya da kişisel eşyanın kaybolduğunu fark edersiniz ne yapmalısınız?........... 41
Bölümlere ait acil durum, tahliye ve kaçış planları nerelerde bulunur? .............................. 41
Bebek veya çocuk kaçırılması durumunda ne yapmalıyım? ................................................ 41
Bir bomba ihbarı alındığında veya şüpheli bir paket bulunduğunda neler yapılmalıdır? ... 41
MSDS nedir? ........................................................................................................................... 41
AB/BD/Biriminizde hangi tehlikeli maddeler bulunmaktadır? Bunlara yönelik ne tür
güvenlik önlemleri alınmaktadır ?.......................................................................................... 41
Bulunduğunuz alanda bir kimyasal veya radyoaktif madde sızıntısı olursa ne yapılır?...... 42
Kimyasal madde bulaşına maruz kaldığınızda ne yapılır? .................................................... 42
Radyoaktif madde bulaşına maruz kaldığınızda ne yapılır? ................................................. 42
Cıva Saçılması durumunda ne yaparsınız? ............................................................................ 42
UÜ-SK’nın potansiyel Fiziksel/biyolojik/kimyasal/nükleer afetlerle ilgili ilkeleri ve
uygulamaları var mıdır? ......................................................................................................... 43
Yangın veya duman gördüğünüzde ne yaparsınız? ............................................................... 43
Yangın Söndürücüsü Nasıl Çalıştırılır? ................................................................................. 43
En yakın yangın söndürücü nerede? ...................................................................................... 43
Yangın halinde hastabaşı gaz ünitelerini nasıl devre dışına alırsınız? ................................. 43
Yangın durumunda bulunduğunuz alandan çıkış yolunu biliyor musunuz?....................... 44
Yangın durumunda hastaları nasıl taşıyacaksınız? ............................................................... 44
Ne sıklıkla yangın tatbikatı yapıyorsunuz? ............................................................................ 44
Yangın Güvenliği ile ilgili son hizmet içi eğitiminiz ne zamandı? ........................................ 44
7
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Seyyar oksijen tüplerinin ve diğer gaz tüplerinin güvenliği nasıl sağlanıyor? ..................... 44
Hastalar üzerinde kullandığımız tıbbi cihaz ve ekipmanların güvenliği olduğunu nasıl
anlarız? .................................................................................................................................... 44
Bir cihazın yerinde bulunamaması, çalışmaması veya hatalı çalıştığının düşünülmesi
durumunda ne yaparız? .......................................................................................................... 44
Bölümünüzde kullanılan cihaz ve tıbbi ekipmanların nasıl kullanıldığına dair eğitim
aldınız mı?................................................................................................................................ 45
Hastanın tedavisi sırasında kullanacağı beraberinde getirdiği tıbbi elektrikli cihazlar söz
konusu olursa ne yapılır?........................................................................................................ 45
Kullanacağım cihazın elektrik kablosunun boyu yeterli değil, ne yapayım?........................ 45
Defibrilatörlerin çalışıp çalışmadığından nasıl emin olursunuz?......................................... 45
İnfüzyon pompalarının güvenli kullanımı konusunda ne yapıyorsunuz? ............................ 45
Deprem hissettiğinizde ne yaparsınız?.................................................................................... 45
Hastane Afet Planını Nasıl Devreye Sokarsınız?................................................................... 45
Elektrik, su ve gaz sistemlerinde bir arıza söz konusu olduğunda ne yapmalısınız? ........... 45
Şehir şebeke elektriğinin kesilmesi durumunda hangi destek sistemleri devreye girer? ..... 45
Sigara Kullanımına Yönelik Politikamız Nedir? ................................................................... 46
PERSONEL KALİFİKASYONU ve EĞİTİMİ (PKE) SÜRECİ
Yazılı bir iş tanımınız var mı, bunu nerede bulabilirsiniz?.................................................... 46
İşe alındıktan sonra bir oryantasyon eğitimine tabi tutuldunuz mu? Bu eğitimde size neler
öğretildi? .................................................................................................................................. 46
Çalışmalarınız hangi sıklıkla ve kimin tarafından değerlendiriliyor? .................................. 46
En son hangi konuda hizmet içi eğitim aldınız? Bu eğitimi kim verdi? ............................... 46
Doktor ve hemşireyseniz KPR eğitimi aldınız mı? Bir belgeniz var mı? ............................... 46
ENFORMASYON YÖNETİMİ (ENY) SÜRECİ
Tıbbi kayıtların emniyeti nasıl sağlanıyor? ............................................................................ 47
Hasta dosyaları nerelerde bulundurulur? .............................................................................. 47
Dosya Evrakının Hasta ya da yasal temsilcisine verilmesine yönelik politikanız nedir? ..... 47
Hasta dosyasındaki kayıtların “okunabilir” olması ne demektir? ........................................ 47
Tam ve doğru bir tıbbi kayıt için neler yapmalıyız? ............................................................... 47
8
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Hastanenizde kullanılan standart kısaltmaların bir listesi var mı? ...................................... 47
ULUSLARARASI HASTA GÜVENLİĞİ HEDEFLERİ
UÜ-SK’da Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri’ne uymak adına ne yapıyorsunuz ?..... 48
9
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
GENEL BİLGİLER
Bu rehberin amacı nedir ?
Bu rehberin amacı; JCI (Uluslararası Birleşik Komisyon), JCI Akreditasyon standartları ve UÜSK’larında bu standarları nasıl uyguladığımızı soru ve cevaplarla özetlemektir.
Bu kitapçıkta bulunan bilgiler JCI Akreditasyon sürecinde TÜM ÇALIŞANLARIMIZCA
MUTLAKA bilinmesi gereken bilgileri içerir. Kitapçığı okumanız, içindeki bilgileri öğrenmeniz ve
uygulamanız işinizin çok önemli bir parçasıdır.
Bu rehber sizlere:
1. UÜ-SK Kalite Yönetim Sistemini daha iyi anlayabilmeniz,
2. Hasta güvenliği ve genel güvenlik konularını ve hastanemizde bu alanda alınan önlemleri
daha iyi anlayabilmeniz,
3. JCI tetkik sürecine hazır olmanız ve kendinize güvenmeniz,
4. JCI tetkikçilerinin sizlere soracağı soruları anlayıp cevaplayabilmeniz; için hazırlanmıştır.
JCI Akreditasyon Süreci Nedir ve JCI Standartları Ne Anlama Gelmektedir?
JCI akreditasyon süreci bir kuruluşun belirli uluslararası standartlarla ile olan uyumunun
değerlendirmesini amaçlayan bir süreçtir. Toplam 1000 uyulması gereken standart 13 süreç altında
toplanmıştır. Yaklaşık 7 yıldır yüzlerce çalışanımız bu standartlara yönelik uygulamaları oluşturmak
için geceli gündüzlü çalışmış ve bu rehberde özetlenen yapıyı oluşturmuştur.
JCI Akreditasyonun Amacı Nedir ?
JCI akreditasyon sürecinin amacı, sağlık kuruluşlarının problemlerini doğru saptanması ve
düzeltmesinde, sağladığı hasta bakım ve sağlık hizmetinin kalitesinin artırılmasında kuruluşlara yol
göstermek amacıyla önceden belirlenmiş ve uluslararası düzeyde etkinliği kabul edilmiş standartlara
uygunluğu değerlendirmektir. JCI’ın tetkikler sırasındaki beklentisi bu sürece başvuran hastanelerin
HER ZAMAN ve TÜM STANDARTLAR ile uyumlu bakım sunduğunu gösterebilmesidir.
UÜ-SK’da yaptığımız işleri “JCI öyle istediği” için mi belirli bir şekilde yapıyoruz?
HAYIR. Amacımız anketler ve yoğun ortak toplantılar ile hep birlikte belirlemiş olduğumuz misyon
ve vizyonumuza uygun sağlık hizmeti sunmaktır. JCI akreditasyonu belirlediğimiz misyonumuzu
gerçekleştimek ve vizyonumuza ulaşmak için kullanılabilecek uluslarası geçerliliği olan standartları
sağlar ve performansımızı, hastalarımıza sağladığımız bakımı, hastanemizin fiziksel koşullarını ve
diğer önemli süreç ve işlevlerimizi geliştirmemizde bize yardımcı olur.
JCI Tetkikçilerinin HEPİMİZDEN DUYMAK İSTEYEBİLECEĞİ Misyon ve Vizyonmuz şu
şekildedir:
MİSYONUMUZ:
“Uludağ Üniversitesi Sağlık Kuruluşları (UÜ-SK)’nın misyonu, çağdaş eğitim ve araştırma
programları ile desteklenen güvenilir ve kaliteli sağlık hizmetlerini etik kurallara bağlı olarak
toplumun tüm kesimlerine sunmaktır”
10
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
VİZYONUMUZ:
UÜ-SK’nın vizyonu:
• Mensubu olmaktan onur duyulan,
• Evrensel düzeyde çağdaş eğitimin yapıldığı,
• İleri teknoloji kullanarak sağlık bilimleri alanında bilginin üretildiği, uygulandığı, yayıldığı,
• Hizmeti üretenin, hizmeti alanın ve öğrencilerin memnuniyetinin en üst düzeyde olduğu,
• Uluslararası alanda rekabete açık üstün nitelikli sağlık hizmeti sunan,
• Ulusal düzeyde önder sağlık kuruluşları olmaktır.
JCI Akreditasyonu Bizlere ve Hastalarımıza Ne kazandıracak?
• Yapılan tüm işleri “hasta güvenliği” açısından yeniden değerlendirecek; neyi, neden ve nasıl
yaptığımızı daha iyi bilerek yaptığımız işi daha fazla sahipleneceğiz. Bu yolla hasta bakım
sürecinde ortaya çıkabilecek tıbbi hataları en aza indirerek, daha güvenli sağlık hizmeti veriyor
olacağız,
• Çalışanlarımız ile hastalar ve hasta yakınları arasında daha nitelikli iletişim kurulacak ve bu
yolla hastalar ve hasta yakınlarının tüm süreçlere katılımları sağlanacak,
• Hasta ve hasta yakınlarına yapılacak işlemler hakkında daha çok bilgi verilerek ve uygulanacak
tedaviyle ilgili onay alınarak, hastanın tedaviye uyumu yükseltilecek. Böylece tedavinin
başarısı arttırılacak,
• Tüm hastane ve polikliniklerde ortak bir anlayış ile hasta bakımı sağlanacak,
• Uygun fiziksel ortamlarda sağlık hizmeti sunulacak,
• Sağlık hizmeti alan hasta ve hasta yakınlarının eğitim gereksinimleri belirlenecek ve
karşılanacak,
• “Hasta mahremiyeti” en üst düzeyde korunacak,
• “Hasta ve Hasta Yakınlarının Hakları” doğrultusunda sağlık hizmeti sunulacak,
• “Hasta ve Hasta Yakınlarının Memnuniyet Düzeyi” sürekli arttırılacak,
• Hizmet sunumunda disiplinler arası bir anlayışla, her gerektiğinde, hastalıkla ilgili tüm
branşlardan görüşler alınarak varılan ortak kararlarla tedaviye yön verilip, ekip çalışması
güçlendirilecek,
• Tüm tıbbi kayıtların doğru ve eksiksiz olarak tutulmasına önem verilerek hastanın tedavisinin
sürekliliği ve doğruluğu sağlanacaktır.
JCI tetkikçileri Akreditasyon Değerlendirmesinde Nelere Bakar?
JCI, tetkikleri sırasında aşağıdaki verilere dayanarak bir kuruluşun akredite olup olamayacağını
değerlendirir:
• JCI’a kurum tarafından verilen sözlü bilgiler,
• “İz Sürme (Tracer)” adı verilen yöntem ile sahada uygulama yönelik denetimler,
• Hasta ve çalışanlarla görüşmeler,
• Çeşitli Komite ve Kurullar ile görüşmeler
• Doküman inceleme
• Hasta ve Personel dosya incelemeleri
İz sürme (Tracer) Nedir?
JCI Akreditasyon denetimi sırasında kuruluşun tüm sağlık hizmeti ve idari süreçleri “İz Sürme
(TRACER)” adı verilen bir yöntemle gerçekleştirilir.
11
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
İz Sürme Yöntemini bir kaç örnekle anlamaya çalışalım:
ÖRNEK 1:
• İlaç yönetimi JCI akreditasyon sürecinde öncelikli bir alan ve cerrahi bakım ise önemli klinik
hizmet gruplarından biridir.
• Tetkikçi denetimin gerçekleşeceği sabah yönetimden o gün yatmakta olan hasta listesini ister
ve bu listeden örneğin; “anestezi almış olan bir cerrahi hasta” seçerek, hastaya sağlanan
bakımı takip eder ve ilaç tedavisine odaklanır:
o Hastanın ilaçları nasıl order edilmiş ?
o İlaçlar nasıl sağlanmış ?
o Nasıl ve kim tarafından uygulanmış ? (Tetkikçi gerekli görürse hemşirenin ilacı
uygulayışını da izlemek isteyebilir)
o Bu süreçte yer alan kişilerin yetkinliği nedir? Ne tür eğitim almıştır?
İşte tüm bu soruların ve belki diğerlerinin cevapları derinlemesine gözlemlenecektir .
ÖRNEK 2:
• İletişim ve koordinasyon JCI akreditasyon sürecinde öncelikli bir alan ve kalp damar cerrahisi
ise önemli klinik hizmet gruplarından biridir.
• Tetkikçi yine o günkü yatan hasta listesinden bir kalp-damar cerrahisi hastası seçebilir ve
hastaya sağlanan bakımı takip ederek iletişime odaklanabilir, örn:
o Hastaya ve yakınlarına gerekli eğitimler verilmiş mi?
o Hastaya uygulanacak işlemler anlatılmış mı? Onamı alınmış mı?
o Farklı disiplinler arasında (doktor, hemşire, diyetisyen, vb) koordineli bir hizmet var mı?
o Tüm bu soruların ve benzerlerinin cevapları hem dosyadaki kayıtlarda hem de yüz yüze
görüşmeler ile derinlemesine incelenebilir.
ÖRNEK 3:
• Ağrının değerlendirilmesi ve yönetimi JCI sürecindeki bir diğer önemli klinik/hizmet alanı ve
hasta değerlendirme ve hasta bakımı ise en önemli JCI süreçlerindendir.
• Tetkikçi yatan hasta listesinden ağrı kontrolüne gerek duyan bir hasta seçebilir, hastaya
sağlanan bakımı takip ederek değerlendirme ve bakıma odaklanabilir, örn:
o Hastanın ağrısı değerlendirilmiş mi?
o Tedavi süresince hastanın ağrısını gidermek için ne yapılmış?
o Tedavi sonrasında ağrı yeniden değerlendirilmiş mi?
ÖRNEK 4:
• Laboratuvarlar en önemli klinik/hizmet gruplarından biridir ve tetkik süreçleri önemli Odak
Alanlarındandır 
• Tetkikçi biyokimyasal testler yapılan bir hasta seçebilir ve hastanın tetkik sırasında yaşanan
süreci takip edebilir, örn:
o Örnek nasıl alınmış, taşınmış, incelenmiş ve raporlanmış?
o Tüm bu işlemler UÜ-SK’nın yazılı prosedür-talimatlarına ve JCI standartlarına uygun
yapılıyor mu?
o Sonuçların raporlanma süreleri uygun mu, bu süreler tüm çalışanlarca ortak belirlenmiş mi,
çalışanlara duyurulmuş mu?
o Kritik veya Panik bir tetkik değeri saptandığında klinisyenlere uyarı yapılıyor mu?
İz sürme (Tracer) Sırasında Genellikle Hangi Hastalar Seçilir?
•
•
•
•
Birden fazla birimde bakım almış olan kompleks hastalar (genellikle taburculuğa yakın
olanlar).
Klinikler arasında veya farklı bakım düzeyleri arasında geçiş yapan hastalar (Acilden girip,
koroner yoğun bakıma yatan hasta, Gastroentrolojiden Genel Cerrahiye devir edilen bir hasta
gibi)
Enfeksiyon kontrolü açısında izole edilmesi gereken hastalar
Anestezi ya da sedasyon gibi riski işlemlere tabi olmuş hastalar
12
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Tetkikçilere Nasıl Davranmalıyım?
Diyaloğu profesyonel tutun. Tetkikçilerle diyaloglarınız sırasında heyecanlanmayın, telaşlanmayın.
Tetkikçilere profesyonel tercümanlar eşlik edecektir, sorularına daima Türkçe cevap veriniz.
Sorularını anlamadıysanız açıklamalarını talep ediniz. Tetkikçilerle ASLA tartışmayınız.
Doğruyu söyleyin. Eğer bir cevabı bilmiyorsanız bunu açıkça söyleyin ve tetkikçilere bu sorunun
cevap için kime ya da nereye başvurmanız gerektiğini bildiğinizi gösteriniz. UÜ-SK’da her konu
hakkında bilgiye intranet üzerinden (sakur.uludag.edu.tr) ulaşıldığını bildiğinizi, tereddütte kaldığınız
durumlarda amirinize danıştığınızı söyleyebilirsiniz. Mümkün olduğu kadar kendi cümlelerinizle
cevap veriniz.
Her zaman dürüst olunuz. Yanıltma ya da yanlış sunmaya kesinlikle müsamaha gösterilmez ve
bu hatanız akreditasyon mücadelesinin kaybedilmesine yol açabilir. Bu durumun 7 yıldır
yüzlerce saatini bu işe harcayan yüzlerce meslektaşınızın hiç hoşuna gitmeyeceğinden emin
olabilirsiniz.
Yardımcı çalışanlarınızı destekleyin. Eğer size bağlı bir personele soru soruluyorken oradaysanız ve
personelinizin bocalayacağını hissediyorsanız, ilgili bilgiyi vermekten çekinmeyiniz. Sorulara güven
ile cevap veriniz – siz cevapları başkalarından daha iyi bilirsiniz. İki senedir yaptığımız tüm harika
şeyler hakkında rahatça konuşunuz!
Çalıştığım Alanla İlgili Neleri Bilmeliyim?
Aşağıdakilerin yerlerini ve ne yapmanız gerektiğini mutlaka bilmelisiniz:
• Yangın alarm kutularının yeri
• Yangın söndürücüler ya da diğer yangın kontrol mekanizmalarının (hortumlar) nasıl kullanıldığı
• Acil çıkış yolları
• Oksijeni kesmek için vanaların yerlerini
• Acil durum duşları/göz yıkama istasyonlarının yerlerini
• Kişisel koruyucu ekipmanın yerini
• Alkol bazlı el dezenfektanlarının yerini
• Afet Planının nerede olduğunu
• UÜ-SK prosedür ve talimatlarına nereden ulaşabileceğinizi (intranet)
13
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
HİZMETE ULAŞIM ve DEVAMLILIK (HUD) SÜRECİ
UÜ-SK’da hangi sağlık hizmetleri sunulmaz?
UÜ-SK’da cinsiyet değişikliği ameliyatları, akciğer, kalp nakli hizmeti verilmemektedir.
UÜ-SK’da öncelikli hizmet sunulan hasta grupları var mıdır ?
EVET: (1) İleri derecede yaşlı ya da düşkün hastalar, (2) Emniyet güçlerinin gözetiminde getirilen
hastalar, (3) Şiddetli ağrısı olan hastalar, (4) Tedavi gecikmesinin hastanın yaşam süresini
etkileyebileceği, organ veya hayati fonksiyon kaybına neden olabileceği hastalıklar (5) Fiziksel
engelleri olan hastalar, (6) UÜ-SK’na ulaşım güçlüğü yaşayan hastalar, (7) Konsültasyon amacıyla
başka bir klinik veya kurumda çalışan uzman hekim tarafından gönderilen hastalar (8) Şehit yakınları
ve gaziler ve (9) UÜ-SK çalışanları ve birinci derecede yakınları, öncelikli hizmet alırlar.
Görev yaptığınız AD/BD’da hangi yaş ya da toplum gruplarına hizmet verilmektedir?
Bu bilgi bölümünüzdeki AB/BD Hizmet Kapsamı dokumanında (FR-YLY-15-XXX) tanımlanmıştır.
Her AD/BD’na ait hizmet kapsamı UÜ-SK web sitesinde kurum çalışanlarımız ve hastalarımızla
paylaşılmaktadır.
AB/BD’la ilgili bu bilgiyi http://sakur.uludag.edu.tr adresinde Hasta ve Yakınları İçin Bölümündeki
“Poliklinik/Klinik Hizmetlerimiz hakkında bilgi almak için tıklayınız..” bölümüne girerek,
araştırınız.
Hastamı bu polikliniğe getirirsem nasıl bir prosedür izlemem gerekecek?
Hasta Kabul Prosedürü (PR-HUD-01) doğrultusunda; poliklinik muayeneleri randevu ile yürütülür.
Randevular her birimin sekreterliğinden telefon, kişisel başvuru, çağrı merkezi ya da internet yoluyla
alınabilir. Hastalara randevu Hastane Bilgi Yönetim sistemi üzerinden verilir ve randevu verilen
hastalara muayene tarihi ve saati bildirilir. Randevu günü ve saatinde gelen hasta poliklinik bilgi işlem
memuruna yönlendirilir. Bilgi işlem memuru tarafından öncelikle hastanın daha önceden hastane bilgi
yönetim sisteminde kayıt numarası olup olmadığı kontrol edilir, kayıt numarası olmayan hastaların
kimlik bilgileri bilgi yönetim sistemine kaydedilir. Hastaların tüm işlemleri sırasında kimlik belirleyici
olarak Ad-Soyad, doğum tarihi ve UÜ-SK protokol numarası kullanılır. Elektronik dosya sistemine
geçmemiş olan polikliniklerde (Çocuk Ruh Sağlığı/Erişkin Ruh Sağlığı/Diyaliz vb)daha önceden
dosyası bulunmayan hastalar için poliklinik sekreterleri tarafından yeni dosya oluşturulur ve poliklinik
dosya sorumlusuna teslim edilir. Daha önceden dosyası bulunan hastaların dosyaları poliklinik kuryesi
tarafından merkezi tıbbi arşiv-den saat 08.30’a kadar teslim alınarak poliklinik bilgi işlem memuruna
iletilir ve dosyaların polikliniğe girişi yapılır. Hasta randevunun verildiği saatte muayene bölümüne
alınarak muayene edilir.
Türkçe bilmeyen ya da işitme/konuşma engelli bir hasta geldiğinde ne yaparsınız?
Hasta veya hasta yakını başvuru sırasında Türkçe bilmiyor veya işitme engelli ise santrali veya
Danışma noktalarını arar, yardım isterim. Bu noktalarda bulunan “Yabancı Dil/İşaret Dili Bilen
Personel Listesi”nden ilgili kişi çağırılır ve bulunduğum Klinik/Polikliniğe gelmesi sağlanır.
Alacağı/Aldığı hizmetin bedelini öğrenmek isteyen hastayı nereye yönlendirirsiniz?
14
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Bakım maliyetleri ile ilgili bilgilendirme, bakımın her aşamasında ilgili birimlerdeki bilgi işlem
memurları tarafından yapılır.
Hastaların Kliniklere yatışı hangi kriterlere göre gerçekleştirilir?
Hastaların kliniklere yatışı, her bir Anabilim /Bilim dalı tarafından belirlenmiş ve UÜ-SK web
sitesinde toplumla paylaşılmış olan Hizmet Kapsamı (FR-YLY-15-XXX) adlı dokümanda belirtilmiş
olan Kabul Kriterleri doğrultusunda gerçekleştirilir.
Hastaların Yoğun Bakımlara yatışı hangi kriterlere göre gerçekleştirilir?
Yoğun bakımlar, yanık ünitesi gibi özel hizmet veren servislere hasta kabul ve transferi belirli
kriterlere bağlıdır (FR-HUD-01-XXX). Bu kriterlerin değerlendirilmesini sorumlu hekim yapar ve bu
kriterlere uygun hasta kabulünü sağlamakla sorumludur.
Hastanın yatışının yapılması gereken klinikte yer olmaması durumunda ne yapılır?
Elektif yatış endikasyonu konulan hastalar için klinikte boş yatak olmaması durumunda yatış ertelenir
ve hasta bilgilendirilerek ileri bir tarih için randevu verilir.
Acil yatış endikasyonu konulan hastalar ilgili kliniğe yatırılır. Hastaya acil yatış endikasyonu
konulmasına rağmen ilgili klinikte yatakların dolu olması durumunda hasta uygun hasta bakımının
sunulabileceği UÜ-SK Anabilim-Bilim Dalı Kardeş Klinik Listesi’nde ilgili klinik için belirtilen
kardeş kliniğe hasta yatırılır. İlgili klinikte ya da Kardeş klinikte yatak bulunmuyorsa hasta
ihtiyaçlarının karşılanabileceği uygun bir sağlık kuruluşuna sevk edilir. Sevk edilecek hastanın karşı
kuruluşta kabul edileceğinin onayı alınmadan ve uygun sevk aracı bulunmadan hasta sevk edilmez.
Sevki gerçekleştirilemeyen hastalar için Yasal Mevzuata göre hareket edilir. İlgili klinikte boş yatak
açıldığında yukarıda tanımlanan koşullarda kardeş kliniğe veya bir diğer kliniğe yatırılan hasta ilgili
kliniğe transfer edilmeden, klinikte boşalan yatağa başka bir hasta yatırılamaz.
Hastalarınızın bir başka bölüme veya bakım seviyesine devir/taşımasını nasıl
gerçekleştiriyorsunuz?
Kurum içi ve dışı hasta devir/taşıma işlemleri Hasta Devir/Taşıma Talimatı (TA-HUD-01) ile
düzenlenmiştir ve bölümlere özgü kabul kriterleri dikkate alınarak yapılır.
Buna göre; Kurum içi devirler öncesinde hastanın gönderileceği Anabilim/Bilim Dalı tarafından
yapılan konsültasyon yoluyla devirin uygun bulunduğu elektronik sistemde yazılı olarak Konsültasyon
Formu ile belgelenir. Hastanın deviri onaylanmış ise; hekim tarafından Hasta Devir/Taşıma Formu
düzenlenir ve hekim tarafından uygun görülen bir personel refakatinde hasta devir edilir. Hastanın
bağlı olduğu sosyal güvenlik kurumunun kuralları nedeniyle, hastanın klinikler arası devri için
yatmakta olduğu klinikten taburcu edilmesi ve gideceği kliniğe yeniden yatış yapılması gerekliyse
Epikriz Formu da düzenlenir.
Hasta aynı bölüme ait yoğun bakım ünitesine veya yoğun bakım ünitesinden kliniğe geçse bile devir
nedeni hasta dosyasında yeniden değerlendirme formuna kaydedilmelidir.
Kurum dışı devirlerde ilgili kurumla yazılı bağlantı şartı aranmaz, sözel bağlantı sonucu sevk ve/veya
devir uygunluğunun alınması yeterlidir. Acil serviste değerlendirilip acil yatışı gereken ancak ilgili
bölümde yer olmadığı için başka bir sağlık kurumuna gönderilecek hastalar için; ilgili bölümün hekimi
15
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
tarafından diğer sağlık kuruluşu ile sözel bağlantı kurulur ve Hasta Devir/Taşıma Formu doldurulur.
Hastayı devir etmiyor tetkik, tedavi veya konsültasyon amacıyla kurum içinde ya da
dışına geçici olarak taşıyorsanız Hasta Devir/Taşıma Formu dolduruyor musunuz?
Hastanın taşınması sırasında özel taşıma gereksinimi varsa (solunum desteği alan hastalar, komatöz
hastalar gibi) EVET. Bu taşımanın izlenmesi ve kayıt altına alınması amacıyla Hasta Devir/Taşıma
Formu düzenlenir. Özel taşıma gereksinimine hastanın hekimi karar verir.
Hekim tarafından özel taşıma gereksinimi tespit edilmeyen ve tetkik, tedavi veya konsültasyon
amacıyla kurum içi veya kurum dışına taşınması gereken hastalarda ise Hasta Devir/Taşıma Formu
düzenlenmez. Ancak Yeniden Değerlendirme Formuna kayıt düşülür.
Hasta bilgileri nöbet değişimi sırasında nasıl aktarılır?
Nöbetçi hekimler ve hemşireler nöbetlerinin başlangıcında ve bitiminde klinik viziti (devir viziti)
yaparlar. Tüm hasta bilgileri ve nöbet sırasında hastaya yapılması gerekenler hakkındaki bilgileri
nöbeti devir alana aktarırlar. Hekimler bu bilgileri Yeniden Değerlendirme Formuna, Hemşireler ise
Hemşire/Ebe Bakım, Yoğunbakım Hemşire Bakım veya Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğunbakım
Formunun ilgili bölümüne kaydederler. Düşülen kayıt bilgileri nöbeti devir eden tarafından tarih ve
saat belirtilerek imzalanır.
Hastanenizden taburcu olacak hastaların işlemleri nasıl yürütülür?
Kurumumuzda taburculuk işlemleri Taburcu Etme Prosedürü (PR-HUD-02) ile düzenlenmiştir.
Buna göre; öncelikle taburculuk kararı Yeniden Değerlendirme Fomuna yazılır. Taburcu edilecek
hastalara taburcu edileceği bildirilir ve gerekli hazırlıkları yapabilmeleri için uygun zaman bırakılır.
Taburcu olmaya hazır hastalar hasta için uygun olmak şartıyla her saatte taburcu edilebilir. Günübirlik
girişimlerden sonra taburcu etme işlemleri sorumlu hekimin uygun gördüğü saatte yapılabilir. Çıkış
evrakları, Epikriz Formu (FR-HUD-05) ve reçete hekim tarafından hazırlanır. Klinik başhemşiresi
hekim tarafından doldurulan çıkış evraklarını takip eder, ilaç, malzeme vb. raporların eksiksiz şekilde
tamamlanmasını sağlar.
Hastaya uygulanmış veya uygulanmakta olan tedavinin veya daha önceden istenmiş tetkiklerin
sonuçlarının değerlendirilmesi ve gerekirse tedavi değişikliği yapılması veya klinik araştırmalar
nedeni ile gerekli görüldüğünde hastanın sorumlu hekimi tarafından izlem kararı alınır. Hastanın
kontrole gelene kadar kullanacağı ilaçlar ve diğer tıbbi öneriler Hasta İzlem Kartı (FR-HUD-06) na
işlenir.
Hastanın ne zaman gelmesi gerektiği klinik başhemşiresine bildirilir. Klinik başhemşiresi tarafından
hasta adına randevu alınarak tarihi, saati, yeri ve kiminle görüşüleceği “Hasta İzlem Kartı”na işlenerek
hastaya verilir.
16
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
HASTA ve YAKINLARININ HAKLARI (HYH) SÜRECİ
Hasta ve Yakınlarının Hakları Süreci Neyi Hedefler?
Hasta ve Yakınlarının Hakları sürecinin hedefi, UÜ-SK’da hastalara verilen sağlık hizmeti sırasında
her bir hastanın haklarının gözetilmesi ve saygı gösterilmesi, meslek etiği çerçevesinde hasta ve
yakınlarına yaklaşımın sağlanmasıdır. Bu sürece ilişkin tüm standartlar “HYH” koduyla belirtilmiştir.
Hastaların hak ve sorumlulukları nedir ve bunlardan nasıl haberdar oluyorlar?
Hastalarımızın hak ve sorumlulukları, UÜ-SK’larına yatış yapan her hastanın odasında ve danışma
noktalarında bulunan “Hasta El Kitabı” aracılığıyla hastalarımıza ve yakınlarına duyurulur. Bu el
kitabında;
• Kurumumuzun Misyon ve Vizyonu
• Hasta ve Yakınlarının Hakları ve Sorumlulukları
• Ziyaretçi ve Refakatçi Politikası
• Güvenlik Bilgileri ve Politikası
• Şikayet ve Övgü Politikası
• Hasta Yatış ve Çıkış İşlemleri
• Arşiv Bilgileri
• UÜ-Sağlık Kuruluşları hakkında genel bilgiler yer almaktadır.
Ayrıca hastalarımızın ayaktan hizmet aldıkları alanlar başta olmak üzere, hastanemizin çeşitli
yerlerine asılmış olan posterler aracılığıyla da “Hastaların Hakları ve Sorumlulukları” tüm
konuklarımıza ve personelimizin dikkatine sunulmuştur.
Bu dokümanlardan faydalanarak “Hasta haklarını ve sorumluluklarını” lütfen sizler de öğrenin ve JCI
tetkikçileri sorduğunda anlatmaya hazır olun.
Hastanın gizlilik (mahremiyet) hakkı nedir? UÜ-SK’da bu hakka nasıl saygı gösterilir?
Hastalarımızın muayene, tıbbi işlem ve bakım hizmetleri sırasında gizlilik (mahremiyet) hakkına
saygı gösteririz.
Bunun için:
• Taşıma sırasında hastayı örteriz.
• Odaya girmeden once kapısını çalarız
• Tedavi ve bakım zamanlarında kapıları kapalı tutar, ara perdeleri çekeriz.
• Hasta bilgilerini hasta bakım ekibinin dışındaki kişilerin duyabileceği ortamlarda ve hastane
dışında tartışmaktan kaçınırız.
• Bakımı sadece hastanın ya da hastanın izin verdiği kişilerin yanında tartışırız.
• Sağlık bilgilerini içeren dosyaları uygun ortamlarda ve uygun şekilde saklarız.
• Yasal zorunluluklar dışında, hiçbir şekilde içeriden ve dışarıdan üçüncü şahısların tıbbi
kayıtlara ulaşmasına izin vermeyiz.
• İşe alındığımızda ve yıllık olarak hastaların gizlilik haklarına saygı duymayı ve bilgisayar
şifrelerini paylaşmamayı kabul ettiğimiz gizlilik bildirilerini imzalarız.
BU KAPSAMDA, HASTA BİLGİLERİ KESİNLİKLE KORİDORLARDA, ASANSÖRLERDE,
EVİNİZDE, DİĞER KAMU ALANLARINDA YA DA HASTANIN BAKIMINDA ROLÜ OLMAYAN
ÇALIŞANLARLA TARTIŞILMAMALIDIR.
Avicenna ya da diğer bilgisayar şifreleri kimse ile paylaşılmamalıdır. Bilgisayarın ekranını açık
bırakıp başından kalkıp gitmek de şifrenizi paylaşmakla aynı etkiyi yaratır.
Bilgisayarla işiniz bittiğinde ya da başından kalkmanız gerektiğinde oturumu kapatmayı unutmayınız,
ekran koruyucuların en geç 3 dk içinde devreye girdiğinden ve parola ile açıldığından emin olunuz. 17
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Hasta ve yakınlarının hakları konusunda bir eğitim gördünüz mü?
EVET. Hasta ve yakınlarının hakları, kuruma oryantasyon programının bir parçasıdır. Ayrıca “UÜ-SK
Hasta El Kitabı” tüm çalışanlara da dağıtılmaktadır. Tüm poliklinik ve kliniklerimizde Hasta Hakları
Posterleri asılı bulunmaktadır.
Neden “Yaka Kartı” takıyorsunuz?
Hastalarımızın kendilerine hizmet veren kişilerin kimliklerini bilme hakkı vardır. Bu nedenle kimlik
kartlarını en az göğüs seviyesinde olmak üzere görünür bir şekilde taşınması şarttır. Çalışanlarımızın
hastanede dolaşan ve kimlik kartı taşımayan doktor, hemşire, hasta bakıcı, temizlik personeli giysili
kişilere kimliklerini ve eğer o alanda bulunmalarında bir sakınca söz konusuysa neden orada
bulunduklarını sorma hakları vardır.
Hasta ve yakınlarının bakım sürecine katılmalarını sağlıyor musunuz? Nasıl?
UÜ-SK’na başvuran tüm hastalar ve yakınları tedavi ve bakım kararına katılma hakkına sahiptir ve bu
hakları Hasta ve Yakınlarının Tedavi Kararına ve Bakıma Katılma Prosedürü (PR-HYH-01) ile
düzenlenmiştir.
Hasta ve yakınlarına verilen eğitimlerle bu sürece katılmalarını sağlarız. Kendi ihtiyaçlarını
görebilecek hastalarımızı bu konuda cesaretlendirip destekleriz.
Hastalarımızın istedikleri taktirde hastalıkları ile ilgili ikinci bir görüş alma hakları vardır. Bu
haklarının olduğunu hekimler olarak bilmeli ve hastaya da gerekli bilgilendirmeyi yapmalıyız.
Hastalarınızın tedaviyi reddetme hakkı var mıdır? Böyle bir durumda ne yapıyorsunuz?
EVET. Prosedür ve talimatlarımız, tedavi ve bakımın reddi dahil olmak üzere, tedavi ve bakımın her
aşamasında hasta ve/veya yakınlarının katılımını destekler.
Böyle bir durumda, hasta veya yakınlaı doğabilecek sonuçlar hakkında ve uygulanabilecek tedavi
alternatifleri konusunda bilgilendirilir. Tedaviyi Red ve Taburcu Olma İsteği Formu (FR-HYH03) düzenlenir, hasta ve/veya yakınına imzalatılır.
Hasta onay verdiği taktirde bu form hastanın tedavisinin devam edebilmesi için ilgili Aile Hekimine
iletilmek üzere İl Sağlık Müdürlüğüne gönderilir.
Resüsitasyon istemeyen hastalarımız olduğunda ne yapıyoruz?
Kanunen zorunlu hallerde (kamu sağlığını korumak gibi) tedaviyi ret istemi kabul edilemez. Ayrıca
yasada belirtildiği şekilde Beyin ölümü tutanağı oluşturulmadıkça yaşamı sona erdirmek için yaşam
desteği geri çekilemez (Ötenazi yoktur, Hasta Hakları Yönetmeliği Madde 13; 1 Ağustos 1998 tarih
ve 23420 sayı, s.66-76 Resmi Gazete).
Beyin ölümü gerçekleşmiş ancak yakınları tarafından organ bağışı kabul edilen hastalarda, yasal
temsilcilerinin izniyle ve resmi işlemler tamamlandıktan sonra, uygulanan tıbbi yaşam desteği
kesilebilir.
Onam ve Aydınlatılmış onam konusunda bir süreciniz var mı?
UÜ-SK’na başvuran tüm hastalardan, muayene ve risk taşımayan tetkikler gibi işlemler için“GENEL
ONAM” alınır ve bu onam hasta geri çekmediği sürece geçerlidir.
Cerrahi ve invaziv girişimler, anestezi, derin ve orta sedasyon, kan tranfüzyonu gibi risk içeren
işlemler uygulanan ve klinik araştırmaya dahil edilen hastalardan ayrıca, girişimin ve/veya
araştırmanın risklerinin hastanın hekimi tarafından anlatıldığını ve hastanın onay verdiğini kayıt altına
alan AYDINLATILMIŞ ONAM’ları alınır.
18
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Hastanın bilgilendirilmesi işlem kararını alan doktor tarafından bizzat ve anlaşılır bir dil ve üslüpla
hastaya anlatılarak yapılır. Hastanın soru sormasına fırsat verilir. Sonra hastanın kabulü halinde onam
formları eksiksiz olarak doldurularak yapılan bilgilendirme kayıt altına alınır.
Hastanenizde insan üzerinde yapılan klinik deneyler ve araştırmalara katılan kişilere
yönelik politikanız nedir?
UÜ-SK Hasta El Kitabı 9. Sayfada Bilimsel Araştırmalar ile ilgili bilgilendirme hastalarla
paylaşılmaktadır.
UÜ-SK’da insan üzerinde yapılacak tüm klinik deney ve araştırmalar, UÜ-SK Tıbbi Araştırma
Prosedürü (PR-HYH-06) doğrultusunda, yasal düzenlemelere uygun bir şekilde ve mutlaka hasta
ve/veya yakınlarının izinleri ve onamları alınarak yapılır.
Ayrıca, Tıbbi Araştırmalar Etik kurulunun onayını almaksızın hastalar üzerinde klinik deney ve
araştırmalar yürütülemez.
Organ bağışı konusunda nasıl bir süreciniz var?
UÜ-SK, prensip olarak organ ve doku bağışını destekler, organ ve doku bağışı yapmak isteyen
kişilerin yasal işlemlerini yürütme ve yönlendirme konusunda gereken yardımı sağlar. Beyin ölümü
gerçekleşmis ve beyin ölümü yasalara uygun şekilde saptanmış hastalarda yakınlarının organ
bağışında bulunmalarına çaba gösterilir.
Organ ve Doku bağışlamak isteyen kişiler; Organ Nakli Koordinatörü tarafından bilgilendirilerek, iki
tanık eşliğinde “T.C. Sağlık Bakanlığı Organ Bağışı Senedi” doldurulur ve gerekli bildirimlerde
bulunulur.
Bağış işlemleri için mesai saatleri içerisinde SUAM Müdürlüğü Poliklinikler binası ikinci kat
Nefroloji Polikliniği içerisinde bulunan “Organ Bağışı Bürosu ve Transplantasyon Koordinasyon
Merkezi ” ne mesai saatleri dışında Transplantasyon Koordinatörü’ne, veya SUAM Müdürlüğüne
başvurulur. MESAİ SAATLERİNDE; Organ Bağışı Bürosu ve Transplantasyon Koordinasyon
Merkezi: (0224) 442 88 27- 2953048 (İç hat: 53048) MESAİ SAATLERİ HARİCİNDE
Transplantasyon Koordinatörü : 0 533 611 61 23 (24 saat) SUAM Müdürlüğü: 0 224 295 00 00 (24
saat)
Hastalarınızın şikayeti varsa ne yapıyorsunuz?
UÜ-SK, hasta ve yakınlarının tüm istek ve şikayetlerinin dikkate alınacağına dair güvence verir ve
tüm şikâyetleri 30 günde çözmeyi amaçlar.
Hasta şikâyetlerinin yönetiminde hedef erken müdahale ve hızlı çözümdür. Şikâyetler mümkün
olduğu zamanlarda hastaya en yakın düzeyde çözümlenmelidir. Bunun için hasta ve yakınlarının bir
şikâyeti olduğunda;
• Aşama 1:
Yardım etme niyetinizi ortaya koyunuz.
• Aşama 2:
Durum ile ilgili bilgi edininiz ve gerekli durumlarda özür dileyiniz.
• Aşama 3:
Çözümler geliştiriniz.
• Aşama 4:
Çözümleri uygulayınız.
• Aşama 5:
Çözümlenmemiş konuları bir üst amire iletiniz.
Kaynağında çözümlenemeyen durumlarda; her türlü şikâyetlerini yazılı olarak iletebilme hakkına
sahip olduğunu bildiriniz.
Yazılı şikâyetler Merkez Müdürlüğü (Başhekimlik) Yazı İşlerine Hastane İşleyişine Yönelik Şikâyet
ve Dilek Formu (FR-HYH-04) doldurularak yapılır. Şikâyet Formları klinikler ve polikliniklerde
Kalite Noktalarından ve Danışma Masalarından temin edilebilir.
Şikâyetler her hafta Çarşamba günü toplanan Hasta Hakları Komitesince değerlendirilir ve
sonuçlandırılır.
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
19
Şikâyetlerin sonucu, bilgi edindirme yasasında belirtilen süre içinde Merkez Müdürlüğü tarafından
Hasta ve Yakınlarına yazılı olarak bildirilir.
Uludağ Üniversitesi Sağlık Kuruluşları tarafından Yasa, Yönetmelik ve Yönergeler nedeni ile
çözülemeyecek şikâyetler, çözümü araştırılmak üzere bir üst makama iletilir.
Hasta bakımı sırasında etik bir sorun saptarsanız ne yaparsınız?
UÜ-SK’da Hasta Hakları ve Etik için iki ayrı Komite oluşturuldu. Adli ve idari soruşturma
gerektirmeyen tıbbi bakım, evrak işlemleri veya yataklı kurum hizmetleri ile ilgili her türlü dilek ve
şikayetler Başhekimlik Yazı işleri aracılığı ile Hasta Hakları Komitesine iletilir. Hasta şikayetleri ve
yapılan tahkikat sırasında Etik ihlaller saptanır ise Hastane Etik Kurulu tarafından bu ihlaller
araştırılarak sonuçlandırılır.
Hastanın özel eşyalarını kayıp ve hırsızlıktan nasıl koruyorsunuz?
Hastaların Özel Eşyalarının güvenliğine yönelik politikamız Hasta Eşyalarının Saklanması Talimatı
(TA-HYH-05) ile düzenlenmiştir.
Hastalarımıza ait kişisel eşyaların sorumluluğun kendilerine ve yakınlarına ait olduğu, yatış için
gelirken değerli eşyalarını (ziynet eşyası, gereğinden fazla para v.b) getirmemeleri gerektiği Hasta
Bilgilendirme El Kitabında hastalarımızın dikkatine sunulur. Buna rağmen değerli eşyalarını yanında
getiren hastalara, hemşire desklerinde bulunan kasalardan faydalanabilecekleri bilgisi ve kişisel
eşyalarının güvenliğine yönelik öneriler ayrıca bu el kitabında yer almaktadır.
UÜ-SK’da acil servise başvuran bilinci açık veya kapalı olup eşyasını koruyamayacak durumdaki
hastalar, bilinci açık fakat eşyasını yakınlarına teslim edemeden operasyona alınan hastalar ile yoğun
bakım birimlerinde yatan hastalara ait hasta eşyası kurum tarafından muhafaza ve koruma altına alınır.
Bu durum Karantina Zimmet Formu ile kayıt altına alınır.
Hastalarınızı fiziksel saldırılardan nasıl koruyorsunuz?
Güvenlik kameraları ve güvenlik görevlileri aracılığıyla bina içerisinde kimliği belirsiz kişilerin
saptanabilmesi sağlanmaktadır. Ayrıca hasta bakım alanlarının kapılarına uyguladığımız kartlı giriş
sistemi de hastalarımızın güvenliğine yönelik bir diğer uygulamadır. Bölüm çalışanları ve yöneticileri
bölümlerine giren kişilere gerek gördüklerinde kimliklerini sorabilirler. Hastanın saldırı tehdidi
altında bulunduğu durumlarda (ör.: acil servise gelen adli vakalar) güvenlik önlemleri artırılmaktadır.
Yaşlılar, çocuklar, engelliler gibi ek korunma ihtiyacı olan hastaları nasıl belirliyor ve
bunları nasıl koruyorsunuz?
Bu tür hastaların ek korunma ihtiyacını ilk değerlendirme aşamasında Poliklinik İlk Değerlendirme
formu üzerinde tesbit ediyoruz ve Savunmasız ve Muhtaç Hasta Değerlendirme ve Tedavi Prosedürü
(PR-HAB-17) doğrultusunda işlem yapıyoruz.
Çocuk ve kırılgan yaşlı hastalar için, kısıtlama uygulanan hastalar, palyatif bakım hastaları, madde ve
alkol bağımlıları gibi hasta grupları için ayrı hasta değerlendirme formları vardır. Bu formlar
kullanılarak bu tip hastalar için ek değerlendirme yapıyoruz. Gerekirse Ruh Sağlığı ve Hastalıkları/
Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları konsültasyonu istiyoruz.
Buradan çıkacak sonuca göre ilgili birimin sorumlu hemşiresi SUAM ya da ARUAM müdürlüğü
ve/veya hastane güvenlik şefi ile irtibata geçerek ek önlemlerini alıyoruz.
20
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Hastanenizde istismara uğradığından şüphelendiğiniz hastalarla nasıl ilgileniyorsunuz?
UÜ-SK’larında hastaların ilk değerlendirmesi sırasında taciz-ihmal-suistimal riskini sorgularız.
Risk olduğu tesbit edilen hastalarda gerekli uygulamalar Savunmasız ve Muhtaç Hasta Değerlendirme
ve Tedavi Prosedürü (PR-HAB-17)’ne göre yapılır.
Sorumlu hekimin kararına göre gereken durumlarda Adli Olgu Bildirim Talimatına (TA-HUD-03)
göre işlem yapılır. Buna göre: Bir çocuğun, bir yaşlının, birine bağımlı bir yetişkinin ya da herhangi
bir insanın istismara ya da ihmale maruz kaldığından şüphelenen tüm bireylerin söz konusu istismar
ya da ihmali Adli Olgu olarak değerlendirilir ve ilgili yetkili birime rapor etmesi gerekir.
İstismara uğramış hastayı tespit eden hekim mesleğinin icap ettirdiği tıbbi yardımı yaptıktan sonra
tüm bulguları detaylı olarak (laboratuar ve röntgen bulguları dahil) hasta dosyasına kaydeder ve olayla
ilgili bilgi ve bulguları içeren bir tutanak tutar ve Adli Rapor Formu’nu (FR-HUD-12)doldurur. Hiç
zaman geçirmeden telefonla Güvenlik Birimine {SUAM’da Jandarma (Dahili telefon: 50243),
ARUAM’da Çekirge Polis Karakolu (Telefon: 2345656)} bildirir (Türk Ceza Kanunu Madde 280).
Bu hastalara yaklaşımda GİZLİLİK SON DERECE ÖNEMLİDİR.
Hastalarınızın dini ihtiyaçlarını nasıl karşılıyorsunuz?
Bakım hizmeti, hastanın kişisel değerleri ve inançları konusunda dikkatli ve saygılı şekilde verilir. Bu
dikkat ve saygı, hasta ile ilgilenen her çalışan tarafından göz önünde bulundurulur.
UÜ-SK’da bulunan Müslüman ve Müslüman olmayan hastaların dini vecibelerini yerine
getirebilmeleri için talep halinde idare gerekli tedbirleri alır. Bu tür talebi olan hastalar klinik sorumlu
Hemşiresi’ne başvurur. Mesai günleri saat 08.30-17.30 arasında Klinik sorumlu Hemşiresi isteği
Hastane Baş Müdürüne, bu saatler dışında ise nöbetçi Süpervizör’e iletir. Hastane Başmüdür’ü veya
Süpervizör Hastane Santrali vasıtası ile ilgili kişilerle temas kurarak isteğin yerine getirilmesini
sağlar.
21
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ (HAD) SÜRECİ
Hastaların ilk değerlendirmesi ve yeniden değerlendirmeleri nasıl ve hangi sürelerde
yapılır?
UÜ-SK’larında hastaların değerlendirilmesine yönelik tüm işlemler Yatan Hasta Değerlendirme
Prosedürü (PR-HAD-10), Ayaktan Hasta Değerlendirme Prosedürü (PR-HAD-11), Acil Servis
Prosedürü (PR-HAD-04) ve Çocuk Hasta Değerlendirme Talimatı (TA-HAD-05) ile düzenlenmiştir
ve tüm kurum çalışanlarımızca bu prosedür çok iyi bilinmelidir.
Bu prosedüre göre UÜ-SK’na tetkik amacı dışında başvuran tüm hastalara Poliklinik İlk
değerlendirme Formları kullanılarak ilk değerlendirme yapılır. AB/BD’na özgü ek değerlendirme
gereken hastalar için AD/BD’na Özgü Değerlendirme Formu (FR-HAD-03-XXX-YY) kullanılarak ek
değerlendirme yapılır.
Poliklinikte yatışına karar verilen hastalar için yatış sonrası ilk 24 saat içerisinde, Acil Servisten ya da
Yoğun Bakım ünitesinden yatan hastalar ise ilk 30 dakika içerisinde mutlaka değerlendirilir ve
yapılan değerlendirme Yatan Hasta Değerlendirme Formuna (FR-HAD-04) kayıt edilir.
Yatan hastalar, tatil günleri de dahil olmak üzere en az 24 saatte 1 kez olmak üzere yeniden
değerlendirilir ve değerlendirme bulguları Yeniden Değerlendirme Formunda kayıt altına alınır.
Taburculuk ihtiyaçları ne zaman değerlendirilir?
Taburcu olurken değil, hastanın kliniğe yattıktan sonra yapılan ilk DEĞERLENDİRMESİ sırasında!
Bunun amacı hastanın daha yattığı aşamada Taburculuk İhtiyaç/Risklerinin Değerlendirmesi ve
gereken önlemlerin alınmasıdır.
Yani; Yatan Hasta Değerlendirme Formunda bulunan “Taburculuk İhtiyaç/Risklerinin
Değerlendirmesi ve Taburculuk Planlaması” bölümü hastanın taburcu olacağı zaman değil, yatış
sonrası değerlendirilmesi yapılırken doldurulmalı ve alınması gereken önlemler alınmalıdır.
UÜ-SK’da hangi hastalar beslenme riski açısından değerlendirilir? Nasıl ?
UÜ-SK’na başvuran tüm hastalar (ayaktan ya da yatan) beslenme riski açısından değerlendirilir.
Poliklinik Hastalarında;
•
Hastaların beslenme riski olup olmadığı Poliklinik İlk değerlendirme formlarında bulunan
açıklayıcı yönlendirmeler aracılığıyla belirlenir.
•
Risk belirlenen hastalarda Beslenme Kılavuzunda (KLK-HAB-BES) bulunan değerlendirme
testleri yapılır ve hekimin ihtiyaç görmesi durumunda Diyet İstem Formu (FR-HAB-40) ile
hasta Beslenme ve Diyet bölümüne gönderilir.
•
ÇSH ve Çocuk Cerrahisi poliklinikleri dışındaki diğer polikliniklerde Çocuk hastalarda
beslenme riski belirlenirse, Genel ÇSH polikliniğinden konsültasyon istenir.
Yatan Hastalarda;
•
Hastaların beslenme riski olup olmadığı Yatan Hasta Değerlendirme Formlarında bulunan
açıklayıcı yönlendirmeler aracılığıyla belirlenir.
•
Risk saptanması durumunda diyetisyene haber verilerek 24 saat içerisinde hastanın
değerlendirilmesi sağlanır. Diyetisyen beslenme değerlendirmesi yaparak hastanın diyetini
belirler.
22
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
•
Sorumlu hekim gerek görürse Konsültasyon Formu ile Beslenme Ünitesinden konsültasyon
ister.
UÜ-SK’da ağrıyı ne zaman değerlendiriliyor / yeniden değerlendiriyorsunuz?
UÜ-SK’ya başvuran tüm hastalarımızı ilk değerlendirme aşamasında ağrılarının olup-olmadığını
belirlemek amacıyla değerlendiririz.
Ayrıca genel bir ilke olarak hemşirelerimiz yatan tüm hastalarda ağrıyı beşinci vital bulgu olarak diğer
vital parametre takipleri ile birlikte ve her nöbet değişiminde değerlendirirler.
Düzenlenen tedavinin etkinliği ve hastanın ağrısında artma veya azalma olup-olmadığı tedavinin
uygulanmasını takip eden ilk saat içinde en az bir kez olmak kaydıyla yeniden değerlendirme yaparak
izleriz.
Postoperatif dönemdeki tüm hastalar girişimi izleyen 30 dakika içinde ağrı açısından yeniden
değerlendirilirler.
UÜ-SK’da yaşa ve hastanın durumuna özel ağrı değerlendirmesi yapıyor mu?
EVET. Yeni doğanlarda COMFORT (0-1 ay), 1 ay-1 yaş çocuklarda NIPS,1- 7 yaş arası çocuklarda
FLACC, Erişkin hastalarda SAYISAL ÖLÇEK, Dilsiz vb. kendini ifade edemeyenlerde YÜZ
ÖLÇEĞİ, Şuuru kapalı, entübe, yoğun bakım hastalarında DAVRANIŞSAL ÖLÇEK kullanarak ağrı
değerlendirmesi yapıyoruz.
Ağrı değerlendirmesini nasıl yapıyor ve kayıt altına alıyorsunuz?
Değerlendirme yaptığımız her hastada Ağrının olup olmadığını sorgular ve Değerlendirme formları
(Poliklinik ilk değerlendirme ve yatan hasta değerlendirme formları) üzerinde ilgili kutucuğu
işaretleriz.
Ağrısı olduğunu belirlediğimiz hastalarda detaylı ağrı değerlendirmesini Yeniden Değerlendirme
Formunu kullanarak yapar, değerlendirmenin sonucuna göre gerekli ağrı tedavisini planlar, hastaya ve
ailesine gerekli eğitimi verir, verdiğimiz eğitimi Hasta ve Yakını Eğitimi Kayıt Formuna kaydederiz
Düzenlenen tedavinin etkinliği ve hastanın ağrısında artma veya azalma olup-olmadığı tedavinin
uygulanmasını takip eden ilk saat içinde en az bir kez olmak kaydıyla yeniden değerlendirme
yapılarak izleriz.
Bu izlemi biz hemşireler, ağrı tedavisi orderı veren hekimin öngördüğü sıklıkta ve her nöbet
değişiminde, ağrı değerlendirme formundaki ölçekleri kullanılarak gerçekleştirilir ve ağrının şiddetini
Hemşire/Ebe Bakım Formunda bulanan “Vital Bulgu İzlem Çizelgesi” bölümündeki Ağrı hanesine
kayıt edederiz.
Ağrı ölçeklerine göre %50 veya üzerinde ağrı şiddeti saptarsak hekimi bilgilendiririz.
Bu bilgiyi alan biz hekimler hastayı ağrı acısından Yeniden Değerlendirme Formu kullanılarak
yeniden değerlendirir, gerek görürsek tedavisini değiştirir yada konsültasyon isteyebiliriz.
Kurum politikası olarak postoperatif dönemdeki tüm hastaları girişimi izleyen 30 dakika içinde ağrı
açısından yeniden değerlendiririz ve daha sonraki ağrı şiddeti takiplerini sıklıklığını ve kullanılacak
ölçeği hemşirelere order ederiz.
Özellikli hasta grupları için özelleştirilmiş ilk değerlendirme yöntemleri uyguluyor
musunuz?
EVET. Hastanemizde özellikli hasta grupları için özelleştirilmiş ilk değerlendirme yöntemleri ve
formları kullanılmaktadır (örnek: çocuk hastalar, kırılgan yaşlılar, terminal dönem, ilaç ve
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
23
alkol/bağımlısı, istismar ve ihmal kurbanları vb). Hasta Değerlendirme Prosedürlerimizin faaliyet
alanlarında bu yöntemler ve kullanılan formlar anlatılmaktadır. Ayrıca her hasta dosyasının ilk
sayfasını oluşturan “Hasta Dosyası İçeriği”nde de bu formlara atıf bulunmaktadır.
Merkez Laboratuvarımız ve Görüntüleme birimlerimiz hangi saatler arasında çalışır?
Merkez laboratuvarımız ve Görüntüleme birimlerimiz 7gün/24 saat esasına göre hizmet verir. Rutin
test ve incelemeler mesai saatleri içerisinde gerçekleştirilir. Acil talepler ise mesai saatleri dışında da
karşılanır.
Hangi laboratuvar sonuçlarının ve Görüntüleme Raporlarının ne zaman çıkacağı
konusunda bilgi sahibi misiniz?
EVET. Tüm laboratuvarımızda yapılan testlerin isimleri, referans aralıkları ve sonuçlarının çıkışı için
gereken süreler (rutin ve acil) intranetimizde LABORATUVAR TETKİKLERİ BİLGİLENDİRME
KILAVUZU adı ve KLK-HAD-LAB kodu yayınlanmıştır. Bu bilgi söz konusu listeden edinilebilir.
Benzer şekilde görüntüleme birimlerine ait rutin ve acil sonuçlanma süreleri de GÖRÜNTÜLEME
BİRİMLERİ RAPORLAMA SÜRELERİ LİSTESİ (FR-HAD-38) adı altında intranetimizde yer
almaktadır.
Laboratuvar sonuçları ve görüntüleme birimlerine ait raporlama süreleri hizmet sunanlar ve hizmeti
alanların Dekanlık başkanlığında yaptığı bir uzlaşı toplantısı ile belirlenmiştir.
PACS Görüntüleme sistemi sayesinde çekilen görüntüler anında Hastane Bilgi Yönetim Sistemi
üzerinden görülebilmektedir.
Laboratuvara gönderilecek örnekler nasıl taşınır?
Hastalardan tetkik amacıyla alınan ve laboratuvara gönderilmesi gereken tüm örneklerin güvenli bir
şekilde toplanması ve taşınmasına yönelik işlemler Örneklerin Toplanması ve Taşınması Talimatı ile
düzenlenmiştir.
LABORATUVAR İNCELEMELERİ İÇİN ALINAN ÖRNEKLER EN AZ İKİ BELİRTEÇLE
ETİKETLENEREK ve EN KISA SÜRE İÇERİSİNDE LABORATUVARA GÖNDERİLİR.
Uygun tüp ve kaplarda ağzı kapalı olarak bulundurulan laboratuvar örnekleri mutlaka kapalı el
çantalarında, sarsmadan, sallamadan ve eldiven giyilerek taşınır. Cepte, çıplak elde örnek taşınmaz.
Herhangi bir nedenle örnek kabı kırılır veya içindeki örnek saçılırsa, hastalar ve ziyaretçilerin örnekle
temas etmemesi sağlanır.
Temizlik için temizlik personeline ve/veya 50280 nolu temizlik bürosuna haber verilir. Çevredekiler
uzaklaştırılır. Numunenin döküldüğü yerler Kan ve Vücut Sıvıları dökülmelerinde Enfeksiyon
Kontrol Talimatında (TA-EÖK-23) belirtildiği şekilde temizlenir.
Eller yıkanır. Örneğin gönderildiği birim ile hemen irtibata geçilerek durum bildirilir, Beklenmeyen
Olay Bildirim Formu doldurularak Kalite Yönetim Birimi bilgilendirilir. Adli vakalarda yapılacak
incelemelerle ilgili prosedürlere uyulur.
Görüntüleme incelemelerine hastaları nasıl hazırlayacağınızı biliyor musunuz?
Bu konuda hizmet içi eğitimi aldım. Ayrıca kullanılacak bazı görüntüleme yöntemleri için hastaların
nasıl hazırlanması gerektiğine dair bilgiler intranetimizde hastalarımızla paylaşılmakta ve matbu
bilgilendirme formları hastalarımıza sunulmaktadır.
Hastaların ihtiyaçları nasıl anlaşılır ya da belirlenir?
24
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Hastanın fiziksel, psikolojik, sosyal, kültürel ve ruhsal durumu ile ilgili bilgi, başta doktor ve bakımı
sağlayan hemşire tarafından ilk değerlendirme ve yeniden değerlendirmeler sırasında elde edilir. Bu
ihtiyaçlara yönelik önlemler alınır.
Hasta bakımında rol oynayan sağlık personeli hasta değerlendirme sürecinde nasıl bir
işbirliği içerisindedir?
Yatan hastalarımızın ilk değerlendirmesi multi-disipliner bir anlayışla hemşirelerimiz ve hekimlerimiz
tarafından birlikte gerçekleştirilmektedir. Hekimlerin yeniden değerlendirme formundaki kayıtları ve
hemşirelerin Hemşire/Ebe Bakım Formundaki Kayıtları işbirliği içerisinde bakım sunumunun önemli
unsurlarıdır.
Ayrıca hekim ve hemşire dışındaki diyetisyen, fizyoterapist, psikolog gibi bakım sağlayıcılar Bakım
planlarını “Multidisipliner Bakım Planı” adı verilen forma kayıt düşmekte, ve böylece bakım
sağlayıcılar birbirlerinin gerçekleştirdiği bakım planı hakkında bilgi sahibi olmaktadır.
Ayrıca, bir üniversiter kurum olan UÜ-SK’larında son derece yaygın biçimde kullanılan
KONSÜLTASYON sistemi ile farklı bilim dallarından sağlık personelinin bir araya gelerek,
hastaların bakımlarını planladığı KONSEYLER, sağlık hizmetinin iş birliği içerisinde verilmesini
sağlayan en önemli araçlar olarak kullanılmaktadır.
25
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
HASTALARIN BAKIMI (HAB) SÜRECİ
UÜ-SK Hastalara bakım hizmeti verirken herhangi bir ayrım gözetiliyor mu?
Bakım ve tedaviye ulaşım ve tedavinin uygunluğu hastanın ödeme yapma yeterliliğine ve kaynağına
(nakit, sosyal güvenlik kuruluşları, özel sigorta vb.) bağlı değildir. Hastanın ihtiyaçlarının
karşılanması için kullanacağımız kaynakları hastanın durumunun aciliyeti belirler. Hastaya
sunduğumuz bakımın düzeyi hastanemizin tüm bölümlerinde aynıdır ve hastaların değerlendirilmesi
ve bakımına yönelik tüm prosedür ve talimatlar kurum genelinde ortaktır ve tüm hastalarımıza aynı
şekilde uygulanır.
Hangi hastalar “yüksek riskli” olarak kabul edilir?
Yüksek Riskli Hastaların Bakımı Prosedürümüze (PR-HAB-13) göre; Acil hastalar, komadaki veya
yaşam desteği alan hastalar, diyaliz hastaları, kısıtlama ve tespit altındaki hastalar, savunmasız çocuk
ve muhtaç hastalar, bulaşıcı hastalığı olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar yüksek riskli
hasta grupları olarak kabul edilir.
Resüsitasyon hizmetleri, kan ve kan ürünlerinin uygulanmasına ilişkin hizmetler, orta ve derin
sedasyon uygulamaları ve kemoterapi hizmetleri ise yüksek riskli hizmetler olarak değerlendirilirler.
Bu hastalarla ve hizmetlere ilişkin planlamanın nasıl yapılacağı, bakım ekibinin nitelikleri,
monitörizasyon ve özel ekipman gereksinimleri yazılı kurallara bağlıdır. Lütfen yüksek risk grubu
hastalar ve hizmetlerimize yönelik HAB kodlu prosedür ve talimatlarımızı okuyun ve bilgi sahibi
olun.
Kan ve kan komponentleri nerelerde bulundurulur, nasıl saklanır ve uygulanır?
Kan ve Kan Komponenti Transfüzyon Prosedürü (PR-HAB-01) ve Kan ve Kan Komponenti
Uygulama Talimatı (TA-HAB-38) bu konudaki temel yaklaşımımızın sınırlarını belirler.
Kan ve kan komponentleri transfüzyon öncesine kadar Dr. Raşit Durusoy Kan Merkezinde bulunan;
ısıları düzenli takip edilen özel dolaplarda saklanır. Bu dolaplar dışında –Normal Buzdolaplarındakan ve kan ürünü bulundurulmaz. Özel taşıma kapları ile taşınır.
Kan ve kan komponenti uygulanan tüm hastalardan Aydınlatılmış Onam MUTLAKA alınır, Ürünün
uygunluğu, son kullanma tarihi MUTLAKA kontrol edilir, uygulanmadan önce hasta kimliği
MUTLAKA doğrulanır.
İlaç-ilaç ve İlaç-besin etkileşimlerine yönelik uygulamanız nedir?
İlaç-ilaç etkileşimleri otomasyon sistemine taşınmıştır. Order yazma sırasında etkileşim olan ilaçlar
renkli uyarılar şeklinde sistemde görülür. Aynı zamanda eczacılar tarafından da order kontrol
edilmektedir.
İlaç-besin etkileşimlerinin kontrolü için, her klinikte order verilen bilgisayarların bulunduğu
ortamlarda ilaç-besin etkileşimlerini gösteren posterler hekimlerin kullanımına sunulmuştur. Hekim
verdiği orderda bulunan ilaçların etkileşebileceği besinlerin belirlemesi durumunda hastanın ilgili
besini almaması gerekliliği order üzerinde yer alan “genel uyarı notları” bölümünde belirtilir. Hekim
gerek duyarsa diyetisyen görüşüne başvurabilir.
Hasta odalarında bulunan küçük buzdolapları ne amaçla kullanılmaz?
Bu buzdolaplarında hasta yiyeceği, ilaç ve benzerleri bulundurulmaz.
Kardiyopulmoner Arrest Olan Hastanız Olduğuda Mavi Kod nasıl aktive edilir?
26
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Mavi kod sistemi işleyişinde, sistemi aktive etmek için 112 numaralı özel telefon aranır ve olayın yeri
(KLİNİK ADI VE ODA NUMARASI) ve hastanın erişkin veya pediyatrik KPR gereksinimini
hakkında haber verilir.
Bildirim yapıldıktan sonra yapılan bildirimin geri söylenmesi (repeat back) beklenir ve telefon geri
söyleme uygulaması yapan Mavi Kod ekibi üyesine onay verilmeden kapatılmaz.
Mavi Kod Arabaları nasıl kullanılır?
Mavi Kod Arabaları sürekli kilitli olarak tutulur, acil durumlarda kilit kırılarak veya açılarak
kullanılır. İçindekiler günlük olarak KPR Ekibi hemşiresi tarafından kontrol edilir ve kayda geçirilir.
Mavi Kod Arabalarının üzerinde bulunan defibrilatörler sürekli şarjda tutulur ve defibrilatör kontrol
formları kullanılarak her gün kontrolleri yapılır.
Kullanılan Mavi Kod Arabaları Mavi Kod arabasının en kısa sürede tekrar kullanıma hazır hale
gelebilmesi için KPR Ekibi hemşiresi hekimin verdiği order doğrultusunda Acil İlaç /Malzeme İstem
Formu‘nu düzenler. Bu formla kullanılan ilaç ve malzemeleri yerine koyar, Mavi Kod Arabası
Ekipman kontrol formunu doldurur ve böylece Mavi Kod Arabasını yeniden kullanıma hazır duruma
getirir.
Bölümünüze en yakın Mavi Kod Arabası nerededir?
Lütfen Öğrenin ve Buraya Kayıt edin:
.................................................................................................................................................................
Kurumunuzdaki Mavi Kod Arabaları ve içerikleri standart mı?
EVET.
Mavi Kod Arabaları ne sıklıkla kontrol ediliyor?
Mavi Kod arabasında bulunan ekipman ve ilaçlar her hün ve her kullanımdan sonra KPR Ekibi
hemşiresi tarafından “Mavi Kod Arabası Ekipman Kontrol Formu (FR-HAB-71)” kullanılarak
kontrol edilir, eksiklikler UÜ-SUAM Mavi Kod Prosedüründe (PR-HAB-19) belirtildiği şekilde
tamamlanarak kullanıma hazır hale getirilir.
Mavi Kod arabası üzerinde bulunan defibrilatörleri kullanım dışı zamanlarda şarjda tutulmalı, Mavi
Kod arabasının günlük kontrolleri sırasında, Defibrilatör Günlük Kontrol Formu (FR-TYG-33)
kullanılarak cihazın elektrik bağlantılı ve batarya da çalışır durumda olduğu güvence altına alınır.
Mavi Kod Arabalarında pediatrik malzemeler var mı?
Evet. Pediatrik ilaç ve malzemeler Mavi Kod Arabaları üzerinde bulunmaktadır.
Tespit (Kısıtlama) önlemleri hangi durumlarda alınır?
Hastanın kendine zarar vermesi veya tıbbi tedaviyi engelleyici haraketlerde bulunması durumunda
sorumlu hekim tarafından tespit (kısıtlama) uygulamasına karar verilebilir. Hasta tespiti ancak aşağıda
sözü edilen durumlarda ve tespit dışındaki girişimler yetersiz kaldığında son seçenek olarak kullanılır
•
Hastanın 18 yaş veya üzerinde olması
•
Hastanın şiddet kullanması veya şiddet kullanma riskinin olması.
•
Fiziksel yaralanma veya intihar girişimi veya riskinin bulunması .
UÜ-SK’da Tespit (Kısıtlama) uygulaması nasıl yapılır?
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
27
UÜ-SK’da Tespitin nasıl uygulanacağı “Hasta Tespit Talimatında (TA-HAB-54)” belirtilmiştir. Buna
göre;
• Tespit orderı Order Formu’na yazılır. Orderda Kısıtlama için gerekçe/sebep/Süre /Zaman / Tarih
belirtilmelidir.
•
Tespit orderı verildiğinde Kısıtlama ve Tespit Altındaki Hasta Değerlendirme ve İzlem
Formu’nun ilk sayfasında yer alan ilgili bölümler hekim tarafından doldurulur.
• Tespitin 24 saatlik bir periyotta 8 saati aşması durumunda, tespitin sürdürülmesi için klinik
sorumlusu uzman hekim onayı gereklidir.
• Hekim tespit endikasyonunu en az 4 saatte bir kez yeniden değerlendirir ve sonucu Yeniden
Değerlendirme Formu’na kaydeder.
• Tespit altındaki hastanın vital bulguları ve klinik durumu değerlendirilir ve Hemşire/Ebe Bakım
Formuna, tespite özel değerlendirmeler ise Kısıtlama ve Tespit Altındaki Hasta Değerlendirme ve
İzlem Formu ’nun ikinci sayfasındaki ilgili alanlara hemşire tarafından işlenir.
• Tespit order verilerek sonlandırılır. Sonlandırma orderı Order Formu’na yazılır ve Kısıtlama ve
Tespit Altındaki Hasta Değerlendirme ve İzlem Formu ’nun ilgili bölümü doldurulurak tespit
sonlandırılır.
İLAÇ YÖNETİMİ VE KULLANIMI (İYK) SÜRECİ
Eczanede hangi ilaçlar bulunur?
Eczanemiz 7gün/24 saat esasına göre hizmet verir ve eczanemizde İlaç Yönetimi ve Kullanımı
Takımı onayından geçmiş Temel İlaç Listesinde (formuler) ve Bulundurulması Zorunlu İlaçlar
Listesinde yer alan ilaçlar bulundurulur.
Kendisi ya da muadili stokta bulunmayan ilaçlar için eczane personeli tarafından anlaşmalı ecza
deposu tarafından temin edilmeye çalışılır. Eğer temin edilemezse reçete üzerine eczanemizde yoktur
kaşesi vurularak, hasta ve yakının ilacı Eczacılar Odasından temini yoluna gidilir.
Eczanemiz ayaktan hastalara (acil vakalar ve günübirlik dışında) ilaç veremez.
İlaç odalarında hastalara ait ilaçlar nasıl depolanır?
Hasta muayenesi ve girişimlerin yapıldığı poliklinik ve ünitelerdeki ilaçlar, kayıp ve hırsızlık
olaylarına karşı korunur. Hasta ve yakınlarının, ilgisiz personelin ulaşamayacağı yerlerde ve şekilde
saklanır. Kimse bulunmadığı zamanlarda muayene veya girişim odaları kilitlenebiliyorsa ilaçlar
kilitsiz bir dolapta saklanabilir. Eğer muayene ya da girişim odası kilitlenmiyorsa bulundurulan her
türlü ilaç kilitli bir dolapta saklanır.
Kliniklerde ilaç saklama bölümleri mevcuttur. Bu bölümler her hasta için ayrı saklama gözlerine
sahiptir ve ilaçlar hasta bazında ayrılmış olan bu bölmelerde saklanır.
İlaçların ve tıbbi malzemelerin miyad kontrolü nasıl yapılır?
Eczaneye satın alındıktan sonra gelen tüm ilaçlar adlarının ve miyad tarihlerinin yazılı etiketlerin
olduğu raflara konularak saklanır. Son kullanma tarihine 6 ay kalan ilaçlar için raflarına “Son
Kullanma Tarihinin Dolmasına 6 Ay Kaldı” yazan yeşil renkli etiket yapıştırılır.
28
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Eczane dışına gönderilen tüm ilaçlar etiketlenerek talep edilen birime teslim edilir. Hasta bazı
hazırlanan tabletler küçük şeffaf poşetlere konur. Üzerine ilaç adı, dozu ve adetinin yazılı olduğu
etiket yapıştırılır.
Kliniklerde acil ve bulundurulması gerekli ilaçların her kullanım sonrası ve aylık rutin kontrolleri ile
son kullanma tarihi yaklaşmış olanlar tespit edilerek hastane eczanesine bildirilir ve bu ilaçlar
İlaç/Malzeme Geri Gönderim Formu doldurulup hastane eczanesine gönderilerek yenileri ile
değiştirilir. Son kullanım tarihi dolmak üzere olan bu ilaçlar, hastane eczanesinin talimatları ve
direktifleri doğrultusunda, daha sıklıkla kullanılan kliniklere gönderilebilir.
İlaç Odalarının Kontrolü Nasıl Sağlanır?
Kliniklerde bulundurulan ilaçlar gözetim altında bulunan tedavi odalarında, ilaç dolapları içerisinde
bulundurulurlar. Tedavi odalarının kapıları ya da ilaç dolapları hemşire bankolarında hemşire
bulunmadığı zamanlar sürekli kilitli tutulur.
İlaç odalarındaki buzdolapları ne amaçla kullanılır?
Buzdolabında yalnız Soğukta Saklanması Gereken İlaçlar Listesi (FR-İYK-08)’nde belirlenmiş
olan ilaçlar saklanır. Bu liste dışında hiçbir ilaç KESİNLİKLE bu dolaplarda bulundurulmaz.
Buzdolaplarında hasta veya personele ait yiyecek bulundurulmaz. Buzdolabında bulundurulması
gereken hastalara ait ilaçlar etiketlenir.
Buzdolaplarının sıcaklık kontrolleri her gün bölüm hemşireleri tarafından izlenir ve Buzdolabı
Sıcaklık Çizelgesine kaydedilir. Buzdolaplarının sıcaklığı +2ºC ile +8ºC arasında olmalıdır. Bu değer
dışına çıkıldığında teknik servis çağırılır ve ilaçlar çizelgede belirtilen güvenli bir buzdolabına
kaldırılır.
İlaç uygulamaları konusunda eğitim aldınız mı?
Hemşirelik hizmetleri hizmet içi eğitimi programında “doğru ilaç, doğru hasta, doğru zaman, doğru
doz, doğru yol” temeline dayalı ilaç uygulamaları eğitimini aldım. İlaç uygulamalarına yönelik
prosedürlerimiz ve talimatlarımız vardır. Bu bilgilere kurumumuzun intranettinden ulaşabiliyorum ya
da kalite noktalarında bulunan dokümanlara ulaşarak okuyabiliyorum.
İlaç yan (advers) etkileri nasıl tanımlanıyor ve raporlanıyor?
Hekim, diş hekimi, eczacı veya hemşire ilaç advers etkilerini rapor edebilir.
Bir advers etki saptandığında; uygulama durdurulur, durum Order/İlaç Uygulama Formuna kaydedilir
ve sorumlu hekime haber verilerek gereken önlemlerin alınması sağlanır. Hekim Yeniden
Değerlendirme Formuna advers etkileri not düşer, gerekirse hasta yakınlarına bilgi verir.
Advers Etki Bildirim Formu doldurularak 24 saat içerisinde farmakovijilans irtibat noktasına
ulaştırılır.
İlaç Uygulama hatalarını raporluyor musunuz? Evetse nasıl?
EVET, tüm çalışanların ilaç hatalarını rapor etmesi beklenir. Bu konuda amacımız bildirimde
bulunanı cezalandırmak değil ilaç uygulama hatalarını en aza indirmektir. Kalite sistemimiz hata
raporlamayı teşvik eder.
İlaç uygulama hatasının tespit edildiğinde, uygulama durdurulur, durum Hemşire/Ebe Bakım Formuna
yada kaydedilir ve sorumlu hekime haber verilir. Hatayı fark eden personel ayrıca ‘İlaç Uygulama
29
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Hata Bildirim Formu” doldurarak, iki nüsha halinde birim yöneticisi veya sorumlu hekime teslim
eder. Formu alan kişi, bir nüshasını saklar ve diğer nüshayı 24 saat içerisinde Kalite Yönetim
Birimine gönderir. Bu bildirimler ilk Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği komitesinde
değerlendirilir, nedenleri analiz edilir ve sistemi iyileştirmeye yönelik önlemler alınır.
Kontrole Tabi İlaçları (Narkotik ve psikotrop ilaçları) nasıl takip ediyoruz?
Kontrole Tabi İlaçların Saklanması, Dağıtılması ve Uygulanması Talimatı (TA-İYK-04) bu
konudaki işleyişimizi düzenler.
Kontrole tabi ilaçlar gerek eczanede gerekse kliniklerde kilit altında bulundurulur. Eczanede
sorumluluk başeczacı da, kliniklerde ise sorumluluk hemşirededir.
Her nöbet değişiminde stok bilgileri, ilaçların kullanımı durumunda kullanıma yönelik tüm bilgiler
Kontrole Tabi İlaç Devir Defterine mutlaka kayıt edilir. Kliniklerde uygulanan ilaçlardan sonra kime
uygulandığı, kim tarafında uygulandığı, israf var ise şahidin kim olduğu, uygulama miktarları ve
israflar Kontrole Tabi İlaç Uygulama Defterinde kayıt altına alınır.
Otomasyon sistemi üzerinden isteği yapılan kontrole tabi ilaçlara ait çıktı alınarak isteği yapan hekim
tarafından imzalanır ve eczaneye gönderilir. İmzalı formu alan eczane kontrole tabi ilacı teslim eder,
formu muhafaza eder.
Bir kısmı kullanılmayan narkotik ilaçlara ne yapılır?
Ampul ve flakon formunda olanların kullanılmayan kısımları ile, yarım tablet ve benzerleri bir şahit
eşliğinde lavaboya dökülerek imha edilir. Bu işlem çift imza ile kayıt altına alınır ve Kontrole Tabi
İlaç Uygulama Defterine işlenir.
Taburcu olan hastaların ilaçları ne olur?
Taburcu olan hastaların ilaçları taburculuk işlemi öncesi eczaneye iade edilir ve hasta hesabından
düşülmesi sağlanır. Ancak hasta uzak bir yere gidecekse seyahat boyunca kullanacağı dozlar hastaya
verilir.
Doktor Numuneleri ne şekilde kullanılır?
İlaç firmaları tarafından getirilen numune ilaçlar, servis, ünite ve polikliniklerde dahil olmak üzere
hastanenin hiçbir hasta bakım alanında bulundurulmaz, depolanmaz ve hastalar üzerinde kullanılamaz.
Kemoterapi ilaçlarını kim hazırlar ve uygular?
Kemoterapi ilaçları bu işlem için hazırlanmış Merkezi Kemoterapi Hazırlama Ünitesinde eğitimli
eczacı ve hemşireler tarafından hazırlanır. Bu işlem için görevlendirilmiş ve yetkinliğe sahip
kemoterapi hemşireleri tarafından hastaya uygulanır.
Hastanın yanında getirdiği ilaçları ne yaparız?
Hastaların yanında getirdiği, hekim tarafından kullanımı onaylanan ya da onaylanmayan ilaçların tümü
hasta yanından alınır ve bu ilaçlar Yatan Hasta Değerlendirme Formuna kayıt edilir. Hastaya bu
ilaçların hekimin orderı doğrultusunda hemşireler tarafından belirlenen saatlerde/günlerde kendisine
verileceğini açıklanır. Kullanılmayacak olan ilaçlar eğer bir yakını varsa teslim edilir, bir yakını yoksa
çıkışta hastaya teslim edilmek üzere ilaç dolabında muhafaza edilir. Aynı zamanda hastanın hastaneye
yatmadan önce o gün aldığı ilaçlar da kontrol edilir ve Yatan Hasta Değerlendirme Formuna yazılır.
Bu ilaçlar dikkate alınarak hastanın ilk orderı düzenlenir.
30
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Hastanın yanında getirdiği, hekim tarafından order edilmiş ilaçların güvenli kontrolü hastanın
hemşiresi tarafından yapılır. Güvenli kontrolde, bu ilaçlar Sağlık Bakanlığı ilaç ambalajlama
kurallarına uygun olarak jelatinle kaplı standart kendi kutularında, üzeri isimli, miadı geçmemiş ve
neme maruz kalarak ıslanmamış olmalıdır. Şişe içindeki şurup, damla veya tabletler şişe lehimi
açılmamış ve kullanılmamış olmalıdır. Eğer şişe içindeki ilacın gerçekten o ilaç olduğunu gösterir, bu
kurallara uygun olmayan ampul, tablet şurup ve damlalar var ise derhal hasta yanından uzaklaştırılır ve
asla kullanılmaz. Hemşirelerin karar veremediği durumlarda ilaçlar hastane eczacılarına gönderilerek
kontrolleri tamamlanır.
Hastaya ilaç tedavisi hemşire gözetiminde uygulanır. Hiçbir hastanın hastanede yatarken kendi başına
ilaç almasına izin verilmez.
UÜ-SK’da hangi ilaçlar yüksek-riskli ilaçlar kategorisine girmektedir?
Kurumumuzda Yüksek Riskli İlaçlar; Yüksek Riskli İlaçlar Listesinde (FR-İYK-10) belirtilmiştir.
“Yüksek-Riskli İlaçlar (YRİ)” ile ilgili olarak ekstra önlemler alıyor musunuz?
EVET. Buna yönelik bir talimatımız var: Yüksek-Riskli İlaçlarınYönetimi Talimatı (TA-İYK-08).
Bu talimata göre: , YRİ eczanede ve başhekimlik tarafından belirlenmiş alanlarda bulundurulur. Bu
ilaçlar eczanede ve ilgili servislerde ayrı raflarda saklanır ve ilaçların saklandığı kutuların üzerine
“YÜKSEK RİSKLİ İLAÇ” şeklinde dikkat çekici kırmızı renkli uyarı etiketleri yapıştırılır. Konsantre
ilaçlar, elektrolitler hasta bakım alanlarında bulundurulmaz. Bu ilaçlar kutularından alınırken ve
kutulara yerleştirilirken ilacın doğruluğu iki kez kontrol edilir. YRİ orderi eczanede eczacı tarafından
kontrol edildikten sonra hazırlanır. İlaç üzerine“YÜKSEK RİSKLİ İLAÇ” olduğunu belirten
KIRMIZI renkli uyarı etiketi yapıştırılır. Hazırlanan ilaç son kez kontrol edildikten sonra ilgili bölüme
gönderilir
Bir ilaç orderı okunaklı değilse ya da Uygunsuz/Tehlikeli kısaltmalar içeriyorsa ne
yapılır?
Order verilmeden önce yazanla birlikte netliğe kavuşturulur ve gerekirse yeni bir order yazılır.
UÜ-SK’nın “IV konsantre potasyum” ile ilgili uygulaması nedir?
Konsantre potasyum klorid ve potasyum fosfat sadece eczanede saklanır ve bu amaçla oluşturulmuş
olan sulandırma ünitesinde sulandırılarak hasta bakım alanlarına gönderilir ve bu solüsyonların
hastalarda kullanımı sağlanır.
Hasta bakım alanlarında potasyum başta olmak üzere konsantre elektrolit bulundurulamaz
UÜ-SK’nın “görünüşleri ve isimleri birbirine benzeyen” ilaçlara yönelik politikası
nedir?
Sözel ve Yazılı Olarak Karışabilen İlaçlar Listesi (FR-İYK-11) ’nde sözel ve yazılı olarak
karışabilen ilaçlar belirlenmiş ve tüm kurumla paylaşılmıştır. Bu listeye intranetimizden ulaşılabildiği
gibi her klinikte hemşire deskinde bu listeler bulundurulur.
Görünüşleri veya isimleri birbirine benzeyen ilaçlar hata riskini azaltmak için ilaç saklanan yerlerde
ayrı olarak saklanırlar.
31
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Sizin Kliniğinizde “Görünüşleri ve İsimleri Birbirine benzeyen” ilaçlar var mı? Örn:
Dopamine/Dobutamine? Varsa yazınız:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
Hekim “Ameliyat öncesi ilaçlara devam edin” şeklinde order verebilir mi?
Hayır. Order açıklığa kavuşturulmalıdır. Soruda verilen örnekte Postoperatif Order’da kullanılacak
ilaçlar açık olarak yazılmalıdır.
Bir tedavi düzeyinden diğerine geçildikten ya da genel anestezi gerektiren bir prosedürden sonra her
order tekrar yazılmalıdır.
Tesisinizde bitkisel ilaçlar kullanılıyor mu?
Hayır.
UÜ-SK’nda ilaç uygulama hataları riskini azaltmak için neler yapıldı?
Kullanılması gereken kısaltma ve semboller tanımlandı.
İlaçlar hasta bazında paketlenmeye ve kliniklerde hasta bazında ayrı saklanmaya başlandı.
Orderların eczaneye otomasyon üzerinden verilmesine ve Eczanede eczacılar tarafından
doğrulanmasına başlandı.
• İlaç ilaç etkileşimleri elektronik sisteme alındı, otomatik uyarı sistemi oluşturuldu
• Yüksek riskli ilaçlar için ilave tedbirlerler alındı.
• İsimleri karışabilecek İlaçlar listesi Kliniklere duyuruldu, bu ilaçaların saklanması ve
kullanılmasında özen gösterilmeye başlandı.
Hastalar ilaç uygulamadan önce en az iki belirteç ile hastaların tanımlanmasına ve hastalara bu
amaçla bileklik takılması uygulamasına başlandı.
•
•
•
Order kimler tarafından, ne şekilde verilir?
Hastanemizde “order” verme yetkisi sadece hekimlere aittir ve “Order” lar günlük olarak verilir.
“Order” lar otomasyon sisteminde order modülünde hekimlere ait şifreler kullanılarak girilir,
elektronik ortamda bütün alanlar mutlaka doldurulmalıdır. Aksi takdirde orderı eczaneye elektronik
ortamda göndermek mümkün değildir.
Hasta bazında girilen orderlar tamamlandığında çıktı alınır, hekim tarafından imzalanır ve order
doğrultusunda yapılan ilaç uygulamaları hemşire tarafından aynı form çıktısı üzerinde ayrılmış
alanlara kayıt edilir.
Sözlü “Order” nasıl alınır ve kaydedilir?
Sözlü order ancak gecikmenin hasta bakımı için olumsuz sonuçlar doğuracağı durumlarda verilir.
Sözlü order vermek durumunda kalan hekim, hasta dosyasında yer alan hastanın alerji ve ilaç
hassasiyeti bilgisini dikkate alarak order verir.
Sözlü order gerekli özel durumlarda görevleri ile ilgili olmak koşuluyla klinik hemşireleri, eczacı,
fizyoterapist, diyetisyen, tıbbi teknisyen, radyasyon terapistine verilebilir.
32
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Sözlü orderda komutu alan kişi önce hastanın kimliği doğrular, sonra order formuna kayıt eder
(hastanın adı, tarih, zaman, önerilen ilaç, doz, veriliş şekli, veriliş sıklığı, orderi veren doktorun adısoyadı ve order komutunu alan kişinin isim ve imzası) ve orderı veren kişiye geri okunarak mutlaka
kontrol edilir (read-back). Telefonla verilen sözlü order hiçbir kısaltma kullanılmaksızın verilir ve
bu şekliyle yazılı order haline getirilir.
Acil durumlarda ilaç uygulaması söz konusu olduğunda doktor sözlü order verebilir ve bu durumda
sözlü orderı alan kişi işleme başlamadan önce aldığı orderı sözlü orderı veren doktora tekrar eder
(repeat-back) ve onay aldıktan sonra ilacı uygular. Bu order acil durumun bitmesini takiben yazılı
order haline getirilir.
Hekim sözlü orderı en geç mesai saatleri içinde (08.30-17.30), mesai saatleri dışında (17.3008.30) ise sözlü orderı izleyen ilk mesai günü içinde yazılı order haline dönüştürerek imzalar ve
kaşe basar.
ANESTEZİ VE CERRAHİ BAKIM (ACB) SÜRECİ
Sedasyon verilen hastalarımıza yönelik bir politikamız var mıdır?
Hastanemizde sedasyon “Orta ve Derin Sedasyon Uygulamaları Prosedürü” ne (PR-ACB-04) uygun
olarak yapılır. Bu prosedüre göre orta ve derin sedasyon UÜ-SK’da yalnız Anestezistler tarafından
uygulanır.
UÜ-SK’da orta ve derin sedasyon uygulanan alanlar nereleridir?
Ameliyathane, Radyoloji ( çocuklarda MR ve BT çekimlerinde), Genel Cerrahi, Gastroenteroloji,
Yanık Ünitesi, Kardiyoloji, Radyasyon Onkolojisi , Pediyatrik kardiyoloji, Pediyatrik hematoloji,
Pediyatrik nefroloji, Pediyatrik gastroenteroloji, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Beyin ve Sinir Cerrahisi
perkütan ağrı tedavi girişimleri, PEG uygulamaları
UÜ-SK’da orta ve derin sedasyon uygularken neler gereklidir?
1.
Yer: hasta yukarıda tanımlanmış olan onaylanmış bir yerdedir ve uygun ekipman mevcuttur
2.
Yetkin Çalışanlar: UÜ-SK’nda orta ve derin sedasyon uygulamaları anestezistler tarafından
gerçekleştirilir ve hastalar mutlaka monitörize edilir.
Eğer Orta ve Derin Sedasyon Uygulanan ve yukarıda sayılan alanlarda görev yapmıyorsanız,
tetkikçilere biriminizde orta ve derin sedasyon uygulaması yapılmadığını söyleyebilmelisiniz.
Orta ve derin sedasyon uygulanan bir alanda çalışıyorsanız, hangi işlemler için bu
uygulamanın yapıldığını aşağıya kayıt ediniz
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..........
KALİTE İYİLEŞTİRME ve HASTA GÜVENLİĞİ (KHG) SÜRECİ
Kalite iyileştirme nedir, kalite geliştirme etkinliklerinde sizin rolünüz nedir?
33
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Kalite iyileştirme , hasta bakım süreci ve verilen hizmetlerin objektif bir şekilde sürekli olarak
izlenmesi, değerlendirilmesi, belirlenen sorunların çözümlenmesi ve hizmetim iyileştirilmesi sürecidir.
Kurumumuzun tüm çalışanları yapılan işlerde yeni ve daha iyi yollar bulma konusunda teşvik eden bir
çalışma felsefesi vardır. UÜ-SK’da her çalışan standartlara, kurumumuzun prosedür ve talimatlarına
uyulup uyulmadığının gözlenmesi, bakım süreciyle ilgili sorunların tesbiti ve hastalarımıza nasıl daha
iyi hizmet sunacağımız konusunda öneriler geliştirme görev ve sorumluluğuna sahiptir. Hepimiz,
Düzeltici Önleyici Faliyet Talepleri (DÖFİ), Uygun Olmayan Ürün-Hizmet Bildirimleri, Beklenmeyen
Olay ve İlaç Uygulama Hata Bildirimleri ile Kalite Yönetim Sistemi ve Kalite İyileştirrmeye direkt
katkıda bulunabiliyoruz.
Kalite Yönetim Sistemimizle yakından ilişkili Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi, Hasta
Hakları Komitesi, Tesisi Güvenlik Komitesi ve benzeri pek çok komitede aktif görevlerimiz var.
Ayrıca, iyileştirme sürecinde istatistik toplayarak, dosya inceleyerek, AB/BD ve birimlerin Kalite
Kurullarında yer alıp bölümümüzdeki süreçleri iyileştirme çabalarına katkıda bulunarak da kalite
iyileştirme çalışmalarına katılıyoruz.
UÜ-SK’nın Kalite İyileştirmede kullandığı yaklaş (metod) nedir?
UÜ-SK’da kaliteyi sürekli iyileştirme için şu altı aşamalı süreci uygularız:
• Öncelikle bir proje tanımlarız (Gerçekleştirdiğimiz Bazı Örnekler: İlaç Yönetim Sistemi
İyileştirme Projesi, Kemoterapi Uygulamaları İyileştirme Projesi, Laboratuvar Hizmetleri
İyileştirme Projesi, Arşiv İyileştirme Projesi, Taburculuk Süreci İyileştirme Projesi)
• Sürecin akış şemasını çıkarırırız
• Veri toplarız
• Kök Neden analizi yapar, iyileştirme önlemleri alırız.
• Alınan önlem ve gerçekleştirilen eylemlerin sonuçlarını değerlendiririz
• Sonuçları kurum çalışanları ile çeşitli platformlarda paylaşırız.
Kalite İyileştirme projeleri nasıl seçiliyor?
Kalite İyileştirme Projeleri için öneriler çalışanlar ya da kurum yöneticilerinden gelebilir ve Kalite
İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesinde Yaygın etkisi olan (High Volume), yüksek riskli (High
Risk) ve sorunlara yol açma potansiyeli olan (Problem Prone) süreçlere yönelik iyileştirme projeleri
Kalite Akreditasyon Kuruluna önerilir. Gerçekleştirdiğimiz İyileştirme projelerinin (İlaç Yönetim
Sistemi İyileştirme Projesi, Kemoterapi Uygulamaları İyileştirme Projesi, Laboratuvar Hizmetleri
İyileştirme Projesi, Arşiv İyileştirme Projesi, Taburculuk Süreci İyileştirme Projesi) tamamı bu
özelliklerden bir ya da bir kaçına sahiptir.
Kalite ve Akreditasyon Kurulu iyileştirme projesinin etkinlikleri hasta/aile/toplum üzerindeki etkisi,
maliyeti, tamamlanma süresi, organizasyona etkisi ve uygulanmazsa ortaya çıkabilecek riskleri
değerlendirerek onaylar ve önceliklendirir. Kurul bu kararında hastanenin misyonunu ve stratejik
planını, toplumun, çalışanların ve doktorların ihtiyacını ve projenin etkisini göz önünde bulundurur.
2012-2013 Yılı kalite geliştirme önceliklerimiz nelerdir?
1) Randevu merkezi
2) Yangın Projesi
3) Yalın Hastane
AB/BD/Biriminizde bakım ya da hizmetleri son 12 ay içinde nasıl iyileştirdiniz?
(DİKKAT !!! Bu soru tüm alanlarda sorulabilir ve ÇOK ÇOK ÇOK Önemsenir ).
JCI tetkikçileri sıklıkla çalışanlara kalite iyileştirmedeki rolleri ve performans göstergeleri
(indikatörler) bilgi sorarlar. Önceden plan yapın ve bölümünüze ait performans göstergelerini
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
34
MUTLAKA ÖĞRENİN, bölümünüzün ya da sizin hastalar ve yakınları için bakım ve hizmetleri
iyileştirme adına yaptığınız bir şey hakkında kendinize güvenerek konuşun.
Bu soruya hazırlanmanızda AD/BD/Birim yöneticileri size yardım edebilir. İntranetinimizde
yayınladığımız PERFORMANS GÖSTERGELERİ TASLAK RAPORUNDAKİ
GÖSTERGELERDEN ya da AB/BD/Biriminize ait HİZMET KAPSAMI DOKÜMANINIZDA (FRYLY-15-XXX) 14 nolu Maddede altında belirlemiş olduğunuz Kalite Endikatörlerinizden
ölçtüklerinizden faydalanabilirsiniz.
Mümkünse cevap ölçülebilir çıktı ifadeleri ile verilmelidir.
CEVABINIZI BURAYA NOT ALINIZ:
…………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Hastalarımıza neden bileklik takıyoruz?
Günlük işin yoğunluğu ve stresi altında hastalarımızı tanımamız veya ismen hatırlamamız bazen
mümkün olmuyor. Hastanın bilinçli olmadığı durumlarda da hastanın kimliğini doğrulamamız
gerekebiliyor.
Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerinde de belirtiği üzere TÜM İLAÇ UYGULAMALARINDA
VE GİRİŞİMLERDE HASTA KİMLİĞİNİN EN AZ İKİ KAYNAKTAN KONTROL
EDİLMESİ GEREKİR.
Bunun için kullanılacak yöntemlerden biri hasta kimlik bileklikleridir. İkinci doğrulama yöntemi ise
Hastanın Ad-Soyadını, doğum tarihini sormaktır. Hasta cevap veremiyecek durumdaysa bu bilgiler
hasta dosyasından kontrol edilir. Alınan bilgi hastanın bilekliğindeki bilgiyle karşılaştırılmalıdır. Bu
nedenle tüm yatan hastalarımıza hasta adı, doğum tarihi ve protokol numarasının da bulunduğu
bileklikler takılmaktadır.
Ayrıca doğumlarda anne ve çocuğa bileklikler takılarak muhtemel hatalar engellenmektedir.
Beklenmeyen Olay Nedir ?
Ölüm ya da ciddi psikolojik veya fiziksel yaralanmaya sebep olan, maruz kalanda geçici ya da kalıcı
fonksiyon kaybına yol açan veya yol açma riski taşıyan olaydır. Beklenmeyen Olaya Neden Olan
Durumlara ait örnekler hepimizin çok iyi tanıdığı BEKLENMEYEN OLAY BİLDİRİM
FORMUNDA (FR-KHG-12) bulunur.
Hastanemizde beklenmeyen olaylarla karşı karşıya kaldığımızda ne yaparız?
Beklenmeyen olay oluştuğunda, bölüm sorumlusu olaydan haberdar edilir. Olayla ilgili “Beklenmeyen
Olay Bildirim Formu” düzenlenerek Kalite Yönetim Birimine saat içerisinde iletilir. Bu formlar
intranet ortamında ve basılı olarak bulundurulurlar. Bu formla iletilen bilgiler yanlızca kalite
çalışmalarında kullanılır ve gizli tutulur.
35
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
HASTA ve YAKINLARININ EĞİTİMİ (HYE) SÜRECİ
Hastaların ve/veya yakınlarının eğitim ihtiyaçları nasıl belirlenir?
Hastaların ve yakınlarının eğitim alması gerekip gerekmediği hemşire, doktor ve diğer sağlık
görevlilerinin yaptığı değerlendirmeler esnasında belirleriz. Yatan Hasta Değerlendirme Formunda
Hastanın Eğitim Alması gerekli mi? sorusunun olduğu bölümde “EVET” kutucuğunu
işaretlediğimizde, HASTA ve YAKINI EĞİTİM KAYIT FORMU kullanarak eğitim planlar ve
gerçekleştiririz.Ayaktan hastalarda ise elektronik olarak formu doldururuz.
Eğitim ihtiyaçlarını, öğrenme engellerini ve eğitim sonuçlarını nasıl belgeliyorsunuz?
Hastanın eğitim ihtiyaçlarını, öğrenme engellerini (işitme engeli, dil engelleri ve kültürel engeller
gibi…) ve eğitim sonuçlarını yine HASTA ve YAKINI EĞİTİM KAYIT FORMUNDAKİ ya da
elektronik ortamdaki ilgili alan ile belgeliyoruz. Bu formdaki bilgileri hemşire, doktor ve diğer sağlık
görevlileri olan bizler dolduruyoruz.
Hastalara eğitimi nerede veriyorsunuz?
Eğitim yatan hastalara hasta odalarında, ayaktan hastalara polikliniklerde verilmektedir.
Hastalara ağırlıklı olarak hangi konularda eğitim verilmektedir?
Hastalara tanı, tedavi, bakım dışında enfeksiyon kontrolü, kişisel hijyen, rehabilitasyon, beslenme ve
diyet, güvenli ilaç ve cihaz kullanımı, gıda-ilaç etkileşimi, ağrı yönetimi ve aktiviteleriyle ilgili eğitim
verilmektedir.
Hasta ve yakınlarının eğitimlerinde hangi eğitsel kaynakları kullanıyoruz?
Sözel eğitim dışında, AB/BD ve Birimlerimiz Hastalarımıza yönelik tanıtım ve eğitim dokümanları
geliştirmişlerdir. BU materyaller Web sitemizde hastalarımızın ulaşımına açıktır (Web sayfasında
Hastalığınıza Yönelik Bilgilendirme Dokümanları İçin Tıklayınız…. Başlığı). Bu dokümanlardan
bazıları basılı olarak da hastalarımıza sunulur.
Eğitim kaynaklarını içerik ve uygunluk açısından kim gözden geçiriyor.
Hastanemizde hasta ve ailesine sağlanan eğitimin içeriği ve uygunluğunu Hasta ve Yakınları Eğitimi
Takımı tarafından gözden geçirilir. UÜ-SK’da başka bir sağlık kuruluşu, firma, vakıf, dernek
tarafından veya sponsorluğunda hazırlanan eğitim materyali kullanılamaz.
Hasta ve yakınlarının verdiğiniz eğitimi anladıklarını nasıl anlıyorsunuz?
Hastalardan anladıklarını anlatmalarını isteyerek veya uygulamalarını izleyerek anlama düzeylerini
belirler ve bunu HASTA ve YAKINI EĞİTİM KAYIT FORMUNDAveya elektronik ortamda buna
yönelik bir bölüme (7. Bölüm); A: Anladı, sözlü olarak ifade edebildi, U: Uygulamalı olarak
gösterebildi ve T: Eğitim tekrar edilmeli kodları ile kayıt ederiz.
36
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
ENFEKSİYON ÖNLEME ve KONTROL (EÖK) SÜRECİ
Nozokomiyal enfeksiyon (Hastane Enfeksiyonu) nedir?
Hastaneye yatıştan 48 saat sonra ve hastanede yapılan girişimlere bağlı olarak gelişen enfeksiyonlara
nozokomiyal enfeksiyon ( hastane enfeksiyonu) denir.
Enfeksiyon kontrolü için en etkili yöntem nedir?
El yıkamak ve alkol bazlı el antiseptikleri kullanmaktır. Ellerimizi El Yıkama ve El Antisepsisi
Talimatında (TA-EÖK-05) detayları ile anlatıldığı şekilde en az (15) saniye süreyle yıkamak veya el
antiseptikleri kullanmak enfeksiyonun yayılmasını engelleyen en etkin önlemlerin başında gelir.
Lütfen El Yıkama kampanyamıza destek verelim, yakalarımızdan Rozetlerimiz, zihnimizden el
hijyeninin önemi eksik olmasın.
El yıkama ve el antisepsisi endikasyonları nelerdir?
Her hastaya tedavi ve bakıma yönelik tüm işlemlerden önce ve sonra, eldiven giymeden önce ve
çıkardıktan sonra, tuvalet kullanımından önce ve sonra, yemeklerden önce ve sonra mutlaka el
yıkamalıyız.
Ne zaman alkol bazlı el dezenfektanı kullanılarak el temizliği yapılır?
•
Ellerimizde gözle görülebilen kirlenme yok ise,
•
•
Hastanın yakın çevresindeki cansız objelere dokunulduğunda,
Hastanın sağlam derisi ile temas sonrasında (nabız, tansiyon ölçümü, fizik muayene veya
hastayı kaldırma),
Hasta bakımı sırasında eller kirli bölgeyle temastan sonra temiz bölgeye taşınacaksa,
Eldivenler giyilmeden önce ve çıkarıldıktan sonra,
İnvazif prosedürlerden önce, örn, I.V.’ye başlarken, sonda, kateter takarken,
Kirlenmiş ekipman ellendikten sonra.
•
•
•
•
Alkol bazlı antiseptikler hasta bakım alanlarında hasta odalarının girişlerinde bulunmaktadır. Bu
ürünün MRSA & VRE’ye dayanıklı organizmaları 10-15 saniyede öldürdüğü görülmüştür, bu nedenle
el temizliği için alkol-bazlı el antiseptiklerinin kullanılmasını önerilmektedir. Duvarda asılı bulunan
alkol bazlı el antiseptiğinden ele 3 ml solüsyon konulur, iki el birleştirerek tüm el yüzeyi ve
parmaklara temas edecek şekilde kuruyuncaya kadar eller ovulur (30 saniye) ve kuruması beklenir.
Kişisel Koruyucu Ekipman nedir?
Kişisel Koruyucu Ekipman şunlardan oluşur:
1. Steril eldivenler.
2. Önlükler.
3. Gözlükler ya da yüz kalkanları.
4. Operasyon maskesi vizörlü ya da vizörsüz.
5. N95 Partikül Respiratörü (Hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlara karşı; TB maskesi olarak da
bilinir).
Kişisel Koruyucu Ekipmanlarınız nerede bulunmaktadır? Yerlerini yazınız:
……………………………………………………………………………………………………………
37
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
……………………………………………………………………………………………………………
Standart Enfeksiyon Kontrol Önlemleri nelerdir? Hangi Hastalara Uygulanır?
Standart Enfeksiyon Kontrol önlemleri, hastaların değerlendirme ve bakımları esnasında
enfeksiyonlardan korunmak ve hastadaki enfeksiyonun diğer hastalara ve sağlık çalışanlarına geçişini
önlemek amacıyla geliştirilmiş el hijyeni ve izolasyon yöntemlerinden oluşur.
Her hastaya potansiyel olarak enfeksiyonlu gözüyle bakılır. Standart Enfeksiyon Kontrol önlemleri her
hastaya uygulanır.
Standart Enfeksiyon Kontrol önlemlerinin ne zaman ve ne şekilde uygulanacağı ve koruyucu
ekipmanın ne zaman ve nasıl kullanılacağımıza ilişkin bilgiler Standart Enfeksiyon Kontrol
Önlemlerinin Uygulanması Talimatında (TA-EÖK-04) belirtilmiştir.
Enfeksiyon Kontrolüne yönelik ne tür eğitimler veriyoruz?
Hasta bakımında görev alacak bir personel, işe başlamadan önce enfeksiyon kontrolü ile ilgili
oryantasyon eğitimi alır. Aynı zamanda bölüm-birim toplantılarında eğitimler verilir, düzenli olarak
enfeksiyon kontrol konularında broşürler üretilir, kampanyalar düzenlenir.
Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Eğitimleri (Hizmet içi eğitim) 3 yılda bir tekrarlanır. Kimlere hangi
eğitimin verileceği programda mevcuttur.
Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri el yıkama, eldiven giyme ve standart enfeksiyon kontrol önlemlerine
uyum konusunda hastane içinde gözlem yapar ve eğitim verir.
Enfeksiyon Kontrol oryantasyon ve eğitimi nerede dokümante ediliyor?
Çalışan dosyalarında ve İnsan Kaynakları Eğitim Bürosunda
Kırmızı atık torbalarına neler atılır?
Kan veya vücut sıvısı bulaşmış tüm atıklar Kırmızı atık torbalarına atılır. Bu torbaların bulunduğu çöp
kovaları sürekli kapalı tutulur.
Enjektör uçları, bistüriler gibi kesici ve delici atıklar nasıl atılır?
Enjektör uçları bağlı bulundukları hortum veya haznelerden (pistonlar vb.) usulüne uygun şekilde
ayrılır ve delici kesici alet kutularına atılırlar. Bu kovalar ¾ oranında dolduklarında ağızları
kapatılarak kırmızı torbalı tıbbi atık kutusuna atılırlar. Enjektör uçlarının kapakları bir kez
çıkarıldıktan sonra takılmazlar. Takılması zorunlu ise “MUTLAKA TEK EL KURALI” uygulanır.
Kan ve vücut sıvısı içeren torba veya kaplar nasıl atılır?
Güvenli bir şekilde boşaltılabilecek kaplar hasta tuvaletlerine boşaltılabilir. Boşaltma sırasında
sıçramadan korunmayı sağlayacak önlemler alınır. Kap atılabilir bir kap ise ağzının sıkıca
kapatıldığından emin olunur ve kırmızı torbalı çöpe atılır.
Yere kan veya vücut sıvısı döküldüğünde ne yaparsınız?
Sağlık Personeli: Çevredekileri uzaklaştırır ve hemen o bölgenin temizliğine bakan temizlik
personeline ve/veya 50280 numaralı telefon ile temizlik bürosuna haber veririm.
Temizlik personeli: İşleme başlamadan önce ellerimi yıkar, eldiven giyer, sıçrama ihtimali varsa
koruyucu maske ve gözlük takarım. Yüzey üzerine kağıt havlu veya bez örterek dökülen kan
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
38
ve/veya vücut sıvısı-çıkartılarının emilmesini sağlarım. Kağıt havlu üzerine 1/10(5000 ppm) sodyum
hipoklorit (çamaşır suyu) dökerek en az 5 dakika beklerim. Eğer delici veya kesici materyal varsa
bunları delici-kesici atık kabına bir faraş vasıtası ile doğrudan temas etmeden atarım. Enfekte materyal
ile kirlenen bez veya kağıt havluyu tıbbi atık olarak kırmızı çöp torbasına atarım. Daha sonra yüzeyi
5000 ppm sodyum hipoklorit (çamaşır suyu) ile silerim. Ortamın havalandırılması sağlar,
eldivenlerimi çıkarıp kırmızı renkli tıbbi atık kovasına atar ve ellerimi yıkarım. Durumu beklenmeyen
olay bildirim formu ile temizlik firması şefi tarafından hastane temizliğinden sorumlu hastane müdür
yardımcısına bildiririm.
Hastanemizde enfeksiyon kontrol alanında ne tür çalışmalar yapılmaktadır?
Hastanemizde Enfeksiyon kontrol alanındaki çalışmalar Enfeksiyon Kontrol Komitemiz tarafından
Enfeksiyon Önleme ve Kontrol Planında (PL-EÖK-01) belirtildiği şekilde yürütülür ve raporlanır.
UÜ-SK’da Enfeksiyonun Önleme ve Kontrol Planı 3 alt süreç üzerinden idare edilir. Bu alt süreçler;
Enfeksiyon Önleme, Enfeksiyon Kontrol ve Sürveyansdır .
Bireysel olarak sizin enfeksiyon kontrol çabalarınız nelerdir?
Ellerimizi hastayla temasa geçmeden ve geçtikten sonra mutlaka yıkıyoruz. Hastanemizde alkol bazlı
el antiseptikleri var. El yıkama konusunda eğitim aldık ve El yıkama kampanyası ile bu konuda
farkındalığımız daha da arttı.
Standart Enfeksiyon Kontrol önlemlerinin önemini biliyor ve uyguluyoruz. İzole edilen hasta için
yatışından taburcu olana kadar alınması ve yapılması gereken önlem ve faaliyetlerin önemini biliyor
ve uyguluyoruz.
Hastanenizde ne tür izolasyon önlemleri alınmaktadır?
Hastanemizde dört tür izolasyon önlemi alınmaktadır. Bunlar: temas, solunum, damlacık ve tam
koruyucu izolasyonlardır. İzolasyon önlemleri “Hasta İzolasyon Talimatına (TA-EÖK-01)” na göre
alınır. İzolasyon kararı alındığında klinik başhemşiresi HEK hemşiresine telefon ile (Tel: 54137) haber
verir. İzolasyonun takibi HEK hemşiresinin sorumluluğundadır. İzole edilen hastanın ziyaret izni ilgili
hekim ve/veya hemşirenin onayıyla verilir. Klinik başhemşiresi tarafından, hasta odasının kapısına
izolasyon tipine göre 4 farklı renkte olan ve hastanın hastalığına yönelik bilgi vermeksizin odaya giriş
ve çıkışta uygulanması gereken kuralları tanımlayan izolasyon kartları asılır.
Enfekte materyal ile oluşan bir iş kazasına uğradığınızda neler olur?
Personel bir kaza sonucu enfekte materyal ile teması söz konusu olursa, Çalışma Sırasında
Yaralanma-Temas Sonrası Enfeksiyon Önleme Talimatına (TA-EÖK-15) uygun davranılır. Buna
göre; kontaminasyonun olduğu vücut bölgesi göz ise su, burun ve ağız mukozası ise su ve sabun ile
gerekli temizlik acil olarak yapılır, vücut bölgesi bütünlüğü bozulmuş deri ise povidon iodin ile
antiseptik uygulama acil olarak yapılır. Mesai saatleri içerisinde klinik başhemşiresi veya mesai
saatleri dışında klinik sorumlu hemşiresine bilgi verilerek Beklenmeyen Olay Bildirim Formu (FRKHG-12)’nu doldurması sağlanır. Sağlık çalışanını mesai saatleri içerisinde “Çalışanların Sağlığı”
polikliniğine, mesai saatleri dışında ise Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
nöbetçi doktoruna hemen ulaşacak şekilde yönlendirir. Kaynak olan hastadan (eğer biliniyorsa)
hemen 2 ayrı kuru vakumlu tüpe 10 ml kan alınarak, 1.tüp “Dr. Raşit Durusoy Kan Merkezi”ne
HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV bakılması için gönderilir. Diğer tüp ise buzdolabında saklanır.
Kazaya uğramış olan sağlık personeli ilgili hekim tarafından değerlendirilerek, gerekliyse profilaksi
başlatılır ve sağlık çalışanı takibe alınır.
39
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
“Reuse” (yeniden steril edip kullanma) politikamız nedir?
Kurumumuzda yasa ve yönetmelikler gereğince reuse kullanımı yoktur.
YÖNETİŞİM, LİDERLİK ve YÖNLENDİRME (YLY) SÜRECİ
Çalıştığınız bölümde hangi hizmetler verilmektedir?
Bu soruya daha önceki sorularda da gündeme gelmiş olan HİZMET KAPSAMI (FR-YLY-15-XXX)
dokümanında bölümünüze ait bilgileri anlatarak cevap vermeniz beklenmektedir
TESİS YÖNETİMİ ve GÜVENLİĞİ (TYG) SÜRECİ
Kurumumuzda hangi Acil Durum kodları vardır? Bu acil durumlar için hangi
numarayı arıyorsunuz?
Tüm kodlar ya da acil durumlar şekildedir:
Acil Durum Kodları:
Mavi Kod
Pembe Kod
Beyaz Kod
Gri Kod
Kırmızı Kod
Yeşil Kod
Turuncu Kod
Sarı Kod
Siyah Kod
Kalp ve Solunum Durması (KPR)
Bebek/Çocuk Kaçırılması
Sağlık Çalışanına Saldırı
Güvenlik-Bomba ya da Şüpheli Paket
Yangın
Doğal Felaketler
Biyolojik, Kimyasal ve Radyoaktif Sızıntı
Kitlesel Kazalar
Savaş
Telefon No:
112
40550-50155
113
40550-50155
333
50007, 50008 (24 Saat)
50110 (mesai saatleri)
53255 (mesai dışı)
Tesis Yönetimi ve Güvenliğine Yönelik Hangi Politikalarınız bulunmakta?
UÜ-SK’nda hastalar, çalışanlar ve diğerleri için güvenli, işlevsel, destekleyici ve uygun bir ortam
sağlaya yönelik 7 planımız bulunmaktadır.
1. Güvenlik Planı
2. Emniyet Planı.
3. Atık Yönetim Planı.
4. ARUAM ve SUAM Afet Planları.
5. Yangın Güvenlik Planı.
6. Tıbbi Cihaz Yönetim Planı.
7. Destek Sistemler Yönetim Planı.
Tesis Güvenliğinden kim sorumludur?
Tüm UÜ-SK Çalışanları
Şüpheli Kişi ya da Güvenli olmayan bir durum tespit ettiğimde ne yapmalıyım?
Bulunduğunuz birimde sakınca yaratacağını düşündüğümüz kişi ve yabancılara, çalışan görünümünde
olup kimliğini göremediğiniz kişilere; kim olduklarını ve bulunduları yerde bulunma nedenlerini
40
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
sorun! Bulunmamaları gerektiği yerde bulunduğunu düşündüğünüz kişileri alan dışına davet edin. BU
SİZİN GÖREVİNİZİN BİR PARÇASIDIR.
Şüpheli gördüğünüz kişi ve durumları 50155’ü arayarak güvenliğe bildirin.
Hastaneye ait ya da kişisel eşyanın kaybolduğunu fark edersiniz ne yapmalısınız?
Olayı hemen klinik başhemşiresine/amirinize bildirin. Sonra 50155’ü numaradan güvenliği arayın ve
durumu bildirin.
Bölümlere ait acil durum, tahliye ve kaçış planları nerelerde bulunur?
Klinik, poliklinik ve laboratuvarlarda herkesin görebileceği bir şekilde koridorlarda bulunmaktadır.
BİRİMİNİZDE BU PLANLARIN NEREDE BULUNDUĞUNA DİKKAT EDİNİZ ve
TETKİKÇİLER SORDUĞUNDA GÖSTERİNİZ
Bebek veya çocuk kaçırılması durumunda ne yapmalıyım?
50155’ no’lu telefon aranır telefona cevap veren güvenlik görevlisine “Pembe Kod” söz konusu
olduğu söylenir. Olayın nerede gerçekleştiği sakin bir şekilde anlatılır. Kaçırılan çocuğun yaşı ve
tanımlayıcı özellikleri söylenir. Bebek / çocuk ile ilgili tüm belgeler ve hasta dosyası güvenlik altına
alınır. Güvenlik tüm çıkışları kontrol altına alır ve ilgili prosedürü uygular.
Bir bomba ihbarı alındığında veya şüpheli bir paket bulunduğunda neler yapılmalıdır?
50155’ no’lu telefon aranır telefona cevap veren güvenlik görevlisine “Gri Kod” söz konusu olduğu
söylenir. İhbarın ne şekilde alındığı veya şüpheli pakedin nerede bulunduğu sakin bir şekilde anlatılır.
Şüpheli pakete dokunulmaması, yerinden hareket ettirilmemesi sağlanır. Şüpheli paketin yakındaki
haberleşme cihazlarını ve manyetik alan oluşturacak cihazlar kullanılmaz. Bölgenin boşaltılma
kararını güvenlik amiri verir.
MSDS nedir?
MSDS bir Materyal Güvenlik Bilgi Formudur (Material Safety Data Sheet) ve biriminizde bulunan
tehlikeli maaddeler hakkında bilgi verir.
Biriminizde bulunan tehlikeli maddelere yönelik MSDS’ler Kalite Yönetim Sistemi Klasörleri
İçerisinde TYG Klasöründe KIRMIZI RENKLİ tel dosyalar içerisindedir.
AB/BD/Biriminizde hangi tehlikeli maddeler bulunmaktadır? Bunlara yönelik ne tür
güvenlik önlemleri alınmaktadır ?
Bölümümüzde kullanılan tehlikeli maddelerin ne olduğu, nasıl güvenle kullanılacağı, nasıl
depolanacağı ve atıklarının nasıl bertaraf edileceği bölüm yöneticimiz tarafından bize detaylı olarak
anlatılmıştır. Bu maddelerin bulunduğu tüm kaplar etiketlidir.
Bu malzemelere ait “Tehlikeli Madde Güvenlik Çizelgesi” ve MSDS’ler bölümümüzde Kalite
Yönetim Sistemi Klasörleri İçerisinde TYG Klasöründe KIRMIZI RENKLİ tel dosyalar içerisindedir.
TYG Klasörü ve Kırmızı Dosyanın nerede tutulduğunu biliyorum.
……………………………………………………………………………..……………………’dadır
(BOŞLUĞU DOLDURUNUZ).
41
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
Bulunduğunuz alanda bir kimyasal veya radyoaktif madde sızıntısı olursa ne yapılır?
Bölgedeki hastalar hemen güvenli alanlara nakledilir. Bölge boşaltılarak amire veya bölüm
yöneticisine hemen haber verilir. 50110 (mesai saatlerinde), 53255 (mesai saatleri dışında) veya
50007-50008 (24 saat) no’lu telefon aranır telefona cevap veren güvenlik görevlisine “Turuncu Kod”
durumu bildirilir.
Olayın nerede gerçekleştiği sakin bir şekilde anlatılır. Tehlikeli Madde Güvenlik Çizelgesi kullanarak
tehlikenin derecesi ve saçılmanın şekli belirlenir. Malzemeye maruz kalmış kişilere tedavi gerekip
gerekmediğine karar verilir.
Kimyasal madde bulaşına maruz kaldığınızda ne yapılır?
Tehlikeli madde saçılması halinde öncelikle Tehlikeli Madde Güvenlik Çizelgesi (FR-TYG-43) nde
belirtildiği gibi hareket edilir. Kimyasalın cinsine göre ilk yardım uygulamaları ile ilgili farklılıklar
burada bildirilmiştir.
 Madde giysilere bulaşmışsa giysi hemen çıkartılır plastik bir poşete koyulur, poşetin ağzı
bağlanır, ve tıbbi atık kutusuna atılır.

Madde göze bulaşmışsa göz duşu yapılmalıdır. Göz bol serum fizyolojik veya suyla yıkanır.
Acil servise başvurulur.

Madde vücuda bulaşmışsa bulaşan bölge özellikle parmak aralarına ve vücut açıklarına dikkat
ederek bol ılık su ve sabun ile 2-3 dakika yıkanır ve kağıt havlu ile kurulanır. Asla deterjan
kullanılmaz. Acil servise başvurulur.

Madde yutulmuşsa hiç vakit kaybedilmeden acil servise başvurulur.

Temasa maruz kalan ya da dökülmeye sebep olan/şahit olan kişi tarafından Beklenmedik Olay
Bildirim Formu (FR-KHG-12) doldurulur. Form detaylı doldurulur, zaman, yer, kaza sebebi,
kazadan sonra yapılan işlemler, kişisel koruyucu malzeme kullanımı vb belirtilir.
Radyoaktif madde bulaşına maruz kaldığınızda ne yapılır?
Radyoaktif Bulaş durumunda nasıl hareket edilmesi gerektiği ve alınması gereken önlemler
Radyasyon Programı Eklerinden Radyoaktif Bulaş Talimatında (PL-HAD-01-EK9) belirtilmiştir.
Bu Talimata intranetten ulaşmak mümündür.
Civa Saçılması durumunda ne yaparsınız?
Civa saçılmasının temizliğinde kullanılacak temizlik kitleri civa bulunan bölümlere dağıtılmıştır. Civa
saçılmasını tespit eden/bulaşı olan kişi derhal sorumlu hemşire ile temasa geçer ve temizlik sorumlu
hemşire gözetiminde temizlik personeli tarafından yapılır. Civa saçılması olan odaya insan girişi
önlenir. Bulaş saptanmayan kişiler dışarıya çıkarılır. Elbise veya ayakkabı altlarında gözle görülebilir
bulaş olan kişiler bulaş olmuş kıyafetlerini/ayakkabılarını saçılmanın olduğu odada çıkarttıktan sonra
dışarıya alınır. Saçılmanın olduğu odanın kapısı/ları kapatılır sıcaklığı civanın buharlaşmasını önlemek
için 20-22°C da tutulmaya çalışılır. Havalandırma ve klima sistemleri temizlik işlemi bitene kadar
kapatılır. Eğer hava akımı uygun ise dışarıya açılan kapı ve pencereler açılır.Civanın kanalizasyona ve
su giderlerine akmasına kesinlikle izin verilmez, elektrik süpürgesi kullanılmaz. Küçük miktardaki (30
mL’den az) saçılmalarda odadan sorumlu personel altın ve gümüş benzeri takıları çıkartır, eldiven
giyer. Civa boncukları cıva temizleme kitleri ile itilerek büyük damlalar oluşturulur ve boncuklar
toplanır. Toplanan tüm civa sızdırmaz sıkılıktaki plastik bir torba veya geniş ağızlı plastik toplayıcı
kaplar içine konularak ağızları sıkıca kapatılmalıdır. Civa ile temas eden malzeme de (civa temizleme
süngeri, küreği vb.) civa atığı gibi işlem görür. Eğer civa bulunamazsa, hava akımı, civa buharlarını
42
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
saçılmanın olduğu odadan dışarıya olacak şekilde ayarlayarak 24 saat havalandırmanın sağlanır. Civa
halı veya kumaş üzerine saçılmış ise; eğer çıkarılabilir veya disposable özellikte kumaş ise ve civa
boncukları halen görülebiliyor ise materyal ortada civalı kısım olacak şekilde dikkatli olarak toplanır,
çöp torbasına konur. Torbanın ağzı sıkıca kapatılarak çöp toplanana kadar güvenli şekilde muhafaza
edilir. Civa temizlik işlemi bittikten sonra eller yıkanır. Vücudun diğer bölümlerine civa teması var ise
duş alınır veya yıkanılır. Beklenmeyen Olay Bildirim Formu (FR-KHG-12) doldurulur.
UÜ-SK’nın potansiyel Fiziksel/biyolojik/kimyasal/nükleer afetlerle ilgili ilkeleri ve
uygulamaları var mıdır?
EVET – İlkeler intranette TYG Dokümanları içerisinde yer alan ARUAM ve SUAM Hastane Afet
Planındadır (PL-TYG-02). UÜ-SK çalışanlarından Afet Planı içerisinde görevi bulunanlar bu tür
olaylarda yapması gereken faaliyetler konusunda eğitilmişlerdir.
Buna yönelik Tatbikatlar yılda en az iki kez yapılır. Birisine toplum da dahil olur.
Yangın veya duman gördüğünüzde ne yaparsınız?
1. Olay yerinde hasta varsa önce hasta yangından veya dumandan uzaklaştırılır.
2. 333 no’lu telefon aranır telefona cevap veren güvenlik görevlisine “Kırmızı Kod” söz konusu
olduğu söylenir. Olayın nerede gerçekleştiği sakin bir şekilde anlatılır.
3. Yangın tüm kapılar kapatılarak izole edilir.
4. Mümkünse yangın söndürücü kullanılarak söndürülür veya yangın ekibi sorumlusunun
verdiği talimatlar doğrultusunda hareket edilir. Kontrol etmek mümkün değilse alan tahliye
edilir.
5. Hastanenin bir bölümünde etki göstermiş ve ilerlemesi durdurulmuş olan yangınlarda yatay
boşaltma yapılır. Boşaltma sırasında:
o B4 Bloğu B5 Bloğu ile
o B5 Bloğu B6 Bloğu ile
o B6 Bloğu B7 Bloğu ile
o B7 Bloğu B4 Bloğu ile, karşılıklı boşaltılır.
6. Çalıştığınız bloğu öğrenin ve lütfen buraya kayıt edin: ……………. Boşaltma yapacağınız
bloğun yerini bildiğinizden emin olun.
Yangın Söndürücüsü Nasıl Çalıştırılır?
Bu konuda eğitim aldım. Önce kelepçe çekilir ve söndürücü başlığı alevin merkezine yöneltilir. Sonra
el tutamağı sıkılır ve yangın tabanı boyunca süpürge süpürür gibi püskürtme yapılır.
En yakın yangın söndürücü nerede?
Çalıştığınız yerdeki konumunu bilin. Aşağıya Kayıt edin:
……………………………………………………………………………………………………………
Yangın halinde hasta başı gaz ünitelerini nasıl devre dışına alırsınız?
Hastanemizdeki merkezi gaz sistemi ile her odaya ve müdahale alanlarına Oksijen, vakum ve medikal
hava dağıtılmaktadır. Bu sistemin ana vanaları her katta bulunmaktadır. Bir yangın anında bu
vanaların kapatılarak gaz dağıtımının bölgesel olarak kesilmesi gerekir.
43
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
En Yakın Vananın yeri hakkında bölüm sorumlularınızla görüşünüz ve aşağıya kayıt ediniz:
……………………………………………………………………………………………………………
Yangın durumunda bulunduğunuz alandan çıkış yolunu biliyor musunuz?
Kurum Genelinde Yangın Tahliye Planları bulunmakta. Biriminizde bulunan tahliye planının nerede
olduğunu mutlaka bilin ve gözden geçirmek suretiyle çıkış yolunuzu bulun. En yakın çıkış için çıkış
işaretlerini takip edin.
Yangın durumunda hastaları nasıl taşıyacaksınız?
Hasta taşıma şu metotlarla yapılır:
1. Taşımada asansörleri kullanmayınız
2. Hastanın güvenli bir yere gitmesine yardımcı olunuz
3. Tekerlekli sandalyedeki hastaları sandalyeleri ile taşıyınız
4. Gerekiyorsa, bir ya da iki kişilik taşıma yöntemi kullanarak hastayı kaldırarak taşıyınız.
Ne sıklıkla yangın tatbikatı yapıyorsunuz?
Hasta olan tüm alanlarda üç ayda bir. Tüm yangın tatbikatleri habersiz yapılır.
Yangın Güvenliği ile ilgili son hizmet içi eğitiminiz ne zamandı?
Yeni çalışanlar: Oryantasyon programı sırasında;
Diğer çalışanlar: Yıllık eğitim toplantısı sırasında
Seyyar oksijen tüplerinin ve diğer gaz tüplerinin güvenliği nasıl sağlanıyor?
Bu tüpler kısa mesafelerde de olsa yanlızca kendileri için özel olarak hazırlanmış taşıma arabaları
kullanılarak taşınır, kullanıldığı veya depolandığı alanlarda zincirle duvara sabitlenirler. Oksijen
tüpleri kısa bir süreliğine bile asla emniyetsiz bir şekilde açıkta bırakılmamalıdır.
Basınç şokunu önlemek için vanayı yavaşça açılır, konteyner vanası her kullanımdan sonra ve
bittiğinde tüp bağlı olsa bile kapatılır.
Seyyar oksijen tüplerinin dolum ve bakımları Tıbbi Gaz biriminin sorunluluğunda yapılmakta ve bu
bilgiler tüplerin etiketlerine işlenmektedir. Yangın halinde bu tüplerinde bölgeden uzaklaştırılması
gerekir.
Hastalar üzerinde kullandığımız tıbbi cihaz ve ekipmanların güvenliği olduğunu nasıl
anlarız?
Tüm tıbbi cihaz ve ekipmanlarımız biyomedikal birim tarafından etiketlenmiş ve bu etiketlerde
kalibrasyon tarihleri belirtilmiştir. Etiketsiz hiçbir tıbbi cihazımız yoktur. Etiketi herhangi bir şekilde
yerinde bulunmayan, etiketinde kalibrasyon tarih bilgisi olmayan veya kalibrasyon tarihi geçmiş
cihazları biyomedikal birimimize bildirip, bu cihazları hasta üzerinde kullanmayız.
Bir cihazın yerinde bulunamaması, çalışmaması veya hatalı çalıştığının düşünülmesi
durumunda ne yaparız?
Cihazdan kaynaklanan olaylar ilgili bölümün sorumlusuna, Biyomedikal Birimine bildirilir. Cihazda
arıza söz konusuysa “UÜ-SK Biyomedikal Hizmet Birimi Tıbbi Cihaz Arıza Bildirim İzleme Formu
(FR-TYG-34)” kullanılarak gerekli tamiratın yapılması Biyomedikal Biriminden istenir. Arızalı
cihazlar yerlerinden kaldırılır. Bunun fiziken mümkün olmadığı durumlarda gerekli ikaz tabelaları
kullanılarak cihazın kullanılması engellenir. Olaydan hasta ya da personelin sağılığı etkilendi ise
44
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
“Beklenmeyen Olay Bildirim Formu” kullanılarak Kalite Yönetim Birimine de bildirimde bulunulur.
Bölümünüzde kullanılan cihaz ve tıbbi ekipmanların nasıl kullanıldığına dair eğitim
aldınız mı?
Çalışanlarımız kullanma eğitimi alımadıkları cihazları çalıştırmazlar. Bu eğitimler gerek cihaz satın
alındığında firmanın yetkili teknik görevlisi tarafından, gerekse sonraki dönemlerde firma ya da yetkili
iç eğitici tarafından uygulamalı olarak verilir.
Hastanın tedavisi sırasında kullanacağı beraberinde getirdiği tıbbi elektrikli cihazlar söz
konusu olursa ne yapılır?
Hastanın beraberinde getirdiği cihazın kullanılıp kullanılmayacağına sorumlu hekimi karar verir.
Sorumlu hekim gerek görürse biyomedikal birim’den cihazın güvenli olarak kullanılıp
kullanılamayacağı konusunda görüş ister.
Kullanacağım cihazın elektrik kablosunun boyu yeterli değil, ne yapayım?
Hastanemizde tıbbi cihazlarda uzatma kablosu, çoklu priz vb. kullanılmaz. Bu gibi durumlarda ya
cihazı ya da hastayı daha uygun bir yere taşıyıp işleminizi yapmanız ve biyomedikal birimi konudan
haberdar etmeniz gerekir.
Defibrilatörlerin çalışıp çalışmadığından nasıl emin olursunuz?
UÜ-SK’da bulunan tüm defibrilatörler sürekli elektrik prizine bağlı bulundurulur ve hergün
Defibrilatör Kontrol Formu kullanılarak çalışıp çalışmadığı kontrol edilir.
İnfüzyon pompalarının güvenli kullanımı konusunda ne yapıyorsunuz?
Biyomedikal teknisyenimiz infüzyon pompalarımızın düzenli olarak bakım ve kontrolünü
yapmaktadır. Ayrıca temizlenen her pompa etiketlenmektedir.
Deprem hissettiğinizde ne yaparsınız?
Sarsıntı devam ediyorsa, eğitimde öğretildiği gibi paniğe kapılmadan yaşam üçgeni oluşturulur ve
cenin pozisyonu alırım. Asla merdiven kullanılmam, asansöre binmem, koşmam veya, pencereden
atlamam. Sarsıntı durduğunda SUAM da SUAM Afet Planı, ARUAM’da ise ARUAM Afet Planında
görevimi yerine getiririm.
Hastane Afet Planını Nasıl Devreye Sokarsınız?
Herhangi bir olağan dışı durumda Afet Planını devreye sokmak için ihbarın yapılacağı yerler aşağıdaki
gibidir:
1. Santral  50007, 50008 (24 saat)
2. Hastane Nöbetçi Amirliği  50110 (Mesai Saatlerinde)
3. Hastane Nöbetçi Uzman Doktoru  53255 (Mesai Saatleri Dışında)
Elektrik, su ve gaz sistemlerinde bir arıza söz konusu olduğunda ne yapmalısınız?
355 no’lu telefon aranarak arızanın niteliği bildirilir. Arızadan etkilenebilecek hastalar mümkünse
arıza alanından uzaklaştırılır.
Şehir şebeke elektriğinin kesilmesi durumunda hangi destek sistemleri devreye girer?
Hastanemizde hayati öneme haiz elektrikli cihazların beslendikleri elektrik prizleri kesintisiz güç
kaynağına bağlıdır (ör.: ameliyathaneler, yoğun bakımlar, tüm hasta başı üniteleri, kaçış yön
levhaları). Bu hatta bağlı prizlerin etiketlenmiştir. Önemli ekipmanlar her zaman kırmızı prizlere
bağlanmalıdır. Güç kesintilerinde, önemli olmayan tüm ekipmanlar kırmızı prizlerden
45
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
çıkartılmalıdır. Bu prizlere ısıtıcı, vantilatör, kettle gibi elektrikli ev aletleri bağlanması çok
tehlikelidir.
Elektrik kesintisinin başlangıcından en geç 14-20 saniye içerisinde jeneratörümüz devreye girer ve
tüm elektrik hatlarına akım verilir. Her türlü kesinti anında görevli hemşireler hastabaşı ünitelerini ve
kesintisiz güç kaynağının devrede olup olmadığını kontrol eder.
Sigara Kullanımına Yönelik Politikamız Nedir?
UÜ-SK’ları içerisinde sigara içilmesi KESİNLİKLE YASAKTIR.
PERSONEL EĞİTİMİ ve KALİFİKASYON (PKE) SÜRECİ
Yazılı bir iş tanımınız var mı, bunu nerede bulabilirsiniz?
Evet yazılı bir iş tanımım var. İşe alınma sürecimde ilk oryantasyonumda bu bana verildi. Ayrıca
intranetten Kalite Yönetim Sistemi Dokümanları içerisinden Organizasyon Ek Kitabı Başlığındaki
“GÖREV TANIMLARI” linkine tıklayarak iş tanımıma ulaşabiliyorum.
İşe alındıktan sonra bir oryantasyon eğitimine tabi tutuldunuz mu? Bu eğitimde size
neler öğretildi?
İşe başladığımda öncelikle Kuruma Oryantasyon Eğitimi Aldım. Bu oryantasyon programının bir
parçası olarak hastane turuna katıldım. UÜ-SK’nın vizyonu, misyonu organizasyon yapısı, yetkinlik
ve görev tanımları, genel dokümantasyon yapısı, otomasyon sistemi, hastane içi iletişim, genel
güvenlik kodları, enfeksiyon kontrol önlemleri, hasta hakları, çalışma saatleri, yasal hak ve
sorumluluklarım bana anlatıldı. İş tanımımı okudum.
Daha sonra İnsan Kaynaklarının yönlendirmesi ile görev yerinde Göreve Oryantasyon Programına
katıldım. Bu programda bana hastanedeki yapacağım göreve yönelik uygulamalarının temel
prensipleri amirlerim tarafından anlatıldı. Yine bu eğitimde bana çalışacağım birim ile ilgili olarak
yangın tüplerinin, kişisel koruyucu ekipmanların yeri, yangın çıkış yönlendirmeleri, MSDS’lerin
nerede bulunduğu gibi bilgiler verildi. Bu programdan sonra göreve uygunluğum açısından
değerlendirildim.
Çalışmalarınız hangi sıklıkla ve kimin tarafından değerlendiriliyor?
Çalışmalarımız en az yılda bir kez yapılan performans değerlendirmesi çalışmasında
değerlendirilmekte, bu değerlendirme sonuçları personel ve eğitim planlamasında kullanılmaktadır.
En son hangi konuda hizmet içi eğitim aldınız? Bu eğitimi kim verdi?
En
son.....................................................................................
eğitimi
aldım.
Bu
eğitimi
....................................................................................... verdi. Eğitimi aldığıma dair kayıtlar İnsan
Kaynaklarında bulunmaktadır.
(LÜTFEN BU BOŞLUKLARI DOLDURUNUZ ve JCI TETKİKÇİLERİNİN SORMASI
DURUMUNDA HATIRLAYINIZ. BU BİLGİYE EĞİTİM BÜROSUNDAN ULAŞABİLİRSİNİZ)
Doktor ve hemşireyseniz KPR eğitimi aldınız mı? Bir belgeniz var mı?
Hemşireyim/Doktorum, KPR eğitimini teorik ve pratik olarak aldım. KPR sertifikam var. Sertifikamın
bir kopyası İnsan kaynakları bölümündeki personel dosyamda mevcuttur.
46
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
ENFORMASYON YÖNETİMİ (ENY) SÜRECİ
Tıbbi kayıtların emniyeti nasıl sağlanıyor?
Tıbbi kayıtlar her zaman emniyetli yerlerde saklanır. Yetkisiz personelin erişebileceği yerlerde kayıtlar
başı boş bırakılmaz.
Hasta dosyaları nerelerde bulundurulur?
Hasta dosyaları klinik ve polikliniklerde bu iş için özel yaptırılmış olan kilitli Dosya Arabaları
İçerisinde ya da muayene odalarında bulundurulur.
Banko üzerinde ve dosya erişim yetkisine sahip personel dışındaki kişilerin erişebileceği diğer
yerlerde, ve vizit saatleri dışında hasta başında hasta dosyası ya da dosyaya ait dokümanlar
bulundurulmaz.
Yoğun bakımlarda hasta dosyaları hasta başında bulunur. Hasta yakınları içeriye geldiğinde ziyaret
ettikleri hastanın başındaki dosya uzaklaştırılır.
Dosya Evrakının Hasta ya da yasal temsilcisine verilmesine yönelik politikanız nedir?
Hastalar ya da yasal temsilcileri UÜ-SUAM ve ARUAM Merkez Müdürlüklerine yazılı olarak
başvurdukları takdirde, dosyaların bir örneği kapalı zarf içerisinde kendilerine verilir.
Hasta dosyasındaki kayıtların “okunabilir” olması ne demektir?
Bir kaydın okunabilir olması aynı disiplin ve branştan olmayan herhangi iki sağlık görevlisinin aynı
şeyi okumasına “okunabilirlik” denir. Hasta kayıtlarının “okunabilir” olması şarttır.
Tam ve doğru bir tıbbi kayıt için neler yapmalıyız?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Siyah ya da lacivert renkte silinmeyen bir kalem kullanırız.
İşaretlenmesi gereken tüm boşlukları doldururuz.
Yazınızın okunaklı olmasına özen gösteririz.
Her veri girişi yaptığınızda, adınızı, soyadınızı, ünvanınızı yazınız (ya da kaşenizi
basınız), imzanızı atınız, veri girişi yaptığınız tarih ve saati yazarız.
Hatalı veri girişi yaptığınızda üzerini tek bir çizgi ile çizerek iptal edir, yanına paraf atarız.
Kısaltmalar ve Semboller Kılavuzu’nda bulunmayan hiçbir kısaltma ya da sembolü
kullanmayız.
“Vardır” için √, “yoktur” için Ø sembollerini kullanırız.
Formlardaki kutucukların içini “√” ile işaretleriz.
Saat girişlerinde 0-24 skalasını kullanırız.
Hasta tanımlayıcı bilgileri içeren etiketleri her formda belirtilen yere yapıştırırız.
Epikrizlerde mutlaka bulunması gereken bilgilerin bulunmasını sağlarız.
En geç her 24 saatte bir olacak şekilde hastalarımızı yeniden değerlendirir ve yeniden
değerlendirme formuna kayıt düşeriz.
Hastanenizde kullanılan standart kısaltmaların bir listesi var mı?
Enformasyon Yönetimi Takımı tarafından hazırlanan KISALTMALAR ve SEMBOLLER
KILAVUZU (KLK-ENY-KSK) kısaltma ve sembollerin UÜ-SK’larında ortak ve standart bir biçimde
kullanılmasına yönelik olarak hazırlanmıştır. Bu liste dışında kalan kısaltmalar ve sembollerin
kullanılmaması gerektiğini hepimiz bilir ve uygularız . Bu kılavuza intranet’ten erişebiliriz. Ayrıca her
klinikte basılı bir kılavuz ayrıca bulunmaktadır.
47
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
ULUSLARARASI HASTA GÜVENLİĞİ HEDEFLERİ
UÜ-SK’da Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri’ne uymak adına ne yapıyorsunuz ?
Hastaların doğru şekilde tanınır ve ayırt edilebilir olmasının sağlıyoruz. Bunun için:
1.
•
•
•
•
En az iki belirteç kullanarak hastaların kimliklerinin doğrulanması yapıyoruz.Hasta adısoyadı, Protokol no ve Doğum tarihini (gün/ay/yıl )’den en az ikisini belirleyici olarak
kullanıyoruz.
Tüm durumlarda, hastayı tanımlarken, ilaç ya da kan/kan ürünleri uygularken, klinik test için
kan örnekleri ya da diğer numuneleri alırken ya da diğer tedavi süreçleri sırasında bu
belirteçleri kullanıyoruz. Hastanın oda numarasını tanımlayıcı olarak kullanmıyoruz.
Tüm Laboratuvar numunelerini bu amaçla en az iki belirteç ile işaretliyoruz.
Hasta Dosyasındaki tüm formlara bu üç belirteçi içeren etiketler yapıştırıyoruz.
2. Bakım sağlayanlar arasındaki iletişimin etkinliğini arttırmaya çalışıyoruz. Bunun İçin
•
•
•
Tüm sözel orderları ya da bildirilen kritik/panik test sonuçlarının telefonla doğruluyoruz.
Verilen orderı ya da test sonucunu aldığımız anda hasta dosyasında ilgili alana kayıt ediyor ve
sözlü olarak bilgiyi ileten kişiye geri okuyoruz (READ BACK).
Biz Laboratuvar çalışanları ise Laboratuvarımızda poster olarak asılı olan Tetkik Birimleri
Panik-Kritik Sonuçlar Listesinde bulunan değerler saptadığımızda bunu hastanın bakım
sağlayıcıları arayarak bildiriyor, yaptığımız bildirimi ve bildirimi alanın geri okuma yapıp
yapmadığını Tetkik Birimleri Panik/Kritik Sonuç Kayıt defterine kayıt ediyoruz.
Mavi Kod (KPR) Prosedürü doğrultusunda, Arrest gelişen hastamız olduğunda 112 no’lu
telefonu arayacak, olayın yeri ve hastanın erişkin/pediatrik KPR gereksinimini bildiriyor,
yapılan bildirimin Mavi Kod ekibi üyesince geri söylenmesini (REPEAT BACK) bekliyor ve
telefonu onay verdikten sonra kapatıyoruz.
3. İlaç kullanımının güvenliğini artırmaya çalışıyoruz. Bunun İçin;
•
•
•
Konsantre potasyum ve diğer hiçbir yüksek konsantrasyondaki elektroliti (Bunlara > 0.9%’luk
tuz çözeltileri dahildir) hasta bakım ünitelerinde bulundurmuyoruz.
Merkezi Sulandırma Ünitesinde sulandırılmış olan konsantre elektrolitleri kullanıyoruz.
Ayrıca ilaç kullanım riskini engellemeye yönelik olarak: Her bir klinik için; Acil ve
Bulundurulması Gereken İlaçlar Listesi Kontrol Formu (FR-HAB-66-XXX) ve sulandırma
bilgileri ile uygulama hızlarını da içeren İlaç Sulandırma Tabloları (FR-HAB-70-XX)
hazırlandı. Tüm kurum için oluşturulan Yüksek Riskli İlaçlar Listesi (FR-HAB-68), Sözel ve
Yazılı Olarak Karışabilen İlaçlar Listesi (FR-HAB-69) ve Soğukta Saklanması Gereken
İlaçlar Listesi (FR-HAB-64) ile birlikte, her hemşire deskinde bulunacak bir dosya şeklinde
kuruma dağıtıldı.
4. Yanlış-taraf, yanlış-hasta, yanlış-işlem cerrahisinin ortadan kaldırılmasına çalışıyoruz.
Bunun için:
6.1. Cerrahi uygulamaya başlamadan hemen önce, doğru uygulamanın, doğru hastaya ve doğru
tarafa yapılmasını sağlamak için “son kontrol”ü içeren bir kontrol listesi olan “Girişim
İşaretleme, Doğrulama ve Mola Formunu” hazırlandık, hemşire anestezist ve cerrah işe
başlamadan hemen önce bir arada mola verip gerekli kontrolleri yapıyor ve bu formu
dolduruyoruz.
6.2. Girişim başlamadan önce tüm dokümanların ve gerekli ekipmanların mevcut olduğu, doğru
ekipman oldukları ve tam anlamıyla iş görebilir durumda olduğunu doğrulamak için
“Perioperatif Kontrol Formunu” ve “Girişim İşaretleme, Doğrulama ve Mola Kayıt
Formunu” hazırlandık. Bu formları bu Uluslararası güvenlik hedefini için dolduruyoruz.
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
48
6.3. Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerinin bir diğerine göre Ameliyat edilecek taraf
işaretlenmelidir. Bu işaretleme kolay anlaşılır şekilde yapılmalı ve hasta bu sürece dahil
edilmelidir. Bunu yaklaşımı tüm girişim uygulanacak hastalarda uygulamaktayız.
5. Bakım süresince doğabilecek enfeksiyon riskinin düşürülmesine çalışıyoruz. Bunun için;
•
•
El Yıkama Talimatımız ve Standart Enfeksiyon Önlemleri Talimatını çok iyi biliyor ve
uyguluyoruz. Ellerimizi yıkamayı asla unutmuyoruz
Başlatılan El Yıkama Kampanyasına aktif olarak katılıyoruz.
6. Hastaların düşme nedeniye zarar görme riskini azaltmaya çalışıyoruz. Bunun için;
• Biz hemşireler, yatan hastaları hemşirelik değerlendirmesi kapsamında düşme riski açısından
değerlendiriyor ve Düşme Riski Talimatımızda belirtilen önlemleri alıyoruz.
• Düşme riski saptadığımız ve sonradan düşme riskini artırabilecek girişim uygulanan, ilaç
tedavisi başlanan hastaları düşme riski açısından değerlendirip takip ediyoruz.
• Düşme önleyici çeşitli müdahalelerin bazıları şunlardır: Düşme riski olan hastalar bakım
sağlayıcıların bulunduğu desklere yakın odalara yerleştirilmeli, mümkünse sürekli izlem
altında bulundurulmalıdır. Hasta Karyolaları ve sedyeler uygun ise yan kollar kaldırılmalıdır.
Riskin kaynağına yönelik uygun müdahaleler, düşme riski olan hastanın bakım planına göre
uygulanır. (Örneğin risk görme bozukluğuna bağlı ise gözlük kullanımının sağlanması, yeterli
ışıklandırma, çağrı zilinin hastanın ulaşabileceği yerde olması, çevre düzenlenmesinin
yapılması v.b.). Hasta ve ailesi hastanede ve evde düşmenin önlenmesine yönelik eğitilmeli
ve bakıma katılmaları yönünden desteklenmelidir.
• Düşme riski olan hastaların yakınlarının ve personelinin dikkatini çekmek için kapıya yeşil
dört yapraklı yonca figürü asıyoruz.
• Tüm bu önlemlere rağmen düşmenin gerçekleşmesi durumunda “Beklenmeyen Olay Bildirim
Formu” dolduruyor ve Kalite Yönetim Birimine bildirimde bulunuyoruz.
EVET …
ARTIK TETKİKE HAZIRSINIZ …
GÜLÜMSEYİN
ve
DENEYİMİN TADINI ÇIKARIN
Hazırlayan: Prof. Dr. M. Ayberk KURT
Revize Eden: Doç.Dr.Funda Coşkun
Onaylayan: UÜ-SK Kalite Akreditasyon Kurulu
49