Dönem II Komite VI - Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
advertisement
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem II Komite VI Dr. Sefa GÜLTÜRK MOTOR ASSOSİASYON SİSTEMİ VE PİRAMİDAL SİSTEM Hemen hemen bütün “istemli” hareketler, beyin korteksinde daha alt beyin alanlarında –omurilik, beyin sapı, bazal gangliyonlar ve serebellum- bulunan çeşitli fonksiyon “kalıpları” nın kortikal aktivasyonu ile başlatılır. Bu alt merkezler aktive edici spesifik sinyallerini kaslara gönderirler. Buna rağmen, özellikle parmak ve ellerin ustalıklı hareketleri gibi birkaç çeşit hareketin düzenlenmesi için, korteksten başlayıp yol üzerindeki diğer motor nöronlarında sonlanan hemen hemen direk bir yol da bulunmaktadır. Sinir sistemi yanıtı hızlanırsa refleks adını alır. Refleks herhangi bir uyarana karşı verilen hızlı yanıttır ve 5 elemanı vardır: 1. Uyaran 2. Afferent Nöron 3. MSS 4. Efferent Nöron 5. Yanıt Beyindeki assosiasyon merkezleri bir davranışın gelişmesini ve devamını sağlayan merkezlerdir. Bir hareket kortikal assosiasyon merkezinde değerlendirilir. Daha sonra lateral serebellum ve bazal gangliyonlara, oradan da talamusa ve daha sonra motor merkeze gelir. Bazal Gangliyon Düşünce Assosiasyon Alanı Talamus Motor A Merkez Eylem Lateral Serebellum Motor merkezden direkt eylem gerçekleşebileceği gibi yandaki yolda geçerlidir Motor Merkez Hareket Serebellum Spinal Gangliyon Motor merkezden, eyleme oluşması için giden yola Korkitospinal yol (A) denir. Motor Korteks ve Kortikospinal Yol Santral sulkusun önünde, frontal lobların yaklaşık olarak posterior üçte birini işgal eden alan motor korktekstir. Santral sulkusun posteriorundeki alan, motor aktivitelerin kontrolü için birçok sinyali motor kortekse ileten somatik duyusal kortekstir. Motor korteks 3 alt alana ayrılır: Primer Motor Korteks, Premotor Alan ve Süplementer motor alan. Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Primer Motor Korteks Santral sulkusun önünde frontal lobun ilk kıvrımında uzanmaktadır. Lateral olarak sylvian fissürden başlar ve longitudinal fissür içindeki derinliğe dalar. Bu alan Brodmann’ ın 4. alanı olarak bilinir. Motor homonculus, motor korteksteki 3 merkezde de vardır ve organların veya kasların kortekste kapladığı alanların büyüklüğü ile orantılı olarak topografik haritadır. Motor homonculusta ayaklar en tepede, el ve kol alanları orta alanda, ağız ve dil ise en altta (lateralde) yer alır. Bu alanın yarısından fazlası el ve konuşma kaslarının kontrolü ile yani beceri ve hassas ayar gerektiren hareketlerle ilgilidir. Yüz primer kortekste bilateral olarak kontrol edilir. Yani sağ primer korteks hem sağı hem de solu kontrol eder ve aynı şey sol primer korteks içinde geçerlidir. Ekstremiteler ise unilateral olarak kontrol edilir. Sağ primer korteks sol ekstremiteleri kontrol eder. Sol primer korteks de sağ ekstremiteleri kontrol eder. Premotor Korteks Primer motor korteksin anterolateralindedir. Öne 1-3 cm, aşağıya sylvian fissüre uzanıp, fonksiyonları premotor alana benzeyen süplementer motor alana dayanır. Brodmann’ ın 6. alanı olarak bilinir. Topografik organizasyonu kabaca primer motor korteksteki gibidir. Primer motor kortekse görevlerinde yardımcıdır. Buradan çıkan sinyaller, spesifik görevleri yapacak olan kas gruplarını uyarır. Ayrıca kişiyi harekete hazır hale getirir. Harekete başlamadan önce, o hareket için uygun ortamı yapar. Kaslara fonksiyonlarını direkt olarak yapabildiği gibi, indirekt olarak bazal gangliyonlar yoluyla talamus üzerinden geriye primer kortekse gönderir. Sonuç olarak premotor korteks, bazal gangliyonlar, talamus, primer motor korteks hareketlerin ve postürün devamında birbirleriyle koordineli çalışır. Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Suplementer Motor Alan Premotor alanın hemen üzerindedir. Esas olarak longitudinal fissürde yer alır. Fakat lateral korteksin en üst kısmına doğru birkaç cm daha ileri uzanır. Topografik haritası farklıdır. Bu bölgenin lezyonunda el becerileri ve hassas el hareketleri zorlaşır. Vücut segmentlerinin fiksasyon hareketlerini, baş ve gözlerin pozisyonel hareketlerini vb. sağlar. Bu bölgenin uyarılması çift taraflı kasılmalara neden olur. Premotor Kortekste Özelleşmiş Motor Alanlar Brocca Alanı: Konuşma merkezidir. Sylvian fissürün üstünde, primer motor korteksin önündedir. %95’ i sol yarım kürededir. Konuşmanın motor kontrolünü yapar. Lezyonunda motor afazi (konuşamama) görülür. Konuşulanlar anlaşılır fakat uygun cevap verilemez. Ses çıkarmayı önlemez, fakat uyumsuz sözler veya ara sıra “evet”, “hayır” gibi kelimeler dışında kelimeler söylenemez. Bu alana yakın olan bir kortikal alan konuşma esnasında uygun solunum fonksiyonu sağlar ve dil hareketleri ile ses tellerinin uyumlu olmasını sağlar. İstemli Göz Hareketleri Alanı: Broca alanının üstündedir. Gözlerin hareketli cisimleri takip etmesini sağlar. Lezyonunda gözler oksipital korteksten gelen sinyallerin etkisiyle spesifik cisimlere kilitlenir. Bu alanda göz kırpma hareketleri de kontrol edilir. Baş Çevirme Alanı: İstemli göz hareketleri alanının üstündedir. Başın rotasyonunu yapar. Başın farklı cisimlere çevrilmesiyle ilgilidir. El Becerileri Alanı: Primer motor korteksin el ve parmaklarla ilgili bölgesinin hemen önündeki premotor alandır. Lezyonunda motor apraksi (el hareketlerinin amaçsız hale gelmesi) oluşur. Sinyallerin Motor Korteksten Kaslara Taşınması Motor sinyaller doğrudan korteksten omuriliğe kortikospinal yolla, dolaylı olarak ise bazal gangliyonlar, beyincik ve çeşitli beyin sapı nükleusları aracılığı ile ikinci dereceden yollar vasıtası ile taşınır. Kortikospinal Yol (Piramidal yol) %30 primer motor korteksten, %30 premotor ve süplementer motor alanlardan, %40 somatik duyusal alandan köken alır. Kortikospinal yol korteksten ayrıldıktan sonra internal kapsülün posterior kolundan yani putamen ve nükleus caudatus arasından geçer. Daha sonra aşağı inip medulla piramitlerini oluşturur. Piramidal liflerin büyük kısmı (%80) karşı tarafa geçer ve omuriliğin lateral kortikospinal yollarını oluşturmak üzere aşağı iner. Son olarak başta omurilik gri maddesinin geçiş bölgelerindeki ara nöronlarda sonlanır. Az kısmı da arka boynuzdaki duyusal ileti nöronlarında, daha da az kısmı doğrudan kas kasılmasına neden olan anterior motor nöronlarda sonlanır. Liflerin bir kısmı (%20) medullada karşı tarafa geçmeden omuriliğin ventral kortikospinal yollarıyla aşağı iner. Bu liflerin çoğu ya boyun ya da üst toraks bölgesinde Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi omuriliğin karşı tarafına geçer. Bu lifler bilateral posturel hareketlerin süplementer motor alan tarafından kontrolü ile ilgilidir. Piramidal yol en fazla sadece primer motor kortekste bulunan ve Betz hücreleri de denen dev piramidal hücrelerden kaynaklanan 16 mikrometre çapı olan kalın miyelinli lif grubundan oluşur. Bu hücrelerin çapı yaklaşık olarak 60 mikrometredir ve lifleri impulsları 70 m/sn’ lik hızla taşır. Bu beyinden omuriliğe en hızlı iletidir. Betz hücrelerinin lifleri piramidal yolun %3’ ünü yapar. Geri kalan lifler ise tonik sinyalleri kontrol eden lifler ve beyine giden duyu sinyallerinin şiddetini kontrol eden ve korteksten gelen feedback sinyalleri ileten, çapları 4 mikrometreden az liflerdir. Betz hücreleri’ nin aksonları geriye kolateraller gönderir. Uyarıldıklarında bu kolateraller, korteksin komşu bölgelerini inhibe eder. Eksitatör sinyalin sınırını keskinleştirirler. Motor lifler ayrıca; 1. Korteksten nükleus kaudatus’ a ve putamene 2. Nükleus rubere (buradan çıkan ek lifler rubrospinal yolla omuriliğe gider) 3. Vestibüler nükleuslara ve retiküler maddeye (Vestibulospinal ve retikulospinal yollarla omuriliğe, vestibuloserebellar ve retikuloserebellar yollarla beyinciğe) 4. Pons’ a (pontoserebellar lifler, serebellum yarımkürelerine gider) 5. Kolateraller Nuc. Olivarious Inferior’ a (buradan çıkan sekonder olivoserebellar lifler beyinciğin birçok yerine) Geçer. Medial kortikospinal yol: Tectospinal yol, Vestibulospinal yol ve Retikülospinal yoldan oluşur. Omuriliğin medialindedir. Ventral ve medial kortikospinal yollar: Ekstremitelerin proksimallerini ve kaba hareketleri kontrol ederler. Bu alanların lezyonunda belirgin bir sorun görülmez. Lateral kortikospinal yol ve rubrospinal yol: Ekstremitelerin distalini ve el ile ayak hareketlerini kontrol eder. Kortikospinal yol kesildiğinde el ve parmakların hassas kontrolü Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi hariç diğer hareketler yapılabilir. Bilek hareketleri böyle bir durumda mümkünken, rubrospinal yol kesilirse, yapılamaz. Rubrospinal yol omuriliğin lateralindedir. Ekstrapiramidal Yol Bu yol korteksten çıkıp, direkt olarak piramidal yolun bir elemanı olmayan yoldur. Bazal gangliyonlar, beyin sapınun retiküler formasyonunu, nuc. Vestibularis ve ruber’ i içerir. Spesifik özelliği yoktur. Eğer piramidal yol kesilirse kaslarda hipotoni oluşur. Ayrıca hassas hareketler kontrol edilemez. Eğer piramidal yolun yakınında bir lezyon varsa, kaslarda bu sefer kasılmanın ve tonusun artmasına bağlı olarak spastisite oluşur. Bu spastisitenin nedeni retiküler formasyondan ve vestibuler çekirdekten gelen inhibe edici uyarıların bozulmasıdır. Yani inhibisyonunun inhibe olmasıdır ve buna disinhibisyon denir. Lateral kortikospinal yol lezyonunda hasta Babinski pozitiftir. Spinal Şok Medulla Spinalisin kesilmesi ile oluşan durumdur. Bu dönemde kesi seviyesini altındaki refleksler ya kaybolur ya da hipoaktif duruma gelir. Belli bir süreden sonra refleksler hiperaktif olarak geri gelir. Bu süre canlılar arasında faklılıklar gösterir ve insanlarda 15 gündür. İnsanlarda ilk geri dönen refleks patella refleksidir (gerilme refleksi). Medulla Spinalisin kesilmesi ile oluşan hipoaktivitenin nedeni, motor korteksten gelen tonik sinyallerin kesilmesidir. Reflekslerin hiperaktif olarak geri dönmesinin nedeni ise, sağlam kalan nöronal yapılardan salınan uyarıcı nörotransmitterlere karşı gösterilen aşırı duyarlılıktır. Buna denervasyon aşırı duyarlılığı denir. Spinal Şok Dönemi Komplikasyonları Plejik durumdaki spinal şok geçiren hastalarda, sürekli yattıklarından ötürü Azot dengesi negatiftir ve protein katabolizması artmıştır. Bundan ötürü antikor yapımı için gerekli olan proteinler bulunamaz ve bağışıklık sistemi çöker. Özellikle alt bel bölgeisnde (coccyx seviyesinde) dikübitis ülserleri oluşur. Bu hastalarda kemik matriks yıkılır ve kan Ca+2 seviyesi artar. Böbreklerde kalsiyum taşları oluşur ve hiperkalsiüri görülür. İdrar yolunda enfeksiyon oluşur. Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Deserebrasyon Beyin sapının yukarısından, mesencephalon’ un ortasından yapılan kesidir. Bu tabloda belirgin bir spastisite görülür. Buna deserebrasyon rijiditesi (sertliği) denir. Kesiyi takiben ortaya çıkan bu sertliğin nedeni γ nötor nöronların deşarj hızının artması dolayısıyla olur. Kedi ve köpeklere deserebrasyon yapıldığında ekstansör kaslarda sertlik görülür. İnsanlarda deserebrasyon ölüme götürür. Deserebrasyonda tonik pozisyon ve tonik boyun refleksi görülür. Tonik pozisyon (labrent) refleksi: Deserebrasyonda hayvanlarda doğrulma refleksi kalmaz. Hayvan olduğu yerde kalır. Pozisyon değiştirildiğinde spastisite azalır. Bu iç kulaktaki labirentlerin uyarılmasıyla otolitik organların vestibulospinal yollar üzerinden gerçekleştirdiği reflekstir. Tonik boyun refleksi: Boyun hangi yöne çevirilirse, o yöndeki ekstremitelerde sert bir ekstansiyon olur. Eğer baş fleksiyona gelirse, ön ayaklar fleksiyonda fleksiyon, arka ayaklarda ekstansiyon olur. Eğer baş ekstansiyona gelirse, ön ayaklar ekstansiyon, arka ayaklar fleksiyon yapar. Orta Beyinlilik Mezencephalon üstü kesitte olur.Hayvan oturabilir, kaçabilir, doğrulabilir, yakalama refleksi vardır. Bunları deserebrasyında yapamaz. İnsanlarda ise ışık refleksi mevcuttur. Bu reflekste pupillaya ışık tutulduğunda pupilla küçülür. Bu sinyalleri taşıyan sinir ise optik sinirdir. Dekortikasyon Serebral korteksin ortadan kaldırılmasıdır. Bu durumda az bir motor hasar oluşur. Isı regülasyonu, homeostatik regülasyon düzenlidir. Burada oluşan asıl sorun öğrenme üzerinedir. Önceden öğrenilmiş bilgiler kullanılamaz ve yeni bilgiler öğrenilemez. Aynı zamanda kaslarda sertlik oluşur. Bunun nedeni ise deserebrasyonda olduğu gibi γ motor nöronların deşarj hızının artmasıdır. Deşarj hızının artmasının nedeni ise üst merkezlerden, özellikle retiküler formasyondan gelen inhibe edici impulsların yok olmasıdır. Görülen bu sertliğe dekortikasyon rijiditesi denir. Korteks beyin kanamalarında (en sık), tümörlerde ve tombozlarda zarar görür. Kanamanın olduğu tarafına zıt tarafı hemiplejiktir. Aynı zamanda, aynı tarafta sertlik vardır. Korteks kanamalarının %10’ u Pons, %10’ u Talamus, %10’ u Beyincik, %10’ u Korteks ve %60’ ı Capsula interna kaynaklıdır. BEYİNCİK (CEREBELLUM) Kan-beyin bariyerinin bozulduğu durumlarda (aşırı alkol alınımı gibi) beyincik görevini yapamaz. Beyinciğin en önemli görevlerinden biri, hareketler arası hızlı geçişi ve bunlar arasına eşgüdümü sağlamaktır. Bu görevi ile motor kortekse yardımcı olur. Agonist ve antagonist kaslar arasındaki zamanlamayı ayarlar. Aynı zamanda kas yükü değiştiğinde, kasılma şiddetini belirler. Çıkarılmasında hareketler önemli derecede bozulur (Özellikle daktilo yazmak, koşma, piyano çalma gibi arka arkaya hareket gerektiren beceriler). Kaslarda paralizi olmaz ama hareketler bozulur. Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyinciğe motor korteksten (yani MSS’ den) ve periferden afferent lifler gelir. Bu gelen bilgiler ışığında beyincik planlanan ve devam ettirilen hareket arasında uyumsuzluk varsa bu giderilr ve hareketler koordine edilir. Fonksiyonel olarak Vermis’ in nodulus’ u ile, flocculus’ ların birleştiği kısma vestubuli cerebellum (flocculonodular lob) denir. Denge ve Vestubuli Oküler Refleks’ ten (VOR) sorumludur. Eğer bu kısımda bir sorun olursa hassasiyet gerektiren hareketler bozulur. Vermis ile komşu cerebellum yarım küreyi içine alan bölgeye spinocerebellum denir. Planlanan eylem ile yapılan eylem arasındaki koordinasyonu sağlar. Neocerebellum, serebellar hemisferlerin geri kalan kısmıdır. Motor korteks ile koordineli bir şekilde hareketin planlanması ve koordine edilmesini sağlar. Vermis ekstremitelerin proksimalini denetler. Hemisferler ekstremitelerin distal bölümünü kontrol eder ve buradan çıkan sinyalleri beyin sapına gönderir. Serebellum’ un afferent ve efferent lifleri vardır. A) Afferent Yollar MSS’ den gelen yollar: 1) Kortikopontoserebellar yol: Yosunsu lifler bu yoldan bilgi getirir. Primer motor merkez, premotor merkez, somatik duyu merkezi bu yolu kullanır. 2) Olivoserebellar yol: İnferior olivar çekirdekten çıkan lifler serebelluma proprioseptif duyuları yani afferent bilgileri getirir. Bu bilgiler inferior olivar çekirdeğe uğramadan motor korteks, bazal gangliyonlar ve retiküler formasyondan kaynaklanır. Bu yolu yapan lifler tırmanıcı liflerdir. 3) Vestibulocerebellar yol: Labirentlerden ve vestibuler çekirdeklerden kaynaklanır. 4) Retikülocerebellar yol: Retiküler formasyondan kaynaklanır. 5) Tectospinal yol: İşitsel ve görsel duyuları cerebelluma ulaştırır. İnferior ve süperior colliculuslardan kaynaklanır. Periferden gelen yollar: 1) Dorsal spinoserebellar yol: Proprioseptif (Vücut içi duyular kas iğciği gib) ve ekstraseptif (Dokunma, ısı ağrı gibi) duyuları getirir. 2) Ventral Spinoserebellar yol: Proprioseptif ve ekstraseptif duyuları getirir. Spinoserebellar yolun hızı 120 m/sn’ dir. Bu kadar hızlı olmasındaki amaç ise hareketlerin koordineli olmasını sağlamaktır. B) Efferent Yollar 4 çekirdekten meydana gelmektedir. Bunlar lateralden mediale Nuc. Dentatus, Emboliformis, Globosus ve Fastigii’ dir. Nuc. Globosus ve Nuc. Emboliformis interpozisyon çekirdekleridir. Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Lifler ya direkt olarak çekirdeklere ya da indirekt olarak serebellar kortekse daha sonra da çekirdeklere gider. Buradan da çekirdekler spinoserebelluma ve neoserebelluma efferent gönderir. Spinoserebellumda medial bölümdeki Nuc. Fastigii ile bitişiğindeki interpozisyon çekirdeklerinden çıkan efferentler beyin sapına gider. Neocerebellumdaki Nuc. Dentatus ise sinyalleri Talamus’ a gönderir. Serebellumun Devreleri Serebellum Korteks ve Medulla olmak üzere 2 kısımdan oluşur. Korteks ise, moleküler tabaka, Purkinje (Ganglioner) tabakası ve granüler tabakaya ayrılır. Serebellumda birkaç çeşit hücre bulunmaktadır. Bunlar: Purkinje hücreleri, Granül hücreler, Golgi hücreleri, Sepet hücreleri ve Yıldız hücreleridir. Purkinje hücreleri: Çok geniş bir dendritik ağa sahiptir. Serebellumdaki tek efferent çıkışı olan nörondur. Aksonları medullaya uzanıp buradaki derin çekirdeklere efferent sinyaller verir. Etrafında 1 tırmanan lif vardır. Tırmanıcı lifler inferior olivar çekirdekten kaynaklanır. Granüler tabakada, Ponstan gelerek granüler nöronları uyaran yosunsu (Mossy) lifler vardır. Bu nöronlar beyincikteki tek eksitatör nöronlardır. Beyincikteki diğer nöronlar inhibe edici özellik taşırlar. Garanüler nöronlar, aksonlarını moleküler tabakaya uzatıp, burada paralel lifleri meydana getirirler. Paralel kısımlar 1-2 mm’ dir ve Purkinje hücrelerinin Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi dendritleri ile 90°’ lik açı yaparlar. Her paralel lif 5 – 10 purkinje hücresi ile bağlantılıdır. Bir granüler nöron hücresi, purkinje hücresi ile 500’ e yakın sinaps yapar. Sepet hücreleri moleküler tabakada bulunur. Paralel liflerden uyarı alır, aksonları innerve ettikleri Purkinje hücrelerinin gövdeleri ya da aksonlarıyla sepet görünümünde bir yapı oluşturur. Sepet hücreleri Purkinje hücrelerini baskılar. Yıldız hücreler moleküler tabakada bulunur ama daha yüzeyeldir. Golgi hücreleri granüler tabakadadır ve dendritleri paralel lifler tarafından, gövdeleri ve aksonları ise yosunsu lifler ve Purkinje hücreleri tarafından uyarılır. Golgi hücreleri granüler nöronları inhibe eder. Beyinde bir hareket planlandıktan sonra motor korteksten çıkan uyarıcı impulslar, beyin sapından geçip agonist kasa ulaşır ve hareket başlar. Aynı zamanda pons aracılığıyla, yosunsu liflerle beyinciğe eksitatör stimuluslar gelir ve serebellum da olaya dahil olur. Beyincikteki derin çekirdekler uyarıyı değerlendirip kortikospinal yola gönderir. Başlangıçtaki kasılma hareketi, beyinciğin katılması ile daha da güçlenir (Motor korteks ve beyincik çekirdekleri). Eğer beyincikte bir sorun varsa hareket şiddeti bozulur, harekete başlamak daha da güçleşir. Purkinje hücreleri genelde inhibisyon yapmasına rağmen yosunsu ve tırmanıcı liflerden gelen eksitatör uyaranlar Purkinje hücresinin inhibisyonunu baskılar. Sonuç olarak beyinciğin derin çekirdeğinden çıkan uyaranlar eksitatördür. Beyincik Bozuklukları Beyincik bozuklukları, hasta istirahat halindeyken sorun yaratmaz. Hareketle beraber sorun kendini gösterir. Algı kusuru ve paralizi olmaz fakat denge, konuşma, yürüme gibi hareketler sorunludur. Dismetri ve Ataksi: Kişinin mesafeyi ayarlayamamasına dismetri denir. Ataksi ise normal bir hareket esnasında olması gereken harekete dair hız, sınır, kuvvet ve yön arasındaki eşgüdümün olmaması durumudur. Kısaca sarhoş yürüyüşü denir. Bütün vücutta ya da bir ekstremitede de olabilir. Lezyon yaygınlaştıkça etkilenen alan da artar. Eğer lezyon beyincir korteksinde ise bu bozukluklar kompanse edilebilir ama eğer sorun derin çekirdeklerde ise bu kalıcıdır. Bu patoloji özellikle spinoserebellar yolak bozukluklarında ortaya çıkar çünkü negatif feedback mekanizması bozulmuştur. Disdiadokinezi: Hareketlerin eşgüdümü ve ardı ardına yapılması mümkün değildir. Hastaya ardışık iki emir verildiğinde bunları yapamaz. Dizartri: Konuşma faaliyeti, dil, dudak, çene, solunum kaslarını kullanmayı gerektirdiğinden, konuşma esnasında birbirini takip eden seslerin bozulmasına yol açar ve karmaşık sesler çıkar. Konuşma anlaşılamaz. İntansiyonel tremor: Nuc. Dentatus lezyonlarında olur. Özellikle hedefe yaklaşma esnasında hastanın ellerinde titreme olur. Önce hedefi ayarlayamaz (dismetri), daha sonra hedefi tutturana kadar gerekli hareketleri yapar (tremor). Önemli olan şey bu şikayetin sadece hareket esnasında olmasıdır. Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Serebellar Nistegmus: Flocculonoduler lob sendromunda görülür. Göz küresinin tremoru da denir. Göz herhangi bir cisme sabitlenemez. Sabitlenmeye çalıştığı anda titremeye başlar ve fiksasyon gerçekleşmez. Aynı zamanda yarımdaire kanallarından, Lateral beyinciğe gelen yollardaki lezyonlarda denge bozukluğuyla beraber görülebilir. Hipotoni: Nuc. Dentatus ve interpozisyon çekirdeklerinin lezyonunda olur. Lezyonun olduğu taraf kaslar etkilenir. Kalıcı olabildiği gibi kompanse de edilebilir. Vermis lezyonlarında ise hipertoni olur. Vertigo: Baş dönmesi demektir. Flocculonodüler lob lezyonlarında denge bozukluğu ile beraber görülür. Etraftaki cisimle dönüyormuş gibi görülür. Geri Tepme Fenomeni: Hareketin durdurulması gerken noktada frenlenememesidir. VESTİBULER SİSTEM Vestibuler Fonksiyon VII. kraniyal sinir tarafından kontrol edilir. İşitme ve denge reseptörleri kulaktadır. Dış, orta ve iç kulak kokleası işitme reseptörlerini içerdiğinden duyma fizyolojisini kontrol eder. İç kulaktaki utriculus ve sacculus ise dengeden sorumludur.Yarım daire kanalları reseptörleri döngüsel hızlanmadan sorumludurlar. Urticulus dorsal ve çizgisel hızlanmadan, sacculus ise dikey hızlanmadan sorumludur. İşitme ve denge reseptörleri tüy hücresi içerirler. Yarım daire kanallarında 1’ er tane (toplam 3 tane yarım daire kanalı var), utriculus’ ta 1 tane, sacculus’ ta 1 tane, koklea’ da 1 tane vardır. Toplamda 6 tane tüy hücresi vardır. Koklea işitmenin temel duyusal organıdır ve denge ile ilgisi yoktur. Yarım daire kanalları, utrikulus ve sakkulus denge mekanizmasının birbirini tamamlayan parçalarıdır. İç Kulak Labirent de denir. Birbiri içine geçmiş 2 yapıdan oluşur: Kemik yapı ve membranöz yapı. Kemik dıştadır ve membranöz parça kemiğin içindedir ve fonksiyonel kısımdır. Kemik kısım temporal kemiğin pars petrosasında bulunur. Kemik kısmın etrafı perilenf, içi de endolenf ile doludur. Utriculus ve Sacculus İç yüzeyinde çapı 2mm’ den biraz daha büyük makula denen, küçük bir duyusal alan bulunmaktadır. Utrikulusta bulunan makula alt yüzeyde horizontaldir. Şahıs dik durduğu zaman yerçekiminin yönüne göre başın yönelimini tespit eder. Dorsal hızlanmayı kontrol eder. Sakkulustaki makula ise yarı dik Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi pozisyondadır. Dikey hızlanmayı kontrol eder ve insan yatar pozisyondayken denge organı olarak çalışır. Makula destek ve tüy hücrelerinden oluşur. Diğer adı ise otolitik organdır. Burada kalsiyumkarbonat kristalleri vardır. Bu kristallere kulak tozu, otokalia, statokonya da denir. Su veya endolenfin 2 – 3 katı özgül ağırlığa sahiptirler. Bu yüzden kristal ağırlığı, tüy hücrelerinin silyalarını yer çekimi yönünde uyarır. Tüy Hücreleri Destekleyici epitelle çevrilidir. Apikal uçlarında 30 – 150 silya vardır. Bunlardan bir tanesi büyüktür ve buna kinosilyum denir. Bu kinosilyum hareketsiz, gerçek bir silyadır ve hep en kenardadır. Sterosilyaların boyları kinosilyaya doğru büyür. Tüy hücrelerinin istirahat membran potansiyeli -60 mV’ dir. Uyarı geldiğinde, sterosilyalar kinosilyalara hareket eder ve potansiyel -50 mV’ ye yükselir. Bu da depolarizasyonu başlatır. Sterosilyalar, kinosilyumdan uzaklaşırsa, hücre zamanla uyarılamaz hale gelir. Uyarıldığında hücre içine endolenften iyon akışı olur ve böyle aksiyon potansiyeli gerçekleşir. Her makuladaki farklı tüy hücrelerinin her biri, farklı bir doğrultuda uzanır. Böylelikle başın her pozisyonu için, makuladan gelen sinir liflerinde farklı bir eksitasyon kalıbı oluşur. Tüy hücrelerinin tabanları VIII. Kraniyal sinir ile innerve olur. Yarım Daire Kanalları Anterior, posterior ve lateral olmak üzere 3 tanedir ve uzaysal pozisyonda birbirlerine diktirler. Her kanalın ucunda ampulla denen genişleme vardır. Burada reseptör yapıda olan crista ampullarisler vardır. Krista içinde tüy hücreleri bulunmaktadır. Kristanın tepesinde kupula denen jelatinsi kılıf ya da bölge vardır. Tüy hücrelerinin uzantıları kupula ile, tabanları da VIII. Kraniyal sinir ile temastadır. Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Rotasyonel Hızlanma Baş dönmeye başladığında yarım daire kanalları içindeki endolenf, ataleti nedeniyle hareketsiz kalır. Bu yüzden de hareketin gerisinde kalır. Başın rotasyon yönünün tam zıddında kupulaya endolenf akısı ile baskı yapar. Bu bası ya da hareket tüy hücrelerinin uyarılmasına neden olur. Sabit hızda dönüş oluncaya kadar, endolenf vücutla aynı hıza ulaşıp, kupulaya baskı yapmayı bırakıp, dik konumuna geri döner. Bu 25 saniye gecikme ile olur. Dönme durduğunda ise tam tersine etkiler olur: Yarım daire kanalları durduğu halde endolenf dönmeye devam eder. Bu esnada kupula aksi yöne eğilip, tüy hücresi deşarjını tamamen durdurur. Birkaç saniye sonra da endolenfin hareketi durur ve kupula istirahat durumuna gelir ve tüy hücresi deşarjı normal seviyeye gelir. Yarım daire kanal mekanizması dengenin kaybolacağını denge kaybolmadan önce tahmin eder ve böylece denge merkezlerinin uygun önleyici ön-düzenlemeler yapmasını sağlar. Böylece şahıs herhangi bir şekilde durumu düzeltmeye başlamadan önce dengesini kaybetmek zorunda değildir. Dengenin korunması için gereken en önemli proprioseptif bilgiler boyundaki eklem reseptörlerinden taşınır. Bunun dışında ayak tabanlarından gelen basınç duyuları ağırlığın iki ayağa eşit olarak dağılımı hakkında ve ayaklar üzerindeki ağırlığın önde veya daha arkada olup olmadığı hakkında bilgi verir. Beyinciğin flokkulonodular loblarının çıkarılması yardım daire fonksiyonunu önler fakat makula reseptörlerinin fonksiyonunu daha az etkiler. kanallarının Normalde baş döndüğü zaman, göz belli noktalara sabitlenmelidir. Dönme başladığında gözler zıt yönde yavaşça hareket eder ve ideal görüşü sağlar. Buna vestibuliokuler refleks (VOR) denir. Vestibuloserebellar lob (flokkulonodular lob) da VOR’ de etkilidir. Sinyaller vestibuler nükleuslar ile mediyal longitudinal fasikulus üzerinden, oküler nükleuslara iletilir. Dönmenin, labirentlerden başlayan yavaş komponenti ve beyin sapının belirlediği hızlı komponenti vardır. Beyin sapının lezyonunda nistagmus görülür. Nistagmus yönü hızlı komponent yönündedir ve genelde göz hareketi yatay yöndeyken dikey de olabilir. Vestibuler sinir liflerinin çoğu, yaklaşık olarak medulla ile ponsun birleştiği yerdeki vestibuler nukleuslarda sonlanır. Bazı lifler sinaps yapmadan, beyin sapının retiküler nükleusları ile serebellumun fastigal nükleusları, uvular ve flokkulonoduler loblarına geçer. Vestibuler nukleusta sonlanan lifler buradan ikinci sıra nöronlara sinaps yaptıktan sonra, serebelluma, vestibulospinal yollara, medial longitudinal fasikulusa ve diğer beyin sapı alanlarına, özellikle retiküler nükeluslara da lifler yollarlar. Aydınol Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Denge refleksinin primer yolu vestibuler sinirlerle başlar. Sonra hem vestibuler nukleuslara hem de serebelluma geçer. Sinyaller buradan, beyin sapı retikuler nükleuslarına gönderildiği gibi vestibulospinal ve retikulospinal yollarla omuriliğe gönderilir. Buradan da hedef kaslardaki fasilitasyon ve inhibisyon etkileşimini düzenleyip dengenin otomatik kontrolünü sağlar. Yukarıya beyin korteksine giden sinyaller paryetal lobda sylvius fissurun derinliklerinde, superiyor temporal girusun işitme alanının bulunduğu fissürün karşı tarafında bulunan dengenin primer motor korteks alanında sonlanır. Bu sinyaller vücudun denge durumunun algılanmasına yarar. Vestibuler nukleuslar 4 alana ayrılır: 1 ve 2: Superiyor ve mediyal vestibuler nukleuslar, sinyallerini başlıca yarımdaire kanallarından alırlar. Sonra da mediyal longitudinal fasikulusa göz hareketlerini düzeltici sinyaller ve mediyal vestibulospinal yola da boyun ve başın uygun hareketini sağlamak için çok sayıda sinyal gönderirler. 3: Lateral vestibular nukleus, inervasyonunu esas olarak utrikulus ve sakkulus sağlar. Sonra statik vücut hareketini kontrol etmek için lateral vestibulospinal yolla omuriliğe çıkış sinyalleri iletilir. 4: İnferiyor vestibular nükleus, yarımdaire kanalları ile utrikulustan sinyal alır, sonra hem beyin sapının retiküler formasyonuna hem de serebelluma sinyal gönderir. Aydınol
