Hipotalamus/Hipofizer/Periferal Aks De erlendirilmesi
advertisement
Hipotalamus/Hipofizer/Periferal Aks Değerlendirilmesi Doç.Dr. Mustafa Cesur Ankara Güven Hastanesi MATEMATİK EN BASİT KURAL ENDOKRİNOLOJİ ADRENALTİROİD-GONAD HİPOTALAMUS HİPOFİZ !!! OM BO GOD NO PANIC!!! HİPOTALAMUS HİPOFİZ ADRENALTİROİDGONAD HORMONLARIN SENTEZ VE SALINIMINI UYARANLAR Kapiller kanda düşük Kalsiyum olması… Kapiller düşük Kalsiyum Tiroid bezi (arkadan görüş) Paratiroid bezleri Paraganglionik SympSS liflerinin, adrenal medulla hücrelerini uyarması… SSS (spinal kort) Preganglionik SympSS lifi Hipotalamusun salgıladığı hormonlar… Hipotalamus …ön hipofizi uyarır, buradan salgılanan hormonlar… Ön Hipofiz Adrenal bez Medullası PTH …paratiroid hormon (PTH) salgılanmasını uyarır HUMORAL Tiroid bezi Paratiroid bezleri Adrenal korteks Gonad (testis) Kapiller …katekolaminleri salgılatır NÖRAL NÖRAL …diğer endokrin bezleri uyarır, hormonların salınımını sağlar HORMONAL Hipotalamus-Hipofiz İlişkisi Hipotalamus GHRH GnRH SS TRH DA CRH TSH PROLAKTİN ACTH Ön Hipofiz BÜYÜME HORMONU FSH LH Gonadlar Germ Hormon salınımı hücre Kadın Erkek gelişimi E2, P TST Karaciğer Diğer Hücreler Organlar Dokular IGF-1 Salgılar Protein sentezi KH ve Lipid Metabolizması Tiroid Meme T3 T4 salınımı Meme gelişimi Süt üretimi (erkekte fertiliteyi etkileyebilir) Adrenal korteks Kortizol Salgılar Hipofizyotropik Hormonlar ve Diğerleri Hipotalamus Hormonları Hedef Hipofiz Hormonları uterus böbrek Hipofiz Ön Lob Hormonları Paraventriküler nükleus Supraoptik nükleus Median eminens Portal sistem Ön hipofiz Hipotalamus İnfindibulum Arka hipofiz Prolaktin Tiroid Meme bezi Kemik Kas Büyüme hormonu Gonadotropinler Yağ dokusu Ardenal korteks Over Testis Hipofiz Arka Lob Hormonları Antidiüretik Hormon (ADH) Oksitosin Uterus Düz kasları Meme Süt bezleri NORMAL HİPOFİZ MİKROADENOM MAKROADENOM Hipofizyotropik Hormonlar ve Diğerleri Prolaktin:Sheehan Sendromu ve Prolaktinoma Galaktore HİPOTALAMO-HİPOFİZER BÖLGEYE YÖNELİK TESTLER • • • • • • • • • • • • • • • • • • İNSÜLİN HİPOGLİSEMİ TESTİ ARGİNİN İNFÜZYON TESTİ ARJİNİN-GHRH TESTİ L-DOPA TESTİ ARJİNİN-L-DOPA TESTİ GLUKAGON STİMÜLASYON TESTİ METİRAPON TESTİ KISA ACTH TESTİ DÜŞÜK DOZ ACTH UYARI TESTİ CRH TESTİ DEKSAMETAZON SUPRESYON TESTİ DEKSAMETAZON-CRH KOMBİNE TESTİ İNFERİOR PETROSAL SİNÜS ÖRNEĞİ İLE CRH TESTİ TRH TESTİ GnRH TESTİ KOLOMİFEN TESTİ GLUKOZ-BÜYÜME HORMONU SUPRESYON TESTİ SUSUZLUK TESTİ İNSÜLİN HİPOGLİSEMİ TESTİ • HHA aksı n değerlendirilmesinde en yararlıtesttir • Adrenokortikal yetmezlik ve Büyüme Hormonu (BH) yetmezliğini değerlendirmede kullanı lı r • Bir gecelik açlı ktan sonra sabah aç karna yapı lı r • İnsülin 0.1Ü/kg İV olarak enjekte edilir (obezite, DM, hipofizer cushing veya akromegali- 0.15-0.2 Ü/kg) • Yeterli hipoglisemi için kan glukozunun 40 mg/dl’nin altı na düşmesi gerekir (genellikle 30-45 dk da elde edilir) • Eş zamanlınöroglikopenik semptomları n bulunmasıgereklidir • 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk serum glukoz, kortizol ve/veya BH için kan alı nı r İNSÜLİN HİPOGLİSEMİ TESTİ • Normal bir bireyde kontra insüliner hormonlar olan Kortizol ve Büyüme Hormonunun hipoglisemiye cevap olarak yükselmesi beklenir • Normal yanı t için: Kortizol düzeyinde en az 7 μg/dL’yi geçen bir artı ş veya pik düzeyin 18-20 μg/dL’yi geçmesi gerekir • Subnormal cevap primer veya sekonder bir adrenal yetersizlik olduğunu gösterir • BH eksikliği: <5.1 ng/mL İNSÜLİN HİPOGLİSEMİ TESTİ • Testin yapı lı şısı rası nda, eğer hipofizer-adrenal aksta yetersizlik varsa, ciddi hipoglisemi riski vardı r • Test yaşlı larda, kardiyovasküler hastalı ğı olanlarda ve epileptik hastalarda yapı lmamalı dı r • Arginin tolerans testiyle beraber yapı labilir, gerekiyorsa TRH ve LHRH testiyle eş zamanlı yapı labilir Hipofizyotropik Hormonlar ve Diğerleri L-DOPA STİMÜLASYON TESTİ • BH rezervini değerlendirmek için kullanı lı r • Bir gecelik açlı ktan sonra sabah aç karna yapı lı r • 500 mg L-Dopa oral olarak verilir. • 0., 30., 60., 90.,120., 180. ve 240. dk da BH için kan alı nı r. • Bazale oranla en az 5 ng/mL artı ş göstermesi veya pik düzeyin 7 ng/mL’yi geçmesi (bazıkaynaklarda >10 ng/mL) normal cevap olarak kabul edilir L-DOPA STİMÜLASYON TESTİ • Obezite ve hipotiroidizmde L-Dopa’ya BH cevabıinhibe olur. • Piridoksin, alfametildopa, klorpromazin ve nöroleptikler LDopa’ya BH cevabıinhibe ederler. • Bulantı , kusma, baş dönmesi, hafif baş ağrı sıgibi yan etkiler görülebilir. Bunlarıazaltmak için hastalar yatar pozisyonda olmalı dı r. • Koroner kalp hastalı ğıolanlarda dikkat edilmelidir. Hipotalamus-Hipofiz Hormonları İlişkisi Hipotalamus-Hipofiz Hormonları İlişkisi CRH TESTİ • Bu test hipotalamo-hipofizo-adrenal aksı n değerlendirilmesinde en yararlıtestlerden biridir. • Özellikle deksametazon testi ile birlikte kullanı ldı ğı nda yararı artar. • 1mcg/ kg veya total 100 mcg CRH İV verilir. • -15., 0., 5., 10., 15.,30.,45.,60.,90.,120. dk da kortizol ve ACTH için kan alı nı r. CRH TESTİ • Adrenal Yetmezlik değerlendirmesinde kullanı lı r. • Normalde bazale göre ACTH ≥2-4 kat Kortizol ≥20 μg/dL • Hastada hipofizer ACTH eksikliği var ise ACTH ve kortizol yanı tıdüşüktür. • Hipotalamik hastalı k mevcut ise ACTH yanı tıabartı lıve uzamı ştı r, kortizol yanı tıise subnormaldir. • Primer adrenal yetersizlikte ise bazal yüksek ACTH düzeyi vardı r ve CRH sonrasıabartı lıyanı t oluşur, kortizol ise CRH öncesi ve sonrası nda düşüktür. CRH TESTİ • Cushing sendromunun etyolojik ayı rı mı nda da kullanı lı r • CRH sonrasıACTH da bazale göre %105, kortizol de %14 ve üzeri artı ş Cushing Hastalı ğıtanı sı nıdestekler. Eşik değer iyi standardize edilemediğinden kullanı mısı nı rlı dı r. • Ektopik ACTH sendromunda ise artı ş olmaz fakat yanlı ş pozitif sonuçlar rapor edilmektedir. • Ektopik ACTH ve Cushing Hastalı ğıayı rı cıtanı sı nda Sensitivite %93, spesifite %100 • Cushing hastalı ğıolanları n yaklaşı k %10’unda teste cevap alı nmaz. NEGATİF FEEDBACK Hipotalamus Azalmış T3 ve T4 konsantrasyonu Normal T3 ve T4 kons. Hipotalamus TRH Salgılar Ön Hipofiz Ön Hipofiz TSH Salgılar Ön Hipofiz TSH Artmış T3 ve T4 konsantrasyonu Tiroid bezi Tiroid follikülleri T3 ve T4 salgılar Hipofizyotropik Hormonlar ve Diğerleri TRH TESTİ • Hipofiz bezinin TSH sekresyon kapasitesini değerlendirmek için kullanı lı r. • TRH, hipofizden TSH ve bir miktar prolaktin salı nı mı nı uyarı r. Bazıpatolojik durumlarda GH ve ACTH sekresyonu da uyarı r. • TRH 200-500 μg İV bolus olarak verilir. • 0., 15., 30., 60., 90. ve 120. dk da serum örneği alı narak TSH düzeylerine bakı lı r. TRH TESTİ • Normalde TSH ≥2.5 kat artı ş olmasıbeklenir • Santral hipotiroidisi olan hastalarda hipofiz-hipotalamus lezyonunun ayrı mı nda faydalıdeğildir. • TSHoma da TRH’ya TSH yanı tıkörelmiştir. α-subunit ölçümü faydalı dı r. TSHomalıhastaları n %85’inde αsubunit/TSH oranı>1. • TRH infüzyonu sonrası , PRL ≥2.5 kat artı ş olur. • Akromegalik hastaları n %60’ı nda BH’da paradoksal artı ş görülür. Serum TSH TRH UYARI TESTİNİN TİPİK SONUÇLARI Hipotalamik hipotiroidizm Normal Primer hipotiroidizm Serum TSH Hipertiroidizm Hipofizer TSH yetmezliği Dakika Hipotalamus Hipotalamus TRH Enjeksiyonu Zaman dk. Hipofiz Hipofiz Tiroid Tiroid adenomu Saat Serum TSH Hipertiroid Kedi Serum T4 Serum TSH Normal Kedi Serum T4 Hipotalamik hipotiroidizm Hipofizer hipotiroidizm TRH Enjeksiyonu Saat Akromegali Klinik El ve ayaklarda büyüme Prognatismus(alt çenenin öne büyümesi) İç organlarda,dilde büyüme Yüz hatlarında kabalaşma,burunda büyüme, seste kalınlık • Amenore,baş ağrısı,terleme • Hipertansiyon, glukoz entoleransı • • • • • TANI • IGF-1 yüksek ,GH yüksek • OGTT ile serum GH düzeyinin >1ng/ml olması ------------------------------------------------• Terminal falankslarda püsküllenme,topuk yastığında kalınlık(>22mm) • MRI’de %90 adenom varlığı OGTT-BH SÜPRESYON TESTİ • Bu test serum BH düzeyinin glukozla süprese olması esası na dayanı r. • Test bir gecelik açlı ktan sonra ve istirahat halinde iken yapı lı r. • 75 gr glukoz oral verilir. • 0., 30.,60.,120. dakikalarda BH ve glukoz için kan alı nı r. OGTT-GH SÜPRESYON TESTİ • GH düzeyinin 1 ng/ml (RIA,IRMA) veya 0.4 ng/ml (ECLIA) altı na düşmesi akromegaliyi dı şlatı r. • KBY, Karaciğer yetmezliği,aktif hepatit, hipertiroidi, DM, malnütrisyon, Anoreksia nervoza, adölesan dönemde IGF-1 normal olduğu halde OGTT’de supresyon olmayabilir. • Malnutrisyon, anoreksi nervosa, hipotiroidi, kötü regüle DM, oral östrojen kullanı mı , GH reseptör defekti, GH reseptör sinyalizasyon defekti (jak/stat), IGF gen polimorfizmi durumları nda ise IGF-1 düzeyleri uygunsuz olarak yüksek olabilir ve/veya OGTT’de GH supresyon izlenmeyebilir Optik Kiazma Hipotalamus Sella tursika Hipofiz bezi Beynin iç yapısı Spinal kord Hipofiz bezi Medulla oblangata Serebelum Orta beyin Diensefalon Serebral hemisfer Pons GnRH TESTİ • Hipofizer gonadotrop hücrelerin dı şardan verilen GnRH veya analogları na cevap olarak gonadotropin salgı lama yeteneğinin değerlendirilmesidir. • Pulsatil salı nı m nedeni ile GnRH verilmeden önce FSH ve LH için 15 dakika ara ile en az iki defa kan örneği alı nı r. • 100 µg GnRH İV olarak verilir. 0., 15., 30., 45., 60., 90.,120. dk da FSH ve LH ölçümü için kan alı nı r. • Normal bireylerde GnRH’a cevap LH düzeyi 15-45 dk da pik yapar (≥2-3 kat), FSH piki (1.5-2 kat) daha sonra olur, hatta bazen artı ş olmayabilir. GnRH TESTİ • GnRH testinde kadı nlarda LH cevabımenstrüel siklüse göre değişken olabilir, en fazla stimülasyon luteal fazda olur. • Primer hipogonadizm olguları nda, FSH ve LH düzeylerinde abartı lıartı ş olur. • Hipogonadotropik hipogonadizmde LH cevabı körelmiştir, LH/FSH oranıtersine döner, parsiyel olgularda normal cevap alı nabilir. • Hipofizer veya hipotalamik lezyonu ayı rt etmede yeterli değildir. Antidiüretik Hormon Eksikliği: Diabetes İnsipidus Arka hipofizin etkilenmesi sonucu Diabetes İnsipidus (DI) Gelişir Aşırı İdrar çıkma ve Su içmeyle Karekterizedir Santral DI Nefrojenik DI Primer Polidipsi ayrımı gereklidir SU KISITLAMA TESTİ • • • • • • • • • • • Kı sı tlamanı n başlangı ç süresi Dİ’un ciddiyetine bağlı dı r; rutinde hastadan akşam yemeği sonrası nda ağı zdan hiçbir şey almamasısöylenirken daha ciddi poliüri ve polidipsisi olan vakalarda bu uzun bir süre olacağıiçin su kı sı tlaması na sabahı n erken saatinde (06.00) başlanmalı dı r. Teste başlanmadan önce hastanı n kan bası ncıve nabzıdeğerlendirilir, hasta tartı lı r; plazma Na ve osmolalitesi ile idrar dansite/osmolalitesi bakı lı r. Hastanı n sı vıve sulu gı dalar alı mıönlenir. Saat bası , kan bası ncı , nabzı ve kilosu değerlendirilir. Saat basıidrar volüm ve osmolalitesi/dansitesi ölçülür. 2 veya 3 saatte bir plazma Na ve osmolalitesi ve gerekirse ADH için kan örneği alı nı r. Plazma osmolalitesi >295-300 mosmol/kg olması na rağmen idrar dansitesi veya osmolalitesi eğer son 3 ölçümde değişmezse 4μg desmopressin iv veya 10μgdesmopressin nazal yolla verilir Aşı rıolmamak şartı yla kuru şeyler yemesine ve içmesine izin verilir. 1,3. saatte idrar osmolalite veya dansitesi ölçülür. 3. saatte osmolalite ölçmek için kan örnegi alı nı r. Duruma göre 5 ve 16. saatlerde de kan ve idrar örnekleri alı nabilir 10. >%3 kilo kaybı na izin verilmez. SU KISITLAMA TESTİ TESTİN YORUMLANMASI: • Normal pitüiter fonksiyonun varlı ğı nda; su kı sı tlama döneminde idrar miktarıgiderek azalı r, idrar osm ve dansite artar. İdrar osm artı ş, serum osm 2-4 katı dı r ve ADH uygulaması nıtakiben de idrar osm artı şı%9’u geçmez • Komplet SDİ’ta; su kı sı tlama süresinde idrar miktarı , osm ve dansitesinde belirgin değişiklik olmaz. İdrar osm hiçbir zaman serum osm geçmez. Su kı sı tlama periyodunun sonunda bakı lan serum ADH düzeyi tayin edilemeyecek kadar düşüktür. Bu hastalarda ADH uygulaması nıtakiben saatlik idrar miktarıhı zla azalı r ve idrar osm artar. Bu artı ş %50’nin üzerindedir. SU KISITLAMA TESTİ TESTİN YORUMLANMASI: • Parsiyel SDİ’ta; ADH uygulaması ndan sonra idrar osm artı şıen az %10, primer polidipside ise en fazla %9’dur. • Nefrojenik Dİ’ta; ne su kı sı tlama döneminde ne de ADH uygulaması nıtakiben idrar miktarı , osm, dansite ve serum osm değişklik gözlenmez. Teşekkürler..
