CNV (Kopya Sayısı Farklılıkları)`lerin Kanser Etyolojisindeki Rolleri
advertisement
CNV (Kopya Sayısı Farklılıkları)’lerin Kanser Etyolojisindeki Rolleri Mustafa Seçkin Şahin, Aziz Mert Ipekçi, Derya Menekşe Parlak, Çiğdem Bengü Candoğan, Elif Bengisu Bilgin Danışman: Dr. Yunus Kasım Terzi ÖZET Kopya sayısı farklılıkları (CNVs) insan genomunda yer alan 1000 baz çiftinden daha büyük yapısal değişkenliklerdir. İnsan genom projesi ve sonrasında gerçekleştirilen genom araştırmaları, bireyler arasında var olan farklılıkların genomik temellerinin anlaşılmasına olanak sağlamıştır. CNV’lerin fenotip üzerindeki etkisi yaşanan teknolojik ve bilimsel gelişmelerin sonucunda anlaşılmıştır. CNV’lerin tıptaki kullanım alanlarının da yine teknolojide yaşanan gelişmelere paralel olarak artması ve gelecekte tanı ve tedavide yaygın olarak kullanılması beklenmektedir. Bilgi bankalarında güncel olarak 500 bini aşkın CNV’nin varlığından söz edilmektedir. Bireyden bireye farklılık gösteren CNV’lerin, genlerin ifadelenmesi üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir. Bu etkiyi doğrudan gen dozajı üzerinden veya daha geniş çapta pozisyonel etki ile gen ifadelenmesinin kontrolünü değiştirerek yapmaktadır. CNV’ler, içerisinde kanserinde sayıldığı kompleks insan hastalıklarının gelişmesinde rol oynamaktadır. Bu nedenle özellikle kanser gelişim mekanizması üzerindeki etkileri çok yoğun olarak çalışılmaktadır. Yayınlanan çok sayıdaki çalışmada, CNV’lerin yer aldığı bölgelerdeki delesyon, duplikasyon ve inversiyon gibi mekanizmaların özellikle tümör gelişiminde önemli rol oynayan tümör baskılayıcı genlerin ve protoonkogenlerin ifadelenmesini etkileyebildiği gösterilmiştir. Bu bilgiler ışığında bu çalışma grubunda CNV’lerin insanlar arasındaki çeşitliliğin oluşması üzerindeki etkileri ve kanser gelişimindeki rolleri araştırılmıştır. Anahtar Kelimeler: Kopya sayısı farklılıkları, CNV, polimorfizm, kanser, genom 1 GİRİŞ Kopya Sayısı Farklılıkları (CNV), insan genomunda, tüm genoma dağılmış halde bulunan 1 kilobaz (kb)’dan onlarca megabaza kadar uzayabilen DNA bölgeleridir. CNV’leri tanımlamak için kullanılan teknolojide yaşanan gelişmeler sonucunda 1 kb’dan daha kısa CNV’lerin de olduğu gösterilmiştir (Şekil 1). Şekil 1. Database of Genomic Variants’da arşivlenmiş CNV’lerin büyüklük dağılımları [2]. Teknolojide yaşanan ilerlemeler, 2004 yılından itibaren DNA array teknolojisinin gelişmesini sağlamış, böylece genomun yüksek çözünürlükte incelenmesi mümkün olmuştur. Bu gelişmeler bu zamana kadar varlığı bilinmeyen CNV‘lerin tanımlanmasını sağlamıştır. Bir hücrede, biri anneden biri babadan iki eş DNA kopyası olmasına rağmen, DNA’nın bazı bölgelerinin dizisinde bazı farklılıklar olduğu anlaşılmıştır. CNV olarak tanımlanan bu farklılıklar nesilden nesile kalıtılabilir ya da de novo mutasyonlarla oluşabilir. Submikroskobik veya mikroskobik genomik DNA kaybı ya da kazancı içerir. CNV’ler insan genetik çeşitliliğine yeni bir boyut getirmiştir [5, 9]. Bu diziler bireyden bireye farklılıklar göstermekle birlikte büyük kısmının fenotipe yansımasının olmadığı düşünülmektedir. Bununla birlikte bazı CNV’lerin genlerin ifadelenmesine ve gen dozajına etki ettikleri gösterilmiştir. CNV’ler bir genin tamamını, gen parçalarını, çok sayıda geni, regülatör elementleri içerebilir veya gen dışı bölgelerde bulunabilir. Delesyona veya duplikasyona uğrayan materyalin içeriği fenotipik sonuçlar için önemlidir [5]. Bugüne kadar 500 bini aşkın CNV tanımlanmıştır (Şekil 2). 2 Şekil 2. Database of Genomic Variants’da arşivlenmiş CNV’lerin sayısının yıllar içindeki artışı [2]. CNV’LERİN OLUŞMA MEKANİZMALARI İlgili gen bölgesinin yakınındaki genomik dizi CNV'nin nasıl oluştuğuna dair ipuçları vermektedir. Sıklıkla bir CNV hemen hemen aynı dizi bloklarıyla çevrilidir. Bunlar segmental duplikasyon, düşük kopyalı tekrarlar, Alu veya LINE gibi tekrarlayan elementlerdir. Aynı genom dizileri rekombinasyon sırasında DNA iplikçiklerinin hatalı dizilimine neden olur [5]. NHAR (Nonhomolog Allellic Recombination): Allelik olmayan paralog segmentler arasındaki duplikasyonlara denir. Düşük kopya tekrarları (LCR) olarak da bilinir. Delesyonlara, duplikasyonlara, inversiyonlara, yapısal polimorfizme ve insan genomunda yeniden yapılanmaya sebep olan majör mekanizmalardan biridir. Basit rekombinasyona bağlı bir mekanizmadır. İlk olarak Charcot–Marie–Tooth Hastalığı Tip 1A'ya (CMT1A) neden olan duplikasyonlar için ve sonra geniş bir spektrumda diğer genomik bozukluklarla ilişkili yinelenen değişikliklerle ilişkili olduğu gösterilmiştir [5]. NHEJ (Nonhomolog End Joining Mechanism): DNA‘daki çift iplik kırılmalarını tamir eden ve kırılma uçlarını homolog şablonlar olmaksızın doğrudan bağlayan basit rekombinasyona bağlı bir mekanizmadır [5]. İlk olarak Pelizaeus–Merzbacher hastalığında rekürren olmayan yeniden düzenlemelerin oluşumunda [6] ve daha sonra erkeklerde 3 gelişim gecikmesi ve mental retardasyonla ilişkili MECP2 (metil-CpG bağlayan protein 2) geninin duplikasyonlarının ve triplikasyonlarının oluşması üzerinde etkisi olduğu gösterilmiştir. [5] FoSTeS (Fork Stalling and Template Switching): DNA rekombinasyonuna bağımlı mekanizmadır ve bu yüzden mitoz sırasında olduğu tahmin edilmektedir. DNA replikasyonu sırasında birleşmeyi veya farklı segmentlerin şablonla değişen juxta pozisyonlarının ayrık genetik pozisyon almalarını engeller. Bunun sonucunda da karışık yeniden düzenlemeler oluşabilir [1]. MMBIR (Microhomology-Mediated Break-Induced Replication): DNA’nın tek zincirinin parçaları uygun ve çökmüş çatalın 3’ tek zincir ucuyla aynı mikrohomolojiye sahip olduğunda tekli çift zincir uçlarını tamir etmekte kullanılan mekanizmadır. Kanser oluşumu ve tümör ilerlemesi sırasında somatik olarak kromozom yapılarındaki kararsızlığın büyük bir kısmına sebep olduğu düşünülmektedir [5]. Şekil 3. NAHR (Nonallellic homolog recombination), NHEJ (Nonhomolog end joining) ve FoSTeS (Fork Stalling and Template Switching) oluşum mekanizmaları [3]. CNV’LERİN KEŞFİ Mikroskobik insan kopya sayısı varyasyonunun ilk tanımlanmasından bugüne yaklaşık 50 yıl geçmiştir ve submikroskopik CNV’lerin yaygın prevalansı hakkındaki ilk raporların yayımlanmasından bugüne 7 yıl geçmiştir [5]. 4 Tablo 1. CNV araştırmalarının kilometre taşları*. Yıl 1959 Down sendromu (Trizomi 21) 1963 İlk kalıtsal delesyon 1986 Contiguous gen sendromu 2004 İnsan Genom Projesinin tamamlanması 2006 İnsan genomu için CNV haritasının çıkarılması 2007 İlk insan bireyindeki diploid sekans *2004 yılından önce bulduğumuz hastalıklar ve keşfedilen olayların CNV‘ler ile ilgili olmasına rağmen bunların CNV’ler ile ilgili oldukları ancak 2004 yılından sonra keşfedilebilmiştir. Son yıllarda teknoloji ve genom analizindeki hızlı gelişmeler yeni araştırma alanlarının ortaya çıkmasına olanak verip insan genomu kavramı ve bunun klinik pratiğe uygulanması hakkındaki fikrimizi değiştirmiştir. 2004 yılında CNV’lerin sadece hastalık nedeni olmadığı aynı zamanda insan genomları arasında yaygın olduğu ve insan varyasyonunun önemli bir parçası olduğu görüldü [5, 78]. CNV’LERİN HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ SNP ve CNV’ler evrime uyum sağlamak için gerekli olan fenotipik değişkenliklerin temelini oluştururlar. İnsanlarda bu özellikler, patojenik etki gösterebilir [5]. Bozuk adaptasyonlu bu değişiklikler: 1) Doğrudan genleri içerebilir, ama bu her zaman gerekli değildir. Patojenliklerinin dozajlarına bağlı olduğu gözlenmiştir. Örneğin, genom başına CNV sayısının LiFraumeni sendromu olan ailelerdeki kansere eğilimli kişilerde çarpıcı olarak yükseldiği görülmüştür. Bu durum nöroblastomada ve diğer birçok fenotipte de görülmüştür. Bu da belirli fenotiplerin daha genel CNV artışıyla ilişkili olduğunu göstermektedir [5]. 2) Aynı genin farklı yerlerini (intragenik) içeren veya tek gen içeren CNV’ler, nokta mutasyonlara benzer fonksiyonel sonuçlara yol açabilirler [5]. 3) Genellikle klasik Mendel kalıtımına uyan biçimde aktarırlar [5]. 4) Alternatif başka bir yol olarak CNV’lerin üst üste binmiş genleri, fenotipik sonuçlara sebep olabilecek füzyon genler haline gelebilir [5]. 5 5) Genomda uzunluğu fazla olan CNV’ler çok sayıda gen içerebilir. Bunlar “komşu gen sendromları”nın veya genomik bozuklukların altta yatan nedenleri olabilir [8]. 6) CNV’lerin çoğu doğrudan hastalığa neden olmamakla birlikte, kritik genlerin yakınlarında bulunan CNV’ler hastalıkların gelişiminde rol oynayabilir. Örnek olarak alfa-sinüklein gen kopya sayısının artışının Parkinson hastalığına neden olabileceği rapor edilmiştir. Erken başlangıçlı Alzheimer hastalarında ise APP gen bölgesini içeren duplikasyon belirlenmiştir [8]. 7) CNV’ler bir genin içinde bulunarak veya genin bir kısmını içererek hastalıklara neden olabileceği gibi dozaja hassas genlerin miktarlarını değiştirerek de hastalıklara neden olabilir [5]. 8) CNV’lerin regülatör etkileri sınırları ötesine taşınabilir ve hastalık fenotiplerinde yer alan genlerle ilişkili olan silinmiş veya duplike segmentlerin dışına yayılabilir. Gen dışındaki regülatör elementleri (enhancer) etkileyerek genomun çok uzak köşelerinde düzensizliğe sebep olabilirler. Aynı zamanda lokal kromatin yapıyı bozarak da uyumsuz sonuçlara neden olabilirler. CNV’lerin yıkıcı etkisi çeşitli mekanizmaların yanlış gidişatından kaynaklanabilir. Normalde gendeki yıkım noktası bu mekanizmaları etkisiz hale getirebilmelidir, fakat regülatör elementlerdeki bozukluk, lokal kromatinin yapısındaki bozulmalar vb. nedenlerden dolayı etkisiz hale getirmede problemler yaşanabilir [5]. 9) Kopya sayısı kazanımları, kopyalanmış genin fazla üretiminden dolayı ya da intragenik CNV ürünün yapısını değiştirebilir; bu da dengesizliğe sebep olabilir. Genomik bir segmentin delesyonu, silinen aralık için hemizigotluk oluşturur ve haployetersizlik (karşı alelde fonksiyon kaybı-mutasyon nedeniyle normal alelin hastalığı önleyememesinin genetik bir hastalığa neden olma durumu) oluşturabilir. Duplikasyonlar gibi kopya sayısı artışı duplike genlerin aşırı ürünlerine bağlı olarak dengesizlikler oluşturabilir veya intragenik olduğunda, ürün yapısını ve dolayısıyla fonksiyonunu değiştirebilir [5]. CNV’LERİN PATOJENİK ETKİLERİ Genomlarında mikroskobik olarak görülebilen CNV’leri (1 Mb veya daha büyük) taşıyan bireylerde genellikle bununla ilişkili klinik sonuçlar gözlenmektedir. Genel olarak bazı genomik varyasyonlar klinik etkiler gösterirken bazısı ise normal varyasyon olarak adlandırılmaktadır. Bunlar kişileri birbirinden farklı yapan özelliklerdir. Çoğu CNV klinik olarak tamamen önemsizdir. Belli bir nükleotid düzeyindeki varyasyonla birlikte görüldüğü gibi evrimsel süreçte bu CNV’lerin çoğu değişen çevresel koşullara adapte 6 olabilen bireyler oluşturabilir. Bu nedenle CNV’ler, fenotipin her yönünde yer alır ve belli bir CNV’nin klinik önemi olup olmaması zaman, yer ve diğer faktörlerin fonksiyonu olarak görülür [5]. Belirli bir CNV’nin patojenitesinin belirlenmesi kolay değildir. Kişide ya da bir grupta anormal fenotiple başlayan araştırmalarda (önce fenotip) amaç, hedefler üzerinde yapılacak çalışmaları kolaylaştıracak genom düzeyinde bir açıklama bulmak (klinik araştırma için) veya tanı koymaktır (klinik pratikte). Hastalık yapıcı potansiyeli saptamanın sonuçları, fenotipten önce (ilk olarak genotip) saptandığında daha çarpıcıdır (presemptomatik). Sağlıklı ebeveynden kalıtılan veya sağlıklı aile üyelerinde bulunan bir CNV’de örtüşen genleri içeren varyantlar veya klinik önemi bilinen genleri içermeyen varyantların fenotipik olarak tehlikesiz olma olasılığı yüksektir. Etkilenen aile üyelerince paylaşılan veya klinik fenotiplerle ilişkisi belgelenen ve kalıtılan genlerden herhangi biri olan, üstelik Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)’de belgelenen bir CNV’nin patojenik sonuçlara neden olma olasılığı daha yüksektir. Burada tanımlanan özelliklerde, nadir bir CNV’nin fenotipin açıklaması olup olmadığının kesin saptanması (önce fenotip araştırmaları için) veya belli bir fenotipe neden olması (önce genotip çalışmaları için) söz konusudur. CNV’lerin patojenitesini araştırmak ve genotip-fenotip ilişkisini anlamak için ek fonksiyonel çalışmalara gerek vardır [5]. İzole bir CNV ile ilişkili fenotip eksikliği, o CNV’nin patojenik potansiyeli olma olasılığını azaltmayabilir. De novo çıkan bir CNV’nin, bir aile veya popülasyonda seleksiyondan kaçan CNV’lere göre patojenik olma olasılığı daha yüksek olmasına rağmen bu durum yine de önceden tahmin edilemez. Bu olasılık kalıtsal CNV’lerin en az bir üreyebilen kişide bulunmasına, oysa de novo CNV’lerin tek bir kişide olmasına ve negatif seleksiyona uğramamasına bağlıdır. Ancak, bu CNV sınıfları arasında kesin bir ayrım yoktur [5]. CNV - KANSER İLİŞKİSİ CNV‘lerin kansere yatkınlık açısından oynadıkları rolün tanımlanması sürecinde iki büyük grupta değerlendirilmeleri uygundur. İlk grupta kalıtsal kanser sendromları veya ailesel kanser sendromları olarak tanımlanan kanserler yer almaktadır. İkinci grubu ise edinsel kanserler oluşturmaktadır. Bu grupta yer alan kanserlerde saptanan kalıtsal genetik mutasyonlar değil, edinsel mutasyonlarla ilişkili CNV’ler analiz edilmektedir[4]. Kalıtsal Kanserlerde CNV’ler 7 1)Sık rastlanan CNV’ler: Toplumda sık rastlanan CNV’lerin kanser etiyolojisinde de rol oynadıkları düşünülmektedir. Shlien ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 770 sağlıklı bireyin genomunda 49 kanser geninin bir CNV ile çakıştığı veya içinde bulunduğu gösterilmiştir. Database of Genomic Variations (DGV)’ye göre kanser ile ilişkili genlerin %40’ı CNV’ler tarafından kesintiye uğramaktadır. Önemli tümör baskılayıcı genlerin ve onkogenlerin çoğunun apoptozis, hücre döngüsü kontrolü ve DNA onarımı işlevleri ve çok sayıda translokasyon ve füzyon geni ortakları ile ilişkisi vardır. Örneğin DNA onarımında homolog rekombinasyon mekanizması ile rol oynayan Rad51L1 geninde meme kanseri ile ilişkili bu tek nükleotit polimorfizmi belirlenmiştir. Sonraki çalışmalarda bu genlerin hangilerinin doza duyarlı oldukları ve bu CNV’leri içeren dokuların hangilerinin malign dönüşüme ve büyümeye yatkın olacağının tanımlanması gerekecektir. Bu konuda uygulanan bir yaklaşım özgün kanser CNV’lerinin populasyondaki sıklığı ve kırık dizisi açısından tiplendirilmesidir. Örneğin MLLT4 geninde saptanan bir kanser CNV’si Li-Fraumeni(LFS) sendromu ile ilişkili bulunmuştur. Bu CNV’nin sıklığı LFS olgularında sağlıklı populasyondan daha yüksek bulunmuştur [9]. 2)Nadir CNV’ler: Nadir CNV’ler sıklıkla 10 ile >100 kb büyüklükte genom dizileridir. Tümör baskılayıcı genlerin kaybına veya zarar görmesine neden olmaları ve hastalığa yatkınlık üzerine etkilerini gösterirler. Nadir CNV’ler ailelerde orta-yüksek penetranslı kanser riskini açıklamada yarar sağlarlar. Kanser yatkınlığının nedeni CNV’leri iyi bilinen yüksek penetranslı kansere yatkınlık genleri için bildirilmiştir (Tablo 2). Bu genler arasında BRCA1 ve BRCA2,VHL, APC,BMPR1A ve SMAD4 ve çeşitleri yanlış baz eşleşimi onarım genleri bulunmaktadır. Kopya sayısı analizleri her zaman yapılmadığı için CNV’lerin kansere yatkınlıktaki rolü iyi tahmin edilememektedir. Bu nedenle açıklanamayan yüksek riskli kanser ailelerinde genom ölçeğinde kopya sayısı farklılıkları analizleri çekici bir yaklaşım olarak görev yapabilecektir [4]. Edinsel Kanserlerde CNV’ler Tümör DNA’sında edinsel CNV‘lerin de bulunduğu belirlenmiştir. Genom ölçeğinde çalışmalarda daha önce genomda gözlenmeyen CNV’lerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Örneğin akciğer adenokarsinomunda 14q13.3 bölgesinde yer alan ve NKX 2-1 adı verilen yeni bir onkogenin amplifikasyonu saptanmıştır. Çocukluk çağı ALL’lerinde yapılan çalışmada hemen her lösemi tipinde ortalama altı adet CNV belirlenmiştir. B-ALL olguları kendi içinde ve B-ALL ve T-ALL alt tipleri arasında kıyaslama yapıldığında CNV’lerin sayısı açısından anlamlı farklılıklar bulunmuştur. Edinsel kanserlerde CNV bilgisi, mRNA ifadelenme düzeyleri ve metilasyon değişiklikleri ve nükleotit mutasyon analizleri 8 yapılmış, tümörlerin yüzde %70 ‘inde Rb1, p53 ve tirozin kinaz reseptör yolaklarında değişiklikler gözlenmiştir [9]. Tablo 2. Bilinen kanser yatkınlık genlerini içeren nadir patojenik CNV’ler [4] Gen Lokus Kanser tipi APC 5q21-q22 Kolorektal, pankreatik, desmoid, hepatoblastoma, glioma, diğer MSS tümörleri BMPR1A 10q22.3 Gastrointestinal polipler BRCA1 17q21 Meme, over BRCA2 13q12.3 Meme, over, pankreatik, lösemi (FANCB, FANCD1) CDH1 16q22.1 Gastrik, Meme CDKN2A 9p21 Melanoma, pankreatik CHEK2 22q12.1 Meme, prostat EPCAM 2p21 Kolorektal, endometrial EXT1 8q24.11- Ekzositoslar, osteosarkoma q24.13 EXT2 11p12-p11 Ekzositoslar, osteosarkoma FANCA 16q24.3 Akut myelositer lösemi FH 1q42.1 Leiomyomatozis, böbrek MADH4 18q21.1 Gastrointestinal polipler MEN1 11q13.1 Paratiroid adenomu, hipofiz adenomu, pankreas adacık hücreleri, karsinoid tümör MLH1 3p21.3 Kolorektal, endometrial, over, MSS MSH2 2p22-p21 Kolorektal, endometrial, over, MSH6 2p16 Kolorektal, endometrial, over, NF1 17q11.2 Neurofibroma, glioma NF2 22q12.2 Meningiom, akustik nörom PMS2 7p22 Kolorektal, endometrial, over, medulloblastom, gliom PRKAR1A 17q23-q24 Miksoma, endokrin, papiller tiroid PTCH 9q22.3 Deri bazal hücreleri, medulloblastom RB1 13q14.1- Retinoblastom, sarkom, meme, küçük hücreli akciğer q14.2 kanseri RUNX1 21q22.12 Akut myelositer lösemi SDHB 1p36.1-p35 Paragangliom, feokromositom SDHC 1q21 Paragangliom, feokromositom SDHD 11q23 Paragangliom,feokromositom SMARCB1 22q11 Malign rabdoid 9 STK11 19p13.3 Jejunal harmartom, over, testiküler, pankreatik TP53 17p13.1 Meme, sarkom, adrenokortikal karsinom, gliom, multiple diğer tümör tipleri TSC1 9q34 Hamartom, renal hücre TSC2 16p13.3 Hamartom, renal hücre VHL 3p26-p25 Renal, hemangiom, feokromositom WT1 11P13 Wilms tümör SONUÇLAR ve ÖNERİLER CNV’lerin genomik düzensizlikler ve sporadik tümörlerin gelişimindeki rolleri iyi bilinmekle birlikte, kansere yatkınlıktaki rolleri çok iyi anlaşılamamıştır. Hem sık rastlanan hem de nadir CNV’ler kansere yatkınlıkta rol oynayabilmekle birlikte, populasyon düzeyinde bakıldığında etkilerinin sınırlı olduğu görülmektedir. Bununla birlikte nadir CNV’lerin kanserle ilişkili yolaklarda görev alan genleri hedeflediği ve kanser oluşum riskini artırdığı artık daha iyi bilinmektedir. Bu CNV’ler genom ölçeğinde yapılan analizlerde kolaylıkla kullanılabileceği için bu stratejiler yeni kansere yatkınlık genlerinin tanımlanmasında kullanılabilir. Genom düzeyinde yapılan analizlerin çözünürlüğünün giderek artması, yeni nesil dizileme teknolojilerindeki gelişmeler tek bir ekzon veya bir parçası kadar küçük CNV’lerinde tanımlanmasını mümkün kılmaktadır. Sonuç olarak, giderek artan bir hızla çok sayıda yeni kansere yatkınlık geninin ve/veya mekanizmasının keşfedilmesi beklenmektedir. Bu da kanser etiyolojisinin daha iyi anlaşılmasına ve kalıtsal olan ve olmayan kanserler için tanı, takip ve kişiselleştirilmiş tedavilerin geliştirilmesine imkan verecektir. Kaynaklar: 1. Hastings PJ, Ira G, Lupski JR. A Microhomology-mediated Break-induced Replication Model for The Origin of Human Copy Number Variation. PLoS Genetics. 2009; 5, e1000327 2. http://www.dgvbeta.tcag.ca/dgv/app/statistics?ref=NCBI36/hg18) 3. Zhang F, Gu W, Hurles ME, Lupski JR. Copy number variation in human health, disease, and evolution. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2009; 10:451-81. 4. Kuiper RP, Ligtenberg MJ, Hoogerbrugge N, et al. Germline Copy Number Variation and Cancer Risk. Curr Opin Genetic Dev. 2010; 20:282-89. 10 5. Lee C, ve Scherer S W, The Clinical Context of Copy Number Variation in The Human Genome. Expert Rev Mol Med. 2010;9;12:e8 6. Lee JA, Carvalho CM, Lupski JR. A DNA Replication Mechanism for Generating Nonrecurrent Rearrangements Associated with Genomic Disorders. Cell . 2007;131: 1235-47. 7. Lobo I., Copy number variation and genetic disease. Nature Education. 2008;1 8. Sebat J, Lakshmi B, Troge J, et al. Large-scale Copy Number Polymorphism in The Human Genome. Science. 2004; 305:525-8. 9. Shlien A ve Malkin D. Copy number variation and cancer. Genome Med. 2009; 1:62 11
