Derin Ven Trombozu

DERİN VEN TROMBOZU
TANI ve TEDAVİ
3. EN SIK DAMAR HASTALIĞI
Yıllık insidansı genel populasyonda  1/1.000 dolayındadır
Hastanede yatan hastalar arasında bu oran çok daha fazladır
Rekürrens: % 20 (5 yıllık kümülatif)
ABD’de yılda 900.000 kişiyi etkiler, 200.000 ölüm nedenidir
Hastanede yatan hastalarda beklenmeyen ölümlerin en sık
sebebi VTE’dir
VTE ‘de ABD’de en çok dava edilen medikal Malpractice’dir
Kuşku duyulduğu zaman mutlaka olup olmadığı kesin olarak
belirlenmelidir
DVT RİSK FAKTÖRLERİ
Yaş
Obezite
Gebelik
Son bir ayda 48 saati
aşan immobilite
Son üç ayda
hospitalizasyon
Uzamış yatak istirahatı
(AMİ, KKY, İnme)
Malignite
Uzun süreli yolculuk
CVP kateterleri
Oral kontraseptif veya
hormon kullanımı
Geçirilmiş VTE
Genetik trombofili
Venöz yetersizlik
Majör travma
DVT
100%
100%
80%
60%
50%
36%
40%
24%
20%
11%
0%
0
1
2
Risk faktör sayısı
3
>3
Obezite
VKİ > 30 ise DVT riski 2 - 2.5 kat artar
Obezite diğer risk faktorlerine eşlik
ediyorsa risk katlamalı olarak artar
– Oral kontraseptifler:
2-3 10 kat
– HRT:
2-3  6 kat
Türkiye’de obezite?
Abdollahi. Thromb Haemost 2003
TÜRKİYEDE OBEZİTE
Satman İ ve TURDEP Çalışma Grubu, 2010
FİZYOPATOLOJİ
Kanda trombofilik yatkınlık
Venöz staz
Damar duvarı hasarı
Genetik
+
+
Trombofili
İntrensek
tromboz
riski
Profilaksi
•Yaş
•Geçirilmiş DVT
•Kanser
•Obezite
•Venöz yetmezlik
•Ostrojen
+ Tetikleyici etkenler
–
Thromboz eşiği
Kazanılmış riskler
•Cerrahi
•Travma
•İmmobilizasyon
•Gebelik
•Uçak yolculuğu
Damar duvarı hasarı
Endotel
hasarı,
ven
duvarındaki
yapısal
değişikliklerden daha önemlidir.
Her ne kadar trombüs düşük kan akımının olduğu
alanlarda oluşsa da, düşük akım tek başına
trombüsün oluşması için yeterli değildir.
Normalde
ven
endoteli
prostoglandin
I2,
trombomodülin, doku plazminojen aktivatörü (t-PA),
antitrombinin glükozaminoglikan kofaktörleri gibi
antitrombotik maddeler sentezler.
DVT sırasında MMP-9, P-selektin, ICAM-1
artar
Tromboz sonrasında P-selektin inhibisyonu
ile damar duvarı hasarı modifiye edilebilir
Myers J Vasc Surg. 2006
Trombofilik Mekanizmalar
Azalmış doğal antikoagülan aktivitesi:
– Antitrombin, Pr. C, Pr. S
Artmış prokoagülan aktivite:
– Fibrinogen, II, VIIa, VIII, IX, X, XI
Prokoagülan aktivitenin inhibisyonunda
bozukluk:
– F V Leiden
Bozulmuş fibrinoliz
Trombofilik Durumlar
RİSK FAKTOR
FENOTİP
Antitrombin
eksikliği (1965)
Düşük AT
Protein C eksikliği
(1981)
Düşük Pr C
Protein S eksikliği
(1984)
Düşük Pr S
RR
(+/-) 5
(+/+) çok yüksek
(+/-) 6,5
(+/+) çok yüksek
(+/-) 6
(+/+) çok yüksek
Trombofilik Durumlar
RİSK FAKTOR
Faktor V Leiden
(1994)
Protrombin nokta
mutasyonu
(1996)
Non O grup
(1969)
FENOTİP
RR
APC
rezistansı
(+/-) 7
(+/+) 50-80
Yüksek
protrombin
(+/-) 3,5
(+/+) ?
Yüksek
VWF/FVIII
2
Faktör V Leiden mutasyonu
Otozomal dominant
Anadolu, İskandinavya ve Kafkaslarda daha sık
Ülkemizde heterozigot görülme oranı % 7-9
DVT olgularının % 20’sinde saptanabilir
Mutasyon sonucunda aktive PC’nin faktör V’i
degradasyonunu zorlaşır
İlk atak genellikle 40 yaşının altında olur
Nüks oranı % 30
VTE NÜKSÜ İÇİN BELİRLEYİCİ
FAKTÖRLER (klinik)
• Genç yaş
• Aile öyküsü
• Tekrarlayan tromboz
• Alışılmamış tromboz yerleri: serebral, mezenterik, renal
• İdyopatik venöz tromboz
• Hamilelik sırasında tromboz
• Erkek cinsiyet
• Antikoagülanlar kesilince sebat eden yüksek d-dimer
yükseklikleri
TROMBOFİLİ TESTLERİ
• Antitrombin, protein C ve S aktivitesi
• APC-resistansı oranı/ F V Leiden mutasyonu
• Lupus antikoagülan/ kardiolipin antikor
• Protrombin mutasyonu
• Plazma homosistein düzeyi
• DIK ve fibrinoliz testleri
Hastanede DVT
Ortopedik cerrahi:
% 40-60
Majör travma
%40-80
Majör cerrahi:
% 15-40
Damar cerrahisi:
% 18-32
Abdominal damar cer.: % 12
İnme:
% 20-50
Yoğun Bakım
%10-80
Medikal hastalar:
% 10-20
Medikal Hastalarda DVT
Hastanede yatan medikal hastaların çoğunda VTE
için en az 1 risk faktörü vardır ve bu risk
taburculuktan sonraki birkaç hafta daha devam
eder
PE nedenli ölümler medikal hastalarda 3 kat daha
fazladır
Tanı konamamış dolayısıyla tedavi edilmemiş PE
olgularının %52’si rekürren bir PE yaşar ve bunları
yarısı ölümle sonuçlanır
Kanser ve DVT
Kanserli hastaların %15’inde ölüm nedeni
pulmoner embolidir
–
–
–
–
–
–
–
–
İleri yaş
İmmobilizasyon
Cerrahi
CVP kateteri
Kemoterapi
HRT
Koagülopati
Medikal komorbidite (KKY, enfeksiyon, akciğer
hastalığı)
YERLEŞİM
Üst ekstremite yerleşimi % 2
Akut DVT daha çok sol taraftadır (özellikle
proksimaller)
Postoperatif DVTlerin % 80’i baldır venlerindedir.
% 5-15 olguda proksimale yayılır.
İleofemoral DVT tüm olguların % 5’idir.
Distal DVT
Hastaların yaklaşık yarısında 72 saat içerisinde
spontan geriler
İzole distal DVT genellikle asemptomatiktir
PE’ye pek yol açmazlar
Altıda birinde proksimal venlere ilerler
Proksimal DVT
Femoral ve/veya iliak venin kısmi veya tam trombozudur.
Proksimal DVTlerin % 39’unda IFDVT vardır
Derin femoral ven - ana femoral ven bileşkesinin üzerindeki
tüm trombozlarda semptomlar ve sekel daha ağırdır
PE riski 2,4 kat daha yüksektir
Tanı konulduğunda hastaların yarısından çoğunda subklinik
PE mevcuttur, %10 olgu ise semptomatik PE’dir
Kahn. Ann Intern Med. 2008
Douketis. Am J Med. 2001
KLİNİK
Bacakta şişlik
% 88
Bacakta ağrı veya hassasiyet
% 56
Isı ve renk artışı
% 30-40
Phlegmasia cerulea dolens veya alba
KLİNİK
Tipik bulgu baldır palpasyonunda ağrı ve gode bırakan
ödemdir
Ancak pek çok akut DVT asemptomatiktir ve özellikle
postoperatif DVTlerde ilk semptom pulmoner emboli olabilir.
Ayırıcı Tanı
Apse
Lenfanjit
Selülit
Diz içi patolojiler
Baker kisti ve rüptürü
Adele rüptürleri, hematomlar
Lenfödem
Tanı Basamakları
DVT kuşkusunda anamnezde risk faktörleri sorgulanmalıdır
Fizik incelemede DVT bulguları araştırılır
Gereken ek incelemeler yapılır:
– Doppler USG
– D-dimer
– CRP
– Asendan venografi (postop DVTlerde)
– Koagülasyon bozukluğu
DERİN VEN TROMBOZUNDA WELLS
PUANLAMASI
Yüzeyel venöz kollateraller (variköz olmayan)
1
Derin venöz sistem trasesinde hassasiyet
1
Tek taraflı baldır ödemi (asemptomatik bacağa göre >3 cm)
1
Tüm bacakta ödem
1
Semptomatik bacakta belirgin gode bırakan ödem
1
Üç günü aşan yatak istirahati veya son 3 ay içinde majör cerrahi
1
Paralizi, parestezi ya da alt ekstremitenin alçı ile immobilizasyonu
1
Geçirilmiş DVT
1
Aktif kanser: Son 6 ayda kemoterapi veya halen palyatif tedavi
1
DVT dışında başka bir tanı olasılığının yüksek olması
-2
DVT KUŞKUSU
WELLS PUANLAMASI
≤1
>1
D-DIMER
D-DIMER
+
-
USG
+
USG
DVT DEĞİL
+
USG
+
-
1 HAFTA
SONRA USG
-
-
+
DVT
+
DVT DEĞİL
DVT Tanısı
Yöntem
Sensitivite
Spesifisite
Klinik
50
50
USG
89-100
86-100
D-Dimer
90-99
40-60
Venografi
99
98
DVT Tedavisi
Profilaktik tedavi
Antikoagülan tedavi
Trombüs azaltıcı tedavi
IVC filtresi
Kompresyon tedavisi
Profilaksi
Akut olaya bağlı morbiditeyi azaltmak
Post trombotik sendrom semptomlarını en aza indirmek
Pulmoner emboliye bağlı ölümü engellemek
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonunu önlemek
Rekürrensleri önlemek
Profilaksi
UFH
LMWH
Warfarin
Basınçlı elastik çorap
İntermittant pnömotik kompresyon (IPC)
Profilaksi Süresi
Heparin profilaksisinin optimal süresi ne olmalı
Hemen tüm çalışmalarda profilaksi hastanede yatış
süresiyle sınırlıdır
Ancak yüksek riskli immobil hastalarda taburculuk sonrası
profilaksinin yarar ve zararları değerlendirilmelidir
Hull. Ann Intern Med. 2010
Kanser ve DVT
(NCCN 2011)
Kanser tanısı veya kuşkusu varsa;
Antikoagülasyon için kontrendikasyon yoksa
Profilaksiye başlanır (K I)
Ambulatuar Kanser Hastasında Profilaksi
Kanser cerrahisi sonrasında (özellikle adbominopelvik) 4
hafta (NCCN)
Kemoterapi hastasında risk faktörlerine göre:
– İntraabdominal, Lenfoma, Testis
– Kemoterapi öncesi trombositoz (>300.000)
– Kemoterapi öncesi lökositoz (>11.000)
– Anemi, eritropoetin kullanımı
– Geçirilmiş VTE
– Obezite
IFDVT varsa antikoagülasyon 3-6 ay veya kemoterapi
yapıldığı sürece devam ettirilir. (AHA)
Kanser ve Yüzeyel Ven Trombozu
Katetere bağlı ise kateter çekilir.
Safenofemoral veya safenopopliteal bileşkeyi tutmuş
tromboflebitlerin % 40’nda DVT vardır
Derin venlere yakınsa en az 4 hafta antikoagülasyon
Derin venlere uzaksa semptomatik tedavi, elevasyon,
NSAİ
Gebelik VTE Profilaksisi
Düşük trombofili riski
– heterozigot faktör V Leiden
– heterozigot prothrombin G20210A
– protein C veya protein S eksikliği
Ek risk faktörü yoksa profilaksi
gerekmez
Gebelik VTE Profilaksisi
Yüksek trombofili riski
Geçirilmiş VTE atağı-atakları
Ek risk faktörü
Hastaya göre profilaktif veya tedavi dozunda
antikoagülasyon
Doğum sonrası 6 hafta devam ettirilebilir
Başlangıç Antikoagülan Tedavi
HIT yoksa;
– IV UFH
– SC UFH
– DMAH
– Fondaparin
(Klas I, KD A)
(Klas I, KD B)
(Klas I, KD A)
(Klas I, KD A)
HIT varsa
– Thrombin inh. (Klas I, KD B)
AHA 2011
İdame Antikoagülan Tedavi
İlk 5 gün kombine tedavi ile INR 2-3 arasında tutulacak
şekilde varfarin (Klas I, KD A)
Majör reversibl bir risk faktörüne bağlı ilk atakta
antikoagülan tedavi 3 ayda sonlandırılır (Klas I, KD A)
Rekürren veya bir risk faktörüne bağlı olmayan durumlarda
en az 6 ay antikoagülasyon önerilir. Daha uzun süreli
antikoagülasyon için periyodik izlem gereklidir. (Klas I, KD A)
Çocuklarda DVT gelişirse DMAH monoterapi olarak
yeterlidir. (Klas IIb, KD C)
AHA 2011
Antikoagülasyon Süresi
3 ay = 6 ay
Antikoagülan tedaviyi uzatmak
etkilidir ancak kanama komplikasyonu
da artar
Nüks oranı ilk 2 yılda en fazladır
D-dimer düzeyi önemli
Tedavi süresi ve Rekürrens
Metaanaliz, 7 çalışma, n=2.925
– Rekürrens riski açısından 3 veya 6 ay antikoagülasyon arasında
fark yoktur
– Proksimal DVT ve PE sonrasında tedavi süresi ne olursa olsun,
distal DVT’na göre nüks 2 kat yüksektir
– Spontan DVT sonrasında tedavi süresi ne olursa olsun, geçici
bir risk faktörüne bağlı DVT’na göre nüks 2 kat yüksektir
Boutitie . BMJ. 2011
Cinsiyet ve Rekürrens
Metaanaliz, 7 çalışma, n=2.554
– Spontan VTE sonrasında nüks oranı erkeklerde 2.2
kat yüksektir
– Geçici bir risk faktörüne bağlı DVT sonrasında
rekürrens riski kadın ve erkeklerde aynıdır
Douketis. BMJ. 2011
Trombüs Azaltıcı Yöntemler
Antikoagülan tedaviden sonra kalan trombüs
miktarı VTE nüksü ile korelesyon gösterir
AMAÇ
–
–
–
–
Kapak işlevleri koruma
Venöz tıkanmayı engelleme
VTE nüksünü azalt
KVY engellenir
Hull. Am J Med. 2005
Trombüs Azaltıcı Yöntemler
Sistemik tromboliz
Kateterle tromboliz, endovenöz yaklaşımlar
Perkütan trombektomi
Farmako-mekanik tromboliz
Cerrahi trombektomi
Sistemik Tromboliz
Antikoagülan tedaviye göre
% 50-60 daha fazla lizis
% 25-60 daha az KVY
%10 daha fazla majör kanama
Rutin olarak kullanılmamalıdır
Hull. Am J Med. 2005
Turpie. Chest 1990
Goldhaber. Am J Med. 1990
Trombolizis kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonlar
Kafa içi kanama öyküsü veya serebrovasküler
anomali
Kafa içi malin tümör
Son 3 ayda inme
Aort diseksiyonu kuşukusu
Aktif kanama veya kanama diyatezi
Yakın zamanda spinal veya beyin cerrahisi
Yakın zamanda kafa travması
Trombolizis kontrendikasyonları
Rölatif kontrendikasyonlar
75 üstü yaş
Gebelik
Mevcut antikoagülan tedavi
Vasküler girişim
Travmatik CPR
Son 1 ayda iç kanama öyküsü
Kontrol altında olmayan şiddetli hipertansiyon
3 aydan eski inme
Yakın zamanda cerrahi
Minör travma
Kateterle tromboliz
% 80 dolayında lizis
% 70 dolayında normal venöz fizyoloji
Majör kanama (TPA ile) olasılığı % 2-4
arasında
Mewissen. Radiology. 1999
Elsharawy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002
Enden. J Thromb Haemost. 2009
Cerrahi trombektomi
Proksimal veya IFDVT’unda;
– Semptomları azaltır (%93)
– Venöz tıkanmayı giderir (%65)
– Kapak yetmezliğini engeller (%60)
– Ancak uzun dönemde bu istatistiksel farklar
kaybolmaktadır
– Az da olsa PE riski vardır
Plate. J Vasc Surg. 1984 - 1990
Cerrahi trombektomi
Kateter yardımlı trombolizin kontrendike
olduğu durumlarda yeri var
– (Klas IIb, KD B)
AHA 2011
Mekanik Yöntemler
Perkütan trombektomi
Farmako-mekanik tromboliz
Proksimal DVT Endovasküler
Yaklaşımlar
Flegmasya serüle dolens gibi bacak dolaşımını tehdit eden
durumlar (Klas I, KD C)
Antikoagülasyona karşın trombüsün hızla uzaması (Klas IIa,
KD B)
Kanama riski olmayan seçilmiş hastalarda uzun dönemde
yaşam kalitesinin artırılması (Klas IIa, KD B)
Hangi yöntem \ ilaç ?
Girişim sonrasında standart antikoagülan tedaviye devam
edilir.
AHA 2011
IVC Filtresi
AHA 2011
Antikoagülasyon için kontrendikasyonu veya aktif kanaması olan proksimal
DVTli (veya PE) erişkin hastalar (Klas I, KD B)
IVC filtresi takılı hastalarda bu kontrendikasyonlar ortadan kalkarsa antikoagülan
tedavi başlanır (Klas I, KD B)
Filtre seçimi (çıkarılabilir veya kalıcı) antikoagülasyon kontrendikasyonlarına
göre belirlenebilir (Klas IIa, KD C)
Terapötik antikoagülasayona karşın rekürren PE ataklarında IVC filtreleri
takılabilir (Klas IIa, KD C)
Terapötik antikoagülasayona karşın PE olmaksızın rekürren DVT ataklarında
IVC filtreleri takılabilir (Klas IIb, KD C)
AMER. COLL. OF OBST. GYNECOL. 2011
Gebeliğin son 2-4 ayında DVT geçiren hastalara takılabilir
PTVA ve Stent
IFDVT de cerrahi veya endovasküler trombektomiaspirasyon sonrasında rutin
May-Thurner sendromunda standart tedavi.
6 ay açık kalma % 80
Konmaz ise erken retromboz % 70
Akut girişim olarak veya iliak darlıklı venöz ülserli kronik
olgularda kullanılma önerisi: K IIa.
Lou. Korean J Radiol. 2009
Hartung. J Vasc Surg. 2008
Kompresyon Tedavisi
Proksimal / IF DVT da 2 yıl kompresyon çorabı (K I, KD B)
Proksimal / IF DVT sonrası Semptomatik PFS da sürekli
kompresyon çorabı (K IIa, KD C)
Proksimal / IF DVT sonrası şiddetli ödemde ayrıca
intermitant kompresyon cihazları kullanılabilir (K IIb, KD B)
Distal DVT de 6 ay - 1 yıl kompresyon çorabı