ekstravazasyon

PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
KEMİK İLİĞİ
TRANSPLANTASYONU
HEMŞİRE SİBEL ONGÜN
EKSTRAVAZASYON
EKSTRAVAZASYON
İntravenöz uygulama sırasında bir
ilacın istemsiz olarak perivasküler ve
subkutan boşluğa verilmesi yada
sızmasıdır.
Sonuçta damar dışına kaçan farmakolojik
ajanların doku harabiyeti yapması ile
karakterize bir durumdur. Kemoterapi
uygulamaları sırasında sık görülen erken bir
komplikasyon olmasına karşın, etkileri geç
dönemde de devam edebilmektedir.
Tüm ilaç uygulamalarında ekstravazasyon ,
yetişkinlerde %22 oranında görülmektedir.
Kemoterapi uygulamalarında görülen
komplikasyonların %0,5-0,6’sı ilaç
ekstravazasyonudur.
Kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar,
ekstravazasyon oluştuğunda gelişen lokal
etkilere göre sınıfladırılır.
Vezikan ilaçlar: Ekstravaze olduklarında,
lokal ülserasyon ve nekroz meydana getiren
ajanlardır. Damar dışına kaçtıklarında hemen
ağrı, kızarıklık ve şişlik ortaya çıkar ve izleyen
birkaç gün içerside bül oluşumu, ülserasyon ve
lokal nekroz meydana gelir.
Vezikan ilaçlar
– Vincristine
– Vinblastine
– Adriamisin
– Epirubicin
– Daunorubicin
– Doxorubicin
– Dactinomycin
– Nitrogen mustard
– Mitomycin-C
İritan ilaçlar: Nekroz olmadan yanma yada
enflamasyon oluşturan ajanlardır.
Ekstravazasyon gelişince yada gelişmeden de
damar duvarında iritasyon yaparak yanma ve
ağrı hissi yaratır.
Ayrıca nekroz oluşturmadan flebite kadar
gidebilen enflamasyona neden olur. Uygulama
yerinde, ven boyunca kırmızı lekeler halinde
ortaya çıkan alerjik reaksiyona kızarıklık
reaksiyonu denir.
İritan ilaçlar
• Etoposide
• Sisplatin
• Carmustine
• Dacarbazine
• Cisplatinum
Risk Faktörleri
-
-
Sitatostik ajanı uygulayan kişiye ait risk
faktörleri;
Damar yolu açma ve ilaç uygulamadaki eğitim ve
deneyim eksikliği,
Konunun önemi ve oluşabilecek ciddi hasarın
bilinmemesi / önemsenmemesi,
İnfüzyon takibinde yetersizlik, yorgunluk,
dikkatsizlik,
Katater / iğnenin travmatik bir şekilde yerleştirilmesi.
-
Hasta ile ilgili risk faktörleri ;
Rahatsızlığını bildirmeme durumu (çocuk/
yaşlı/ koma hali)
Düşkünlük / genel durumun bozuk olması,
Vasküler bütünlüğün bozuk olması / Dolaşım
bozukluğu öyküsünün olması,
Yerleştirilen kataterin yanlışlıkla oynatılması,
- Beden ısısında değişmeler (venöz spazmlara
neden olabileceğinden),
- Kan basıncında yükselme (venöz spazmlara
neden olabileceğinde),
- Psikolojik faktörler ( venöz spazmlara neden
olabileceğinden),
- Hatırlatma fenomeni ve nöropatik duyusal
bozukluk bulunması.
İlaç uygulanan ven bölgesi ile ilgili risk
faktörleri;
- Aksillada cerrahi girişim sonucu extremite ödemi
olması,
- Eklem hayati sinirler ve tendonlar yakınına
katater yerleştirilesi,
- Alt extremiteleri uygulamada kullanılması,
-Enjeksiyon sırasında extremitenin
hareketsizliğinin sağlanamaması,
-Daha önce radyasyon tedavisi olan alanın
kullanılması.
İlaç uygulanan venin durumu ile ilgili risk
faktörleri;
-Birden fazla girişim yapılan venin kullanılması (venler
distalden proksimale doğru kullanılmalıdır.),
-Küçük çaplı, frajil/narin venlerin kullanılması,
-Hastada var olan periferik IV kanülün vezikan ilaç
uygulaması kullanılması,
-Ven trombozu ve flebit gelişen damara ilaç
uygulaması.
İlacın uygulanması ile ilgili risk faktörleri;
-İlacın uyumsuz konsantrasyonda hazırlaması,
-Osmoloritesinin yüksek olması,
-Uygulamada ilacın veriliş hızının fazla olması.
Periferde ekstravazsyon hasarının en sık
karşılaşıldığı yerler;
-El ve ayak üstü
-Atekübital fossa
-Eklem çevresidir.
Klinik bulgular
Ekstravazasyonun belirtileri infüzyon sırasında
yada birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Doku
hasarının genişliği ekstravaze olan ajanın
hacmi ve miktarı ile doğrudan ilişkilidir. Tüm
ekstravazasyon durumlarında klinik bulgular
birbirine benzer özelliktedir.
Genellikle enjeksiyon yerinde ağrı, yanma
yada batma yakınmaları vardır. Fizik
muayenede şişlik, kızarıklık mevcuttur ve
lokal bir endürasyon görülebilir.
Endürasyonun 24 saatten daha uzun sürmesi
gelişebilecek bir ülserasyonun habercisi
olabilir. Ülserler, ülser kavitesine bağlı olarak
genellikle 1-2 hafta kadar devam edip daha
sonra siyah bir skar halinde iyileşir.
Ekstravazasyonda ilk müdahele
• Acilen infüzyon durdurulur.
• Kanül çekilmeden set ayırılır.
• Ekstravazasyon alanı kalemle işaretlenir 1020cc’lik enjektör ile kanülden bütün ilac geri
çekmeye çalışılır.(kanülden geri kan gelene
kadar)
• Kanül çıkarılır.
• Ekstremite yükseltilir.
Ekstravazasyon geliştiğinde;
İlk saatler içinde genellikle;
•
•
•
•
Vazodilatasyon,
Ağrıda artma,
Eritem,
Ödem görülür.
•
•
•
•
Takip eden günlerde ise;
Kapiller damarlarda tromboz,
Eritrositlerin ekstravazasyonu,
Kollojen yıkımı,
Ağrı,eritem ve endürasyonla birlikte ciltte
soyulma gelişebilir.
Ekstravazasyon sonrası ilk haftalar içinde
genellikle;
• Değişik derecelerde ağrı,
• Yara sahasının sklerozu,
• Derinin atrofiye gitmesi,
• Ülserasyon,
• Tendonlar ve nörovasküler yapıların açıkta olması,
• Yaralarda enfeksiyon görülmesi.
Ekstravazasyonu Önleme
Ekstravazasyon yarası kişiyi rahatsız eden ve
yaşam kalitesini bozan bir durumdur. Bu
yaralanma yüzeyel cilt kayıplarından
ekstremite kayıplarına kadar varan farklı klinik
tablolar oluşturabilir.
Ekstravazasyon sonrası tedaviye yönelik
birçok araştırma yapılmış olmasına rağmen
hemen hemen hiçbir ilaca yönelik tedavi
yoktur. Bu nedenle ekstravazasyon oluşmadan
önlem alınması hayati önem taşır.
• Vezikan özelliği olan ajanlar, eğitimli ve
deneyimli hemşireler tarafından
yapılmalıdır.
• Damar yolu açarken metal uçlu iğneler
yerine, yumuşak, plastik uçlu intraketler
tercih edilmelidir.
• Venler distalden proksimale doğru
kullanılmalıdır. Giriş yerini gözlem
amacıyla, şeffaf bant kullanmak gerekir.
• Eklem, hayati sinir ve tendonların yakınına
vezikan ilaç vermekten kaçınılmalıdır.
• Vezikan ilaçlar alt ekstremiteden
uygulamamalıdır.
• Vezikan ilaçların sürekli infüzyonu
gerektiğinde, uzun süreli ve çok sayıda
kemoterapi uygulandığında, zayıf ve küçük
venleri olan hastalarda kalıcı venöz port
kullanılmalıdır.
• Hasta, uygulamanın başından sonuna kadar,
risk faktörleri yönünden değerlendirilerek
işlem devam edilir.
• Vezikan ajan enjeksiyon şeklinde verilecek ise
enjeksiyonun her 2-3 ml’sinde venden kan
aspire edilerek damar yolunun akışkanlığı
kontrol edilir ve uygulama yapıla ven bölgesi
belirti ve bulgular yönünden gözlenir.
Enjeksiyon düşük basınçta ve yavaş uygulanır.
• Vezikan ajan infüzyon halinde verilecek ise,
her 15-30 dakikada bir ve hastanın
verbal/noverbal her yakınmasında, ven bölgesi
ve infüzyonun akışkanlığı kontrol edilir.
• Vezikan ilaç verilmeye başlanmadan ve kateter
çıkartılmadan önce, 10 cc serum fizyolojik ile
yıkanır.
• Hastanın her türlü yakınması,ekstravazasyon
yönünden değerlendirilir.
Ekstravazasyonda Bakım
• Ekstravazasyon geliştiğinde genel önlemler hemen
alınmalıdır. Burada amaç, ilacın doku ile temas
süresinin ve uzun dönemli doku hasarının en aza
indirilmesidir.
• Enjeksiyon/infüzyon hemen durdurulur.
• Kateter yerinden oynatılmaz.
• Kanül girişine yeni enjektör takılarak yavaş bir
şekilde ekstravaze olan ilaç olabildiğince geri
çekilmeye çalışılır ve aspire edilen ilaç miktarı
kaydedilir.
• Kanül çıkartılmadan önce ekstravaze olan
ilacın antidotu setten uygulanır. İlacın antidotu
yoksa hidrokortizon(50-100 mg) yada
deksametazon(2-8 mg) aynı kanülden doktor
orderı ile uygulanır.
• Venöz giriş aspire edilerek, kanül yavaş bir
şekilde çıkartılır. Ekstravaze bölgeye basınç ve
alkol uygulanmaz.
• Ekstravaze olan ilaç kanül yolu ile aspire
edilemediyse, 15 no’lu iğne ile ekstravaze
bölgeye girerek aspirasyon yapılır ve aspire
edilen ilaç miktarı kaydedilir. İlacın antidotu
yada kortizon önerilen dozlarda subkutan
olarak ekstravaze bölgeye uygulanır.
• Ekstravaze ekstremite kalp seviyesinin üstünde
elevasyona alınır ve elevasyon 48 saat devam
ettirilir.
• Ekstravaze olan ilaca göre sıcak yada soğuk
uygulama yapılır. Sıcak yada soğuk
uygulamada ekstravaze olan bölgenin
ıslanması önlenir.
Soğuk uygulama:
• Vazokonstrüksiyon etkisiyle ilacın subkutan
dokulara emilimini azaltır. Vezikan ilacın
metabolik aktivitesini azalttığı
düşünülmektedir.
• İlk 30-60 dakika soğuk uygulamadan sonra 4872 saat boyunca 2-3 saatte bir 15dakika
uygulanır.
Sıcak uygulama:
• Vazodilatasyon etkisiyle lokal kan akımını
arttırır, ilacın emilimini ve dolaşıma katılımını
sağlar.
• Uygulama sıklığı soğuk uygulamadaki gibidir.
Sadece Vinca Alkaloidleri ve Etoposid gibi
ilaçlarda uygulanır. Bu ilaçlara soğuk
uygulama yapılması deride ülserasyona neden
olabilir.
• Ekstravaze bölgeye, hasarı azaltmak amacıyla,
bazı ilaçlarda Dimetilsülfokside(DMSO)
uygulanabilir. Vazodilatasyon sağlar,
çözünürlüğü ve doku geçirgenliğini artırarak
ilacın sistemik dağılımını hızlandırır.
Antieflamatuar ve radikalleri temizleme etkisi
de vardır.
• Soğuk uygulama ile beraber çok etkili olan,
yan etkisi az ve kolay uygulanabilen bir
önlemdir.
• Genellikle 7 gün süreyle lezyon bölgesine,
basınç uygulamadan, steril spanç ile %99
DSMO 8 saatte bir uygulanır. Üzeri
kapatılmaz, hava ile kendi kurur. DSMO
uygulaması sırasında hafif yanma ve eritem
gözlenebilir.
• Ekstravaze bölgede ağrı şiddetli ise lokal
olarak etil klorür ve sistemik olarak analjezik
uygulanır.
• Eritem kayboluncaya kadar günde iki kez
steroidli krem uygulanabilir.
• Ülserasyon geliştiğinde , günde 2*1 yada 3*1
nemli emici ıslak pansuman uygulanır.
Enfeksiyonu önlemek amacıyla gümüş
sülfodiazin kullanılır. Yara bölgesi, steril kuru
spanç ile basınç oluşturmadan kapatılır.
• Genellikle tercih edilen girişimler debridman
ve deri grefleme yada fleptir. Özellikle
kontraktür ve fonksiyon kayıplarında
rekonstrüktif cerrahi girişim gerekebilir .
• Ağrı hareketsizlik, skar dokusu, tendon ve kas
kayıplarına bağlı oluşabilecek kontraktürleri
önlemek amacı ile fizyoterapist ile işbirliği
yapılır. Fizik egzersizlerinin düzenli yapılması
için hasta/aile bilgilendirilir.
• Uygulanan her işlem ve bakım, hemşire
gözlem formu, ekstravazasyon kayıt formu ve
ilgili tüm formlara kaydedilir.
• Portlarda ekstravazasyon riski % 0,3-6 olarak
gösterilmiştir. Portlarda ekstravazasyon
sonucu, çok ciddi komplikasyonlar (parsiyel
mastektoki gibi) gelişebilmektedir.
• Huber iğnenin uygun yere, uygun şekilde
takılmaması, trombüs ya da fibrin oluşması
(heparinizasyonun uygun yapılmamasına
bağlı), kateterin yerinden ayrılması, kırılması
ya da sternuma sıkışması sonucu
ekstravazasyon gelişebilir.
• İlaçların yalnız geriye kan dönüşü olduğunda
uygulanması ve risk faktörlerinin, belirti ve
bulguların sürekli değerlendirilmesi gerekir.
Port ekstravazasyonunda bakım, periferal
ekstravazasyonlardaki gibidir.
Periferik Ekstravazasyon ve Diğer
Reaksiyonların Değerlendirilmesi
Değerlendirme
Parametreleri
Ekstravazasyonu
Ven Iritasyonu
Kızarıklık
Reaksiyonu
İğne/kanülden kan
aspirasyonu (iğnenin ven
içinde olup olmadığının
kontrolu)
Aspirasyon ile kan geri
gelmez. Bazı olgularda kan
aspirasyonu mümkündür.
Aspirasyonla kan
gelişi mevcuttur.
Aspirasyonla kan
gelişi mevcuttur
Ağrı
Dakikalar ya da saatler süren
yavaş ağrı ve yanma
mevcuttur. Gittikçe azalabilir.
İğne odağının çevresinde
ortaya çıkar.
Ven boyunca ağrı ve
gerginlik hissi
vardır.
Ağrı yoktur.
kızarıklık
İğne odağının çevresinde
lekeli kızarıklık gelişir. İlaç
verilmesi kesildiğinde
kızarıklık kaybolmaz.
Ven boyunca
kızarıklık ve
hiperpigmentasyon
olabilir.
İlaç verilirken ven
boyunca ani lekeler
ortaya çıkabilir.
Genellikle 30 dakika
içinde kaybolur.
şişlik
İğne odağının çevresinde ,
hemen yada birkaç saat sonra
şişlik çıkabilir
Şişlik yoktur.
Şişlik yoktur.
Ülserasyon
Sinsice gelişir. Genelde 4896 saat sonra görülür.
Ülserasyon yoktur.
Ülserasyon yoktur.
Diğer;
İnfüzyon niteliğinde
değişiklik, sıvı akışında
direnç gelişmesi, lokal
Kaşıntı olabilir.
Vezikan / İritan İlaçların
Ekstravazsyonunda Spesifik Yaklaşımlar
İlaçlar
Etkisi
Uygulanacak
kompres tipi
Spesifik yaklaşım
Daunorubincin
Vezikan
Soğuk
Topikal Dimethilsülfoksit(DMSO)
Doxorubicin
Vezikan
soğuk
Topikal DMSO
Mechlorethamine
vezikan
soğuk
Sodyum thiosülfat
Mitomycin-C
vezikan
soğuk
Sodyum thiosülfat
Mitoxantrone
vezikan
soğuk
DMSO yada
Dexamethason/Hidrokortizon
Actinomycin D
Vezikan
soğuk
Sodyum thiosülfat
İritan
soğuk
Sodyum thiosülfat
Epirubicine
Vezikan
soğuk
Topikal DMSO
Idarubicin
Vezikan
soğuk
Topikal DMSO
Carmistine
Vezikan
soğuk
Sodyum bikarbonat
Taxol
Vezikan
soğuk
Difenhidramin(25-50 mg)
Dacarbazine*
İlaçlar
Etkisi
Uygulanacak
kompres tipi
Spesifik Yaklaşım
Cispilatin/nitrogen
Mustrad*
İritan
Soğuk
DMSO ya da
Dexamethason/Hidrokortizon
Vinka Alkoloidleri
Vinblastine
VincristineVindesine
Vinorelbine
Vezikan
Sıcak
ilk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya da
Dexamethason/Hidrokortizon Daha
sonra DSMO 6x1/14gün
Etoposid*
İritan
sıcak
ilk 60 dk içinde Hyaluronidaz ya da
Dexamethason/Hidrokortizon Daha
sonra DSMO 6x1/14gün
Aminofilin
KalsiyumDextroz % 10
Nafcillin
Parenteral
NutritionPotasyum
Radyokontrast madde
Hiperozmoti Soğuk
k
ilk 60 dk içinde Hyaluronidaz
Dobutamin
Dopamin
Epinefrin
Norepinefrin
Fenilefrin
Vazoaktif
-5-10 mg Phentolamin 10-15 ml %0,9
NaCl ile sulandırılarak subkutan yolla
travma alanına uygulanır (ilk 12 saat
içinde) - Yenidoğanlarda topikal %2'lik
Nitrogliserin kullanılabilir.
Kompres
uygulanmaz
(*) Bu ilaçlar çok fazla miktarlarda infiltre olduklarında
vezikan özellik kazanırlar.
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR
EDERİM…