Lenf Nodu Lenfödem

JİNEKOLOJİK KANSERLERİN
TEDAVİSİ SONRASI OLUŞAN
LENF ÖDEMİN ÖNLENMESİ VE
TEDAVİSİ
Dr. Özgür Akbayır
Kanuni Sultan Süleyman EAH,
Jinekolojik Onkoloji Kliniği İstanbul
ANATOMİ
• Lenfatik Sistem:
Hücrelerarası
boşluktan sıvı, protein
ve diğer büyük
partikülleri
intravasküler alana
taşıyan kanallardır.
Golshon @Smith 2006
Lenfatik Sistem
Günde 20-30 lt plazma arteriyel kapillerden
sızar.
• Lenf kanalları ven duvarlarından daha incedir
• Geniş bir bazal membran yoktur
Bu iki özellik venöz sistem tarafından
alınamayan büyük moleküllerin geçişine izin
verir.
Vücudumuzda toplam 600-700 lenf nodu var.
Lenf Nodu
Lenf nodları bir tür filtre görevi üstlenerek zararlı
maddeleri tutar ve içerdiği lenfositler sayesinde
immün sistemi aktive eder.
Lenfödem:
Lenfatik akışın
bozulmasına bağlı olarak
proteinden zengin sıvının
interstisyel boşlukta
toplanmasıdır.
Lenfödemde Etiyoloji
Primer Lenf ödem:
Konjenital olarak lenfatik kanalların patolojik gelişimidir.
Kanser dışı lenfödemlerin % 28.







Sekonder Lenf ödem:
Tümör ve/veya Cerrahisi ( Gelişmiş ülk. en sık)
Radyoterapi
Travma, yanık
Venöz yetersizlik
Liposuction
Filariasis ( Tüm dünyada en sık)
Obezite
Jinekolojik kanserlere eşlik eden
lenfödem nedenleri
• Lenfadenektomi (Primer neden)
• Lenfatik kanalların tıkanması (Bası
veya infiltrasyon )
• Radyoterapi
Kanser tedavisi sonrası lenfödem
insidansı (%15)
• Sarkom; % 30
• Melanom; %28
• Meme kanseri; %17-20
• Jinekolojik kanserler; % 20
• Genitoüriner ; % 10
• Baş ve boyun; % 3
Jinekolojik Kanser tedavisi sonrası
lenfödem insidansı
•
•
•
•
Vulva
: % 25.2
Serviks
: % 20
Endometrium : % 5-10
Over
: % 5-10
Lenfödem gelişimini
önleme stratejileri
Primer Önleme
Sekonder Önleme
Lenfödem; Primer Önlemler (Kanser
Tedavisinde )
• Lenf nodu diseksiyonu her evrede yapılmamalı.
• Vulva, serviks ve endometrium kanserlerinde sentinel
lenf nodu biyopsisi.
• Suprafemoral lenf nodu?
• Gereksiz adjuvan radyoterapi yapılmamalı.
• Radyoterapi yada cerrahi sonrasında erken dönemde
ağır egzersiz yapılmamalı.(1-2 ay)
• Erken dönemde yalnızca günlük hareket kabiliyetini
sağlamaya yönelik egzersizler yapılmalı.
Jinekolojik kanserlerde lenf nodu
disseksiyonu kimlere yapılmalı?
VULVA CA
• Evre Ia da lenf nodu diseksiyonuna gerek yok
(‹ %1 ) diğer evrelerde zorunlu
• Uygun hastalarda bilateral yerine unilateral
lenf nod diseksiyonu
• Pelvik lenf nodu diseksiyonunun sürviye katkısı
yok
•
•
•
•
ENDOMETRİUM CA
Evre Ia Grade 1-2 endometrioid kanserler
SERVİKS CA
Evre Ia da lenf nodu diseksiyonuna gerek yok,
Evre Ib de pelvik lenf nodu yeterli.
OVER CA
Germ hücrelilerden disgerminom ve immatür
teratom dışındakilere gerek yok
SENTİNEL LENF NODU
•Vulva Ca: +
•Endometrium Ca: ?
•Serviks Ca: ?
Sekonder Önlemler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastanın kendisinin eğitimi.
Cilt ve tırnak bakımı
Kilo kısıtlama ve egzersiz ( Bandajlı olarak).
Sellülit ataklarının hepsi tedavi edilmeli. Yılda 3-4 defadan
fazla ise oral antibiotik.
Bacaklar uzun süre aşağı doğru salınmamalı
Dar giysiler giymemeli.
Etkilenen bacağa aşı, iğne, akupunktur vb yapılmamalı.
Sauna ve sıcak banyo yapmamalı.
Uçak yolculuklarında kompresif giysiler giyilmeli, egzersiz
yapılmalı.
Demystifying lymphedema:development of the lymphedema putting evidence into practice card. Clin J Oncol
Nurs 2008
Tanı
• Hikaye ve fizik muayene (Ekstremiteler arasında
çap farkı ›2cm )
• CT, MRI( Sensitivite % 93, Spesitivite % 100)
• Lenfosintigrafi (Kesin tanı yöntemi)
• İnfra-red floresan görüntüleme(İndosiyanin yeşil )
• Volüm ölçümü (› 200mlt)
• Bioimpedans spektroskopi ( Elektrik akımı )
• Genetik test
• Ayırıcı tanı için kan testleri ve USG
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kalp yetmezliği
Nefrotik sendrom
Derin ven trombozu (Akut şişme, ağrı, eritem)
Venöz yetmezlik
Vasküler malformasyon
Lipedema (OD )
Asimetrik ekstremite hipertrofisi.
Hipotiroidi
Malnutrisyon
Sınıflama (American Physical Therapy
Association )
• Hafif lenf ödem: Çap farkı ‹3cm.
• Orta lenf ödem:
3-5cm.
• Ağır lenf ödem :
›5cm
American Physical Therapy Associatıon (APTA) 2001
Sınıflama (National Cancer Institute
Terminology )
• Grade 1: Ciltte hafif kalınlaşma ve renk
değişikliği.
• Grade 2: Belirgin renk değişikliği, ince işlerde
kısıtlama.
• Grade 3: Günlük aktivitede kısıtlama yapan
ciddi semptomlar.
National Cancer Institute Terminology Criteria for Adverse Event ( CTCAE) 2011
Lenfödem Komlikasyonları
•
•
•
•
•
•
Cilt enfeksiyonları. ( Sellülit, lenfanjit )
Yara iyileşmesinde gecikme.
Lenfangiosarkom
Psikolojik morbidite
Günlük aktivitede kısıtlama
Ağrı
TEDAVİ
Komplet
Dekonjestif
Tedavi
Cerrahi
Komplet
Dekonjestif
KDT
Tedavi
Faz I
Faz II
Komplet Dekonjestif Tedavi FAZ I
• Manual lymphatic drainage (MLD): Masaj ile
lenfatik sıvının drenajı
• Low stretch bandaging : Lenfatik sıvının tekrar
oluşmasının engellenmesi.
• Lenfatik egzersiz
• Cilt Bakımı
• Hastanın lenf ödem ve elastik kompresif giysiler
konusunda eğitimi
Komplet Dekonjestif Tedavi
Komplet Dekongestif Tedavi Faz II
• Hastanın kendisinin evde uyguladığı idame
tedavidir.
• Basit lenfatik drenaj
• Evde lenfatik egzersiz
• Cilt bakımı
• Kompresif kıyafetler ve bandajlar
• Pnömotik kompresyon araçları.
• Kilo kontrolü.
• L
Pnömotik kompresyon araçları
Komplet Dekongestif Tedavi
• Faz I (Tedavi Fazı): Her gün (5 gün / hafta)
ekstremite hacmindeki azalma plato yapana
kadar fizyoterapist tarafından yapılır.
• Ortalama 3-8 hafta.
• Haftada bir hacim yada çevre ölçümü.
• Plato sonrası ödemin tekrar artmaması için
evde, faz II ( İdame Faz) tedaviye geçilir.
• KDT ile ektremite hacmindeki azalma %33-68
arasında.
• Lenf ödemdeki azalmanın %90’ı faz II tedavi ile
korunmakta .
Lymphedema therapy reduce the volume of edema and pain in patients
with breast cancer 2007
Komplet Dekongestif Tedavi
Kontraendikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
Kontraendikasyonlar:
Aktif sellülitis veya kanser
Orta yada ağır kalp yetmezliği
Akut derin ven trombozu
Rölatif Kontraendikasyonlar:
Kontrollü olmayan HTN
Diabet
Astma
Felç
Lymphedema Managment: The Comprehensive Guıde for Practitioners
2005
Cerrahi
Bypass Cerrahi
Redüktif Cerrahi
Lenfödemde Cerrahi
Tedavi
•
•
•
•
•
Endikasyonlar:
Diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olması
Tekrarlayan sellülit
Lenf sıvısının vücut boşluklarına yada dışarı
sızması.
Deformite yada fonksiyon kaybı
Ağrı
Bypass Cerrahi
• Cerrahinin kime, ne zaman yada ne şekilde
yapılacağı ile ilgili bir konsensüs yok.
• Lenfatik-lenfatik, lenfovenöz bypass,flap
transpozisyonu, lenf nod transferi yapılabilir.
• Ortalama %30-50 arasında ekstremite hacminde
azalma sağlanıyor.
1800 Lenfovenöz bypass operasyonunu içeren
bir retrospektif çalışmada:
• %83 objektif düzelme
• %67 ekstremite hacminde azalma
• %87 sellülitis insidansında azalma izlenmiş.
Microsurgery for lymphedema:cilinical research and longterm results. 2010
Bypass Cerrahi Tedavi Komlikasyonları
Komplikasyon nadir.
•
•
•
•
Yara iyileşmesinde gecikme
Lenfatik fistül %7.7 (Spontan iyileşme)
Nadiren sellülit %4.7
Reeksplorasyon % 2.7
Operative treatment of peripheral lymphedema: a systematic metaanalysis
of the efficacy and safety of lymphovenousmıcrosurgery and tissue
transplantation. 2014
Redüktif Cerrahi
• Ödemli doku ciltle beraber çıkarılır.
• Primer lenf ödem için tedavi edici iken
sekonder için palyatif yaklaşımdır
• Sistrunk, Homan, Thompson ,Charles
procedure.
Redüktif Cerrahi
Thompson Procedure
Homan prosedure
Redüktif Cerrahi Tedavi
Komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
Ağrı
Enfeksiyon
Lenfatik fistül
Deformite
Greft nekrozu
Amputasyon ile sonuçlanan lenf ödem artışı
Differential diagnosis, investigation and current treatment of lower limb
lymphedema.2003
Medikal Tedavi
• Diüretik ilaçların lenf ödem tedavisinde yeri
yok.
• Kumadin tartışmalı.
Benzo-pyrones for reducing and controlling lymphoedema of the limbs.
Cochrane Database Syst 2004
Eve Götürülecek Mesajlar
• Lenfödem riski taşıyan hastaların tespiti.
• Lenf ödem riski taşıyan hastaların sıkı takibi ve
erken dönemde tanı konulması.
• Primer ve sekonder prevention.
• Ayırıcı tanıda tromboemboli
• Tedavide komplet dekonjestif tedavi gold
standart.
TEŞEKKÜRLER